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• Andrea Rodriguez

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DR. MARCELO RODRÍGUEZ

Nació el 27 de abril de 1967 en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, radicándose con su familia en Mendoza cuando tenía doce años de edad. FORMACION PROFESIONAL • ESCUELA PRIMARIA: Escuela Esteban Echeverría, Capital Federal. • Escuela Arístides Villanueva, Mendoza. • ESCUELA SECUNDARIA: “Liceo Militar General Espejo”, Mendoza. • UNIVERSITARIO: Facultad de Ciencias Medicas de la Universidad Nacional de Cuyo. Título: Medico. (1997). ESPECIALIDADES MÉDICAS: • Medicina Interna – Hospital Central, Ministerio de Salud de Mendoza, Mendoza, Argentina. (1997 –2000). • Geriatría – Hospital H. Gailhac, Universidad de Mendoza, Mendoza, Argentina. (2001 – 2003). • Endocrinología – Hospital Italiano, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. (2003 – 2006).

DOCTORADO: • Endocrinología, Nutrición y Metabolismo. University of Chicago, Chicago, Illinois, Estados Unidos. (2012 – 2014). POST GRADOS: • Medicina Laboral y Previsional, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina. (1999–2000). • Auditoria Medica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina. (2001 – 2002). MAESTRIAS: • Magíster en Administración y Gerenciamiento en Sistemas y Servicios de Salud. Facultad del Aconcagua, Mendoza, Argentina. (2007 – 2008). • Master en Economía de la Salud. Cleveland State University, Estados Unidos. (2009).

HASHIMOTO

TIROIDITIS AUTOINMUNE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Rodríguez, Marcelo Hashimoto : diagnóstico y tratamiento / Marcelo Rodríguez. - 1a ed . - Mendoza : Librea, 2018. 200 p. ; 21 x 15 cm. ISBN 978-987-46591-7-0 1. Medicina. 2. Aspectos Médicos. 3. Medicamentos . I. Título. CDD 610.7

Render de portada, diseño y maquetación por Mauricio Chaar [email protected]

©2018 Dr. Marcelo Rodríguez para la presente edición

Librea editores Queda hecho el deposito que marca la ley 11.723. Prohibida la reproducción total o parcial del editorial contenido de esta obra por cualquier medio o procedimiento, tanto físico como digital, sin para ello contar con la autorización previa, expresa y por escrito del autor. Toda forma de impresión, difusión del contenido o de utilización teatral, televisiva o cinematográfica no autorizada será perseguida con lo establecido en la Ley Argentina del Derecho de Autor. Impreso en la Ciudad de Mendoza, República Argentina.

DR. MARCELO RODRÍGUEZ

HASHIMOTO TIROIDITIS AUTOINMUNE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

MENDOZA DICIEMBRE DE 2018

DEDICATORIA

A Dios porque siempre estuvo conmigo. A mi Esposa Natalia, y a mis hijos Matías, Florencia y Franco por ser mi pilar y mi inspiración. A mis Padres, Blanca y José, por darme todo y la posibilidad de que estudiara. A Marisol Abihaggle y Roberto Cardín por su aporte invaluable y las correcciones realizadas. A Marta Bertozzi por su apoyo incondicional. A mi editor Mauricio Chaar por su magnífica empatía. A mis Maestros y Profesores, por su muestra de sabiduría y dedicación al paciente. A mis Pacientes, porque sin ellos el ejercicio clínico de la profesión es imposible.

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PREFACIO

E

ste libro fue escrito para comprender y ayudar a tratar la enfermedad más frecuente de la glándula tiroides, la “Tiroiditis Autoinmune” o Enfermedad de Hashimoto, una enfermedad en la cual los anticuerpos creados por uno mismo van destruyendo la glándula y la llevan inexorablemente a su falla de por vida, el Hipotiroidismo. Estas páginas reflejan años de trabajo clínico y especializado sobre el diagnóstico, tratamiento y evaluación de complicaciones de la Tiroiditis Autoinmune. Pacientes con sobrepeso no identificadas como hipotiroideas, pacientes con infertilidad o tras haberse realizado tratamientos de fertilización asistida perdían sus embarazos, pacientes derivados a Psicopedagogas, Psicólogos o Psiquiatras por sus trastornos de comportamiento, pánico o depresión, pacientes con múltiples síntomas y sin diagnóstico, en todos y en cada uno de los casos se evaluó al paciente, se le solicitaron análisis rutinarios de tiroides, y se hallaron anticuerpos anti-tiroideos, estando presentes o elevados en la mayoría de los casos. Se observaron pacientes con análisis normales (TSH y T4 libre) con anticuerpos presentes, por debajo del nivel de referencia, con síntomas tiroideos que no podían quedar embarazadas, que recibieron tratamiento hormonal con levotiroxina y quedaron embarazadas, luego por otra opinión médica, dejaron de tomar la medicación y se produjo el aborto. ¿Dónde estuvo el error? se preguntaban los Médicos y las Pacientes. 9

El trabajo clínico y de investigación de casos sin diagnóstico, o sabiendo la enfermedad que padecían no entendían por qué no recibían tratamiento si las hormonas estaban “normales”. He allí el error de concepto. No se trata de corregir la función de la tiroides, se deben tratar los anticuerpos antes de que produzcan la enfermedad o complicaciones. Con este libro no se pretende reemplazar al Médico, sino brindar una herramienta de ayuda a los pacientes para conocer esta enfermedad, “su enfermedad”. ¿Pero cómo no tratarla con los autoanticuerpos antes de que se produzca su destrucción? ¿Cómo no tratarla con los anticuerpos presentes y con análisis tiroideos de rutina normales? ¿Cómo no tratar esta enfermedad que produce síntomas poco claros para un médico no especializado en ella? Ahora tendrá a su alcance las herramientas para solucionarlo, porque no se trata solamente de tomar un medicamento de reemplazo para el déficit de la función tiroidea, ¡es mucho más! Para entender esta enfermedad en líneas generales, que mejor que su propia carta de presentación… “Soy Hashimoto”: “Soy una enfermedad de autoinmunidad, invisible, que ataca tu glándula tiroides, causando un cuadro clínico que parece Hipotiroidismo, a veces Hipertiroidismo. Ahora yo, estoy enlazado a ti. Si tienes” Hipotiroidismo”, entonces probablemente me tienes a mí también. Pues yo soy la causa número uno en América Latina y en otros lugares del mundo. Soy muy escurridiza. No siempre aparezco cuando te analizas la sangre. Las personas a tu alrededor no pueden verme ni oírme, pero tu cuerpo si me siente”. Te puedo atacar donde sea y de la manera que me plazca. Te puedo causar dolor severo o, si estoy de buenas, puedo hacer que te duela todo en general. 10

¿Recuerdas cuando tenías mucha energía y te divertías mucho? Bueno, me lleve tu energía, y te deje exhausta/o. Trata de divertirte ahora... Puedo quitarte un buen rato de sueño y en vez de eso, me llevaré tu memoria de momento y te daré muy poca concentración. Te puedo hacer dormir siete o veinticuatro horas, o te puedo causar insomnio. Te puedo hacer temblar internamente o hacerte sentir frío o calor cuando para todos los demás la temperatura es normal. Puedo hacer que se te inflamen los pies o manos, hincharse tu cara y párpados, inflamación en donde quiera. Te puedo hacer sentir muy ansiosa/o con ataques de pánico o muy depresiva/o. También soy responsable por otros problemas mentales que puedes llegar a sufrir. ¿Conoces los cambios de humor repentinos? Esa soy yo también, ¿llorar sin razón? ¿Molesta sin razón? Probablemente soy yo también. Puedo hacer que se te caiga el pelo, se vuelva seco y frágil, causar acné, causar piel seca, no tengo límites ni fronteras. Puedo hacerte engordar y sin importar que comas o cuanto te ejercites, no lo perderás. También puedo hacer que pierdas mucho peso. Yo no discrimino. A veces otras enfermedades de autoinmunidad “amigas” me acompañan, dándote aún más para que te quejes. Si tienes algo planeado, o te despiertas creyendo que vas a tener un lindo día, te puedo hacer que te arrepientas. Tú no me pediste. Yo te escogí por varias razones: Esos virus que tal vez tuviste y nunca curaste completamente, o ese accidente, o tal vez fueron los años de abuso y trauma, es que yo me desarrollo en el stress. Tal vez estoy en tu historial familiar. Cualquiera que sea la causa, llegué para quedarme. 11

Escuché que ibas a un doctor para acabar conmigo Eso me hace reír. ¡Solo inténtalo! Tendrás que ir a muchos, pero muchos doctores hasta que encuentres uno que pueda ayudarte efectivamente. Te van a dar todo tipo de medicamentos, pastillas para dolores, pastillas para dormir, pastillas para que tengas energía, te dirán que padeces de ansiedad o depresión, y te darán pastillas para eso también. Hay muchas maneras para hacerte sentir enferma o enfermo y miserable, la lista es infinita “anemia, colesterol alto, problemas de riñones, problemas de presión arterial, problemas con tu azúcar, problemas del corazón, entre muchos otros, probablemente soy yo también. ¿No puedes embarazarte o sufres de abortos espontáneos? Probablemente sea yo también. ¿Falta de aire? Yo. ¿Enzimas hepáticas elevadas? Yo. ¿Problemas dentales o de encías? Yo. También Te dije que la lista no se acababa. Te pueden decir que si duermes bien y te ejercitas me iré. Te dirán que pienses positivo, te molestarán, te malentenderán, y más que nada, no te tomaran en serio cuando trates de explicar a los miles de doctores que tendrás que ver, que tan debilitante soy y cuan enferma y cansada te sientes. Tienes muchas probabilidades de que todos los doctores concuerden en lo mismo: necesitas un psiquiatra. Tu familia y tus amigos se cansarán de oír una y otra vez lo mal que te hago sentir. Algunos te dirán: “Estás teniendo un mal día” o “bueno, no te puedes sentir como si tuvieses 15 años” sin siquiera imaginar lo mal que te hago sentir. Hasta te dirán: “pero párate, muévete, pon de tu parte y verás que te mejoraras”. Ninguno entenderá que te quito toda la energía que hace que tu cuerpo y mente te permitan hacer cosas, a veces ni tú entenderás, y te sentirás aún peor. Algunos hablarán a tus espaldas y te llamarán hipocondriaca/o, mientras que tu lentamente sientes que pierdes tu dignidad ha12

ciendo que todos entiendan, especialmente si estas en una conversación con alguien, y ni siquiera recuerdas qué ibas a decirle. Te dirán cosas como: “Oh, mi abuela tiene eso y está de lo mejor con su medicamento”, cuando desesperadamente trates de explicar que no doy los mismos síntomas a todos, y solo porque alguien tome el medicamento que le mejora no significa que te va a mejorar a ti también, o que te estén dando el correcto. Ellos no entenderán que esta enfermedad ataca tu cuerpo desde la punta del pelo hasta la punta del pie, y que cada célula y órgano de tu cuerpo requiere la cantidad adecuada de hormona tiroidea que yo ataco. El único lugar en el que te vas a sentir bien y comprendida/o, es rodeada de personas que me tienen también y pelean conmigo a diario. Ellos son los únicos que realmente te entienden. Atte. Hashimoto

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HASHIMOTO

TIROIDITIS AUTOINMUNE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CONTENIDO

I GENERALIDADES

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1- Conceptos generales 2- Origen de la Enfermedad 3- Síntomas y diagnóstico 4-Diferencia entre Hipotiroidismo y Tiroiditis Autoinmune 5- Tiroiditis y Embarazo

19 69 79 95 105

II ORGANOS AFECTADOS

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6-Hígado - Metabolismo Hepático 7-Glándula Suprarrenal - Fatiga Adrenal 8-Intestino – Permeabilidad Intestinal

117 121 131

III PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

145

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

177

15

INTRODUCCION

Estimado Lector:

E

ste libro está dedicado a Usted, quien pudo haber tenido algunos de estos síntomas sin saber qué enfermedad padecía y no encontrar solución a los mismos; decaimiento, somnolencia, caída del cabello, uñas quebradizas, constipación, distensión abdominal, reflujo gastro-esofágico, palpitaciones, dolores musculares o articulares, déficit de atención, déficit de concentración, déficit de memoria reciente, falta de voluntad, trastornos menstruales, abortos espontáneos, o infertilidad entre otros, haber consultado a su Médico ante la sospecha de un problema en su tiroides, y los análisis salieron normales. Pues bien, no todas las enfermedades tiroideas son detectadas por los análisis de rutina, conocidos como TSH o T4 Libre. Ante la sospecha de que estos síntomas estuvieran relacionados con su tiroides, se debería realizar un dosaje de anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa y antitiroglobulina), y una Ecografía Tiroidea con Doppler, para de esta manera detectar el problema… Tiroiditis Autoinmune o Enfermedad de Hashimoto. ¿Qué es la Tiroiditis Autoinmune o Enfermedad de Hashimoto? Es una afección en la que el propio sistema inmunológico ataca la tiroides, una pequeña glándula ubicada en la base del cuello. La glándula forma parte del sistema endócrino, que produce hormonas que coordinan muchas de las funciones de nuestro cuerpo. Al ser afectada comienza a funcionar mal. Simplemente funciona mal debido a la presencia de los anticuerpos. 17

I GENERALIDADES

1 - Conceptos generales La glándula tiroides es un órgano endocrino situado en la base del cuello, en su cara anterior. La glándula (del latín glandem ‹bellota›, -ulam ‹pequeño› y del griego antiguo θυρεοειδής “en forma de escudo”​) es una glándula endocrina, situada justo debajo de la nuez de Adán, junto al cartílago tiroides sobre la tráquea. Pesa entre 15 y 30 gramos en el adulto. Anatomía: La tiroides tiene una cápsula fibrosa que la cubre totalmente y envía tabiques interiormente que le dan el aspecto lobuloso a su parénquima o estructura. Tiene la forma de una mariposa, de color gris rosada y está compuesta por dos lóbulos que asemejan las alas de una mariposa, un lóbulo derecho y un lóbulo izquierdo conectados por el istmo. La mayor parte de las veces el lóbulo piramidal sale del lado izquierdo del istmo, algunas veces del centro y pocas del lado derecho. La glándula tiroides es recubierta en su cara anterior por los músculos infra- hioideos y lateralmente por el músculo esternocleidomastoideo. Por su cara posterior, la glándula está fijada a los cartílagos tiroides y traqueal, y el músculo cricofaríngeo por medio de un engrosamiento de la aponeurosis que forma el ligamento suspensorio de Berry.

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Anatomía de la glándula tiroidea – Anatomía Clínica. (Editorial Panamericana)

Embriología: La glándula tiroides se desarrolla en el  embrión  entre la semana 3 y 5 del  embarazo,  y aparece como una proliferación de epitelio proveniente del endodermo sobre el piso faríngeo en la base de la lengua.​Este divertículo se vuelve bilobular y desciende después de la cuarta semana de gestación adherido a la faringe por medio del conducto tirogloso. En el transcurso de las semanas subsiguientes, continúa migrando hasta la base del cuello, siempre conectado a la lengua por el conducto tirogloso, hasta la séptima semana cuando llega a su ubicación anatómica entre el tercer y sexto anillo traqueal. Los folículos de la tiroides comienzan a desarrollarse a partir de células epiteliales y logran captar yodo, y producir coloide aproximadamente a la semana 11, y producen tiroxina (hormona) aproximadamente en la 18ª semana.

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Trastornos del Desarrollo: Las anomalías más frecuentes del desarrollo embrionario de la glándula tiroides incluyen: • Atireosis: ausencia de tiroides en el nacimiento por fallar la producción el esbozo tiroideo embrionario, es la causa más frecuente de hipotiroidismo congénito (1 en cada 3.000 nacidos vivos). • Tiroides ectópica: cuando la glándula no está ubicada en su sitio anatómico por fallas en el descenso del divertículo tiroideo. • Remanentes del conducto tirogloso: ocurre cuando en el conducto tirogloso permanecen remanentes embrionarios de la tiroides. • Quiste tirogloso: masa benigna en la cara anterior del cuello. Fisiología: La glándula tiroides participa en la producción de hormonas, especialmente tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Estas hor21

monas regulan el metabolismo basal y afectan el crecimiento y grado de funcionalidad de otros sistemas del organismo. Las glándulas paratiroides ubicadas en la cara posterior de la tiroides sintetizan la hormona paratohormona que juega un papel importante en el metabolismo del calcio. La tiroides es controlada por el  hipotálamo  y  la glándula pituitaria (o hipófisis), y su unidad básica es el folículo, que está constituido por células foliculares que producen y rodean el coloide, cuyo componente fundamental es la tiroglobulina, la molécula precursora de las hormonas. Otras células son las células C o parafoliculares y su función consiste en la reducción de los niveles de calcio sanguíneo (Ca2+), oponiéndose a la acción de la hormona paratiroidea (paratohormona). La síntesis hormonal está regulada enzimáticamente y precisa de un oligoelemento esencial, el yodo, que se obtiene en la dieta en forma de yoduro. El yodo es un componente esencial tanto para T3 como para T4. El yodo se almacena en el coloide y se une con fragmentos de tiroglobulina para formar T3  o T4. Cuando la concentración de yodo es superior a la ingesta requerida se inhibe la formación tanto de T4 como de T3, un fenómeno llamado el Efecto de Wolff–Chaikoff. La liberación de hormonas está dada por la concentración de T4 en sangre; cuando es baja en sangre se libera TSH, que promueve la endocitosis del coloide, su digestión por enzimas lisosómicas y la liberación de T4 y T3 a la circulación. Las hormonas circulan por la sangre unidas a proteínas, de la cual la más importante es la globulina transportadora de tiroxina. Las hormonas tiroideas tienen efectos sobre casi todos los tejidos del organismo. Aumentan la termogénesis y el consumo de oxígeno, y son necesarias para la síntesis de muchas proteínas; 22

de ahí que sean esenciales en los periodos de crecimiento y para la organogénesis del sistema nervioso central. También influyen sobre el metabolismo de los hidratos de carbono y de los lípidos. La T4 se convierte en T3 en los tejidos periféricos. La T4 constituye el 93% de las hormonas metabólicamente activas, y la T3 el 7%. La hormona estimulante de la tiroides (TSH), proveniente de la Hipófisis, actúa sobre todos los procesos que controlan la síntesis y liberación de la hormona tiroidea, también actúa aumentando la celularidad y vascularización de la glándula. La TSH está regulada por la concentración de hormona tiroidea libre en sangre periférica por un mecanismo de retroalimentación negativa. La secreción de TSH está regulada básicamente por la retroalimentación negativa que ejercen las hormonas tiroideas sobre la hipófisis, aunque también por factores hipotalámicos como la TRH. 23

Mecanismo de retroalimentación negativa para el funcionamiento tiroideo Lo primero que se debe entender es que la hormona que miden por lo general los médicos, es la TSH (hormona estimulante de la tiroides). Esta procede de la Hipófisis, una glándula ubicada en la base del cerebro, llega a la glándula tiroides y le indica que debe producir T4. La T4 es lo que se conoce como hormona tiroides inactiva, esta viaja por el torrente sanguíneo y al llegar a los tejidos periféricos se convierte en T3, lo que llamaríamos la forma activa de la hormona tiroidea. La T3 tiene que acceder al interior de las células, al ADN que está en el centro del núcleo de la célula. En la superficie del núcleo de la célula existe un pequeño agujero clave llamado el receptor nuclear y, en el caso de la hormona tiroidea, el receptor nuclear es activado por dicha hormona. La activación del  receptor nuclear por parte de la T3 permite regular el metabolismo, así como la frecuencia cardíaca. Cuando la tiroides está baja, la mayoría de las personas experimentan pérdida de energía, aumento de peso, pérdida de cabello, piel seca, colesterol elevado, estreñimiento. Todos estos son síntomas de niveles bajos de T3 o de niveles bajos de la hormona tiroidea total. La importancia de los nutrientes en la enfermedad tiroidea Hay ciertos nutrientes esenciales como vitaminas y minerales que ayudan a la salud de la tiroides y su correcto funcionamiento. Sin embargo, muchas veces los médicos no comprueban para ver si la falta o exceso de ellos constituyen las raíces de los problemas de la tiroides del paciente. El yodo es un componente esencial tanto para T3 como para T4. 24

¿Podría el déficit de nutrientes ser parte de tu problema de tiroides? Hay ciertos nutrientes requeridos para estimular tu cerebro creando TSH y así activar la glándula tiroides para que cambie de T4 a T3, y luego optimizar la tasa metabólica celular. Los nutrientes son: • Magnesio • Vitamina B2 • Vitamina B12 • Zinc • Yodo • Vitamina C • Selenio • Vitamina D • Vitamina A Se mencionan a continuación los alimentos que contienen los nutrientes enumerados, pero no por ello significa que sean los óptimos para la función tiroidea.

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Magnesio: Los minerales son componentes inorgánicos, es decir, aquellos que se encuentran en la naturaleza sin formar parte de los seres vivos. Juegan un papel importante en la formación de tejidos, síntesis de hormonas y en la mayoría de las reacciones químicas. El magnesio es esencial para la asimilación del calcio y de la vitamina C. Es importante para la transmisión de los impulsos nerviosos, equilibra el sistema nervioso central y aumenta la secreción de bilis. ¿Cuánto magnesio necesito? Etapa de la vida

Cantidad recomendada (por día)

Adolescentes (niñas) de 14 a 18 años de edad

360 mg

Hombres Mujeres

400–420 mg 310–320 mg

Adolescentes embarazadas

400 mg

Los alimentos ricos en Magnesio, expresados en  miligramos por cada 100 gr. de porción comestible del producto, son los siguientes:

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Alimentos ricos en magnesio alimentos almendras, cacahuetes (manies) caracoles garbanzos, judías blancas, guisantes avellanas, pistachos, nueces maíz chocolate pan integral lentejas cigalas, langostinos, gambas acelgas puré de patata dátiles pasta chocolate con leche espinacas sardinas en conserva almejas, berberechos quesos gruyere y emmenthal pasas, ciruelas secas queso manchego semicurado castañas guisantes verdes langosta y bogavante galletas queso de bola, manchego fresco judías verdes, habas sardinas en conserva patatas conejo besugo, dorada, salmonetes, merluza

contenido en magnesio en mg cada 100g 250 250 150 150 120 100 91 78 76 76 69 59 57 50 50 50 50 50 40 39 36 35 34 32 28 28 26 25 25 23

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Vitamina B2: La vitamina B2 o Riboflavina participa en los procesos de respiración celular, desintoxicación hepática, desarrollo del embrión y mantenimiento de la envoltura de los nervios. También ayuda al crecimiento y la reproducción, y mejora el estado de la piel, las uñas y el cabello. ¿Cuánta Vitamina B2 necesito? edad 0 a 6 meses 7 a 12 meses 1 a 3 años 4 a 8 años 9 a 13 años 14 a 18 años 19 a 70 años 70 años Embarazo Lactancia

Hombres (mg/día)

Mujeres (mg/día)

0.3 0.4 0.5 0.6 0.9 1.3 1.3 1.3

0.3 0.4 0.5 0.6 0.9 1.1 1.1 1.1 1.4 1.6

Tabla con alimentos ricos en Vitamina B2, el contenido se expresa en miligramos por cada 100 gr. de porción comestible del producto.

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Alimentos ricos en vitamina B2 o riboflavina Alimentos hígado foie-gras y patés quesos roquefort y cabrales almendras champiñones y setas sardinas gruyere y emmenthal huevo de gallina queso de bola, burgos, manchego chocolate con leche yogur entero lomo embuchado lentejas carne de vaca jamón serrano natillas y flanes maíz carne de cerdo salchichas espinacas leche de vaca jamón cocido chocolate cordero chuletas de vacuno lubina, salmón, centollo... pollo y gallina guisantes verdes garbanzos

Contenido en vitamina B2 en mg cada 100g 2,6 0,85 0,7 0,67 0,41 0,4 0,35 0,33 0,3 0,28 0,26 0,25 0,25 0,22 0,22 0,2 0,2 0,2 0,2 0,19 0,18 0,18 0,17 0,16 0,16 0,16 0,15 0,15 0,15

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Vitamina B12: La vitamina B12 se absorbe en el intestino y se almacena principalmente en el hígado. Por lo tanto, el hígado puede ser considerado una de las principales fuentes alimentarias de vitamina B12. Pero el consumo de hígado sólo es aconsejado en el caso de animales en régimen de cría biológica con alimentación orgánica, de lo contrario la presencia de toxinas y hormonas no compensan la presencia de la vitamina B12. Los alimentos enriquecidos en vitamina B12 deben proporcionar en 100 gr del producto listo para el consumo como mínimo 15 a 30% de la ingesta diaria recomendable. Los alimentos enriquecidos con vitamina B12 pueden ser:  • Cereales; • Productos con base de soya, generalmente usados como alternativas a la leche; • Fórmulas infantiles no lácteas a base de proteína de soya; • Cereales para alimentación infantil; • Achocolatados en polvo; • Mantequilla de maní. Se debe tener la precaución que los alimentos ricos en Soya son importantes en el paciente con Hipotiroidismo, pero no cuando existen Anticuerpos. Los alimentos enriquecidos con vitamina B12 son aconsejados especialmente para vegetarianos, porque no consumen productos de origen animal, que son las que nos proporcionan la fuente de vitamina B12. 

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¿Cuánta Vitamina B12 necesito? edad 0 a 6 meses 7 a 12 meses 1 a 3 años 4 a 8 años 9 a 13 años 14 a 18 años 19 a 50 años >50 años Embarazo lactancia

Hombres (µg/día)

Mujeres (microgramos/día) 0.4 0.5 0.9 1.2

1.8 2.4 2.4 2.4

1.8 2.4 2.4 2.4 2.6 2.8

Algunos ejemplos de alimentos que son fuente de vitamina B12 Alimentos que contienen vitamina B12 bisteck de hígado cocido mariscos al vapor ostras cocidas hígado de pollo cocido corazón cocido arenque cocido cangrejo cocido salmón cocido trucha a la plancha

Cantidad de vitamina B12 en 100 gr 112 mcg 99 mcg 27 mcg 19 mcg 14 mcg 10 mcg 9 mcg 2,8 mcg 2,2 mcg

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Zinc El zinc es exactamente un oligoelemento, esencial para estar completamente sanos. Se encuentra en muy pequeñas dosis en nuestro organismo, pero esa pequeña cantidad de zinc en el cuerpo es indispensable para que las células de todo el cuerpo se reproduzcan. En concreto, el zinc, participa activamente en la defensa de nuestro organismo  frente a cuerpos extraños, ajenos a nuestro cuerpo. También participa en la cicatrización de heridas y en la formación del ADN.

• Ostras: es el alimento más rico en zinc. Su aporte alcanza los 60mgr /100gr de alimento. Sin duda alguna este producto es la fuente mayoritaria de zinc. • Hígado: dependiendo de su origen puede alcanzar los 7,3mgr/ 100gr, en el caso de la ternera, y algo inferior si se trata de vísceras de cerdo, 6,5mgr/ 100gr. • Almejas: los crustáceos y moluscos en general contienen buenos aportes de zinc, aunque estos bivalvos son los que se llevan la palma de nuestra lista con 7mgr/ 100gr. • Carne de vaca: dentro de las carnes rojas, la carne magra de vaca es la que mayores aportes de zinc nos ofrece con 6,2gr/ 100gr, seguida por la de cerdo.  • Semillas de calabaza: El aporte de este alimento en zinc es de 6mgr/ 100gr. • Carne de ave: las carnes magras de pollo o pavo tienen un aporte de 5gr de zinc. • Levadura de cerveza: su contenido en zinc es de 5mgr/ 100gr. • Queso: Su aporte en zinc es de 4gr/ 100gr de producto. Se trata de un alimento altamente calórico y salado, por lo que es importante controlar su consumo. • Avellanas y almendras: los frutos secos con un aporte de 4gr/ 100gr. Alimentos con multitud de beneficios, pero al igual que en el caso anterior se deben tomar con moderación. Cómerlos solos, como snack, o incorporarlos en las diferentes preparaciones • Copos de avena: un desayuno perfecto y cada día más extendido. Su aporte en zinc es de 3,5mgr/ 100gr. • Mantequilla o crema de cacahuete: su aporte de zinc es bastante considerable: 3mgr/ 100g.

