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2/8/2016

Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e >

Capítulo 202: Tuberculosis Mario C. Raviglione

INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TB) se origina por bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis; es una de las enfermedades conocidas más antiguas de los seres humanos y una causa principal de muerte en todo el mundo. Los estudios genómicos poblacionales recientes sugieren que M. tuberculosis pudo haber aparecido hace aproximadamente 70 000 años en África, para diseminarse luego junto con los seres humanos modernos, con expansión mundial durante el Neolítico conforme la densidad poblacional aumentaba. Es probable que los progenitores de M. tuberculosis afectaran a los prehomínidos. Por lo general, la enfermedad afecta los pulmones, aunque hasta en un tercio de los casos hay compromiso de otros órganos. La TB por cepas susceptibles a fármacos es curable en casi todos los casos. Sin tratamiento, la enfermedad puede ser letal en cinco años en 50 a 65% de los casos. Por lo general, la transmisión ocurre mediante la diseminación aérea de núcleos de gotitas producidas por los pacientes con TB pulmonar infecciosa.

ETIOLOGÍA Las micobacterias pertenecen a la familia Mycobacteriaceae y al orden Actinomycetales. De las especies patógenas que forman parte del complejo de M. tuberculosis, que comprenden ocho distintos grupos, el agente más importante y frecuente de enfermedad en seres humanos es M. tuberculosis. El complejo incluye M. bovis (bacilo tuberculoso bovino que de forma característica es resistente a pirazinamida, en alguna ocasión una causa importante de tuberculosis transmitida por leche no pasteurizada, y a la fecha origen de un pequeño porcentaje de casos en todo el mundo), M. caprae (relacionado con M. bovis), M. africanum (aislado en casos en África oriental, central y occidental), M. microti (el bacilo del “campañol”, un microorganismo poco virulento y rara vez encontrado), M. pinnipedii (un bacilo que afecta focas y leones marinos en el hemisferio sur y que en fecha reciente se ha aislado en seres humanos), M. mungi (aislada de mangostas en el sur de África), M. orygis (descrita recientemente en órixes y otros bóvidos en África y Asia, y una causa potencial de infección en humanos) y M. canetti (rara vez aislado en el este africano, productor de colonias lisas en medios sólidos; tiene una relación estrecha con su supuesto progenitor). M. tuberculosis es una bacteria aerobia fina, no esporógena, bacilar, que mide 0.5 por 3 µm. Las micobacterias, incluida la cepa mencionada, suelen no captar la tinción de Gram (son neutras). Sin embargo, una vez teñidos, los bacilos no pueden cambiar de color con el alcohol ácido; esta propiedad los clasifica como bacilos acidorresistentes (AFB [acid­fast bacilli]; fig. 202­1). Esa resistencia a la coloración se debe principalmente a que estos microorganismos tienen en la pared celular gran cantidad de ácidos micólicos, ácidos grasos de cadena larga y enlaces cruzados, y otros lípidos. Hay otros microorganismos distintos de las micobacterias que son también acidorresistentes, como las especies de Nocardia y Rhodococcus, Legionella micdadei, y los protozoarios Isospora y Cryptosporidium. En la pared celular de las micobacterias, los lípidos (p. ej., los ácidos micólicos) están unidos a los arabinogalactanos y a los peptidoglucanos subyacentes. Esta estructura es causa de la escasa permeabilidad de la pared celular y, por tanto, de la ineficacia que muestra la mayor parte de los antibióticos contra este microorganismo. Otra molécula que forma parte de la pared de las micobacterias, el lipoarabinomanano, interviene en la patogenia de la interacción agente patógeno­hospedador y favorece la supervivencia de M. tuberculosis al interior de los macrófagos. La secuencia genómica completa de M. 1/44

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tuberculosis comprende 4 043 genes que codifican 3 993 proteínas y 50 genes que codifican RNA; tiene un alto contenido en guanina más citosina (65.6%) que indica un comportamiento aerobio. Una gran proporción de los genes se dedican a producir enzimas que intervienen en el metabolismo de la pared celular. FIGURA 202­1.

Frotis para la detección de bacilos acidorresistentes en que se identifican bacilos de M. tuberculosis. (Por cortesía de CDC, Atlanta.)

EPIDEMIOLOGÍA

En el año 2013 se informaron a la OMS más de 5.7 millones de nuevos casos de TB (todas las formas, pulmonar y extrapulmonar); 95% de los casos se registraron en los países en vías de desarrollo. Sin embargo, por la insuficiente detección de casos y la notificación incompleta, los casos informados constituyen sólo dos tercios. La OMS calcula que en 2013 ocurrieron alrededor de 9 millones (intervalo, 8.6 a 9.4 millones) de nuevos casos de TB en todo el mundo, 95% de los cuales ocurrió en países en vías de desarrollo en el continente asiático (5 millones), África (2.6 millones), el Medio Oriente (0.7 millones) y Latinoamérica (0.3 millones). Se estima, que en 2013 ocurrieron 1.49 millones de fallecimientos por TB (intervalo, 1.32 a 1.67 millones), incluidos 0.36 millones en personas que también tenían infección por VIH, y 96% de ellas pertenecía a países en desarrollo. Las estimaciones de las tasas de incidencia de TB (por 100 000 habitantes) y la cifra de muertes 2/44

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relacionadas con la enfermedad en el año 2013 se presentan en las figuras 202­2 y 202­3, de manera respectiva. Durante los últimos años del decenio de 1980 y a inicios del decenio de 1990, las cifras de casos informados de TB se incrementaron en los países industrializados. Estos incrementos estuvieron relacionados en gran medida con la inmigración desde países con alta prevalencia de TB; infección con VIH; problemas sociales como incremento de la pobreza urbana, número de indigentes y consumidores de drogas, así como la desaparición de los servicios para atención de la TB. Durante los últimos años se han reducido las cifras de casos informados, y se ha iniciado su reducción o estabilización en naciones industrializadas. En Estados Unidos, con la implantación de programas más estrictos para el control de la TB, disminuyeron las cifras observadas en 1993 y se han mantenido. En el año 2013 se informaron a los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 9 582 casos de TB (3.0 por 100 000 habitantes). FIGURA 202­2.

Tasas estimadas de incidencia de tuberculosis (por 100 000 personas) en 2013. Las designaciones utilizadas y la presentación del material del mapa no denotan opinión alguna de parte de la OMS en lo que se refiere al estado legal de ningún país, territorio, ciudad o sector, ni sobre sus autoridades ni en cuanto a la delimitación por fronteras o límites. Las líneas punteadas y blancas en los mapas representan la posición aproximada de las fronteras, si bien no hay aceptación unánime al respecto. (Por cortesía de Global TB Programme, OMS; con autorización.)

FIGURA 202­3.

Número estimado de fallecimientos por tuberculosis en 2013. (Véase también el pie de la figura 202­2. Por cortesía de Global TB Programme, OMS; con autorización.)

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En Estados Unidos, la TB es poco frecuente entre los adultos jóvenes de origen europeo, que sólo rara vez han estado expuestos durante los últimos decenios a la infección por M. tuberculosis. A diferencia de ello, dado que en el pasado existía un gran peligro de transmisión, la infección latente por M. tuberculosis (LTBI, latent tuberculosis infection) es relativamente alta en sujetos caucásicos ancianos. En general, los adultos ≥65 años tienen la mayor incidencia (4.9 casos/100 000 individuos en 2013) y los niños