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Dermato Couv it

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Éric GUAGUÈRE

Pascal PRÉLAUD

GUIDA PRACTICA DI

GUIDA PRACTICA DI

Dermatologia

Canina

Canina

Pascal Prélaud es Doctor en Veterinaria, Certificado de Dermatología Veterinaria y es Diplomado por el Colegio Europeo de Dermatología Veterinaria. Trabaja en un centro clínico de referencia en la región de París.

Dermatologia

Éric Guaguère es Doctor en Veterinaria, Certificado de Dermatología Veterinaria y es Diplomado por el Colegio Europeo de Dermatología Veterinaria. Trabaja en un centro clínico de referencia en la región de Lille.

Pascal PRÉLAUD

L

a Guía Práctica de Dermatología Canina, al igual que su homóloga de Dermatología Felina publicada en 1999, es a la vez un texto y un atlas de dermatología. Abarca todos los aspectos desde el diagnóstico hasta el tratamiento de las dermatosis caninas, aportando los conocimientos más recientes de las diferentes patología. Magnificamente ilustrada (más de mil imágenes), permiten al lector llegar a todos los aspectos clínicos de las dermatosis caninas, tanto a través de la entidad etiológica como a partir de los motivos de la consulta. Así pues, esta obra se compone de dos partes: la primera dedicada al estudio de las enfermedades cutáneas teniendo en cuenta su etiología (parasitaria, bacteriana, fúngica, vírica, inmunitaria, neoplásica, genética, comportamental…) y la segunda ha sido enfocada a partir de los protocolos diagnósticos, en función de los principales motivos por los que se realiza la consulta (prurito, alopecia, pododermatitis, dermatosis anales,…). Puesto que la Dermatología Veterinaria ha evolucionado de forma vertiginosa en los últimos años (reconocimiento de nuevas enfermedades, avances en la metodología de exploración biológica, nuevas moléculas, nuevos esquemas terapéuticos,…) esta Obra ha querido contar con quienes están participando activamente en esta evolución a través de todo el Mundo (37 autores de Europa, América del Norte y Australia). La Guía Práctica de Dermatología Canina, está dirigida tanto a los estudiantes de Veterinaria como a los Clínicos Veterinarios, Generalistas o Especialistas, pero incluso también a los Biólogos y Médicos, ya que todos ellos podrán encontrar aquí numerosos elementos de Dermatología Comparada. Aquellos que disfrutaron con « La Guía Práctica de Dermatología Felina » (60.000 ejemplares por todo el Mundo), encontrarán en estas páginas el placer de observar una abundante iconografía, un contenido de excepcional calidad, a veces con casos muy raros, monografías completas y concisas sobre diferentes temas muchas veces originales.

Éric GUAGUÈRE

Prefazione di P.J. Ihrke

180 € ISBN 10 : 2-915758-13-1 ISBN 13 : 978-2-9157-5813-9

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Dermatologia

Canina Éric GUAGUÈRE Pascal PRÉLAUD

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Publié par : KALIANXIS 62, boulevard Davout F-75020 PARIS www.kalianxis.com Email : [email protected] Tél : +33.(0)1.76.67.55.77 - Fax : +33.(0)1.76.67.55.78 ISBN-10 : 2-915758-13-1 ISBN-13 : 978-2-9157-5813-9 Copyright © 2006-2007 KALIANXIS Tous les noms de produits et marques cités dans ce livre sont des marques déposées par leurs propriètaires respectifs. Toute reproduction, même partielle, par quelque procédé que ce soit, est interdite sans autorisation préalable. Une copie par xérographie, photographie, film, support magnétique ou autre constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi, du 11 mars 1957 et du 3 juillet 1995, sur la protection des droits d’auteur. Imprimé en Italie

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Guida Pratica di Dermatologia Canina

Presentazione dell’edizione Italiana Chapeau! Che altro dire al cospetto di quest’ultima impresa di Eric Guaguère e Pascal Prélaud?! Il libro da loro coordinato da un punto di vista scientifico, con la partecipazione di numerosi e prestigiosi Autori, tra cui alcuni italiani, racchiude una vera esplosione di conoscenze avvenute in Dermatologia veterinaria negli ultimi dieci anni! Il testo, nonostante il suo spiccato “taglio pratico”, affronta con rigore scientifico tutti gli aspetti e problematiche dermatologiche, da un punto di vista eziopatogenetico e clinico, non tralasciando gli algoritmi diagnostici orientati al problema, la terapia e la profilassi delle principali malattie dermatologiche del cane. Naturalmente ogni capitolo dell’opera è corredato da una superlativa iconografia! Sono certo che questo libro così chiaro e didattico sarà molto gradito dalla comunità scientifica e considerato uno strumento utile da apprezzare e consultare sia da parte dei Colleghi “neofiti” che dei specialisti con l’augurio che la sua lettura li possa entusiasmare e appassionare come è capitato a me! Voglio pubblicamente ringraziare a nome della SIDEV (Società Italiana di Dermatologia Veterinaria) gli Autori e la Merial per la realizzazione di quest’opera. Fabrizio Fabbrini Presidente SIDEV

A chiusura di questa presentazione Italiana anche Merial Italia sente il dovere ed il piacere di un proprio commento. Innanzitutto l’entusiasmo di essere arrivati ancora una volta a concludere un progetto ambizioso coinvolgendo anche un gruppo di colleghi e amici che si sono dedicati alla fedele traduzione dei testi originali. Questo lavoro impegnativo è stato svolto con puntualità e precisione da Luisa Cornegliani, Federico Leone, Roberta Perego, Paola Persico, Silvia Schiavi, Stefano Toma ed Antonella Vercelli. Un sincero ringraziamento a tutti ed in particolare a Silvia Colombo che ne ha curato la rilettura integrale per un editing di grande rifinitura. In comune con la precedente Guida di Dermatologia Felina, con tanto materiale Scientifico presentato periodicamente negli ambulatori e con numerosi eventi formativi che ormai da anni condividiamo con tanti colleghi, questa ultima produzione ci consentirà di lasciare un altro contributo tangibile alla professionalità di tanti colleghi. In uno spirito di collaborazione e servizio, l’Ufficio Tecnico di Merial Italia s’impegna a pubblicare anche quest’opera per i colleghi più dediti alla Dermatologia e per i tanti comunque esposti alla quotidiana consultazione di problematiche dermatologiche in un contesto meno specialistico ma altrettanto professionale. A tutti Buon Lavoro e cari saluti! Ufficio Tecnico Animali da Compagnia Alessandro Fogliazza & Roberto Del Maso Paris, le 23 août 2005.

Eric Guaguère Docteur vétérinaire Certifié en Dermatologie Vétérinaire Diplomate of the European College of Veterinary Dermatology

Pascal Prélaud Docteur vétérinaire Certifié en Dermatologie Vétérinaire Diplomate of the European College of Veterinary Dermatology

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Guida Pratica di Dermatologia Canina

Inviamo i nostri ringraziamenti in particolar modo: - Alla società MERIAL che ha sostenuto l’iniziativa di questo progetto e che ha creduto in noi per tutto il tempo di realizzazione di questo testo, - Al Dottor Frédérique Degorce-Rubiales per la sua competenza in istopatologia cutanea, la sua disponibilità e il suo prezioso aiuto nell’elaborazione di quest’opera, - Al Dottor Arnaud Muller che ha assicurato la rilettura critica del manoscritto, - Ai Dottori Affolter, Alhaidari, Atlee, Bensignor, Bergvall, Beugnet, Bonenberger, Bourdeau, Bourdin, Bourdoiseau, Cabail, Carlotti, Cannon, Cerundolo, Collinot, Connefroy, Cornegliani, Credille, Curtis, Defrasne, Degorce-Rubiales, Delverdier, Devauchelle, Dryden, Dunstan, Fadok, Favrot, Gnirs, Guiard-Marigny, Guillot, Guy, Héripret, Hubert, Jackson, Jahan, Lanore, Laprie, Le Duff, Magnol, Malik, Marchal, Mason, Maudlin, Mege, Mialot, Mignon, Moore, Moura, Muller (A), Muller- Fleurisson (C), Noli, Olivry, Outerbridge, Pages, Paradis, Patel, Pin, Piorowicz, Poisson, Power, Rivierre, Ruel, Simonet, Smal, Song, Sousa, Vercelli e Von Tscharner, che hanno contribuito ad arricchire l'iconografia, - Al Dottor Hoan Dang ed al Sig. Luce Folléa per la coordinazione nella pubblicazione dell'opera e per la loro pazienza, così come alla Signora Sylvie Debessat (società APS) per la gestione delle immagini..

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“L’arte della dermatologia consiste nel fare la diagnosi nelle prime fasi della malattia” Jan Declercq

“A coloro che amiamo, loro sanno chi sono” E.G. – P.P.

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Prefazione

JSono molto grato di aver avuto l’onore di essere stato invitato a scrivere la prefazione della “Guida Pratica di Dermatologia Canina”. Eric Guaguère e Pascal Prélaud, gli editori scientifici (che sono anche i principali autori), sono dermatologi veterinari conosciuti e rispettati. Grazie alle loro solide relazioni internazionali, hanno potuto coinvolgere nell’iniziativa un rimarchevole gruppo di dermatologi veterinari da tutto il mondo. Gli autori di questa Guida si dividono tra veterinari specializzati in Dermatologia che esercitano la libera professione e specialisti provenienti dal mondo universitario, il che consente di fornire al lettore informazioni attuali, utili per la pratica clinica e scientificamente rigorose. Molte cose sono cambiate nel mondo della Dermatologia Veterinaria negli ultimi due decenni. La Dermatologia ha continuato a svilupparsi in modo esponenziale e siamo passati da una specialità con una singola opera di referenza ad una specialità che richiede diversi testi di riferimento, con obiettivi differenti e che pongono l’accento su aspetti diversi. Questo libro presenta un approccio pratico facilmente accessibile, ma scientificamente rigoroso, degli aspetti clinici della Dermatologia Canina. Per avere successo, un libro deve essere strutturato in modo da consentirne facilmente la lettura in un ambulatorio veterinario in piena attività. Gli autori ci sono riusciti… Vengono affrontate le malattie più frequenti, e, per ciascun capitolo, dopo un breve accenno all’eziopatogenesi gli autori descrivono le principali caratteristiche cliniche, i metodi diagnostici più appropriati, la prognosi e infine le raccomandazioni terapeutiche e profilattiche. La Dermatologia è una materia clinica a carattere fortemente visuale e in questo libro, per accompagnare il testo sono state vantaggiosamente utilizzate superbe illustrazioni. La “Guida Pratica di Dermatologia Canina” è stata pensata come complemento alla famosa “Guida Pratica di Dermatologia Felina”, anch’essa edita dai Dottori Eric Guaguère e Pascal Prélaud e pubblicata nel 1999. Queste due opere sono state generosamente supportate e sponsorizzate da MERIAL. Apprezzate questo libro e consultatelo spesso….io lo farò certamente!

Peter J. Ihrke, V.M.D., Diplomate A.C.V.D. Professor of Dermatology, Department of Medicine and Epidemiology Chief – Dermatology Service, Veterinary Medical Teaching Hospital School of Veterinary Medicine, University of California - Davis

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Guida Pratica di Dermatologia Canina

Autori

Affolter V.K.

Cerundolo R.

University of California, Department of Pathology Microbiology and Immunology, Haring Hall Room 1126, One Shields Avenue, Davis, CA 95616-8737, Etats-Unis. [email protected] Capitoli 20, 36

University of Pennsilvania, Department of Clinical Studies, Room 2067 VHUP, 3900 Delancey Street, Philadelphia, PH 19004-6010, USA. [email protected] Capitolo 24

Cornegliani L. Alhaidari Z. Clinique Vétérinaire, RN 85, 06330 Roquefort les Pins, France. [email protected] Capitoli 32, 44

Ambulatorio Veterinario Associato Corso Traiano 99/d 10135 Torino, Italia. [email protected] Capitoli 34, 35

Craig J.M. Bensignor E. Clinique Vétérinaire, 6, rue de la mare pavée, 35510 Cesson Sévigné, France. [email protected] Capitoli 4, 5, 19, 24, 26, 41, 47

Beugnet F. Merial Europe, 13c, Avenue Einstein, 69623 Villeurbanne, France. [email protected] Capitoli 13, 14

Bourdoiseau G. Service de Parasitologie, Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon, BP83, 69280 Marcy l’Etoile, France. [email protected] Capitolo 13

Cannon A. Animal Dermatology and Allergy, Loomis, CA 95650, Etats Unis. [email protected] Capitolo 19

Carlotti D.N. Cabinet de Dermatologie Vétérinaire, Héliopolis B3, Avenue de Madugas, 33700 Mérignac, France. [email protected] Capitoli 4, 43

X

31 Porchester Road, Newbury, Berkshire, RG14 7GH, Grande Bretagne. [email protected] Capitolo 28

Credille K.M. Eli Lilly and Co., 2001 West Main Street GL44, Greenfield, IN 46160, USA. [email protected] Capitolo 31

Curtis C.F. 7 Chadwell, Ware, Herdforshire, SG12 9JX, Grande Bretagne. [email protected] Capitolo 5

Degorce-Rubiales F. LAPVSO, 129, Route de Blagnac, 31201 Toulouse cedex 2, France. [email protected] Capitoli 7, 8, 20, 30, 33, 38

Dunstan R.W. Pfizer Global Research and Development, Ann Arbor, MI 48105, USA. Capitolo 31

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Favrot C.

Mège C.

Clinic for Small Animal Internal Medicine, Dermatology Unit, Vetsuisse Faculty, Zürich, Suisse. [email protected] Capitolo 8

Clinique Vétérinaire des Grands Crus, 60, avenue du 14 juillet, 21300 Chenove, France. [email protected] Capitolo 29

Mignon B. Guaguère E. Clinique Vétérinaire Saint-Bernard, 598, avenue de Dunkerque, 59160 Lomme, France. [email protected] Capitoli 2, 5, 6, 7, 14, 19, 21, 26, 29, 30, 32, 33, 37, 38, 39, 41, 43, 44, 45, 46, 47

Université de Liège, Département de Parasitologie, Faculté de Médecine Vétérinaire, 20, boulevard de Colonster, B43, 4000 Liège, Belgique. [email protected] Capitolo 12

Guillot J.

Moore P.F.

Service de Parasitologie, Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, 7, avenue du Général de Gaulle, 94700 Maisons-Alfort, France. [email protected] Capitolo 11

University of California, Department of Pathology Microbiology and Immunology, Haring Hall Room 1126, One Shields Avenue, Davis, CA 95616-8737, Etats-Unis. [email protected] Capitolo 36

Héripret D. Centre Hospitalier Vétérinaire Frégis, 43, avenue Aristide Briand, 94110 Arcueil, France. [email protected] Capitoli 22, 23

Hubert B. Clinique Vétérinaire, 38, avenue du Maréchal Foch, 34500 Béziers, France. [email protected] Capitolo 8

Malik R. University Veterinary Centre Sydney, Faculty of Veterinary Science, The University of Sydney, Sydney, New South Wales 2006, Australie. [email protected] Capitolo 6

Muller A. Clinique Vétérinaire Saint-Bernard, 598, avenue de Dunkerque, 59160 Lomme, France. [email protected] Capitoli 21, 37, 38, 39

Muller C. Clinique Vétérinaire Saint-Bernard, 598, avenue de Dunkerque, 59160 Lomme, France. [email protected] Capitoli 34, 35

Noli C. Strada Madona 58, 12016 Pavaragno (CN), Italie. [email protected] Capitoli 1, 27

Mason K.V. Animal Allergy and Dermatology Service, 32 Rowland Street. Slacks Creek, Queensland 4127, Australie. [email protected] Capitolo 6

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Outerbridge C.A.

Power H.T.

University of California, Veterinary Medical Teaching Hospital, School of Veterinary Medicine, One Shields Avenue, Davis, CA 95616-8737, Etats-Unis. [email protected] Capitolo 20

Dermatology for Animals, 106 E. Campbell Avenue, Campbell, CA 95008, USA. [email protected] Capitoli 9, 15

Paradis M. Université de Montréal, Department of Clinical Sciences, Faculté de MédecineVétérinaire, CP5000, Saint Hyacinthe, J2S 7C6, Canada. [email protected] Capitolo 25

Patel A. 23 Searchwood Road, Warlingham, CR6 9BB, Surrey, Grande Bretagne. [email protected] Capitolo 3

Pin D. Unité de Dermatologie, Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon, BP83, 69280 Marcy l’Etoile, France. [email protected] Capitoli 10, 42

XII

Prélaud P. Cabinet de Dermatologie Vétérinaire, 17, rue Fernet, 94700 Maisons-Alfort, France. [email protected] Capitoli 2, 15, 16, 17, 29, 40, 42, 43, 45

Rivierre C. 6, rue Dejean, 13006 Marseille, France. [email protected] Capitoli 11, 18

Song M. 1616 E. Glendale Avenue, Phoenix, Arizona 85020, USA. [email protected] Capitolo 11

Vercelli A. Ambulatorio Veterinario Associato, Corso Traiano 99/d, 10135 Torino, Italie. [email protected] Capitoli 34, 35

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Sommario

1- Struttura e fisiologia della cute e del mantello . . . . . . . . . . . . . . . . .17

15- Dermatite atopica canina . . . . . . . . . . . . . . .233 P. Prélaud, H.T. Power

C. Noli

2- Approccio diagnostico

.....................

33

E. Guaguère, P. Prélaud

P. Prélaud

3- Microbiologia cutanea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 A. Patel

4- Piodermiti batteriche: Aspetti clinici e diagnostici

16- Dermatite allergica al morso di pulce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .259 17- Orticaria e angioedema

.................

269

P. Prélaud

18- Malattie autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277 ..............

65

C. Rivierre

D.N. Carlotti, E. Bensignor

19- Reazioni avverse a farmaci 5- Piodermiti batteriche : Aspetti terapeutici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79

20- Vasculiti

E. Bensignor, E. Guaguère, C.F. Curtis

.............

297

E. Guaguère, E. Bensignor, A. Cannon ......................................

317

V.K. Affolter, C.A. Outerbridge

6- Infezioni batteriche rare, . . . . . . . . . . . . . . . . .89 sindromi tossiche K.V. Mason, R. Malik, E. Guaguère

21- Manifestazioni cutanee di malattie interne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327 E. Guaguère, A. Muller, F. Degorce-Rubiales

7- Pseudo-piodermiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 22- Sindrome di Cushing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .345

E. Guaguère, F. Degorce-Rubiales

D. Héripret

8- Malattie virali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 23- Ipotiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .359

C. Favrot, B. Hubert, F. Degorce-Rubiales

D. Héripret

9- Dermatite e otite da Malassezia

......

123

H.T. Power

10- Candidiasi mucocutanee . . . . . . . . . . . . . . . .133

24- Malattie dermatologiche legate agli ormoni sessuali

.........

371

R. Cerundolo, E. Bensignor, E. Guaguère

D. Pin

11- Micosi profonde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139 M. Song, C. Rivierre, J. Guillot

12- Dermatofitosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153 B. Mignon

13- Leishmaniosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169 G. Bourdoiseau, F. Beugnet

14- Malattie parassitarie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181 E. Guaguère, F. Beugnet

25- Alopecia ricorrente dei fianchi e pattern baldness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383 M. Paradis

26- Dermatosi che rispondono allo zinco .391 E. Bensignor, E. Guaguère

27- Vitamine e retinoidi sintetici . . . . . . . . . . .399 C. Noli

28- Acidi grassi essenziali . . . . . . . . . . . . . . . . . . .409 J.M. Craig

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29- Malattie dermatologiche legate a disturbi comportamentali . . . . . . . . . . . . . .417

39- Metastasi cutanee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521 A. Muller, E. Guaguère

C. Mège, P. Prélaud, E. Guaguère

30- Alopecie genetiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .427

P. Prélaud

E. Guaguère, F. Degorce-Rubiales

31- Difetti genetici della corneogenesi

.......................

439

41- Approccio diagnostico all’alopecia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .535 E. Bensignor, E. Guaguère

K.M. Credille, R.W. Dunstan

32- Alterazioni genetiche della pigmentazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .455

42- Approccio diagnostico alle pododermatiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .543 D. Pin, P. Prélaud, E. Guaguère

Z. Alhaidari, E. Guaguère

33- Epidermolisi bollose ereditarie

40- Approccio diagnostico al prurito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .527

.........................

461

43- Approccio diagnostico alle malattie delle unghie

..............

553

D.N. Carlotti, P. Prélaud, E. Guaguère

E. Guaguère, F. Degorce Rubiales

34- Carcinoma squamocellulare

..........

467

A. Vercelli, L. Cornegliani, C. Muller

44- Approccio diagnostico alla depigmentazione del tartufo

....

561

Z. Alhaidari, E. Guaguère

35- Neoplasie mesenchimali

...............

475 45- Approccio diagnostico alle malattie facciali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .569

A. Vercelli, L. Cornegliani, C. Muller

36- Malattie proliferative istiocitarie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .489

46- Approccio diagnostico alle malattie anali e perianali . . . . . . . . . . . . .577

V.K. Affolter, P.F. Moore

37- Mastocitoma

...............................

P. Prélaud, E. Guaguère

501

E. Guaguère

A. Muller, E. Guaguère, F. Degorce-Rubiales

47- Cosmetologia 38- Linfomi cutanei-mucocutanei epiteliotropi a cellule T . . . . . . . . . . . . . . . . . .511 E. Guaguère, A. Muller, F. Degorce-Rubiales

...............................

587

E. Bensignor, E. Guaguère

Indice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .593

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C. Noli

Struttura e fisiologia della cute e del mantello La cute e gld i suoi annessi cutanei costituiscono un organo che riveste la totalità della superficie corporea, in continuità con le mucose degli orifizi naturali. Ressi rappresentano l’organo più importante del corpo e costituiscono una barriera anatomica e fisiologica essenziale tra l'ambiente esterno e quello interno. La descrizione anatomica ed istologica delle differenti strutture cutanee, talvolta specie-specifiche del cane, consente di comprendere meglio tutte le funzioni della cute in questanella specie canina. Inoltre, la cute rappresenta uno specchio che riflette lo stato di salute ed il buon funzionamento dell’organismo.

Struttura della cute e dei suoi annessi La cute del cane ha uno spessore compreso tra 0,5 e 5 millimetri. Lo spessore è maggiore sul dorso e sulla parte prossimale degli arti e minore sull’addome e sull’estremità distale degli arti1. Esiste inoltre una variabilità di spessore cutaneo nelle diverse razze canine (per esempio, nello Shar pei, la cute è particolarmente spessa) ed in base alle condizioni di salute dell’animale (per esempio, nell’iperadrenocorticismo si osserva spesso atrofia cutanea2).

Epidermide L’epidermide è un epitelio malpighiano (stratificato) cheratinizzante, composto da 3-5 strati cellulari (escluso lo strato corneo), dello spessore di 0,1-0,5 millimetri (Fig. 1:1). Nelle zone glabre (tartufo, cuscinetti plantari), l’epidermide è più spessa e ricoperta da uno strato corneo ben sviluppato (Fig. 1:2-4). Lo spessore dello strato corneo del cane è di 5-20 micrometri nelle zone ricoperte da pelo, e può raggiungere i 1500 micrometri a livello dei cuscinetti plantari1. L’epidermide non contiene vasi sanguigni e le sostanze nutritive provengono dal circolo ematico del derma, per diffusione. I cheratinociti costituiscono la maggioranza (85-90%) delle cellule dell’epidermide. Le altre cellule, che appaiono chiare all’osservazione con il microscopio ottico, sono le cellule di Langerhans (3-8%), i melanociti (2-5%) (Fig. 1:6) e le cellule di Merkel. Nell’epidermide si possono anche osservare alcuni linfociti3.

Cheratinociti I cheratinociti sono cellule epiteliali che subiscono un processo di differenziazione (chiamato cheratinizzazione o corneificazione,) che conduce alla formazione di cellule anucleate ed appiattite (corneociti), che esfoliano dalla superficie epidermica. I cheratinociti sono organizzati in strati continui che comprendono, dalla base verso la superficie, lo strato basale, lo strato spinoso (o di Malpighi), lo strato granuloso e lo strato corneo. Nel corso della differenziazione, l’aspetto morfologico cambia da cellule piccole e arrotondate nello strato basale per finire con cellule di grandi dimensioni, poliedriche ed anucleate nello strato corneo. La durata di questo processo è di 22 giorni nel cane di razza Beagle6. Lo strato basale è composto da un solo strato di cellule rotonde, basofile e di piccole dimensioni. I cheratinociti sono connessi tra loro da desmosomi e alla membrana basale da emidesmosomi, e costituiscono la componente germinativa o proliferativa che assicura il rinnovamento epidermico. I cheratinociti basali si dividono in due cellule figlie di cui la prima resta quiescente (e diviene una nuova cellula germinativa) e la seconda va incontro a 2-3 mitosi (e quindi costituisce la cellula proliferativa). I cheratinociti basali esprimono specificatamente le cheratine 5 e 14. InA seguito adi questa fase proliferativa, le 4-8 cellule figlie, che hanno raggiunto lo strato spinoso, smettono di proliferare e cominciano a differenziarsi. Il nome “di strato spinoso” deriva dal fatto che, al microscopio ottico, le cellule sembrano avere delle piccole spine sulla loro superficie; questo aspetto è dovuto alla presenza dei desmosomi, complesse strutture di adesione intercellulare caratteristiche degli epiteli malpighiani.

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1 Lo strato spinoso nel cane è generalmente formato da un solo strato cellulare, ma può essere molto più spesso (fino a 20 strati) in sedi particolari come i cuscinetti plantari. I cheratinociti dello strato spinoso sono più grandi di quelli dello strato basale e sono di forma poligonale. Queste cellule contengono i filamenti intermedi (tonofilamenti di cheratina), diversi enzimi come la profilaggrina ed i corpi lamellari, che a loro volta contengono i precursori dei lipidi intercellulari dello strato corneo. I filamenti intermedi sono delle proteine stabili della lunghezza di 20-30 micrometri e ricche di ponti disolfuro, che arrivano ad occupare fino all’80% del volume citoplasmatico, formano il citoscheletro e si connettono ai desmosomi. Nello strato granuloso savvengono gli ultimi stadi della differenziazione verso lo strato corneo. Nella cute ricoperta da pelo lo strato granuloso è composto da un solo strato cellulare, non sempre osservabile al microscopico ottico. I cuscinetti plantari possono avere più di 15 strati cellulari2. Le cellule che lo compongono sono più larghe e più piatte rispetto a quelle dello strato spinoso, ed il nucleo diventa picnotico. Contengono i granuli di cheratoialina, che a loro volta contengono profilaggrina. Questo proenzima viene scisso in filaggrina, che è responsabile dell’aggregazione dei filamenti di cheratina intermedia di cheratina in cheratina matura. Le interazioni tra diversi filamenti intermedi danno luogo a differenti tipi di cheratine, di cui circa una trentina sono state identificate (peso molecolare compreso tra 30 e 70 kD). Le cheratine variano secondo la funzione e la localizzazione anatomica: cheratina dura per le unghie ed i peli, morbida per l’epidermide e le mucose. Le cellule che raggiungono lo strato corneo sono chiamate corneociti. Queste cellule perdono il nucleo ed il citoplasma e sono completamente riempite di cheratina matura. Sono circondate da uno spesso involucro proteico ed appaiono piatte, larghe e poligonali. Con numerosi strati cellulari (circa 40-50), come le tegole di un tetto, i corneociti rivestono gli strati sottostanti dell’epidermide7. Gli spazi intercellulari tra i corneociti sono riempiti dai lipidi lamellari, provenienti dai corpi lamellari delle cellule dello strato granuloso e organizzati in strati idrofili ed idrofobi. I lipidi formano una colla efficace tra le varie cellule e contribuiscono a mantenere integra la barriera cutanea, in particolare nei confronti delle sostanze idrofile. Non appena i nuovi corneociti si sviluppano dallo strato granuloso, i vecchi corneociti vengono eliminati dalla superficie epidermica: è il processo di esfoliazione. Il distacco dei cheratinociti è reso possibile dalla lisi dei lipidi da parte dell’enzima colesterol-sulfatasi. In condizioni normali, le cellule si staccano singolarmente e la normale esfoliazione non è visibile maicroscopicamente; ne consegue che la presenza di esfoliazione visibile è patologica.

Cellule di Langerhans Le cellule di Langerhans (LC) sono cellule che presentano l’antigene e contengono degli organelli intra-citoplasmatici specifici a forma di racchetta, i granuli di Birbeck, che giocano un ruolo importante nella processazione dell’antigene fagocitato. Questi granuli non sono sempre osservabili nel cane1,4. In seguito alla fagocitosi, le LC migrano verso i linfonodi afferenti dove presentano l’antigene ai linfociti T. Le loro principali caratteristiche antigeniche sono CD1a+, MHCII+ e CD4-3. Possono inoltre presentare recettori ad alta affinità per le IgE sulla superficie5.

Melanociti I melanociti sono cellule che derivano dalla cresta neurale e sintetizzano i pigmenti melaninici all’interno di strutture specializzate chiamate melanosomi. Sono cellule dendritiche, che si trovano nello strato basale dell’epidermide e nella matrice dei follicoli piliferi e appaiono generalmente come cellule chiare al microscopio ottico senza colorazione specifica (Fig. 1:5-6). Sono identificabili attraverso colorazioni istochimiche argentiche (Fontana-Masson) o istoenzimatiche (reazione DOPA). I melanociti sono in contatto attraverso i dendriti con più cheratinociti (1 melanocita ogni 20 cheratinociti), ai quali trasferiscono i granuli contenenti il pigmento.

Cellule di Merkel Le cellule di Merkel sono cellule neuroendocrine che hanno proprietà di meccanorecettori. Sono situate nello strato basale, in contatto con le fibre nervose, e sono in grado di produrre neuromediatori.