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¿Cuánto necesito de Zinc por día? Edad 0-6 meses 7-12 meses 1-3 años 4-8 años 9-13 años 14-18 años 19-50 años >50 años embarazo lactancia

Hombres(mg/día)

Mujeres(mg/día) 2 3 3 5

8 11 11 11

8 9 8 8 11-12 12-13

Toxicidad: Se pueden presentar casos de toxicidad aguda con ingestas de entre 225 a 450 mg de una sola vez causando los siguientes signos: • dolor abdominal • diarrea • náusea • vómitos La toxicidad crónica se da con ingestas diarias de más de entre 150 mg. por un periodo de tiempo prolongado causando: • deficiencia de cobre, • alteración de la función inmune, • reducción de lipoproteínas de alta densidad (HDL, colesterol bueno). Con el fin de evitar o disminuir los efectos adversos es que se han establecido los valores de ingesta máxima tolerable de zinc: Edad 0-6 meses 7-12 meses 1-3 años 4-8 años 9-13 años 14-18 años >19 años Embarazo y lactancia < 18 años Embarazo y lactancia >18 años

Hombre(mg/día)

Mujeres (mg/día) 4 5 7 12 23 34 40 34 40

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Yodo Juegan un papel importante en la formación de tejidos, síntesis de hormonas, y en la mayoría de las reacciones químicas. El yodo es indispensable para el funcionamiento de la tiroides. Ayuda al crecimiento, mejora la agilidad mental, quema el exceso de grasa y favorece el crecimiento de uñas, cabello, piel y dientes. También es importante aclarar que en el caso de presentar anticuerpos antitiroideos no es aconsejable el consumo de Yodo extra. ¿Cuánto necesito de Yodo por día? Edad 0-6 meses 6-12 meses 1-3 años 4-8 años 9-13 años 14-18 años 19-50 años >50 años >60 años >70 años

Hombres (mcg/día)

Mujeres (mcg/día)

110 130 90 90 120 150 150 150

110 130 90 90 120 150 150 150 220 290

La tabla con alimentos ricos en yodo, el contenido se expresa en microgramos por cada 100 gr. de porción comestible del producto.

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Alimentos ricos en yodo alimentos contenido en yodo almejas, berberechos 120 ajo 94 cigalas, langostinos, gambas 90 mero 52 acelgas, judías verdes 35 piña 30 huevo de gallina 20 cebolla y cebolleta 20 champiñones y setas 18 ostras 18 lenguado 17 sardinas 16 habas secas 14 cacahuetes 13 piña en almíbar 10 sardinas en conserva 10 leche de vaca 9 zanahoria 9 hígado 8,6 atún y bonito 8 tomate 7 ciruelas secas 7 caracoles 6 chocolates 5,5 carne magra de cerdo 5,2 lechuga y escarola 5 vinos de mesa 5 yogur 3,8 patatas 3 limón 3

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Vitamina C Los alimentos ricos en vitamina C como fresa, naranja y limón, ayudan a fortalecer las defensas naturales del cuerpo porque contienen antioxidantes que combaten los radicales libres que en exceso favorecen la aparición de ciertas enfermedades. La vitamina C debe ser consumida regularmente porque es un excelente cicatrizante y facilita la absorción del hierro, siendo particularmente indicada en el tratamiento contra la anemia. Además de esto, la vitamina C sirve para facilitar la cicatrización de la piel y mejorar la circulación sanguínea, siendo óptima para ayudar en la prevención de enfermedades cardiovasculares. ¿Cuánto necesito de Vitamina C por día? edad 0 a 12 meses 1 a 3 años 4 a 8 años 9 a 13 años 14 a 18 años 19 a 50 años >50 años Embarazo Lactancia

Hombres (mg/día)

Mujeres (mg/día) No dosable 15 25

45 75 90 90

45 65 75 75 80 a 85 115

Toxicidad Es poco probable que exista una intoxicación de vitamina C, puesto que es una vitamina hidrosoluble y los excesos son eliminados a través de la orina. Pero si la dosis diaria supera los 2000 mg/día pueden aparecer molestias como gastrointestinales, diarreas, malestar en el estómago, cálculos renales, insomnio y exceso de absorción de hierro. 36

Para proteger la vitamina C en los alimentos y aprovecharla al máximo, siempre será conveniente ingerir alimentos crudos , y evitar los enlatados. Esta vitamina se destruye fácilmente en contacto con el oxígeno, y al ser hidrosoluble, si cocinamos demasiado el alimento a través de hervidos, la vitamina pasa al medio de cocción, por lo tanto la cocción debe ser mínima y con poca agua, o beber el caldo siempre que se pueda. La vitamina C ayuda a absorber el hierro, por lo tanto cuando llevemos a cabo una alimentación contra la anemia, o carencia de hierro, será conveniente tomar un zumo de naranja al terminar las comidas, de esta manera la biodisponibilidad del hierro se ve enormemente aumentada. A continuación, se presenta una tabla con los alimentos que tienen un alto contenido de esta vitamina:  Alimentos ricos en Vit C

Peso

Pimentón amarillo crudo Jugo de naranja Fresa fresca Lechosa/papaya Kiwi Guayaba roja Melón cantalupo Jugo de tomate Mango Naranja Brócoli Tomate

248 g 152 g 140 g 76 g 100 g 160 g 242 g 207 g 96 g 92 g 100 g

Cantidad de Vit C

Energía

201,4 mg

29 calorías

124 mg 86 mg 86 mg 74 mg 73,3 mg 67,5 mg 67 mg 57 mg 51 mg 37 mg 29 mg

159 calorías 59 calorías 95 calorías 40 calorías 42,5 calorías 48 calorías 27 calorías 133 calorías 44 calorías 34 calorías 48 calorías

Para aprovechar toda la vitamina C presente en los alimentos se recomienda comer el alimento crudo, ya que el calor destruye la vitamina C.

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Selenio Es un mineral con poder antioxidante. Esta virtud nos ayuda a prevenir el envejecimiento que nos causan los radicales libres, tanto a nivel externo como interno. Entre los múltiples beneficios del selenio se destacan: mejora el crecimiento del pelo y las uñas, favorece la correcta metabolización de las grasas, estimula el sistema inmunitario. El selenio es fundamental en importantes procesos metabólicos en el humano, que proporciona beneficios para la salud y reduce el riesgo de adquirir ciertas enfermedades. El acceso al mineral para la alimentación humana proviene principalmente de los alimentos (de origen vegetal y animal), cuya concentración puede variar ampliamente por factores extrínsecos e intrínsecos a estos, siendo la ubicación geográfica y las características de sus suelos unos de los más determinantes, de forma que se pueden encontrar regiones en el mundo donde se han registrado problemas de deficiencia, así como también, problemas por toxicidad asociados con el mineral. Partiendo del hecho de que el selenio puede tener impactos positivos en la salud humana, y que existen áreas con deficiencia de este, es posible afirmar que este mineral es un nutriente esencial que puede ser utilizado para mejorar la composición nutricional del pescado. Esta modificación se puede lograr con la suplementación de selenio en dietas para peces, sin generar efectos tóxicos para los animales, empleando dosis inferiores a 10 mgr/kg dieta. El cuerpo necesita solo una pequeña cantidad de selenio. El mínimo consumo alimenticio diario recomendado de este mineral es de 55 microgramos (mcg) para adultos, este es un nutriente del que no se necesita demasiada cantidad. Aunque las pequeñas cantidades de selenio proporcionan beneficios importantes, consumir demasiada cantidad (por 38

ejemplo, 400 mcg por día) posiblemente está relacionado con un mayor riesgo de diabetes. Dicho esto, a menos que tome un suplemento, es difícil que tenga una “sobredosis” de selenio, el cual se encuentra de forma natural en los alimentos.  Como se ha mencionado, muchas personas tienen dificultades para obtener suficiente cantidad. Particularmente, esto es verdad si consumen principalmente alimentos procesados ​, ya que el selenio es destruido al refinar y procesar a los alimentos. Requerimiento diario de Selenio: Edad 0 a 6 meses 7 a 12 meses 1 a 3 años 4 a 8 años 9 a 13 años 14 a 18 años 19 a 50 años 51 años o más Embarazo y lactancia (menores de 18 años)

Hombres (mcg/día)

Mujeres (mg/día) 15 20 20 500 40 55 55 55 60

¿Por qué es tan importante asegurarse de que su cuerpo tenga niveles óptimos de selenio? Actúa como un poderoso antioxidante  (y sus efectos antioxidantes aumentan cuando se combina con la vitamina E). Los efectos antioxidantes del selenio pueden ayudar a prevenir enfermedades crónicas. Por lo tanto, el selenio desempeña un papel significativo en prevenir enfermedades crónicas, y también es importante para la tiroides y la función del sistema inmunológico. 39

¿Quiénes necesitan suplementos de selenio para prevenir su deficiencia? • Personas con enfermedades crónicas que reciben nutrición total parenteral (alimentación intravenosa sin adición de selenio) por períodos largos de tiempo. En estos pacientes se observa: debilidad muscular, pérdida de masa muscular y cardiomiopatías. • Individuos con alteraciones gastrointestinales, como la enfermedad de Crohn o que han tenido una remoción quirúrgica de parte del estómago o intestino, ya que disminuye la absorción de selenio. • Individuos con enfermedades agudas severas  que cursan con inflamación e infección tienen los niveles de selenio en sangre disminuidos. • Individuos con desórdenes metabólicos, como la fenilcetonuria, tienen bajos niveles de selenio debido a la dieta médica especializada que siguen. • Individuos con deficiencia de yodo. Estudios revelaron que la deficiencia de selenio puede empeorar los efectos de la deficiencia de yodo sobre la glándula tiroides. La ingesta adecuada de selenio puede proteger contra los efectos neurológicos del déficit de yodo. • Individuos con inmunosupresión. El suplemento de selenio mejora la respuesta inmune a los antígenos. Según un estudio publicado en la revista Microbial Ecology in Health and Disease: “El selenio es vital para la salud de los seres vivos. Está postulado que la mayor parte de la población mundial tiene un consumo deficiente de selenio, y por lo tanto tienen un alto riesgo de varias enfermedades tales como el cáncer, enfermedades cardíacas, enfermedades virales y otras condiciones de salud que implican mayores niveles de estrés oxidativo”.

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Existen diversas enfermedades (por ejemplo, la diabetes, algunas enfermedades infecciosas y posiblemente el asma), en las que un buen estado de este mineral en combinación con un adecuado consumo de otros nutrientes antioxidantes podría ayudar de mejor manera a las células y tejidos, para afrontar el generado daño estrés oxidativo. Por ejemplo, por algunos metales pesados tóxicos u otros contaminantes del medio ambiente, por la hiperglucemia, o por la reacción del sistema inmunológico a las infecciones. Los esfuerzos para aumentar su concentración en la alimentación son urgentes para las generaciones actuales y futuras. Tener bajos niveles de selenio puede aumentar su riesgo de cáncer. Los bajos niveles de selenio están relacionados con un mayor riesgo de muerte por cáncer y por todas las causas. En el 2015, una investigación publicada en International Journal of Cancer reveló que los niveles más altos de selenio están vinculados a un menor riesgo de cáncer colorrectal, especialmente en las mujeres. El estudio también encontró que muchos europeos tienen niveles insuficientes de selenio. En el 2016, un meta-análisis de 69 estudios también encontró que la alta exposición al selenio (a través de la comida, no por suplementos) tuvo un efecto protector en el riesgo de cáncer, y disminuyó el riesgo de los siguientes tipos de cáncer: • Seno • Pulmonar • Esofágico • Gástrico • Próstata El selenio también se ha relacionado con un menor riesgo de cáncer de vejiga, aunque uno de los estudios mejor conocidos sobre el cáncer y el selenio se realizó en 1996 por el Dr. Larry Clark, de la Universidad de Arizona, el cual vinculaba al mineral a un menor riesgo de muerte por cáncer.  En el estudio de 1.300 personas mayores, la incidencia de cáncer se 41

redujo un 42 % en aquellos que tomaron 200 microgramos de selenio por día durante aproximadamente siete años, comparación con aquellos que recibieron un placebo. Las muertes por cáncer para aquellos que tomaron selenio, se redujeron casi a la mitad. Además, los hombres que tomaron selenio tenían un riesgo 63 % menor de cáncer de próstata, un riesgo 58 % menor de cáncer colorrectal, un riesgo 46 % menor de cáncer de pulmón, y en general, un riesgo 37 % menor de cáncer. Se descubrió que incluso el selenio reduce el riesgo de cáncer de pulmón en un porcentaje más alto, que dejar de fumar. La disminución de las tasas de cáncer fue tan significativa que la fase ciega del ensayo fue suspendida antes de tiempo, y no se produjeron casos de toxicidad de selenio. Algunas explicaciones científicas de los efectos anticancerígenos del selenio incluyen: • Mayor protección antioxidante y soporte del sistema inmunológico. • Regula la proliferación celular y la apoptosis (muerte celular programada). • Activa la reparación del ADN en las células dañadas. • Suprime el desarrollo de los vasos sanguíneos que le suministran nutrientes al cáncer. • Inhibe la invasión de células tumorales. El selenio como apoyo el sistema inmunológico podría ejercer sus efectos contra el cáncer, no solo debido a sus propiedades antioxidantes, sino también por su capacidad para estimular la función del sistema inmunológico. Por ejemplo, es posible que el selenio estimule al sistema inmunológico, por lo que es capaz de eliminar el cáncer precoz. Además, un estudio en North American Journal of Medical Sciences, descubrió que la combinación de selenio y betaglucanos (polisacáridos de cadena larga que se encuentran en los hongos) es particularmente beneficiosa. 42

Los investigadores concluyeron que aparte del cáncer, esta estimulación inmunológica puede ser beneficiosa para prevenir las enfermedades infecciosas. Con frecuencia se menciona al selenio en sintonía con el VIH, ya que las personas infectadas con el VIH a menudo tienen bajos niveles de selenio. Asimismo, algunos estudios han descubierto una relación entre la deficiencia de selenio y la progresión al SIDA, mientras que otros han encontrado que un suplemento de selenio podría reducir las hospitalizaciones y mejorar el recuento de glóbulos blancos, en esta población. El selenio es un nutriente que se obtiene a través de su alimentación. Hasta que se entienda más sobre el papel del selenio en el cuerpo, tiene sentido enfocarse en comer una variedad de alimentos enteros, sin procesar, los cuales optimizarán sus niveles de selenio de forma natural (junto con otros nutrientes importantes).  En los Estados Unidos, los niveles de selenio en el suelo tienden a ser relativamente altos (los suelos del Norte de Nebraska y las Dakotas tienen niveles especialmente altos en selenio). Sin embargo, en otras áreas, tales como China, Rusia, Australia, Nueva Zelanda y Europa, los niveles de selenio en los suelos tienden a ser mucho más bajos, y si come alimentos cultivados principalmente en estas áreas, un suplemento de selenio de alta calidad podría ser beneficioso. Incluso algunas áreas de los Estados Unidos son identificadas como regiones con deficiencia de selenio, incluyendo el Noroeste del Pacífico, la Región de los Grandes Lagos y al Este del misma, hacia Nueva Inglaterra y Áreas de la costa atlántica. Si vive en una de estas áreas y centra su alimentación en comida cultivada localmente, podría tener bajos niveles de selenio. Además, podría tener bajos niveles de selenio si fuma cigarrillos, bebe alcohol, tuvo una cirugía de pérdida de peso, o si tiene la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. 43

Si decide tomar un suplemento de selenio para el mantenimiento de su salud, debe utilizarlo en una forma biodisponible de alta calidad, en una dosis baja (tal como 200 mcg). El selenio puede encontrarse en: 1. Carnes de vacuno y ternera, huevos y frutos del mar 2. Las carnes rojas, aves, pescados y mariscos son excelentes fuentes de selenio. Entre las carnes con mayor concentración de mineral, se destacan: • Cordero. • Hígado. • Pavo. • Cerdo. • Pollo. • Y entre los alimentos de mar: • Atún. • Sardina. • Salmón. • Camarones. 3. Los huevos también aportan una excelente cantidad de selenio a nuestro organismo, suelen ser económicos y fáciles de preparar. No obstante, es un mito que las fuentes animales son mejores o más concentradas que las vegetales. Alternativas para evitar la carne en tu alimentación: 1- Nueces y piñones. Los frutos secos son alimentos ricos en “grasas buenas”, como el Omega 3 y 6, proteínas de alta calidad y minerales. Las nueces de Brasil (o castañas amazónicas) y los piñones son fuentes vegetales de selenio. El exceso de nueces de Brasil puede llevar a la toxicidad. 44

2- Semillas y granos. Alimentos como las lentejas, los guisantes, cacahuates, semillas de girasol, frijoles, mantequilla de maní o nueces contienen cantidades importantes de selenio. En el caso de las  semillas de girasol  se recomiendan como aperitivo o como una adición en las ensaladas; además contienen vitamina E, B1, potasio y cobre. Alimentos como los frijoles y las nueces también son buenas fuentes de proteínas. 3- Huevo. Un alimento diario es el huevo y su ingesta es muy importante. Los huevos tienen una alta contenido de selenio y en realidad son muy fáciles de conseguir, incluso hay miles de recetas en las que se puede preparar este versátil alimento. Los contenidos de selenio en el huevo impiden  los coágulos de sangre, previenen derrames cerebrales y ataques cardíacos. 4- Alimentos de mar. Si los alimentos de mar son tus preferidos podrás elegir entre mariscos, atún, sardinas, camarones y salmón, por su alto contenido en Selenio. 5- Té negro y otras bebidas. El selenio está en varias bebidas, por ejemplo, el té negro contiene selenio en cantidades remarcables. Otras bebidas como malteadas, cacao, café, cerveza y vino tienen una pequeña cantidad y pueden ingerirse, pero siempre teniendo en cuenta hacerlo con mesura. Los excesos de este tipo de bebidas pueden traer problemas de salud, como obesidad o diabetes tipo II. 6- Frutas. Son fuente de muchas vitaminas y minerales, pero especialmente ricas en selenio los plátanos, las bayas, el aguacate, el kiwi, la sandía, las uvas y las fresas. No se debe olvidar que el consumo excesivo de selenio genera problemas de salud, en cuando actúa como un veneno y puede conducir a problemas de salud tales como la depresión y algunos problemas cardiovasculares y respiratorios. 45

Vitamina D La vitamina D es un nutriente presente en ciertos alimentos que es necesario para la salud y para mantener los huesos fuertes. Para ello, ayuda al cuerpo a absorber el calcio (una de las piezas fundamentales de los huesos) de los alimentos y suplementos. Las personas que consumen vitamina D en cantidad muy escasa pueden tener huesos débiles, delgados y frágiles, un trastorno que se denomina raquitismo en los niños y osteomalacia en los adultos. Además, la vitamina D es muy importante para el cuerpo de muchas otras formas, los músculos requieren esta vitamina para el movimiento. Por ejemplo, los nervios la necesitan para transmitir mensajes entre el cerebro y cada parte del cuerpo, y el sistema inmunitario emplea la vitamina D para combatir los virus y bacterias que lo invaden. Junto con el calcio, la vitamina D ayuda a proteger a los adultos mayores contra la osteoporosis. La vitamina D se encuentra en las células de todo el cuerpo. ¿Cuánta vitamina D necesito? La cantidad de vitamina D que necesita por día depende de su edad. Las cantidades promedio diarias de vitamina D, expresadas en unidades internacionales (UI), que recomienda el Comité de Nutrición y de Alimentos (un grupo nacional de expertos) para las personas de diferentes edades son las siguientes: Etapa de la vida Bebés hasta los 12 meses de edad Niños de 1 a 13 años de edad Adolescentes de 14 a 18 años de edad Adultos de 19 a 70 años de edad Adultos mayores de 71 años de edad Mujeres embarazadas y en período de lactancia

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Cantidad recomendada 00 UI mg 600 UI mg 600 UI mg 600 UI mg 800 UI mg 600 UI mg

¿Qué alimentos son fuente de vitamina D? Muy pocos alimentos contienen esta vitamina en forma natural. Los alimentos fortificados con vitamina D agregada aportan la mayor parte de esta vitamina en las dietas. • Los pescados grasos, como el salmón, el atún y la caballa se encuentran entre las mejores fuentes de vitamina D. • El hígado vacuno, el queso y la yema de huevo contienen cantidades menores. • Los hongos aportan cierta cantidad de vitamina D. En ciertos tipos de hongos que ahora se encuentran a la venta, se aumenta el contenido de vitamina D al exponerlos a la luz ultravioleta. • Casi toda la leche está fortificada con 400 UI de vitamina D por litro de leche. Sin embargo, los alimentos a base de leche, como el queso y el helado, en general no están fortificados. • Además, ciertos cereales para el desayuno y algunas marcas de jugos de naranja, yogures, margarinas y bebidas a base de soja contienen vitamina D agregada. Consulte siempre las etiquetas. ¿Aporta vitamina D la luz del sol? La piel produce vitamina D al exponerse directamente a la luz solar. La mayoría de las personas cumplen al menos en parte con su requerimiento de vitamina D de esta forma. La piel expuesta a la luz solar en ambientes interiores, a través de una ventana, no produce vitamina D. Los días nublados, la sombra y la piel de color oscuro también reducen la cantidad de vitamina D que produce la piel. Sin embargo, pese a la importancia del sol para la síntesis de la vitamina D, es prudente limitar la exposición de la piel a la luz del sol para reducir el riesgo de cáncer de piel. Si se expone al sol 47

apenas durante algunos minutos, use ropa protectora y filtro solar con factor de protección solar (SPF) 8 como mínimo. Las camas solares también permiten que la piel produzca vitamina D, aunque presentan riesgos similares de cáncer de piel. Quienes evitan el sol o cubren su cuerpo con filtro solar o ropa deben incluir fuentes ricas en vitamina D en su dieta o tomar un suplemento. Los consumos recomendados de vitamina D están determinados sobre una suposición de una exposición escasa al sol. ¿Qué tipos de suplementos dietéticos de vitamina D existen? La vitamina D se encuentra en suplementos (y alimentos fortificados) en dos formas diferentes: D2 (ergocalciferol) y D3 (colecalciferol). Ambas aumentan la concentración de vitamina D en la sangre. ¿Consume suficiente vitamina D? Como la vitamina D puede provenir del sol, los alimentos y suplementos dietéticos, la mejor forma de medir el nivel de vitamina D en la sangre es la denominada 25-hidroxivitamina D. Los niveles se indican en nanomoles por litro (nmol/L) o nanogramos por mililitro (ng/mL), donde 1 nmol/L = 0.4 ng/mL. En general, los niveles inferiores a 30 nmol/L (12 ng/mL) son demasiado bajos para la salud de los huesos o la salud general, y es probable que los niveles superiores a 125 nmol/L (50 ng/ mL) sean demasiado elevados. Los niveles iguales o superiores a 50 nmol/L (20 ng/mL) son suficientes para la mayoría de las personas. En general, las personas jóvenes tienen niveles superiores de 25-hidroxivitamina D en la sangre que las de edad avanzada y los varones tienen niveles más elevados que las mujeres. Por raza, los negros no hispanos tienden a tener los niveles más bajos y los blancos no hispanos, los más altos. 48

Es posible que ciertos grupos no obtengan suficiente vitamina D: • Los lactantes, pues la leche materna no es rica en este nutriente. Los lactantes deben recibir un suplemento de 400 UI de vitamina D por día. • Los adultos mayores, porque su piel no produce vitamina D al exponerse a la luz solar con la misma eficacia que en su juventud, y sus riñones tienen menor capacidad de convertir la vitamina D a su forma activa. • Las personas de piel oscura, porque su piel tiene menor capacidad de producir vitamina D por el sol. • Las personas con ciertos trastornos, como la enfermedad de Crohn o la enfermedad celíaca, que carecen de un control adecuado de las grasas, porque la vitamina D necesita grasas para su absorción. • Las personas obesas, porque la grasa de su cuerpo se adhiere a cierta cantidad de vitamina D e impide que ésta llegue a la sangre. ¿Qué ocurre si no consume suficiente vitamina D? Las personas pueden sufrir deficiencia de vitamina D por no consumir o no absorber suficiente cantidad de esta vitamina de los alimentos, porque su exposición a la luz solar es limitada, o porque sus riñones no pueden convertir la vitamina D a su forma activa en el organismo. En los niños, la deficiencia de vitamina D causa raquitismo en los niños, una enfermedad en la que los huesos se debilitan y deforman. Si bien es poco frecuente, aún ocurre en algunos casos, en especial en bebés y niños afroamericanos. En los adultos, la deficiencia de vitamina D causa osteomalacia, que provoca dolor óseo y debilidad muscular. ¿Cuáles son algunos de los efectos de la vitamina D en la salud? 49

Se están llevando a cabo estudios de investigación para determinar la posible relación entre la vitamina D y varias enfermedades, entre ellos, diabetes, hipertensión y trastornos autoinmunitarios, como la esclerosis múltiple. Problemas óseos: con la edad, millones de personas (en su mayoría mujeres, aunque también hombres) padecen, o corren riesgo de padecer, osteoporosis, un trastorno en el que los huesos se vuelven frágiles y pueden fracturarse si la persona se cae. Es una de las consecuencias de la falta de consumo de suficiente calcio y vitamina D a largo plazo. Vitamina A La vitamina A se caracteriza por tener unas grandes propiedades antioxidantes. Por lo tanto, tienen la capacidad de proteger a las células del organismo de los radicales libres, que son los causantes del envejecimiento, retrasando así muchos de sus signos, síntomas y enfermedades asociadas al paso del tiempo. El adulto promedio necesita alrededor de 5000 Unidades Internacionales (UI) por día de vitamina A. Estos son los alimentos con mayor contenido de vitamina A: 1- Zanahorias: Este vegetal es rico betacarotenos, compuestos con acción previtamínica. Los betacarotenos se activan en nuestro organismo y pasan a transformarse en vitamina A. Un alto consumo de estos vegetales puede mejorar tu visión. Una zanahoria mediana aporta más del 200% del requerimiento de vitamina A que una persona promedio necesita por día. También son una gran fuente de vitaminas C, K y B, además de magnesio y fibra. Tamaño de la porción: 1 unidad mediana, 10.191 UI de vitamina A (204%), 25 calorías.

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2- Lechuga iceberg o repollada: Los vegetales de hojas verdes son uno de los más nutritivos cuando se trata de alimentos para la salud. La variedad de lechuga iceberg de color verde más claro contiene una alta proporción de esta vitamina esencial. Además, se puede consumir sin límites. Una taza de lechuga iceberg rallada contiene sólo 10 calorías, y aporta un montón de otras vitaminas y minerales a tu cuerpo. Tamaño de la porción: 1 taza, 361 UI de vitamina A (7%), 10 calorías. 3- Batata: Las patatas dulces fueron una de las principales fuentes de alimento para los colonos americanos. Hoy en día, todavía están ampliamente reconocidas por su delicioso sabor y su rico contenido de nutrientes. Una batata mediana proporciona un increíble 438% del requerimiento promedio de vitamina A de un adulto, al mismo tiempo que una pobre adición de sólo 103 calorías a la dieta. Tamaño de la porción: 1 unidad mediana, 21.909 UI de vitamina A, y 103 calorías. 4- Aceite de hígado de bacalao: Muchas personas toman suplementos de aceite de hígado de bacalao, ya que son una fuente importante de vitaminas y minerales. El aceite de hígado de bacalao, que viene en forma líquida y en cápsulas, contiene vitamina D, vitamina A y ácidos grasos omega-3. Una cucharada de aceite de hígado de bacalao te permitirá cubrir y superar la ingesta diaria recomendada de vitamina A para el día. Tamaño de la porción: 1 cucharada, 14.000 UI de vitamina A (280%), 126 calorías.

