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• Jose Piley Piley

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HARRISON’S PRACTICE

Insuficiencia cardiaca crónica (ver también Principios de Medicina Interna de Harrison, 17 edición, Capítulo 227) Definición Insuficiencia Cardiaca (IC) Una anormalidad de la estructura cardiaca o función que impide que el corazón expulse o llene, causando disnea, fatiga, debilidad y la congestión circulatoria.

Crónica IC Insuficiencia cardiaca que se desarrolla o progresa lentamente y en el que la congestión vascular es común, pero la presión arterial se mantiene bien durante mucho tiempo.

Refractario IC Respuesta inadecuada al tratamiento habitual

Formas de IC Insuficiencia sistólica versus insuficiencia diastólica Insuficiencia sistólica: incapacidad del ventrículo de contraerse normalmente, con síntomas insuficientes que resultan de gasto cardíaco. Insuficiencia diastólica: incapacidad del ventrículo para relajarse y llenarse correctamente, sin experimentar los síntomas de las presiones elevadas de llenado. Fracción de eyección > 50% Insuficiencia sistólica y diastólica coexisten en la mayoría de pacientes con IC.

Bajo rendimiento en comparación con alta potencia IC Bajo rendimiento IC: Salida en reposo < 2.2 l/min por m2 (límite inferior de la normalidad) y no logra aumentar normalmente con el esfuerzo. 

visto después de un infarto de miocardio (IM), la hipertensión, la miocardiopatía dilatada y la enfermedad valvular o pericárdica



algunas veces acompañada de vasodilatación y extremidades calientes

Alto rendimiento IC: salida > 3.5 L/min por m2 o arriba del límite normal (antes de desarrollarse la IC) 

se observa en hipertiroidismo, anemia, embarazo, fistulas arteriovenosas, beriberi, y enfermedades de Paget's’ usualmente con enfermedad cardíaca subyacente

Unilateral izquierda contra el lado derecho IC Unilateral izquierda: ventrículo izquierdo es hemodinámicamente sobrecargado y/o debilitado, lo que resulta en congestión pulmonar (disnea, ortopnea) Lado derecho IC: anormalidad que afecta principalmente el ventrículo derecho, lo que resulta en edema, hepatomegalia congestiva y distensión venosa sistémica.

Todo tipo de IC En los USA 

Afecta 4.5 millones de pacientes

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Cerca de 0.5 millones de nuevos casos anualmente

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1 millón de admisiones en el hospital anualmente

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>50,000 muertes anuales

Incremento en la prevalencia e incidencia en Norteamérica y Europa Más común en personas ancianas IC Diástolica 

Más común en mujeres que en hombres

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Ver a especialista en hipertensión para ancianas y ancianos

Factores de riesgo 

Hipertensión

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Enfermedad coronaria en arteria

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Diabetes mellitus

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Cardiomiopatía dilatada o hipertrópica

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Enfermedad valvular del corazón

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Cardiotoxinas

Etiología 

ventrículos responden a la sobrecarga hemodinámica crónica con el desarrollo de la hipertrofia

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sobrecarga de presión crónica conduce al desarrollo de la hipertrofia ventricular concéntrica -

Radio entre el espesor de la pared y que aumenta el tamaño de la cavidad ventricular

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cuando se requiere volumen sistólico elevado para prolongar períodos (por ejemplo, insuficiencia valvular, estados de alto rendimiento), se dilata el ventrículo y desarrolla hipertrofia excéntrica -

relación entre el espesor de pared y diámetro de la cavidad ventricular sigue siendo relativamente constante

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tanto en la hipertrofia excéntrica y hipertrofia concéntrica, tensión de la pared IC mantuvo inicialmente, luego aceleró 

la función cardíaca puede permanecer estable durante años; Inicialmente, la progresión de la IC suele ser lento, y luego se acelera.

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deterioro final de la función miocárdica (como MI) conduce a la IC.