Giunzione dermo-epidermica La giunzione dermo-epidermica (GDE) è una regione complessa dello spessore di circa 100 nanometri che consente la coesione tra derma ed epidermide. Da un punto di vista morfologico, comprende la parte inferiore dei cheratinociti dello strato basale, la membrana basale e la zona sottobasale del derma superficiale. Oltre al ruolo principale di sistema di adesione tra derma ed o-epidermideco, la GDE possiede molteplici funzioni biologiche importanti inerenti la cicatrizzazione tissutale e la trasmissione dei segnali molecolari, ed è in grado di modulare alcune funzioni biologiche dei cheratinociti e le interazioni dermo-epidermiche. La GDE è dunque ben più di una semplice ed inerte membrana basale. Può essere visualizzata al microscopio ottico grazie a colorazioni specifiche, come l’Acido Periodico di Schiff (PAS). La separazione della GDE in zone differenti, con l’ausilio della micro-

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CC

CC CG

CG CE CB

CE CB JDE D 1.1 : Epidermide: SC: strato corneo; SG: strato granuloso; SS: strato spinoso; SB: strato basale; GDE: giunzione dermoepidermica; D: derma (Colorazione EE).

1.2 : Epidermide (tartufo): SC: strato corneo; SG: strato granuloso; SS: strato spinoso; SB: strato basale (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

CC CC

CG

CG

CE CB CE

F

1.3 : Epidermide (tartufo): SC: strato corneo; SG: strato granuloso sviluppato con la presenza di numerosi granuli di cheratoialina; SS: strato spinoso (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

D

1.4 : Epidermide (cute non rivestita da pelo): SC: strato corneo; SG: strato granuloso discontinuo; SS: strato spinoso; SB: strato basale; D: derma; F: fibroblasti (Colorazione EES) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

Mé Mé

1.5 : Melanociti epidermici (Me): cellule chiare na livello dello strato basale dell’epidermide (Colorazione EE) (foto di F. DegorceRubiales).

Co

GSE FPII

1.6 : Melanociti epidermici (Me): distribuzione regolare nello strato basale dell’epidermide delle cellule di aspetto dendriticohe; in questa figura alcune aree i melanociti sono ricchi di pigmento melaninico (Ccolorazione di Schmorl) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

GEI Me

FPII FPII FPII

FPI GEE 1.7 : Unità follicolare: FPP: follicoli piliferi primari; FPS: follicoli piliferi secondari; GSE: ghiandole sudoripare epitrichiali (sezione trasversale) (Ccolorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

1.8 : Follicolo pilifero (fase anagena) (regione istmo-infundibolo): Co: corticale; Mi: midollare; GEI: guaina epiteliale interna cheratinizzata; GEE: guaina epiteliale esterna (sezione trasversale) (Ccolorazione EES) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

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1 scopia elettronica, consente di comprendere le relazioni strutturali e funzionali tra le differenti componenti della membrana basale. Gli emidesmosomi sono localizzati sulla membrana plasmatica dei cheratinociti e corrispondono ad un’area di addensamento della stessa. La placca densa interna dell’emidesmosoma corrisponde all’inserzione dei filamenti intermedi di cheratina, che formano il complesso emidesmosoma-tonofilamenti. La membrana basale epidermica sensu stricto comprende uno strato chiaro, la lamina lucida, che sormonta uno strato denso, la lamina densa. La membrana basale è attraversata da strutture filamentose sottili, i filamenti di ancoraggio, che sono maggiormente visibili in rapporto agli emidesmosomi. Le fibrille di ancoraggio sono strutture situate sotto la lamina densa e costituiscono la sub-lamina densa. Un’estremità è associata alla lamina densa mentre l’altra termina nel derma superficiale dove si unisce ad altre fibrille, per formare una placca di ’ancoraggio e realizzare un reticolo di sostegno nel derma superficiale. La conoscenza della struttura molecolare delle principali componenti della GDE è necessaria perperché alcune costituiscono identificare gli antigeni riconosciuti dagli autoanticorpi dei cani affetti da malattiedermatosi autoimmuni subepidermiche (pemfigoide bolloso, epidermolisi bollosa acquisita) o sintetizzate ed espresse in modo anomalo in corso di epidermolisi bollose ereditarie, giunzionali e distrofiche.

Derma Il derma è un tessuto connettivo di sostegno comprimibile ed elastico, che protegge l’epidermide, i plessi vascolari e le fibre nervose che lo attraversano. Supporta l’epidermide in superficie ed i follicoli piliferi e le ghiandole sebacee in profondità. È un tessuto denso che contiene fibre, matrice intercellulare, vasi sanguigni e linfatici, nervi, muscoli e diversi tipi di cellule. Le fibre di collagene prodotte dai fibroblasti sono composte al 90% da collagene di tipo I e III, proteine filamentose polimeriche molto resistenti alla trazione. Queste fibre sono organizzate in trame più lasse nel derma superficiale (papillare) e più dense nel derma profondo (reticolare). Nel derma si ritrovano anche il collagene di tipo IV (nella lamina densa della GDE e nelle membrane basali che rivestono gli annessi epidermici e le strutture vascolari, muscolari e nervose) ed il collagene di tipo VII (fibrille di ancoraggio della GDE). Le fibre elastiche rappresentano circa il 4% delle fibre dermiche; sono ben visibili al microscopio ottico attraverso le colorazioni istochimiche speciali (colorazione Oorceina). Queste fibre costituiscono una rete lassa nel derma papillare intorno ai follicoli piliferi, mentre il reticolo diventa più spesso ed anastomotico nel derma reticolare. Le fibre elastiche sono responsabili dell’elasticità cutanea. Le fibre reticolari corrispondono ad un gruppo di fibre fini di collagene (tipo I e III) e di fibronectina. Non sono visibili con la colorazione ematossilina-eosina, ma unicamente con con l’impiego di colorazioni argentiche. La matrice intercellulare dermica è composta da proteoglicani (acido ialuronico, condroitin- solfato, glicosaminoglicani, mucopolisaccaridi), da glicoproteine e da una grande quantità d’acqua intrappolata tra queste macromolecole. E’ un gel amorfo prodotto dai fibroblasti ed ha un ruolo importante di barriera per l’epidermide ed i tessuti sottocutanei nei confronti di micro-organismi e di molecole ad elevato peso molecolare per l’epidermide ed i tessuti sottocutanei. Alcuni batteri sono tuttavia in grado di produrre enzimi (collagenasi e ialuronidasi) che consentono loro di attraversare questa barriera. Nel derma esistono tre plessi vascolari sanguigni comunicanti. Il plesso superficiale, sub-epidermico, apporta nutrimento all’epidermide ed all’infundibolo dei follicoli piliferi. Il plesso medio, situato a livello delle ghiandole sebacee, assicura l’apporto sanguigno alle ghiandole, ai muscoli ed all’istmo follicolare. Il plesso profondo, sotto i follicoli piliferi, vascolarizza la papilla dermica, le ghiandole sudoripare apocrine e si connette con gli altri plessi. Infine, gli shunt artero-venosi, prevalentemente localizzati a livello dell’estremità distale degli arti, contribuiscono a mantenere la termoregolazione. I vasi linfatici, localizzati nel derma profondo, consentono il drenaggio dei liquidi cutanei ed il mantenimento dell’omeostasi idrica della cute. Le fibre nervose seguono i capillari sanguigni e sono organizzati in tre plessi. Le estremità delle fibre nervose demielinizzate raggiungono l’epidermide come tali o formano delle strutture complesse come i corpuscoli di VaterPacini. Le cellule residenti nel derma sono numerose. I fibroblasti sono le cellule fondamentali di ogni tessuto connettivo e sintetizzano tutte le fibre (collagene, elastina, fibre reticolari) e la matrice intercellulare. Sono cellule fusiformi o stellate, con prolungamenti citoplasmatici talvolta ramificati. Il termine “fibrocita” indica un fibroblasto quiescente che non ha attività metabolica evidente, di dimensioni più piccole, che si trova nel tessuto connettivo maturo. I fibroblasti sintetizzano anche enzimi capaci di catabolizzare la matrice intercellulare o le fibre (collagenasi, gelatinasi), che permettono loro di contribuire

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Cu Me

Cu

Co

Co

1.9 : Fusto del pelo: Cu: cuticola; Co: corticale; Mi: midollare (sezione sagittale) (Ccolorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

Me

1.10 : Fusto del pelo (visione ravvicinata): Cu: cuticola; corneociti aenucleati, appiattiti ed aderenti al pelo, come delle tegole il cui margine libero è rivolto verso l’apice del pelo; Co: corticale; cellule cheratinizzate allungate e disposte parallelamente all’asse del pelo; Mi: midollare (sezione sagittale) (Ccolorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

MB GC GEI

M GEE GC

GEE CMa/Mel

GEI

CMa/Mel B

PD PD

PD

1.11 : Follicolo pilifero in fase anagena (bulbo): M: matrice pilare; GEI: guaina epiteliale interna; GEE: guaina epiteliale esterna; GC: guaina connettivale; Cma/Mel: cellule della matriceali e melanociti; PD: papilla dermica (sezione sagittale) (Ccolorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

1.12 : Follicolo pilifero (fase anagena): B: bulbo; PD: papilla dermica; Cma/Mel: cellule della matriceali e melanociti; GEI: guaina epiteliale interna; GEE: guaina epiteliale esterna; MB: membrana basale; GC: guaina connettivale (sezione sagittale) (Ccolorazione EES) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

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1 al mantenimento dinamico dell’omeostasi dermica. Hanno inoltre un ruolo molto importante nel processo infiammatorio e nella cicatrizzazione. I mastociti sono numerosi nella cute del cane: ci sono 4-12 mastociti per campo a forte ingrandimento, ovvero circa 200 per millimetro quadrato2-8. Sono localizzati prevalentemente nelle vicinanze dei vasi sanguigni. I mastociti cutanei del cane sintetizzano chimasi e triptasi9. Le altre cellule presenti nel derma sono i macrofagi, i linfociti, i granulociti neutrofili ed eosinofili, le plasmacellule ed i melanociti.

Tessuto sottocutaneo Il tessuto sottocutaneo è costituito da un tessuto connettivo ricco di adipociti. Ha molteplici funzioni, tra cui lo stoccaggio di lipidi e di sostanze liposolubili, l’isolamento termico e la protezione dai traumi.

Follicolo pilifero I follicoli piliferi sono delle invaginazioni epidermiche nel derma che producono e assicurano supporto al pelo. Sono divisi in tre zone : l’infundibolo (dalla superficie allo sbocco del dotto delle ghiandole sebacee), l’istmo (dallo sbocco del dotto delle ghiandole sebacee all’inserzione del muscolo erettore del pelo) ed il bulbo (dall’inserzione del muscolo erettore del pelo alla papilla dermica). Nel cane adulto, ogni pelo possiede un proprio bulbo ed un istmo, mentre più peli condividono lo stesso infundibolo (follicoli piliferi composti). Nel cane, ci sono da 2 a 15 peli per ciascun infundibolo, per un totale di 100600 gruppi follicolari per centimetro quadrato (corrispondenti a 1000-9000 peli per centimetro quadrato1). Nei cuccioli, i follicoli piliferi sono singoli fino all’età di 3-4 mesi. I follicoli piliferi composti di solito si dispongono in gruppi di tre, separati dalle ghiandole sebacee e dal tessuto connettivo (Fig. 1:7-8). Un gruppo comprende tre tipi di peli, il più lungo dei quali è situato al centro (pelo principale).

Tipi di pelo Un follicolo pilifero composto comprende un pelo primarioncipale, fino a quattro peli intermedi e 15-20 peli secondari. I gruppi follicolari situati sul dorso possiedono dei peli primari più grandi e meno peli secondari rispetto all’addome. Questa distribuzione puòo’ presentare delle varianti10. I peli primari principali, di diametro compreso tra 80 e 140 micrometri11, contengono una midollare di grande diametro ed una corteccia sottile. Sono rigidi, ricoprono tutta la superficie cutanea, garantiscono la protezione contro la pioggia e caratterizzano il colore del mantello. I follicoli piliferi primari sono più grandi e più lunghi e raggiungono il derma profondo. Inoltre, possiedono come annessi le ghiandole sebacee, le ghiandole sudoripare ed un muscolo erettore. I peli intermedi (diametro 30-70 micrometri) sono moderatamente ondulati. Hanno orientamento differente rispetto al sottopelo, garantendo così un migliore isolamento termico. Sono caratterizzati da un ispessimento vicino alla punta. I peli intermedi sono assenti nel cane a mantelpelo “setoso” (come per esempio lo Yorkshire terrier). I peli secondari (diametro 10-30 micrometri) sono fini ed ondulati11 e possiedono una midollare più piccola ed una corticale più sviluppata10. Formano il sottopelo responsabile del mantenimento della temperatura corporea. I follicoli secondari possiedono talvolta una ghiandola sebacea, ma non hanno ne’ una ghiandola sudoripara apocrina ne’ un muscolo erettore del pelo

Struttura del pelo Il pelo è costituito da una colonna diritta di cellule cheratinizzate, molto adese e stratificate tra loro, che formano la cuticola esterna, la corticale e la midollare (Fig. 1:9-10). La cuticola comprende un solo strato di cellule epiteliali cuboidali, che si differenziano in corneociti anucleati, piatti ed aderenti (Fig. 1:10). Questi corneociti ricoprono e proteggono il pelo, come delle tegole dirette verso l’istmo. Le cellule della cuticola vanno in direzione opposta a quelle della guaina follicolare interna e sono intersecate con queste al fine di proteggere il follicolo pilifero e supportare il fusto del pelo durante la fase di crescita. La corticale è formata da cellule cheratinizzate allungate e disposte parallelamente all’asse del pelo. I nuclei sono presenti durante la crescita della corticale e non sono più visibili istologicamente a livello del muscolo erettore del pelo. La cheratina prodotta da queste cellule è molto dura e contiene notevoli quantità di ponti disolfuro, garantendo così una migliore resistenza ead una migliore stabilità. Nei peli primari, la corticale rappresenta da un quinto ad un terzo del diametro del pelo2. I peli secondari hanno proporzionalmente una corticale più spessa dei peli primari, considerando che la midollare è molto più sottile. Nei peli pigmentati, una parte dei melanosomi sono contenuti nelle cellule della corticale.

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TP

GEE

MB KT

B

GEE

1.13 : Follicolo pilifero (fase telogena): FP: fusto del pelo; GEE: guaina epiteliale esterna; CT: cheratinizzazione trichilemmale (sezione sagittale) (Ccolorazione EES) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

1.14 : Follicolo pilifero (fine della fase catagena): GEE: guaina epiteliale esterna; MB: membrana basale spessa e cona pliche; B: bulbo retratto (sezione trasversale) (Ccolorazione EES) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

TP GEE

K MB B

GEE

GEE MB

PD MB

A

B

B

T 1.15 : Follicolo pilifero in fase anagena (A) e telogena (T): B: bulbo; PD: papilla dermica; GEE: guaina epiteliale esterna; C: cheratinizzazione; MB: membrana basale (sezione sagittale) (Ccolorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

1.16 : Follicolo pilifero (fase telogena iniziale): B: bulbo; FP: fusto del pelo; MB: membrana basale; GEE: guaina epiteliale esterna (sezione sagittale) (Ccolorazione EES) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

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1 La midollare è la parte interna del pelo; è prodotta dalle cellule della matrice e contiene aria, vacuoli di glicogeno e granuli di pigmento. I peli primari hanno una midollare più grande ed i secondari più ridotta e più spesso ripiena d’aria, garantendo così un miglior isolamento termico.

Struttura del follicolo pilifero (Fig. 1:11-22) La base del follicolo pilifero è costituita dalla matrice bulbare, dalla papilla dermica e dal bulbo pilifero. Sopra il bulbo sono situate le guaine epiteliali esterna ed interna che sono a loro volta circondate e supportate da una guaina di tessuto connettivo denso. La matrice bulbare è composta di piccole cellule epiteliali rotonde e basofile che si dividono attivamente, per dare vita al centro al fusto del pelo ad alla periferia alla guaina epiteliale interna. I melanociti della matrice bulbare sono responsabili della pigmentazione del pelo tramite il trasferimento dei melanosomi alle cellule della corticale e della midollare. La matrice bulbare circonda ed e’ nutrita dalla papilla dermica, una struttura connettiva ricca di nervi e di vasi immersa in una matrice ricca di mucopolisaccaridi. Al disopra della matrice bulbare, i peli sono circondati da due guaine concentriche. La guaina epiteliale esterna rappresenta un’invaginazione dell’epidermide superficiale nel derma. A livello dell’infundibolo, la guaina ha la stessa struttura istologica e presenta una cheratinizzazione simile a quella dell’epidermide. Nella parte superiore dell’istmo, nei follicoli in fase anagena, le cellule della guaina epiteliale esterna producono una cheratina non strutturata, detta trichilemmale, fino al livello della zona di distruzione della guaina epiteliale interna. Nei follicoli in fase catagena, questo tipo di cheratinizzazione si estende anche all’istmo ed al bulbo. Nelle parti profonde dell’istmo e nel bulbo, la guaina epiteliale non presenta più segni di cheratinizzazione. Dall’istmo all’inizio della zona bulbare, le cellule della guaina epiteliale esterna appaiono di dimensioni grandi e di colore chiaro a causa dell’elevato contenuto di glicogeno. A livello del bulbo, sono più piccole e basofile, come le cellule della matrice. La guaina epiteliale interna circonda e supporta il pelo, in diretto contatto con questo, dalla matrice, dove viene prodotta, fino all’istmo, dove viene distrutta. Nella parte più profonda del follicolo, prima della cheratinizzazione, si possono osservare tre strati: una cuticola (in contatto con la cuticola del pelo), lo strato di Huxley e lo strato di Henle, che e’ in contatto con la guaina epiteliale esterna. La cheratinizzazione compatta è dovuta alla produzione di granuli rossi di cheratoialina che si verifica prima nello strato di Henle e si estende poi agli altri strati.

Ciclo follicolare La crescita dei peli comprende diverse fasi (Fig.1: 11-22): una fase di crescita (anagena), una fase intermedia (catagena) ed una fase di riposo (telogena). Durante la fase anagena, le cellule della matrice si moltiplicano attivamente ed hanno un aspetto basofilo, la papilla dermica è ben delineata e circondata da un bulbo pilifero rotondo e largo. I melanociti trasferiscono i melanosomi alle cellule della radice che appaiono pigmentate (nel pelo pigmentato). Durante la fase catagena, le cellule della matrice non sono più in mitosi, i melanociti non producono più melanosomi e la papilla dermica scompare. Tutte le cellule della radice del pelo sono cheratinizzate e non pigmentate. Il bulbo è circondato da cheratina trichilemmale, che lo lega alla parte esterna della radice. Durante la fase telogena, a causa della retrazione del follicolo pilifero ed al riassorbimento di grandi quantità di cellule della parte esterna della radice, il follicolo appare più corto (circa un terzo delle dimensioni iniziali), i peli sono debolmente ancorati e possono essere strappati facilmente. Dopo la fase telogena inizia una nuova fase anagena: un nuovo bulbo si forma intorno alla papilla dermica ed il nuovo pelo spinge quello vecchio verso l’esterno. La durata della fase anagena dipende dalla razza e dalla regione del corpo. I cani a pelo lungo possiedono una fase anagena più lunga di quelli a pelo raso e la durata della crescita è più lunga per il pelo che riveste il dorsdorso che per quello che riveste il dorso del naso. I peli crescono 0,04-0,4 millimetri al giorno12,13, e quelli destinati a diventare più lunghi crescono più rapidamente di quelli corti. La crescita mensile del pelo varia tra 5,8 e 17,8 grammi per chilogrammo di peso corporeo14. Nei cani di razza Beagle, in inverno ed in estate si osserva una maggior percentuale maggiore di follicoli piliferi in fase anagena, mentre in autunno e in primavera si riscontra una maggiore percentuale maggiore di follicoli in fase telogena13.

Ghiandole cutanee Ghiandole sebacee Le ghiandole sebacee sono ghiandole olocrine alveolari semplici, associate in gruppi di due o tre ad ogni gruppo follicolare (Fig. 1:22-23). I loro dotti escretori sboccano nell’istmo follicolare. Le cellule ghiandolari sono di gros-

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MB

GC

GEI

GEE

Me

GEI

GEE

GC MB

GEE

GEI GEE Co

Co Co

Me

1.17 : Follicolo pilifero (porzionearte profonda): Mi: midollare; Co: corticale; GEI: guaina epiteliale interna; GEE: guaina epiteliale esterna; MB: membrana basale; GC: guaina connettivale (sezione sagittale) (Ccolorazione EES) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

1.18 : Follicolo pilifero (porzionarte profonda): Co: corticale; Mi: midollare; GEI: guaina epiteliale interna; GEE: guaina epiteliale esterna; MB: membrana basale; GC: guaina connettivale (Ccolorazione EES) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

GC CuGEI MB

Cup

Corticale cheratinizzata GEI GEE

Co

CHu CHe Me GEI

GrTr GEE

GC MB Co

1.19 : Follicolo pilifero (porzionearte profonda) (visione ravvicinata): Co: corticale; Cu: cuticola; CuGEI: cuticola della guaina epiteliale interna; GEI: guaina epiteliale interna costituita dallo strato di Huxley (SHu); e dallo strato di Henle (SHe); GrTr: granuli di tricoialina; GEE: guaina epiteliale esterna; MB: membrana basale; GC: guaina connettivale (sezione sagittale) (Ccolorazione EES) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

1.20 : Follicolo pilifero: Co: corticale cheratinizzata; Mie: midollare; GEI: guaina epiteliale interna; GEE: guaina epiteliale esterna; MB: membrana basale; GC: guaina connettivale (sezione sagittale) (Ccolorazione EES) (Foto di F. Degorce-Rubiales)

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1 sa taglia (20-75 micrometri di diametro), rotonde, chiare con vacuoli di dimensioni irregolari. Le ghiandole sebacee sono particolarmente voluminose e numerose a livello delle giunzioni muco-cutanee (labbra, mento), dove giocano un ruolo importante per la marcatura del territorio. Sono di dimensioni più grandi dove i peli sono più corti, mentre sono assenti nelle zone glabre. Il sebo è prodotto per distruzione cellulare all’interno della ghiandola. Le ghiandole sebacee specializzate sono le ghiandole perianali e quelle dell’organo sopracaudale, di grandi dimensioni (700 micrometri) e sensibili agli ormoni sessuali.

Ghiandole sudoripare Le ghiandole sudoripare epitrichiali sono presenti su tutta la superficie corporea. I dotti escretori sboccano sopra quelli delle ghiandole sebacee nell’istmo follicolare (Fig. 1:24-25). Sono delle ghiandole tubolari semplici, con un dotto escretore lineare ed una parte secretrice convoluta e circondata da cellule mioepiteliali. Producono una secrezione acquosa che forma un’emulsione con il sebo sulla superficie cutanea: il film idrolipidico di superficie. Le ghiandole sudoripare atrichiali hanno la stessa forma delle ghiandole sudoripare epitrichiali. Sono localizzate nelle zone glabre, come i cuscinetti plantari (Fig. 1: 26-27) e sboccano direttamente sulla superficie cutanea. Queste ghiandole sono situate in prossimità dei vasi sanguigni e sono sensibili all’azione dell’adrenalina e della noradrenalina circolanti. È per questo motivo che quando il cane ha paura la presenza di sudore diventa evidente a livello dei cuscinetti plantari. Le ghiandole sudoripare specializzate sono le ghiandole mammarie, le ghiandole ceruminose e le ghiandole dei sacchi anali. Nessuna ghiandola è presente a livello del tartufo1.

Funzione della cute e dei suoi annessi La cute ed il mantello hanno numerose importanti funzioni, tra le quali la protezione nei confronti dell’ambiente esterno, l’omeostasi chimica e termica, le difese immunitarie e le relazioni sociali.

Protezione meccanica Il mantello rappresenta la principale barriera nei confronti dei traumi meccanici. E’ sovente folto, grazie al sottopelo presente sulla superficie cutanea. Le fibre di collagene dermico assicurano la resistenza alla trazione e prevengono la lacerazione.

Protezione nei confronti dell’acqua Grazie al mantello ed al film idrolipidico superficiale, l’acqua non attraversa facilmente la superficie cutanea. L’orientamento dei peli primari consente l’eliminazione rapida delle gocce d’acqua. Se l’acqua riesce ad arrivare alla superficie cutanea, non può attraversarla perché gli spazi intercellulari dello strato corneo sono riempiti da lipidi impermeabili all’acqua ed alle sostanze idrosolubili.

Fotoprotezione Il mantello offre un’eccellente protezione nei confronti della luce visibile e i raggi ultravioletti (UV). Nelle sedi in cui il mantello è assente, i pigmenti (essenzialmente melanina), la cheratina, le proteine ed il sangue assorbono le radiazioni UV e proteggono i tessuti sottostanti. I cani a pelo bianco o chiaro non beneficiano della protezione della melanina; in seguito alla ripetuta esposizione agli UV possono sviluppare cheratosi solari o carcinomi squamocellulari nelle sedi cutanee glabre o poco protette dal pelo, come il naso e l’addome.

Omeostasi termica Il mantenimento dell’omeostasi termica è un’altra delle funzioni importanti della cute e del mantello. Un pelo folto associato al tessuto adiposo sottocutaneo protegge efficacemente contro il freddo. All’interno del mantello è imprigionato uno strato isolante di aria, il cui spessore varia in rapporto all’erezione dei peli, sotto il controllo dei muscoli erettori. Secondo la razza, il mantello può essere più spesso o più lungo. Il sottopelo viene perduto in primavera per ricrescere in autunno nei soggetti sottoposti a variazioni stagionali notevoli. Il sistema vascolare dermico, molto sviluppato, gioca un ruolo nell’omeostasi termica. La vasodilatazione consente di perdere calore, mentre la vasocostrizione e la chiusura degli shunt artero-venosi limitano le perdite termiche. Il sistema vas-

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1 : Struttura e fisiologia della cute e del mantello

CaGS Infund ibolo

Me

GEE

GS GEI

Cu Istmo

KT

GS KT

GEI

GEI

Co

Tp

1.21 : Follicolo pilifero (regione dell’istmo, fase anagena): Cu: cuticola; Co: corticale; Mi: midollare; GEE: guaina epiteliale esterna; GEI: guaina epiteliale interna (che si disgregata): CT: cheratinizzazione trichilemmale della GEE (sezione sagittale) (Ccolorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales)

GEE

1.22 : Follicolo pilifero (regione dell’istmo): FP: fusto del pelo; GEE: guaina epiteliale esterna; GEI: guaina epiteliale interna che si disgregata; CT: cheratinizzazione trichilemmale della GEE; GS: ghiandola sebacea; DGS: dotto escretore della ghiandola sebacea (sezione sagittale) (Ccolorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

Tp Infundibolo GEE GEE

Istmo

GS

GS CaGSE Istmo CaGSE GS GSE

1.23 : Ghiandole sebacee e follicolo pilifero (regione dell’istmo): GS: ghiandola sebacea; FP: fusto del pelo; GEE: guaina epiteliale esterna (sezione sagittale) (Ccolorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales)

1.24 : Ghiandole sudoripare epitrichiali, ghiandole sebacee e follicolo pilifero (regione istmo-infundiboloare): GSE: ghiandolae sudoriparae epitrichialei; DGSE: dotto escretore della ghiandola sudoripara epitrichiale; GS: ghiandola sebacea (sezione sagittale); DGS: dotto escretore della ghiandola sebacea (Ccolorazione EE) (Foto di F. DegorceRubiales)

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1 colare cutaneo, grazie al suo ampio volume, può influire sulla pressione arteriosa con la vasodilatazione o la vasocostrizione periferiche.

Omeostasi biochimica Nel derma e nel tessuto adiposo sottocutaneo sono immagazzinate molte sostanze. I proteoglicani e le altre molecole della matrice intercellulare trattengono grandi quantità di acqua e di elettroliti, mentre i lipidi e le molecole liposolubili sono immagazzinati nel tessuto adiposo sottocutaneo.

Funzioni metaboliche ed immunologiche La cute è stata considerata per molto tempo come un organo con un ruolo di protezione passiva, senza partecipazione diretta al metabolismo generale o ai meccanismi di difesa immunologica dell’organismo, con l’eccezione della sintesi della vitamina D (dimostrata solo nell’uomo15). Recentemente, è stato riportato che a livello cutaneo si verificano attività metaboliche essenziali, come l’aromatizzazione periferica degli androgeni e degli estrogeni. Inoltre, il sistema immunitario cutaneo è un’entità importante nelle difese immunologiche contro i microrganismi, gli allergeni o i parassiti.

Funzioni sensoriali Differenti sensazioni – dolore, prurito, calore, freddo o pressione - sono mediate dalla cute, e di queste sono responsabili le terminazioni nervose demielinizzate in seno all’epidermide. Strutture specializzate come i corpuscoli di Vater-Pacini, i cuscinetti tilotrichi e le vibrisse (Fig. 1:28) i corpuscoli di Meissner e le cellule di Merkel funzioni di meccanorecettori1.

Funzioni sociali Il colore originale del cane è simile a quello del lupo, e consente un eccellente mimetismo nelle foreste e nei boschi. La selezione di razza ha fatto perdere al cane questa particolare prerogativa, con l’eccezione dei cani da slitta che vivono in un ambiente in cui domina il bianco (neve). Le ghiandole specializzate, come le ghiandole perianali, i sacchi anali e l’organo sopracaudale secernono feromoni utili a marcare il territorio, per il riconoscimento individuale e per l’attrazione sessuale. I cani in situazione di pericolo alzano i peli del dorso per apparire di dimensioni maggiori all’avversario.

Microbiologia superficiale e funzioni di barriera Film idrolipidico di superficie Il sebo ed il sudore formano un’emulsione sulla superficie cutanea, che gioca un ruolo di barriera fisica (inibendo il passaggio dell’acqua e delle sostanze idrosolubili) e di barriera chimica per il passaggio di sostanze utili alle difese cutanee. Tra queste sostanze, la transferrina è in grado di inibire la proliferazione batterica rimuovendo il ferro dal substrato. Gli acidi grassi (principalmente l’acido linoleico), prodotti sulla superficie cutanea per azione delle lipasi sui trigliceridi, prevengono la colonizzazione dei microrganismi patogeni. Altri lipidi, come i glicosfingolipidi provenienti dalla decomposizione dello strato corneo, possono avere un’attività antibatterica anche maggiore. Fattori specifici come il complemento e le immunoglobuline di tutti gli isotipi sono in grado di legarsi alla superficie dei batteri, facilitandone l’opsonizzazione ed inibendo la loro adesione e proliferazione. E’ possibile che gli anticorpi siano anche in grado di inibire l’azione di tossine o di altri fattori di virulenza prodotti dai microrganismi. Il pH cutaneo canino è stato misurato16. In un cane sano, non eccitato, varia da 5,9 a 6,9, ed è più alcalino in sedi di importante secrezione eccrina, come il naso o i cuscinetti plantari (da 7,1 a 7,4). Un pH più basso ha maggiore attività batteriostatica e battericida.