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5- Pimienta roja: Añade una pizca de pimienta roja a tu cocina durante todo el día y hará una gran diferencia, tanto en el sabor de tus comidas como en tu salud en general. Una cucharada de esta especia picante contiene un impresionante 42% de la cantidad diaria recomendada de vitamina A. Tamaño de la porción: 1 cucharada, 2.081 UI de vitamina A (42%), 16 calorías. 6- Hígado de pavo: Muchas personas tienen la costumbre de conservar las menudencias de pavo para su uso en una variedad de platos. El hígado de pavo es una fuente sorprendente de varias vitaminas y minerales. Un hígado de pavo de 100 gramos que aportan un increíble 1.507% del valor diario recomendado de vitamina A. Tamaño de la porción: 100 gramos, 75.333 UI de vitamina A (1.507%), y 273 calorías. 7- Pimentón o páprika: El pimentón se utiliza comúnmente en Sudamérica, India, y en la cocina española. Pero no importa de dónde eres y qué estilo de comida prefieres, ya que puedes disfrutar de los muchos beneficios para la salud de esta especia de color rojo vivo incorporándola en tus comidas favoritas. Una cucharada proporciona el 69% de la cantidad diaria recomendada de vitamina A. También es una fuente excelente de vitamina C, potasio y calcio. Tamaño de la porción: 1 cucharada, 3448 UI de vitamina A (69%), 20 calorías. 8- Mangos: Los mangos son frutas dulces y jugosas que pueden usarse tanto en platos dulces como salados. Ellos también hacen una gran adición a una dieta sana y equilibrada, gracias a los muchos nutrientes y vitaminas que suministran. 52

Una taza de mangos en rodajas proporciona alrededor del 36% de la cantidad diaria recomendada de vitamina A. Tamaño de la porción: 1 taza en rodajas, 1.785 UI de vitamina A (36%), 107 calorías. 9- Leche entera: Muchas personas prefieren la leche entera a la leche descremada por sus nutrientes y ricos sabores. Una taza de leche entera es rica en vitaminas D y A, y es una buena fuente de calcio, proteínas y magnesio. También es alta en grasa, sin embargo, puedes disfrutarla con moderación o cambiar a la leche descremada si la grasa y las calorías se convierten en una preocupación. Tamaño de la porción: 1 taza) 395 UI de vitamina A (8%), 146 calorías. 10- Hojas de mostaza: Ya sea tomando las hojas de mostaza cocidas o crudas, obtendrás suficiente sabor y nutrientes de esta planta aromática. Sólo una taza de estas hojas picadas proporciona el 118% del valor diario recomendado de vitamina A. Puedes disfrutar de ellas a menudo, ya que también son ricas en vitamina C, vitamina E, manganeso, ácido fólico, fibra, proteína y calcio. Tamaño de la porción (1 taza de hojas), 5.880 UI de vitamina A (118%), 15 calorías. 11- Calabaza: El color amarillo-naranja de la calabaza es una señal de que es alta en betacarotenos. Una porción de una taza de cubitos de calabaza contiene más del 400% del valor diario recomendado de la vitamina A. También contiene suficiente vitamina C, potasio y fibra para hacer una diferencia real en la salud general de tu cuerpo. Tamaño de la porción: 1 taza en cubos, 22.868 UI de vitamina A (457%), 82 calorías. 53

12- Col rizada: La col rizada es mucho más que una guarnición común: se trata de un vegetal delicioso y rico en nutrientes que merece un lugar en tu dieta. El kale o col rizada puede hacer maravillas por tu salud, incluyendo ayudar a cumplir y superar la cantidad de vitamina A que se recomienda para el día. Una porción de una taza contiene aproximadamente 200% de lo que una persona promedio necesita. Tamaño de la porción: 1 taza, 10.302 UI de vitamina A (206%), 34 calorías. 13- Melón: El melón es bajo en calorías y grasa, pero de alto contenido en vitaminas y nutrientes. Se puede consumir en una ensalada de fruta, como un aperitivo, o como un postre después de la cena. Una rebanada, o alrededor de un octavo de melón de tamaño medio, te proporciona el 120% de la cantidad de vitamina A para el día. Tamaño de la porción: 1 rebanada, o 1/8 de melón medio, 5.986 UI de vitamina A (120% VD), 23 calorías. 14- Guisantes verdes o arvejas: Los guisantes verdes dulces son un aporte delicioso para muchas comidas, y son un gran complemento para una dieta saludable. Una porción de los guisantes (media taza) proporciona 134% de la cantidad recomendada de vitamina A, y con sólo 62 calorías. Los guisantes también son ricos en vitaminas C, K y B. Tamaño de la porción: 1/2 taza, 1.680 UI de vitamina A (134%), 62 calorías. 15- Hojas de nabo: Agregar más hojas verdes a tu dieta es una excelente idea por varias razones: son bajas en calorías, con alto contenido de nutrientes y fáciles de preparar. La mayoría de las verduras de color verde oscuro se puede consumir 54

crudas, pero en el caso de las hojas de nabo, cocinar o cocerlas al vapor antes de comerlas te permitirá absorber sus nutrientes vitales. Tamaño de la porción: 1 taza de hojas, 6.373 UI de vitamina A (127%), 18 calorías. 16- Damascos secos: Las frutas secas son un bocado fácil cuando se necesita un impulso en nutrientes, antioxidantes y energía. Los albaricoques secos son una gran opción para una dieta que sea rica en vitamina A. Sólo una taza de mitades de albaricoques secos contiene el 94% del valor recomendado de vitamina A para el día. Tamaño de la porción: 1 taza de mitades de albaricoques, 4.685 UI de vitamina A (94%), 313 calorías. 17- Tomates: Desde el punto de vista botánico, los tomates son técnicamente una fruta, aunque muchas personas consideran que son un vegetal. Sin embargo, intenta comer más de ellos ya que son bajos en calorías, pero altos en varias vitaminas y minerales. Sólo un tomate mediano te proporciona el 20% de la vitamina A necesaria para el día. También son una excelente fuente de vitamina C. Tamaño de la porción: 1 unidad mediana, 1.025 UI de vitamina A (20%), 22 calorías. 18- Espinaca: Una porción de una taza de espinacas contiene el 49% del valor diario recomendado. La espinaca también proporciona a tu cuerpo vitamina C, vitamina K, manganeso, hierro y calcio. Tamaño de la porción: 1 taza, 2.464 UI de vitamina A (49%), 8 calorías.

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19- Melocotón: El melocotón es tan rico en nutrientes, como lo es en sabor. Los melocotones son ricos en vitamina C, potasio, calcio, fósforo, magnesio y hierro. Además, si necesitas obtener un rápido impulso con vitamina A, un melocotón de tamaño mediano proporciona alrededor del 10% de la cantidad que una persona promedio necesita por día. Tamaño de la porción: 1 unidad mediana, 489 UI de vitamina A (10%), 59 calorías. 20- Papaya: La papaya tropical es rica en varias vitaminas, minerales, enzimas y antioxidantes. En particular, se trata de una fuente viable de vitamina A. Sólo una pequeña papaya proporciona el 29% del valor diario recomendado. La fruta de papaya se come a menudo sola o también es un gran ingrediente en ensaladas de frutas y batidos. Tamaño de la porción: 1 unidad pequeña, 1.444 UI de vitamina A (29%), 59 calorías. 21- Pimientos rojos: Los pimientos rojos son tan versátiles como sabrosos. Muchas personas los comen rellenos, en salsas, pero también se puede disfrutar de ellos en ensaladas, huevos revueltos, y platos de pasta. Independientemente de cómo los comas, experimenta todos los beneficios para la salud que proporcionan a tu cuerpo. Los pimientos rojos son ricos en antioxidantes incluyendo el licopeno, vitamina C, y vitamina A. Tamaño de la porción: 1 unidad mediana, 3726 UI de vitamina A (75%), 37 calorías. 22- Diente de león: Es rico en calcio, en yodo, alto en antioxidantes y bajo en calorías. Si la vitamina A es una preocupación para tu dieta, sólo una taza de estas verduras proporcio56

na más del 100% del valor diario recomendado. Tamaño de la porción: 1 taza, 5589 UI de vitamina A (112%), 25 calorías. 23- Hígado de res: El hígado es a menudo considerado como un gran remedio para la anemia, pero también es una buena fuente de vitaminas C y A. Una porción de 100 gramos de hígado de vaca aporta más del 300% de la vitamina A necesaria para el día. Tamaño de la porción (100 gramos), 16.898 UI de vitamina A (338%), 135 calorías. 24- Harina de avena fortificada: Muchos granos y productos lácteos están fortificados con vitaminas esenciales que la gente normalmente no consigue obtener en su dieta. Estos incluyen las vitaminas D y A. En el caso de la vitamina A, muchas marcas de harina de  avena  fortificada contienen hasta un 29% del valor diario por porción de una taza. Asegúrate de revisar la etiqueta nutricional la próxima vez que estés haciendo compras para tu tipo favorito de avena. Tamaño de la porción: 1 taza de avena cocida, 1.453 UI de vitamina A (29%), 159 calorías. La vitamina A es una parte esencial de una dieta saludable. Es especialmente importante para el buen desarrollo, funcionamiento y mantenimiento de los ojos, la piel y el sistema inmunológico. Afortunadamente, esta importante vitamina antioxidante se puede encontrar en abundancia en muchas frutas, verduras, carne, pescado y de los productos lácteos que es probable que ya incluyas en tu dieta. ¿Cuáles son las deficiencias nutricionales que se deben cubrir? 57

Participación de los distintos Minerales y Vitaminas en cada etapa del metabolismo tiroideo.

Para que la TSH sea producida de forma adecuada hay que mantener suficiente proteína en la dieta. Además, estos nutrientes,  Zinc, magnesio y vitamina B12 están obligados a contribuir para producir esta hormona en particular. Estos tres micronutrientes (zinc, B12, magnesio) y los principales macronutrientes (proteínas) son responsables de ayudarnos a producir TSH de forma idónea. Se necesitan ciertos nutrientes para producir  T4. Uno de ellos es el yodo. El 4 de la T4 se refiere a 4 moléculas de yodo, así para hacer T4 tienes que tener 4 moléculas de yodo. Por eso existe la sal yodada, la sal en todo el mundo es yodada como resultado de la epidemia de bocio generalizado. El bocio se da cuando la tiroides aumenta de tamaño debido en este caso al déficit de yodo. Por esta razón la sal de mesa es yodada sin embargo es recomendable evitar esa fuente de yodo en particular porque hay otras consecuencias negativas derivadas del 58

consumo excesivo de sal de mesa refinada (hipertensión arterial entre otras). Fácilmente se puede obtener yodo al incluir en tu dieta mariscos, verduras frescas, algas y kelp (otra variedad de algas marinas). Pero el yodo no es el único nutriente necesario para hacer T4. Existe un mecanismo dentro de la  glándula tiroides  que ayuda a extraer el yodo de la glándula tiroides. Ese mecanismo es una especie de puerta llamada symporter, y requiere vitamina B2 y vitamina C. El Symporter no incorporara el yodo a la glándula tiroides a menos que tenga estos dos nutrientes listos para que se abra la puerta. Para ir de la T4 a T3 es un proceso el cual también requiere de nutrición. Hay una enzima que realiza esta conversión y esta enzima es conducida por el mineral selenio. Sin selenio es imposible convertir T4 a T3.Lo que realmente haremos sin selenio es otro compuesto llamado T3 inversa (RT3). La T3 inversa también es inactiva. El problema es si tu médico no ejecuta una prueba de laboratorio de T3 inversa. Podrías estar transformando T4 a T3 inversa, y ambas serían hormonas inactivas. La mayoría de los médicos solo ven la TSH y pasan el resto de los componentes. Si el médico no ve la T3 inversa, y miden la T3 libre, no pueden distinguir la T3 libre (hormona activa) de la T3 inversa (hormona inactiva). Ahora se ha llegado a la T3 y hay que activar el receptor nuclear en la superficie del núcleo de la célula. Para ello se requiere de vitamina D y vitamina A. Así las deficiencias nutricionales de vitamina D y vitamina A también pueden evitar que la T3 active tus células para incrementar la tasa metabólica y aumentar tu energía. Ahora que conocemos el funcionamiento de la glándula tiroides podremos entender que ocurre cuando funciona mal. 59

Dr. Hakaru Hashimoto

¿Qué es la Tiroiditis Autoinmune o Enfermedad de Hashimoto? Esta Enfermedad descripta por primera vez en 1912 por un Médico japonés, Hakaru Hashimoto (llamándola Bocio Linfomatoso), recibe varios nombres como “Enfermedad de Hashimoto” en su honor, Tiroiditis Autoinmune o Tiroiditis Linfocítica 60

Crónica; es la inflamación y destrucción de la glándula tiroidea producida por autoanticuerpos, llevando en la mayoría de los casos a Hipotiroidismo, aunque en menor porcentaje a Hipertiroidismo. Es la principal causa de Hipotiroidismo en el Mundo, afecta principalmente a mujeres de mediana edad, pero también puede presentarse en hombres, mujeres de cualquier edad, y en niños. La enfermedad puede tener dos formas de aparición, lenta o súbita; en la primera (lenta) avanza con lentitud en el curso de los años, y causa un daño crónico en la tiroides, y es posible que al comienzo no note los signos y síntomas, pero los anticuerpos están presentes. Y en la forma súbita, generalmente asociado a una situación de stress hormonal o emocional (asociada a divorcio o separación, fallecimiento de un ser querido, mudanza, pérdida de empleo, enfermedad prolongada o grave, post parto), afectando la glándula súbitamente, estos antecedentes los encontramos al realizar la correcta historia clínica del paciente. La Tiroiditis de Hashimoto es una condición autoinmune, donde nuestros anticuerpos atacan la glándula tiroides.  Para muchos los síntomas son casi imperceptibles en especial al principio del problema, hasta que eventualmente se comienza a tener síntomas de fatiga, cabello reseco, manos y pies fríos, uñas quebradizas, etc.  A medida que progresa uno se puede sentir hipo (lento) un día o hiper (acelerado) otro día.  En general los síntomas también pueden variar de acuerdo con cada persona. En la fase inicial del hipotiroidismo autoinmune la persona puede tener días donde se siente acelerada y no lenta.  Esto sucede porque al ser atacada la glándula, esta se inflama y algunas células de la glándula se rompen, vertiendo su contenido (hormonas tiroideas) en la sangre, aumentando así la cantidad de las que ya estaban circulando en el organismo y como consecuencia acelera el metabolismo (y en muchos casos este exceso produce palpitaciones).  61

Por esta razón la TSH no es estable en la persona con Hashimoto, y por esta misma razón la sola prueba de TSH no es suficiente para su diagnóstico, ni su tratamiento.  En cuanto a la función, el hipertiroidismo es cuando la glándula tiroides produce exceso de hormona tiroidea, la enfermedad de Graves es el tipo más común de hipertiroidismo autoinmune. El hipotiroidismo es cuando la glándula de la tiroides no produce suficiente hormona tiroidea, la Tiroiditis Autoinmune es la manifestación hipotiroidea autoinmune. En cuanto a la anatomía de la glándula, con respecto a la enfermedad, se observa: En la Tiroiditis Autoinmune hay infiltración linfocitaria severa que causa destrucción de los folículos tiroideos y como resultado hipotiroidismo. En la Enfermedad de Graves la infiltración linfocitaria es moderada e induce producción de anticuerpos que se unen al receptor de TSH (TRAbs), estos autoanticuerpos llevan a la activación del receptor e hipertiroidismo. Por muchos años se pensó que la Tiroiditis Autoinmune era una enfermedad muy rara, y el diagnóstico lo hacía usualmente el cirujano durante el procedimiento quirúrgico o el patólogo después de la tiroidectomía. Sin embargo, por el incremento en el uso de biopsias de tiroides por aspiración con aguja fina (punción tiroidea con aguja fina), la implementación de pruebas serológicas para anticuerpos antitiroideos y la mayor sospecha diagnóstica por parte de los clínicos, actualmente se diagnostica con más frecuencia esta enfermedad, hasta el punto de que en los Estados Unidos se considera como la enfermedad más común de la tiroides. La incidencia se estima en 0.3 a 1.5 casos por 1.000 habitantes por año con una prevalencia que fluctúa entre 0.6% y 1.6% en niños y adolescentes, y entre 2% y 17% en estudios de autopsias. Otros Estudios indican una incidencia de 2 cada 10 mujeres de mediana edad. 62

Factores de riesgo Género: La incidencia de trastornos de la glándula tiroides es mayor entre las mujeres que entre los hombres, en una relación 9 a 1. En algunos Estudios llega a ser de 17:1. Edad: El riesgo de desarrollar enfermedad tiroidea es a cualquier edad, aunque se incrementa en individuos de 30 a 50 años de edad. Stress: Se ha observado que un período de stress intenso puede provocar alteraciones en la función tiroidea.  Las células bajo un stress continuo confunden los tejidos sanos como extraños y comienza a destruirlos. El stress puede desencadenar la autoinmunidad. Cuando se da stress agudo en cualquier forma (física y psicológica) puede causar un aumento de las hormonas adrenalina y cortisol, que suprimen la actividad de las células T (células de nuestro sistema inmunológico). El stress crónico en cualquier forma puede causar fatiga suprarrenal. Y es la causa del agotamiento de las hormonas cortisol, adrenalina y noradrenalina. Lo que permite que las células T del sistema inmune pierdan el control, provocando inflamación y un desequilibrio entre las células T y las células B. Como se menciona anteriormente, es usual encontrar en la historia clínica del paciente antecedentes de situaciones de stress, como divorcio o separación, mudanza, fallecimiento de un ser querido, pérdida de un empleo, post parto, o enfermedad prolongada o con riesgo de vida. Antecedentes familiares: Los pacientes con antecedentes familiares de enfermedad tiroidea tienen mayor riesgo de desarrollar una afección autoinmunitaria de la glándula tiroides.

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Cirugía/tratamiento médico relacionados con la glándula tiroides: Los pacientes sometidos a cualquier tipo de cirugía de la tiroides o tratamiento con yodo radiactivo para eliminar la glándula tiroides pueden desarrollar hipotiroidismo. Ciertos fármacos pueden aumentar el riesgo de desarrollar una glándula tiroides hipoactiva, entre ellos: interferón β-1b, interleucina,  inmunodepresores, antirretrovirales, anticuerpos monoclonales, trasplante de médula ósea, litio, amiodarona, tamoxifeno, leuprolide, entre otros. Exposición a radiación: La exposición de la zona del cuello a radiación, como en el tratamiento de cáncer de cabeza y cuello, o una exposición ambiental accidental, aumenta el riesgo de sufrir enfermedad auto- inmunitaria de la glándula tiroides y cáncer de tiroides. Embarazo: El riesgo de desarrollar trastornos de la glándula tiroides aumenta durante el embarazo. Los estrógenos modulan la expresión de citoquinas, la diferenciación y activación de linfocitos T y B, y la supervivencia de células autorreactivas. Sin embargo, queda por aclarar la mayor prevalencia de enfermedad tiroidea autoinmune después del periodo fértil de la mujer, donde los niveles de estrógenos han disminuido. El embarazo aumenta la tolerancia inmunológica, y puede observarse, en algunos casos, la remisión transitoria de muchos cuadros autoinmunes. La paridad es un factor de riesgo, lo que se ha tratado de explicar con el argumento el microquimerismo, es decir, el anidamiento de células fetales en la tiroides materna, que pueden desencadenar una reacción injerto contra huésped. Por otra parte, la glándula tiroidea se forma en el Embrión a partir del día 24 de la gestación, pero el correcto funcionamiento del eje Hipófisis-Tiroides se alcanza en la semana 20 a 24 de la gestación, por lo cual la Madre y el embrión son mantenidos por la tiroides materna hasta el 5° mes aproximadamente. 64

Tabaquismo: El tiocianato presente en los cigarrillos perjudica a la glándula tiroides. Los fumadores, por lo tanto, tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunitarias de la glándula tiroides, y el hábito tabáquico puede aumentar los síntomas de la enfermedad tiroidea. Dieta: alimentos que pueden estar dañando tu tiroides. 1 Cereales (especialmente aquellos que contienen gluten). La relación entre la sensibilidad al gluten y afecciones tiroideas es señalada por diversas fuentes médicas. Pero algunas veces no alcanza solo con eliminar el trigo, avena, cebada o centeno de la dieta. Cuando la afección ya tiene características autoinmunes deberían eliminarse todos los cereales de la dieta, por la reacción cruzada entre la gliadina y cereales (por una semejanza en la estructura proteica de estos granos). 2 Soja Bajo el nombre de “soja”, obviamente está el poroto y también todos los derivados, como el aceite de soja, texturizado, proteína de soja, tofu, margarina, leche de soja, salsa de soja, etc. Todos estos productos, de una u otra forma interfieren en el funcionamiento de la glándula tiroides. 3 Crucíferas Las crucíferas son un punto donde las opiniones difieren. En esta familia se incluye al brócoli, coliflor, repollos, repollitos de Bruselas, kale, mostaza, rúcula, pack choi, berro, nabo, colinabo y rabanito. Están quienes sugieren eliminarlas totalmente y quiénes no.

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4 Azúcar En general sabemos que el consumo excesivo de azúcares es un gran problema para la salud. En las afecciones tiroideas suele observarse una glucemia muy inestable y si esto no se regula o estabiliza, con el tiempo puede desencadenar una resistencia a la insulina. 5 Aceites vegetales (de granos o semillas) Al igual que el azúcar, los aceites vegetales entre ellos aceite de maíz, soja, girasol, canola, maní, etc. Estos aceites pueden bloquear la producción de las hormonas tiroideas, el transporte por la sangre y la utilización de las mismas por parte de las células. Alimentos que promueven la inflamación de la glándula tiroidea. 1 Agua fluorada (hace referencia al agua potable) El flúor agregado al agua potable es un tóxico relacionado con una serie de problemas graves de salud. En las afecciones tiroideas, promueve y empeora la deficiencia de yodo, agravando las disfunciones de esta glándula. 2 Lácteos La medida simple y al alcance de todos, es directamente eliminar los lácteos de la dieta, porque los lácteos industriales, homogeneizados y pasteurizados no son buenos para la salud, y menos en caso de alguna afección de tiroides. Tengamos presente que el proceso de homogenización al que se somete a la leche hace que las partículas de grasa puedan atravesar la barrera intestinal y generar más inflamación. Con la pasteurización se desnaturaliza la leche, se 66

pierden enzimas y bacterias saludables y los nutrientes pierden biodisponibilidad. 3 Cafeína El caso de la cafeína es muy particular. Hay personas sensibles que deberían eliminarla.

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2- ORIGEN DE LA ENFERMEDAD

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e ha demostrado en los últimos años la asociación entre el sistema inmunológico y la flora bacteriana intestinal para desempeñar un papel clave en el inicio de diferentes enfermedades autoinmunes. El intestino está en contacto continuo con una amplia variedad de antígenos de alimentos y microorganismos. Microorganismos beneficiosos en el intestino proporcionan gran beneficio mediante la formación de barreras de protección, ayudan en la digestión y asimilación de nutrientes, y en el desarrollo del sistema inmunitario intestinal. En general, una flora intestinal bien equilibrada es importante cuando se considera enfermedades autoinmunes, tales como Hashimoto. Además de las bacterias que viven en el intestino, la propia mucosa intestinal se acerca más a la vanguardia de la investigación en las enfermedades autoinmunes. El revestimiento intestinal proporciona una barrera que evita que las bacterias tanto patógenas y no patógenas para entrar en áreas altamente inmunorreactivas del cuerpo, tales como el torrente sanguíneo. Si se rompe esta barrera de la mucosa, las células inmunes del intestino pueden llegar a ser expuestos a compuestos bacterianos y dietéticas que se mantienen normalmente. Esto a su vez puede conducir a la activación del sistema inmune y el desarrollo de enfermedades autoinmunes. Cuando esto sucede, las células intestinales cambian, y la permeabilidad 69

del intestino aumenta. Esto se ha demostrado en condiciones tales como la diabetes autoinmune tipo 1, y cambios similares en estructura intestinal también se han detectado en pacientes con la enfermedad de Hashimoto. La enfermedad de Hashimoto es una enfermedad autoinmune que se cree que resulta de una combinación de factores genéticos y ambientales. Los anticuerpos «atacan» a la tiroides y la destruyen. Hay varios genes que parecen ser factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad como la familia de genes conocida como complejo de antígenos leucocitarios humanos (HLA), que ayuda al sistema inmunológico a distinguir sus propias proteínas de las proteínas producidas por virus y bacterias u otros agentes. La enfermedad de Graves y la tiroiditis de Hashimoto son las dos entidades principales en la patología autoinmune del tiroides. Si bien la tiroiditis de Hashimoto se manifiesta típicamente con una pérdida progresiva de la función glandular, y la enfermedad de Graves con hipertiroidismo, no es excepcional que ambas patologías se den de forma sucesiva, coincidiendo en el mismo paciente en diferentes momentos evolutivos. Esto sugiere una etiopatogenia compartida, aunque con un resultado clínico divergente. Se admite que en la enfermedad autoinmune de la tiroides juega un papel determinante la predisposición genética, aunque por sí sola no sea causa suficiente, ya que gemelos homocigotos pueden no compartir la enfermedad. Los factores no genéticos que pueden desencadenar la enfermedad incluyen cambios en las hormonas sexuales (en mujeres), infecciones virales como Virus de Epstein Barr o Citomegalovirus, infección por Herpes virus, infección por Streptococcus sp, presencia de Helicobacter Pylori en el estómago, sobrecrecimiento bacteriano, ciertos medicamentos, exposición a la radiación ioni70

zante o a pesticidas y el exceso de consumo de yodo (involucrado en la producción de hormonas de la tiroides).La hepatitis C puede afectar la tiroides y desencadenar la liberación de citoquinas inflamatorias, y está demostrada su asociación con las tiroiditis autoinmunes. La prevalencia de anticuerpos contra Toxoplasma gondii es significativamente mayor en la Enfermedad autoinmune.  Un concepto conocido como “mimetismo molecular” también ha sido implicado en Hashimoto y otras enfermedades autoinmunes. Por ejemplo, la Yersinia enterocolitica, es un patógeno intestinal que puede ser transmitida a los humanos por los animales domésticos y los animales domésticos, como los cerdos, con infecciones adquiridas a través de la ingestión de agua o alimentos contaminados. Un punto importante a considerar es que, aunque la flora probiótica puede ser beneficiosa, la elección de las cepas es crucial. Algunas cepas probióticas tienen efectos antiinflamatorios y proporcionan beneficios en la enfermedad autoinmune, mientras que otras cepas pueden agravar la autoinmunidad. Pese a que se han identificado un mayor número de genes, el riesgo acumulado de enfermedad autoinmune tiroidea asociado a ellos no supera el 9,3%, lo que implica que aún se desconoce la mayor parte de los factores genéticos responsables de la misma.   Tolerancia inmunológica y autoinmunidad La pérdida de tolerancia inmunológica hacia el tiroides puede producirse partiendo de una agresión inflamatoria inespecífica, que libere antígenos tiroideos, o bien siguiendo a una respuesta defensiva de linfocitos T o B contra un virus, que muestre reactividad cruzada con dichos antígenos (mimetismo molecular). Cuando fallan los mecanismos de selección centrales (timo) o periféricos que elimina a los linfocitos autorreactivos, y la actividad inhibitoria de las células T reguladoras no es suficiente, se 71

produce la lesión autoinmune del órgano diana, en este caso el tiroides. La Tiroiditis es una enfermedad autoinmune órgano específica, compleja y poligénica. El medio ambiente, la genética y los factores endógenos juegan un papel en su inicio, progresión y manifestación clínica. Una regulación aberrante de la respuesta del sistema inmune determinada por estos factores lleva a la ruptura de la tolerancia y a la respuesta inapropiada a antígenos propios. Consecuentemente, linfocitos B y T autorreactivos se acumulan en la tiroides formando órganos linfoideos terciarios. La glándula tiroidea se convierte así en un campo de batalla entre linfocitos autorreactivos por un lado y las células tiroideas por el otro. La enfermedad celiaca, sensibilidad al gluten y Hashimoto Varios estudios correlacionan la enfermedad celíaca y la tiroiditis de Hashimoto. Como ambas son enfermedades autoinmunes, el tema ha sido objeto de mucha investigación. En un estudio holandés en 104 personas con Hashimoto, se comprobó que hubo un aumento significativo del riesgo de tener marcadores de la enfermedad celíaca, incluyendo los anticuerpos contra la gliadina y / o daños en el intestino delgado. Casi el 50% de los pacientes de la Hashimoto tenía los genes para la enfermedad celíaca (HLA-DQ2). En una prueba separada dentro del mismo estudio, 184 pacientes con enfermedad celíaca se probaron para anticuerpos de Hashimoto, y se encontró que el 21% de ellos fueron positivos. En algunos pacientes con la enfermedad celíaca, evitar el gluten en realidad puede eliminar los anticuerpos específicos de la tiroides. Gluten y zonulina La Zonulina es una proteína intestinal, su principal función es la de regular el paso de materiales desde el intestino hasta el 72

torrente sanguíneo. Las uniones estrechas son las áreas en las que las células intestinales adyacentes entran en contacto entre sí, formando una barrera impermeable. Son cruciales para impedir que partículas extrañas, bacterias, y la comida digerida indebidamente puedan ingresar en la circulación. Cuando se libera demasiada zonulina, las uniones estrechas pueden llegar a ser permeables (se abren las uniones), y permitir que las moléculas inmunológicamente reactivas, tales como antígenos de los alimentos y las bacterias, para entrar en el torrente sanguíneo, causando la activación inflamatoria. Curiosamente, incluso en personas que no tienen la enfermedad celíaca, el consumo de gliadina (un componente del gluten) aumenta la liberación de zonulina y causa temporalmente “aumento de la permeabilidad” en la barrera intestinal, también conocido como “intestino permeable”. En las personas que llevan el gen HLA-DQ (aproximadamente 30% de la población, y alrededor de 50% de los pacientes de Hashimoto) una cantidad excesiva de la zonulina se libera cuando se consume gliadina. Para estos pacientes, la permeabilidad del intestino es aún más intensa. Una vez que las partículas pueden entrar en el torrente sanguíneo a través de esta barrera permeable, se produce un agravamiento o desencadenamiento de la autoinmunidad. El Yodo y el Selenio El yodo es un nutriente clave para la función tiroidea. Se combina con la tiroglobulina para producir las hormonas tiroideas T3 y T4, así como se puede imaginar, su equilibrio es crucial para la función de la glándula. Es sabido que la ingesta de yodo excesiva está ligada a la activación de la tiroiditis de Hashimoto. La literatura está llena de casos de enfermedad tiroidea autoinmune inducido por yodo, con 73

muchos estudios que correlacionan el aumento de la incidencia de Hashimoto en los países donde la ingesta de yodo es mayor. Las altas dosis de yodo en pacientes con predisposición a Hashimoto parecen desencadenar la producción de linfocitos T, y estas células inmunes luego encienda la glándula tiroides en sí, lo que resulta en la función tiroidea en general disminuida con el tiempo. Gran parte de la investigación sobre el uso de yodo para los pacientes con Hashimoto implica el efecto del estado óptimo de selenio. El selenio es un mineral que se encuentra en altas concentraciones en la tiroides, y las selenoproteínas en esa glándula están involucrados en la defensa antioxidante; específicamente en la acción del glutatión peroxidasa, un importante protector celular. Estos mecanismos de defensa antioxidantes protegen la tiroides de las especies reactivas de oxígeno que se producen como un subproducto de la síntesis de la hormona tiroidea. Las tres enzimas clave implicadas en la activación e inactivación de las hormonas tiroideas son también en estructura a base de selenio. Existen numerosos estudios que encontraron que los suplementos de selenio reducen anticuerpos autoinmunes de la tiroides. Un estudio de 80 mujeres con la enfermedad de Hashimoto 74

