• Author / Uploaded
• Angeles Condor Cotrina

• Categories
• Plaqueta
• Potasio
• Choque (circulatorio)
• Medicina CLINICA
• Enfermedades y trastornos

Citation preview

TALLER DE HEMOTERAPIA CASO CLINICO 2 El Sr Edilberto Linares Ocas de 45 años de edad HC 1793857 con dx medico Shock séptico a foco abdominal, bajo efectos de anestesia RASS -3 ingresa a UCI, con ventilación asistida con bolsa de resucitación manual, se instala inmediatamente a ventilador mecánico con parámetros indicados, con catéter venoso central en yugular izquierda permeable con infusión de Nacl 9% x 1000cc a 40 gtsx’. SV PA 100/60 mmhg FC 98x’ FR 20 X’ T 36 ºC Piel y mucosas pálidas, herida operatoria abierta con bolsa de bogota, se observa apósitos de herida ligeramente manchados con secreción serohematica Al control en 1 hora se observa en monitor PA 75/45mmhg FC 120X’, FR 24x’, T 36 C,

apósito

de

herida

operatoria

manchados

con

secreción

hemática

aproximadamente 250cc.

Indique cuidados de enfermería.

Se debe tener presente que pacientes portadores de bolsa de bogota, son pacientes muy graves, de modo que la evolución de este siempre se asocia a morbilidad médica, como distrés respiratorio, insuficiencia renal, sepsis, deficiencias de la coagulación y problemas cardiovasculares. Por lo tanto, se debe efectuar: 

Evitar la hipotermia, la cuagulopatia y la acidosis.



Evaluación continua de los parámetros hemodinámicos del paciente.



Control de signos vitales, para detectar aumento de frecuencia cardiaca o alzas de temperatura.



Medición de la presión venosa central, para controlar pérdidas de volumen.

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO ESCUELA DE POSGRADO FUNDAMENTOS DEL CUIDADO CRÍTICO RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS 

2017

Control y administración del soporte vasopresor, ya que generalmente se necesita apoyo de fármacos vasoactivos como dopamina o dobutamina.



Supervisión de aporte nutricional adecuado, mediante nutrición parenteral precoz y, si es posible y no hay mayores complicaciones, por vía enteral.



Detección

de

signos

de

disfunción

hematológica,

mediante

controles

hematológicos seriados que permitan detectar alteraciones de las plaquetas, disminución del hematocrito, como indicio de sangrado o leucocitosis, como indicio de infección. 

Evaluación de pruebas de función renal y medición de diuresis horaria.



Mantención del equilibrio hidroelectrolítico, con balance hídrico estricto cada 12 horas, ya que estos pacientes tienen pérdidas muy aumentadas.



Valoración respiratoria, aspiración de secreciones y cuidados del tubo endotraqueal, dado que la mayoría de estos pacientes están conectados a ventilación mecánica.



Manejo del dolor: Debe recibir sedación con midazolam y morfina.



Evaluación del estado de conciencia del paciente y estimación de la gravedad de la intoxicación metabólica.



Cuidados del catéter venoso central y la línea arterial, con curaciones cada 24 horas en busca de signos de infección y de mal funcionamiento.



Prevención de escaras: es un paciente grave, inmóvil y generalmente muy edematoso, de manera que se debe movilizar cada 4 horas.



Instalación y cuidados de la sonda Foley

CASO CLINICO 3 La sra. Rosa Rodriguez Paz de 19 años de edad HC 484473, CON DX medico de Síndrome de Hellp, poscesareada inmediata, con edema generalizado, con soporte

