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• Ana Bathory

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HISTORIA CLINICA FICHA DE IDENTIFICACIÓN. Nombre del paciente: Miguel Ángel Gonzáles Medina. Sexo: masculino Edad: 55 años Domicilio: Callejón del chilito N° 28, Guanajuato, Guanajuato Lugar de origen: Guanajuato, Guanajuato. Estado civil: Divorciado Escolaridad: primaria Ocupación: guía y operador turístico. Religión: católico. Clase socioeconómica: media. Familiar responsable: ninguno. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. Madre con DM2, finada a causa de sus complicaciones, desconoce tiempo de evolución de la enfermedad y hermana con DM2, ignora tiempo de evolución y complicaciones de la misma. Padre finado por causas desconocidas. Resto preguntados y negados. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS. Habita en un vecindario de zona urbana, alquilada, muros y piso de concreto, que cuenta con los servicios de agua, electricidad y drenaje. Hábitos higiénicos: baño cada tercer día, con cambio de ropa diaria, aseo de manos 3 veces al día, lavado dental cada 3-4 días. Hábitos dietéticos: consumo de alimentos 2-3 veces al día, no preparados en casa, cuya frecuencia de consumo por grupos alimenticios es: carne 2-3/7 días, frutas y verduras 4-5/7, cereales 7/7, leguminosas y otros alimentos de origen animal 6/7. Sedentario. Cuenta con todas sus vacunas. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. Desconoce problemas durante el nacimiento y carece de enfermedades de infancia con importancia clínica. Quirúrgicos: refiere cirugía en miembro pélvico izquierdo por fractura tibioperonéa hace 25 años. Traumatismos: fractura tibioperonéa por accidente automovilístico hace 25 años (anteriormente mencionado). Alérgicos: negados. Transfusiones: desconoce antecedente. Tabaquismo: positivo, desde los 25 años hasta esta fecha (30 años), con consumo de 3-4 cigarrillos al día (índice tabáquico: 6 PY) sin intentos de abandono. Alcoholismo: bebedor eventual.

Hospitalizaciones: la misma referida para antecedentes quirúrgicos. Medicamentos: eventual uso de diclofenaco por presencia de dolor en miembros pélvicos. Otros: niega DM2, HTA, asma, alteraciones renales, cardiacas, trastornos neurológicos PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente de 55 años referido del hospital de Guanajuato por presentar dolor de miembro pélvico derecho, de 2 semanas de evolución, de inicio espontaneo y progresivo, localizado en la pantorrilla y se extendía hasta la pierna, de tipo ardoroso, en escala 7/10, acompañado de edema y enrojecimiento que cedió tras la realización de masajes en la zona afectada más el uso de diclofenaco, seguido con la reaparición del mismo 2 días después, de forma más severa que dificultó la deambulación. Actualmente se refiere en buen estado general, asintomático y sin signos de edema. El paciente se encuentra anticoagulado con heparina y con diagnóstico de trombosis venosa profunda. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. General: se refiere en buen estado general, si astenia, adinamia, con apetito conservado, similar al habitual y con consumo de alimentos proporcionados, sin sed excesiva, o escalofríos, diaforesis, prurito o malestar general. Sentidos: niega fosfenos, dolor acular, fotofobia, xeroftalmía, amaurosis, otalgia, otorrea, tinitus, epixtasis, rinorrea, alteraciones en la olfacción o audición. Comenta dificultad visual para visión cercana. Refiere escuchar bien sonidos de baja y alta intensidad. Cardio-pulmonar: Alude no presentar disnea, tos, esputo, hemoptisis, palpitaciones, precordalgía, sincopes o mareos. Genito-urinario: Niega disuria, polaquiuria, nicturia, esfuerzo, urgencia, chorro débil, intermitencia, vaciamiento incompleto, enuresis, hematuria, pujo o tenesmo. Con micciones de 3 veces al día. Digestivo: refiere 1-2 evacuaciones diarias, y niega hialitosis, disfagia, nauseas, vómito, hematemesis, dolor abdominal, meteorismo, flatulencias, constipación, diarrea, rectorragía, melena, pujo, tenesmo, acolia. Sus evacuaciones diarias de 12Endocrino: no refiere presencia de bocio, bradipsiquia, bradilalia, intolerancia al frío o al calor, nerviosismo, hiperquinesis, galactorrea, ginecomastia u obesidad. Hematológico: niega la presencia de palidez, pica, petequias, púrpura, equimosis, hematomas, sangrados, adenomegalias.