Relación del Intestino con la Enfermedad de Hashimoto.

encontró que los suplementos de 200 mcg de selenio reducen anticuerpos anti-TPO en un 21%. La suplementación de selenio es sin duda de gran beneficio para los pacientes con enfermedad de Hashimoto. Cada uno de estos estudios indica que el logro de un buen estado de selenio puede invertir la estimulación de la tiroiditis provocada por cantidades excesivas de yodo. La cantidad en estos estudios corresponde a aproximadamente 200-400 mcg por día de selenio. Es importante tener en cuenta que el selenio puede ser tóxico, y que la suplementación de selenio en condiciones de deficiencia de yodo puede ser perjudicial para la función tiroidea. Otro punto interesante es que las zonas del mundo donde la Tiroiditis Autoinmune o Hashimoto aumentó después de la yodación de la sal, eran áreas en las que la deficiencia de selenio era predominante también. Por ejemplo, un estudio comparativo de las diferentes provincias de China indicó que las provincias con menores consumos de yodo también tenían las incidencias más bajas de Hashimoto. Casualmente, estas provincias también fue75

ron más deficientes en selenio. Por lo tanto, podemos concluir que el nivel de selenio puede jugar un papel clave en la prevención de la tiroiditis autoinmune, y que el equilibrio entre el yodo y selenio es importante para la función de la tiroides. A menudo es útil para verificar el estado de yodo antes de tomar suplementos dosis más altas de yodo. Las pruebas de yodo en la orina es el más preciso (yodo en orina de 24 horas). Nutrición Epigenética: En el futuro, la nutrición personalizada será una de las bases de la prevención y el tratamiento de las enfermedades. Hasta ahora se ha hecho mucho énfasis en los polimorfismos que incrementan el riesgo a sufrir alguna patología metabólica o nutricional. Sin embargo, la nutriepigenética podría ayudar a explicar los mecanismos no dependientes de la secuencia genética por los que los nutrientes y otros factores ambientales contribuyen a modular la expresión génica y el desarrollo de enfermedad. Los principales mecanismos epigenéticos son las modificaciones covalentes de las histonas, la metilación del ADN y los ARN no codificantes (como los miRNA). Estos cambios epigenéticos inducidos por factores ambientales parecen ser especialmente importantes en el período perinatal, aunque también se dan en la edad adulta. También pueden ser heredados. Entre los factores nutricionales que han sido vinculados a modificaciones epigenéticas, están los grupos donantes de metilo, la ingesta excesiva o deficiente de proteínas y calorías, algunos ácidos grasos, minerales y vitaminas, así como compuestos de origen vegetal, como polifenoles, isotiocianatos, isoflavonas y catequinas. Una de las características más interesantes de las marcas epigenéticas es que podrían ser parcialmente reversibles. Por ello, 76

uno de los principales objetivos en este campo es el desarrollo de fármacos o la implementación de tratamientos dietéticos (por ejemplo, la «dieta epigenética») que podrían retrasar o incluso revertir estos cambios epigenéticos y, por lo tanto, evitar el desarrollo de enfermedad. El otro objetivo importante en este campo es la identificación de marcadores tempranos de enfermedad que permitan implementar tratamientos preventivos individualizados en los individuos de riesgo metabólico.

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3 - SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO

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a Tiroiditis Autoinmune es considerada como la causa más común de hipotiroidismo de ocurrencia espontánea. La disfunción tiroidea que se presenta en estos pacientes es un proceso gradual que dura meses o años. Inicialmente sólo se evidencia por la elevación de la TSH sérica con niveles de T3 y T4 libre normales, generalmente sin síntomas clínicos, estado que se denomina hipotiroidismo subclínico. Posteriormente la actividad tiroidea se reduce aún más, disminuyendo los valores de hormonas tiroideas (T3 y T4), asociándose síntomas clínicos, estado denominado hipotiroidismo clínico. Estos hallazgos sugieren que los niveles de TSH son un índice más sensible de daño tiroideo que los niveles circulantes de hormonas tiroideas por lo que siempre se deben solicitar cuando se quiera descartar hipotiroidismo clínico o subclínico. El pasaje de estado eutiroideo (función tiroidea normal) a hipotiroidismo subclínico o clínico en pacientes con tiroiditis autoinmune ha sido claramente demostrado; en forma similar pacientes tomados como eutiroideos en el momento del diagnóstico de la enfermedad elevaron la TSH entre uno y medio y tres años después. Los anticuerpos antitiroideos son considerados como la principal ayuda para el diagnóstico de la Tiroiditis Autoinmune. Se estima que entre el 7% y 12% de la población general “asintomática” presenta anticuerpos antitiroideos positivos, algunos de ellos 79

con TSH discretamente elevada, estado denominado tiroiditis autoinmune “asintomática”. En muchos casos, y debido a que la TSH fluctúa los pacientes se encuentran en una variación entre asintomáticos y sintomáticos (hipotiroideos) o como observamos en la práctica clínica, muchos pacientes son evaluados por su TSH y se encuentra elevada. Días después se completa con T4 y anticuerpos antitiroideos y la TSH se halla normal y los anticuerpos dentro del rango normal también. Entonces se le dice al paciente que esta normal y no se lo debe medicar. Permanece el paciente con sintomatología fluctuante, sin diagnóstico y sin tratamiento. Al inicio de la enfermedad, incluso con niveles bajos de anticuerpos no se detectan síntomas típicos, pero puede aparecer astenia, distimia o depresión, y en las exploraciones complementarias, hipercolesterolemia con niveles plasmáticos de LDL elevados. Recordar siempre que la TSH no es estable en la persona con Hashimoto, y por esta misma razón el solo test de TSH no es suficiente para su diagnóstico, ni su tratamiento.  Un examen más completo sería analizar TSH, T4 libre, T3 libre y anticuerpos anti-TPO (antiperoxidasa o microsomales) y TgAb o antitiroglobulina. El riesgo de desarrollar hipotiroidismo clínico es dos veces mayor si la TSH elevada se acompaña de niveles elevados de anticuerpos anti-TPO.

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Síntomas generales:  Aumento de peso leve, debilidad, cansancio, baja tolerancia al esfuerzo, somnolencia, lentitud generalizada (psicomotora y en el habla); sensación de frío, baja tolerancia a las temperaturas bajas. Cambios en la piel:  Piel seca, fría, pálida, amarillenta, sudoración disminuida, endurecimiento excesivo en determinadas zonas (p. ej. en los codos);  edema subcutáneo (mixedema) que causa una característica hinchazón de la cara, de los párpados y de las manos; pelo seco, frágil y ralo, a veces caída de la cola de las cejas. Cambios en el sistema circulatorio:  Bradicardia (frecuencia cardíaca menor a 60 latidos por minuto), pulso y ruidos cardiacos débiles; aumento de la silueta del corazón; hipotensión, más raramente hipertensión. Cambios en el aparato respiratorio:  Voz ronca o bitonal, apagada (engrosamiento de las cuerdas vocales), macroglosia, hipopnea (disminución de la frecuencia respiratoria), infecciones de las vías respiratorias superiores como rinorrea posterior o, en casos graves, insuficiencia respiratoria. Cambios en el aparato digestivo:  Constipación o estreñimiento crónico y, en casos graves, íleo (parálisis intestinal); ascitis (acumulación de líquido en la cavidad abdominal (en fases avanzadas; suelen coexistir derrame pericárdico y pleural).

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Cambios en el aparato urinario:  Oliguria (disminución de la producción de orina) (riesgo de intoxicación por agua por alteración de la filtración glomerular). Si no existen edemas evidentes, estos trastornos parecen insustanciales. Cambios en el sistema nervioso:  Mononeuropatías (p. ej. síndrome del túnel carpiano), parestesias o “hormigueos”, hiporreflexia (disminución de los reflejos osteotendinosos), a veces hipoacusia (disminución de la audición). Cambios en el aparato locomotor:  Debilidad muscular, cansancio fácil, lentitud motora, hiporreflexia, calambres musculares, mialgias; edema articular, en particular de las rodillas (engrosamiento de las membranas sinoviales y derrame sinovial). Cambios en el aparato genital:  En mujeres, trastornos menstruales (polimenorrea, amenorrea, metrorragia), infertilidad, ciclos anovulatorios, abortos espontáneos entre la 6° y 20° semana de gestación. En hombres disminución de la libido y, a veces, trastornos de la erección. Trastornos psíquicos:  Problemas de concentración, trastornos de la memoria, depresión subclínica o establecida, inestabilidad emocional, a veces trastorno bipolar afectivo o psicosis paranoide. En casos graves se presentan demencia y coma. Cuando cursa en fase de Hipertiroidismo los síntomas con frecuencia incluyen ansiedad, insomnio, palpitaciones (frecuencia cardíaca rápida), fatiga, pérdida de peso e irritabilidad. 82

Clínica y bioquímica del mal funcionamiento tiroideo:

¿Cómo se diagnostica? En la mayoría de los casos los exámenes de sangre revelan dos tipos de anticuerpos antitiroideos. Uno es llamado el Anticuerpo Antiperoxidasa (Anti TPO), que es el más comúnmente presente (95%), y los anticuerpos Antitiroglobulina (AntiTG) que se encuentran en un 85% de los casos. En ocasiones solo se presenta el Anticuerpo Antitiroglobulina elevado, dificultando el diagnóstico de laboratorio, ya que los Médicos en ocasiones solo solicitan el Anticuerpo Antiperoxidasa; por ello, es muy importante solicitar ambos Anticuerpos. Estas pruebas son importantes de hacer en personas con antecedentes familiares de hipotiroidismo o como screening si se quiere descartar una enfermedad tiroidea, ya que como se menciona anteriormente puede ser un estadio temprano donde aún no hay hipotiroidismo y se pueden hacer algunas intervenciones para prevenir el daño de la glándula. 83

Los exámenes de diagnóstico son: - TSH: Es la hormona estimulante de la tiroides, proviene de la hipófisis, que responde a bajas o altas dosis de hormona tiroidea circulante. Cuando esta alta (la TSH) indica un bajo funcionamiento de la glándula o hipotiroidismo. ¡Recuerde que puede ser normal y aun así existir una tiroiditis! Los niveles adecuados de TSH según el  American College of Clinical Endocrinologists son entre 0.3 – 3.0 μIU/ml, y no como muchos laboratorios lo definen hasta 5 μIU/L. Es allí donde los médicos incurren en el error de mirar los resultados dentro de los rangos “normales” y no el valor óptimo. En Enero 2003 The American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) publicó los nuevos rangos normales o de referencia para la TSH en: 0.3 - 3.0; menos de 0.3 es hipertiroidismo y más alto de 3.04 μIU/ml es hipotiroidismo.  Sin embargo, de acuerdo al sitio web de Institutos Nacionales de Salud, el rango normal de referencia para la TSH  es de 0,4 - 4,0 (rango más utilizado).   Pero  el    artículo  menciona: “Aquellos que  no  tienen  signos o síntomas de una tiroides poco activa (hipotiroidismo) que tienen un valores de TSH por encima de 3.5 μIU / L, (antes decían  por encima de  2.0)  pero  niveles de  T4 normales, pueden desarrollar hipotiroidismo en el futuro. Esto se conoce como ‘hipotiroidismo subclínico’  (leve o  tiroides  poco activa) o  hipotiroidismo  en etapa temprana.  Cualquiera que tenga  un valor de TSH por encima de este nivel debe ser seguido muy de cerca por el médico”.  El problema es que no existe un camino a seguir que lleve a la prevención de la enfermedad. Se reconoce que ya comienza el problema de tiroides, pero no se hace nada, ni dicen qué hacer a los que si tienen síntomas y están dentro de ese rango. El mayor 84

problema en la medicina es que sólo se espera a que esté muy mal la tiroides, para entonces tomar la hormona T4 sintética de por vida, cuando aún hay maneras de prevenir el avance de este problema si se actúa a tiempo. Especialmente porque las bajas hormonas de tiroides son un problema que afecta a todo el organismo. Si la persona tiene síntomas y/o su TSH está en 3.5 o más, es importante hacer entonces el test completo de tiroides, que incluye el de anticuerpos tiroideos y así averiguar la causa, ya que es la causa más común en un 85% de los casos de hipotiroidismo diagnosticado. Entonces, los rangos patológicos (cuando ya se comprueba la enfermedad) más utilizados para TSH son: 0.4 - 4.0 μIU/ml. Este examen mide la concentración en la sangre de la TSH o la hormona estimulante de la tiroides (o tirotropina), la cual es segregada por la glándula pituitaria o hipófisis, cuando detecta bajos niveles de hormonas tiroideas en la sangre, estimulando así a la tiroides a producir más de sus hormonas. Un cambio en sus niveles pudiera indicar algún problema en el funcionamiento de la tiroides. Pero no es 100% fiable como la consideran algunos médicos.  Los niveles de TSH pueden verse afectados por varios motivos: la elevan el consumo de yodo en suplementos o alimentación, consumir muchos productos que contengan soya. El estrés la puede alterar. También influyen el embarazo y los cambios de estación. Durante los días fríos la TSH aumenta pues la tiroides necesita trabajar más para producir más energía, etc. Algunas enfermedades, medicamentos (corticosteroides, dexametasona, aspirinas, etc), antidepresivos, la pueden alterar, pues interfieren en la activación de las hormonas de tiroides. Por esto no debe medirse nunca por sí sola, en especial si se busca ver la función de la tiroides. 85

¿Es la TSH tan confiable como se cree? Para pacientes con hipotiroidismo en tratamiento la TSH óptima varía de acuerdo al criterio del médico tratante, pero de acuerdo a literatura médica y a la práctica se busca una TSH entre 0.5- 2.0, si aparece más alto de 2.0 entonces consideran se está en un tratamiento deficiente y es aconsejable que su médico suba un poco la dosis. Los rangos son solo promedios y de hecho vienen siendo cambiados a medida que se conoce más del tema. Muchas personas se conforman con estar dentro del rango, pero lo más importante son los síntomas, hay personas que se sienten bien con un TSH en 2.0, mientras que hay otras que solo se sienten bien cuando el TSH está en 1.0. Para una mayor absorción es necesario tomar la hormona en ayunas preferiblemente 30 minutos antes del desayuno y 1 o 2 horas antes del calcio, el hierro, los antiácidos y ciertas medicinas interfieren con su correcta absorción. La absorción también puede ser afectada por distintas alteraciones gastrointestinales, como inflamación por sensibilidad al gluten, enfermedad celiaca, gastritis por bacteria Helicobacter Pylori, etc.  La absorción se restablece al tratar estos problemas, pero generalmente la máxima absorción de la levotiroxina o T4 sintética es un 80% de la dosis. El examen de T4 libre muestra cuanta levotiroxina que se absorbe está lista para ser utilizada, por lo cual, si se está en tratamiento, es importante que se mida la T4 libre. La T4 es una hormona de reserva y siempre tiene que ser convertida a T3 que es la hormona activa que nos da energía y regula nuestro metabolismo. Hay casos en que la T4 se absorbe bien pero no se convierte bien, y para ver esto es necesario el examen de T3 libre, si la T4 libre esta alta o normal pero la T3 se encuentra baja o cerca del límite bajo, esto generalmente indica una conversión deficiente, que ocasiona un aumento en la hormona T3 reversa. Lo ideal es que siempre 86

midan junto a la TSH, la T4 y T3 tanto libres como totales, pero si no se van a medir todas, entonces las más importantes para medir son las hormonas T4 y T3 libres junto a la TSH. No se debe permitir un tratamiento de tiroides midiendo solo la TSH, esto solo beneficia al seguro médico, pero no al paciente. Anti TPO Anticuerpos Antiperoxidasa. La detección del anti TPO es más sensible que la determinación de los otros anticuerpos antitiroideos; el 80 - 95 % de los pacientes con tiroiditis crónica presentan anticuerpos anti TPO, es decir que este anticuerpo es el sello de la respuesta humoral en la tiroiditis de Hashimoto. Anticuerpos Antitiroglobulina. Los autoanticuerpos anti-Tg, se encuentran en un 40% a 80% de los pacientes con tiroiditis crónica. La tiroides produce varias hormonas, las 2 más importantes son la T4 (Tiroxina) y la hormona activa T3 (Triyodotironina). La T4 es una hormona de reserva y siempre debe convertirse en T3. La tiroides produce al tiempo ambas, pero produce más cantidad de T4 que se va convirtiendo a T3 libre a medida que el organismo va necesitando. Pero hay otra hormona de la que se habla muy poco y es la T3 reversa o RT3 (o T3 inversa), la cual es una hormona inactiva, exactamente opuesta a la T3 libre y también es producida a partir de la T4. De toda la T4 que produce la tiroides, un 60% o más de esta se convierte en T3, y un 20% o menos se convierte en T3 reversa (el resto se convierte en otras hormonas como T2, T1, etc.).  Pero en ciertas situaciones cuando el organismo necesita conservar energía como en casos de enfermedades, estrés físico, biológico 87

o emocional, este porcentaje puede aumentar a más de 50% que ocasiona que la RT3 produzca un bloqueo en los receptores de las células donde normalmente entra la T3 libre, causando hipotiroidismo (a nivel celular) por lo tanto aparecerán como normales los exámenes de sangre. Por esto es sumamente importante entender que las hormonas tiroideas no se utilizan en la sangre, sino que se utilizan dentro de las células. De la sangre las hormonas necesitan entrar en las células para que cumplan su función. Solo hay tecnología para medir las hormonas en la sangre (extracelular), pero de la sangre la T3 libre debe entrar a las células para que el organismo las utilice y no hay manera de medir esto (intracelular), excepto indirectamente midiendo la T3 reversa y calculando un ratio T3Libre/RT3 o T3 total/RT3. No importa cuanta hormona se tengan en sangre, si ésta no entra en la célula de nada sirve, se continúa teniendo hipotiroidismo y es crítico que los médicos tengan esto en cuenta para un correcto tratamiento de la tiroides.    Ejemplo de situaciones en que el organismo puede crear RT3 (T3 reversa) son: • Exceso de T4 sintética (Levotiroxina). • Diabetes. • Resistencia a la insulina. • Hipoglucemia. • Esteatosis Hepática o Hígado Graso. • Alcohol. • Tabaquismo. • Envejecimiento. • Drogas o Medicamentos: Beta bloqueadores, Ácido Acetil Salicílico, Anticonceptivos, Esteroides anabólicos (que usan ciertos deportistas), Antidepresivos. 88

• Pesticidas. • Soya. • Ayuno prolongado por más de 12 horas. • Flúor. • Fatiga Adrenal. • Enfermedad Crónica. • Post Quirúrgico. • Accidente. • Estrés Crónico. • Divorcio o separación de seres queridos. • Fallecimiento de un ser querido. • Frío. T3 libre: (hormona activa) Es la hormona activa que produce la tiroides y la mayoría es convertida a partir de la T4 (un 60% en el hígado). Es la hormona que acelera el metabolismo y da la energía para que nuestro organismo funcione normalmente. También se encuentra libre o atada a una proteína. Es la hormona más importante y si se quiere medir realmente la función de la tiroides y ver si convierte bien la T4 en T3, entonces es esencial incluir la T3 libre en el análisis de sangre. Generalmente los médicos no la piden y algunas compañías de seguros no la cubren. Por eso hay que insistir. Los valores de hormonas totales sirven como referencia para comparar, pero las T4 y T3 libres son las únicas que están disponibles para ser utilizadas por nuestro organismo. Los niveles totales de hormonas tiroideas son menos confiables porque en esa determinación se agrupan en un sólo valor, las hormonas tiroideas libres junto a las hormonas tiroideas unidas a proteínas. Alteraciones en las concentraciones de proteínas (algo común en las mujeres) pueden alterar el valor de la T3 total. La T3 (Triyodotironina), tiene una vida media en la circulación de 12-24 horas 89

y es 4 veces más potente que la T4, y sus efectos se sienten tan pronto se ingiere. Rangos de referencia: T3 Total:  80 - 220 pg/ml (0.8 - 2.0 ng/ml o 0.9 - 2.8 nmol/L). T3 libre: (0.2 - 0.5 ng/dL) 260-440 pg/ml o 2.3 - 4.4 pg/ml (nivel óptimo 3.5-3.7) menos de 3.0 (o 300) se va a sentir síntomas de cansancio, aumento de peso, bajo metabolismo, depresión, etc. T4 libre: (hormona inactiva) Debe ser convertida en el organismo a T3 que es la forma activa de la hormona. Es una hormona que produce la tiroides, pero es inactiva o de reserva, para que la utilice el organismo tiene que ser convertida (en el hígado) a T3.  La Tiroxina se encuentra en la sangre: libre (T4L) y atada a una proteína, en este caso no está disponible para su uso.  Cuando se miden ambas se le llama T4 total o T4 solamente y sirve para ver cuanta produce la tiroides o cuantas estás tomando en el tratamiento (Eutirox, Levotiroxina, etc.), pero no es suficiente información en cuanto a la función de la glándula tiroides.  La T4 libre en cambio es útil para ver la que realmente está disponible para ser utilizada por el organismo. Rangos normales o de referencia: T4 total: Aproximadamente de 5.4 - 11.5 ng/dl (4.5 - 12.5 µg/dL). T4 libre:  0.8- 2 ng/dl. Un nivel óptimo se le considera en 1.35 ng/dl por encima de 1.4 estando en tratamiento indica (exceso de levotiroxina) o la posibilidad de no estar convirtiendo efectivamente la T4 en T3 y si la persona está en tratamiento, pero tiene aún síntomas de hipotiroidismo es recomendable entonces hacer un examen de T3 reversa. T3 Reversa o Inversa: Es una hormona inactiva exactamente opuesta a la T3. Se dice que de toda la cantidad que la tiroides produce de la T4, un 60% de esta se convierte en T3 y un 20% 90

o menos se convierte en T3 reversa.  Pero en ciertas situaciones cuando el organismo necesita conservar energía como en casos de estrés físico, biológico o emocional, este porcentaje puede aumentar a más del 50% creando un bloqueo de los receptores de las células para recibir el T3 libre ocasionando síntomas de hipotiroidismo, aunque aparezcan normales los exámenes. (Solo hay tecnología para medir las hormonas en la sangre, pero de la sangre la T3 libre debe entrar a las células para que el organismo las utilice y no hay manera de medir esto excepto chequeando el T3 reversa y calculando un ratio T3 Libre/RT3 o T3 total/RT3). Valores normales: Adultos: 0.11 - 0.32 ng/ml  o  11 - 32.2 ng/dL, o 90 -330 pg/ ml, o (0.12-0.52 nmol/L) . Estos valores son demasiado amplios y pueden mostrar los exámenes normales o dentro del rango y el paciente aún tiene síntomas de hipotiroidismo por lo cual los médicos que conocen del tema buscan un ratio entre el T3L (o el T3 total) y la RT3. Entonces el ratio T3L/RT3 debe ser 20 o más, si es menor indica un problema con T3 reversa. (El ratio T3 total/RT3 debe ser 10 o más). Se expone entonces la realidad, de que el uso de TSH y T4 únicamente como marcadores para el hipotiroidismo es seriamente ineficaz, porque ambos marcadores son incapaces de reconocer que tan efectivas esas hormonas están a nivel tisular o celular. Por lo tanto,  si  estas pruebas de sangre  de  TSH/T4  son los  únicos parámetros  de diagnóstico y tratamiento utilizados, entonces  ocasiona que  muchísimas personas con  hipotiroidismo permanezcan sin detectar el problema de mala conversión o que los que están en tratamiento continúen con síntomas a pesar de que la TSH y T4 aparezcan dentro de los rangos, pero sin reconocer la causa.

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-Otros estudios de laboratorio. La Enfermedad muestra niveles elevados de colesterol total, LDL (colesterol malo) y triglicéridos, en ocasiones elevados; anemia y a veces hiponatremia (bajo Sodio) e hipercalcemia leve (aumento del Calcio en sangre); déficit de Vitamina D3. A mayor nivel de TSH mayor nivel de Colesterol Total. - Ecografía Doppler Color de Tiroides. La Ecografía tiroidea normal demuestra una ecoestructura homogénea, sin la presencia de aumento en su irrigación sanguínea, sin Nódulos ni Quistes Coloideos. En la Tiroiditis Autoinmune se suele observar una ecoestructura heterogénea, puede presentar tractos fibrosos, nódulos o quistes, aumento en la vascularización o en la irrigación sanguínea de la glándula tiroidea. Y en enfermedades de muchos años de evolución se observa disminución del tamaño glandular y déficit o disminución de la circulación sanguínea intraglandular. Captación de yodo radiactivo Debido a que la T4 contiene mucho yodo, la glándula tiroides debe extraer una gran cantidad de yodo de la sangre para que la glándula pueda producir la cantidad apropiada de T4. La tiroides ha desarrollado un mecanismo muy activo para lograr esto. Por lo tanto, esta actividad se puede medir dándole a beber a una persona una pequeña cantidad de yodo radiactivo. La radioactividad permite que el médico pueda identificar a donde van las moléculas de yodo. Al medir la cantidad de radioactividad que es captada por la glándula tiroides, (captación de yodo radiactivo, RAIU), los Médicos pueden determinar si la glándula está funcionando normalmente. Una captación muy alta se puede observar en personas cuyas glándulas tiroideas están hiperactivas (Hipertiroidismo), 92

Ecografía Tiroidea Normal

Ecografía de Tiroiditis Autoinmune

Eco Doppler de Tiroiditis Autoinmune

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Utilización del Gammagrama tiroideo y la captación de Yodo radioactivo a las 24 horas

mientras que una captación baja se verá en cuando la glándula tiroides está hipoactiva (Hipotiroidismo). Además de la captación de yodo radiactivo, se puede obtener un gamagrama tiroideo el cual muestra una foto de la glándula tiroides con las áreas de captación de yodo.

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4 - DIFERENCIA ENTRE HIPOTIROIDISMO Y TIROIDITIS AUTOINMUNE

¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE ÉSTAS?

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l hipotiroidismo por definición es un estado clínico en el cual los niveles de hormona tiroidea están bajos (TSH elevada y T4 normal o disminuida). Los síntomas del hipotiroidismo son muy variables, pero entre los más comunes se encuentran aumento de peso y dificultad para bajar de peso, ansiedad, depresión, trastornos del sueño, piel seca, estreñimiento, pérdida del cabello, disminución de la libido, infertilidad, pérdida de memoria, retención de líquido, y aumento del colesterol, entre otros. Puede haber diferentes causas de hipotiroidismo entre ellas la deficiencia de yodo, la ausencia quirúrgica de la glándula, un exceso de medicamentos que supriman la acción de la glándula, daño de la hipófisis (que es la glándula en el cerebro que controla la tiroides), y daño funcional o físico de la glándula misma. La mayoría de los casos de hipotiroidismo en los países en desarrollo donde la deficiencia de yodo ya no es un problema son causados por la tiroiditis de Hashimoto, una enfermedad autoinmune. Se estima que un gran porcentaje de la población, incluso más del 60% de pacientes con hipotiroidismo podría tener una tiroiditis. La mayoría de los médicos no buscan diagnosticar la tiroi95

ditis autoinmune. Esto se debe a que el tratamiento convencional de un hipotiroidismo sea por deficiencia de nutrientes, problemas congénitos, u otras causas tiene como común denominador el mismo manejo: Hormona tiroidea sintética o Levotiroxina. Desafortunadamente el tratamiento a pesar de normalizar la TSH (que es la que los médicos convencionales controlan) en algunos casos no es suficiente para que el paciente deje de sentirse hipotiroideo o con la presencia de síntomas. Es común encontrar pacientes que dicen que se sienten cansados, o no pueden bajar de peso, están deprimidos, o aun con estreñimiento a pesar de que los valores de laboratorio de su tiroides se encuentran dentro de límites normales. Muchos de ellos no saben que lo que podría estar pasando es que tienen una condición autoinmune. Es elevado el número de pacientes que llegan a la consulta con diagnóstico de hipotiroidismo desde hace años, con variada sintomatología a pesar de tener “valores normales” de laboratorio, que no sabían que además de ello tenían una tiroiditis de Hashimoto. Por eso, si se tiene un hipotiroidismo pide a tu médico que descarte una tiroiditis autoinmune. Aunque también es posible tener una tiroiditis sin hallazgos de hipotiroidismo…o sea con TSH normal. En ocasiones se revela dicha situación al mayor requerimiento de hormona tiroidea, como ocurre en el embarazo. Algunos estudios sugieren que el hipotiroidismo puede manifestarse hasta 10 años después de comenzar la enfermedad autoinmune.