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el ventrículo se dilata, y la relación entre el espesor de la pared y tamaño de la cavidad disminuye, hay aumento de la tensión en el miocardio.

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el ventrículo se remodela tomando forma esférica, aumentando aún más las tensiones en la pared y, a veces causando regurgitación mitral, lo que puede iniciar un círculo vicioso.

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sistemas neurohormonales endógenos se activan, y citoquinas parece estar implicada.

Síntomas y signos Síntomas 

disnea con el esfuerzo (temprana) o en reposo (tarde)

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ortopnea

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Para la dispnea; hay alivio al sentarse derecho o usando varias almohadas

Disnea paroxística nocturna Los ataques de dificultad respiratoria grave y la tos en la noche; suele despertar al paciente La tos y sibilancias a menudo persisten incluso al sentarse en posición erguida. Asma cardiaca: disnea nocturna, sibilancias y tos debida a broncoespasmo • Fatiga y debilidad • Los síntomas abdominales Anorexia Náusea Dolor abdominal y plenitud Síntomas cerebrales Estado mental alterado debido a la reducción de la perfusión cerebral • Confusión • Dificultad para concentrarse • Deterioro de la memoria • Dolor de cabeza • Insomnio • Ansiedad. • La nicturia

Los hallazgos físicos Estertores pulmonares con o sin sibilancias espiratorio Edema de las extremidades inferiores • Hidrotórax (derrame pleural) • Asertes Más común en la pericarditis constrictiva y enfermedad de la válvula tricúspide. Hepatomegalia congestiva Reflujo abdominojugular positiva. • distensión venosa yugular • cardiaco de tercer y cuarto: a menudo presentes, pero no específica • Presión arterial diastólica elevada • Depresión

• Disfunción Sexual • Comprobaciones finales / IC severa

Pulso alternante Ritmo regular con aIternado en la fuerza de los pulsos periféricos La enfermedad más común en la miocardiopatía, hipertensión, e isquémica del corazón o disminución de la presión Ictericia Decrecimiento de la Diuresis La caquexia cardiaca

Diagnóstico diferencial Enfermedad pulmonar con enfermedad pulmonar obstructiva disnea Enfermedad difusa del parénquima pulmonar Enfermedad oclusiva vascular pulmonar Enfermedad de la pared torácica y músculo-respiratorias Asma cardíaco: sibilancias secundaria a broncoespasmo que ocurren por la noche

Otras condiciones que conducen a edema periférico Las venas varicosas, edema cíclico, o efectos gravitacionales: no hipertensión venosa yugular Enfermedad renal: Pruebas anormales de la función renal, análisis de orina Elevación de la presión venosa es poco común. La cirrosis hepática La ascitis Presión venosa yugular normal Reflujo abdominojugular Negativo

Actitud diagnóstica Aproximación al paciente Examen clínico detallado

La ecocardiografía bidimensional con estudios de flujo Doppler Electrocardiograma (ECG) o una radiografía de tórax El péptido natriurético cerebral (BNP) de medición. Criterios de Framingham para (diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) Para establecer un diagnóstico clínico de la ICC por estos criterios, por lo menos 1 principal y 2 Se requieren criterios menores. Los principales criterios de Disnea paroxística nocturna Distensión de la vena del cuello Los estertores Cardiomegalia Edema agudo de pulmón Galope S3 El aumento de la presión venosa Positivo reflujo hepatoyugular Criterios menores Edema Extramity Tos de Noche Disnea de esfuerzo Hepatomegalia El derrame pleural La capacidad vital reducida en un tercio de lo normal Taquicardia ( 120 latidos / min) Criterio de mayor o menor La pérdida de peso  4,5 kg durante 5 días de tratamiento

Pruebas de laboratorio ECG 

Ayuda en la determinación de la etiología; por ejemplo anormales Q en edad MI, hipertrofia ventricular izquierda en la hipertensión

Medición de BNP 

> 200 pg / mL es compatible con el diagnóstico

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