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO ESCUELA DE POSGRADO FUNDAMENTOS DEL CUIDADO CRÍTICO RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS ventilatorio,

sedoanalgesia

a

20

m/h,

se

observa

piel

2017

y

mucosas

pálidas

+++/+++,petequias en miembros superiores e inferiores y en tórax, mucosa oral con lesiones que sangran al mínimo estimulo. PA 160/100 mmhg, FC 142 x’ FR 23 rpm T 38° C , Hto 12% Analice el caso y conteste las siguientes preguntas a. ¿Qué hemoderivados le administraría a esta paciente? La Hemoterapia, implica el conocimiento del uso apropiado de la sangre, sus componentes y derivados. Este acto es de gran responsabilidad y debe llevarse a cabo únicamente después de un estudio racional y específico de la patología a tratar, evaluándose cuidadosamente los beneficios y los riesgos potenciales de la hemoterapia, transfundiéndose lo estrictamente necesario. Por otro lado debido a la patología que presenta: Síndrome de Hellp, alteración propia del embarazo caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, aumento de las enzimas hepáticas y trombocitopenia, siendo muy común la hemorragia espontánea o sangrado activo.

Según el caso de estudio se considerara administrar un paquete globular cuya función primordial de este hemocomponente es aumentar la capacidad transportadora de oxígeno de la sangre incrementando la masa eritrocitaria pues la paciente esta con un Hematocrito de 12% que significa una anemia severa. Además de un Concentrado de Plaquetas cuya función es aportar plaquetas funcionales. Por tanto después del parto es recomendable la transfusión de plaquetas en las primeras 24 horas posparto para mantener las plaquetas por encima de 50 000/mm3 en cesárea y mayor de 20 000/mm3 en parto vaginal para prevenir la formación de un hematoma. En la práctica diaria una transfusión de plaquetas generalmente implica la administración de 4 a 5 unidades, con lo que

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO ESCUELA DE POSGRADO FUNDAMENTOS DEL CUIDADO CRÍTICO RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS

2017

se espera un incremento en el recuento plaquetario de aproximadamente 20 000 a 25 000 plaquetas/mm3.

b. Enumere los signos que justifiquen la trasfusión 

Piel y mucosas pálidas +++/+++



Petequias en miembros superiores e inferiores y en tórax



Mucosa oral con lesiones que sangran al mínimo estimulo



Hto 12%



FC: 142 lpm



FR 23 rpm

c. ¿Qué cuidados de enfermería brindara a esta paciente, de acuerdo a lo analizado?

DIAGNOSTICOS

CUIDADOS

Disminución del gasto cardiaco



Monitorizar funciones vitales horaria sobre todo la P.A.

r/c alteraciones de la precarga



Canalizar vías periféricas para transfusiones.

secundaria a déficit de volumen



Controlar la PVC

de liquidos, hemorragia



Identificar

postparto y disminución de

de

hemorragia:

epistaxis,

gingivorragia, hematomas, hematuria, signos de

factores de coagulación evidenciado por Piel y mucosas

signos

hemoperitoneo, melenas, etc. 

pálidas +++/+++ y FC: 142 lpm

Tomar exámenes: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas



(LDH, Transaminasas, AST y ALT) y Creatinina.

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO ESCUELA DE POSGRADO FUNDAMENTOS DEL CUIDADO CRÍTICO RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS

Deterioro del intercambio gaseoso r/c



Realizar masaje en el fondo uterino.



Cuantificar hemorragia activa.



Realizar la transfusión del paquete globular y

disminución de la concentración de hemoglobina en sangre evidenciado

2017

plaquetas teniendo en cuenta la bioseguridad. 

por FR 23 rpm, piel y mucosas pálidas

Durante la trasfusión realizar el control de las constantes

+++/+++ y Hto 12 %.

vitales:

Tensión

arterial,

frecuencia

cardíaca, saturación de oxígeno, temperatura su alteración puede ser indicativo de alguna patología.

Patrón respiratorio ineficaz R/C



Mantener al paciente en posición semifowler.

alteración del nivel de conciencia,



Monitorizar las funciones vitales y mantener la FR

anemia severa evidenciado por FR 23 rpm, y uso de soporte ventilatorio.

entre 16 – 20. 

Administrar Oxigeno



Mantener vía aérea permeable, auscular ACP.



vigilar signos de hipoxia: disminución de llenado capilar, cianosis periférica.