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NÓDULOS TIROIDEOS

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ste tema amerita su mención en un capítulo aparte, ya que en muchos pacientes con Tiroiditis Autoinmune existe la presencia de Nódulos Tiroideos. El término nódulo tiroideo se refiere a cualquier crecimiento anormal de las células tiroideas formando un tumor o bultoma dentro de la tiroides. Aunque la gran mayoría de los nódulos tiroideos son benignos (90%), una pequeña proporción de estos nódulos sí contienen células cancerosas o neoplásicas de tiroides. Es por esta posibilidad que la evaluación de un nódulo tiroideo está dirigida a descubrir un potencial cáncer de tiroides. La mayoría de los nódulos tiroideos no causan ningún síntoma. Su médico generalmente los descubre durante el examen físico de rutina o usted puede notar un bulto en el cuello al mirarse en el espejo. Si el nódulo está formado por células tiroideas que producen hormona tiroidea en forma activa sin importar las necesidades del cuerpo, el paciente puede quejarse de síntomas de hipertiroidismo. Algunos pacientes con nódulos tiroideos se pueden quejar de dolor en el cuello, la mandíbula o el oído. Si el nódulo es suficientemente grande, puede causar dificultad para tragar (sobre todo líquidos), “un cosquilleo en la garganta”, o dificultad respiratoria si ejerce presión en el tubo respiratorio. Raras veces, se puede producir ronquera si el nódulo irrita el nervio que va a la laringe. El nódulo tiroideo es el problema endocrinológico más común en el mundo. Las probabilidades son de 1 en 10 de que usted o algún conocido suyo desarrolle un nódulo tiroideo. 97

Aunque el cáncer de tiroides es la causa más importante del nódulo tiroideo, afortunadamente el cáncer sólo ocurre en menos del 10% de los nódulos. Esto significa que aproximadamente 9 de cada 10 nódulos son benignos (no cancerosos). Si un nódulo produce hormona tiroidea independiente de las necesidades del cuerpo, se le llama nódulo autónomo y en ocasiones puede conducir a hipertiroidismo. Si el nódulo está lleno de líquido o sangre, se le llama quiste de tiroides o coloideo. No se sabe cuál es la causa de los nódulos tiroideos no cancerosos. Un paciente con hipotiroidismo también puede tener un nódulo tiroideo, particularmente si la causa es la tiroiditis de Hashimoto. A veces, la falta de yodo en la dieta puede hacer que la glándula tiroides produzca nódulos. Algunos nódulos autónomos tienen un defecto genético que los hace crecer. Como la mayoría de los pacientes con nódulos tiroideos no tienen ningún síntoma, la mayoría de los nódulos se descubren durante el examen del cuello que se hace por otra razón, como por ejemplo durante el examen físico de rutina o cuando usted está enfermo con un catarro o gripe. Una vez que se descubre el nódulo, su médico tratará de determinar si el nódulo es el único problema de su tiroides o si toda su glándula tiroides ha sido afectada por una afección más generalizada tal como el hipertiroidismo o el hipotiroidismo. Su médico palpará su tiroides para ver si toda la glándula está aumentada de tamaño, si existe un solo nódulo, o si tiene muchos bultos o nódulos en la tiroides, complementado con Ecografía tiroidea, mejor aún si es Doppler Color. Los exámenes de laboratorio iniciales pueden incluir pruebas de sangre para medir la cantidad de hormona tiroidea (tiroxina o T4) y hormona estimulante de la tiroides (TSH) en la sangre 98

para saber si su glándula tiroides está funcionando normalmente. La mayoría de los pacientes con nódulos tiroideos suelen tener pruebas de función tiroideas normales (TSH y T4 normales). Rara vez es posible determinar solo con el examen físico y los exámenes de sangre si un nódulo es canceroso, y por eso la evaluación de un nódulo de tiroides con frecuencia requiere de pruebas especializadas como una punción de tiroides con aguja fina, un centellograma tiroideo, y/o una ecografía de la tiroides. Una punción con aguja fina de un nódulo tiroideo puede sonar invasivo, pero la aguja que se utiliza es muy pequeña y se puede utilizar anestesia local. Este procedimiento sencillo se puede realizar en el consultorio del Especialista. No requiere de ninguna preparación especial (no se necesita ayunar), y los pacientes generalmente pueden continuar con sus actividades habituales después de la biopsia sin ningún problema. Para una biopsia con aguja fina, su médico utilizará una aguja muy fina para extraer células del nódulo tiroideo. Por lo general, se tomarán varias muestras de diferentes partes del nódulo para que su médico tenga la mejor probabilidad de encontrar las células cancerosas si es que estas existen. Las células serán luego examinadas por un anatomopatólogo bajo el microscopio. El informe de una biopsia con aguja fina generalmente indicará uno de los siguientes hallazgos: 1. El nódulo es benigno (no canceroso). Este resultado se obtiene en hasta el 80 % de las biopsias y con frecuencia indica un nódulo coloide. El riesgo de que exista un cáncer que haya pasado por alto, cuando la biopsia es negativa es menos de 3 en 100 y es aún menor cuando la biopsia es revisada por un patólogo con experiencia en un centro médico importante. Generalmente, no se necesita sacar estos nódulos, pero es posible que se necesite otra biopsia en el futuro, especialmente si los nódulos aumentan de tamaño. 99

2. El nódulo es maligno (canceroso). Este resultado se obtiene en aproximadamente el 5% de las biopsias y generalmente indica cáncer papilar, uno de los cánceres más comunes. Todos estos nódulos deben extraerse con cirugía, preferiblemente por un cirujano de tiroides con experiencia. 3. El nódulo es sospechoso. Este resultado se obtiene en aproximadamente el 10% de las biopsias e indica bien un adenoma folicular (no canceroso) o un cáncer folicular. Con frecuencia, su médico puede desear obtener un centellograma de la tiroides para determinar cuáles nódulos deben ser extraídos quirúrgicamente. 4. La punción es “no diagnóstica” o “inadecuada”. Este resultado se obtiene hasta en un 20% de las biopsias e indica que no se obtuvieron suficientes células para hacer un diagnóstico. Este resultado es común cuando es un quiste. Estos nódulos se pueden quitar con cirugía o ser reevaluados con una segunda biopsia con aguja fina, dependiendo del juicio clínico de su médico. Otro estudio complementario es el centellograma tiroideo, que utiliza una pequeña cantidad de una sustancia radiactiva, generalmente yodo radiactivo, para obtener una imagen de la glándula tiroides. Como las células cancerosas de tiroides no captan el yodo tan fácilmente como las células normales, esta prueba se usa para determinar la probabilidad de que un nódulo tiroideo contenga cáncer. Si esta prueba se hace en primera instancia, el centellograma tiroideo se usa para determinar cuáles son los pacientes que más necesitan una punción. El estudio por lo general indicará uno de los siguientes resultados: 1. El nódulo es frío. En otras palabras, el nódulo no está captando yodo radiactivo en forma normal. Para este paciente 100

está indicado una biopsia con aguja fina del nódulo, por la alta probabilidad de cáncer tiroideo. 2. El nódulo es funcionante. El yodo radiactivo captado es similar al de las células normales. No se necesita una biopsia de inmediato, puesto que la probabilidad de cáncer es muy pequeña. 3. El nódulo es caliente. El yodo radiactivo captado es mayor que el de las células normales. La probabilidad de cáncer es extremadamente baja y la biopsia generalmente no es necesaria. Si la biopsia con aguja fina fue la primera prueba, entonces el centellograma se hace con el fin de evaluar un resultado de biopsia sospechoso. En este caso, los pacientes con un resultado de nódulo “frío” deberán someterse a cirugía para remover el nódulo. Pacientes con nódulos “funcionantes” o “calientes” en el centellograma y un resultado de biopsia sospechoso pueden ser observados y la cirugía no es necesaria de inmediato. Otro estudio por imágenes que se utiliza en el caso de Nódulo Tiroideo es la Ecografía de la tiroides, que utiliza ondas de sonido de alta frecuencia para obtener una imagen de la glándula tiroides. Esta prueba de alta sensibilidad puede determinar si un nódulo es sólido o quístico, y puede determinar el tamaño exacto del nódulo. La ecografía se puede utilizar para vigilar los nódulos de la tiroides que no se van a extraer y determinar si están creciendo o están reduciendo de tamaño. Ciertas características ecográficas de los nódulos son más frecuentes en los nódulos cancerosos que en los no cancerosos.Aún así, la ecografía de la tiroides por sí solo rara vez puede determinar si un nódulo es un cáncer de tiroides. El ultrasonido también se puede utilizar para ayudar a ubicar la aguja dentro del nódulo durante la biopsia con aguja fina, especialmente si el nódulo es difícil de palpar. Finalmente, el ultrasonido puede identificar nódulos que son muy pequeños y no se pueden palpar durante el examen físico. 101

Punción de un Nódulo con aguja fina guiada por Ecografía

Todos los nódulos que se descubren que contienen cáncer o los que se sospecha que puedan ser cancerosos, deberían ser eliminados quirúrgicamente por un cirujano de tiroides con experiencia. La mayoría de los cánceres de tiroides son curables y rara vez causan problemas que pongan en peligro la vida. Cualquier nódulo tiroideo que no sea extraído deberá ser observado detalladamente, con un examen del nódulo cada 6 a 12 meses. Este seguimiento puede que requiera un examen físico por su médico, una ecografía de la tiroides o ambos. En alguna ocasión su médico puede intentar reducir el tamaño del nódulo dándole tratamiento con hormona tiroidea a dosis un poco más altas de las que su cuerpo necesita (lo que se llama tratamiento supresivo). Aunque esté en tratamiento de reemplazo con hormona tiroidea o no, puede ser necesario repetir la biopsia si el nódulo crece. También, aun cuando la biopsia sea benigna, se le podrá recomendar cirugía para extraer el nódulo si este sigue creciendo. 102

Complicaciones de la Tiroiditis: Cuando no se trata, el hipotiroidismo de origen autoinmune puede desencadenar una serie de problemas de salud: • Bocio: (aumento de tamaño de la tiroides). La estimulación constante de la tiroides para que libere más hormonas puede hacer que ésta aumente de tamaño. Esa condición se conoce como bocio. Aunque es frecuente que no resulte molesto, el bocio puede afectar a su aspecto físico, e incluso hacer difícil la deglución y la respiración. • Problemas cardíacos: La tiroiditis autoinmune se ha asociado con un incremento del riesgo de enfermedad cardiaca, principalmente porque los niveles elevados de colesterol ligado a proteínas de baja densidad (LDL, o “colesterol malo”) pueden presentarse en las personas con hipotiroidismo. Si no se trata, el hipotiroidismo puede hacer que aumente el tamaño del corazón y contribuir a la insuficiencia cardiaca. • Problemas de salud mental: La depresión es una enfermedad que puede presentarse incluso en fases iniciales de tiroiditis autoinmune y puede agravarse con el paso del tiempo. También se ha asociado la enfermedad de Hashimoto con descenso del deseo sexual (libido) y una afectación de las funciones mentales. • Mixedema: Esta enfermedad poco frecuente que pone en riesgo la vida puede manifestarse debido al hipotiroidismo a largo plazo, como consecuencia de la enfermedad de Hashimoto no tratada. Sus signos y síntomas comprenden somnolencia seguida por profundo letargo y pérdida de la conciencia. El coma mixedematoso puede desencadenarse por la exposición al frío, sedantes, una infección o una situación de estrés para el organismo. El mixedema requiere tratamiento médico de urgencia de inmediato. 103

• Defectos congénitos: Los bebés nacidos de mujeres con hipotiroidismo no tratado por enfermedad de Hashimoto tienen mayor riesgo de defectos congénitos que los nacidos de madres santas. Los médicos saben hace tiempo que estos niños pueden sufrir problemas de desarrollo y dificultades intelectuales. Además, se ha establecido una relación entre la tiroiditis autoinmune durante el embarazo y los problemas de corazón, cerebro y riñón de los bebés. Si está usted planeando quedarse embarazada o ya lo está, asegúrese de que el médico controle sus niveles de hormonas tiroideas y sus anticuerpos antitiroideos. • Infertilidad: Este tema merece un capítulo aparte, para poder entender la importancia de una glándula tiroidea normal en el período reproductivo de la mujer.

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TIROIDES Y EMBARAZO

Cambios hormonales normales durante el embarazo.

U

n embarazo normal trae consigo una serie de cambios fisiológicos y hormonales que alteran la función tiroidea. Esto significa que las pruebas de laboratorio de la función tiroidea deben ser interpretadas cuidadosamente durante el embarazo. Dichas pruebas cambian durante el embarazo debido a la influencia de dos hormonas principales: la gonadotropina coriónica humana (hCG), la hormona que se mide en la prueba del embarazo y el estrógeno, la principal hormona femenina. La hCG puede estimular la tiroides en forma leve y los niveles altos circulantes de hCG en el primer trimestre pueden resultar en una TSH ligeramente disminuida. Típicamente, la TSH en el primer trimestre estará normal o ligeramente baja y luego permanecerá normal durante el resto del embarazo. El estrógeno aumenta la cantidad de proteínas ligadoras de hormona tiroidea en el suero, lo cual aumenta los niveles totales de hormona tiroidea en la sangre, ya que más del 99% de estas hormonas en la sangre están unidas a estas proteínas. Sin embargo, la medición de hormona “libre” (la que no está unida a proteínas, que representa la forma activa de la hormona) generalmente permanece normal. La tiroides funciona normalmente si la TSH, la T4 libre y la T3 libre están todas normales durante el embarazo.

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Cambios de tamaño La glándula tiroides puede aumentar de tamaño durante el embarazo (bocio). Sin embargo, los bocios asociados con el embarazo ocurren con mucha más frecuencia en las áreas del mundo donde existe deficiencia de yodo. Si se utilizan técnicas de imagen muy sensibles (ultrasonido), es posible detectar un aumento en el volumen de la glándula tiroides en algunas mujeres. Generalmente este aumento es de 10% a 15% y no es aparente en el examen físico hecho por el médico. Sin embargo, a veces puede desarrollarse un bocio significativo que haga que el médico solicite pruebas de función tiroidea. Interacción entre la función tiroidea de la madre y el embrión Durante las primeras 10 a 12 semanas del embarazo, el bebé depende completamente de la madre para la producción de hormona tiroidea. Al final del primer trimestre, la tiroides del bebé comienza a producir hormona tiroidea por sí sola. El bebé, sin embargo, sigue dependiendo de que la madre ingiera suficiente cantidad de yodo, el cual es esencial para la producción de hormonas tiroideas. La Organización Mundial de la Salud recomienda un consumo de yodo de 200 microgramos al día durante el embarazo para mantener una producción adecuada de hormonas tiroideas. El aborto espontáneo (pérdida de un embarazo antes de la 24ª semana de gestación) afecta a 1 de cada 5 mujeres que conciben, siendo la complicación más común del embarazo. El nacimiento prematuro (nacimiento de un bebé entre la 24ª y 37ª semanas de gestación) se produce en 6-10% de los embarazos. Hasta el 85% de las muertes neonatales es atribuible al parto prematuro, especialmente las que se producen antes de la 28ª semana. De los niños que sobreviven, alrededor del 10% tiene discapacidad a largo plazo. 106

En la práctica médica diaria se ven las pacientes con niveles elevados de anticuerpos antitiroideos y su asociación con ciclos anovulatorios (pacientes que no ovulan), déficit de implantación del Embrión en el endometrio (capa interna del útero de la madre) y Abortos espontáneos. Incluso pacientes intervenidas con procedimientos de fertilización asistida (in vitro), que pierden sus embarazos; y luego de corregir su problema hormonal – inmunológico quedan embarazadas sin ningún problema. Hipertiroidismo y embarazo En general, la causa más común (80%-85%) de hipertiroidismo materno durante el embarazo es la enfermedad de Graves, ocurre en 1 de cada 500 mujeres embarazadas. Otros trastornos, como niveles muy altos de hCG (Hormona Gonadotrofina Coriónica Humana), los cuales se ven en las formas severas de náuseas matutina (hiperémesis gravídica), pueden producir hipertiroidismo transitorio. El diagnóstico de hipertiroidismo puede ser algo difícil durante el embarazo, y está basado en una historia clínica cuidadosa, interrogatorio, examen físico y pruebas de laboratorio. Y ante la menor duda la interconsulta con el Endocrinólogo Especialista.

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Riesgos de la enfermedad de graves / hipertiroidismo para la madre La enfermedad de Graves se puede presentar inicialmente durante el primer trimestre o se puede agravar durante el embarazo en la mujer que sufre este trastorno. Además de los síntomas clásicos asociados con el hipertiroidismo, el hipertiroidismo materno tratado de forma inadecuada puede resultar en parto prematuro y en una complicación seria conocida como preeclampsia o hipertensión del embarazo. Las mujeres con enfermedad de Graves “activa” durante el embarazo tienen un mayor riesgo de desarrollar un hipertiroidismo muy severo conocido como “tormenta tiroidea” o Tirotoxicosis. La enfermedad de Graves generalmente mejora durante el tercer trimestre del embarazo y puede empeorar en el período del post-parto. Riesgos de la enfermedad de graves /hipertiroidismo para el bebe Los riesgos de la enfermedad de Graves para el bebé son debidos a uno de tres posibles mecanismos: Hipertiroidismo materno no controlado: El hipertiroidismo materno no controlado se ha asociado con taquicardia fetal (latido cardíaco rápido, frecuencia cardíaca fetal normal entre 120 y 150 latidos por minuto), bebés pequeños para la edad gestacional, bebes prematuros, nacimientos de bebés muertos y posiblemente malformaciones congénitas. Esta es otra de las razones por la cual es importante tratar el hipertiroidismo en la madre. La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmune causado por la producción de anticuerpos que estimulan la glándula tiroides, conocidos como inmunoglobulinas estimuladoras de la 108

tiroides (TSI). Estos anticuerpos cruzan la placenta y pueden interactuar con la tiroides del bebé. Aunque es infrecuente (2%-5% de los casos de enfermedad de Graves durante el embarazo), niveles maternos altos de TSI ocasionalmente han causado hipertiroidismo fetal o neonatal. Afortunadamente, esto ocurre típicamente cuando los niveles maternos de TSI son muy altos (muy por encima de lo normal). El hipertiroidismo fetal debido a las inmunoglobulinas estimuladoras de la tiroides (TSI) materna es raro en bebés de madres con enfermedad de Graves que requieren tratamiento con drogas antitiroideas, ya que estas drogas también atraviesan la placenta. De mayor preocupación potencial para el bebé, es la madre con tratamiento previo de la enfermedad de Graves (por ejemplo, con yodo radiactivo o cirugía), quien ya no necesita de drogas antitiroideas. Es muy importante que se le informe al médico si ha sido tratada por enfermedad de Graves en el pasado, de modo que se haga el control adecuado para asegurar que el bebé permanezca sano durante el embarazo. Terapia con drogas antitiroideas (DAT): El metimazol (Danantizol) o el Propiltiouracilo (no se comercializa en Argentina) son las drogas para el tratamiento del hipertiroidismo. Ambas drogas cruzan la placenta y tienen el potencial de alterar el funcionamiento normal de la tiroides del bebé y de causar un bocio fetal. Históricamente, el Propiltiouracilo ha sido la droga preferida para el tratamiento del hipertiroidismo materno, posiblemente porque atraviesa la placenta menos que el Danantizol. Sin embargo, estudios recientes sugieren que es seguro utilizar cualquiera de estas drogas durante el embarazo. Se recomienda utilizar la dosis más baja de drogas antitiroideas que controle el hipertiroidismo materno, para minimizar el desarrollo del hipotiroidismo en el bebé o el recién nacido.

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Ninguna de las dos drogas parece aumentar el riesgo de defectos de nacimiento. En general, los beneficios para el bebé de tratar a una madre con hipertiroidismo durante el embarazo sobrepasan los riesgos, si la terapia se controla cuidadosamente. En el hipertiroidismo leve, niveles ligeramente elevados de hormona tiroidea (T4) y síntomas mínimos, generalmente se controla periódicamente sin tratamiento, siempre y cuando tanto la madre como el bebé estén bien. Cuando el hipertiroidismo es lo suficientemente severo para requerir tratamiento, las drogas antitiroideas son el tratamiento de elección, siendo históricamente el Propiltiouracilo la droga de elección. El objetivo del tratamiento es mantener los niveles maternos de T4 libre y de T3 libre en el rango normal con la dosis más baja posible de medicamento antitiroideo. Tratar de alcanzar esta meta de niveles de hormona tiroidea libre minimizará el riesgo de que el bebé desarrolle hipotiroidismo o bocio. Se debe evitar el hipotiroidismo materno. El tratamiento debe ser controlado muy de cerca durante el embarazo. Esto se logra típicamente siguiendo las pruebas de función tiroidea (TSH yT4 libre) cada 4 semanas. En pacientes que no pueden ser tratados de forma adecuada con medicamentos antitiroideos (por ej. aquellos que desarrollan una reacción alérgica a las drogas), la cirugía es una alternativa aceptable. La extracción quirúrgica de la glándula tiroides se recomienda muy rara vez en la mujer embarazada debido al riesgo de la cirugía y la anestesia tanto para la madre como el bebé. El yodo radiactivo está contraindicado para tratar el hipertiroidismo durante el embarazo, ya que atraviesa fácilmente la placenta y es captado por la tiroides del bebé. Esto puede causar destrucción de la glándula y resultar en hipotiroidismo permanente. 110

Los betabloqueantes se pueden utilizar durante el embarazo para ayudar a tratar las palpitaciones y el temblor debidos al hipertiroidismo. Deben usarse en forma cuidadosa debido a reportes de retardo del crecimiento fetal asociado al uso a largo plazo de estos medicamentos. Típicamente, estas drogas sólo se necesitan hasta que el hipertiroidismo se haya controlado con los medicamentos antitiroideos. Historia natural de la enfermedad de graves después del parto La enfermedad de Graves típicamente empeora en el período del postparto, usualmente en los primeros 3 meses después del parto. Frecuentemente, se necesitan dosis más altas de medicamentos antitiroideos durante este tiempo. Como siempre, es necesario controlar cuidadosamente las pruebas de función tiroidea. Hipotiroidismo y embarazo En general, la causa más frecuente de hipotiroidismo es el trastorno autoinmune conocido como tiroiditis de Hashimoto. El hipotiroidismo puede ocurrir durante el embarazo debido a la presentación inicial de la tiroiditis de Hashimoto, o por tratamiento inadecuado de una mujer con historia previa de hipotiroidismo de una variedad de causas, o por sobre tratamiento de una mujer hipertiroidea con drogas antitiroideas. Aproximadamente, el 2.5% de las mujeres tendrán una TSH ligeramente elevada de más de 6, y el 0.4% tendrán una TSH mayor de 10 durante el embarazo. Los efectos del hipotiroidismo sobre las hormonas de la reproducción incluyen una disminución de la globulina ligada a la hormona del sexo (SHBG), una disminución del estradiol total, y un aumento de la fracción no ligada de testosterona y de estradiol. Está disminuida la depuración metabólica de estrógeno y de an111

drostenediona, y estos cambios conducen a la alteración de la vía hipófisis – ovario. La hiperprolactinemia es un hallazgo característico de las enfermedades tiroideas, produciendo ciclos anovulatorios. La hiperprolactinemia afecta el desarrollo folicular normal, la maduración de los ovocitos y acorta la fase lútea del ciclo ovárico. Todos estos cambios hormonales se manifiestan por alteraciones del ciclo menstrual, hipermenorrea, oligomenorrea o amenorrea. La biopsia de endometrio muestra proliferación endometrial que representa un estado anovulatorio. La ovulación y el embarazo pueden mantenerse en el hipotiroidismo leve, pero en toda mujer infértil hay que detectar la presencia de hipotiroidismo subclínico o la presencia de anticuerpos antitiroideos. La administración de levotiroxina generalmente restaura la función menstrual y las alteraciones hormonales. Autoinmunidad tiroidea e infertilidad La Tiroiditis de Hashimoto se presenta en la mujer durante la etapa reproductiva y afecta la fertilidad y el proceso de embarazo. Se caracteriza por la presencia de anticuerpos antitiroideos que incluyen los anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa tiroidea (TPO-abs). La disfunción tiroidea es más frecuente en mujeres con TPO-abs positiva y puede interferir con la función ovárica normal. Interfiere con la secreción normal de gonadotropinas y afecta la conversión de estrógenos, que al mismo tiempo altera la secreción de la hormona folículo estimulante (FSH) y luteinizante (LH). La mujer que va a ser sometida a un embarazo asistido y por fertilización in vitro debe tener regularizado los mecanismos autoinmunes para evitar el fracaso de estos procedimientos. Ante la presencia de Tiroiditis de Hashimoto, la administración de levotiroxina reduce la tasa de abortos en una forma más 112

eficaz que la administración de inmunoglobulinas, lo cual sugiere un estado de hipotiroidismo en la etapa precoz del embarazo de estas pacientes. ¿Cuáles son los riesgos del Hipotiroidismo para la madre? El hipotiroidismo no tratado, o tratado de forma inadecuada se ha asociado con anemia materna (recuento bajo de glóbulos rojos), miopatía (dolor muscular, debilidad), insuficiencia cardíaca congestiva, preeclampsia, anormalidades de la placenta, niños de bajo peso al nacer, y hemorragia (sangrado) del postparto. Estas complicaciones pueden ocurrir con mayor frecuencia en mujeres con hipotiroidismo severo. La mayoría de las mujeres con hipotiroidismo leve pueden no tener ningún síntoma o atribuir los síntomas que tengan al embarazo. ¿Cuáles son los riesgos del Hipotiroidismo Materno para el Bebé? La hormona tiroidea es crítica para el desarrollo cerebral del bebé. Los niños nacidos con hipotiroidismo congénito (carecen de función tiroidea al nacer) pueden tener anormalidades severas cognitivas, neurológicas y del desarrollo si la condición no es reconocida y tratada prontamente. Estas anormalidades del desarrollo pueden prevenirse si la enfermedad se reconoce y se trata inmediatamente después del nacimiento. En consecuencia, a todos los recién nacidos se les hace un examen de TSH para la detección del hipotiroidismo congénito, de modo que puedan ser tratados con hormona tiroidea tan pronto como sea posible. El hipotiroidismo severo no tratado en la madre puede conducir a un desarrollo alterado del cerebro en el bebé. Esto se ve principalmente cuando el hipotiroidismo materno es debido a deficiencia de yodo, lo cual también afecta al bebé. Sin embargo, 113

estudios recientes han sugerido que se pueden ver ciertas anormalidades leves del desarrollo cerebral en niños nacidos de madres que tenían hipotiroidismo leve no tratados durante el embarazo. Por eso se recomienda medir los niveles de TSH, o bien antes de quedar embarazada (consejo pre-embarazo), o tan pronto como se confirme el embarazo. Esto es particularmente cierto en mujeres con alto riesgo de enfermedad tiroidea, como son aquellas que han sido previamente tratadas por hipertiroidismo, con una historia familiar positiva de enfermedad tiroidea y aquellas mujeres con bocio. Sin duda, una mujer con historia de hipotiroidismo debe tener una prueba de TSH una vez que se confirme el embarazo, ya que los requerimientos de hormona tiroidea aumentan durante el embarazo, lo cual generalmente requiere un aumento de la dosis de levotiroxina. Una vez que se ha detectado hipotiroidismo, la mujer debe tratarse con levotiroxina para normalizar sus valores de TSH y T4 libre. ¿Cómo debe tratarse a una mujer con Hipotiroidismo durante el embarazo? El tratamiento del hipotiroidismo en una mujer embarazada es el mismo que para un hombre o una mujer no embarazada, es decir, reemplazo adecuado de hormona tiroidea en la forma de levotiroxina sintética. Es importante hacer notar que los requerimientos de levotiroxina con frecuencia aumentan durante el embarazo, a veces en un 33% a un 50%; por eso el Especialista indica “dosis y media” a la que estaba tomando antes del embarazo. Ocasionalmente, la dosis de levotiroxina puede duplicarse. Idealmente, la dosis de levotiroxina debe optimizarse en las mujeres hipotiroideas antes de quedar embarazadas. En las mujeres con hipotiroidismo se debe medir la función 114

tiroidea tan pronto como se detecte el embarazo y la dosis debe ser ajustada por su médico. La TSH durante el embarazo en la paciente Hipotiroidea debe permanecer entre 1 y 2. En caso de Tiroiditis de Hashimoto es recomendable mantener una TSH cercana a 0,5 sin que la T4 se eleve. Las pruebas de función tiroidea deben ser repetidas aproximadamente cada 4 semanas durante el embarazo para asegurarse que la mujer tenga función tiroidea normal durante todo el embarazo. Si es necesario un cambio en la dosis de levotiroxina, las pruebas de función tiroidea deben repetirse 4 semanas más tarde. Tan pronto como el niño nace, la mujer puede volver a la dosis de levotiroxina que usualmente tomaba antes del embarazo. Es importante también reconocer que las vitaminas prenatales contienen hierro, que puede impedir la absorción de la hormona tiroidea desde el tracto gastrointestinal. En consecuencia, la levotiroxina y las vitaminas prenatales no deben tomarse al mismo tiempo, y deben estar separadas por los menos por 2-3 horas. ¿Los problemas de tiroides provocan infertilidad en los hombres? Sí, aunque no es tan común como en las mujeres. Las alteraciones tiroideas influyen en la producción y maduración de los espermatozoides, son una causa de teratozoospermia (espermatozoides amorfos) y, además, también pueden provocar disfunción eréctil y disminución de la libido.

