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• Julio Porras

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HISTORIA CLINICA COMPLETA 16/04/2015 Interrogatorio: directo Ficha de identificación Nombre: Victor Hugo Sanchez Santiago sexo: masc edad: 48 años fecha de nacimiento: 6 de sep de 1967 Estado civil: unión libre desde hace 11 años Lugar de nacimiento: Mexico df Lugar de residencia: condominio 1-C52 Fracc villas xoxocotlan, Oaxaca desde hace 11 años Nacionalidad: mexicana Escolaridad: secundaria terminada Ocupación: comerciante Religión: católica Gpo sanguíneo: desconoce Responsable: sra merced lopez rodriguez (conyuge) tel: 5123455 Antecedentes heredo-familiares Conyuje viva de 45 años aparentemente sana tres hijos aparentemente sanos Padre finado hace 10 años por accidente automovilistico Madre viva padece DMII e HA 3 Hermanos aparentemente sanos, un hermano refiere HAS Abuelos paternos finados desconoces datos patologicos de importancia Abuelo materno aparentemente sano Abuela materna finada refiere HAS Antecedentes personales no patológicos Vivienda: habita en casa rentada bien orientada y ventilada, paredes y piso de concreto, techo de lámina, habitan 4 personas, consta de4 recamaras, sala comedor, baño tipo ingles y cocina, cuenta con todos los servicios básicos de urbanizacion, hacinamiento negativo, promiscuidad negativa, zoonosis negativa. El aseo de la vivienda se realiza diario, con cambio de ropa de cama cada dos semanas Alimentación: ingiere alimentos dos veces al día 8am y 5pm, preparados en casa con buena higiene y estufa de gas. Ingiere medio litro de agua embotellada, una taza de café al dia,no consume picante. Carnes rojas 2x7 lacteos: 1x7 Carnes blancas 1x7 huevo: 2x7 Frutas 3x7 cereales: dos tortillas y un pan diario Verduras 6x7 leguminosas 7x7 Alimentación buena en calidad mala en cantidad Higiene: refiere baño diario con cambio de ropa completo, cepillado de dientes dos veces al dia, lavado de manos adecuado Toxicomanías: ingiere una o dos cervezas ocasionalmente, no fuma ni ingiere algún tipo de drogas Inmunizaciones: refiere cartilla de vacunación completa (no presenta cartilla) Actividad física: negada Antecedentes personales patológicos Varicela a los 7 años de edad.

Refiere HAS diagnosticada hace tres meses tratado con captopril de 25mg una tableta cada 24 horas, consulta médica cada 2 meses en su centro de salud Refiere fractura de clavicula hace 35 años, sin complicaciones Niega hospitalizaciones y otros datos patológicos de importancia. Antecedentes andrologicos No interrogados Padecimiento actual Domingo 12 de abril presenta dolor moderado en región abdominal, automedicandose con buscapina (butilhiosina y metamizol), al día siguiente 13 de abril de 2015 inicia con dolor súbito exquisito e intenso 8/10 en escala de EVA en epigastrio que posteriormente irradia a flanco e hipocondrio derecho volviéndose más intenso y generalizado 10/10 en escala de EVA, hasta perder la conciencia. Refiere haber vomitado abundantemente posteriormente al inicio del dolor, Interrogatorio por aparatos y sistemas SN: sdp Respiratorio: sdp Digestivo: sdp Cardiovascular: sdp Urinario: sdp Genital: sdp Hemático y linfático: sdp Endocrino: sdp Musculo esquelético: pérdida de fuerza muscular Piel mucosas y anexos: sdp Síntomas generales: refiere febrícula de 37.7° C, astenia, adinamia, hiporexia. Exámenes previos: no presenta Exploración física: Peso: 72.0kg talla:

IMC:

FC: 72/min FR: 14min TA: 140780 TEM: 37.5 °C

Inspeccion general: paciente masculino de edad aparente de acuerdo a la fisiológica,constitución fuerte, normolineo,bien conformado, encamado posición decúbito supino, facie que denota palidez, sin presencia de movimientos anormales, marcha no valorable, somnoliento, consciente y orientado en sus tres esferas Cabeza y cuello: normocefalo, sin endo ni exostosis,cabello de coloración negra de buena implantación, presencia de canas, cejas bien implantadas y abundantes, presencia de arrugas frontales, ojos simétricos, pupilas isocoricas normorreflexicas,conjuntiva bulbar ligeramente palida, platirrino, narinas permeables, presencia de puntas nasales,comisuras labiales simétricas, boca mediana, mucosa oral levemente deshidratada, sin alteraciones en orofaringe, orejas bien implantadas, presencia de conducto auditivo externo, sin anormalidades en la membrana, cuello cilíndrico, movimientos normales, traquea central y desplazable, tiroides no palpable, sin adenomegalias, oplo laríngeo presente, son soplos anormales.

Torax: forma y volumen normal, tipo respiratorio costal inferior, amplexion y amplexacion normal, choque de punta no palpable, claro pulmonar y macicez cardiaca conservados, murmullo vesicular normal, sin estertores, ritmos cardiacos rítmicos sin alteraciones.

Abdomen: ligeramente globoso, cicatriz por quemadura de 15cm de diámetro bordes irregulares en hipocondrio derecho, dolor a la palpación media y profunda 5/10 en epigastrio y fosa iliaca derecha y menos intenso en flanco derecho, sin visceromegalias, macicez hepática y esplénica normal, timpanismo disminuido de lado derecho del abdomen, resto del timpanismo conservado, borborigmos aumentados. Extremidades: extremidades inferiores simétricas , piel seca, no presenta edema, sensibilidad y temperatura normal,movimientos voluntario normales, sin movimientos anormales, movimientos pasivos normales, coordinación no vsalorada, babinski negativo, reflejos no valorados. Extremidades superiores simétricas sin adenomegalias movimientos voluntarios y pasivos normales, reflejos no valorados. Exploración rectal: se difiere Exploración gineco-obstetrica: se difiere Exámenes de laboratorio:

Diagnóstico: pancreatitis alcohólica aguda

Plan terapéutico: sonda nasogástrica, apoyo respiratorio oxigeno 60%, cristaloides, paciente en ayudo desde el 13 de abril al 15 de abril.