Stato corneo Lo strato corneo rappresenta la prima linea di difesa fisica contro le infezioni e le infestazioni. In condizioni normali non può essere attraversato dall’acqua, dalle molecole idrosolubili e dai microrganismi. Il rinnovamento continuo della cute previene lo sviluppo eccessivo dei batteri sulla sua superficie.

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GEE

CaGSE

CaGS

1.25 : Ghiandole sudoripare epitrichiali, ghiandole sebacee e follicolo pilifero (regione dell’istmo): DGSE: dotto escretore della ghiandola sudoripara epitrichiale; DGS: dotto escretore della ghiandola sebacea; GEE: guaina epiteliale esterna (sezione sagittale) (Ccolorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

1.26 : Ghiandole sudoripare atrichiali (cuscinetto plantare) (Ccolorazione EES) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

PC CaGSA

CaGSA

PD

1.27 : Ghiandole sudoripare atrichiali (cuscinetto plantare): DGSA: dotto escretore della ghiandola sudoripara atrichiale; PC: porzione cornea; PD: porzione dermica (sezione sagittale) (Ccolorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

1.28 : Cuscinetto tilotrico.

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1 Derma Se un microrganismo o un parassita raggiungono il derma, si trovano di fronte ad una fitta rete costituita da fibre collagene e molecole della matrice dermica, come pure all’azione del sistema immunitario cutaneo.

Bibliografia 1. Scott DW, Miller Jr WH, Griffin CE. Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology 5th ed. Philadelphia W B Saunders 1995. 2. Creed RFS. The histology of mammalian skin, with special reference of the dog and cat. The Veterinary Record, 1958;70:171-5. 3. White SD, Yager JA. Resident dendritic cells in the epidermis: Langerhans cells, Merckel cells and melanocytes. Veterinary Dermatology 1995;6:1-8. 4. Marchal T. et al. CD18 Birbeck granule containing dendritic cells present in dog epidermis are equivalent of human Langerhans cells. European Journal of Dermatology, 1993;3:148. 5. Olivry T, Moore PF, Affolter VK et al. Langerhans cell hyperplasia and IgE expression in canine atopic dermatitis. Archives of Dermatological Research 1996;288:579-85. 6. Baker BB, Maibach HI, Park RD et al. Epidermal cell renewal in the dog. American Journal of Veterinary Research 1973;34:93. 7. Lloyd DH, Garthwaite G. Epidermal structure and surface topography of canine skin. Research in Veterinary Science 1982;33:99. 8. Welle M, Kube P, Kuther K. Distribution, density and heterogenity of canine and bovine skin mast cells depending on fixation techniques. Kwochka KW, Willemse T, von Tscharner C edrs. Advances in Veterinary Dermatology III. Oxford : Butterworth-Heineman 1998:488-9. 9. Kube P, Audigé K, Kuther K et al. Distribution, density and heterogenity of canine mast cells depending on fixation techniques. Histochemical Cell Biology 1998;110:129-35. 10. Lochte Th. Atlas der menschlichen und tierischen Haare. 1st ed. Leipzig: Paul Schps Verlag 1938:142-5. 11. Blazej A, Galatik A, Galatik J et al. Atlas of microscopic structures of fur skins 1. 1st ed. Amsterdam : Elsevier 1989:204-7. 12. Al-Bagdadi FA, Titkemeyer CW, Lovell JE. Hair follicle cycle and shedding in male beagle dogs. American Journal Veterinary Research 1977;38:611-6. 13. Butler WF, Wright AI. Hair growth in the greyhound. Journal of Small Animal Practice 1981;22:655-61. 14. Mundt H-C, Stafforst C. Production and composition of dog hair. Edney ATB. edr. Nutrition, Malnutrition and Dietetics in the Dog and Cat. London : BSAVA 1987:62. 15. How KL, Hazewinkel HA, Mol JA. Photosynthesis of vitamine D in the skin of dogs, cats and rats. Veterinary Quarterly 1995;1: S29. 16. Meyer W, Neurand K. Comparison of skin pH in domesticated and laboratory mammals. Archives of Dermatological Research 1991;283:16-8. 17. Harvey RG, Lloyd DH. The distribution of bacteria (other than staphylococci and Propionibacterium acnes) on the hair, at the skin surface and within the hair follicles of dogs. Veterinary Dermatology 1995;6:79. 18. Bond R, Saijonmaa-Koulumies EM, Lloyd DH. Population sizes and frequency of Malassezia pachydermatis at skin and mucosal sites on healthy dogs. Journal of Small Animal Practice 1995;36:147-50.

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E. Guaguère, P. Prélaud

Approccio diagnostico Il protocollo diagnostico in dermatologia canina deve essere metodico e deve ripercorrere le diverse tappe dell’esame clinico, tenendo conto dei particolari aspetti di questa branca specialistica. I dati raccolti dall’anamnesi e dall’esame clinico, generale e dermatologico permettono al clinico di formulare le ipotesi diagnostiche secondo un ordine di probabilità, per poi effettuare gli esami complementari di volta in volta più appropriati. I risultati vengono infine messi a confronto con le ipotesi diagnostiche, al fine di ottenere la diagnosi definitiva1,5.

Anamnesi L’anamnesi e’ una tappa fondamentale dell'iter diagnostico, ed è indispensabile dedicarle almeno dieci o quindici minuti prima di esaminare il paziente. A volte l’anamnesi da sola consente di formulare una diagnosi. Il modo più accurato di raccogliere l’anamnesi prevede l’impiego di una cartella clinica, con le domande da porre al proprietario. Questo metodo permette di non tralasciare nulla, di determinare la cronologia dei fatti (la storia della malattia dermatologica), di risparmiare tempo e di dimostrare al proprietario l’interesse riservato al caso.

Segnalamento La razza : La predisposizione di razza è di primaria importanza in dermatologia canina2 (Tabella 2.I), anche se non è sufficiente per formulare la diagnosi. Il sesso : I cani di sesso maschile sono predisposti alla sindrome di femminilizzazione associata allo sviluppo di un tumore testicolare e all’alopecia X; le femmine possono sviluppare disendocrinie associate a disfunzioni ovariche. L’età : Alcune malattie sono osservate più comunemente in soggetti appartenenti a certe fasce di età1-6. Per esempio, le malattie parassitarie (rogna sarcoptica, cheiletiellosi, demodicosi) e le dermatofitosi sono più frequenti nei cuccioli. Le genodermatosi (dermatomiosite, epidermolisi bollosa giunzionale e distrofica, displasie follicolari, astenia cutanea…) si osservano più spesso in cani giovani (prima dell’anno di età). Le malattie allergiche insorgono generalmente tra i 6 mesi e i 3 anni. I cani di età compresa tra 5 e 10 anni sono predisposti all’ipotiroidismo e alle malattie autoimmuni. Infine, i cani che hanno superato i 10 anni sono più soggetti a sviluppare iperadrenocorticismo, neoplasie (linfoma mucocutaneo/cutaneo epiteliotropo a cellule T), e alle manifestazioni cutanee associate a malattie sistemiche (necrosi epidermica metabolica). E’ bene ricordare che l’età d’insorgenza dei segni clinici a volte è diversa dall’età in cui la malattia viene diagnosticata. Il colore : I cani con mantello di colore “diluito” sono soggetti all’alopecia da diluizione del colore e alla displasia follicolare del pelo nero. I cani dal mantello chiaro e raso o nudi sono predisposti alle dermatiti solari e ai carcinomi squamocellulari. Il peso : La valutazione precisa del peso ci permette di determinare lo stato di nutrizione del paziente, di verificare la posologia dei farmaci utilizzati in precedenza o da prescrivere e di stabilire il rapporto tra il peso del cane e il volume di acqua ingerito nelle 24 ore (quando si sospetta l’iperadrenocorticismo). Il peso va controllato ad ogni successiva visita di controllo. L’alimentazione : E’ indispensabile conoscere il tipo di alimentazione per scegliere una dieta ad eliminazione adeguata. La conoscenza della dieta assunta dal cane permette inoltre di evidenziare possibili squilibri dietetici e/o la cattiva qualità degli ingredienti. La provenienza : Alcuni allevamenti o negozi di animali possono essere gestiti con scarsa igiene o essere noti per l’alta frequenza di malattie contagiose (rogna sarcoptica, cheiletiellosi, dermatofitosi…). La genealogia : Certe malattie dermatologiche possono colpire cani provenienti dalla stessa linea di sangue (demodicosi, genodermatosi quali alopecie genetiche, epidermolisi bollose, dermatomiosite…).

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2 Tabella 2.I : Principali predisposizioni di razza in dermatologia canina.

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Airedale terrier

Alopecia ricorrente dei fianchi

Akita inu

Adenite sebacea granulomatosa Pemfigo foliaceo Sindrome uveodermatologica

Alano

Alopecia da diluizione del colore Dermatite da leccamento Follicolite del cane a pelo corto` Foruncolosi interdigitale Ipotiroidismo Piodermite dei calli d’appoggio Sindrome granuloma-piogranuloma sterile

Alaskan malamute

Dermatosi che risponde allo zinco Ipotiroidismo Sindrome uveodermatologica

American Staffordshire Terrier

Demodicosi Dermatite atopica Follicolite del cane a pelo corto Piodermite dei calli d’appoggio

Barbone

Adenite sebacea granulomatosa Alopecia X Iperadrenocorticismo Prurito anale (sine materia)

Basset hound

Dermatite da Malassezia

Bassotto

Pattern baldness Alopecia da diluizione del colore (bassotto a pelo duro) Demodicosi Dermatite da Malassezia Foruncolosi interdigitale Iperadrenocorticismo Pannicolite nodulare sterile idiopatica Sindrome granuloma-piogranuloma sterile

Beauceron

Dermatomiosite Epidermolisi bollosa distrofica? Vitiligine

Bobtail

Demodicosi Iperadrenocorticismo

Borzoi

Ipotiroidismo

Boston terrier

Alopecia ricorrente dei fianchi Demodicosi Dermatite atopica Intertrigine delle pieghe facciali Intertrigine della piega della coda

Bovaro del Bernese

Istiocitosi reattiva sistemica Istiocitosi maligna

Boxer

Alopecia ricorrente dei fianchi Dermatite atopica Dermatite da Malassezia Follicolite del cane a pelo corto Foruncolosi interdigitale Iperadrenocorticismo Ipotiroidismo Mastocitoma Sindrome granuloma-piogranuloma sterile Sindrome di femminilizzazione (tumori testicolari)

Bracco tedesco

Alopecia ricorrente dei fianchi Dermatite da leccamento Epidermolisi bollosa giunzionale Follicolite del cane a pelo corto Foruncolosi eosinofilica Foruncolosi interdigitale Lupus eritematoso cutaneo esfoliativo Sindrome di automutilazione delle estremità

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2 : Approccio diagnostico Tabella 2.I : Principali predisposizioni di razza in dermatologia canina. Vitiligine segmentaria Bulldog francese

Alopecia ricorrente dei fianchi Demodicosi Dermatite atopica Dermatite da Malassezia

Bulldog inglese

Alopecia ricorrente dei fianchi Demodicosi Dermatite da Malassezia Ipotiroidismo Intertrigine delle pieghe facciali Intertrigine della piega della coda Sindrome granuloma-piogranuloma sterile

Bullmastiff/Mastiff

Acne Demodicosi Dermatite da Malassezia Dermatite atopica Foruncolosi interdigitale Sindrome granuloma-piogranuloma sterile

Bull terrier

Acrodermatite letale Demodicosi Dermatite atopica Dermatite solare Piodermite dei calli d’appoggio

Cairn terrier

Dermatite atopica Dermatite allergica al morso di pulce

Cane corso

Acne Alopecia da diluizione del colore Demodicosi Dermatite atopica Follicolite del cane a pelo corto

Cane da acqua portoghese

Displasia follicolare

Cane da montagna dei Pirenei

Ipotiroidismo Dermatite piotraumatica Follicolite Depigmentazione nasale idiopatica

Cane di Sant’Uberto

Dermatite da Malassezia

Cane nudo cinese

Carcinoma squamocellulare multicentrico

Carlino

Demodicosi Intertrigine delle pieghe facciali Intertrigine della piega della coda Lentiginosi profusa

Cavalier King Charles spaniel

Demodicosi Dermatite atopica Dermatite da Malassezia Granuloma eosinofilico Ittiosi Siringoidromielia

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2 Tabella 2.I : Principali predisposizioni di razza in dermatologia canina.

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Chihuahua

Alopecia X Alopecia da diluizione del colore Demodicosi

Chow chow

Alopecia X Dermatite piotraumatica Depigmentazione nasale idiopatica Granuloma eosinofilico Pemfigo foliaceo Sindrome uveodermatologica

Cocker spaniel/Cocker americano

Adenoma sebaceo Dermatosi che risponde alla vitamina A Intertrigine labiale Linfoma cutaneo/mucocutaneo epiteliotropo a cellule T Ipotiroidismo Seborrea primaria idiopatica

Collie

Dermatite piotraumatica Dermatomiosite Lupus eritematoso cutaneo Lupus eritematoso cutaneo vescicoloso Lupus eritematoso sistemico

Curly coated retrievers

Displasie follicolari

Dalmata

Demodicosi Dermatite atopica Follicolite del cane a pelo corto

Dobermann

Reazione avversa ad un farmaco (sulfamidici) Acne Alopecia da diluizione del colore Demodicosi Dermatite da leccamento Displasia follicolare Foruncolosi interdigitale Ipotiroidismo Suzione del fianco Vitiligine

Dogo argentino

Demodicosi Dermatite atopica Dermatite solare Follicolite del cane a pelo corto

Dogue de Bordeaux

Demodicosi Dermatite da Malassezia Ipotiroidismo Intertrigine delle pieghe facciali Ipercheratosi ereditaria nasale e dei cuscinetti podali Sindrome granuloma-piogranuloma sterile

Fox terrier

Dermatite atopica Dermatofitosi da Microsporum persicolor Dermatofitosi da Trychophyton mentagrophytes

Golden retriever

Dermatite piogranulomatosa e linfadenite giovanile Dermatite piotraumatica Dermatite da leccamento Follicolite piotraumatica Depigmentazione nasale idiopatica Ittiosi Tricoptilosi

Greyhound

Vasculopatia

Irish terrier

Ipercheratosi ereditaria dei cuscinetti podali

Irish water spaniel

Displasia follicolare

Jack Russell terrier

Demodicosi

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2 : Approccio diagnostico Tabella 2.I : Principali predisposizioni di razza in dermatologia canina. Dermatite atopica Dermatofitosi da Microsporum persicolor Dermatofitosi da Trychophyton mentagrophytes Necrosi epidermica metabolica Vasculite Keeshond

Alopecia X Ipotiroidismo

Kurzaar/Drahtaar

Alopecia ricorrente dei fianchi

Labrador retriever

Dermatite atopica Dermatite da leccamento Dermatite da Malassezia Ipercheratosi nasale familiare Follicolite piotraumatica Depigmentazione nasale idiopatica

Levriero afgano

Demodicosi Ipotiroidismo

Lhasa apso

Dermatite atopica Dermatite da Malassezia

Pastore belga (Tervueren)

Adenite sebacea granulomatosa Vitiligine

Pastore della Brie

Carcinoma squamocellulare ungueale Pemfigo foliaceo

Pastore tedesco

Cellulite Dermatofibrosi nodulare Dermatite atopica Dermatite da morso di mosche (Stomoxys spp.) Dermatite allergica al morso di pulce Dermatite piotraumatica Dermatite da leccamento Fistole metatarsali Fistole perianali Foruncolosi eosinofilica Lupus eritematoso cutaneo Lupus eritematoso sistemico Nanismo ipofisario Onicodistrofia lupoide Pemfigo eritematoso Piodermite mucocutanea Vasculopatia familiare Vitiligine

Pechinese

Dermatite atopica Intertrigine labiale

Pinscher

Pattern baldness Alopecia da diluizione del colore

Pointer

Follicolite del cane a pelo corto Displasia follicolare Sindrome di automutilazione delle estremità

Rhodesian ridgeback

Seno dermoide

Rottweiler

Lipidosi follicolare Dermatite da leccamento Paracheratosi follicolare Vasculite idiopatica Vitiligine

Samoiedo

Adenite sebacea granulomatosa Alopecia X Sindrome uveodermatologica

San Bernardo

Dermatite piotraumatica Follicolite piotraumatica Ipotiroidismo

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2 Tabella 2.I : Principali predisposizioni di razza in dermatologia canina. Schnauzer nano

Alopecia ricorrente dei fianchi Carcinoma squamocellulare ungueale (multicentrico) Sindrome dei comedoni dello Schnauzer

Schnauzer medio/gigante

Carcinoma squamocellulare ungueale (multicentrico)

Scottish terrier

Demodicosi Foruncolosi interdigitale Vasculite

Setter Gordon

Ipotiroidismo

Setter inglese

Dermatite atopica

Setter irlandese

Alopecia da diluizione del colore Dermatite atopica Dermatite da leccamento Ipotiroidismo Seborrea idiopatica primaria

Shar pei

Demodicosi Dermatite atopica Dermatite da Malassezia Follicolite Intertrigine Mastocitoma Mucinosi

Pastore delle Shetland

Dermatomiosite Lupus eritematoso sistemico Lupus eritematoso cutaneo Lupus eritematoso cutaneo vescicoloso

Shih tzu

Dermatite atopica Dermatite da Malassezia

Siberian husky

Dermatosi che risponde allo zinco Displasia follicolare Depigmentazione nasale idiopatica Lupus eritematoso cutaneo Suzione del fianco Sindrome uveodermatologica

Spitz

Alopecia X

Springer spaniel

Astenia cutanea Dermatite lichenoide psoriasiforme Sindrome di automutilazione delle estremità

Terranova

Follicolite piotraumatica Foruncolosi interdigitale Intertrigine labiale Piodermite dei calli d’appoggio Vitiligine

Viszla

Adenite sebacea granulomatosa

Volpino di Pomerania

Alopecia X

Weimaraner

Demodicosi Foruncolosi eosinofilica Foruncolosi interdigitale Sindrome granuloma-piogranuloma sterile

West Highland white terrier

Demodicosi Furonculoses interdigitées Intertrigo labial Pyodermite des points de pression Vitiligo

Whippet

Alopecia da diluizione del colore Onicodistrofia idiopatica

Yorkshire terrier

Alopecia da trazione Alopecia da diluizione del colore Alopecia X Dermatofitosi Follicolite

Anamnesi ambientale L’ambiente interno ed esterno deve essere descritto in modo scrupoloso. Se il cane vive prevalentemente in casa, sarà maggiormente esposto agli acari della polvere, presenti nei tappeti e nella moquette. Le vecchie case favoriscono la moltiplicazione delle pulci e quindi anche la dermatite allergica al morso di pulce. La vita all’esterno o in campagna predispongono ad alcune malattie parassitarie, come la trombiculiasi, e a malattie aller-

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2 : Approccio diagnostico

2.1 : Eritema scarlattiniforme e papule in un Collie con rogna sarcoptica.

2.2 : Eritema facciale in un Bull terrier con demodicosi.

2.3 : Porpora in un Labrador retriever con trombocitopenia secondaria ad aplasia midollare da iperestrogenismo.

2.4 : Porpora in un Pastore tedesco affetto da vasculite.

2.5 : Macule iperpigmentate in un Cocker spaniel affetto da lentigo (Foto di T. Olivry)

2.6 : Macule iperpigmentate post-infiammatorie in un Golden retriever con follicolite batterica.

2.7 : Macule ipopigmentate in un Rottweiler con vitiligine.

2.8 : Macule ipopigmentate in un Dobermann con alopecia da diluizione del colore.

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2 giche (dermatite atopica) e fungine (dermatofitosi da Microsporum gypseum). Infine, l’aggravamento dei segni clinici in relazione ad un soggiorno in determinate aree geografiche può essere suggestivo di dermatite atopica. I soggiorni in paesi o aree geografiche particolari devono essere accuratamente indagati. Per esempio, la leishmaniosi e’ una malattia molto frequente nei paesi dell’area mediterranea (sud della Francia, Italia, Spagna Grecia, Magreb…), così come alcune micosi sistemiche sono osservate in aree geografiche particolari (Capitolo 11). La presenza di animali conviventi ed il contagio degli animali e dell’uomo. La convivenza con soggetti della stessa specie deve essere accertata, perché potrebbe favorire l’insorgenza di alcune malattie come la dermatite allergica al morso di pulce o di malattie contagiose come la rogna sarcoptica, la cheiletiellosi e la dermatofitosi. Il contatto con piccoli roditori selvatici può essere la causa della dermatofitosi da Microsporum persicolor. Infine, il contagio di persone può evocare la presenza della dermatofitosi o di una malattia parassitaria (rogna sarcoptica, cheiletiellosi, pulci…). Le variazioni nell’ambiente familiare possono essere all’origine di manifestazioni dermatologiche di problemi comportamentali (ansia, depressione, sindromi dissociative). La vita in collettivita’ favorisce la trasmissione delle malattie parassitarie: rogna sarcoptica, cheiletiellosi, rogna otodettica. I cani nuotatori sono predisposti a sviluppare otiti da batteri Gram negativi o piodermiti in conseguenza della macerazione. I cani da caccia sono predisposti a sviluppare malattie dermatologiche indotte da traumi inflitti durante la caccia, o a malattie parassitarie o infettive trasmesse dalla selvaggina (rogna sarcoptica trasmessa dalle volpi, malattia di Aujesky trasmessa dai cinghiali o dermatofitosi trasmesse da piccoli roditori o insettivori).

Anamnesi dermatologica Il momento dell’insorgenza : La conoscenza di questo dato consente di individuare l’età dell’animale al momento dell’insorgenza della malattia, e quindi la durata della malattia stessa. L’evoluzione, acuta o cronica : A titolo d'esempio, l’evoluzione è acuta nelle reazioni avverse a farmaci e nelle dermatiti piotraumatiche e cronica nelle malattie allergiche e nei tumori. L’influenza stagionale fa sospettare, per esempio, in estate o in autunno la dermatite allergica al morso di pulce , la dermatite atopica, la trombiculiasi… L’aspetto e la distribuzione iniziale delle lesioni sono essenziali per caratterizzare cronologicamente la malattia. Si tratta di informazioni che vengono fornite dal proprietario, al quale dovrebbero essere poste domande precise: dove sono comparse le prime lesioni? Quale era il loro aspetto iniziale? L’eventuale presenza di prurito all’inizio o successivamente, durante l’evoluzione della malattia : la distinzione tra malattie pruriginose e non pruriginose è schematica e semplicistica, in quanto una malattia inizialmente non pruriginosa può divenire tale nel corso della sua evoluzione. Durante la raccolta anamnestica devono essere precisati cinque punti essenziali: •Il prurito è comparso precedentemente, simultaneamente o conseguentemente alla comparsa delle lesioni? • Quali sono l’intensità del prurito e la frequenza degli episodi? Il proprietario può descriverlo come maniacale, intenso, lieve, continuo, intermittente, occasionale… • Come si manifesta il prurito? • Quali sono le sedi coinvolte? • Come risponde alla terapia con glucocorticoidi?

Anamnesi farmacologica La conoscenza dei trattamenti precedenti e attuali deve essere oggetto di una valutazione critica e minuziosa. Oltre al nome del farmaco, occorre conoscere la posologia, la durata del trattamento, gli eventuali effetti collaterali, la compliance del proprietario alla terapia e i risultati ottenuti. Qualora si sospetti una reazione avversa ad un farmaco, tutti i trattamenti devono essere immediatamente sospesi e l’anamnesi farmacologica deve essere ulteriormente approfondita.

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2 : Approccio diagnostico

2.9 : Vescicole in uno Shar pei con mucinosi.

2.10 : Bolle in un Bracco tedesco con epidermolisi bollosa giunzionale.

2.11 : Bolle in un Collie con epidermolisi bollosa acquisita (Foto di E. A. Maudin).

2.12 : Voluminose bolle in un cane affetto da pemfigoide bolloso (Foto di T. Olivry).

2.13 : Pustola follicolare (Foto di D. N. Carlotti).

2.14 : Pustole follicolari in un Labrador retriever con follicolite batterica.

2.15 : Pustole follicolari in un Pastore belga affetto da demodicosi.

2.16 : Pustole follicolari in un Bracco tedesco con dermatofitosi da Microsporum gypseum.

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2 Esame clinico Esame clinico generale L’esame generale deve essere effettuato sistematicamente. L’esame metodico dei differenti apparati consente di accertare la presenza di segni clinici sistemici eventualmente in relazione con la malattia dermatologica: per esempio, sintomi respiratori possono essere associati alla dermatite atopica; sintomi muscolari possono essere associati alla dermatomiosite; problemi digestivi ad una reazione avversa al cibo; sintomi articolari e renali al lupus eritematoso sistemico; poliuria e polidipsia all’iperadrenocorticismo; alterazioni ematologiche (anemia, petecchie) possono essere associate al lupus eritematoso sistemico o alla sindrome di femminilizzazione.

Esame dermatologico Identificazione delle lesioni elementari In dermatologia, la diagnosi si basa in primo luogo sull’identificazione morfologica della lesioni elementari2,4,7. Il primo esame e’ visivo: il dermatologo deve saper osservare, ovvero identificare le lesioni elementari primarie e secondarie. Le lesioni primarie costituiscono le lesioni iniziali e più rappresentative delle malattie, ma sono talvolta fugaci e cambiano rapidamente. Le lesioni secondarie sono il risultato dell’evoluzione delle lesioni primarie, del loro “invecchiamento”, delle conseguenze del grattamento da parte dell’animale, delle infezioni secondarie e dei trattamenti topici. Infine, non esiste un’associazione diretta tra una particolare lesione ed una malattia, in quanto una lesione può essere suggestiva di malattie molto differenti tra loro, così come una malattia può assumere aspetti clinici diversi.

Lesioni primarie • L’eritema è un arrossamento cutaneo diffuso o localizzato, che scompare con la pressione esercitata con un vetrino (diascopia), e rappresenta una vasodilatazione dei vasi superficiali del derma (Fig. 2:1-2)2,4,7. Questa lesione è di scarsa importanza diagnostica. L’eritema passivo legato all’accumulo di sangue venoso per atonia delle venule capillari dermiche non si osserva nel cane, in ragione della mancata esistenza di patologie venose in questa specie. L’eritema attivo è dovuto ad una vasodilazione arteriolare e si suddivide in eritema diffuso e localizzato. A seconda della modalità di insorgenza, l’eritema diffuso si divide in due tipi. L’eritema morbilliforme e’ rappresentato da macule eritematose puntiformi, poco delimitate e raramente confluenti in macchie separate da cute sana; queste lesioni sono riconoscibili per esempio in alcune reazioni avverse a farmaci. L’eritema scarlattiniforme e’ caratterizzato da vaste aree arrossate senza spazi di cute di colore normale. Si ritrova in varie malattie come la rogna sarcoptica, la dermatite atopica, la dermatite da Malassezia e le reazioni avverse a farmaci. L’eritrodermia è un eritema generalizzato che si osserva per esempio nel linfoma cutaneo/mucocutaneo epiteliotropo a cellule T e nelle reazioni avverse a farmaci. L’eritema localizzato ha una distribuzione variabile in funzione dell'agente causale: demodicosi, dermatofitosi, dermatite da Malassezia. • La porpora è una lesione circoscritta di colore rosso che non scompare con la diascopia (Fig. 2:3) e rappresenta clinicamente la fuoriuscita di globuli rossi dai vasi dermici. Le macule purpuriche prendono nomi diversi a seconda del loro aspetto. Le petecchie sono puntiformi o lenticolari; le ecchimosi formano macchie estese di colore violaceo o bluastro; i vibici hanno aspetto lineare e si osservano nelle pieghe cutanee. Le lesioni purpuriche assumono progressivamente una colorazione ocra-brunastra in relazione alla trasformazione dell’emoglobina in emosiderina. La porpora è un segno di malattia sistemica e necessita dell’esecuzione di un profilo coagulativo. La porpora trombocitopenica e’ legata alla riduzione delle piastrine, periferica o centrale (babesiosi, aplasia midollare, coagulazione intravasale disseminata…). Le porpore vascolari hanno un aspetto talvolta infiltrativo e si osservano nelle vasculiti (malattie infettive, reazioni avverse a farmaci…) (Fig. 2:4), nelle crioglubulinemie o quando la malattia causa fragilità capillare (iperadrenocorticismo). • La macula è una lesione piatta, non rilevata, non infiltrativa, che rappresenta una modificazione focale del colore della pelle (Fig. 2:5-8). Il termine di macula si riserva ad una lesione di diametro inferiore ad un centimetro. In inglese, il termine “patch” (macchia) si riferisce a macule di dimensioni maggiori. Nella lingua francese non c’è un termine simile a patch, se non ”plaque”, (placca) che non è del tutto soddisfacente, in quanto questo termine viene utilizzato anche per descrivere le papule di grande taglia e in rilievo. Le macule iperpigmentate sono delle chiazze nerastre che non scompaiono con la diascopia, e corrispondono ad un deposito di melanina negli strati superficiali dell’epidermide. Le macule iperpigmentate possono essere genetiche (lentigo) e sono dovute ad un aumento focale dei melanociti nello strato basale dell’epidermide. Possono anche essere acquisite, come nell’iperpigmentazione post-infiammatoria (piodermiti superficiali, pemfigo fogliaceo…), o essere associate ad un aumento dell’attivita’ melanocitaria. Le macule ipopigmentate sono delle chiazze chiare ipocromiche o acromiche che corrispondono ad una assenza (amelanosi) o ad una diminuzione (ipo-

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2 : Approccio diagnostico

2.17 : Pustole non follicolari (impetigine) (Foto di D. N. Carlotti).

2.18 : Pustole non follicolari in un Epagneul Breton con pemfigo foliaceo.

2.19 :Papule epidermiche in un cane nudo del Messico affetto da carcinoma squamocellulare in situ (malattia di Bowen).

2.20 : Papule edematose in un cane affetto da orticaria (Foto di D. Smal).

2.21 : Papule eritematose in un Basset hound con follicolite batterica.