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II ÓRGANOS AFECTADOS

6- Hígado - metabolismo hepático El hígado es uno de los órganos afectados por la tiroides, es el resultado del metabolismo lento producido por el mal funcionamiento de la tiroides. La enfermedad hepática del hígado graso no alcohólico es un término genérico para múltiples y variadas afecciones hepáticas que afectan a las personas que beben muy poco o nada de alcohol. Es una enfermedad de origen metabólico que consiste en la acumulación de grasa en la célula hepática. Médicamente se la denomina “esteatosis” y engloba un conjunto de condiciones clínicas que van desde la simple presencia de grasa en el tejido hasta el desarrollo de inflamación, llamada “esteatohepatitis” y fibrosis hepática. La esteatosis hepática se caracteriza por la inflamación del hígado que, sin tratamiento, puede avanzar hacia la cicatrización y el daño irreversible. Este daño es similar al causado por el consumo excesivo de alcohol. En su forma más grave, la esteatosis hepática no alcohólica puede avanzar hacia la cirrosis y la insuficiencia hepática. La enfermedad hepática del hígado graso es cada vez más frecuente en todo el mundo, especialmente en los países de Occidente. Ocurre en todos los grupos etarios, especialmente en las personas de entre 40 y 59 años que tienen un alto riesgo de enfermedad cardíaca debido a los factores de riesgo, como son la obesidad y la diabetes de tipo 2. 117

La afección también se encuentra estrechamente unida a ciertas patologías, un grupo de anomalías que incluyen el aumento de la grasa abdominal, Hipotiroidismo y Tiroiditis Autoinmune, Insulino Resistencia o Síndrome Metabólico (la escasa capacidad para consumir insulina), Hipertensión Arterial y la Hipertrigliceridemia (niveles altos de triglicéridos en la sangre). El hígado graso no alcohólico generalmente no presenta signos ni síntomas. Cuando lo hace, estos pueden incluir: • Hipertrofia parotídea bilateral (agrandamiento de las glándulas parótidas, que impiden la palpación del ángulo submaxilar). • Agrandamiento del hígado. • Fatiga o decaimiento. Algunos pacientes suelen referir cansancio en sus miembros inferiores. • Dolor en la zona superior derecha del abdomen. Los posibles signos y síntomas de la esteatosis hepática no alcohólica y de la cirrosis (cicatrización avanzada) incluyen: • Distensión abdominal (ascitis). • Vasos sanguíneos dilatados debajo de la superficie de la piel. • Agrandamiento del pecho en los hombres (Ginecomastia). • Bazo dilatado o agrandado (Esplenomegalia). • Palmas rojas. • Color amarillento en la piel y en los ojos (ictericia). La conversión de T4 en T3 ocurre en el hígado, riñones y músculos. Si tiene un hígado graso o un hígado lento, esta conversión no será efectiva. De hecho, tendría un problema de tiroides causado por un hígado defectuoso.

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¿Por qué es importante la prevención y el tratamiento del hígado graso? Los pacientes con hígado graso generalmente reúnen los criterios diagnósticos de síndrome metabólico, es decir obesidad abdominal, hipotiroidismo, hipertensión, dislipidemia (aumento de Colesterol y Triglicéridos) y diabetes. El reconocimiento y tratamiento de esta enfermedad es fundamental ya que tiene un rol de importancia en el desarrollo y progresión de la enfermedad cardiovascular, no solo por su asociación a otros factores de riesgo, sino porque investigaciones recientes han demostrado que el hígado graso en su fase inflamatoria puede independientemente contribuir a la enfermedad cardiovascular por la generación de moléculas llamadas proaterogénicas que, al viajar por el torrente sanguíneo, amplifican el daño arterial. De esta manera el hígado graso no solo es un marcador de riesgo, sino que también está involucrado en la generación de enfermedad cardiovascular.  ¿Quiénes tienen mayor riesgo? La presencia de hígado graso (esteatosis) suele ser considerada como una enfermedad que regresa a la normalidad cuando es tratada adecuadamente. Sin embargo, existe un grupo de riesgo que es el que presenta esteatohepatitis. En este tipo de pacientes el riesgo cardiovascular es elevado y el desarrollo de enfermedad hepática progresiva (fibrosis y cirrosis) si bien es menor, es posible. ¿Cómo se realiza el diagnóstico de hígado graso? El diagnóstico se realiza mediante ecografía, pruebas de laboratorio hepático y biopsia hepática. La ecografía permite discriminar el grado de severidad de infiltración grasa en el hígado, como así también conocer si existe otro tipo de daño. La ecografía abdominal tiene una gran disponibilidad, pero su sensibilidad diagnóstica es menor cuando existen 119

grados leves de infiltración grasa hepática. La tomografía computada tiene una especificidad del 100% cuando el contenido graso es mayor al 30% pero la radiación emitida no permite un uso frecuente. La resonancia magnética con espectroscopia constituye el método de elección para la detección y cuantificación de contenido de grasa hepática. Las pruebas de laboratorio de función hepática (GOT, GPT, GammaGT) pueden no estar alteradas aun en presencia de infiltración grasa del hígado, pero en general están elevadas dos o tres veces los valores normales y se asocian a aumentos en los valores de glucosa, colesterol y triglicéridos en sangre. Es importante cuando están elevadas descartar otro tipo de hepatopatías, como hepatitis B y C (en las cuales se elevan hasta diez veces). La biopsia hepática es el método que brinda el diagnóstico en forma definitiva. Si bien no es necesaria en la mayoría de los pacientes con esteatosis, se requiere en aquellos con mayor riesgo de desarrollo de hepatopatía progresiva. La biopsia es un método invasivo que permite una clasificación pronóstica adecuada de la enfermedad, pero por sus complicaciones solo debe realizarse en pacientes seleccionados: aquellos con riesgo elevado de esteatohepatitis o riesgo de fibrosis por laboratorio o clínica, o con otras enfermedades hepáticas coexistentes.  ¿Cómo se realiza la prevención y el tratamiento del hígado graso? Si bien se sabe que el hígado graso no alcohólico es un trastorno metabólico, debe evitarse el consumo de alcohol y de medicamentos potencialmente hepatotóxicos. Es fundamental el buen manejo y tratamiento de las enfermedades que se asocian habitualmente con esta afección, como la diabetes, hipotiroidismo, las dislipemias y el sobrepeso. Se recomienda una reducción gradual de peso, ya que si se 120

baja de peso rápidamente se puede empeorar el cuadro, y la implementación de ejercicio físico. Desde el punto de vista médico, se recomienda la indicación de antioxidantes, que han demostrado prevenir la progresión de la enfermedad hepática a largo plazo. Normalmente, con el control de las causas que han provocado la aparición de la esteatosis se consigue la remisión del cuadro. En ocasiones puede ser necesario algún fármaco, pero estos van dirigidos únicamente a tratar los síntomas, para intentar no sobrecargar el hígado y conseguir que el paciente disfrute de una buena calidad de vida mientras dure su enfermedad. En los últimos años se han postulado algunos medicamentos que pueden evitar la progresión de este trastorno, siendo la metformina el único que ha demostrado disminuir las transaminasas y el grado de esteatosis. El uso de hepatoprotectores como el Ácido Ursodesoxicólico también permite mejorar la función hepática. 7- Glándulas suprarenales – fatiga adrenal ¿Qué es la fatiga o cansancio adrenal? El síntoma característico es el profundo cansancio físico y mental, que generalmente no se alivia con el sueño ni con el descanso, y que se acompaña de un malestar generalizado y depresión. Esta fatiga es considerada como el síndrome de estrés del siglo XXI. La medicina convencional de forma común reconoce la hipoadrenia o enfermedad de Addison y la hiperadrenia o enfermedad de Cushing. Entre los dos extremos, se encuentra la fatiga de las glándulas suprarrenales que puede presentarse con diferentes grados de intensidad. “A pesar de que afecta a millones de personas en Estados Unidos y alrededor del mundo, la medicina tradicional aún no reconoce el cansancio suprarrenal como un síndrome diferente”, 121

explica el doctor estadounidense James L.Wilson, pionero en el estudio y tratamiento de este trastorno y autor del libro de referencia Adrenal Fatigue: The 21st Century Stress Syndrome (Fatiga adrenal. El síndrome de estrés del siglo XXI). La fatiga adrenal es un conjunto de síntomas, o síndrome que se produce cuando las glándulas suprarrenales funcionan por debajo de su nivel adecuado y producen menos cortisol del necesario. Se asocia de forma más común al estrés intenso y prolongado, y también puede manifestarse después de infecciones agudas o crónicas principalmente infecciones respiratorias como la gripe, bronquitis o neumonía. El síntoma más característico es una sensación de malestar general acompañado de sentimientos depresivos. A menudo, las personas que la padecen deben recurrir al café, bebidas con cafeína u otros estimulantes para ponerse en marcha por las mañanas (una de las características de la fatiga adrenal es que los niveles de cortisol se encuentran muy bajos por la mañana y muy elevados por la noche, cuando lo normal es lo contrario). Esta reducción de la función adrenal afecta a todos los órganos y sistemas de nuestro cuerpo. La fatiga suprarrenal se da cuando el cuerpo y las glándulas suprarrenales no pueden mantenerse al día con la tremenda cantidad de estrés diario que muchas personas experimentan. A veces mal entendido como un trastorno autoinmune, la fatiga suprarrenal puede simular algunos síntomas de otras enfermedades comunes. ¿Cuál es la función de las glándulas suprarrenales? Las glándulas suprarrenales son dos. Se encuentran encima de los riñones y tienen el tamaño de una castaña. Producen diferentes hormonas, entre ellas la adrenalina, el cortisol y DHEA (Dehidroepiandrosterona), que son hormonas muy presentes en 122

las funciones que realiza nuestro cuerpo de forma habitual. El cortisol, entre otras, ayuda al cuerpo a combatir el estrés que crean las infecciones, los traumas y las condiciones ambientales extremas, también actúa sobre nuestra estabilidad emocional. Por eso se la conoce como la hormona del estrés. Un exceso de cortisol terminará creando problemas de salud. ¿Quién puede sufrir fatiga adrenal? Cualquier persona puede sufrir fatiga adrenal en algún momento de su vida. Una enfermedad o un accidente que suponga una situación traumática o límite tanto en el aspecto físico como emocional pueden agotar la reserva de cortisol de nuestras glándulas suprarrenales y llevarnos a una situación de fatiga suprarrenal. Los tratamientos con corticoides también pueden desencadenar este proceso. Puede ocurrir a cualquier edad, aunque es más frecuente en los jóvenes y ancianos. Es frecuente que comience de forma temporal por un acontecimiento que la desencadene. Nuestro cuerpo, puede recuperarse y volver a un estado normal, o si el estrés es prolongado y acumulativo, puede volverse crónico. En el embarazo se atenúa gracias a la gran cantidad de hormonas suprarrenales que produce el feto, sin embargo, si es un embarazo complicado en el que se genera mucho estrés, la mujer puede empeorar considerablemente. El tabaquismo es un factor que crea un estrés crónico en el cuerpo que dificulta el funcionamiento de las glándulas suprarrenales y obstaculiza su recuperación. Médicos y profesionales de la salud creen que un episodio de estrés agudo o prolongado, estrés crónico pueda causar que las glándulas suprarrenales estén sobrecargadas, y se vuelvan ineficaces. 123

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Experiencias estresantes como la muerte de un ser querido, divorcio o cirugía. Exposición a toxinas ambientales y contaminación. Estrés prolongado debido a dificultades financieras, malas relaciones o ambiente de trabajo, y otras condiciones que implican sentimientos de impotencia. Pensamiento negativo y trauma emocional. La falta de sueño. Dieta errónea o deficiente Falta de ejercicio.

Perfil Hormonal: La Fatiga Adrenal produce cambios en diferentes glándulas endocrinas como la tiroides, paratiroides y las glándulas adrenales, por ello evaluamos los niveles de las siguientes hormonas: • Tirotropina o TSH: Estimulante del tiroides y gran reguladora metabólica, sus niveles elevados podrían indicarnos hipotiroidismo clínico o subclínico, traduciéndose en una excesiva complicación para perder peso, caída del cabello, sensación de cansancio, etc. • Hormona Paratiroidea: Control de la homeostasis del calcio y del fósforo, imprescindible su control en mujeres con menopausia. • Cortisol: Incide en el metabolismo de hidratos de carbono, proteínas y grasas. Sus niveles elevados nos podrían indicar una mayor tendencia a almacenar grasas en los adipocitos corporales. • DHEA (Dehidroepiandrosterona): Involucrada en la producción del Estrógenos, y un indicativo para evaluar los niveles generales de vitalidad. • Renina: Control del consumo proteico y reguladora de la homeostasis o temperatura corporal. 124

¿Qué síntomas produce? • Dolor corporal. • Problemas de concentración. • Pensamientos confusos. • Mal humor e irritabilidad. • Cansancio. • Sentirse abrumado. • Desequilibrio hormonal. • “Antojos” de alimentos dulces y salados. • Fatiga en la mañana o problemas para despertar. • Disminución de la libido. • Depresión. • Debilidad muscular. • Pérdida de tejido óseo. • Inflamación. • Aumento de las alergias. • Dificultad para dormir. • Irritabilidad. • Fatiga. • Ansias de azúcar. • Pérdida de cabello. • Aumento de peso. • Tensión muscular. • Incapacidad para tolerar alimentos ricos en carbohidratos / potasio a menos que esté emparejado con grasa y proteína. Si ha experimentado cualquiera de estos efectos secundarios de la fatiga suprarrenal, ser consciente de ello puede ayudarle a encontrar una manera natural de tratar y de apoyar su sistema suprarrenal. Estos síntomas pueden ser indicativos de algunos trastornos diferentes y a menudo suelen ser pasados ​​por alto por los médicos. 125

Pero más y más personas están empezando a darse cuenta de que una combinación de estos podría indicar la aparición de la fatiga suprarrenal, también conocida como insuficiencia suprarrenal. Si tienes fatiga suprarrenal, también puede ser una causa importante de exceso de almacenamiento de grasa y bajos niveles de energía. Tratamiento de la Fatiga Adrenal: Puede recuperarse con tres pasos: 1- hacer una dieta correcta 2-tomar suplementos 3- reducir el estrés. No obstante, es importante saber que este problema no se resuelve solo con fármacos para el estrés o la ansiedad. Una vida más serena, más centrada y priorizando un poco más la salud física y emocional es clave en estos casos. El tratamiento de la fatiga suprarrenal implica reducir el estrés en el cuerpo y la mente, eliminando toxinas, evitando el pensamiento negativo y reponiendo al cuerpo los alimentos saludables y pensamientos positivos. 1. Dieta para la fatiga suprarrenal En todos los casos de la recuperación suprarrenal, la dieta es un factor importante. Hay una serie de alimentos que apoyan la función suprarrenal. Ayudan a reponer la energía para que el sistema pueda volver a tener una salud completa. Pero primero se debe empezar por eliminar los alimentos difíciles de digerir, alérgenos y toxinas o productos químicos que están en el entorno. Los alimentos a evitar incluyen: Cafeína: Esto puede interferir con el ciclo de sueño y hacer que sea difícil para las glándulas suprarrenales se recuperen. Si se debe beber café o una bebida con cafeína, entonces se deberá li126

mitar a beber poca cantidad y en la mañana antes del mediodía. El azúcar y los edulcorantes: Incluye evitar el jarabe de maíz alto en fructosa y también los edulcorantes artificiales. Evita los alimentos azucarados, cereales, dulces, etc. Se debe tener en cuenta que el azúcar es un aditivo en muchos panes, condimentos y aderezos. Hay que tratar de evitar el azúcar tanto como sea posible. Buscar los beneficios de la miel cruda o stevia como una alternativa. Alimentos procesados ​​y de microondas: En primer lugar, el microondas tiene sus propios peligros, pero, además, la mayoría de los alimentos de microondas tienen muchos conservantes y rellenos que son difíciles de digerir, que desgastan la energía del cuerpo y el ciclo de la digestión. Tratar de comprar los alimentos y de preparar la propia comida siempre que sea posible. Aceites hidrogenados:  Los aceites hidrogenados vegetales como de soja, canola y aceite de maíz son altamente inflamatorios y pueden provocar inflamación suprarrenal. Tratar de usar sólo grasas buenas como el aceite de coco, aceite de oliva y mantequilla orgánica son recomendables para lograr una buena salud. Se pueden agregar alimentos con nutrientes densos que son fáciles de digerir y tienen cualidades curativas. Algunos de los alimentos aconsejados para la salud suprarrenal incluyen: • Coco. • Aceitunas. • Aguacate. • Vegetales crucíferos (coliflor, brócoli, coles de Bruselas, etc.). • Pescados grasos (por ejemplo, salmón). • Pollo y pavo. • Nueces y almendras. • Semillas, tales como calabaza, chía y lino. • Algas marinas. • Sal del mar o del Himalaya. 127

Estos alimentos ayudan a superar la insuficiencia suprarrenal porque son ricos en nutrientes, bajos en azúcar y tienen grasa y fibra saludables. 2. Suplementos para la fatiga suprarrenal Otro gran factor clave para superar la fatiga suprarrenal es tomar los suplementos adecuados. Es recomendable consumir los alimentos adecuados para curar tu cuerpo. Sin embargo, debido al agotamiento del suelo (de las prácticas agrícolas excesivas e insalubres), gran parte de las frutas y verduras no tienen la misma cantidad de nutrición que la de hace 50 años. Por lo tanto, ciertos nutrientes suprarrenales son necesarios para recuperar su función suprarrenal, tales como: • Albahaca. • Aceite de pescado. Factores que alteran la permeabilidad intestinal • Magnesio. • Vitamina B5. • Vitamina B12. • Vitamina C. • Vitamina D3. • Zinc. Tomar estos suplementos en su forma de alimento completo podría mejorar mucho tus síntomas de insuficiencia suprarrenal. 3.      Reducción de estrés por fatiga suprarrenal La última clave y más importante para restaurar tu función suprarrenal es prestar atención a tus necesidades de mente y estrés. ¡Préstale atención a tu cuerpo! • Cuando te sientes cansado, descansa tanto como puedas. • Duerme 8-10 horas por noche. • Evita quedarte hasta tarde y permanecer en un ciclo regular de sueño – idealmente, en la cama antes de las 10 p.m. y lue128

go de una cena ligera. • Ríe y haz algo divertido todos los días (vídeos, audios, chistes…). • Minimiza el trabajo y el estrés relacional. • Come en un ciclo regular de alimentos, y reduce la adicción a la cafeína y el azúcar. • Haz ejercicio (incluso ejercicio moderado y caminar puede ayudar). • Evita las personas negativas y la auto-charla. • Tómate un tiempo para ti mismo (haz algo relajante). • Busca consejo o apoyo para cualquier experiencia traumática. Nuestros cuerpos están hechos para sanar. Sin embargo, las palabras que decimos tienen un gran impacto en nuestro cuerpo y nuestra capacidad de sanar. Independientemente de qué dieta y suplementos se tomen, el entorno es uno de los componentes más importantes. Así que ser amable contigo mismo es una prioridad. Tratar de evitar decir cosas negativas sobre ti y los demás. Es importante elegir estar cerca de personas positivas y mantenerse positivo sobre uno también. Tiempo de recuperación de la insuficiencia suprarrenal: La recuperación de la fatiga suprarrenal puede tardar meses. Después de todo, toma meses, tal vez años, “gastar” las glándulas suprarrenales; Por lo que se tarda un poco de tiempo para reconstruir las fuerzas nuevamente. La recuperación suprarrenal completa puede llevar: • 6-9 meses para fatiga suprarrenal menor. • 12-18 meses para fatiga moderada o severa.

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8- INTESTINO

INTESTINO PERMEABLE

¿Está conectado el sindrome de intestino permeable con la tiroiditis autoinmune o enfermedad de hashimoto? Posiblemente ha escuchado decir que el síndrome de intestino permeable es la razón por la que se desarrolla hipotiroidismo en primer lugar. O que el síndrome del intestino permeable está implicado en el desarrollo de hipotiroidismo. O, más específicamente, el hipotiroidismo autoinmune (Hashimoto) en la mayoría de los casos. Es difícil comprender todas las causas de hipotiroidismo. Pero, se sabe que, si una persona sufre una enfermedad autoinmune, entonces su sistema inmunológico no se comporta como debiera. ¿Dónde se localiza el sistema inmunológico? ¡En el intestino! Autoinmunidad, hipotiroidismo e intestino permeable. Se estima que en el intestino reside más o menos un 70-80% del sistema inmunológico. La exposición de una parte del sistema inmunológico, conocido como tejido linfoide asociado al intestino (GALT), a: • Agentes infecciosos. • Partículas de alimentos. • Otras proteínas que atraviesan el revestimiento del intestino. Da como resultado la condición conocida como “síndrome de intestino permeable”. La exposición constante a estas proteínas o antígenos no reconocidas como propias estimula al sistema inmune a producir anticuerpos. El trabajo de los anticuerpos es señalizar las proteínas extrañas para su eliminación. Llegados a este punto, hay que conocer sobre el mimetismo molecular. Algunas proteínas 131

identificadas como enemigas se asemejan mucho a las proteínas propias. Por ejemplo, a la de tejidos corporales. Cuando esto sucede, el sistema inmunológico puede confundir sus propios tejidos como invasores y comenzar a atacar el tejido confundido, además de causar inflamación en el cuerpo. Si la tiroides es atacada, la producción de hormonas tiroideas sufre las consecuencias de anticuerpos que atacan a la tiroides. El trabajo de la mucosa intestinal o revestimiento intestinal es permitir la absorción y utilización de los nutrientes por el cuerpo. Al mismo tiempo, el revestimiento intestinal debe evitar la entrada de proteínas dañinas. Pero, cuando el revestimiento intestinal está dañado, estas proteínas son capaces de cruzar la barrera protectora y desencadenar una respuesta inflamatoria. Con el tiempo, después de exposición repetida, el cuerpo responderá mediante la producción de anticuerpos. Lo que puede des132

encadenar una cascada de destrucción autoinmune del tejido tiroideo. Es decir, causando Hashimoto y, finalmente, hipotiroidismo. Factores que pueden causar el síndrome del intestino permeable: 1. AINE’s (Antiinflamatorios no esteroideos). A largo plazo, el uso regular de antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno puede causar daño al revestimiento intestinal. 2. Uso de antibióticos. Los antibióticos dañan el microbioma intestinal, al punto de ser susceptible al sobrecrecimiento de organismos nocivos. La exposición de la madre a los antibióticos debido a cesárea o al estreptococo del grupo b afectara tanto el intestino materno como el del bebé. El uso de antibióticos en general puede alterar la flora y el revestimiento intestinal durante 6-12 meses. 3. Pastilla del día después. (Anticonceptivo). La píldora induce inflamación e intestino permeable y aumenta el riesgo de enfermedad autoinmune. 4. Estrés crónico. El estrés debido al trabajo, del diario vivir, e incluso debido a la actividad física (ejercicio) o de la dieta puede alterar el microbioma y causar permeabilidad intestinal. 5. Dietas ricas en azúcar. Dietas ricas en granos procesados y azúcares pueden causar desequilibrios hormonales perjudiciales, por no mencionar la levadura, las bacterias dañinas y patógenas en el intestino. Razones para reducir el azúcar de la dieta sobran. 6. Dietas pobres en fibra. Se ha demostrado que las dietas ricas en fibra, tanto soluble como insoluble, reducen el riesgo de desarrollar muchas patologías intestinales, entre ellas el síndrome de intestino permeable.

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PROBIOTICOS

¿Por qué los Probióticos? Para mejorar la permeabilidad intestinal y desintoxicar el intestino. Hace un siglo, Elie Metchnikoff (un científico ruso galardonado con el premio Nobel, y profesor del Instituto Pasteur de París) postuló que las bacterias ácido-lácticas (BAL) conferían beneficios a la salud capaces de promover la longevidad. Sugería que la “autointoxicación intestinal” y el envejecimiento resultante podrían suprimirse modificando la flora intestinal y reemplazando los microbios proteolíticos tales como Clostridium —que producen sustancias tóxicas, entre las que se encuentran los fenoles, índoles y amoníaco a partir de la digestión de proteínas — por microbios útiles. Desarrolló una dieta con leche fermentada con la bacteria que denominó “Bulgarian Bacillus”. En 1917, antes de que Alexander Fleming descubriera la penicilina, el profesor alemán Alfred Nissle aisló una cepa no patógena de Escherichia coli a partir de heces de un soldado de la Primera Guerra Mundial que no había desarrollado enterocolitis durante un brote severo de shigellosis. Los trastornos del tracto intestinal frecuentemente eran tratados con bacterias no patógenas viables, con el fin de modificar o reemplazar la flora intestinal. La cepa Nissle 1917 de Escherichia coli es uno de los pocos ejemplos de un prebiótico no BAL. El primero en aislar una bífidobacteria fue Henry Tissier (del Instituto Pasteur), quien la obtuvo de un lactante alimentado a pecho, y le dio el nombre de bacteria Bacillus bifidus communis. Tissier postulaba que las bífidobacterias desplazarían a las bacterias proteolíticas que provocan diarrea, y 135

recomendaba la administración de bífidobacterias a los lactantes que sufrían de estos síntomas. El término “probióticos” fue introducido por primera vez en 1965 por Lilly y Stillwell; a diferencia de los antibióticos, los prebióticos fueron definidos como factores de origen microbiano que estimulan la proliferación de otros organismos. En 1989, Roy Fuller destacó el hecho que, para considerarse probiótico, el microorganismo en cuestión debía estar presente en estado viable, e introdujo la idea de su efecto beneficioso sobre el huésped. Definiciones utilizadas por las asociaciones científicas para probióticos y prebióticos • Probióticos: Microorganismos vivos que confieren un beneficio a la salud del huésped cuando se los administra en cantidades adecuadas. • Prebióticos: Ingredientes fermentados selectivamente que dan lugar a cambios específicos en la composición y/o actividad de la flora gastrointestinal, confiriendo así beneficios a la salud del huésped. • Simbióticos: Productos que contienen tanto probióticos como prebióticos. ¿Qué son los probióticos? Los probióticos son microbios vivos que pueden agregarse a la fórmula de muchos diferentes tipos de productos, incluyendo alimentos, medicamentos y suplementos dietéticos. Las especies de Lactobacillus y Bifidobacterium son las usadas más frecuentemente como probióticos, pero la levadura Saccharomyces cerevisiae y algunas especies de E. coli y Bacillus también son utilizadas como probióticos. Las bacterias ácido-lácticas, entre las que se incluye la especie Lactobacillus que ha sido utilizada para la con136

servación de alimentos por fermentación durante miles de años, pueden tener una doble función, actuando como agentes para la fermentación de alimentos y además potencialmente confiriendo beneficios a la salud. En términos estrictos, sin embargo, el término “probiótico” debería reservarse para los microbios vivos que en estudios controlados en humanos han demostrado conferir beneficios a la salud. La fermentación de alimentos ofrece perfiles de sabor característicos y reduce el pH, lo que impide la contaminación con posibles patógenos. La fermentación se aplica en todo el mundo para la preservación de una serie de productos agrícolas sin procesar (cereales, raíces, tubérculos, frutas y hortalizas, leche, carne, pescado, etc.). Definiciones • Bacterias ácido-lácticas (BAL): En este grupo se incluye una clasificación funcional de bacterias no patógenas, no toxigénicas, Gram positivas, fermentativas, que se asocian a la producción de ácido láctico a partir de carbohidratos, lo que las hace útiles para fermentación de los alimentos. Se incluyen las especies de Lactobacillus, Lactococcus, y Streptococcus thermophilus. Dado que el género Bifidobacterium no se asocia con fermentación de alimentos y es taxonómicamente diferente de otras BAL, habitualmente no se lo agrupa como un miembro de las BAL. Muchos probióticos también son BAL, pero algunos probióticos (tales como ciertas cepas de E. coli, formadoras de esporas, y levaduras utilizadas como probióticos) no lo son. • Fermentación: Un proceso por el cual un microorganismo transforma alimentos en otros productos, habitualmente mediante la producción de ácido láctico, etanol, y otros productos finales metabólicos. 137

• Prebióticos y simbióticos: Los prebióticos son sustancias de la dieta (fundamentalmente consistentes en polisacáridos no almidón y oligosacáridos no digeribles por enzimas humanas) que nutren a grupos seleccionados de microorganismos que habitan en el intestino. Favorecen el crecimiento de bacterias beneficiosas por sobre las nocivas. A diferencia de los probióticos, la mayoría de los prebióticos son utilizados como ingredientes de alimentos - en galletitas, cereales, chocolates, productos de untar, y productos lácteos, por ejemplo. Los prebióticos más conocidos son: • Oligofructosa. • Inulina. • Galacto-oligosacáridos. • Lactulosa. • Oligosacáridos de la leche materna. Los simbióticos son combinaciones apropiadas de prebióticos y probióticos. Un producto simbiótico ejerce tanto un efecto prebiótico como probiótico. En general, la mayor evidencia clínica para los probióticos está vinculada a su uso en el mejoramiento de la salud intestinal y la estimulación de la función inmunitaria. Ejemplos de cepas probióticas El intestino es el órgano con la función inmunitaria más importante del organismo: aproximadamente 60% de todas las células inmunitarias se encuentran en la mucosa intestinal. El sistema inmunitario controla las respuestas inmunitarias contra: • Proteínas de la dieta. • Prevención de alergias alimentarias. • Microorganismos patógenos. • Virus (rotavirus, poliovirus).