Valorar la permeabilidad de las vías aéreas superiores



Aspirar secreciones según necesidad.



Valorar la utilización de músculos accesorios de la respiración.

Exceso de volumen de líquidos r/c



Diuresis horaria

salida de líquido del espacio



Evaluar edema

extravascular secundario a vaso



Realizar BHE estricto

espasmo evidenciado por edema generalizado.

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO ESCUELA DE POSGRADO FUNDAMENTOS DEL CUIDADO CRÍTICO RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS Hipertermia r/c enfermedad



Monitorizar signos vitales.

evidenciado por T 38°c.



Administrar

medicamentos

2017

antipiréticos

prescripción médica. 

Ajustar en lo posible la temperatura ambiental.



Usar medidas

Caso Clínico 4: El Sr. Mario Barreto Cruz de 85 años, HC 26745892, con Dx. Medico de Shock Hipovolémico por hemorragia digestiva alta por ingesta de ácido acetil salicílico, se observa soporoso pálido, PA 70/40 mmhg FC 123x´ T 35.8°C, se observa sangrado activo de 100 cc. Analice el caso e indique cuidados de Enfermería. Paciente Adulto mayor con Diagnostico de Shock Hipovolémico por Hemorragia Digestiva Alta, en términos generales se considera que el shock se caracteriza por un trastorno de la perfusión sistémica que conduce a hipoxia celular generalizada que, de no corregirse rápidamente, puede conllevar lesiones celulares irreversibles y fracaso multiorgánico. En el caso de shock hipovolémico se considera que la causa es una reducción efectiva de volumen circulante intravascular, relacionado con la pérdida de sangre o pérdida de líquido, por lo tanto se considera una emergencia Médico-Quirúrgica, de gran importancia y frecuencia, cuya morbilidad y mortalidad están influenciadas por un manejo oportuno, coherente, en el que necesariamente concurren varios especialistas, en lo posible organizados

en

equipo.

según

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO ESCUELA DE POSGRADO FUNDAMENTOS DEL CUIDADO CRÍTICO RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS

2017

Es evidente que el manejo en equipo y la identificación de los pacientes de alto riesgo se convierten en las armas más importantes en el manejo actual de esta patología. Se debe tener en cuenta los siguientes cuidados: 

Monitorización hemodinámica (frecuencia cardiaca, tensión arterial, presión venosa central), respiratoria (frecuencia respiratoria, SatO2, mecánica respiratoria, etc), y de fluidos (diuresis horaria, balance hídrico estricto).



Asegurar la correcta posición del paciente en la cama, vigilando que el cabecero esté siempre por encima de 30º.



Contribuir a la sustitución de volumen: Colocar catéteres intravenosos periféricos cortos y de gran diámetro calibre 14 ó 16, rápida administración de líquidos prescritos.



Minimizar la pérdida de líquidos: Limitando el número de muestras de sangre, controlar las pérdidas de las vías venosas y aplicar presión directa sobre las zonas de hemorragia.



Exámenes

de

laboratorio

que

incluya:

gasometría

arterial/venosa,

hemograma, coagulación, lactato, bioquímica, glucemia, enzimas cardiacas.



Análisis de orina; valorar posibles pérdidas de iones a nivel renal.



Pruebas cruzadas, para preparar hemoderivados revertir situación de anemia y/o perdidas

por si fuese necesario

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO ESCUELA DE POSGRADO FUNDAMENTOS DEL CUIDADO CRÍTICO RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS



Control de hemorragias externas mediante compresión y posterior vendaje.



Movilización limitada del paciente en función de las lesiones que presente.



En caso de hemorragia digestiva alta, siempre que sea posible realización precoz de endoscopia, colocación de sonda Sengstaken-Blakemore para comprimir los puntos de sangrado.



Vigilancia de hematemesis.



Vigilar nivel de conciencia el paciente.



Control de la temperatura, valoración y tratamiento del dolor, tranquilizar al paciente y/o familia y explicarles su situación y los pasos a seguir.