2.22 : Papule e placche in un Pastore tedesco con calcinosi cutanea.

2.23 : Papule in un cane con xantoma.

2.24 : Vegetazioni in un Dalmata con papillomatosi (Foto di T. Olivry).

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melanosi) di melanina. Possono essere genetiche, come la vitiligine, oppure acquisite nel lupus eritematoso cutaneo, nella sindrome uveodermatologica, nella leishmaniosi, nell' alopecia da diluizione del colore… La vescicola e’ una lesione rilevata e traslucida di piccole dimensioni (1-3 millimetri di diametro), che contiene un liquido chiaro (Fig. 2:9). Considerata la sottigliezza dell’epidermide, la vescicola è una lesione primaria molto fragile e conseguentemente difficile da osservare. Teoricamente, le vescicole epidermiche si possono formare per dissociazione tra i cheratinociti in seguito ad edema intercellulare (spongiosi) nella dermatite da contatto o per azione di anticorpi diretti verso i costituenti dei desmosomi, come si osserva nel pemfigo volgare. Le vescicole si possono creare anche per degenerazione o necrosi dei cheratinociti nelle reazioni avverse a farmaci. Le vescicole subepidermichesono più rare ma più resistenti, a causa della localizzazione, più profonda; si osservano nella mucinosi dello Shar pei, nelle epidermolisi bollose genetiche o acquisite, nel pemfigoide bolloso, nelle ustioni… La bolla è una vescicola di grandi dimensioni, con un diametro superiore a 3 millimetri (Fig. 2:10-12). La pustola e’ una raccolta di pus rilevata, il cui diametro varia da qualche millimetro a qualche centimetro. Si forma in seguito all’accumulo di granulociti neutrofili (degenerati o meno) e di cheratinociti alterati. Le pustole follicolari sono centrate sull’orifizio follicolare (Fig. 2:13) e testimoniano un’infezione batterica (follicolite), la presenza di Demodex spp. o di dermatofiti (Fig. 2:13-16); si possono anche osservare nelle forme di pemfigo superficiale. Le pustole non follicolari sono lesioni più appiattite, indipendenti dal follicolo pilifero e spesso contornate da un eritema periferico. Si osservano nell’impetigine, nella leishmaniosi e nelle forme di pemfigo superficiale (Fig. 2:17-18). Infine, le pustole follicolari e non follicolari contenenti granulociti eosinofili possono essere presenti nelle malattie allergiche o nella dermatite pustolosa eosinofilica sterile (Malattia di Ofugi). La papula è una piccola lesione circoscritta, consistente e rilevata, che rappresenta clinicamente un aumento dello spessore dell’epidermide o del derma superficiale (Fig. 2:19-23). La confluenza di più papule tra loro forma una placca. In funzione della loro localizzazione, le papule si suddividono in papule epidermiche, follicolari e dermiche. Le papule epidermiche si riscontrano nel carcinoma squamocellulare in situ (malattia di Bowen). Quelle follicolari sono centrate sull’orifizio follicolare e sono facilmente osservabili nelle follicoliti batteriche. Le papule dermiche sono dovute ad un infiltrato localizzato del derma per un edema, per un infiltrato di cellule infiammatorie o neoplastiche o per un accumulo di materiale amorfo. Le papule edematose sono dovute ad essudazione sierica dermica: sono piane, eritematose ed hanno un’evoluzione rapida. L’esempio tipico e’ la papula orticarioide. Le papule per infiltrazione cellulare rappresentano un ispessimento del derma da parte di cellule infiammatorie (dermatite atopica, rogna sarcoptica, granuloma eosinofilico…) o neoplastiche (metastasi cutanee di adenocarcinomi mammari…). Infine, le papule dermiche dovute ad accumulo di materiale amorfo si osservano secondariamente a malattie metaboliche sistemiche. Queste papule, rare, possono essere dovute all'accumulo dermico di sali di calcio (calcinosi cutanea), di lipidi (xantoma) (Fig. 2:23), o di sostanza amiloide (amiloidosi).. Le vegetazioni e le verrucosità sono lesioni rilevate pseudotumorali. Le vegetazioni sono lesioni esofitiche a cavolfiore o peduncolate, corrispondenti ad una iperplasia epidermica (Fig. 2:24). I papillomi orali o cutanei sono un esempio di vegetazioni. Nelle piodermiti localizzate nella regione sternale si possono talvolta osservare delle vegetazioni. Le verrucosità sono delle vegetazioni caratterizzate da un aspetto ipercheratosico e grigiastro come, per esempio, i corni cutanei osservati nella dermatite lichenoide idiopatica (Fig. 2:25). Il noduloè una lesione rilevata, dura, più o meno circoscritta, che interessa il derma e/o il sottocute. I noduli dermici corrispondono ad una infiltrazione nel derma superficiale e/o profondo da parte di cellule infiammatorie, che si osserva per esempio nelle micosi profonde (criptococcosi, sporotricosi, istoplasmosi…) o nelle infezioni batteriche rare (micobatteriosi, nocardiosi, botriomicosi, actinomicosi), oppure da parte di cellule neoplastiche (carcinoma squamocellulare, fibrosarcoma, mastocitoma, linfoma) (Fig. 2:26). I noduli sottocutanei, molto meno circoscritti, si osservano nelle micosi profonde, nelle infezioni batteriche rare e nella pannicolite nodulare sterile idiopatica (Fig. 2:27).

Lesioni secondarie • La scaglia è una pellicola biancastra corrispondente ad una lamella di cheratina, che può distaccarsi o meno dallo strato corneo ispessito (esfoliazione). Questa lesione ha scarsa importanza dal punto di vista semeiologico. Le scaglie pitiriasiformi sono piccole, sottili e biancastre; le ritroviamo nelle malattie allergiche, in alcune malattie parassitarie (cheiletiellosi, demodicosi e pediculosi) e nella dermatofitosi (Fig. 2:28). Le scaglie psoriasiformi sono invece più grandi e più o meno spesse, e si osservano per esempio nella leishmaniosi o nel linfoma cutaneo/mucocutaneo epiteliotropo a cellule T (Fig. 2:29-30). Le scaglie scarlattiniformi sono di grande taglia, a forma di lembo, e si ritrovano nel corso dell’evoluzione delle piodermiti sperficiali. I collaretti epidermici appartengono a questo gruppo (Fig. 2:33-34). Le scaglie ittiosiformi si presentano con aspetto spesso e compatto e si distaccano dall’epidermide con difficoltà (Fig. 2:31-32). Sono caratteristiche delle ittiosi, della

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2 : Approccio diagnostico

2.25 : Verrucosità in un Dobermann con dermatite lichenoide idiopatica.

2.26 : Noduli dermici multipli eritematosi ed esfoliativi in un Barbone con linfoma cutaneo/mucocutaneo epiteliotropo a cellule T.

2.27 : Noduli sottocutanei ulcerati in un Chow chow con pannicolite nodulare sterile idiopatica.

2.28 : Scaglie pitiriasiformi in un Scottish terrier con demodicosi.

2.29 : Scaglie psoriasiformi in un Golden retriever con ittiosi.

2.30 : Scaglie psoriasiformi in un Labrador retriever con linfoma cutaneo/mucocutaneo epiteliotropo a cellule T..

2.31 : Scaglie ittiosiformi aderenti alla cute in un Golden retriever affetto da ittiosi (Foto di E. Bensignor).

2.32 : Scaglie ittiosiformi in un Beauceron affetto da dermatosi che risponde allo zinco.

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dermatosi che risponde alla vitamina A e della dermatosi che risponde allo zinco. Quando le scaglie si accompagnano a croste, si parla di lesioni esfoliativo-crostose. La sclerosi è un ispessimento di aspetto lucido della cute e del tessuto connettivo sottocutaneo, che corrisponde ad un addensamento delle fibre collagene ed elastiche: la sclerosi può essere primaria, come nella morfea (Fig. 2:35), oppure secondaria, come nelle ustioni. L’atrofia è un assottigliamento cutaneo che può manifestarsi con flaccidità persistente e comparsa di pieghe cutanee. L’atrofia è l’espressione clinica della diminuzione degli elementi costitutivi della cute, dell’epidermide e soprattutto del derma (fibre collagene ed elastiche) (Fig. 2:36-37). E’ possibile osservarla nell’iperadrenocorticismo: la cute è così sottile che si possono vedere le vene sottostanti. La diminuzione delle fibre elastiche può dare origine a smagliature. Le erosioni e le ulcere sono perdite di sostanza che interessano l’epidermide (erosioni) o il derma e il sottocute (ulcere) (Fig. 2:38-42). Nel caso delle erosioni, la guarigione avviene senza formazione di una cicatrice, che rappresenta invece la norma per le ulcere. Queste lesioni hanno scarsa importanza semeiologica. Le erosioni sono comuni nelle malattie pruriginose allergiche o parassitarie e nei disturbi di origine comportamentale. Le ulcere, più rare, si osservano secondariamente all’evoluzione di piodermiti profonde (cellulite), di infezioni batteriche rare, di micosi profonde, di alcuni tumori, delle malattie autoimmuni, di reazioni avverse a farmaci (sindrome di Lyell) e di manifestazioni cutanee di malattie sistemiche (necrosi epidermica metabolica). Nel carcinoma squamocellulare, l’ulcera viene considerata una lesione elementare primaria. La crosta è una raccolta di sangue, siero, essudato e/o pus che si essica sulla superficie cutanea inglobando scaglie e peli (Fig. 2:43). E’ generalmente secondaria alla rottura di una vescicola, di una bolla o di una pustola. Questa lesione non ha un grande significato semeiologico, in quanto si osserva in tutte le malattie erosive ed ulcerative. La lichenificazione è un ispessimento cutaneo caratterizzato dall’accentuazione delle normali linee cutanee, associata generalmente ad iperpigmentazione (Fig. 2:44-45). Si osserva nelle malattie infiammatorie croniche (malattie allergiche, dermatite da Malassezia) e in alcune malattie ormonali (sindrome di femminilizzazione). Il comedone è un follicolo pilifero dilatato dall’accumulo di sebo, di cheratinociti e a volte di batteri o parassiti (Demodex spp.) (Fig. 2:46-47). Può essere considerato una lesione primaria nella sindrome dei comedoni dello Schnauzer o nei nevi comedonici. Il colore blu ardesia può far sospettare la demodicosi, mentre il colore brunastro può indicare una malattia ormonale (ipotiroidismo, iperadrenocorticismo). A volte, i comedoni sono associati a manicotti di sebo che avvolgono il pelo, chiamati manicotti follicolari (Fig. 2:48), che si osservano nella demodicosi, nell’adenite sebacea granulomatosa, nella seborrea primaria idiopatica del Cocker spaniel o in alcune displasie follicolari.

Forma e modalità di raggruppamento delle lesioni Durante l’esame dermatologico e’ necessario prendere in considerazione anche le dimensioni, la forma e la modalità di raggruppamento delle lesioni, anche se non è sempre facile apprezzarle per la presenza del pelo. In alcuni casi e’ consigliato tosare le lesioni per facilitare l’esame6,7 (Tabella 2.II).

Distribuzione delle lesioni La distribuzione delle lesioni è l’ultima tappa dell’esame dermatologico (Tabella 2.III). La sua conoscenza e’ importante, perché esistono numerose malattie con distribuzione preferenziale2,3,5,7 (Tabella 2.IV). A volte, la distribuzione può cambiare in funzione dell’evoluzione della malattia e dei trattamenti precedentemente effettuati. La distribuzione iniziale può essere differente da quella osservata al momento della visita.

Ipotesi diagnostiche Le recueil de l’anamnèse et l’examen clinique permettent de formuler des hypothèses diagnostiques (au maximum cinq) hiérarchisées qui sont confirmées ou infirmées par des examens complémentaires judicieusement choisis.

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2 : Approccio diagnostico

2.33 : Collaretti epidermici e atrofia cutanea in un Labrador retriever con follicolite batterica secondaria a terapia con glucocorticoidi.

2.34 : Collaretti epidermici in un cane con follicolite batterica.

2.35 : Sclerosi in un Pastore tedesco con morfea.

2.36 : Atrofia cutanea in un Barbone con iperadrenocorticismo.

2.37 : Atrofia cutanea, smagliature e teleangiectasie in un Barbone affetto da iperadrenocorticismo spontaneo.

2.38 : Erosioni ed eritema in un Pastore tedesco con dermatite allergica al morso di pulce.

2.39 : Ulcere a bordi frastagliati ed iperpigmentati in un Pastore tedesco con cellulite idiopatica.

2.40 : Ulcere del canto nasale oculare in un cane affetto da pemfigoide delle mucose.

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2 Tabella 2.II : Forme e modalità di raggruppamento delle lesioni. Lesione di piccole dimensioni Puntiforme

Lenticolare

Lesione di grandi dimensioni, ben delimitata

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Nummulare (a moneta)

A margini frastagliati

A ferro di cavallo

A carta geografica

Annulare

Circinata

Marginata

Serpiginosa

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2 : Approccio diagnostico Tabella 2.III : Silhouettes.

Dorsale

Faccia laterale destra

Zampa anteriore

Ventrale

Faccia laterale sinistra

Zampa posteriore

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2 Tabella 2.IV : Esempi di distribuzione delle lesioni. Testa

Pemfigoide bolloso

Alopecia areata Candidiasi Carcinoma squamocellulare Cheiletiellosi Demodicosi Dermatite atopica Dermatite da contatto Dermatite piogranulomatosa e linfadenite giovanile Dermatofitosi Dermatomiosite Dermatosi che risponde allo zinco Epidermolisi bollosa acquisita` Epidermolisi bollosa distrofica Epidermolisi bollosa giunzionale Eritema multiforme Foruncolosi eosinofilica Furonculose éosinophilique Intertrigine facciale Intertrigine labiale Ipercheratosi nasale familiare Ittiosi Leishmaniosi Lupus eritematoso cutaneo Lupus eritematoso cutaneo esfoliativo Lupus eritematoso sistemico Malattia delle agglutinine da freddo Mastocitoma Necrosi epidermica metabolica Pemfigo eritematoso Pemfigo foliaceo Pemfigo volgare Pemfigoide bolloso Pemfigoide delle mucose Rogna sarcoptica Sindrome uveodermatologica Sporotricosi Vasculite Vitiligine

Giunzioni mucocutanee

Cavità orale Candidiasi Carcinoma squamocellulare Dermatomiosite Epidermolisi bollosa distrofica Epidermolisi bollosa giunzionale Eritema multiforme Granuloma eosinofilico Lupus eritematoso sistemico Linfoma cutaneo/mucocutaneo epiteliotropo a cellule T Melanoma Papillomatosi Pemfigo volgare Pemfigoide bolloso Pemfigoide delle mucose Sindrome di Lyell Stomatite da spirochete Ustioni di origine chimica Ustioni di origine fisica Vasculite Vitiligine Pieghe ascellari Dermatite atopica Dermatite da Malassezia Eritema multiforme Follicolite batterica Lupus eritematoso cutaneo vescicoloso Pemfigo volgare

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Candidias Carcinoma squamocellulare Dermatomiosite Dermatosi che risponde allo zinco Epidermolisi bollosa distrofica Epidermolisi bollosa giunzionale Eritema multiforme Granuloma eosinofilico Lupus eritematoso cutaneo vescicoloso Lupus eritematoso sistemico Linfoma cutaneo/mucocutaneo epiteliotropo a cellule T Melanoma Papillomatosi Pemfigo volgare Pemfigoide bolloso Pemfigoide delle mucose Piodermite mucocutanea Sindrome di Lyell Ustioni di origine chimica Ustioni di origine fisica Vitiligine Tronc Adenite sebacea granulomatosa Alopecia da diluizione del colore Alopecia ricorrente dei fianchi Calcinosi cutanea Cellulite Cheiletiellosi Demodicosi Dermatite allergica al morso di pulce Dermatite da contatto Dermatite da Malassezia Dermatite da Pelodera spp. Dermatosi che risponde alla vitamina A Displasie follicolari Eritema multiforme Follicolite del cane a pelo corto Iperadrenocorticismo Ipotiroidismo Impetigine Leishmaniosi Lupus eritematoso cutaneo esfoliativo Lupus eritematoso cutaneo vescicoloso Linfoma cutaneo/mucocutaneo epiteliotropo a cellule T Metastasi cutanee Pannicolite nodulare sterile Pemfigo foliaceo Pemfigoide bolloso Seborrea primaria idiopatica Sindrome dei comedoni dello Schnauzer Arti Cellulite idiopatica Demodicosi Dermatite da Pelodera spp. Dermatite da leccamento Dermatofibrosi nodulare Dermatomiosite Fibrosarcoma Fistole metatarsali Linfangite Piodermite dei calli d’appoggio Rogna sarcoptica

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2 : Approccio diagnostico Tabella 2.IV : Esempi di distribuzione delle lesioni. Estremita’ degli arti Candidiasi Carcinoma squamocellulare (unghie) Congelamento Corpi estranei Demodicosi Dermatite atopica Dermatite da contatto Dermatite da Malassezia Dermatite da Pelodera spp. Dermatofitosi Dermatomiosite Dermatosi che risponde allo zinco (cuscinetti) Epidermolisi bollosa acquisita (cuscinetti) Epidermolisi bollosa giunzionale (cuscinetti, unghie) Necrosi epidermica metabolica (cuscinetti) Eritema multiforme Feoifomicosi Foruncolosi interdigitale Ittiosi Ipercheratosi dei cuscinetti plantari Leishmaniosi Lupus eritematoso cutaneo esfoliativo Lupus eritematoso sistemico Linfoma cutaneo/mucocutaneo epiteliotropo a cellule T Malattia delle agglutinine da freddo Mastocitoma Onicodistrofia lupoide (unghie) Onicodistrofia idiopatica (unghie) Onicomicosi (unghie) Pemfigo foliaceo (cuscinetti) Pemfigo volgare Pemfigoide bolloso

Sindrome granuloma-piogranuloma sterile Sindrome di automutilazione delle estremità Sporotricosi Trombiculiasi Ustioni Vasculite Vitiligine (cuscinetti, unghie) Coda Congelamento Dermatite allergica al morso di pulce Dermatite piotraumatica Dermatomiosite Iperplasia della ghiandola della coda Malattia delle agglutinine da freddo Ustioni Ano Candidiasi Carcinoma squamocellulare Dermatite atopica Dermatite da Malassezia Dermatite piogranulomatosa e linfadenite giovanile Dermatomiosite Dermatosi che risponde allo zinco Fistole perianali Linfoma cutaneo/mucocutaneo epiteliotropo a cellule T Mastocitoma Pemfigo volgare Pemfigoide bolloso Prurito anale sine materia Sacculite Tumori delle ghiandole circumanali

Esami complementari La scelta degli esami complementari è in funzione dell’ordine delle probabilità diagnostiche, ma anche della disponibilità degli esami stessi e del tempo necessario per il ricevimento dei risultati. Quando non è possibile formulare una diagnosi definitiva con la sola realizzazione di esami complementari ad interpretazione immediata, è opportuno proseguire l’iter diagnostico con una seconda serie di esami, che richiedono un tempo di attesa variabile. In questo caso e’ importante prescrivere una terapia iniziale, allo scopo di migliorare i segni clinici dermatologici e di orientare la diagnosi5 (per esempio, si può trattare il paziente con antiparassitari quando si sospetta una dermatite allergica al morso di pulce).

Esami complementari ad interpretazione immediata L’esame diretto della cute e del pelo con l’aiuto di una lente di ingrandimento permette di identificare alcuni acari ed insetti: larve di Neotrombicula autumnalis, Cheyletiella yasguri, larve di zecche, ma anche pidocchi (Trichodectes canis) e pulci (Ctenocephalides felis felis e Ctenocephalides canis)5,8. • Il raschiato cutaneo è un esame complementare che permette di prelevare materiale esfoliativo, peli e detriti cutanei con una lama da bisturi, per eseguire un esame microscopico5,8. Per migliorare la qualità del prelievo si può accorciare il pelo. Si deposita quindi una goccia di olio di vaselina o di cloral-lattofenolo sulla lama del bisturi. La cute viene presa in piega tra pollice ed indice e si esegue il raschiato in una unica direzione, perpendicolarmente alla cute. Il materiale prelevato viene trasferito su un vetrino portaoggetti e si aggiunge una goccia di olio di vaselina o di cloral-lattofenolo. Il materiale viene mescolato e coperto con un vetrino coprioggetti. L’esame microscopico si esegue prima con un ingrandimento da 40X a 100X per un esame generale del campione, poi a 250X e 400X per l’identificazione dei parassiti. L’intensità della luce deve essere ridot-

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ta. Questa tecnica consente di osservare acari a diversi stadi evolutivi (Sarcoptes scabiei, Cheyletiella yasguri, Otodectes cynotis, Demodex canis, Demodex injai) e pidocchi (Trichodectes canis). Lo scotch test (test con nastro adesivo trasparente) consente di osservare parassiti presenti nei loro differenti stadi evolutivi (Cheyletiella yasguri), batteri (cocchi, bacilli) e lieviti (Malassezia pachydermatis, Candida spp.) sulla superficie cutanea e o alla base dei peli5,8,9. Si applica un pezzo di nastro trasparente sulla cute, dopo aver tagliato parzialmente il pelo con le forbici o dopo averlo tosato. Per la ricerca di batteri e lieviti si può colorare il nastro adesivo con un colorante rapido (Diff Quik, Hemacolor, evitando il passaggio nel fissativo). Si stende poi il nastro adesivo sul vetrino portaoggetti (mettendo il lato adesivo a contatto col vetrino) e si esamina il preparato al microscopio ad un ingrandimento 40X, poi a 100X o 250X per i parassiti oppure a 400X e 1000X per i batteri e i lieviti. La tecnica dello spazzolamento consiste nel posizionare il cane (più semplice con i cani di piccola taglia) su un foglio di carta bianco e nello spazzolarlo energicamente al fine di raccogliere tutto il materiale esfoliativo e i detriti cutanei presenti5,8. Il materiale prelevato viene poi mescolato con olio minerale o cloral-lattofenolo ed esaminato al microscopio come un raschiato cutaneo. Questa tecnica consente di osservare Cheyletiella yasguri, il pidocchio Trichodectes canis e le pulci (Ctenocephalides felis felis e Ctenocephalides canis). L’uso del pettine a denti fitti permette di evidenziare pulci e pidocchi5,8. L’esame con la lampada di Wood di peli e scaglie è il primo esame micologico che si esegue5,10. La lampada di Wood è una lampada a raggi ultravioletti che emette radiazioni di 3650 Ångstrom che consente di osservare una fluorescenza verde-mela dovuta alla produzione di pteridina, pigmento contenuto nelle ife di alcuni ceppi di Microsporum canis. Questo esame, lungo e minuzioso, deve essere eseguito in una stanza buia, dopo che la lampada e’ stata riscaldata per almeno 3-5-minuti. Questo metodo rivela la presenza del 50% dei ceppi di Microsporum canis. L’applicazione di prodotti topici può determinare una falsa fluorescenza, così come le scaglie cutanee (colorazione bluastra) e le croste (colorazione giallastra). L’esame citologico è un esame di prima intenzione che può fornire un’indicazione diagnostica o in alcuni casi la diagnosi eziologica della malattia5,11,12. In funzione delle lesioni cutanee presenti, possiamo utilizzare diverse tecniche di prelievo (Tabella 2.V). Per evitare deformazioni cellulari, i campioni vengono lasciati asciugare all’aria prima della colorazione. Si possono utilizzare diverse colorazioni: le colorazione rapide (Diff Quik, Hemacolor), la colorazione di May-Grumwald- Giemsa oppure la colorazione di Wright. Queste colorazioni permettono di ottenere una colorazione specifica del citoplasma, del nucleo e dei microrganismi. Le colorazione del nucleo e dei nucleoli è meno dettagliata rispetto alle colorazioni sopravitali, ma sufficiente per differenziare un’iperplasia da una neoplasia. La colorazione Diff Quik talvolta non colora i granuli dei mastociti. Le colorazioni sopravitali comprendono le colorazioni di Papanicolaou, l’ematossilina-eosina e il blu di Metilene. Queste colorazioni mettono in evidenza le caratteristiche tintoriali dei nuclei e dei nucleoli, l’architettura cellulare, alcuni granuli citoplasmatici e alcuni elementi fungini. Al contrario, non evidenziano bene i dettagli citoplasmatici e i batteri. Esistono infine delle colorazioni speciali utilizzate per identificare componenti cellulari o batteri particolari, come per esempio la colorazione di Ziehl-Nielsen, utilizzata per i micobatteri o la colorazione Rosso Sudan per i lipidi. L’esame microscopico in citologia si esegue prima a piccolo ingrandimento (100X) per individuare le zone interessanti e poi a maggior ingrandimento (1000X). L’esame citologico è indicato nelle malattie pustolose, erosive e crostose (piodermiti, micosi profonde, malattie autoimmuni), nelle malattie caratterizzate da noduli (infiammatorie o neoplastiche) e nelle otiti esterne.

Tabella 2.V : Tecniche di prelievo per l’esame citologico in funzione delle lesioni cutanee presenti. Prelievo per apposizione

Papule, pustole, vescicole, bolle, noduli, fistole, erosioni, ulcere, campioni bioptici, superficie ventrale delle croste

Prelievo per raschiato

Erosioni, ulcere, campioni bioptici, superficie ventrale delle croste

Prelievo per incisione

Noduli

Prelievo per aspirazione con ago

Noduli

Prelievo con tampone

Fistole, cavo orale, otite esterna

• L’esame microscopico del pelo è un esame complementare che consente di valutare accuratamente le caratteristiche del pelo (estremità, fusti, radici)2,5,8. Si basa sull’osservazione microscopica (ad ingrandimento 40X, 100X e 250X) di circa 20-30 peli, montati con olio minerale tra il vetrino portaoggetti ed il vetrino coprioggetti. La luce del microscopio deve essere di media intensità. Questo esame consente di apprezzare la fase del ciclo follicolare (anagena o telogena), l’estremità del pelo (intatta o fratturata) e il fusto del pelo, che può presentare molte alterazioni: invasione da parte di spore o di ife fungine (dermatofitosi), manicotti follicolari

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2 : Approccio diagnostico

2.41 : Ulcere serpiginose in un Collie con lupus eritematoso cutaneo vescicoloso (Foto di T. Olivry).

2.42 : Ulcere e distacco dermoepidermico (segno di Nikolsky positivo) in un Bracco tedesco affetto da epidermolisi bollosa giunzionale.

2.43 : Croste in un Beauceron affetto da pemfigo foliaceo.

2.44 : Lichenificazione e croste in un West Highland white terrier affetto da dermatite atopica.

2.45 : Lichenificazione ed iperpigmentazione in un Labrador retriever affetto da iperestrogenismo (tumore ovarico).

2.46 : Comedoni bluastri in un Labrit affetto da demodicosi.

2.47 : Comedoni brunastri in un Cocker spaniel affetto da ipotiroidismo.

2.48 : Manicotti follicolari in un Cocker spaniel affetto da displasia follicolare del pelo nero.

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2 (acne, demodicosi, adenite sebacea granulomatosa…) alterazioni della cuticola (alopecia da diluizione del colore, displasie follicolari…).

Esami complementari ad interpretazione tardiva • L’esame colturale per dermatofiti è l’esame complementare necessario per identificare il genere e la specie di dermatofita responsabile2,5,10. I terreni di coltura sono il Sabouraud e il DTM (Dermatophyte Test Medium). Il DTM e’ un terreno Sabouraud modificato con l’aggiunta di rosso fenolo, che in presenza di metaboliti alcalini prodotti dal dermatofita vira dal suo iniziale colore arancio al rosso, in un periodo compreso tra 3 e 10 giorni di incubazione. Fa eccezione a questo comportamento il Microsporum persicolor, per il quale la crescita precede di qualche giorno il viraggio di colore del terreno. Il viraggio tardivo, dopo 2-4 settimane, si osserva in relazione alla crescita di funghi saprofiti (Aspergillus spp., Mucor spp…) o di batteri. Il DTM è un buon terreno di coltura ma richiede l’esecuzione di un esame microscopico per identificare la specie di dermatofita. Il prelievo per questo esame si effettua previa disinfezione della cute con alcool a 70° per almeno 30 secondi, al fine di eliminare la maggioranza dei possibili contaminanti. Il prelievo di pelo e scaglie va eseguito sia al centro che alla periferia della lesione. Il materiale deve essere seminato sterilmente con l’aiuto di un’ansa di platino o con una pinza smussa, sul lato esterno della piastra. Nel caso di portatori asintomatici, il prelievo deve essere eseguito con una spazzola o con uno spazzolino da denti sterile che vengono poi inoculati sul terreno di coltura. L’incubazione è lenta (10-21 giorni), e la temperatura deve essere mantenuta a 25-27 °C. L’identificazione del dermatofita si basa sull’esame macroscopico e microscopico della coltura. L’identificazione microscopica si basa sul riconoscimento degli organi di fruttificazione (macroconidi e microconidi) mediante la tecnica “a bandiera di Roth” (Tabella 2.VI). Tabella 2.VI : : Esame microscopico dell’esame colturale per dermatofiti. vetrino coprioggetti goccia di cloral-lattofenolo scotch con materiale prelevato dall’esame colturale goccia di cloral-lattofenolo o blu di lattofenolo vetrino portaoggetti

• L’esame colturale per funghi diversi dai dermatofiti necessita il ricorso a laboratori specializzati2,5. • La dieta ad eliminazione rappresenta ancora oggi il solo metodo per diagnosticare una reazione avversa al cibo 13,14 . • Il test di intradermoreazionesi usa per identificare gli allergeni responsabili al fine di impostare l’immunoterapia. • L’esame colturale batteriologico con antibiogramma e’ indicato nelle piodermiti superficiali ricorrenti, nelle piodemiti profonde, nelle paronichie, nelle infezioni batteriche rare e nelle otiti purulente, ogni volta che l’esame citologico rivela una flora batterica mista (cocchi e bacilli)2,5. Qualora si sospetti una infezione batterica rara (micobatteriosi, nocardiosi…) e’ necessario contattare un laboratorio specializzato. • La biopsia cutanea deve essere effettuata ogni volta che l’anamnesi e l’esame clinico sono suggestivi di una malattia la cui diagnosi e’ dermatoistopatologica, quando l’iter diagnostico non ha condotto alla diagnosi o nel caso in cui una terapia appropriata non abbia fornito risultati soddisfacenti2,15. E’ sempre consigliabile quando le lesioni sono noduli, ulcere o lesioni particolarmente gravi e inusuali. Se possibile, il prelievo va effettuato da lesioni primarie, evitando lesioni di vecchia data, alterate da grattamento o macerazione, affette da infezioni secondarie o modificate da trattamenti topici. E’ inoltre importante prelevare campioni da lesioni in differenti stadi di evoluzione. Il prelievo si può eseguire per escissione (a losanga) oppure con un punch da biopsia del diametro di 4, 6 oppure 8 millimetri. La prima tecnica (a losanga) è consigliata per le lesioni di grandi dimensioni (noduli), fragili (pustole, vescicole…) o profonde (pannicoliti). I campioni vengono conservati in formalina tamponata al 10% per l’esame dermatoistopatologico classico. Per la microscopia elettronica o per alcuni esami immunoistochimici, invece, i campioni vanno congelati in azoto liquido. Per eseguire la PCR (Polymerase Chain Reaction) i campioni vanno posti in soluzione fisiologica sterile ed inviati immediatamente al laboratorio. I campioni dovrebbero essere sempre esaminati da un patologo veterinario esperto in dermatologia o da un dermatologo veterinario con una buona esperienza in campo dermatoistopatologico. • Alcuni esami ematologici (esame emocromocitometrico, profilo biochimico, esami ormonali, esami sierologici…) possono essere necessari in funzione delle ipotesi diagnostiche2.