• Bacterias (Salmonella, Listeria, Clostridium, etc.). • Parásitos (Toxoplasma). Mecanismos de acción: Los prebióticos afectan a las bacterias intestinales aumentando el número de bacterias anaerobias beneficiosas y disminuyendo la población de microorganismos potencialmente patógenos. Los probióticos afectan al ecosistema intestinal estimulando los mecanismos inmunitarios de la mucosa y estimulando los mecanismos no inmunitarios a través de antagonismo y competencia con patógenos potenciales. Se piensa que estos fenómenos median la mayoría de los efectos beneficiosos, incluyendo la reducción de la incidencia y severidad de la diarrea, uno de los usos más ampliamente reconocidos de los probióticos. PROBIOTICOS NATURALES Esta lista está elaborada con el objetivo de mencionar los probióticos naturales con más carga probiótica, que le ayudarán a mejorar la digestión y mejorar las defensas gracias a su carga microbiana, y con más beneficios adicionales. Cuando hablamos de probióticos naturales nos referimos a aquellos microorganismos vivos que podemos encontrar de manera natural en muchos alimentos y que, ingeridos en cantidades suficientes, alteran la microbiota. Lo que, como veremos, se traduce en múltiples beneficios para nuestro organismo. Se debe destacar que los probióticos naturales tienen 100 veces más carga que los suplementos, además de aportar otros beneficios adicionales, gracias a los otros nutrientes que aportan.

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¿Cuándo tomar un Probióticos? No es lo mismo tomar los alimentos que contienen probióticos en un momento del día que en otro. La flora bacteriana del sistema digestivo precisa de alimento y agua para vivir y reproducirse. Por ello en el caso de los probióticos en complementos es aconsejable tomarlos justo antes o durante la comida. Cuando adquiera estos productos es imprescindible que se vendan refrigerados, porque esto significará que no se han pasteurizado y por lo tanto su carga probiótica es superior. 1.Kefir/ yogurt El Kéfir una bebida muy parecida al yogurt pues es un fermentado de la leche que se elabora añadiendo granos de kéfir a la leche. Es originaria de Rusia y Turquía y significa  “sentirse bien”. Contiene un amplio abanico de probióticos, entre 11 y 34 diferentes. Los más conocidos son el lactobacilus y el bifidus. Pero también contiene antioxidantes y hasta 11 gramos de proteína por taza. Lo que lo convierte en un alimento muy completo con un buen aporte proteínico vegetal, ideal para dietas vegetarianas. El kéfir es el sustituto ideal de la leche por lo que se puede tomar con cereales o para elaborar batidos probióticos El yogurt también es muy recomendable, pero menos que el kéfir, pues no aporta tanta proteína. De todos modos, no todos los yogures sirven, cuando se compra yogurt se debe asegurar que contengan probióticos, es decir, el típico yogurt pasteurizado no sirve; la información se debe buscar en la etiqueta. Se debe destacar también, que los quesos sin pasteurizar, al ser un fermentado de la leche, son muy ricos en probióticos. 2.Kimchi/chucrut Tanto el kimchi y el chucrut son vegetales fermentados, principalmente elaborados con col. El chucrut es muy típico en Ale140

mania y el Kimchi es la comida nacional de Corea. Allí se come un poco cada día para acompañar los platos. Básicamente el kimchi es un chucrut picante y el picante, que proviene del ajo y de pimientos, es el que hace que sea un poco más nutritivo que el chucrut. El ajo por ejemplo contiene alicina y selenio que ayudan a reducir el colesterol y a mejorar la salud de tu cabello y piel. Tanto el kimchi cómo el chucrut no son muy diversos en los probióticos que contienen. Básicamente contienen lactobacilus, pero tienen una gran carga de ácidos orgánicos, de allí la acidez de su sabor, y enzimas que ayudan al crecimiento de las buenas bacterias y a la digestión. Además, tanto el chucrut como el kimchi ayudan a reducir los síntomas de las alergias y son ricos en vitaminas A, B, C y E. Son un complemento ideal para sopas, sándwiches y para acompañar carnes y pescados. 3. Miso Un alimento básico de la gastronomía japonesa y de las dietas macrobióticas. Es considerado por los japoneses un alimento medicinal. Se elabora fermentando  koji  con habas de soja. Normalmente se incluye como saborizante en sopas, carnes y salsas. Añadiendo sólo un poco en una sopa, se transforma en una sopa probiótica. Es importante que cuando se cocine no llegue a hervir, porque de esta manera se pasteurizaría. 4.Kombucha Es una bebida china que se elabora fermentando las hojas del té negro. Normalmente se bebe burbujeante. Los chinos la han bebido desde hace miles de años para incrementar la energía, perder peso y desintoxicar el hígado. De todas maneras, su carga bacteriana es tan potente que no se recomienda para quien padece cándida. 141

5. Natto/tempeh Tanto el natto cómo el tempeh son de soja fermentada, muy rica en probióticos, proteínas y vitamina B12. Se consideran el sustituto ideal de la soja y la carne. De la soja porque para beneficiarse de las innumerables virtudes la soja ha de estar fermentada, como con el miso. Pues al fermentarla se reduce su alergenicidad en un 99%, y se incrementa el número de aminoácidos esenciales y se eliminan de esta manera los compuestos tóxicos de la soja que afectan a la tiroides. El natto y el tempeh se elaboran fermentando soja, estos se fermentan utilizando diferentes hongos, por lo que las enzimas que se logran son diferentes. El Natto sobretodo es muy alto en bacillus subtilus, que se ha comprobado que mejora tu sistema inmune y la salud cardiovascular. Además, contiene una enzima denominada nattokinase que ayuda a prevenir el cáncer. El tempeh por su parte contiene antibióticos naturales que actúan en contra de enfermedades como la disentería o enfermedades intestinales. Ambos y cómo todos los fermentados de la soja son muy rico en isoflavonas, que ayudan a las mujeres a aliviar los síntomas de la menopausia. Una de las ventajas del natto y el tempeh versus el miso es que estos son bajos en sodio. 6. Microalgas Las algas se consideran los vegetales del mar y son considerados un superalimento por su alto valor nutricional. Ejemplos de algas son la espirulina, chorella, y las algas azules y verdes. En la gastronomía japonesa es muy conocida el alga Kombu. Estos alimentos probióticos naturales han demostrado un aumento en la cantidad de Lactobacillus y bifidobacterias en el tracto digestivo. 142

7.Chocolate negro El chocolate es cacao fermentado, entre los chocolates, el negro es el que contiene más probióticos. El chocolate negro además al ser rico en flavonoides hace que tenga propiedades antioxidantes, ayudando a combatir el envejecimiento.

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III PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

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a Enfermedad de Hashimoto es un tipo de hipotiroidismo autoinmune que afecta a la glándula tiroides y consecuentemente a todo nuestro organismo. Como muchas enfermedades, la causa es multifactorial, entre las cuales se encuentra la predisposición genética, los factores endógenos y los ambientales. Para que se manifieste una Tiroiditis de Hashimoto es necesaria la suma de las tres cosas, es decir, no es suficiente, exclusivamente con la genética, ni con los factores endógenos, ni con el desencadenante ambiental: se necesita una combinación de los tres factores para que se despierte este tipo de hipotiroidismo. El mecanismo por el cual se produce consiste en la inflamación y destrucción de la glándula tiroides debido al funcionamiento aberrante del sistema inmunológico que provoca la disminución en la síntesis de hormona tiroidea. La enfermedad de Hashimoto no siempre se manifiesta con Hipotiroidismo, es lo que llamamos también, un Hashimoto latente o Hipotiroidismo subclínico, cuando encontramos la presencia de determinados anticuerpos y una síntesis de hormonas tiroideas, todavía dentro de los rangos de normalidad (valores de TSH y T4 normales). Dentro del enfoque integrativo, donde en ocasiones es absolutamente necesario medicar con tratamiento hormonal para la regulación de las cifras de hormonas tiroideas, podemos acompa145

ñar el proceso de diferentes maneras, entre la cuales encontramos: Reducir la inflamación: Si el hipotiroidismo es leve (TSH un poco elevada, pero T4 y T3 normales en buenos niveles) entonces se pueden usar suplementos y dieta para mejorar las hormonas, si el hipotiroidismo está un poco más avanzado (T4 y T3 deficientes o cerca de los limites bajos) entonces es necesario usar hormonas de tiroides sintética (Cuando hay anticuerpos antitiroideos activos no se recomienda la hormona natural sino la sintética).  También se utilizan suplementos naturales que reducen la inflamación, como el selenio metionina 200 mcg/día, por varios meses. (El selenio en dosis de más de 400 mcg solo se debe usar bajo la supervisión de un médico, ya que si no se absorbe bien puede causar toxicidad). El selenio inorgánico no se absorbe bien, por lo cual no es recomendable. En esta fase también se busca corregir otros problemas o deficiencias que tenga el paciente, como fatiga de adrenales, deficiencia de Vitamina D, deficiencia de hierro, Candidiasis, desbalance hormonal, etc. que también afectan el funcionamiento de la tiroides. La parte más importante de este tratamiento autoinmune es utilizar una antinflamatoria lo más orgánica posible, es sumamente importante eliminar completamente el gluten, el consumo de yodo en suplementos y reducir lácteos temporalmente. El 75% de nuestro sistema inmunológico se encuentra en los intestinos, por esto una dieta antiinflamatoria es esencial para mejorar el sistema inmune. Tratamiento con levotiroxina: busca normalizar los valores de TSH y T4 libre, por ende, la función tiroidea. Reducir la Hormona estimulante de la Tiroides o TSH con levotiroxina.  Esto se consigue con medicina para la tiroides. Se debe evitar el yodo 100% porque en la mayoría de las personas causa un incremento en la producción de la TSH. ¿Porque necesita ser reducida la TSH? La TSH estimula a 146

las células de la tiroides a producir más peróxido de hidrógeno, un paso necesario en la elaboración de las hormonas tiroideas, pero demasiada estimulación conduce a inflamación. Remoción de toxinas: En la Tiroiditis de Hashimoto la inflamación conduce a un incremento de lo que se conoce como ROS o especies reactivas de oxígeno.  Para recuperarse de Hashimoto es esencial calmar la tiroides para reducir su inflamación.  La categoría de suplementos más efectivos para hacer esto son los llamados antioxidantes. Investigaciones médicas han mostrado que los antioxidantes más efectivos son el selenio, el glutatión y el N-Acetyl Cysteine. (Acetil Cisteína). Otras toxinas comúnmente contribuyen al Hashimoto.  Las más comunes son encontradas en el tabaco y en las amalgamas dentales. Los vasos linfáticos en la cabeza y garganta se desplazan hacia abajo por el cuello y la tiroides, y los residuos del tabaco y el mercurio de las amalgamas son absorbidos a través de la mucosa que reviste el interior de la boca. Ellos se desplazan entonces a estos canales linfáticos afectando negativamente a la tiroides.  ¿Causan estas toxinas el Hashimoto? se sabe que retrasan la recuperación. Productos como N-Acetyl Cysteine y otro producto llamado Waiora son efectivos removiendo estas toxinas. Favorecer la función normal de la tiroides: Hay otros nutrientes esenciales para la normal función de la tiroides y para recuperarse del Hashimoto, estos son Selenio, Zinc, Vitamina B2, B12 y ácidos grasos esenciales. Mencionados anteriormente en el funcionamiento de la tiroides. Estrategias para recuperar la salud si se tiene Hashimoto Tratar las causas de Hashimoto es posible mediante simples, pero efectivos cambios en la dieta y en el estilo de vida. De esa forma se puede restaurar naturalmente el sistema inmunológico y el funcionamiento de la tiroides. 147

1. Reparar el intestino es el primer paso: Es vital para revertir los síntomas si se tiene Hashimoto, o cualquier condición autoinmune. Después de todo, casi el 80% del sistema inmunológico se encuentra en el tracto digestivo. La pared intestinal se supone que es ligeramente permeable para facilitar el paso de los nutrientes hasta el torrente sanguíneo. Al aumentar la permeabilidad del intestino, ya no solo pequeñas partículas de nutrientes pueden acceder al torrente sanguíneo. Ahora pueden acceder, partículas de alimentos sin digerir, toxinas y bacterias dañinas. El gluten, (una proteína que se encuentra en el trigo, la cebada y el centeno), es una de las principales causas del síndrome de intestino permeable. Produce una sustancia química llamada zonulina que hace que las uniones estrechas en la pared intestinal se dilaten, y de esta forma aumente la permeabilidad intestinal. La permeabilidad intestinal también puede ser causada o agravada por: • Estrés. • Infecciones intestinales. • Crecimiento excesivo de Cándida. • Antibióticos. • Píldoras anticonceptivas. Una vez que se padece el síndrome de intestino permeable, moléculas más grandes – partículas de alimentos, bacterias, virus y toxinas – entran en el torrente sanguíneo donde el sistema inmunológico los detecta como invasores extranjeros, atacándolos y provocando inflamación crónica. Muchos de estos “invasores extranjeros” que flotan en el torrente sanguíneo se parecen mucho a las células de nuestro propio cuerpo. El sistema inmunológico se confunde y ataca los tejidos. Este proceso de identidad equivocada se llama mimetismo molecular, y es una de las teorías sobre cómo ocurre la autoin148

munidad. En el caso de Hashimoto específicamente, la estructura química del gluten es muy similar a la del tejido tiroideo. Así, una vez que el gluten ha traspasado el intestino y “corre” libremente a través del torrente sanguíneo, puede lograr que el sistema inmune ataque por error la tiroides. Los siguientes pasos son claves: a- Eliminar los alimentos inflamatorios, toxinas, infecciones, parásitos. b- Restaurar las enzimas y los ácidos necesarios para una buena digestión. c- Reinocular con bacterias sanas, uso de Probióticos. d- Reparar el intestino con los nutrientes y aminoácidos que necesita. 2. Optimizar la dieta Saber qué alimentos comer y cuáles evitar puede ser confuso, puesto que no se recibe orientación médica. Sin embargo, identificar los alimentos es crucial. Posiblemente en la cocina abunden productos lácteos, legumbres, huevos, maíz y soja. Se supone que son opciones saludables, ¿Verdad? La realidad es que algunos de estos alimentos podrían estar contribuyendo a los síntomas. Por ello es fundamental la Dieta sin Gluten y sin Lactosa, puesto que todos pueden contribuir a la inflamación y a desarrollar el síndrome de intestino permeable. El gluten y la caseína de la lactosa contribuyen a la permeabilidad intestinal y al aumento de la inflamación, y a través del proceso de mimetismo molecular mencionado anteriormente, puede incluso hacer que el sistema inmunológico ataque a la tiroides. ¡Los anticuerpos tiroideos bajan al renunciar al gluten! La caseína, la proteína que se encuentra en los productos lácteos, tiene una estructura molecular muy similar al gluten. Por lo tanto, no es sorprendente que pueda tener 149

los mismos efectos de mimetismo inflamatorio y molecular. Proporcionar al cuerpo los nutrientes que necesita es tan importante como eliminar los alimentos tóxicos de la dieta. Nuevamente se menciona un breve resumen de la función que desempeñan: Selenio, necesario para convertir las hormonas tiroideas en su estado activo, también reduce los anticuerpos de Hashimoto. Zinc, necesario para activar los receptores de la hormona tiroidea del hipotálamo, también desempeña un papel en la conversión de las hormonas tiroideas en su estado activo. Hierro, convierte el yoduro (de la dieta) en yodo para formar hormonas tiroideas y ayuda a convertir las hormonas tiroideas a su estado activo. Consumir una dieta rica en alimentos limpios y enteros contribuirá en gran medida a aumentar los niveles de estos nutrientes esenciales. Sin embargo, debido a los diferentes estilos de vida modernos, es recomendable tomar un multivitamínico de calidad que incluya estos nutrientes con el fin de mantener los niveles óptimos. 3. Se deben combatir las toxinas Estamos expuestos a cientos o miles de toxinas todos los días, toxinas que pueden acumularse en nuestro cuerpo e impactar de muchas maneras en la salud, incluyendo que la tiroides funcione de forma eficiente. Las toxinas que representan la mayor amenaza para la tiroides son las provenientes del: • Mercurio. • Perclorato de Potasio. • Nitratos. • Flúor. • Ácido perflurooctanoico (Teflón) 150

Todas ellas son químicamente similares al yodo. Razón por la cual son rápidamente absorbidos por la tiroides en lugar del yodo. Cuando esto ocurre, la tiroides no tiene suficiente yodo para producir niveles adecuados de hormonas. De esta forma se perpetúan los síntomas de la tiroiditis de Hashimoto. Además, los nitratos se han relacionado con el aumento de las tasas de incidencia de cáncer de tiroides. No obstante, se pueden tomar medidas para evitar la exposición a estas toxinas y eliminarlas del organismo. Primero se necesita saber a qué se está expuesto. Tres de estas toxinas pueden estar presentes en el agua del grifo. El mercurio además de encontrarlo en el aire, lo podemos hallar en: • Pesticidas. • Pescados. • Cosméticos. • Empastes dentales. • Vacunas. Luego, se debe minimizar la exposición filtrando el agua, elegir alimentos orgánicos, peces con un nivel bajo de mercurio, comprar productos no tóxicos para el cuerpo, eliminar con seguridad los rellenos de amalgama y tomar decisiones informadas sobre las vacunas. A partir de ahí, se puede centrar en apoyar las vías de desintoxicación para poder eliminar las toxinas del cuerpo con seguridad. 4. Curar las infecciones Existen varias formas en que las infecciones virales y bacterianas pueden desencadenar Hashimoto. La permeabilidad intestinal puede llevar al mimetismo molecular: El sistema inmune ataca la tiroides en un caso de identidad equivocada. ¡Bueno, las infecciones pueden tener el mismo efecto! Qué hacer si se tiene 151

Hashimoto - curar las infecciones. El sistema inmunológico confunde los tejidos tiroideos con virus o bacterias y comienza a atacarlos. Otro escenario se da cuando la glándula tiroides o sus células sufren una infección. Cuando esto sucede, el sistema inmunológico intenta matar el virus o las bacterias, dañando la tiroides como resultado. Hay una serie de infecciones asociadas con enfermedades autoinmunes. Específicamente hay cinco que a menudo se encuentran en personas que padecen Hashimoto. Estos incluyen: a- virus del herpes, b- Epstein-Barr. c- Hepatitis c. d- Helicobacter pylori. e- Yersinia enterocolitica. Estas son infecciones comunes y, a menudo no muestran síntomas, por lo que es complicado diagnosticar una infección producida por estos gérmenes. 5. Gestionar el estrés de forma óptima cuando se tiene Hashimoto: Cuando se experimenta estrés, las glándulas suprarrenales se ponen en marcha, produciendo y liberando una cascada de hormonas. Esto indica al cuerpo que debe centrar su atención en el estrés y olvidarse de otras funciones. Funciones tales como la digestión, la respuesta inmune y la producción de hormonas tiroideas, pasan a segundo plano. La inundación y eventual caída de las hormonas del estrés tiene muchos efectos negativos sobre la tiroides incluyendo: a- Baja en la producción de hormonas tiroideas. b- Reducción de la conversión de la hormona tiroidea de T4 152

(forma inactiva o de almacenamiento) a T3 (la forma activa). c- Escasez de hormona tiroidea no unida. Situaciones aisladas de estrés pasan rápidamente y el funcionamiento del cuerpo, incluyendo la tiroides, recuperan la normalidad. Sin embargo, en la sociedad actual, muchos vivimos en un estado de estrés crónico. Experimentar este proceso una y otra vez puede tener un impacto perjudicial en la tiroides. El estrés también contribuye directamente a la permeabilidad intestinal, a la inflamación y puede reactivar infecciones latentes capaces de desencadenar Hashimoto. Todos tenemos estrés en nuestras vidas, es irreal pensar que se puede controlar totalmente el estrés, sin embargo, podemos aprender a manejarlo de mejor forma. Determinar cómo aliviar el estrés es vital para la curación. Respiración profunda, meditación, paseos relajados, escuchar música, cualquier acción que evite caer en un estado de estrés crónico. Revertir las enfermedades crónicas es el paso clave para recuperar la salud. 6. Tratamiento con levotiroxina: La suplementación con la hormona tiroidea (ya sea sintética o natural) es una parte importante del tratamiento de tiroides, esta debe ser efectiva para restablecer nuestro metabolismo, normalizando, o mejor dicho optimizando nuestros valores de TSH, T3 Libre y T4 Libre. Para los médicos el hipotiroidismo a menudo se describe como “fácil de diagnosticar, fácil de tratar”. Ahí es cuando el paciente refiere los síntomas a pesar de estar tomando la levotiroxina y sus análisis están “normales”. T4 es la hormona tiroidea inactiva,  y debe  convertirse en  la hormona tiroidea activa  T3  - triyodotironina - para 153

suministrar oxígeno y energía a las células y resolver el hipotiroidismo. La creencia convencional es que la levotiroxina se convertirá de manera adecuada y efectiva en el cuerpo a T3. Como resultado, millones de personas que son diagnosticadas con hipotiroidismo, o que están hipotiroideas después de una cirugía tiroidea o tratamiento con yodo radiactivo, reciben una receta para la levotiroxina genérica o de marca, y la envían a su casa. Sin embargo, incluso con el tratamiento con levotiroxina, muchos de estos pacientes, y usted puede estar entre ellos, continúan experimentando síntomas de hipotiroidismo, como aumento de peso, fatiga, depresión, niebla mental, dolores y molestias, infertilidad, pérdida de cabello, falta de deseo sexual, y otros signos de tiroides poco activa. ¿La razón? Todavía están hipotiroideos y no tienen suficiente T3 disponible para resolver los síntomas del hipotiroidismo. El tratamiento con levotiroxina busca normalizar los valores de TSH y T4 libre, por ende, la función tiroidea. La levotiroxina es una hormona sintética, se debe utilizar siempre que el paciente necesite reposición artificial de hormonas tiroideas.   Mecanismo de acción de la levotiroxina En las personas sanas, la tiroides capta el yodo consumido en la dieta y utilizarlo para crear dos hormonas: triiodotironina (T3) y tiroxina (T4). El T3 y el T4 producidos por la tiroides se lanzan en el torrente sanguíneo, donde actuarán directamente en las células de nuestro organismo, dictando la forma en que ellas transformarán oxígeno y glucosa en energía. La cantidad de hormonas producida por la tiroides se divide de la siguiente manera: 80% de T4 y 20% de T3.