CASOS CLÍNICOS BALANCE HIDROELECTROLÍTICO CASO 2

2017

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO ESCUELA DE POSGRADO FUNDAMENTOS DEL CUIDADO CRÍTICO RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS Un varon de 45 años, sin antecedentes conocidos, es llevado a urgencias en coma, sin signos de focalización neurológica. Esta sudoroso y mal perfundido, con una temperatura de 39, ritmo cardiaco regular a 120lpm, y una presión arterial de 90/60. La frecuencia respiratoria es de 22 ciclos por minuto, con aliento cetónico. Sequedad de piel y mucosas, auscultación normal. Un análisis de orina tras sondaje muestra glucosuria y cetonuria masivas. La gasometría arterial basal y la bioquímica dan los valores siguientes: PH 7,22; PCO2 20mmhg; PO2 115 mmhg, bicarbonato 8 mEq/l, hto 52%, Na 131 mEq/l, Cl 92 mEq/l, K 5.1 mEq/l, proteinas totales 8.2 mg/dl, glucosa 700mg/dl, urea 80 mg/dl, Cr 3.5 mg/dl, acido láctico 2mEq/l. OSM 320 MoSM/Kg H2O

1.

Cuál es el diagnóstico clínico:

cetoacidosis diabética 2.

Cuál es su diagnóstico acido – básico:

acidosis metabólica 3.

A que pueden atribuirse las alteraciones hidroelectrolíticas:

DM mal controlada, deshidratación, excesiva pérdida de bicarbonato de sodio en el cuerpo.

CASO 3 Una señora de 50 años fue sometida a un by-pass intestinal para conseguir que fuera menos inmensa. A los pocos días del alta comenzó con intensa diarrea (más de 15 deposiciones/dia), por lo que se le administraron derivados opiáceos como astringentes. No mejoro gran cosa, y dos días más tarde fue llevada al centro de urgencias por somnolencia. A la exploración física estaba adormilada, TA: 90/60, FC 120lpm, eupneica. Se efectuó una analítica de rutina que mostró: Na:130 mEq/L, K:

2017

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO ESCUELA DE POSGRADO FUNDAMENTOS DEL CUIDADO CRÍTICO RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS 3.2 mEq/L,

Cl: 102 mEq/L, Albumina: 4 g/dl, ph:7.02, PaCO2:40mmHg, HCO3:

10mmol/L

CUESTIONES: 1. ¿Cuál es el trastorno/s acido base de la paciente? El trastorno acido base de la paciente es acidosis metabólica.

2. ¿Cómo te parece que es de grave el cuadro clínico? Es grave porque puede presentarse hipotensión, por disminución de la contractibilidad miocárdica, un aumento de la profundidad de la respiración y taquipnea a fin de eliminar CO2 (intento compensador). Además que puede ir junto a una hiperpotasemia, que conlleva a provocar arritmias y si la concentración de potasio es muy alta, el corazón puede dejar de latir; aunque en el caso en estudio no se presenta.

3. ¿Cuál sería el /los tratamientos de elección, teniendo en cuenta en forma especial la seguridad de la paciente?

Administración de bicarbonato

4. ¿Cuánto bicarbonato pondrías? Cálculo del déficit de CO3 H−: (CO3 H− normal - CO3 H− medido) x kg x 0,4. 

En la 1ª hora: administrar - en al menos 30 minutos de infusión - la mitad del déficit de bicarbonato calculado.



En las siguientes 6 - 12 h: administrar la mitad de la dosis administrada con anterioridad.

2017

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO ESCUELA DE POSGRADO FUNDAMENTOS DEL CUIDADO CRÍTICO RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS 

En situaciones de PCR: Bolo inicial IV de 1 mEq/kg. Dosis posteriores según gasometría.