Neurológico: alude estar consciente, tranquilo, sin cefaleas, desmayos, debilidad, inestabilidad, temblores, vértigo, convulsiones o alteraciones en el ciclo de vigiliasueño, sin embargo enfatiza no deambular por indicación médica. Musculo esqueléticos: refiere disminución de la movilidad en pie izquierdo desde su accidente automovilístico, sin debilidad en ambos miembros pélvicos y sin inflamación, dolor o enrojecimiento, resto preguntado y negado. EXPLORACIÓN FÍSICA Signos vitales: Frecuencia cardiaca: 60 lpm temp: 36.3 °C PA:

/

Frecuencia respiratoria 18 rpm

PA:

mmHg

Estado general: Paciente masculino de 55 años, edad aparente no acorde a la cronológica, consiente, alerta, orientado en las tres esferas, cooperador, integro, conformación ectomórfica, sin facies de dolor, sin presencia de movimientos anormales. Cabeza: normocéfalo, sin exo o endostosis, con implantación de fronto-parietal de cabello, cabello con canicie, abundante. Sin alteraciones en forma de los ojos, coloración blanquecinas de las escleras, conjuntivas. Nariz sin alteraciones, sin presencia de rinorrea o alteraciones óseo-cartilaginosas, narinas permeables, y presencia de telangiectacias prominentes en la piel que recubre dicha zona, acompañada de coloración rojiza sin queratosis. La boca: el labio inferior con presencia de queratosis y descamación, con mucosas deshidratadas. Cuello: cilíndrico, sin edema, crepitaciones, con tráquea central, arcos de movilidad activos y pasivos sin alteraciones, sin tumefacciones, adenomegalias, ingurgitación yugular o bocio. Tórax: símetrico, sin abombamientos o depresiones, con movimientos respiratorios coordinados y sin uso de músculos accesorios, además de correcta amplexión y amplexación. Sin dolor a la palpación, sensibilidad conservada; a la auscultación murmullo vesicular presente, de buena intensidad, ausencia de sibilancias, estertores, soplos o frotes, ruidos cardiacos fácilmente audibles, sin soplos, irradiaciones o agregados, con frecuencia cardiaca de 60lpm. Abdomen: a la inspección pasiva se aprecia estático, simétrico, sin importante panículo adiposo, sin presencia de cicatrices. No se observa circulación colateral. En la inspección activa se observa respiración de predominio abdominal, sin alteración en la frecuencia, ausencia de latido abdominal visible. A la auscultación se detectan

ruidos intestinales, a la percusión hay matidez en hipocondrio derecho, y timpanismo en las demás regiones del abdomen. A la palpación superficial no hay hipersensibilidad cutánea ni de la pared en general; a la palpación profunda se encuentra blando, depresible, sin signos de visceromegalias o alguna masa, no doloroso. Extremidades superiores: a la inspección, no se evidencias masas, tumoraciones o nódulos, tofos ni alteraciones anatómicas de las articulaciones, ambos miembros escapulares simétricos, bien conformados, íntegros, presencia de acropaquia y cianosis digital distal, resto sin palidez, ausencia de edema, sin datos de inflación, llenado capilar de 3s, pulso braquial intensidad 3/3, pulso radial intensidad 3/3, pulso cubital intensidad 2/3, todos de buena amplitud, sin alteraciones en ritmo, frecuencia y concordante a los ruidos cardiacos. Fuerza muscular 5/5, arcos de movilidad sin limitaciones. Extremidades inferiores: morfología asimétrica de los miembros pélvicos por presencia de deformidad podálica a nivel de la articulación metatarso falángica y tarso metatarsiana izquierdas que alteran la marcha. Presencia de vello en ambas extremidades, sin palidez, signo de Godet negativo, llenado capilar de 3 seg, pulsos femoral, poplíteo, tibial anterior, tibial posterior y pedio palpables, de buena amplitud, sin alteraciones en frecuencia ritmo e intensidad 3/3, concordante a los ruidos cardiacos; drenaje venoso con presencia de telangiectasias y varices en pantorrilla derecha (Clasificación C2), no dolorosas a la palpación y sin datos evidentes de inflamación. Piel con zonas de hiperqueratosis plantar, onicomicosis en ambos extremidades y cicatriz de 15 cm en región tibial anterior izquierda. Fuerza muscular 5/5 con arcos de movilidad preservados excepto en la zona de la deformidad podálica del miembro izquierdo Impresión diagnóstica: 1) Insuficiencia venosa C2 de acuerdo a la clasificación CEAP. 2) Trombosis Venosa profunda PARACLÍNICOS: RESUMEN La trombosis venosa profunda es una enfermedad multigénica que depende de múltiples factores de riesgo que provocan un estado de trombofilia, dichos factores de riego pueden ser de origen primario o adquirido que se basan en la triada cardinal de su fisiopatogenia “triada de Virchow”. Podemos definirla como un trombo que obstruye el drenaje venoso. El diagnóstico se fundamente en clínica, tomando en cuenta el alto porcentaje de enfermedad silenciosa; debido a su dificultad diagnóstica Well publicó un modelo clínico que se basa en puntajes para establecer la probabilidad diagnóstica. La sensibilidad de este modelo es:

1) Alto riesgo: sensibilidad 56.6% 2) Riesgo intermedio: sensibilidad 32.2% 3) Bajo riesgo: 11.1% Para generar una orientación clínica el cuadro de trombosis profunda son; dolor en el miembro afectado, edema de la extremidad afectada, eritema, calor local y dificultad o imposibilidad para la deambulación. A la exploración física, los signos clásicos como Homans, Ollow y Pratt son poco frecuentes. Las pruebas diagnósticas que ayudan a descartar el diagnóstico de primera instancia la determinación del dímero D, debido a su alta sensibilidad (94%) y valor predictivo negativo (96-97 %), además de una especificidad del 53%. El estudio de imagen no invasivo que permite un diagnóstico de TVP con una sensibilidad del 97% y especificidad con valor predictivo negativo de 99% es la ecografía doppler, por lo que se recomienda realizarse en todos los pacientes con sospecha de la enfermedad. Otro estudio de imagen pero de carácter invasivo es la flebografía, con una sensibilidad del 100%, y su uso se reserva para resultados ambiguos, necesidad de evaluar la extensión y localización del tipo de trombo, confirmar retrombosis, valorar inserción del filtro de vana cava, descartar anomalías venosas congénitas y en protocolos de investigación clínica. Con la evaluación clínica y paraclínica, y basados en el modelo de predicción clínica de Well, podemos estratificar a nuestro paciente:

El tratamiento de la TVP en forma aguda tiene como objetivo principal la anticoagulación del paciente, ya sea mediante heparina no fraccionada i.v con un bolo de 5000U, segundo de infusión i.v de 18 U/kg/día con reajuste de dosis para

mantener TTPa al doble de lo normal; heparina de bajo peso molecular por vía i.v o subcutánea con dosis de enoxaparina de 1mg/kg/día por al menos 5 días, con suspensión al obtener INR en rangos terapéuticos. Otra opción es el fondaparinux con igual efectividad y seguridad. Existen otras opciones de tratamiento, una de ellas con un papel limitado y que se reserva en pacientes con trombosis venosa masiva o con pacientes con extensa trombosis venosa iliofemoral con síntomas severos por obstrucción al flujo venoso, y es el tratamiento trombolítico, ya sea sistémico o dirigido por catéter. Un tercer tratamiento es la inserción de filtro de vana cava inferior, el cual está indicado en pacientes con tromboembolismo venoso agudo y con una contraindicación absoluta para el tratamiento anticoagulante, pacientes que han documentado objetivamente tromboembolismo venosos recurrente o embolismo pulmonar durante una terapia anticoagulante adecuada y para los pacientes con hipertensión pulmonar severa. Las complicaciones asociadas con el filtro de vana cava sin agudas como trombosis o hemorragia en el sitio de inserción y mala colocación del filtro; además de las complicaciones tardías que incluyen trombosis de la vena cava inferior, trombosis venosa profunda, la migración o erosión del filtro.