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El T4 es, en realidad, un precursor del T3, quien realmente actúa en las células es el T3, gran parte del T4 producido, al llegar a los órganos o tejidos, es transformado en T3 para uso de las células. Por lo tanto, el T3 es efectivamente la hormona tiroidea que actúa en nuestro organismo. El T4 es una especie de reserva, que se utiliza para generar más T3 siempre que sea necesario. Cuando el paciente presenta baja producción de hormonas tiroideas, la reposición se realiza preferentemente con levotiroxina (t4 artificial) para que el organismo continúe, de cierto modo, con el control de cuánto T4 se convertirá en T3, de acuerdo con sus respectivas necesidades. Si la reposición siempre se hizo directamente con T3, el riesgo de sobredosis de la hormona sería mucho mayor. Hasta existen drogas con T3 artificial, pero la mayoría de los pacientes alcanzan un buen control del hipotiroidismo sólo con la reposición de T4. Obviamente, si se administra una dosis excesiva de T4, este exceso terminará siendo transformado en T3. Nombres comerciales de la levotiroxina sódica La levotiroxina sódica es un fármaco que ya se comercializa bajo la forma genérica. Existen también varias marcas cuya sustancia activa es la levotiroxina. Reciben distintos nombres en los diferentes Países, por ejemplo: • Argentina: Euthyrox, Levotiroxina Glaxo, T4 Montpellier. • Chile: Eutirox, T4 – Bago. • España: Dexnon, Eutirox. • México: Cynocuatro, Eutirox, Karetl, Leutiral, Tiroidine. • Paraguay: T4, T4 Bago. • Uruguay: Ro, Tecuatro. • Venezuela: Euthyrox, Thyrax. En promedio, la dosis necesaria para el control del hipotiroidismo es de 1.6 mcg/kg, algo alrededor de 112 mcg para un pa155

ciente de 70 kg. Es necesario subrayar, sin embargo, que la dosis inicial suele ser más baja, principalmente en los ancianos y en los pacientes con problemas cardíacos, ya que un exceso de T4 puede desencadenar arritmias o eventos isquémicos. En este grupo de riesgo, la dosis inicial recomendada es de 25 a 50 mcg al día, con ajustes a cada 4 a 6 semanas. En los pacientes jóvenes y sin otras enfermedades, la dosis inicial puede ser de 1,6 mcg/kg. Otra sugerencia importante es orientar al paciente a elegir una marca y convertirse en fiel a la misma. Existen diferencias de biodisponibilidad del T4 entre las distintas marcas, incluyendo genéricos de diferentes fabricantes. Si toma levotiroxina sódica genérica, memorice la empresa farmacéutica responsable de la producción y pida al farmacéutico que no cambie a la hora de comprar una nueva caja. Si el cambio de marca o laboratorio es inevitable, se sugiere una nueva dosis del TSH después de 6 semanas para evaluar la necesidad de corrección de la dosis. La levotiroxina debe ser ingerida en ayunas, preferiblemente media hora antes del desayuno. Un estudio conducido en los Países Bajos llegó a la conclusión de que la levotiroxina tomada por la noche, antes de dormir, tendría mejor desempeño que la forma clásica, de mañana y en ayuno. Este estudio, sin embargo, tiene algunas fallas, como un gran intervalo de ayuno entre la cena y la administración nocturna, y solamente 30 minutos de intervalo entre la dosis de la mañana y la primera comida del día. Por lo tanto, el mejor horario para la toma de la levotiroxina sigue siendo de mañana y en ayuno. Los síntomas del hipotiroidismo suelen mejorar con 2 a 3 semanas de tratamiento, pero el efecto máximo del medicamento tarda al menos 6 semanas. Por lo tanto, hasta que se establezca la dosis correcta de levotiroxina, el paciente debe realizar dosificaciones del TSH cada 6-8 semanas. Una vez que los síntomas desaparecen y el TSH se estabiliza en valores más bajos que 4,5-5,0 mU/L, 156

la dosis del TSH puede ser repetida solamente 1 o 2 veces al año. Para niños que tengan dificultad para tragar pastillas, la misma puede ser triturada y mezclada en 10 ml de agua. Esta mezcla debe tomarse inmediatamente, no se puede almacenar para posterior administración. Indicaciones La levotiroxina sódica está indicada como terapia de reemplazo o substitución para la función tiroidea disminuida o ausente (es decir, cretinismo, mixedema, bocio no tóxico o hipotiroidismo en general, incluyendo la condición hipotiroidea en niños, embarazadas y ancianos) que resultan de deficiencia funcional, atrofia primaria como resultado de ausencia parcial o total de la glándula, o por cirugía, radiación o agentes antitiroideos. Para controlar los síntomas del hipotiroidismo se debe mantener la terapia en forma continua. También se puede administrar para la supresión de la secreción de tirotrofina (TSH), acción que puede resultar beneficiosa en bocio simple no endémico y en tiroiditis linfocítica crónica. Esto puede causar una reducción en el tamaño del bocio. Las drogas de hormona tiroidea se hallan indicadas como agente de diagnóstico en las pruebas de supresión para diferenciar entre un presunto hipertiroidismo leve o autonomía de la glándula tiroides. Las hormonas tiroideas también se hallan indicadas para uso con drogas antitiroideas para el tratamiento de la tirotoxicosis. Esta combinación se ha usado para evitar bociogénesis e hipotiroidismo. Acción farmacológica Las principales hormonas tiroideas son L-tiroxina (T4) y L-tri-iodo-tironina (T3). Las cantidades de T4 y T3 liberadas al torrente circulatorio desde la glándula tiroides, que funciona normalmente, se regula mediante la cantidad de tirotrofina (TSH) que secreta la glándula pituitaria anterior. A su vez, la secreción de TSH 157

se regula por los niveles de T4 y T3 circulantes y por la secreción del factor de liberación de tirotrofina (TRH) del hipotálamo. El conocimiento de este complejo sistema de retroalimentación es importante en el diagnóstico y tratamiento de la disfunción tiroidea. El principal efecto de la hormona tiroidea exógena es el incremento del nivel metabólico de los tejidos corporales. En condiciones de deficiencia en los jóvenes se presenta un retardo del crecimiento y una falla en la maduración del esqueleto y otros sistemas corporales, especialmente en la osificación de la epífisis y en el crecimiento y desarrollo del cerebro. Se desconoce el mecanismo preciso de acción mediante el cual las hormonas tiroideas afectan la termogénesis y el crecimiento y diferenciación celular. Se reconoce que estos efectos fisiológicos son mediados a nivel celular, principalmente, por T3, gran parte de la cual es derivada de T4, por desyodación en los tejidos periféricos. La tiroxina (T4) es el principal componente de las secreciones normales de la glándula tiroides y es así el determinante primordial de la función tiroidea normal. Dependiendo de otros factores, la absorción ha variado de 48 a 79% de la dosis administrada. El ayuno aumenta la absorción. Los síndromes de mala absorción, así como ciertos factores dietéticos (alimento de soja para niños, uso concomitante de resinas de intercambio aniónico, tales como la colestiramina) causan una pérdida fecal excesiva. Más del 99% de las hormonas circulantes están unidas a las proteínas séricas, incluyendo globulina de ligadura de tiroides (TBG), prealbúmina de ligadura de tiroides (TBPA) y albúmina (TBa), cuyas capacidades y afinidades varían para las hormonas. La L-tiroxina exhibe mayor afinidad de ligadura que la L-tri-iodo-tironina, ambas en circulación y a nivel celular, lo que explica la mayor duración de su acción. La vida media de T4 en plasma normal es de 6-7 días mientras que la de T3 es de aproximadamente un día. La vida media de T4 y T3 en plasma disminuyen en el hipertiroidismo y aumentan en el hipotiroidismo. 158

Posología y forma de administración El objetivo de la terapia debe ser el restablecimiento del eutiroidismo conforme a lo que se observe por la respuesta clínica y la confirmación por valores adecuados de laboratorio. En adultos, sin enfermedad endócrina o cardiovascular que obstaculice, la dosis completa estimada de mantenimiento se puede lograr inmediatamente con ajustes efectuados conforme a lo indicado por la evaluación clínica. La dosis habitual de mantenimiento de levotiroxina es de 100 a 200 mcg. Los comprimidos de levotiroxina deben ingerirse preferentemente con el estómago vacío. Si se omite una dosis diaria, ésta debe ser tomada tan pronto el paciente recuerde, a menos que sea muy cercana a la próxima dosis. Dos dosis no deben ser tomadas juntas. En pacientes con antecedentes de complicaciones o en caso de duda, se recomienda la titulación de la dosis individual a intervalos de 2 a 4 semanas. La dosis habitual inicial es de 50 mcg con incrementos de 50 mcg a intervalos de 2 a 4 semanas hasta que el paciente sea eutiroideo o que los síntomas confirmen la discontinuación de los incrementos de dosis. En pacientes adultos con mixedema o hipotiroideos con angina, la dosis inicial debe ser de 25 mcg con incrementos de 25 a 50 mcg a intervalos de 2 a 4 semanas, conforme con la respuesta clínica. En pacientes mayores de 50 años, no es aconsejable inicialmente, exceder los 50 mcg diarios. Si existe una enfermedad cardíaca, se aconseja 25 mcg al día, o 50 mcg en días alternos. En esta condición la dosis diaria debería incrementarse de a 25 mcg o de a 50 mcg en días alternos, en intervalos de aproximadamente 4 semanas. El coma mixedémico se presenta generalmente en los pacientes hipotiroideos de larga data por enfermedad intercurrente o drogas tales como sedantes y anestésicos, y debe considerarse como una emergencia médica. La terapia debe apuntar a la corrección de los trastornos electrolíticos y posible infección, además de la administración de hormonas tiroideas. Se deben administrar 159

los corticosteroides en forma rutinaria. Se puede administrar T4 y T3 a través de sonda nasogástrica, pero la vía de administración preferida para ambas hormonas es la endovenosa. La levotiroxina sódica (T4) se administra a una dosis inicial de 200-500 mcg (100 mcg/ml administrados rápidamente) y es habitualmente bien tolerada, aún en ancianos. A esta dosis inicial siguen dosis suplementarias diarias de 100 a 200 mcg, por vía endovenosa. Los niveles normales de T4 se alcanzan en 24 horas, luego de lo cual, en tres días se produce una triplicación de T3. La terapia oral con levotiroxina debe reiniciarse tan pronto como se ha estabilizado la situación clínica y el paciente se halla en condiciones de tomar una medicación oral. En infantes con hipotiroidismo congénito, se debe instituir la terapia con la dosis total, tan pronto como se haya efectuado el diagnóstico. La levotiroxina puede administrarse en infantes y niños que no puedan tragar los comprimidos enteros, triturándolos y mezclando con una pequeña cantidad de agua u otros líquidos. La suspensión puede administrarse con una cuchara o gotero. Nunca conserve la suspensión El comprimido triturado también puede espolvorearse sobre una pequeña cantidad de alimento, tales como cereal cocido o puré de manzanas. Contraindicaciones La administración de levotiroxina se halla contraindicada en tirotoxicosis no tratada y en infarto agudo de miocardio. La levotiroxina está contraindicada en insuficiencia adrenal no corregida porque incrementa la demanda tisular de hormonas adrenocorticales y pueden causar una crisis adrenal aguda en tales pacientes.

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Advertencias Se han usado drogas con actividad hormonal tiroidea, solas o junto con otras substancias terapéuticas, para el tratamiento de la obesidad. En pacientes eutiroideos, las dosis dentro del nivel de los requisitos hormonales diarios son ineficaces para lograr una reducción de peso. Con dosis mayores se pueden producir manifestaciones de toxicidad graves o que pueden poner en peligro la vida del paciente, particularmente cuando se administra en asociación con aminas simpaticomiméticas, tales como las usadas por sus efectos anoréxicos. No se justifica el empleo de hormonas tiroideas, en la terapia para la obesidad, solas o combinadas con otras drogas y además se ha demostrado que son ineficaces. Precauciones Los comprimidos de levotiroxina deben utilizarse con cuidado en pacientes con enfermedad cardiovascular, incluyendo hipertensión. Será necesario reducir la dosis ante la aparición de dolor de pecho u otro agravamiento de la enfermedad cardiovascular. Interacciones Interacciones con medicamentos que reducen la absorción de levotiroxina Algunos medicamentos pueden interaccionar con la levotiroxina al reducir la absorción de este medicamento. Este efecto puede ser evitado tomando la levotiroxina mucho antes o, en algunos casos, mucho después de haber tomado otro medicamento. Esto permite que la levotiroxina pueda ser absorbida sin interactuar con el segundo medicamento. • Los antiácidos de uso frecuente para tratar la acidez y el malestar intestinal, incluidos los productos de calcio, pueden inhibir la absorción de los efectos de este medicamento 161

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regulador. La gente debe tomar levotiroxina cuatro a seis horas antes o después de tomar estos antiácidos. En los suplementos de hierro (ferrosos) se ha demostrado que pueden reducir el efecto de levotiroxina en algunas personas, aunque el efecto es muy variable de una persona a otra. Las demás preparaciones de hierro también pueden tener efectos similares. Una vez más, se aconseja tomar la levotiroxina cuatro a seis horas antes o después del hierro. Sucralfato (ej: Mulcatel, Sulcran) se utiliza para tratar las úlceras y otras enfermedades gastrointestinales, parece inhibir la absorción de levotiroxina. Se ha determinado mediante ensayos que esta interacción se evitó cuando la levotiroxina se tomó ocho horas después del sucralfato. Fijadores de ácidos biliares: reducen el colesterol, aumentando la conversión del colesterol en ácidos biliares, aunque además tienden a reducir la absorción de levotiroxina y su efecto. Postergar el uso de estos medicamentos luego de tomar levotiroxina por lo menos de cuatro a seis horas. El antibiótico ciprofloxacina se asoció con reducción de efecto de levotiroxina en informes de casos puntuales, pero se necesita más información para determinar si la interacción se produce. Hasta que más información está disponible, sería prudente separar las dosis de ciprofloxacina a los de la levotiroxina por lo menos cuatro horas. La misma precaución debe aplicarse a otros antibióticos de la misma clase, tales como el levofloxacino y la norfloxacina. El raloxifeno  (ej: Evista), que se utiliza para tratar la osteoporosis, puede reducir la absorción de levotiroxina, a pesar de la evidencia hasta la fecha no es suficiente para establecer el alcance de la interacción. En un caso, la separación de los dos fármacos en 12 horas apareció para evitar la interacción.

Medicamentos que aumentan el metabolismo de la levotiroxina, disminuyendo los niveles de sangre Los inductores de enzimas estimulan la producción de enzimas, que a su vez aumentan la presencia de levotiroxina en el cuerpo. En pacientes con función tiroidea normal, el cuerpo compensa esto produciendo más hormona tiroidea, y por lo tanto la normalización de los niveles de la tiroides. Sin embargo, este mecanismo de retroalimentación se ve afectado en los pacientes que deben tomar levotiroxina, y no puede ser capaz de responder de manera adecuada: • Los fármacos antiepilépticos utilizados para tratar las convulsiones como la carbamazepina, oxcarbazepina, fenobarbital, primidona y fenitoína pueden aumentar el metabolismo de la levotiroxina y se requieren mayores dosis del fármaco. • Los agentes antimicrobianos utilizados para tratar las infecciones también pueden reducir el efecto de la levotiroxina. La Rifampicina (en servicios asistenciales) es un potente inductor de enzimas, y se sabe que ha producido hipotiroidismo en un paciente en tratamiento con levotiroxina. Los siguientes antimicrobianos son también inductores enzimáticos y puede tener un efecto similar: efavirenz (ej: Stocrin), nevirapina y (ej: Vira-MUNE). • La hierba de San Juan es también un inductor de enzimas. Un estudio encontró que puede aumentar el metabolismo de la levotiroxina; debe informar a su médico y estar alerta a cualquier síntoma de hipotiroidismo (por ejemplo, falta de energía, fatiga, depresión, mareos, aumento de peso y anemia). • Otros fármacos que pueden aumentar la eliminación de la hormona tiroidea incluyen imatinib (ej: Glivec), que se utiliza para tratar la leucemia y otros cánceres y puede resultar en hipotiroidismo cuando se utiliza junto con levotiroxina. 163

• Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como la sertralina, ampliamente prescritos para la depresión, han sido asociados con una disminución en el efecto de la levotiroxina. Se necesitan más estudios sobre este tema, y sobre los efectos similares de otros ISRS. Las interacciones que atrapan a la levotiroxina en la sangre La tiroglobulina es una proteína que se une y lleva a la hormona tiroidea en la sangre. Cuando el nivel de TBG es alta, la levotiroxina es atrapada en el torrente sanguíneo y no puede entrar en los tejidos donde se necesita. Si la tiroides está funcionando correctamente, se compensará está produciendo más hormona. Sin embargo, si la tiroides está alterada – como es el caso para la mayoría de las personas que toman levotiroxina – un aumento de la TBG inducido por otra droga puede producir síntomas de hipotiroidismo debido a que la tiroides no puede producir más hormonas. Los estrógenos aumentan la TBG, y las mujeres que están tomando al mismo tiempo levotiroxina pueden necesitar aumentar su dosis de este último. Un reemplazo de estrógenos transdérmicos (a través de parches) no tiene mucho efecto en la TBG, por lo que este puede ser preferible su uso en las mujeres que toman levotiroxina. Los anticonceptivos orales que contienen estrógenos (ya sea oral o por medio de parches) y aumento de TBG pueden aumentar los requerimientos de una mujer con levotiroxina. ¿Por qué la levotiroxina no funciona para algunos pacientes? Es posible que tenga factores genéticos, nutricionales u hormonales que le impidan convertir la T4 en T3 de manera efectiva, dejándolo con una T3 insuficiente. La medicina convencional no reconoce el concepto de conversión ineficaz ni el papel de T3 en el tratamiento del hipotiroidismo. Pero, una vez más, T3 es la hor164

mona activa a nivel celular, por lo que, si no se puede convertir T4 a T3 de manera efectiva, y no se tienen niveles óptimos, o niveles altos de la hormona inactiva T3 Reversa, se estará hipotiroideo, incluso si el análisis de sangre de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) muestra que se encuentra dentro del rango de referencia. CONSIDERACIONES GENERALES: Si se tiene Hashimoto o la sospecha de la enfermedad puede tener una enfermedad de la tiroides, seguir el enfoque descripto y llegar a la raíz del problema es la hoja de ruta para una vida más feliz y saludable. ¿Está listo para vencer los síntomas, recuperar la energía, y sentirse bien otra vez? Si tiene Hashimoto, o Graves, o cualquiera de los cientos de otras enfermedades autoinmunes, tiene que saber que se puede revertir esa condición. Existe una gran cantidad de pacientes que tienen tiroiditis crónica o enfermedad de Hashimoto, que no saben que la tienen, una enfermedad autoinmune que produce anticuerpos contra la glándula tiroides. De hecho, es mucho más común de lo que se cree, y puede conducir a la destrucción total de la glándula tiroides si no se diagnostica y se trata adecuadamente. El problema radica en que los médicos no suelen atinar con el diagnóstico, e incluso si lo hacen, la respuesta estándar es: “No hay nada que podamos hacer. Vamos a monitorear sus niveles de la tiroides y cuando bajen demasiado, será porque su glándula ha sido destruida, en cuyo caso le daremos una hormona tiroidea de reemplazo para el resto de su vida.” Los síntomas de deficiencia tiroidea pueden ser: fatiga, depresión, aumento de peso que es difícil de perder, los ojos y la cara hinchados, baja temperatura corporal, adelgazamiento de las fibras del cabello y las cejas y sequedad de la piel. Sólo para nombrar 165

unos pocos de los cientos de síntomas que pueden estar relacionados con trastornos de la tiroides. Ante estos síntomas, el médico puede ordenar una serie de pruebas de la tiroides, es decir sobre la hormona estimulante de la tiroides, así como la T3 y T4, que son dos hormonas tiroideas. Si los resultados están dentro del rango normal, no se realizan pruebas para la detección de anticuerpos. La ironía es que muchos pacientes pueden tener niveles normales, pero todavía tienen anticuerpos contra la glándula tiroides. Es por ello que se debe recordar que, si un paciente parece tener un problema potencial de la tiroides, siempre son necesarias también pruebas de anticuerpos, ya que la prueba de la hormona estimulante de la tiroides no es la única suficientemente confiable como indicador de una disfunción tiroidea. Incluso si un médico ordena pruebas de anticuerpos, en ocasiones no tienen ninguna opción de tratamiento que no sea el de la hormona tiroidea de reemplazo, que es normalmente la tiroxina (T4), que es la forma inactiva de la hormona tiroidea. Si hay otras disfunciones en el cuerpo tales como la fatiga adrenal, congestión hepática, bajos niveles de progesterona y ciertas deficiencias de nutrientes, la T4 no puede ser convertida correctamente en la hormona activa T3. La prescripción de levotiroxina dejará un paciente con sus anticuerpos sin tratamiento, y por lo general persistirán todos los síntomas. Aunque a veces la medicación de T4 podría disminuir síntomas en un paciente durante un periodo de tiempo, deberá procederse al aumento de la dosis antes de que se sienta enfermo nuevamente, a la vez que su glándula tiroides está siendo destruida lentamente. Cuando un paciente presenta anticuerpos altos, el objetivo del tratamiento no debe ser la glándula tiroides en sí, sino el sistema inmune.

Es decir, el cuerpo se ataca a sí mismo y se tiene que detener ese ataque. Si se detecta a tiempo, puede revertirse y la tiroides puede funcionar con normalidad de nuevo. Si los anticuerpos han estado activos durante décadas, entonces hay una posibilidad de que la glándula tiroides pudo haber sido destruida, y lamentablemente, una vez que esto ocurre, no se puede recuperar. En ese caso, la única opción es la hormona de reemplazo de por vida. Una de las primeras áreas a tratar, como mencionamos anteriormente, cuando el objetivo es detener un ataque autoinmune es eliminar el gluten de la dieta. El gluten es la proteína que se encuentra en el trigo, así como otros cereales como el centeno, la cebada, la avena y escanda. El trigo que hoy consumimos ha llegado a contener mucho más gluten de lo que nunca había tenido en el pasado. En un sistema digestivo que tiene el síndrome de intestino irritable (que puede ser debido al estrés, la dieta, las toxinas y la mala digestión), grandes partículas de gluten no digeridas pueden entrar en el torrente sanguíneo y causar una respuesta inmune. En personas susceptibles, esta respuesta inmune también desencadena un ataque contra la glándula tiroides. Hay una gran cantidad de evidencia que muestra que el gluten desempeña un papel significativo en el desarrollo de la enfermedad de Hashimoto. La primera etapa de la curación es eliminar todo el gluten de la dieta durante al menos seis meses, mientras se está en un programa de reparación alimenticio y se busca la reducción del ataque del sistema inmune. Toda vez que la cantidad de anticuerpos descienda, los síntomas deben disminuir también y la tiroides tiene una oportunidad de funcionar correctamente de nuevo. Estas condiciones pueden tardar décadas en el proceso, por lo que la curación puede tomar de seis meses a dos años, dependiendo de la severidad de la condición y el cumplimiento del paciente con el programa de curación. 167

Una vez que se acumulan los años libres de síntomas y anticuerpos, sin experimentar una sola recaída o brote, los especialistas médicos aceptan la curación. La curación no es de ninguna manera una coincidencia. Hay que pasar muchos años investigando el mecanismo del proceso autoinmune, hasta lograr descubrir por qué el sistema inmunológico ataca el cuerpo de forma ilógica. Siempre hay múltiples factores desencadenantes y una persona enferma puede tener varios de ellos. Una vez que se logran identificar y eliminar las tensiones del sistema inmunológico y restaurar los sistemas centrales del cuerpo, la curación es la consecuencia natural. Por curación, hay que entender la ausencia de anticuerpos o síntomas autoinmunes. Hay que recordar que los medicamentos para la tiroides no tratan la raíz de una condición de tiroides autoinmune. La mayoría de las personas que solamente toman la hormona de reemplazo de tiroides siguen teniendo anticuerpos agresivos, y una condición progresiva que eventualmente termina por destruir la glándula tiroides. En muchos casos la causa de la condición que dan origen al problema de tiroides autoinmune permanece sin tratamiento, dañando otros sistemas y órganos. El estrés y el proceso de tiroides autoinmune Los científicos han demostrado que todas las condiciones autoinmunes son esencialmente el mismo proceso: Inflamación en el sistema inmune, las células bajo un estrés continuo (desencadenante) confunden los tejidos sanos como extraños y comienza a destruirlos, la única diferencia entre varias condiciones autoinmunes es el órgano que sufre el ataque. Con lupus, puede ser la piel, el hígado, articulaciones, etc. Si sufres diabetes de tipo I, en el 168

páncreas. Con esclerosis múltiple, el cerebro y la médula espinal. Si se trata de colitis ulcerosa es el intestino. En el caso de Hashimoto y Graves, la tiroides es el destino obvio. Pero es importante tener en cuenta que rara vez es solamente la tiroides donde se manifiesta el ataque, por lo general suelen haber varios desequilibrios subyacentes. ¡Una condición de tiroides autoinmune es una condición que implica a todo el cuerpo! A lo largo de la historia se ha comprendido que el estrés puede enfermar. Si bien los antiguos sistemas de curación pueden haber carecido de la ciencia actual, fueron capaces de aliviar el estrés y desintoxicar el cuerpo. Lo que permitía restaurar el equilibrio y recuperar la salud. Hoy en día, los científicos han encontrado que los factores estresantes agudos y crónicos afectan directamente a las células del sistema inmunológico, dando lugar a los procesos autoinmunes. El estrés puede desencadenar la autoinmunidad Recordemos que cuando se da estrés agudo en cualquier forma (física y psicológica) puede causar un aumento de las hormonas del estrés adrenalina y cortisol, que suprimen la actividad de las células T. El estrés crónico en cualquier forma puede causar fatiga suprarrenal, y es la causa del agotamiento de las hormonas cortisol, adrenalina y noradrenalina. Lo que puede permitir que las células T del sistema inmune pierdan el control, provocando inflamación y un desequilibrio entre las células T y las células B. El estrés crónico puede deteriorar la metilación, puede suprimir la producción de células T. La alteración en la metilación de las células T esta implicada en la producción de autoanticuerpos. El estrés infeccioso crónico puede causar sobreproducción de las células B y células T, desarrollando autoinmunidad. Estrés gastrointestinal (Sobrecrecimiento de Gérmenes), 169

tal vez causado por parásitos, levaduras o un crecimiento excesivo de bacterias dañinas, afecta a todas las células del sistema inmunológico. Además, altera el equilibrio entre las células T reguladoras y las células Th1 y Th2. Alergias y déficit de nutrientes: Las alergias alimentarias y sensibilidades, por ejemplo, al gluten, pueden causar que las células B se reproduzcan de forma excesiva, que pueden causar ataques accidentales a los tejidos sanos. La deficiencia de nutrientes es una forma de estrés que pueden estar en la raíz de una respuesta autoinmune: Por ejemplo, las carencias de selenio y yodo se ha demostrado que causan inflamación en la tiroides, por lo tanto, aumenta la producción de células T y células B. Metales pesados y medicamentos: La exposición a metales pesados puede causar que las células T y B se reproduzcan de manera descontrolada. Algunas vacunas y medicamentos pueden ser antigénicos, esto significa que el cuerpo produce anticuerpos a la sustancia, iniciando así una respuesta inmune. En algunos casos esto puede desencadenar una respuesta autoinmune. Literalmente miles de toxinas ambientales provenientes tanto de los productos de limpieza como de los pesticidas pueden ser antigénicos y desencadenar una enfermedad autoinmune. “Cada persona es única”. No obstante, las personas con trastornos de tiroides autoinmune comparten ciertos factores de estrés, como el estrés crónico, los déficits de nutrientes, sensibilidad alimentaria, malfuncionamiento del hígado, el síndrome de intestino permeable, inflamación, infecciones leves por virus, bacterias u hongos, y toxicidad por metales pesados. Estos son los focos de atención para el tratamiento de la Enfermedad. Es posible revertir una condición de tiroides autoinmune. 170

Pero hay que determinar cuál de estos factores de estrés es el desencadenante personal y trabajar en su curación. ¡La curación completa de Hashimoto o de Graves no siempre es fácil, pero es posible! Cuando se eliminan los factores de estrés y los sistemas fundamentales del cuerpo se han equilibrado, es posible lograr que el cuerpo se mueva naturalmente hacia un estado de salud.

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PARA ROMPER EL CICLO VICIOSO DE LA TIROIDITIS DE HASHIMOTO

Si eres hipotiroidea y sientes que desde el diagnóstico tu vitalidad no es la misma aquí hay algunas claves para aclarar tu diagnóstico y tratamiento 1. Hacer el diagnóstico correcto: Lo primero es descartar si tienen además del hipotiroidismo una enfermedad autoinmune que siga afectando tu glándula y que te haga fluctuar entre el bienestar y el desgano. 2. Medicación: El medicamento apropiado para la enfermedad y adecuado monitoreo, (no solo de TSH como convencionalmente se hace) influyen en la recuperación, la energía y el soporte de la vitalidad. 3. El alimento como medicina: Además de una dieta libre de gluten y lactosa, se recomienda una alimentación con baja carga glucémica y baja también en granos. ¡Es importante anotar que la soya y el yodo no son recomendables si hay una tiroiditis autoinmune! 4. Balancear el Sistema adrenal: Las adrenales son las glándulas que responden al estrés. Cuando hay un exceso de ellas se produce también un desequilibrio en las hormonas que regulan la tiroides. 5. Sanar el intestino: Como el intestino es el hogar del sistema inmune, es por él dónde hay que comenzar. Descartar sensibilidad a alimentos es clave para sanar tu tiroides, y es 173

allí donde se puede apoyar la medicina para identificarlos. 6. Remover toxinas: Disminuir la carga tóxica es de vital importancia. La tiroides es extremamente sensible a las toxinas y según la individualidad bioquímica, así como el entorno y exposición, la capacidad de removerlas varía de un individuo a otro. 7. Nutrientes importantes: Las deficiencias de vitamina D, Magnesio, Selenio, Zinc, Ferritina, vitamina A, B2, B12 y C, son cruciales para corregir la función tiroidea. Según las necesidades un médico adaptará las dosis y la necesidad de cada nutriente. 8. La sensibilidad al Gluten es importante: Aunque no se refiere a enfermedad celíaca como tal, existen estudios que demuestran que una dieta libre de gluten produce no solo una mejoría en los síntomas sino también una disminución en la carga de anticuerpos. Es un desafío que requiere un gran esfuerzo, pero vale la pena al menos intentarlo por 1 mes para evaluar individualmente que tan diferente te puedes llegar a sentir en una dieta libre de gluten. Al parecer el gluten tiene una estructura química similar a la glándula tiroidea, lo que hace que una dieta rica en este nutriente produzca más estrés en el sistema, aumento de los anticuerpos que atacan la glándula y por ende empeoramiento de los síntomas. Debe aclararse al paciente que no es Celíaco, sino Intolerante al Gluten.

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RECOMENDACIONES

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s oportuno realizarse exámenes de anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina, debido a que estos trastornos autoinmunes son más frecuentes de lo que se piensa, esto ayudara a contribuir en el diagnóstico de tiroidismos autoinmunológicos. Sobre todo, las mujeres, a medida que avanza la edad deben realizarse estudios que determinen los niveles de estos anticuerpos, ya que tienen una mayor probabilidad de sufrir estos trastornos autoinmunes. Debido a que se obtuvo un gran porcentaje de pacientes entre 21-30 años con positividad para autoinmunidad de tiroides, se recomienda que la determinación de estos valores sea considerada al realizarse un estudio de tiroides. Los sueros que vayan a ser procesados no deben de estar lipémicos, hemolizados, ya que esto puede provocar interferencias al momento de analizar un resultado. Es considerable realizar estudios posteriores que correlacionen la utilidad clínica de los anticuerpos antiperoxidasa junto con los anticuerpos antitiroglobulina y anti receptor TSH, evaluando su disminución. Si se está bajo tratamiento solo con levotiroxina para su hipotiroidismo y aún tiene síntomas, mida su T3 Libre y T3 Reversa, y busque el tratamiento con T3 si estos niveles no son óptimos. El tratamiento del hipotiroidismo puede ser complicado,  y cuanto mejor se comprenda su funcionamiento, mejores serán las posibilidades de “sentirse bien.” 175

Y lo más importante, no existen enfermedades, existen pacientes; por ello no todos los pacientes tendrán los mismos síntomas ni signos, tampoco una relación directa entre la cantidad de anticuerpos y la sintomatología. Entonces, he aquí la importancia del médico quien debe realizar un exhaustivo interrogatorio y su pericia en el hallazgo de los signos clínicos que cada paciente presente.

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HASHIMOTO

TIROIDITIS AUTOINMUNE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Esta edición se terminó de imprimir en diciembre de 2018 en los los talleres gráficos de Espacio Color, en el tercer piso oficina B de la calle Rivadavia 76 de la Ciudad de Mendoza, en la República Argentina.