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2 : Approccio diagnostico

2.49 : Lesione nummulare in un Dobermann con dermatofitosi da Microsporum canis.

2.50 : Lesione a margini frastagliati in un Bovaro delle Fiandre colpito da eritema ab igne (dermatite cronica radiante).

2.51 : Lesione annulare in un Labrador retriever affetto da follicolite batterica (piodermite superficiale diffusiva).

2.52 : Lesione lineare in un Lhasa apso con nevo lineare verrucoso infiammatorio.

2.53 : Placca a margini irregolari un Rottweiler con follicolite e foruncolosi piotraumatica.

2.54 : Lesione a carta geografica in un Kurzaar con alopecia ricorrente dei fianchi.

2.55 : Lesioni circinate e serpiginose in un Epagneul breton con eritema multiforme maior.

2.56 : Lesioni a bersaglio in uno Yorkshire terrier con eritema multiforme minor.

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2 • Il ricorso a tecniche di diagnostica per immagini (esame radiografico, esame ecografico, tomografia assiale computerizzata) è necessario nel caso di manifestazioni dermatologiche di malattie sistemiche (dermatofibrosi nodulare, necrosi epidermica metabolica, iperadrenocorticismo) e nel caso di neoplasie cutanee, per l’identificazione di lesioni metastatiche.

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A. Patel

Microbiologia cutanea

La cute ed il mantello costituiscono una barriera difensiva fisica, chimica e microbiologica contro le aggressioni esterne. Il microambiente cutaneo è un luogo ideale per la crescita e la sopravvivenza di alcuni microrganismi; tra questi si possono osservare numerose specie di funghi e batteri. Esistono numerose pubblicazioni sulla flora cutanea, del mantello e delle mucose del cane1-6. Tuttavia, questi studi sono stati effettuati utilizzando tecniche differenti e in regioni geografiche distinte. I risultati, quindi, non sono sempre comparabili. Bisogna inoltre ricordare che il microambiente cutaneo è dinamico e conseguentemente soggetto a costanti cambiamenti. I cani presentano frequentemente infezioni cutanee dovute ad alterazioni delle difese locali. Una buona conoscenza della flora della cute sana e dei fattori che controllano la sua crescita permette di comprendere meglio la patogenesi e la terapia delle piodermiti e delle dermatiti da lieviti.

Batteri I batteri reperibili sulla superficie della pelle e dei peli sono distinguibili in tre categorie: flora residente, flora transiente e flora nomade7. Questi batteri si localizzano sulla cute in seguito al contatto con l’ambiente esterno, con altri animali e durante la toelettatura. I microrganismi residenti vivono sulla cute e sono capaci di moltiplicarsi sulla sua superficie senza causare alcun danno all’ospite. I microrganismi transienti sono presenti sulla superficie cutanea, ma non sopravvivono a lungo. I microrganismi nomadi non sono residenti abituali, ma sono capaci di moltiplicarsi sulla cute se le condizioni ambientali ne permettono l’insediamento, e possono provocare danni se i meccanismi di difesa durante la colonizzazione non sono efficaci.

Batteri residenti La superficie della cute, l’infundibulo del follicolo e l’ostio follicolare ospitano dei batteri aerobi e anaerobi: Micrococcus spp, Acinetobacter spp, stafilococchi coagulasi negativi o positivi, streptococchi -emolitici, Clostridium spp. e Propionibacterium acnes1,2,6,8-12. Tra queste specie, lo stafilococco coagulasi positivo Staphylococcus intermedius è stato ampiamente studiato, a causa del suo ruolo nelle piodermiti canine. Staphylococcus intermedius può essere isolato dalle narici, dalla cavità orale e dalla mucosa anale. Ceppi differenti possono essere riscontrati sullo stesso animale a seconda della sede o della distribuzione sul pelo (es. parte infundibolare o estremità distale). I ceppi di Staphylococcus intermedius isolati dall’estremità dei peli provengono dalle mucose e possono essere considerati come batteri transienti sulla superficie del pelo14, mentre quelli all’interno dell’infundibolo rappresentano probabilmente una popolazione residente6·. Anche alcuni stafilococchi coagulasi negativi possono essere isolati dalla cute del cane1,5,6,10. Nella maggior parte degli studi, questi batteri non sono stati identificati secondo la specie, con l’eccezione di uno studio nel quale Staphylococcus xylosus, Staphylococcus sciuri e Staphylococcus warneri sono risultati essere le specie più frequenti10. Queste specie sono considerate non patogene, anche se possono essere isolate da lesioni cutanee. Bisogna quindi interrogarsi sulla loro patogenicità, tenendo conto anche dello stato immunitario dell’animale. Micrococcus spp., Streptococcus spp. e Propionibacterium acnes possono essere isolati dalla porzione prossimale del pelo e dai follicoli piliferi12.

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3 Batteri transienti I batteri transienti sono rappresentati da batteri Gram negativi (Acinetobacter spp., Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas spp.) e Gram positivi (Corynebacterium spp., Bacillus spp.)12. Questi batteri non sono clinicamente rilevanti, tranne quando sono coinvolti in malattie come la piodermite profonda o la demodicosi.

Batteri nomadi Tra i batteri nomadi, Staphylococcus intermedius è l’esempio tipico di patogeno che può essere impiantato in seguito ad una toelettatura troppo aggressiva, quando esiste una malattia allergica predisponente.

Funghi Nel cane esistono diverse specie di funghi saprofiti cutanei. Questi funghi si possono riscontrare sulla cute del cane per contaminazione ambientale, e non sono in genere causa di malattia clinica17. I soli importanti, in dermatologia canina, sono i lieviti del genere Malassezia. Malassezia pachydermatis è un lievito non dipendente da lipidi, isolato dalla cute, dalle mucose e dai condotti uditivi esterni dei cani sani o malati. È considerata un lievito commensale della cute e delle mucose. La presenza di Malassezia pachydermatis è stata dimostrata tramite tecniche qualitative e quantitative sia sulla cute di cani sani che su quella di altre specie con malattie dermatologiche18,19. Tuttavia, la sua associazione con alcuni processi patologici resta discutibile.

Fattori che influenzano il microambiente Numerosi fattori che possono influenzare il complesso ecosistema cutaneo sono chiamati in causa nell’eziopatogenesi delle infezioni batteriche e fungine. Tra questi si ritrovano fattori ambientali propriamente detti, e modificazioni del microambiente causate dai microrganismi stessi. Di conseguenza, è importante poterli identificare sia per il trattamento che per la prevenzione delle infezioni.

Fattori ambientali Temperatura e umidità E’ noto che un aumento della temperatura e dell’umidità ambientale possono favorire lo sviluppo microbico13. La temperatura corporea è diversa da quella cutanea, che dipende dalla temperatura esterna. L’aria intrappolata tra i peli costituisce un isolante esterno, che limita le variazioni in corso di piccoli cambiamenti di temperatura ambientali. Uno studio sperimentale, che ha utilizzato il riscaldamento artificiale della pelle con la lampada a raggi infrarossi, ha dimostrato che è possibile indurre un aumento della temperatura e dell’umidità della cute22. Questo potrebbe essere il risultato dell’evaporazione del sudore22. Di conseguenza, un aumento della temperatura esterna può provocare un aumento della sudorazione e dell’umidità cutanea, condizione favorevole allo sviluppo di microrganismi.

Idratazione cutanea L’idratazione cutanea è un altro fattore ambientale che influenza la proliferazione batterica. L’acqua è prodotta sotto forma di sudore, e viene persa attraversando l’epidermide (Transepidermal water loss, TEWL). L’acqua è essenziale per il mantenimento dell’integrità delle cellule e della microflora cutanea. Esiste un delicato meccanismo omeostatico, che previene la disidratazione o l’iperidratazione dello strato corneo23. Tuttavia, le fonti esterne di acqua come il bagno o il contatto permanente con erba umida possono provocare uno stato di iperidratazione dello strato corneo, che può condurre alla macerazione epidermica e favorire lo sviluppo dei microrganismi, e conseguentemente le infezioni.

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3 : Microbiologia cutanea

Fattori dipendenti dall’ospite Struttura della pelle Lo strato corneo è costituito da corneociti, che formano una barriera fisiologica tra lo strato granuloso e l’ambiente esterno. I corneociti più superficiali e quelli infundibolari sono impermeabilizzati da una emulsione di sostanze prodotte dalle ghiandole sebacee e sudoripare24. Questa emulsione contiene delle sostanze che inibiscono selettivamente la crescita di certi microrganismi, mentre apportano il nutrimento necessario allo sviluppo di altri (flora residente).

Localizzazione anatomica Nello stesso individuo, il microambiente cutaneo varia seconda della localizzazione anatomica. Ad esempio, le giunzioni mucocutanee, gli spazi interdigitali e i condotti uditivi esterni hanno una densità differente di ghiandole sebacee e sudoripare, le cui secrezioni influenzano l’umidità della cute. Le pieghe e le zone occluse (spazi interdigitali, faccia ventrale del collo, regione inguinale e perineo) vanno incontro ad una minor perdita di acqua rispetto al torace o alla faccia laterale delle cosce25. Questo crea un microambiente molto umido in queste zone, che, associato ad una temperatura elevata, favorisce la moltiplicazione batterica.

Secrezione ghiandolari Le secrezioni ghiandolari formano un’emulsione che ricopre la superficie dello strato corneo e degli infundiboli follicolari23. Questa emulsione contiene delle proteine (IgA, frazione C3 del complemento, trasferirne) che giocano un ruolo importante nelle difese contro i microrganismi13,26. Il sudore è una fonte di ioni organici (sodio, potassio, cloruri, fosfati, calcio e lattati) che si ritrovano sulla superficie cutanea. Questi elettroliti sono necessari per la crescita e la sopravvivenza dei microrganismi27. Clinicamente, le zone occluse sono predisposte alle infezioni cutanee. Queste sedi sono anche le regioni in cui le ghiandole sono presenti in maggior numero. Le ghiandole rappresentano una fonte di lipidi, di proteine e di elettroliti e costituiscono la fonte di nutrimento per i batteri e i lieviti. Inoltre, nei cani con cute seborroica, si osservano batteri coagulasi positivi e Malassezia pachydermatis in numero più elevato8,18. L’esatta relazione esistente tra batteri e sebo non è nota, ma l’aumento dell’apporto di nutrienti potrebbe essere uno dei fattori più rilevanti.

pH cutaneo Il pH cutaneo del cane è compreso tra 5,5 e 8,613. E’ variabile secondo le razze e le sedi28. L’influenza dell’aumento del pH sulla frequenza delle piodermiti è un’ipotesi che è stata spesso proposta, ma mai dimostrata13.

Malattie predisponenti Una malattia allergica o ormonale possono modificare l’immunità locale o le funzioni cellulari, e di conseguenza la popolazione microbica. Infatti, Staphylococcus intermedius è abbondantemente presente sulla cute dei cani colpiti da dermatite atopica non controllata. Una volta controllata la malattia primaria, la frequenza di isolamento dello stafilococco ritorna nei limiti della norma6.

Fattori microbici La capacità dei batteri e dei lieviti di aderire alla superficie della cute è indispensabile al loro sviluppo. Questi microrganismi combattono costantemente contro i meccanismi difensivi messi in atto dalla cute per impedirne l’adesione. Inoltre, i corneociti più superficiali dello strato corneo subiscono un’esfoliazione, che favorisce l’eliminazione dei microrganismi aderenti alla loro superficie. I batteri possiedono delle molecole di superficie, le adesine, che si legano ai recettori sui corneociti, permettendo la colonizzazione. La proteina A, l’acido teicoico, l’acido lipoteicoico, le proteine della matrice e la capsula che circonda la membrana cellulare sono alcune tra le adesine degli stafilococchi. Un aumento dell’adesione, associato ad altri fattori favorevoli, possono causare un’infezione. La capacità di adesione di Staphylococcus intermedius è maggiore in corso di dermatite atopica, di piodermite o di difetti della corneogenesi29. I fattori che permettono ai batteri di colonizzare la cute sono chiamati fattori di virulenza13. Questi comprendono gli enzimi extracellulari, le tossine e alcune componenti della membrana cellulare. Gli enzimi extracellulari sono rappresentati da proteasi, lipasi, nucleasi, coagulasi, ialuronidasi e stafilochinasi. Le tossine possono essere emolisine (, ,  e ), leucocidine, tossine epidermolitiche ed enterotossine. Gli elementi della membrana cellulare sono i proteoglicani, l’acido teicoico, la proteina A ed i fattori di adesione. La maggior parte degli studi su queste molecole riguardano Staphylococcus aureus e Staphylococcus intermedius. LGli enzimi prodotti dai batteri inducono lesioni cutanee microscopiche e consentono la penetrazione dei batteri stessi negli strati più profondi, provocando una rottura delle difese dell’ospite. La produzione di coagulasi

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3 da parte degli stafilococchi è un fattore utilizzato per valutare la patogenicità di questi microrganismi. Le coagulasi si legano al fibrinogeno e provocano la formazione di un coagulo di fibrina, che protegge i batteri dalla fagocitosi. Le tossine possono avere un effetto locale o a distanza. Le emolisine stafilococciche , ,  e  provocano delle alterazioni di membrana; in particolare, le tossine prodotte da Staphylococcus aureus hanno la capacità di indurre lesioni vascolari e paralisi dei muscoli lisci, con conseguenti infiammazione e necrosi. La tossina  prodotta da ceppi di stafilococchi di origine animale possiede proprietà citotossiche. Le tossine  e  anche se meno potenti, sono comunque citotossiche. La leucocidina attacca specificatamente le membrane dei leucociti. Le tossine epidermolitiche sono in grado di distruggere i desmosomi nello strato granuloso, causando così acantolisi. Le enterotossine sono note per essere dei superantigeni. Sono capaci di stimolare in maniera non specifica le risposte linfocitarie T, legando gli antigeni di classe II delle cellule presentanti l’antigene ai recettori dei linfociti T helper (CD4). Questa attivazione policlonale porta ad una sintesi incontrollata di citochine che possono causare uno shock settico. Alcuni componenti della membrana cellulare sono capaci di interazioni complesse tra batteri e tessuti. Giocano un ruolo importante nell’adesione, e sono considerati fattori di virulenza. La proteina A può attivare il complemento, possiede delle proprietà antifagocitarie ed è capace di legarsi alle frazioni Fc delle IgE e delle IgG, fenomeno che può alterare la risposta immunitaria e indurre l’attivazione mastocitaria. I peptidoglicani sono componenti della membrana cellulare capaci di attivare il complemento, di attirare i granulociti neutrofili o di provocare l’attivazione mastocitaria. Lo strato di polisaccaridi che ricopre la parete batterica gioca un ruolo altrettanto importante nell’adesione dei batteri alla superficie. Le proteine della parete batterica permettono a questi microrganismi di legarsi alle molecole della sostanza intercellulare come la fibronectina, le laminine o il collagene. Anche i lieviti aderiscono alla superficie dei corneociti grazie alle adesine. Alcuni studi in vitro dimostrano che questo legame può essere dovuto a glicoproteine di membrana dei lieviti, che interagiscono con molecole ricche di zuccheri della membrana dei corneociti30. Sulla superficie cutanea esistono inoltre interazioni complesse tra i microrganismi. I microrganismi producono delle sostanza organiche o inorganiche, che possono favorire o inibire la crescita di altri microrganismi. Questa produzione di antibiotici, di batteriocine, di acidi grassi e di metaboliti potrebbe giocare un ruolo importante nella prevenzione dello sviluppo di microrganismi patogeni31. L’esistenza di un’immunità naturale associata alla capacità dei batteri residenti di rinforzare le difese della cute supporta l’esistenza di un rapporto di simbiosi tra ospite e batteri.

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3 : Microbiologia cutanea 11 Harvey RG, Noble WC, Lloyd DH. Distribution of Propionibacteria on dogs: A preliminary report of the findings on 11 dogs. Journal of Small Animal Practice 1993;34:84-7. 12 Harvey RG, Lloyd DH. the distribution of bacteria (other than staphylococci and Propionibacterium acnes) on hair, at the skin surface and within hair follicles of dogs. Veterinary Dermatology 1995;79-84. 13 Mason IS, Mason KV, Lloyd DH. A review of the biology of canine skin with respect to the commensals Staphylococcus intermedius, Demodex canis and Malassezia pachydermatis. Veterinary Dermatology 1996;7:119-32. 14 Saijonmaa-Koulumies L, Parsons E, Lloyd DH. Elimination of Staphylococcus intermedius in healthy dogs by topical treatment with fusidic acid. Journal of Small Animal Practice 1998;39:341-7. 15 Harvey RG, Harari J, Delauche AJ. Ear diseases of the dog and cat. London: Manson publishing 2001. 16 Bes M, Guerin-Faublee V, Freney J, Etienne J. Isolation of Staphylococcus schleiferi subspecies coagulans from two cases of canine pyoderma. Veterinary Record 2002;150:487-488. 17 Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Small Animal Dermatology, 6th edn. Philadelphia: Saunders, 2001. 18 Bond R, Collin NS, Lloyd DH. Use of contact plates for the quantitative culture of Malassezia pachydermatis from canine skin. Journal of Small Animal Practice 1994;35:68-72. 19 Bond R, Lloyd DH. Skin and mucosal populations of Malassezia pachydermatis in healthy and seborrhoeic basset hounds. Veterinary Dermatology 1997;8:101-6. 20 Bond R, Rose JF, Ellis JW, Lloyd DH. Comparison of two shampoos for the treatment of Malassezia pachydermatis associated seborrhoeic dermatitis in Basset Hounds. Journal of Small Animal Practice 199536:99-104. 21 Bond R, Ferguson EA, Curtis CF, Craig JM, Lloyd DH. Factors associated with elevated cutaneous Malassezia pachydermatis populations in dogs with pruritic skin. Journal of Small Animal Practice 1996;37:103-7. 22 Chesney CJ. The microclimate of the canine coat: the effects of heating on coat and skin temperature and relative humidity. Veterinary Dermatology 1997;8:183-190. 23 Chesney CJ. Water: Its form, function and importance in the skin of domestic animals. Journal of Small Animal Practice. 1993;34:65-71. 24 Lloyd DH, Garthwaite G. Epidermal structure and surface topography of canine skin. Research in Veterinary Science 1982;33:99-104. 25 Chesney CJ. Mapping the canine skin: a study of coat relative humidity in Newfoundland dogs. Veterinary Dermatology 1996;7:35-41. 26 Garthwaite G, Lloyd DH, Thomsett LR., The location of immunoglobulins and complement (C3) at the surface and within the skin of dogs. Journal of Comparative Pathology 1983;93:185-93. 27 Holland KT. Nutrition of cutaneous resident microorganisms. Noble WC ed. Skin Microflora and Microbial skin disease. Cambridge: Cambridge University Press, 1993:33-72. 28 Ruedisueli FL, Eastwood NJ, Gunn NK, Watson TDG. The measurement of skin pH in normal dogs of different breeds. Kwochka KW, Willemse T, von Tscharner C edrs Advances in Veterinary Dermatology Volume 3 Oxford: Butterworth Heinemann, 1998:521-2. 29 McEwan NA. Adherence by Staphylococcus intermedius to canine keratinocytes in atopic dermatitis. Research in Veterinary Science 2000;68:279-83. 30 Bond R, Lloyd DH. Factors affecting the adherence of Malassezia pachydermatis to canine corneocytes in vitro. Veterinary Dermatology 1996;7:49-56. 31 Allaker RP, Noble WC. Microbial interactions on skin. Noble WC ed. Skin Microflora and Microbial skin disease. Cambridge: Cambridge University Press, 1993:331-54.

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D.N. Carlotti, E. Bensignor

Piodermiti batteriche : aspetti clinici e diagnostici Le piodermiti batteriche sono infezioni cutanee piogene (con l'eccezione della sindrome di sovracrescita batterica) che rivestono un ruolo importante in dermatologia canina per la loro frequenza, la grande diversità clinica e le difficoltà legate alla diagnosi ed alla terapia. La particolare frequenza delle piodermiti nel cane si spiega con la presenza concomitante di fattori microbiologici (flora batterica residente) (Capitolo 3), istologici (strato corneo sottile, ostio follicolare poco protetto dal film idrolipidico di superficie, assenza di un tappo follicolare), igienici (pulizia insufficiente, leccamento), epidemiologici (elevata incidenza di malattie dermatologiche pruriginose, responsabili di microtraumi, che facilitano la penetrazione dei batteri; elevata incidenza della dermatite atopica, che è associata ad un' aumento dell'adesione degli stafilococchi alle cellule epidermiche) e iatrogeni (eccessiva ed ingiustificata somministrazione di glucocorticoidi per via sistemica, con effetto “rebound” alla sospensione del trattamento; pulizia con prodotti inadeguati). Benché si utilizzi normalmente il termine “piodermite“, é preferibile parlare di “piodermiti” in quanto nel cane esistono un gran numero di infezioni batteriche cutanee, ciascuna con aspetti clinici ed istopatologici specifici. Le piodermiti sono a volte difficili da distinguere dalle altre malattie dermatologiche e sono spesso secondarie ad altre malattie, come le malattie allergiche; questo obbliga quindi a formulare una diagnosi eziologica precisa.

Classificazione Sono state proposte numerose classificazioni, cliniche ed eziologiche, ma la classificazione anatomo-clinica di Peter Ihrke del 1983, successivamente adattata da Pierre Fourrier e Didier-Noël Carlotti nel 1988, merita di essere mantenuta1. Tale classificazione, basata sulla profondità di evoluzione e sulla distribuzione delle lesioni, ha il grande merito di consentire un approccio clinico utile in relazione all’iter diagnostico, e di associare i rilievi istopatologici riguardanti la profondità dell’infezione, il che permette di formulare una prognosi e fornisce utili indicazioni terapeutiche. Questa classificazione distingue piodermiti di superficie e superficiali, piodermiti profonde, nelle quali l’infezione si estende al derma e a volte al sottocute, e pseudo-piodermiti, in cui l’infezione batterica si instaura rapidamente ma è secondaria. In seguito alla pubblicazione di questa classificazione, nuove entità sono state descritte ed integrate in base alla loro distribuzione e profondità di evoluzione (Tabella 4.I)2.

Segni clinici Piodermiti di superficie e piodermiti superficiali Le piodermiti di superficie e superficiali interessano l’epidermide e/o i follicoli piliferi, senza che il processo infettivo si estenda oltre la membrana basale: di conseguenza, il derma non è coinvolto. L’agente patogeno più frequentemente implicato è Staphylococcus intermedius.

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4 Tabella 4.I : Classificazione delle piodermiti. Profondità

Tipo

Piodermiti di superficie e superficiali

Intertrigini Piodermite mucocutanea Sindrome di sovracrescita batterica Impetigini (cani giovani ed adulti) Follicoliti

Piodermiti profonde

Foruncolosi Celluliti

Pseudo-piodermiti

Dermatite piotraumatica Cellulite giovanile Foruncolosi eosinofilica Pannicolite sterile idiopatica

Intertrigini (Fig. 4:1-4) Le intertrigini, o piodermiti delle pieghe, sono infiammazioni delle pieghe cutanee osservate più comunemente in alcune razze (Shar pei, Cocker, Setter, Carlino, Bulldog, Pechinese...) e in animali obesi. Le pieghe cutanee creano un ambiente caldo e umido, che favorisce la macerazione e lo sviluppo dei batteri. Le pieghe sono inoltre sottoposte a frizione continua, e spesso sono situate vicino a sedi di produzione di saliva, lacrime o urina. La distribuzione delle lesioni coinvolge le pieghe labiali, facciali, vulvare e caudale (nelle razze con coda a cavatappi, come i Bulldog). I segni clinici dermatologic sono caratterizzati da un essudato sieroso, che diventa rapidamente mucoso, purulento e maleodorante, che conglomera i peli e riveste una cute inizialmente eritematosa ed in seguito lichenificata ed iperpigmentata. Il cattivo odore può da solo costituire motivo di presentazione al medico veterinario. In seguito, si possono riscontrare erosioni ed ulcere ricoperte da croste purulente ed emorragiche.

Piodermite mucocutanea (Fig. 4:5-6) La piodermite mucocutanea è rara ed è stata descritta recentemente; da un punto di vista clinico, si avvicina all’intertrigine labiale3. Tuttavia, le lesioni iniziali sono presenti sulle labbra e non all'interno della piega labiale. Esistono inoltre differenze nell’aspetto istopatologico delle lesioni. Le cause sono sconosciute, ed è descritta una predisposizione di razza nel Pastore tedesco. La distribuzione delle lesioni riguarda le labbra e la regione periorale, e, più raramente, le narici, la vulva, il prepuzio o l’ano. I segni clinici dermatologici sono rappresentati inizialmente da eritema e tumefazione delle labbra. Subentrano quindi erosioni ed ulcere, che si ricoprono rapidamente di croste. Le lesioni in seguito si allargano verso l’esterno ed interessano le sottostanti pieghe labiali. La presenza di un essudato mucopurulento è meno frequente e meno marcata che nell’intertrigine labiale. Si può osservare una depigmentazione mucocutanea, mentre il tartufo può presentare fissurazioni e croste.

Sindrome di sovracrescita batterica (Fig. 4:7-8) La sindrome di sovracrescita batterica è di descrizione molto recente4 e viene chiamata anche BOG (bacterial overgrowth). In questa condizione, i batteri presenti sulla superficie cutanea si moltiplicano attivamente ma non penetrano nell’epidermide. La comparsa di lesioni cutanee è ancora poco chiara, ma potrebbe essere legata alla sintesi di esotossine da parte degli stafilococchi. La distribuzione delle lesioni coinvolge inizialmente le zone umide e facilmente macerabili (pieghe del collo, arti, regione ascellare) e poi il torace e l’addome. I segni clinici dermatologici sono caratterizzati da alopecia ed eritema, che evolvono rapidamente a lichenificazione. Progressivamente, si osservano iperpigmentazione e cattivo odore. Il prurito è spesso intenso.

Impetigini (Fig. 4:9-12) Le impetigini sono piodermiti superficiali non follicolari, caratterizzate da pustole (rilievi cutanei pieni di pus) non follicolari (presenti tra i peli) di dimensioni variabili. Queste pustole corrispondono microscopicamente a dei piccoli ascessi subcorneali o intragranulosi.

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4 : Piodermiti batteriche: aspetti clinici e diagnostici

4.1 : Intertrigine facciale in un Boxer atopico.

4.2 : Intertrigine caudale in uno Shar pei: essudato purulento.

4.3 : Intertrigine labiale in un Cocker spaniel : erosioni ben delimitate sul labbro inferiore.

4.4 : Intertrigini multiple sul tronco di uno Shar pei atopico.

4.5 : Piodermite mucocutanea in un Pastore tedesco: erosioni e croste sulla giunzione tra la narice e la cute.

4.6 : Piodermite mucocutanea: erosioni e croste perilabiali e perinasali.

4.7 : Sindrome di sovracrescita batterica (BOG) in un West Highland white terrier atopico, fase acuta: alopecia, eritema ed erosioni essudative sulla faccia interna di un arto anteriore.

4.8 : Sindrome di sovracrescita batterica (BOG) in uno Shar pei, fase cronica: alopecia, lichenificazione ed iperpigmentazione.

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4 Impetigini del cane giovane Le impetigini sono frequenti nei cani giovani. Le cause predisponenti o scatenanti sono poco conosciute. Un tempo si pensava che infezioni virali (cimurro), parassitarie (ascaridiosi), un’alimentazione non equilibrata o di cattiva qualità e la mancanza d'igiene potessero rappresentare dei fattori predisponenti. La distribuzione delle lesioni riguarda l’addome e le regioni inguinali e ascellari. I segni clinici dermatologici sono caratterizzati da numerose pustole non follicolari. La lesione iniziale è una pustola a contenuto chiaro, con una base eritematosa. Le pustole, di dimensioni variabili, si rompono e lasciano uscire un essudato giallastro che forma delle croste sottili color miele. Le lesioni più vecchie sono erosioni essudative, circinate, con bordi a collaretto dovuti al distacco dell’epidermide. Il prurito è di intensità variabile. Impetigini dell’adulto Le impetigini dell’adulto sono spesso secondarie ad una malattia sistemica o dermatologica predisponente. L’impetigine pustolosa è secondaria a microtraumi multipli, spesso conseguenti ad un’uscita di caccia. I segni clinici sono caratterizzati da pustole non follicolari di piccole dimensioni in sedi esposte a traumi, quali per esempio il collo, le spalle, il torace e la superficie ventrale dell’addome. L’impetigine bollosa è associata ad un cattivo stato di salute e spesso secondaria all’iperadrenocorticismo. I segni clinici sono caratterizzati da pustole non follicolari di grandi dimensioni. Queste pustole sono generalizzate, molto fragili e a volte ripiene di pus denso e maleodorante. Si rompono facilmente, lasciando il posto a collaretti epidermici e aree alopeciche post-infiammatorie, erosive ed iperpigmentate. Spesso si riscontra febbre.