Caso 4 Un varón de 60 años acude al servicio de Urgencias porque tras un cuadro gripal, comienza con dolores abdominales difusos, náuseas y calambres en miembros inferiores. La tensión arterial es de 90/60 mmHg, el pulso es de 110 por minuto el ritmo respiratorio es de 24 ciclos por minuto, la auscultación cardiopulmonar normal. Las extremidades están frías y cianóticas. Signo de pliegue cutáneo positivo y lengua refiere astenia intensa desde hace varios meses. Datos complementarios: En sangre: gasometría arterial basal: pH 7.30, Pco2 32mmHg, pO2 103mmHg, bicarbonato 15mEq/l y bioquímica plasmática: Hto 53%, Na 130mEq/l, Cl 103 mEq/l, K 6.5 mEq/l, proteínas 10.1 g/dl, glucosa 75 g/dl, urea 85 mg/dl, Cr. 1.5 mg/dl, ácido láctico 1.5 mEq/l, Osmp = 290 mOsm/Kg. Cuestiones: 1.- ¿Cómo describiría el trastorno acido básico que presenta? 

Acidosis Metabólica, porque presenta el pH y pCO2 por debajo de los valores normales.

2.- ¿En qué modo ayuda a conocer la concentración de K+ plasmático en el diagnóstico de una acidosis metabólica hipercloremica? Se considera que la acidosis aguda es responsable de una hiperkaliemia por transferir potasio del medio intracelular hacia el medio extracelular. La hiperkaliemia aguda, es consecuencia de desórdenes orgánicos, en particular renales, farmacológicos, o tóxicos, que pueden poner en juego el pronóstico vital.

2017

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO ESCUELA DE POSGRADO FUNDAMENTOS DEL CUIDADO CRÍTICO RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS 3.- ¿Cuál es el diagnóstico clínico más probable? 

Insuficiencia renal Aguda, Hiperkalemia, por presentar perfil renal y K+ elevado.

4.- ¿Cuál sería su intervención? 

Valorar los signos vitales con la frecuencia establecida, podemos detectar hipotensión, por disminución de la contractibilidad miocárdica, aumento de la profundidad de la respiración y taquipnea a fin de eliminar CO2 (intento compensador).



Balance Hídrico Electrolítico estricto, control de peso diario.



Valorar además de la hemogasometría, el nivel de potasio en sangre (suele acompañar a la acidosis metabólica la hiperpotasemia, como resultado de la salida del potasio fuera de la célula).



Valorar manifestaciones de depresión del sistema nervioso central.



Canalizar vena para administración de medicamentos de urgencia, según prescripción médica.



Monitorizar la actividad cardíaca para detectar la presencia de arritmias secundarias a la hiperpotasemia.



A este nivel el electrocardiograma es un examen primordial para apreciar la gravedad de la hiperkaliemia



Administrar bicarbonato de sodio según indicación.



Controlar la glicemia en pacientes diabéticos para detectar descompensación.

2017

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO ESCUELA DE POSGRADO FUNDAMENTOS DEL CUIDADO CRÍTICO RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS

2017

Referencias Bibliográficas

Rojas,J , De la Ossa, O (2009). Sindrome Hellp: Consideraciones generales, Diagnóstico y tratamiento. Rubia J de la, Pérez F, Navarro A. (2001).Síndrome HELLP. Medicina Clínica.

Parra- Ramírez y Beckles- Maxwell. (2005).Diagnóstico y Manejo Oportuno del Síndrome de HELLP

De

la

Rubia,

J.

(2001).Síndrome

HELLP.

Med

Clin.

Obtenido

de

http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-60022005000100002

Satizábal Soto, José María, Moreno Giraldo, Lina J., Montoya, Julio César, García Vallejo, Felipe. (2010). Preeclampsia, problema de salud pública latente: Etiología genética y molecular.

Bennett, J., Claude, F.P. (1998). Tratado de Medicina Interna. CECIL, pp. 597-618, 20 ed., Mc Graw-Hill, Interamericana, México, DF.

Brunner D. y Suddarth, L. (1998). Enfermería Médico-Quirúrgica, 8va ed., pp.233-239, Mc Graw-Hill, Interamericana.