Follicoliti (Fig. 4:13-22) Le follicoliti sono infezioni purulente del follicolo pilifero e degli annessi. Sul piano clinico, costituiscono un insieme proteiforme di infezioni che hanno in comune la presenza di infiammazione e la formazione di microascessi nella parte superiore dei follicoli piliferi, senza la distruzione degli stessi. L'ostio dei follicoli piliferi si riempie di un infiltrato di granulociti (neutrofili ed eosinofili) associati a batteri. Queste lesioni si traducono macroscopicamente con la comparsa di papule e poi di pustole follicolari (centrate su uno o più peli). Queste pustole, per la fragilità e la sottigliezza dell'epidermide che le riveste, si rompono rapidamente lasciando il posto a croste e a collaretti epidermici. Follicolite del cane giovane La follicolite del cane giovane è una malattia dermatologica frequente prima della pubertà, il che fa supporre che siano implicati fattori ormonali. Come per l'impetigine nel cane giovane, è possibile che sia dovuta a traumi. Le lesioni della follicolite possono seguire o comparire contemporaneamente a quelle dell'impetigine. La distribuzione delle lesioni coinvolge la superficie ventrale del corpo. I segni clinici dermatologici sono caratterizzati da papule eritematose che si trasformano rapidamente in piccole pustole follicolari, spesso pruriginose, che si estendono rapidamente. Microscopicamente, queste lesioni corrispondono a microascessi contenenti neutrofili degenerati associati a batteri e situati a livello dell’ostio dei follicoli piliferi. Follicolite del cane a pelo corto La follicolite del cane a pelo corto si riscontra nelle razze a pelo raso (Pointer, Bracco tedesco, Shar pei, Alano, Dobermann, Boxer...). Presenta le caratteristiche tipiche delle follicoliti (presenza di pustole centrate su un follicolo pilifero), anche se le particolarità anatomiche della cute di queste razze rendono le lesioni effimere e difficili da evidenziare. La distribuzione delle lesioni interessa il tronco e, in particolar modo, la superficie ventrale del corpo. I segni clinici dermatologici sono inizialmente rappresentati da papule, seguite da pustole follicolari centrate su un pelo, che evolvono in un collaretto epidermico che circonda un’area eritematosa ed alopecica o una crosta. Le pustole sensu stricto sono difficilmente osservabili e, a volte, possono essere assenti. In tal caso, il mantello assume un caratteristico aspetto tarmato, con numerose aree alopeciche. E' possibile osservare anche papule disseminate, che si presentano clinicamente sotto forma di rilievi cutanei sormontati da ciuffi di peli. Il prurito è molto variabile (da assente a molto intenso) e scompare dopo la guarigione delle lesioni. Follicoliti secondarie Le follicoliti secondarie sono frequenti e complicano una malattia dermatologica o una malattia sistemica. Alcune malattie dermatologiche possono causare una follicolite, in seguito ad alterazioni strutturali (frequenti nel cane allergico) o perchè inducono prurito: i batteri penetrano allora nell’epidermide attraverso le escoriazioni, che gio-

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4 : Piodermiti batteriche: aspetti clinici e diagnostici

4.9 : Impetigine del cane giovane in un Weimaraner: alcune pustole non follicolari e croste sull’addome.

4.10 : Impetigine del cane giovane in un Pastore tedesco: numerose pustole non follicolari sull’addome.

4.11 : Impetigine pustolosa dell'adulto: numerose pustole non follicolari.

4.12 : Impetigine pustolosa dell'adulto in un Epagneul breton: numerose croste spesse e circoscritte, secondarie alla rottura di pustole non follicolari (microtraumi in un cane da caccia).

4.13 : Follicolite batterica: numerose papule eritematose sul torace.

4.14 : Follicolite batterica: papule ed eritema sulla piega della grassella, qualche pustola sull’addome.

4.15 : Follicolite batterica: pustole follicolari sull’addome.

4.16 : Follicolite batterica: pustola follicolare.

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4 cano il ruolo di porte di ingresso per l'infezione5,6. Questo accade in presenza di ectoparassitosi (demodicosi) o di malattie allergiche (dermatite atopica, dermatite allergica al morso di pulce, Capitoli 15 e 16). Altre malattie dermatologiche responsabili di un'alterazione primaria o secondaria della corneificazione (ittiosi, seborrea primaria idiopatica, alopecia da diluizione del colore, displasie follicolari, dermatosi che risponde allo zinco, malattie allergiche, malattie ormonali) modificano l'equilibrio cutaneo e permettono ai batteri di aderire più facilmente allo strato corneo, di moltiplicarsi e di comportarsi da agenti patogeni. I segni clinici dermatologici sono rappresentati da papule, seguite da pustole follicolari che rapidamente lasciano il posto a collaretti epidermici ed eventualmente a croste. Le lesioni sono spesso generalizzate ed il prurito è spesso presente. «Ipersensibilità batterica» o «piodermite superficiale diffusiva» Nel cane, non è stata formalmente dimostrata l'esistenza di un fenomeno di ipersensibilità sensu stricto nei confronti degli stafilococchi7. Tuttavia, depongono a favore di questa ipotesi l'esistenza di immunoglobuline di tipo E e di tipo G specifiche per gli antigeni stafilococcici8, la possibilità di certi antigeni degli stafilococchi di penetrare la barriera cutanea9 e la presenza, in alcuni cani, di lesioni infiammatorie molto pruriginose che rispondono bene alla terapia antibiotica. Tutto ciò potrebbe forse spiegare i frequenti e ricorrenti episodi di piodermite osservati nei cani atopici10. Il nome "ipersensibilità batterica" è quindi improprio e si dovrebbe forse utilizzare il nome "piodermite superficiale diffusiva" (superficial spreading pyoderma)3. La distribuzione delle lesioni interessa il tronco e soprattutto l’addome. I segni clinici dermatologic sono caratterizzati da una triade di lesioni: placche seborroiche, bolle emorragiche e collaretti epidermici. La lesione iniziale è una pustola con margini molto eritematosi. Questo stadio può non essere osservato, perchè evolve molto rapidamente con la comparsa di lesioni a bersaglio, eritematose, esfoliative ed alopeciche, circolari e centrifughe, il cui centro é iperpigmentato; possono anche comparire bolle emorragiche, associate a prurito spesso intenso. Frequentemente si osservano aree alopeciche focali multiple, che conferiscono al mantello un aspetto tarmato. Queste lesioni possono essere coalescenti e confluire in vaste aree alopeciche del diametro di decine di centimetri. Follicoliti profonde Le follicoliti profonde, anche dette dermatiti da leccamento, sono molte spesso secondarie ad una malattia allergica (dermatite atopica cronica), a disturbi del comportamento o a problemi neurologici (instabilità lombosacrale). La distribuzione delle lesioni interessa il carpo o il tarso. I segni clinici dermatologici sono rappresentati da placche dure, singole o multiple, erosive, essudative ed eritematose. Follicolite piotraumatica La follicolite piotraumatica è stata descritta recentemente. Si manifesta più comunemente in cani giovani di grossa taglia (Leonberger, Pastore tedesco, San Bernardo) e nei retriever (Labrador e Golden), in conseguenza di un prurito intenso. Le cause che portano alla comparsa di queste lesioni sono sconosciute, ma è probabile che la macerazione, associata al prurito, rappresenti un importante fattore predisponente. La distribuzione delle lesioni coinvolge la gola e la faccia laterale del collo. I segni clinici sono caratterizzati da una placca dura, edematosa ed essudativa, circondata da papule e pustole follicolari "satelliti". Successivamente compaiono fistole emorragiche che drenano un essudato purulento. Il prurito è molto intenso ed è causa di grattamento continuo. La diagnosi differenziale include la dermatite piotraumatica, che insorge rapidamente (in qualche ora) e non presenta pustole follicolari satelliti.

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4 : Piodermiti batteriche: aspetti clinici e diagnostici

4.17 : Follicolite batterica: pustole e collaretti epidermici sul tronco.

4.18 : Follicolite batterica: macule iperpigmentate sul tronco.

4.19 : Follicolite batterica in un Dalmata: colorazione diffusa dei peli.

4.20 : Follicolite batterica: alopecia multifocale sul tronco.

4.21 : Follicolite batterica: alopecia, esfoliazione e croste di piccole dimensioni.

4.22 : Follicolite batterica: lesioni a bersaglio, iperpigmentazione centrale ed eritema periferico.

4.23 : Acne del mento in un Mastino napoletano: pustole ed eritema.

4.24 : Acne del mento in un Bulldog inglese: pustole emorragiche, croste ed eritema.

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4 Piodermiti profonde Nelle piodermiti profonde, l'infezione cutanea oltrepassa la membrana basale e coinvolge il derma e/o il sottocute. Sono più rare, ma più gravi delle piodermiti superficiali. Si può associare un risentimento dello stato generale (sindrome febbrile, reazione linfonodale) e, nei casi estremi, può subentrare la setticemia. L'agente patogeno implicato più frequentemente è lo Staphylococcus intermedius, ma si segnalano regolarmente anche altri batteri di irruzione secondaria come Proteus spp., Escherichia coli o Pseudomonas spp. Le piodermiti profonde hanno spesso una causa sottostante: demodicosi, iperadrenocorticismo (spontaneo o iatrogeno), ipotiroidismo o fattori locali che portano all'ostruzione dei follicoli piliferi (ostruzione follicolare dovuta a sfregamento, callosità, comedoni attinici).

Foruncolosi Le foruncolosi sono caratterizzate da pustole profonde ("foruncoli"), che corrispondono alla rottura e alla necrosi di follicoli piliferi distesi dal pus, ma anche alla persistenza di residui piliferi rimasti nel derma e di focolai di infezione in cui le cellule infiammatorie fanno fatica a penetrare. In questa situazione, il processo infettivo diffonde nel derma perifollicolare ed è accompagnato da una reazione infiammatoria marcata. Acne (Fig. 4:23-24) L’acne è una malattia dermatologica osservata nei cani adulti di giovane età e si manifesta più frequentemente nelle razze predisposte (Boxer, Alano, Dobermann, Labrador retriever). Il termine "acne", utilizzato in riferimento alla malattia dermatologica nell'uomo, in realtà non si adatta alla malattia del cane. In effetti, la patogenesi precisa di questa malattia dermatologica è ancora sconosciuta, e non sembra uguale a quella descritta nell'uomo, in cui si sospetta un'anomalia del metabolismo di acidi grassi, retinoidi e/o androgeni (ormoni sessuali). Nel cane, potrebbe trattarsi di un difetto primario della corneogenesi e/o del follicolo pilifero, complicati rapidamente da un'infezione batterica. I segni clinici dermatologici sono caratterizzati da comedoni, papule o pustole follicolari e foruncoli localizzati al mento e alle labbra. In alcuni casi, si possono osservare edema marcato del mento e fistolizzazione dei foruncoli. Le lesioni croniche sono lichenificate e iperpigmentate. Foruncolosi localizzate (Fig. 4:25-28) Le foruncolosi localizzate sono il più delle volte secondarie a traumi ripetuti. La rottura dei follicoli piliferi induce una reazione da corpo estraneo nel derma, che si infetta rapidamente. Si osservano numerosi foruncoli in sedi specifiche: nella foruncolosi nasale, la cui causa è sconosciuta, le lesioni sono localizzate sul dorso del naso e sulle palpebre; sono inoltre descritte la foruncolosi del collo (dovuta a traumi ripetuti causati dal collare), la foruncolosi degli spazi interdigitali e la foruncolosi dei calli d’appoggio (dovuta al continuo sfregamento nei cani pesanti). Spesso, queste foruncolosi sono secondarie o complicano una follicolite mal trattata, con comparsa di pus abbondante. La foruncolosi nasale è un'entità clinica controversa; la diagnosi differenziale include la foruncolosi eosinofilica. I segni clinici dermatologici sono caratterizzati dalla comparsa di pustole e di foruncoli dolorosi sul dorso del naso e a volte sulle palpebre. Le foruncolosi interdigitali sono caratterizzate da foruncoli, spesso multipli, frequentemente situati sulla parte distale della zampa, tra le dita. Queste lesioni erano un tempo chiamate, a torto, "cisti interdigitali". Le piodermiti dei calli d’appoggio sono inizialmente delle foruncolosi, ma i traumi ripetuti ne provocano una rapida evoluzione a cellulite. La foruncolosi piotraumatica complica generalmente la follicolite piotraumatica con lesioni satelliti. Foruncolosi generalizzate (Fig. 4:29) Le foruncolosi generalizzate sono rare, e spesso sono secondarie a follicoliti generalizzate non trattate. In questo caso, le lesioni di follicolite inizialmente localizzate tendono a generalizzare e ad estendersi in profondità. L'uso ingiustificato di corticosteroidi è spesso la principale causa scatenante. I segni clinici dermatologici sono caratterizzati da numerose pustole profonde, con abbondante essudato purulento ed ematico. Talvolta si osserva solo qualche foruncolo disseminato, mentre in altri casi i foruncoli sono molto numerosi e possono interessare tutta la superficie cutanea. Le lesioni hanno la tendenza a fistolizzare e a ricoprirsi di croste. Per contro, è raro osservare ulcere estese, il che permette di distinguere le foruncolosi dalle celluliti.

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4 : Piodermiti batteriche: aspetti clinici e diagnostici

4.25 : Foruncolosi interdigitale: foruncoli multipli e drenanti.

4.26 : Forunculosi del carpo e delle dita in un Bull terrier atopico: placche eritematose ed essudative.

4.27 : Foruncolosi piotraumatica in un Golden retriever : numerose pustole alla periferia di una lesione centrale essudativa..

4.28 : Foruncolosi piotraumatica in un Golden retriever, forma più grave: placca eritematosa ed erosiva con numerose pustole satelliti.

4.29 : Foruncolosi/cellulite batterica in un Bull terrier : foruncoli infiammatori, fistole e pus.

4.30 : Cellulite generalizzata in un San Bernardo ipotiroideo.

4.31 : Piodermite profonda del Pastore tedesco: ulcere coalescenti con margini iperpigmentati sulla faccia esterna delle cosce.

4.32 : Piodermite profonda del Pastore tedesco: ulcere coalescenti con margini iperpigmentati.

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4 Celluliti (Fig. 4:30-32) Le celluliti sono caratterizzate dalla disseminazione del processo infettivo a tutto lo spessore del derma e al sottocute. Risultano spesso dalla coalescenza di foruncoli, e sono caratterizzate clinicamente dalla triade necrosifistolizzazione-suppurazione. A volte è possibile determinare una causa responsabile della disseminazione in profondità dell'infezione, mentre in altri casi questo è impossibile e la piodermite viene classificata come idiopatica. La prognosi è variabile: favorevole, nei casi di cellullite localizzata o generalizzata in cui è possibile identificare una causa primaria; più riservata, nei casi di celluliti idiopatiche che presentano recidive frequenti o segni clinici sistemici, con il rischio non trascurabile di setticemia. Celluliti localizzate Tutte le foruncolosi localizzate si possono trasformare in celluliti localizzate se non vengono effettuate diagnosi e/o terapia adeguate. I segni clinici sono caratterizzati da una triade di lesioni: necrosi, fistole e ulcere. La cellulite dei calli d’appoggio consegue ad una foruncolosi. Si manifesta in cani di grosse dimensioni, che presentano callosità sui gomiti, sulle anche o sui garretti. I segni clinici sono rappresentati da una placca fistolizzata, infiammata, edematosa e dolorosa. La cellulite perianale è un'entità clinica molto controversa, e la diagnosi differenziale con le fistole perianali non è chiara11. Alcuni autori concordano nell'affermare che la cellulite perianale e le fistole perianali sono un'unica entità e, senza dubbio, non rappresentano una forma di piodermite. Le ulcere, talvolta di grandi dimensioni, sono localizzate ai margini dell'ano e possono provocare dolore e tenesmo al momento della defecazione. Il forte dolore è all'origine del leccamento continuo della zona anale, che aggrava l'infezione. La sede originaria di queste lesioni è sconosciuta, ma é possibile che sia implicata un'infezione a carico dei sacchi anali. Le celluliti podali sono rare e costituiscono un vero "complesso della pododermatite", la cui diagnosi e trattamento rappresentano "l'arte della dermatologia" (P. J. Ihrke). La piodermite è spesso secondaria e riconosce un'eziologia multifattoriale, aggravata da irritatazione, sfregamento e traumi ripetuti. Le cause predisponenti includono la demodicosi, l'ipotiroidismo, l’iperadrenocorticismo, le malattie allergiche (dermatite atopica, dermatite allergica al morso di pulce). A volte è impossibile determinare l'eziologia, e la pododermatite viene definita idiopatica. I segni clinici dermatologici sono eritema ed alopecia, rapidamente seguiti dalla comparsa di fistole ed ulcere, associate ad edema e dolore intenso responsabile della zoppia. Il numero di estremità degli arti coinvolte è variabile in funzione della causa. Celluliti generalizzate Le celluliti generalizzate sono le piodermiti profonde più gravi; possono provocare un risentimento dello stato generale e a volte la setticemia. Le cause responsabili della cellulite generalizzata sono varie e numerose (Tabella 4.II). L’identificazione ed il trattamento della malattia predisponente sono essenziali per evitare ricadute della piodermite. Tabella 4.II : Fattori predisponenti della piodermite profonda. • iatrogena (terapia con glucocorticoidi) • demodicosi • endocrinopatia (ipotiroidismo, sindrome di Cushing, diabete mellito) • malattia sistemica : - ehrlichiosi? - leishmaniosi - lupus eritematoso sistemico • neoplasia I segni clinici dermatologici sono caratterizzati da tessuto cutaneo necrotico che assume un aspetto nerastro, emorragico e friabile. Tutta la superficie cutanea può essere interessata, anche se, almeno inizialmente, spesso sono colpiti i fianchi e la faccia laterale delle cosce. Le ulcere e le fistole sono talvolta profonde, molto dolorose e circondate da iperpigmentazione. I peli sono spesso agglomerati, con croste adese che ricoprono le aree ulcerate.

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4 : Piodermiti batteriche: aspetti clinici e diagnostici

4.33 : Esame citologico (scotch test): innumerevoli cocchi liberi in assenza di granulociti neutrofili, suggestivi di una sindrome di sovracrescita batterica (BOG) (Colorazione blu di metilene).

4.34 : Esame citologico di una pustola: granulociti neutrofili e cocchi fagocitati, suggestivi di invasione batterica (Colorazione Hemacolor).

4.35 : Esame citologico di un foruncolo: granulociti neutrofili, eritrociti, macrofagi e rari cocchi fagocitati, suggestivi di una piodermite profonda (Colorazione Hemacolor).

4.36 : Esame citologico di una pustola: granulociti neutrofili, cheratinociti acantolitici, bacilli e cocchi extracellulari e Malassezia spp.: (Colorazione Hemacolor).

4.37 : Esame dermatoistopatologico: pustola non follicolare (impetigine) (Colorazione EES)

4.38 : Esame dermatoistopatologico: pustola follicolare (follicolite batterica) (Colorazione EES).

4.39 : Esame dermatoistopatologico: processo infiammatorio a carico di un follicolo pilifero distrutto (foruncolosi) (Colorazione EES).

4.40 : Esame dermatoistopatologico: processo infiammatorio e suppurativo che invade il derma profondo (cellulite) (Colorazione EES).

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4 Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi, sull’esame clinico e sull’esito degli esami complementari.

Citologia (Fig. 4:33-36) L’esame citologico del contenuto delle pustole o delle ulcere è un esame complementare semplice, rapido e poco costoso, ma essenziale in corso di piodermite12. Nelle intertrigini, l’aspetto di “colonizzazione batterica” caratterizzato dalla presenza di granulociti neutrofili non degenerati, di cocchi o di bacilli in sede extracellulare, ma anche di granulociti neutrofili degenerati e di cocchi intracellulari fagocitati, suggerisce una moderata reazione da parte dell’organismo. Nelle impetigini e nelle follicoliti, si osservano solo dei granulociti neutrofili degenerati, pallidi e gonfi, con nuclei ipersegmentati e picnotici, e cocchi intracellulari fagocitati in numero ridotto, ma sempre presenti. I cocchi extracellulari possono essere relativamente abbondanti. Questo e’ l’aspetto di “infezione batterica”, con la penetrazione dei microrganismi patogeni nel tessuto cutaneo. Talvolta si osservano granulociti eosinofili. Il significato della fagocitosi é notevolmente diverso, a seconda che venga osservata in lesioni superficiali o profonde. In effetti, quando queste vengono osservate in profondità (infezioni a carico di epidermide, follicoli piliferi o derma) si può pensare che i batteri fagocitati siano patogeni e che si sia realmente in presenza di una piodermite o, in altri termini, di un’infezione batterica. Al contrario, la fagocitosi osservata in superficie prova una moltiplicazione superficiale di batteri non necessariamente patogeni. Nelle foruncolosi e nelle celluliti la citologia, consente di osservare batteri ed aspetti di fagocitosi più raramente, anche se entrambi devono essere cercati con cura. Si osserva invece costantemente una reazione piogranulomatosa, caratterizzata dalla presenza di macrofagi, di plasmacellule e di granulociti eosinofili e neutrofili.

Biopsie cutanee (Fig. 4:37-40) L’esame dermatoistopatologico è caratteristico del tipo di piodermite, ma si fa raramente ricorso a questo esame per la diagnosi, salvo che la diagnosi differenziale sia difficile o se il soggetto è di razza Shar pei. In effetti, nella maggior parte dei casi, l’anamnesi, l’esame clinico e gli altri esami complementari sono sufficienti per formulare la diagnosi. Le pustole subcorneali (non follicolari) e follicolar si riscontrano rispettivamente nell’impetigine e nelle follicoliti. Grandi pustole spongiotiche superficiali sono riportate nelle piodermiti superficiali estese. Reazioni piogranulomatose intradermiche nodulari e diffuse si osservano rispettivamente in corso di foruncolosi e cellulite, associate alla distruzione degli annessi3.

Esame colturale batteriologico L’esame colturale batteriologico da una pustola intatta conferma la presenza di uno stafilococco patogeno, spesso rappresentato da Staphylococcus intermedius. Il prelievo deve essere effettuato con cura, partendo possibilmente da una lesione intatta, ed il campione deve successivamente essere posto in un mezzo di trasporto adeguato fino al laboratorio competente in batteriologia cutanea veterinaria. In seguito viene effettuato un antibiogramma, e vengono testati gli antibiotici efficaci nel trattamento delle piodermiti del cane (Capitolo 5). Le principali indicazioni di questo esame sono le piodermiti profonde gravi, le piodermiti superficiali e profonde croniche o ricorrenti, l’osservazione con l’esame citologico di una flora batterica mista e soprattutto di bacilli e l’insuccesso di una terapia antibiotica appropriata. Se l’esame citologico rivela la presenza di bacilli, l’esame colturale batteriologico è sempre indicato (rischio di infezione con bacilli Gram negativi molto virulenti).

Diagnosi eziologica La diagnosi della malattia sistemica o dermatologica predisponente è essenziale per prevenire le recidive della piodermite. Questo è possibile grazie alla realizzazione di esami complementari specifici (raschiati cutanei, esami di funzionalità ormonale…). La diagnosi di piodermite idiopatica è basata soprattutto sull’esclusione delle cause conosciute.

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E. Bensignor, E. Guaguère, C.F. Curtis

Piodermiti batteriche : aspetti terapeutici La terapia delle piodermiti batteriche si basa sull’uso di sostanze che eliminano, inibiscono la crescita o uccidono i batteri patogeni, quali antibiotici ed antisettici ad uso topico. Altrettanto importanti sono la diagnosi e il trattamento della/le causa/e responsabile/i della piodermite, per prevenire l’insorgenza di recidive. Si dovrebbe inoltre evitare di impiegare glucocorticoidi, che, se da un lato riducono l’infiammazione e il prurito, dall’altro sono responsabili di frequenti recidive e dell’estensione in profondità dell’infezione.

Terapia antibiotica sistemica Farmacologia La maggior parte degli antibiotici raccomandati per il trattamento delle piodermiti è somministrabile per via orale. I trattamenti sono spesso di lunga durata, per cui la somministrazione parenterale non è consigliata; il clinico si esporrebbe ad un rischio elevato di inosservanza del trattamento da parte del proprietario del cane. Gli antibiotici sono assorbiti dall’apparato digerente e si distribuiscono a livello cutaneo. Dato il tipo di vascolarizzazione della cute, gli antibiotici generalmente non hanno un buon potere di concentrazione (salvo eccezioni). I dati relativi alla distribuzione cutanea dei principali antibiotici nel cane sono piuttosto scarsi. I fluorochinoloni e i lincosamidi hanno una buona diffusione cutanea. La conoscenza delle caratteristiche di dipendenza dalla concentrazione o dipendenza dal tempo del farmaco è importante per stabilire la frequenza di somministrazione.

Antibiotici utilizzabili Il farmaco scelto per la terapia deve essere attivo contro il batterio responsabile delle lesioni. Staphylococcus intermedius è responsabile di più del 90% delle piodermiti del cane, il che giustifica, nelle piodermiti superficiali, l’utilizzo empirico di un antibiotico attivo contro questa specie batterica2. Il ricorso all’antibiogramma è indicato in caso di piodermite profonda o ricorrente, o quando si evidenziano bacilli con l’esame citologico delle lesioni. In funzione della profondità e dell’estensione delle lesioni, il clinico è orientato a scegliere una molecola piuttosto che un’altra. In ogni caso, l’antibiotico scelto deve avere un’attività battericida piuttosto che batteriostatica, una buona diffusione cutanea e nei tessuti sottocutanei (caratteristiche farmacodinamiche che assicurino la massima penetrazione nei tessuti), una buona biodisponibilità, deve essere comodo da somministrare (una o due somministrazioni giornaliere) e deve essere economico e poco tossico, dato che i trattamenti sono spesso molto lunghi. Attualmente, sono disponibili in commercio diverse famiglie di antibiotici. Numerosi studi su campo hanno dimostrato la loro efficacia per questa indicazione (Tabella 5.I).

Indicazioni L’uso degli antibiotici è giustificato nelle piodermiti superficiali (impetigini e follicoliti) e nelle piodermiti profonde (foruncolosi e celluliti), mentre raramente è indicato nelle piodermiti di superficie, nelle quali è sufficiente la terapia topica.

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5 Tabella 5.I : Terapia antibiotica in dermatologia canina. Famiglia

Caratteristiche fisico-chimiche

Meccanismo d’azione

Spettro

Resistenze

Esempi

Macrolidi e lincosamidi

Basi deboli, concentrazione nelle cellule, buona distribuzione nei tessuti, fortemente legati alle proteine plasmatiche, eliminazione biliare

Batteriostatici (tempo-dipendenti) per inibizione della traslocazione a livello ribosomiale

Stretto (Gram +)

Relativamente frequenti, crociate

Clindamicina (11 mg/kg SID) Lincomicina (10 mg/kg BID)

Penicilline penicillinasi resistenti (beta-lattamine)

Acidi deboli, idrofile, buona diffusione nell’ambiente extracellulare, eliminazione rapida soprattutto renale

Battericidi (tempo-dipendenti) per inibizione della sintesi della parete batterica

Variabile

Molto rare

Associazione amoxicillina-acido clavulanico (25 mg/kg BID)

Cefalosporine

Vedere betalattamine

Battericide (tempo-dipendenti) per distruzione della

Ampio

Variabile

Cefalessina (15-30 mg/kg BID)

Ampio

Rare, ma in aumento?

Enrofloxacina (5 mg/kg SID) Marbofloxacina (2 mg/kg SID), Ibafloxacina (15 mg/kg SID) Difloxacina (5 mg/kg SID) Ciprofloxacina (5-15 mg/kg SID)

Rare

Trimethoprimsulfadiazina o sulfametossazolo o sulfametossipiridazina (2,5 mg/kg BID) di trimethoprim

parete batterica Fluorochinoloni

Anfoteri, buona diffusione cellulare, tasso di fissazione alle proteine plasmatiche debole buona diffusione nei tessuti

Associazione Sulfamidici sulfamidici(acidi deboli) diaminopirimidine diaminopirimidine (basiche), buona diffusione nel liquido extracellulare, fissazione alle proteine variabile, eliminazione urinaria

Battericidi (concentrazionedipendenti) per inibizione della replicazione del DNA

Associazione battericida Ampio (concentrazione-dipendente per E. Coli) per inibizione del metabolismo batterico (inibizione della sintesi di acido folico)

Posologia La posologia delle principali molecole utilizzate nella pratica clinica sono indicate nella Tabella 5.I. Diversi studi hanno dimostrato che l’utilizzo di dosi doppie di cefalessina o dell’associazione amoxicillina-acido clavulanico non aumenta significativamente la percentuale di guarigione. Si consiglia quindi di seguire le indicazioni dei laboratori produttori. Un’eccezione a questa regola si ha in caso di infezioni da Pseudomonas spp., che spesso richiedono dosi più elevate di antibiotico. E’ stato dimostrato, per esempio, che la marbofloxacina per questa indicazione deve essere utilizzata alla dose di 5 mg/kg SID invece di 2 mg/kg SID.

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5 : Piodermiti batteriche: aspetti terapeutici Nelle infezioni cutanee, la durata della somministrazione degli antibiotici deve essere prolungata. Affinché la terapia antibiotica sia efficace, è necessario che nella lesione si stabilisca e si mantenga una concentrazione di principio attivo sufficiente ad eliminare i batteri responsabili o a rallentarne la moltiplicazione. Come regola generale, le piodermiti superficiali necessitano di trattamenti di 4-6 settimane, mentre le piodermiti profonde richiedono 6-12 settimane di terapia. In tutti i casi, la regola d’oro è di continuare il trattamento per almeno 2 settimane oltre la guarigione clinica nelle piodermiti superficiali e 4 settimane nelle piodermiti profonde. Bisogna “colpire presto, forte e a lungo”.

Effetti collaterali-Tossicità Il rischio principale legato alla somministrazione di antibiotici, talvolta per periodi prolungati, è la comparsa di resistenze. Il fenomeno della resistenza è legato alla presenza o all’acquisizione di geni che codificano per gli enzimi che distruggono gli antibiotici (per esempio, la penicillinasi per le penicilline), che modificano il “target” dell’antibiotico (per esempio, la modificazione dei ribosomi per l’eritromicina) o che codificano per proteine batteriche che non sono più attaccabili dall’antibiotico (per esempio, la produzione di una DNA girasi non attaccabile dai fluorochinoloni)3… Le resistenze batteriche sono di due tipi: le resistenze intrinseche o naturali, e le resistenze acquisite, per mutazioni genetiche del DNA cromosomico batterico e/o per acquisizione di un plasmide di resistenza trasferibile. La resistenza intrinseca è innata e prevedibile. Si tratta di una caratteristica stabile di alcune specie batteriche nei confronti di un antimicrobico. La resistenza cromosomica è rara, spontanea e rivelata ma non indotta dall’uso dell’antibiotico. Nella resistenza plasmidica, un plasmide (frammento di DNA extracromosomico) che regola la sintesi di enzimi che disattivano l’antibiotico, si innesta nel patrimonio genetico del batterio (per coniugazione, per trasduzione, o attraverso dei batteriofagi). Questo trasferimento può avvenire tra batteri della stessa specie o di specie differenti3,4. In presenza di una piodermite, si deve quindi evitare di prescrivere antibiotici non necessari, mentre bisognerebbe sempre scegliere un antibiotico adatto e cambiare regolarmente l’antibiotico per evitare di selezionare popolazioni batteriche resistenti5. Esistono inoltre effetti collaterali propri di ciascun gruppo di antibiotici (Tabella 5.II). Tabella 5.II : Effetti collaterali degli antibiotici. Famiglia di antibiotici

Effetti collaterali

Betalattamine

Vomito, diarrea, reazioni avverse a farmaci

Cefalosporine

Vomito, diarrea, reazioni avverse a farmaci

Macrolidi e lincosamidi

Vomito, diarrea

Sulfamidici-diaminopirimidine

Cheratocongiuntivite secca, glomerulopatia e poliartrite (Dobermann), trombocitopenia, reazioni avverse a farmaci (Dobermann)

Fluorochinoloni

Vomito, diarrea, degenerazione delle cartilagini articolari nei soggetti di taglia grande in crescita

Tetracicline

Vomito, aplasia dello smalto dentale (clortetracicline e ossitetracicline)

Controllo terapeutico La terapia antibiotica deve essere sospesa dopo la completa scomparsa delle lesioni. La presenza del pelo e la varietà dei segni clinici che caratterizzano le infezioni cutanee nel cane rendono la guarigione clinica difficilmente apprezzabile da parte del proprietario. E’ compito del veterinario stabilire quando interrompere il trattamento, mediante visite di controllo regolari. E’ auspicabile controllare il cane ogni 15-20 giorni. Le visite di controllo permettono inoltre di adattare la terapia in funzione dell’evoluzione clinica, ed eventualmente di ripetere alcuni esami complementari (esame citologico, esame colturale batteriologico con antibiogramma) e soprattutto di evitare errori terapeutici (Tabella 5:III). I risultati dell’antibiogramma devono tuttavia essere interpretati con cautela, in quanto possono esistere discordanze con la risposta clinica.

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5 Tabella 5.III : Principali errori di prescrizione degli antibiotici in dermatologia6. Errore

Conseguenza

Correzione

Note

Trattamento troppo breve

Recidiva rapida, rischio di resistenza

Proseguire il trattamento oltre la guarigione clinica

Necessità di adattare la durata del trattamento caso per caso

Antibiotico inadatto

Inefficacia

Scegliere un antibiotico attivo contro S. intermedius, un esame colturale con antibiogramma in caso di infezione sostenuta da bacilli

Rivalutare regolarmente il trattamento

Mancato trattamento

Inefficacia

topico Mancata tosatura

Inefficacia del trattamento nei cani a pelo lungo ; prolungamento della durata del trattamento

La tosatura deve essere sempre effettuata nelle piodermiti profonde e nei cani a pelo lungo

Mancato controllo terapeutico

Inefficacia, recidive, comparsa di effetti collaterali

E’ necessario un controllo ogni 3 settimane

Mancanza di informazioni al proprietario

Inefficacia, interruzione prematura del trattamento

Dedicare tempo ad illustrare la malattia e il trattamento prescritto

Utilizzare informazioni scritte da fornire al proprietario

Terapia topica Nel trattamento delle piodermiti superficiali e profonde, l’uso di antibatterici topici è fondamentale. La terapia topica va prescritta assicurandosi che sia realizzata con la massima attenzione possibile. Per assicurare una buona efficacia, è spesso necessario tosare l’animale. Le formulazioni impiegate sono varie: shampoo, lozioni, gel e creme. Gli antibatterici topici comprendono antisettici e antibiotici, e alcuni possiedono ulteriori proprietà di cui il veterinario deve tener conto al momento della prescrizione.

Antisettici topici Perossido di benzoile Il perossido di benzoile è un antisettico che agisce inducendo la formazione di ossigeno nascente nella cute, e producendo diverse reazioni chimiche tra cui, soprattutto, interazioni tra radicali benzoilperossi- con gruppi idrossi- e sulfossi-. Ne conseguono alterazioni della permeabilità di membrana, che esitano nella rottura delle pareti batteriche. Il perossido di benzoile è inoltre cheratolitico, antipruriginoso, antiseborroico ed ha un effetto di pulizia del follicolo pilifero (“follicular flushing” secondo gli autori anglosassoni). Sono segnalati regolarmente effetti collaterali quali eritema dopo l’applicazione, secchezza cutanea, dolore e prurito. E’ utilizzato sotto forma di shampoo al 2,5% o di gel al 5%. E’ indicato nelle piodermiti profonde, nelle foruncolosi e nelle celluliti, nell’acne e nella demodicosi (prima del trattamento antiparassitario). Inizialmente è consigliata una frequenza di impiego ogni 2-3 giorni. Il risciacquo deve essere lungo, accurato e completato dall’applicazione di un emolliente. Il perossido di benzoile (gel) può essere utilizzato per trattare localmente le intertrigini.

Clorexidina La clorexidina è un antisettico biguanidico che possiede un ampio spettro d’azione contro batteri e funghi. Il suo meccanismo d’azione non è chiaro. Ad elevate concentrazioni coagula le proteine citoplasmatiche batte-

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5 : Piodermiti batteriche: aspetti terapeutici riche; a basse concentrazioni distrugge le membrane citoplasmatiche batteriche, che perdono la capacità di assolvere la loro funzione osmotica. E’ efficace nei confronti dei batteri Gram positivi e Gram negativi, con l’eccezione di alcuni ceppi di Pseudomonas spp. La clorexidina possiede anche attività antifungina contro dermatofiti e lieviti (in particolare del genere Malassezia), che è però minore di quella degli imidazolici. Gli effetti collaterali sono poco frequenti. Talvolta sono segnalate irritazioni cutanee, eritema e prurito. La clorexidina è presente in commercio come shampoo al 2 o al 4%. Il problema maggiore, con le concentrazioni più elevate, sembra essere l’instabilità della preparazione e quindi la minore efficacia. E’ utilizzata anche sotto forma di lozioni a concentrazioni variabili. E’ indicata per le piodermiti superficiali, le piodermiti profonde e la dermatite da Malassezia. Si raccomanda una frequenza di applicazione ogni 2-3 giorni, che può essere in seguito ridotta in funzione del miglioramento clinico. Il risciacquo deve essere lungo, accurato e completato dall’applicazione di un emolliente. Le lozioni sono particolarmente indicate nelle intertrigini (applicazioni giornaliere).

Derivati dello iodio L’azione antibatterica dei derivati iodati è conosciuta da molto tempo. L’unico utilizzato regolarmente è lo iodopovidone o polivinilpirrolidone iodato. Il pirrolidone, complessato con lo iodio, ne causa il rilascio progressivo. Lo iodopovidone è associato ad agenti tensioattivi che permettono una maggior penetrazione dello iodio; è battericida e fungicida, ma non antiseborroico. Sono regolarmente segnalati effetti collaterali: irritazione delle zone dove la cute è sottile (scroto), secchezza cutanea, dermatite da contatto, colorazione dei mantelli chiari. Le principali indicazioni, per lo shampoo al 2%, sono le piodermiti superficiali e la dermatite da Malassezia. La frequenza di somministrazione è di 2-3 volte alla settimana sino al miglioramento clinico, seguito dalla riduzione progressiva della frequenza. Il risciacquo deve essere accurato e si consiglia di associare agenti emollienti per limitare il rischio di secchezza cutanea.

Lattato di etile Il lattato di etile è un antibatterico che, grazie alle sue caratteristiche di liposolubilità, penetra nel follicolo pilifero e nella ghiandola sebacea. E’ idrolizzato in acido lattico ed etanolo ad opera delle lipasi batteriche. L’acido lattico prodotto determina una diminuzione del pH cutaneo e un’inibizione delle lipasi batteriche stesse, responsabile dell’attività batteriostatica e battericida. L’etanolo rende solubili i grassi e diminuisce la secrezione sebacea. Il lattato di etile ha un’attività batteriostatica piuttosto che battericida, e l’azione antiseborroica è modesta. Gli effetti collaterali osservati sono rari: irritazione, eritema e prurito. E’ formulato solo come shampoo al 10% e la principale indicazione è rappresentata dal trattamento delle piodermiti superficiali. La frequenza di applicazione è di 2-3 volte alla settimana inizialmente, e poi di una volta alla settimana. Il risciacquo deve essere abbondante.

Triclosan Il triclosan è un battericida bifenolico utilizzato nell’uomo per le infezioni da stafilococchi meticillina-resistenti. Nel cane sembra essere meno efficace del perossido di benzoile contro lo Staphylococcus intermedius, ed è inefficace contro Pseudomonas spp.. Il triclosan è utilizzato a una concentrazione dello 0,5% in uno shampoo antiseborroico contenente acido salicilico e zolfo, che possiede anche un’azione antibatterica, risultato della formazione di solfato di idrogeno e acido pentationico. Questo shampoo, commercializzato negli Stati Uniti, è principalmente indicato nei difetti della corneogenesi con complicazioni batteriche secondarie.

Antibiotici topici Gli antibiotici topici sono da riservare al trattamento delle piodermiti localizzate (acne, piodermite dei calli d’appoggio, foruncolosi interdigitale)6..

Mupirocina La mupirocina è un antibiotico ad azione esclusivamente locale, con una struttura chimica estremamente originale e totalmente differente da quella di altri antibiotici. La mupirocina ha un meccanismo d’azione unico. Il suo bersaglio è l’isoleucil-transfer-RNA-sintetasi batterica, che è un enzima necessario per il trasporto dell’isoleucina al ribosoma, dove si compie la sintesi proteica. La parte terminale della catena epossi- presenta un’analogia strutturale con l’isoleucina, ed entra in competizione in modo reversibile e specifico con l’aminoacido a livello del sito attivo dell’enzima bersaglio. La mupirocina è responsabile di una deplezione intracellulare di isoleucina, con arresto della sintesi di RNA e delle proteine batteriche. Il particolare meccanismo d’azione giustifica l’assenza di resistenze crociate con gli altri antibiotici. La mupirocina ha azione battericida in 24-48 ore sulla maggior parte dei batteri Gram positivi (stafilococchi, streptococchi). E’ utilizzata esclusivamente nelle infezioni molto localizzate: foruncolosi interdigitale ricorrente, piodermite dei calli d’appoggio e acne. La mupirocina è presente in commercio sotto forma di gel al 2%, con una base di glicole propilenico. La frequenza di applicazione è di 1-2 volte al giorno fino alla guarigione. La durata del trattamento può superare le 3 settimane. E’ fondamentale applicare il gel su ciascun foruncolo. Gli effetti collaterali segnalati nel cane sono minimi: eritema e prurito.

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5 Acido fusidico L’acido fusidico è un antibiotico della famiglia delle fusidamine, utilizzato come sale (fusidato), da solo o associato ad antinfiammatori. Agisce inibendo un fattore necessario all’allungamento della catena dei polipeptidi. Lo spettro d’azione è limitato ai batteri Gram positivi, ma comprende tutti gli stafilococchi, compresi quelli penicillinasi-resistenti. La sua azione è più batteriostatica che battericida e penetra bene nei tessuti per le sue caratteristiche lipofiliche. Il fusidato di sodio è utilizzato in pomata al 2% per il trattamento delle piodermiti molto localizzate. La frequenza di applicazione è di 1-2 volte al giorno fino alla guarigione. Gli effetti collaterali segnalati nel cane sono minimi: eritema e prurito.

Trattamento delle diverse forme di piodermite Piodermiti superficiali Il trattamento avviene per via sistemica e topica. Si può utilizzare un terapia antibiotica empirica, attiva contro Staphylococcus intermedius, e gli antibiotici da privilegiare sono quelli di costo ragionevole, facilmente somministrabili e con pochi effetti collaterali. La terapia, con durata minima di 4-6 settimane, va proseguita per almeno 2 settimane oltre la guarigione clinica. Per il trattamento topico sono indicati gli shampoo antisettici (clorexidina, lattato di etile). Verso la fine del trattamento antibiotico, è indispensabile rivalutare la follicolite batterica per accertare la guarigione clinica. In caso di mancata guarigione, a fronte di un trattamento condotto correttamente, è necessario riconsiderare la diagnosi (alcune malattie mimano una follicolite batterica: demodicosi, dermatite da Malassezia, forme superficiali di pemfigo) e la terapia prescritta (era realmente indicata? è stata somministrata correttamente?). In questi casi, può essere necessario eseguire un esame colturale batteriologico con antibiogramma e, talvolta, per confermare o escludere la diagnosi è giustificato eseguire anche una biopsia cutanea. In caso di guarigione clinica con recidive a qualche settimana o a qualche mese di distanza, occorre prendere in considerazione la possibilità di una malattia predisponente.

Piodermiti profonde Il trattamento avviene per via sistemica e topica. E’ sempre indicato il ricorso all’esame colturale batteriologico con antibiogramma. E’ importante scegliere con cura le lesioni da cui eseguire il prelievo, preferendo sempre le lesioni ancora integre. La tosatura è molto utile per osservare meglio le lesioni e richiede il più delle volte l’anestesia generale, in quanto le lesioni sono dolenti (soprattutto in caso di cellulite batterica). Permette inoltre di eliminare le croste, le scaglie e gli agglomerati di pelo, rendendo più semplice il trattamento topico e facilitando la guarigione. Sono indicati gli shampoo antisettici a base di clorexidina e perossido di benzoile. Gli antibiotici da privilegiare sono quelli attivi nei confronti di Staphylococcus intermedius che possiedono una buona penetrazione cutanea, preferibilmente ad ampio spettro, senza effetti collaterali ed economici, visto che i trattamenti sono di lunga durata (Tabella 5.II). Come regola generale, il trattamento ha una durata di 6-12 settimane, anche se alcuni cani possono necessitare di diversi mesi di terapia antibiotica. La terapia deve essere proseguita per almeno 3-4 settimane dopo la guarigione clinica. Sono indicate visite di controllo regolari, ogni 3 settimane, durante le quali si valuta il miglioramento delle lesioni e si ripetono gli esami citologici ed eventualmente quelli batteriologici. Nel corso dei controlli è possibile adattare la terapia al caso: talvolta può essere necessario cambiare molecola, a causa di una diminuzione di efficacia o della comparsa di resistenze.

Piodermiti superficiali ricorrenti Una piodermite è definita ricorrente quando, nonostante un trattamento condotto correttamente, le lesioni ricompaiono regolarmente. Prima di prendere in considerazione l’esistenza di una piodermite ricorrente idiopatica è necessario indagare e trattare e l’eventuale malattia predisponente, che può alterare l’ecosistema cutaneo e favorire la comparsa delle recidive.

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5 : Piodermiti batteriche: aspetti terapeutici

Terapia antisettica Le recidive possono essere talvolta controllate utilizzando regolarmente shampoo antisettici a base di clorexidina (1-2 volte alla settimana). Questo approccio, facilmente realizzabile e poco costoso, andrebbe sistematicamente preso in considerazione in presenza di una piodermite ricorrente.

Terapia antibiotica Questo approccio è più razionale quando la piodermite ricorre sporadicamente (meno di 4 volte l’anno). In questo caso, al momento della comparsa delle prime lesioni, si prescrive un trattamento antibiotico per 4-6 settimane.

Terapia antibiotica a basso dosaggio E’ stato proposto un trattamento antibiotico a basso dosaggio (per esempio, con cefalessina a 12,5 mg/kg al giorno) associato alla terapia topica bisettimanale, ma i rischi di questo approccio terapeutico non sono mai stati valutati, e potrebbe essere responsabile della comparsa di resistenze batteriche.

Terapia antibiotica intermittente La terapia antibiotica intermittente, conosciuta anche come terapia antibiotica pulsatile (“pulse therapy”) consiste nella somministrazione regolare di antibiotici per brevi periodi, al fine di ridurre la carica batterica cutanea e di diminuire la frequenza delle recidive. Per ridurre al minimo i rischi, non trascurabili, legati alla comparsa di resistenze5, è fondamentale scegliere con cura gli antibiotici da utilizzare: in pratica si tratta di limitare la scelta agli antibiotici battericidi, con minimi effetti collaterali, e che presentano, in vitro, tassi molto bassi di resistenza nei confronti di Staphylococcus intermedius; i più indicati sono le cefalosporine (cefalessina) e l’associazione amoxicilina-acido clavulanico. Il metodo è ancora empirico, anche se due studi ne hanno dimostrato l’utilità. In questi studi è stata utilizzata la cefalessina a 15 mg/kg BID per 3 giorni consecutivi alla settimana nel primo7 e per 2 giorni consecutivi (“Weekend therapy”)8 nel secondo. I risultati sono simili, con una marcata riduzione del rischio di recidive con entrambi i protocolli. La durata media della terapia antibiotica intermittente è di 3-4 mesi dopo la guarigione clinica. In nessun caso bisogna diminuire la dose di antibiotico utilizzata e la frequenza di somministrazione, per evitare la selezione di ceppi batterici resistenti.

Antibiotici topici L’applicazione di un gel a base di acido fusidico riduce la carica batterica stafilococcica nel cane9.

Immunomodulazione non specifica Diverse molecole possono essere utilizzate per stimolare il sistema immunitario dei cani affetti da piodermite. Questa stimolazione non è specifica in quanto, il più delle volte, viene stimolato l’intero sistema immunitario. La cimetidina è un antistaminico anti-H2 utilizzato nel trattamento delle ulcere gastroduodenali. La sua azione immunologica consiste nell’inibire l’attività dei linfociti T soppressori attraverso un’azione sui recettori H2. La posologia raccomandata varia da 3-4 mg/kg BID10 a 6-10 mg/kg TID1. Si tratta di un’opzione terapeutica limitata, in quanto richiede una sommnistrazione quotidiana continuativa ed è costosa. Sono state proposte, in maniera aneddotica, altre molecole (levamisolo, interferone), ma attualmente mancano studi per raccomandarne l’impiego nel cane11.

Antigeni batterici L’impiego di immunomodulatori costituiti da estratti antigenici batterici è conosciuto da molto tempo, ma solo da una ventina d’anni sono stati effettuati studi sulla loro efficacia. Staphoid A-B® L’impiego di una batterina di Staphyloccocus aureus, lo Staphoid A-B (Burroughs Wellcome), un antigene della parete batterica mescolato a tossine a e b, nel trattamento delle ipersensibilità ai batteri12 è risultato efficace nel 6788% dei casi, con somministrazione a dosi crescenti per via sottocutanea o intradermica. Immunoregulin L’efficacia di una sospensione di Propionibacterium acnes inattivato (Immunoregulin, Immunovet) per il trattamento delle piodermiti ricorrenti del cane è stata valutata in uno studio in doppio cieco controllato con placebo13: l’80% dei cani trattati con l’immunostimolante ed antibiotici sono guariti o nettamente migliorati, contro il 38% del gruppo trattato con placebo. Nonostante i risultati incoraggianti, questo prodotto è poco utilizzato in quanto scarsamente distribuito e perché necessita di una somministrazione endovenosa. Staphage Lysate Lo Staphage Lysate (Laboratori Delmont) è attualmente l’immunostimolante più utilizzato nelle piodermiti del cane,

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5 ma non è disponibile in Europa. Il prodotto è preparato a partire dalla lisi da parte di batteriofagi di due ceppi di Staphylococcus aureus, in sospensione. E’ utilizzato per via sottocutanea alla posologia di 0,5-1 millilitro ogni 3-7 giorni. In uno studio controllato, il 77% dei cani affetti da piodermite ricorrente è stato mantenuto sotto controllo con questo immunostimolante associato alla terapia antibiotica, contro il 46% del gruppo placebo14. Autovaccini stafilococcici Nonostante descrizioni aneddotiche, sia favorevoli che sfavorevoli, l’efficacia degli autovaccini in dermatologia canina è stata valutata raramente. Due studi sono risultati interessanti per il trattamento delle piodermiti superficiali ricorrenti15,16. Per ottenere il materiale (Staphylococcus intermedius), occorre disinfettare accuratamente con alcool la superficie di una pustola, per poi aprirla con un ago; il pus viene quindi raccolto con un tampone sterile. Il tampone viene immediatamente inviato al laboratorio di microbiologia che, in una settimana, prepara l’autovaccino. L’estratto viene successivamente somministrato per via sottocutanea seguendo un protocollo preciso (Tabella 5.IV). In uno studio condotto su 13 cani con follicolite batterica ricorrente, non si sono verificate recidive e si è avuto miglioramento clinico in 9 cani in seguito all’inoculazione di dosi crescenti di autovaccino. Questi autovaccini sembrano quindi efficaci come immunostimolanti nel trattamento delle piodermiti superficiali ricorrenti. Non è stato descritto nessun effetto collaterale locale o sistemico15. Tabella 5.IV : Protocollo di somministrazione dell’autovaccino (proposto dal Royal Vevetinary College). Giorno 1 e Giorno 4

1 millilitro

Giorno 8 e Giorno 11

2 millilitro

Giorno 15 e Giorno 18

3 millilitro

Somministrazioni settimanali

3 millilitro

Batterine eterologhe o autologhe Un’opzione terapeutica interessante è rappresentata dall’immunomodulazione che utilizza batterine eterologhe o autologhe, sia in prima intenzione che come adiuvante nel trattamento delle piodermiti superficiali ricorrenti idiopatiche. Si tratta di un’alternativa molto spesso trascurata, a torto3,4. Questa immunumodulazione rappresenta il perno della ricerca nel controllo delle piodermiti superficiali ricorrenti17,18 .

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5 : Piodermiti batteriche: aspetti terapeutici 12. Pukay BP. Treatment of canine bacterial hypersensitivity by hyposensitization with Staphylococcus aureus bacterin-toxoid. Journal of the American Animal Hospital Association 1985;21:479-83. 13. Becker AM, Janik TA, Smith EK, et al. Propionibacterium acnes immunotherapy in chronic recurrent canine pyoderma. Journal of Veterinary Internal Medicine 1989;3:26-30. 14. DeBoer DJ, Moriello KA, Thomas CB, et al. Evaluation of a commercial staphylococcal bacterin for management of idiopathic recurrent superficial pyoderma in dogs. American Journal of Veterinary Research 1990;51:636-9. 15. Curtis CF, Lamport AI, Lloyd DH. Blinded, controlled study to investigate the efficacy of a staphylococcal autogenous bacterin for the control of canine idiopathic recurrent pyoderma. Proceedings of the 16th annual congress of ESVD-ECVD 1999:148. 16. Curtis C, Lloyd DH. Treatment of canine idiopathic recurrent pyoderma. Veterinary Record 1997;31:587-8. 17. Vastag B. New vaccine decreases the rate of nosocomial infections. Journal of the American Medical Association 2001;285:1565-6. 18. Stiles BG, Garza AR, Ulrich RG, et al. Mucosal vaccination with recombinantly attenuated staphylococcal enterotoxin B and protection in a murine model. Infection and Immunity 2001;69:2031-6.

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K.V. Mason, R. Malik, E. Guagère

Infezioni batteriche rare, sindromi tossiche Nella maggior parte dei casi, le piodermiti sono infezioni batteriche piogene della cute associate alla produzione di pus e dovute all'azione patogena di Staphylococcus intermedius. A volte, l’aspetto piogeno delle lesioni può non essere evidente macroscopicamente, ma solo con l'esame dermatoistopatologico. Queste rare infezioni cutanee sono sovente causate dall'inoculazione di batteri banali in seguito ad un trauma, un morso o un graffio. Esistono inoltre alcune infezioni batteriche specifiche, che possono essere associate a una causa o a una malattia predisponente e che possono risultare difficili da diagnosticare e da trattare. La conoscenza di queste malattie è importante, poiché rientrano in numerose diagnosi differenziali in dermatologia canina e poiché la loro prognosi è sempre riservata. Infine, alcuni batteri producono tossine specifiche, responsabili di segni clinici cutanei e sistemici molto gravi, per le quali la prognosi può divenire infausta: le sindromi tossiche.

Ascessi e celluliti1 Eziopatogenesi Gli ascessi sono infezioni batteriche dei tessuti molli, che portano alla formazione di una cavità localizzata, circoscritta e ripiena di pus nel tessuto connettivo sottocutaneo. Si parla invece di cellulite quando l'essudato infiammatorio non è contenuto in una cavità, ma si estende lungo le fasce. Generalmente, i batteri vengono inoculati tramite un morso, un graffio o la penetrazione di un corpo estraneo. Il punto di ingresso guarisce, e confina l'infezione nel tessuto connettivo sottocutaneo. Nel cane, la causa più frequente è il morso, che permette la penetrazione in profondità di batteri presenti nella cavità orale, ma anche di corpi estranei (polvere, detriti cutanei, peli, frammenti dentari...). I batteri tipicamente isolati sono Staphylococcus spp, Streptocococcus ß-emolitici, Escherichia coli, Pasteurella multocida e batteri anaerobi quali Fusobacterium spp, Clostridium spp, Bacteroides spp e Peptostreptococcus spp.

Segni clinici I segni clinici dermatologici sono caratterizzati da tumefazioni dolorose, più o meno circoscritte e fluttuanti, che fistolizzano secondariamente. La cute può assumere una colorazione brunastra e andare incontro a necrosi. Sono a volte visibili le tracce del morso. Gli ascessi non hanno localizzazioni preferenziali, anche se il muso, il collo e gli arti sono interessati più frequentemente. I segni clinici sistemici sono quasi costanti: si possono osservare febbre, anoressia, letargia e linfoadenopatia regionale. Nei casi gravi, esiste il rischio dello sviluppo di una setticemia.

Diagnosi La diagnosi è semplice e si basa sui segni clinici e sull'anamnesi. La realizzazione di un esame citologico e di un esame colturale batteriologico permette l'identificazione del(i) batterio(i) responsabile(i). L'esame citologico è molto utile: una colorazione di Gram permette di ottenere rapidamente informazioni sulla natura dell'infezione. L’esame colturale batteriologico è utile nelle forme refrattarie alla terapia o ricorrenti. L'isolamento di batteri a partire da un tampone superficiale non è di alcuna utilità: si deve al contrario effettuare a partire da una biopsia profonda, posta in un terreno di trasporto adatto (per batteri aerobi e anaerobi) e seminata rapidamente in un laboratorio competente. Nel caso di forme refrattarie alla terapia o ricorrenti, è consigliabile cercare un corpo estraneo o una osteomielite sottostante, o ancora un'infezione specifica come una micobatteriosi o una nocardiosi.

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6 Terapia Il drenaggio chirurgico tramite puntura e la disinfezione sotto pressione con soluzioni antisettiche come la clorexidina allo 0,5%, lo iodopovidone diluito, o l'acqua ossigenata al 3% sono necessari nella maggior parte dei casi. A volte può rivelarsi utile l’applicazione di un drenaggio. Il trattamento sistemico prevede la somministrazione di antibiotici ad ampio spettro per circa 10-15 giorni. Le penicilline sono gli antibiotici di prima scelta, tenuto conto dell'isolamento molto frequente di Pasteurella multocida. In caso di isolamento di batteri anaerobi, è particolarmente indicata la clindamicina.

Botriomicosi1,2 Eziopatogenesi Le botriomicosi sono infezioni cutanee cosmopolite e sottodiagnosticate; sono dovute a batteri non filamentosi, le cui colonie formano grani circondati da reazioni piogranulomatose. Gli agenti responsabili sono vari e talvolta associati: Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Pseudomonas spp, Proteus spp, Actinobacillus spp. Talvolta, anche alcune foruncolosi croniche da stafilococchi formano granulomi multipli con presenza di grani dermici, e sono molto difficili da trattare. La patogenesi di queste lesioni non è ben conosciuta. L’inoculazione di batteri tramite lesioni (morsi, graffi...) nel tessuto connettivo sottocutaneo è senza dubbio all’origine di una reazione di ipersensibilità, e di un’alterazione delle funzioni di distruzione dei leucociti. Segue una reazione dermatoistopatologica di tipo SplendoreHoeppli, costituita da polisaccaridi e glicoproteine intorno alle colonie batteriche.

Segni clinici I segni clinici dermatologici, spesso cronici, si osservano essenzialmente sugli arti e sono caratterizzati da noduli alopecici, singoli o multipli, ulcerati o meno, contenenti grani di piccole dimensioni, gialli o bianchi. Si possono anche osservare ulcere o fistole. I segni clinici sistemici sono variabili.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’aspetto e sulla distribuzione delle lesioni, sull’esito dell’esame dermatoistopatologico e sull’identificazione del(i) batterio(i) responsabile(i) attraverso un esame colturale batteriologico. L’esame citologico dei grani (dopo averli schiacciati su un vetrino) mostra numerosi batteri non ramificati. L’esame dermatoistopatologico delle biopsie profonde mostra una dermatite piogranulomatosa, centrata su colonie batteriche, circondate da una reazione di tipo Splendore-Hoeppli. L’esame colturale batteriologico si effettua a partire da biopsie cutanee prelevate in asepsi e seminate su diversi terreni; a questo fa seguito l’antibiogramma. E’ necessario avvisare preventivamente il laboratorio, affinché metta in atto le tecniche necessarie per l’isolamento di alcuni batteri di difficile identificazione.

Terapia Il trattamento consiste nell’exeresi chirurgica a margini ampi o in un’asportazione delle lesioni associata a curettage e ad irrigazioni antisettiche. La terapia antibiotica da sola raramente risulta efficace, poiché la maggior parte degli antibiotici penetrano poco nelle lesioni piogranulomatose. Se le lesioni sono numerose, si può utilizzare un’associazione di rifampicina (10-15 mg/kg SID) e cefalessina (22 mg/kg BID) per un periodo prolungato.

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6 : Infezioni batteriche rare, sindromi tossiche

Actinomicosi/Actinobacillosi3 Eziopatogenesi Le actinomicosi sono infezioni cutanee rare, dovute a batteri filamentosi del genere Actinomyces spp, in particolare A. viscosus e A. hordeovulneris, le cui colonie formano grani all’interno di una reazione granulomatosa. Questi batteri appartengono alla microflora residente della cavità orale e del tratto intestinale, e possono, in alcune circostanze, comportarsi come batteri patogeni. Sono bacilli Gram positivi, anaerobi e non acidofili. La patogenesi è poco conosciuta. L’infezione si sviluppa solitamente in seguito ad inoculazione (morsi, ferite...). L’actinobacillosi è un’infezione batterica rara, provocata da coccobacilli Gram negativi fragili e aerobi (solitamente Actinobacillus lignieresii). Questi batteri appartengono alla microflora della cavità orale: la maggior parte delle infezioni è legata ad un contatto orofaringeo. Corpi estranei (ariste) possono penetrare attraverso la faringe, i polmoni, gli spazi interdigitali o per altre vie, e migrare per via sottocutanea verso altre regioni. Le lesioni cutanee possono svilupparsi anche a partire da morsi o per estensione di infezioni in sede cervicale, facciale, toracica, vertebrale e retroperitoneale.

Segni clinici Le lesioni dermatologiche sono localizzate per lo più a livello del muso, del collo o sulla faccia laterale del torace. Sono caratterizzate da ascessi cutanei o sottocutanei, più o meno delimitati, molli o duri al tatto o da tragitti fistolosi dai quali cola un liquido sieroso, sieropurulento, purulento o sieroemorragico maleodorante (simile a salsa di pomodoro) (Fig. 6:1-2). Talvolta, il pus può contenere grani di colore giallo zolfo. I segni clinici sistemici riflettono solitamente un interessamento generalizzato dell’organismo.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’aspetto e sulla distribuzione delle lesioni, sulla realizzazione di biopsie cutanee e sull’identificazione del batterio responsabile attraverso un esame colturale batteriologico per aerobi ed anaerobi. L’esame citologico dei grani mostra batteri filamentosi. L’esame dermatoistopatologico delle biopsie profonde mostra una dermatite nodulare o diffusa e/o una pannicolite piogranulomatosa, associata alla presenza di grani nel 50% dei casi circa. Questi grani basofili sono circondati da una reazione di Splendore-Hoeppli (Fig. 6:3-4). I batteri non sono sempre visibili con le colorazioni classiche. L’esame colturale batteriologico si effettua da biopsie cutanee prelevate asetticamente e seminate su diversi terreni di coltura, e si completa tramite la realizzazione di un antibiogramma. E’ necessario avvisare preventivamente il laboratorio, affinché metta in atto le tecniche necessarie per l’isolamento di alcuni batteri di difficile identificazione. L’esame radiografico polmonare o della colonna vertebrale è indicato per la ricerca rispettivamente di lesioni pleuriche o di osteomielite vertebrale. L’esame ecografico dell’addome può essere utile per mettere in evidenza alterazioni a carico dello spazio retroperitoneale.

Terapia Il trattamento prevede l’exeresi chirurgica ampia, quando possibile, o l’asportazione dei tessuti affetti associata ad un curettage chirurgico e ad irrigazioni antisettiche. Questo trattamento deve essere effettuato in associazione ad una terapia antibiotica basata su un antibiogramma, somministrata per periodi prolungati (da 3 a 4 mesi), poiché le recidive sono frequenti. La penicillina G (100000 UI/kg SID o BID IM) deve essere somministrata fino ad un mese oltre la guarigione clinica del paziente. Lo ioduro di sodio, la streptomicina, la gentamicina e l’amikacina sono altre molecole che possono essere utilizzate per il trattamento.

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6 Nocardiosi3 Eziopatogenesi Le nocardiosi sono infezioni cutanee rare, dovute a batteri tellurici, filamentosi, del genere Nocardia spp, le cui colonie formano grani circondati da reazioni piogranulomatose. Questi batteri sono saprofiti del suolo, aerobi, Gram positivi e parzialmente acidofili. Si possono isolare diverse specie : Nocardia asteroides, e, più raramente, Nocardia brasiliensis e Nocardia otitidiscaviarum. La patogenesi non è chiara. Le infezioni cutanee o sottocutanee si verificano per inoculazione a partire dal terreno, per esempio in seguito ad una ferita in sede interdigitale. Le forme sistemiche o multicentriche (pleurite, peritonite) sarebbero dovute ad una penetrazione dei microrganismi attraverso le vie respiratorie. Nel caso in cui la malattia sia sistemica, è necessario indagare un deficit immunitario (cimurro).

Segni clinici I segni clinici dermatologici si riscontrano principalmente sul muso e sull’estremità distale degli arti o sull’addome. Si tratta di noduli duri o fluttuanti, talvolta ulcerati e fistolizzati, che lasciano fuoriuscire pus brunastro nel quale si possono riscontrare i grani bianco–giallastri. I segni clinici sistemici sono frequenti, e variano in funzione di un’eventuale malattia predisponente: in corso di piotorace si possono osservare ipertermia, abbattimento, linfoadenopatia locoregionale e dispnea. I segni clinici neurologici sono rari, e sono caratteristici di un coinvolgimento del sistema nervoso centrale.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’aspetto e sulla distribuzione delle lesioni, sulla realizzazione di biopsie cutanee e sull’identificazione dei batteri responsabili attraverso una esame colturale batteriologico. L’esame citologico dei grani mostra batteri filamentosi disposti a stella. L’esame dermatoistopatologico delle biopsie profonde rivela una dermatite nodulare o diffusa e/o una pannicolite piogranulomatosa, con presenza o meno di grani. Le colonie di Nocardia spp appaiono leggermente acidofile, con le colorazioni Fite Faraco modificata o di Gram. Si può inoltre notare una reazione simile alla reazione di Splendore-Hoeppli . L’esame colturale batteriologico si effettua a partire da biopsie cutanee prelevate asetticamente e seminate su terreno di coltura per aerobi (agar sangue). E’ importante evitare la contaminazione da parte di altri batteri, come Staphylococcus intermedius, che impedirebbero la crescita di Nocardia spp. L’identificazione della specie e l’antibiogramma devono essere preferibilmente effettuati da un laboratorio specializzato.

Prognosi e terapia La prognosi è variabile, in funzione dell’identificazione o meno di una malattia predisponente. Il trattamento è difficile. L’exeresi chirurgica ampia o l’asportazione dei tessuti affetti associata ad un curettage chirurgico e ad irrigazioni antisettiche sono efficaci solo nelle forme localizzate. L’escissione chirurgica o il drenaggio delle lesioni sono fondamentali per il successo del trattamento. La terapia antibiotica deve essere prescritta sulla base dei risultati dell’antibiogramma. L’associazione trimetoprim–sulfametossazolo (30 mg/kg BID PO) deve essere somministrata fino alla guarigione clinica e proseguita per un mese oltre la stessa, ma non tutti i ceppi sono sensibili (in particolare N. otitidiscaviarum). Possono essere impiegate anche associazioni con claritromicina, eritromicina, ampicillina, amikacina, imipenem e talvolta doxiciclina. Si può associare anche la penicillina G (100000 UI/kg SID IM) per 10 giorni. In caso di piotorace da Nocardia spp, è necessario effettuare un drenaggio toracico. Nelle forme sistemiche, solo il 50 % dei casi va incontro a risoluzione completa.

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Micobatteriosi Le micobatteriosi sono infezioni cosmopolite rare, sostenute da batteri patogeni del genere Mycobacterium. I micobatteri sono bacilli Gram positivi, che possiedono una parete ricca di acidi micolici e di micocidi; questi lipidi costituiscono una delle principali caratteristiche del genere, come la acido-alcool-resistenza, la resistenza all’essicazione e la resistenza alle reazioni immunitarie e istopatologiche dell’ospite. I micobatteri si dividono in micobatteri patogeni obbligati, come il bacillo della tubercolosi (che normalmente non si replica al di fuori degli organismi vertebrati) e micobatteri saprofiti. Questi ultimi comprendono i micobatteri patogeni facoltativi, detti micobatteri atipici, come M. avium, M. intracellulare e tutti i micobatteri raggruppati nel MAC (Mycobacterium avium complex), che sopravvivono nell’ambiente come saprofiti e possono sporadicamente provocare un’infezione e, infine, i micobatteri saprofiti ambientali, che non sono mai patogeni.

Tubercolosi1,4 Eziopatogenesi I micobatteri responsabili della tubercolosi sono M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti e i micobatteri del MAC. La tubercolosi si contrae principalmente per inalazione di bacilli tramite aerosol, direttamente o indirettamente, a partire da individui infetti. L’ingestione e l’instillazione oculare sono vie di penetrazione più rare. I micobatteri del MAC e M. genavense provengono dall’ambiente. M. avium spp può penetrare attraverso la mucosa dello stomaco. Il cane è stato per lungo tempo considerato resistente alla tubercolosi da M. avium, ma sono stati descritti casi nel Basset hound e nello Schnauzer nano, elemento che suggerisce l’esistenza di una sensibilità di origine genetica, probabilmente legata a un deficit specifico dell’immunità cellulare.

Segni clinici I segni clinici dermatologici sono caratterizzati da noduli singoli o multipli, contenenti pus spesso e di colore giallo o verde. Le lesioni si localizzano classicamente sulla testa, sul collo o sugli arti. Può essere associata una linfoadenopatia locoregionale. I segni clinici sistemici comprendono segni respiratori o intestinali associati ad una linfoadenopatia generalizzata. Questi animali presentano anche dimagrimento e sindrome febbrile.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’aspetto e sulla distribuzione delle lesioni, sulla realizzazione di biopsie cutanee, sul test di intradermoreazione e sull’identificazione dei micobatteri tramite esame colturale o tecniche di biologia molecolare. L’esame dermatoistopatologico rivela un’infiammazione piogranulomatosa, caratterizzata dalla presenza di cellule giganti da corpo estraneo intorno ad una necrosi caseosa, nella quale si può riscontrare un numero variabile di bacilli acido-alcool–resistenti. Il test di intradermoreazione utilizzato in medicina umana può essere impiegato con qualche adattamento anche nel cane. Si utilizzano proteine purificate (PPD) o BCG, iniettati per via intradermica (0,1 millilitri), sulla faccia interna del padiglione auricolare o sulla superficie mediale di un arto. Dopo 48-72 ore si osserva la comparsa di un nodulo che va incontro a necrosi nel giro di 2 settimane. I risultati falsi negativi, dovuti ad altre micobatteriosi, sono numerosi. L’esame colturale batteriologico è difficile e si realizza a partire dalle biopsie. La crescita è molto lenta (diverse settimane) e richiede terreni arricchiti (terreno di Loewenstein-Jensen). Per l’allestimento di queste colture è necessario avvisare preventivamente il laboratorio specializzato. Le tecniche di biologia molecolare, come la PCR (polymerase chain reaction), sono metodi specifici e relativamente rapidi, in quanto permettono di ottenere un risultato in 2 giorni. L’esame radiografico del polmone può mettere in evidenza una linfoadenopatia ilare o una polmonite. L’esame ecografico dell’addome è utile per rivelare una splenomegalia e/o un’epatomegalia.

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6 Terapia Il trattamento non è raccomandato, tenuto conto del rischio zoonotico.

Sindrome granulomatosa leproide canina (lebbra canina)4-6 Eziopatogenesi La sindrome granulomatosa leproide canina (SGLC), o lebbra canina, è probabilmente la micobatteriosi più frequente nel cane. I primi casi sono stati descritti nello Zimbabwe nel 1973, ed in seguito casi simili sono stati segnalati in Australia, Nuova Zelanda, Brasile e Stati Uniti. Per quanto noto agli autori, non è stato descritto nessun caso in Europa. I cani di razze a pelo corto sembrano essere predisposti, e la razza Boxer e i suoi incroci rappresentano più o meno la metà dei casi. L'eziopatogenesi non è stata totalmente chiarita. E' possibile che l'inoculazione avvenga tramite morsi o punture di insetti. Questa ipotesi è corroborata dalla localizzazione delle lesioni nei siti più comunemente oggetto di punture, come il muso ed in particolare le orecchie, e dal fatto che vengono più comunemente colpiti i soggetti a pelo corto. L'agente causale è senza dubbio poco patogeno, o necessita di condizioni particolari (bassa temperatura) che gli permettono di moltiplicarsi e di sopravvivere unicamente nei tessuti superficiali. Anche se l'esame dermatoistopatologico delle biopsie cutanee mostra variazioni nelle dimensioni dei microrganismi secondo le differenti regioni del globo, gli esami di biologia molecolare indicano che si tratta sempre della medesima specie, anche se questo micobatterio non è stato ancora identificato.

Segni clinici I segni clinici dermatologici sono caratterizzati da noduli sottocutanei duri, circoscritti, non dolenti, singoli o multipli (Fig. 6:5-6). Le dimensioni variano da 2 a 5 centimetri di diametro. I noduli di piccole dimensioni sono osservabili perché provocano il sollevamento di ciuffi di pelo, mentre nel caso di noduli di dimensioni maggiori è generalmente presente alopecia. I noduli possono anche essere ulcerati. La distribuzione delle lesioni coinvolge la testa, e principalmente la faccia esterna dei padiglioni auricolari. I segni clinici sistemici sono assenti.

Diagnosi La diagnosi si basa sui dati epidemiologici, sull'aspetto e sulla distribuzione delle lesioni, sull’esame citologico mediante aspirazione con ago e sulla realizzazione di biopsie cutanee, molto suggestive. L’esame citologico mediante aspirazione con ago (colorazione rapida tipo MGG) mette in evidenza la presenza di numerosi macrofagi, un numero variabile di linfociti e plasmacellule e pochi neutrofili. Generalmente si osserva un numero esiguo di bacilli, di medie dimensioni, colorati negativamente, all'interno dei macrofagi o in sede extracellulare. Questi organismi possono essere visualizzati con la colorazione di Ziehl-Nielsen7. L’esame dermatoistopatologico delle biopsie cutanee rivela piogranulomi composti essenzialmente da macrofagi epitelioidi, cellule giganti di Langerhans, neutrofili segmentati, plasmacellule e piccoli linfociti7(Fig. 6:78). La colorazione di Ziehl-Nielsen mostra bacilli acido-alcool-resistenti di numero e morfologia molto vari. L’ esame colturale batteriologico non è consigliato, poiché le conoscenze riguardo la crescita in vitro di questo microrganismo sono scarse. Un esame tramite PCR può essere utile per identificare i micobatteri, che sembrano appartenere ad una sola specie a crescita lenta.

Terapia La maggior parte dei casi hanno un’evoluzione favorevole: i noduli regrediscono spontaneamente in 3-4 settimane, probabilmente in seguito ad un'efficace risposta immunitaria. L’exeresi chirurgica può essere risolutiva se il numero delle lesioni è limitato. In questo modo si ha inoltre a disposizione materiale utile per l’esame dermatoistopatologico e per la biologia molecolare. Se l'infezione evolve in modo cronico, è necessario un trattamento medico. La terapia antibiotica convenzionale con una monoterapia a base di betalattamici o doxiciclina è insufficiente. Deve essere utilizzata un'associazione di antibiotici, quali rifampicina (10-15 mg/kg SID PO) e claritromicina (5-8 mg/kg TID PO). Un'alternativa meno costosa può essere rappresentata dall'associazione rifampicina-doxiciclina (5 mg/kg BID PO). Il trattamento deve essere proseguito fino alla netta regressione delle lesioni (1 - 2 mesi), e idealmente fino alla loro completa scomparsa. Una preparazione topica a base di clofazinimina emulsionata con vaselina può essere utilizzata come trattamento coadiuvante.

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6.1 : Actinomicosi in un Bruno del Giura : numerosi tragitti fistolosi a livello della coscia (Foto di P. Jahan).

6.2 : Stesso animale della Fig. 6.1: visione ravvicinata (Foto di P. Jahan).

6.3 : Esame dermatoistopatologico (actinomicosi): infiltrato piogranulomatoso con grani (Colorazione PAS) (Foto di P. Jahan).

6.4 : Esame dermatoistopatologico (actinomicosi): numerosi batteri, inclusi gli actinomiceti, in un grano (Colorazione di Gram) (Foto di P. Jahan).

6.5 : Sindrome granulomatosa leproide in un Boxer.

6.6 : Sindrome granulomatosa leproide in un Rottweiler.

6.7 : Esame dermatoistopatologico (sindrome granulomatosa leproide): cellula gigante multinucleata in seno all’infiammazione granulomatosa (Colorazione EE).

6.8 : Esame dermatoistopatologico (sindrome granulomatosa leproide): numerosi micobatteri acido-alcool-resistenti nei macrofagi (Colorazione Ziehl-Nielsen).

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6 Pannicoliti micobatteriche6,8 Eziopatogenesi Le pannicoliti micobatteriche sono infezioni croniche del tessuto adiposo sottocutaneo del cane, causate da micobatteri saprofiti a crescita rapida. Molte specie sono causa di questo tipo di infezione (M. thermoresistibile, M. fortuitum, M. smegmatis e M. chelone), che si riscontrano comunque meno frequentemente nel cane che nel gatto. La maggior parte di questi micobatteri è capace di penetrare nell’ospite per via respiratoria tramite aerosol o attraverso ferite. I micobatteri a crescita rapida provocano un’infezione suppurativa conseguente alla loro inoculazione nel pannicolo adiposo, di solito in seguito ad un trauma (solitamente il morso o il graffio di un gatto). I cani obesi sembrano predisposti. Queste infezioni si possono osservare anche in cani immunocompetenti, nei quali difetti della barriera respiratoria o intestinale permettono lo sviluppo locale della malattia. Comunque, se l’animale presenta un deficit immunitario cellulare, i micobatteri saprofiti possono dar luogo ad una malattia sistemica.

Segni clinici I segni clinici dermatologici sono caratterizzati inizialmente da placche o noduli, che si sviluppano in seguito ad una ferita nelle sedi con abbondante tessuto adiposo (addome). Successivamente, la cute interessata diventa alopecica e compaiono fistole che drenano materiale sieropurulento rosato (Fig. 6:9-10). Queste lesioni si estendono in superficie e in profondità. I segni clinici sistemici si osservano nei cani più gravemente colpiti: apatia, febbre, anoressia e dimagrimento. Il coinvolgimento di organi interni è raro.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’aspetto e sulla distribuzione delle lesioni, sulla realizzazione di biopsie cutanee che sono molto tipiche o addirittura diagnostiche, ed eventualmente sull’identificazione del micobatterio responsabile. L’esame citologico per aspirazione con ago di un nodulo e del pus mostra un quadro piogranulomatoso, e a volte la presenza di bacilli acido-alcool-resistenti in sede intragranulocitaria, con la colorazione di Ziehl-Nielsen. Le colorazioni rapide (Diff Quik, Hemacolor) non colorano i micobatteri. L’esame dermatoistopatologico delle biopsie lesionali è essenziale. Biopsie escissionali a losanga sono preferibili a quelle effettuate con il punch, poiché devono includere il derma profondo e il pannicolo adiposo. L’esame dermatoistopatologico è caratterizzato da una dermatite nodulare o diffusa e/o da una pannicolite piogranulomatosa. I granulomi, costituiti essenzialmente da neutrofili, sono centrati su vacuoli otticamente vuoti (vacuoli lipidici) nei quali i bacilli acido-alcool-resistenti possono essere messi in evidenza grazie a colorazioni specifiche (Ziehl-Nielsen o Fite Faraco), anche se l’osservazione dei microrganismi non è la regola. L’esame colturale batteriologico dei micobatteri atipici si realizza a partire da campioni prelevati asetticamente. L’epidermide e il derma vengono eliminati, mentre il derma profondo e il pannicolo adiposo vanno conservati in una compressa di garza imbibita con una soluzione sterile, prima di essere inviati ad un laboratorio specializzato. La semina viene effettuata su terreni speciali (agar sangue, terreno di Löwenstein-Jensen, terreno di Stonebrink) a 37°C. L’identificazione della specie è spesso difficile.

Terapia Il trattamento consiste nell'exeresi chirurgica, associata ad un trattamento antibiotico prolungato. Se l’intervento terapeutico avviene precocemente, alcuni casi possono rispondere alla sola terapia antibiotica. Gli antibiotici utilizzati nel trattamento delle micobatteriosi atipiche sono numerosi: in prima istanza si somministrano la doxiciclina o i fluorochinoloni (enrofloxacina), secondo i risultati dell'antibiogramma. La kanamicina, la gentamicina, l’amikacina, le tetracicline e i sulfamidici potenziati sono ugualmente raccomandati. I ceppi di M. smegmatis sono generalmente sensibili a numerosi antibiotici; quelli di M. fortuitum sono più spesso resistenti, con MIC superiori a quelle di M. smegmatis. I ceppi di M. chelonae sono generalmente resistenti a tutti gli antibiotici utilizzati. La doxiciclina (5 mg/kg SID PO) per 6-8 settimane, scelta in seguito all’esito dell’antibiogramma, è il trattamento antibiotico di elezione. Questo trattamento deve essere seguito da un’ampia exeresi chirurgica delle lesioni, con ricorso a tecniche di chirurgia plastica. Durante l’exeresi chirurgica si deve somministrare un'iniezione endovenosa di gentamicina (4 mg/kg), da ripetere ogni 8 ore per 3-4 giorni. In seguito, si somministra un trattamento con enrofloxacina (5-20 mg/kg SID PO) per 2-4 mesi.

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6.9 : Micobatteriosi atipica da Mycobacterium smegmatis in un Keeshond: tumefazioni dolorose con tragitti fistolosi multipli.

6.10 : Micobatteriosi atipica in un Barbone: tragitti fistolosi multipli sul tronco.

6.11 : Sindrome da shock tossico stafilococcico in un Golden retriever: scollamento dermoepidermico (segno di Nikolsky positivo), erosioni.

6.12 : Stesso animale della Fig. 6.11: erosioni estese e vasto scollamento dermoepidermico della faccia interna del padiglione auricolare.

6.13 : Stesso animale della Fig. 6.11: vasto scollamento dermoepidermico su tutto il tronco.

6.14 : Stesso animale della Fig. 6.11: visione ravvicinata, vasto scollamento dermoepidermico sul tronco che lascia scoperto il derma, rosso ed essudativo.

6.15 : Esame dermatoistopatologico (sindrome da shock tossico stafilococcico): necrosi epidermica superficiale ed esocitosi dei granulociti neutrofili (Colorazione EE) (Foto di F. DegorceRubiales).

6.16 : Esame dermatoistopatologico (sindrome da shock tossico stafilococcico): separazione intraepidermica (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

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6 Piodermiti da batteri Gram negativi1 Eziopatogenesi Le piodermiti causate da batteri Gram negativi sono sottodiagnosticate. Lo sviluppo di queste infezioni, sia superficiali che profonde, è la conseguenza di una colonizzazione opportunistica causata da modificazioni del microambiente cutaneo. Possono essere isolati diversi batteri Gram negativi : Escherichia coli, Proteus mirabilis e Klebsiella spp, che hanno un’origine intestinale, o batteri del genere Pseudomonas spp, ubiquitari nel suolo, nell’acqua o nei vegetali in via di putrefazione e presenti transitoriamente sulla cute dei cani. Questi batteri Gram negativi possiedono tossine e fattori di virulenza che, in caso di alterazioni nelle difese dell’ospite (malattie concomitanti) o di modificazioni del microambiente, favoriscono la colonizzazione cutanea. L’iperadrenocorticismo, i tumori o le malattie del sistema immunitario sono sovente riscontrabili nei cani che presentano piodermiti da Gram negativi, mentre i corpi estranei o la demodicosi, allo stesso modo, possono essere causa di una piodermite profonda da Pseudomonas spp. Le pieghe cutanee, gli spazi interdigitali e i condotti uditivi esterni stenotici favoriscono lo sviluppo di una piodermite superficiale favorevole ai batteri Gram negativi.

Segni clinici I segni clinici dermatologici sono molto variabili. Nelle piodermiti superficiali, vengono spesso osservate lesioni essudative vischiose e verdastre. La cute è eritematosa ed eccessivamente idratata. Le sedi più comunemente colpite sono le ascelle e le regioni inguinale, perianale e interdigitale. Le piodermiti profonde possono essere localizzate e associate alla penetrazione di un corpo estraneo o ad uno pseudomicetoma batterico con grani. Le piodermiti da Pseudomonas aeruginosa, generalizzate o a carico delle estremità, sono più spesso associate alla demodicosi.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’aspetto e sulla distribuzione delle lesioni, sulla realizzazione di un esame citologico del pus e sull’esame colturale batteriologico. L’esame citologico dell’essudato mette in evidenza una popolazione esclusiva o predominante di bacilli Gram negativi, e un numero variabile di neutrofili degenerati. L’esame colturale batteriologico su un terreno selettivo (terreno di MacConkey) permette un isolamento più rapido di questi batteri, che possono crescere anche su terreni non arricchiti.

Terapia L’identificazione e il controllo della causa predisponente sono essenziali per la guarigione. Un trattamento topico antisettico o antibiotico (sulfadiazina argentica) consente di accelerare la guarigione. La terapia delle piodermiti profonde necessita dell’identificazione della malattia predisponente e della somministrazione di un trattamento antibiotico per via generale. Queste infezioni possono diventare sistemiche e minacciare la vita dell’animale. Gli antibiotici solitamente raccomandati sono i fluorochinoloni.

Meloidosi2 Eziopatogenesi La meloidosi é una piodermite specifica rara, causata da un batterio, Burkholderia (altrimenti detto Pseudomonas) pseudomallei, bacillo mobile, Gram negativo, a colorazione bipolare. È ubiquitario e vive come saprofita nel suolo nelle zone endemiche, in particolare nel Sud-Est asiatico. Può essere inalato con la polvere o penetrare attraverso una ferita. I cani si infettano più frequentemente ingerendo carcasse infette. Se l’ospite è immunodepresso, si può sviluppare una batteriemia con formazione di ascessi disseminati in vari organi.

Segni clinici I segni clinici dermatologici sono caratterizzati da ascessi multipli di piccole dimensioni, che si aprono liberando batteri nell’ambiente.

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6 : Infezioni batteriche rare, sindromi tossiche I segni clinici sistemici sono costanti e si possono osservare febbre, mialgia, anoressia, dimagrimento ed epididimite. L’infezione può colpire anche gli organi interni.

Diagnosi La diagnosi si basa sui dati epidemiologici, sull’aspetto clinico delle lesioni e sulla dimostrazione della presenza del batterio responsabile, tramite esame colturale batteriologico o PCR. L’esame colturale batteriologico si fa per emocoltura, in cani che presentano segni sistemici, oppure inoculando sul terreno il pus proveniente dalle lesioni cutanee o interne. Il batterio responsabile deve essere differenziato da Pseudomonas aeruginosa. L’esame sierologico (emoagglutinazione) è possibile. Un risultato positivo supporta la diagnosi. Un esame tramite PCR sul “buffy coat” o sul tessuto infetto consente l’identificazione del batterio. L’esame citologico dell’essudato rivela la presenza di bacilli Gram negativi. L’esame dematoistopatologico delle biopsie cutanee mostra una necrosi caseosa, con la presenza di bacilli Gram negativi in un infiltrato costituito da neutrofili degenerati.

Terapia Il trattamento consiste nel drenaggio degli ascessi e nella terapia antibiotica prolungata. Gli antibiotici di scelta sono le tetracicline, il cloramfenicolo, l’associazione amoxicillina-acido clavulanico, l’imipenem, il ceftazidime e i sulfamidici potenziati.

Fasciite necrosante9 Eziopatogenesi La fasciite necrosante è una cellulite tossica ad evoluzione rapida, che colpisce le fasce ed è associata ad uno shock settico; è causata dall’azione di fattori di virulenza di alcuni batteri, in particolare la Proteina M e la Streptolisina O prodotte da numerosi ceppi di Streptococcus canis. Anche lo Staphylococcus intermedius può essere implicato in alcuni casi. Il batterio penetra nella cute tramite un morso, ma i segni clinici osservati non sono proporzionali all’entità della ferita. L’infezione si sviluppa rapidamente, segue le fasce muscolari ed esita in una setticemia e in uno shock settico. Lo shock tossico può anche essere conseguenza di un’infezione urinaria o respiratoria.

Segni clinici I segni clinici dermatologici sono caratterizzati dall’improvvisa comparsa di una tumefazione eritematosa, calda e dolorosa. L’intensità del dolore è sproporzionata rispetto alla dimensione della ferita, solitamente localizzata a livello degli arti. Il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale si separano facilmente dai tessuti profondi, semplicemente oltrepassandoli. Progressivamente, si osserva un’estesa necrosi cutanea e sottocutanea con abbondante essudato maleodorante. I segni clinici sistemicisono costanti e precedono i segni clinici dermatologici. Sono caratterizzati da una sindrome febbrile grave, che rapidamente conduce ad uno stato di shock: si osservano ipertermia marcata, abbattimento, anoressia, vomito… In alcuni casi, lo shock settico precede le lesioni cutanee, e la vita dell’animale può essere a rischio.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’aspetto e sulla distribuzione delle lesioni, sui segni clinici sistemici e sulla realizzazione di un esame citologico del pus, di un esame colturale batteriologico e di biopsie cutanee. L’esame citologico del pus proveniente dalla ferita primitiva rivela la presenza di catenelle di cocchi Gram positivi. L’esame colturale batteriologico conferma la presenza di streptococchi ß-emolitici (Streptococcus canis) o, più raramente, di Staphylococcus intermedius.

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6 L’esame dematoistopatologico delle biopsie profonde mostra necrosi epidermica e dermica, con coinvolgimento delle fasce, infiltrazione di neutrofili degenerati, edema emorragico e numerosi trombi a livello vasale. I cocchi Gram positivi sono visibili nei tessuti.

Prognosi e terapia La prognosi é estremamente riservata. Il trattamento deve essere intrapreso tempestivamente. Il curettage chirurgico consiste nell’eliminare tutti i tessuti necrotici (a volte in più riprese). È necessaria inoltre una terapia medica intensiva, mirata a contrastare la disidratazione e i disturbi elettrolitici, a controllare il dolore tramite analgesici adeguati (morfina e derivati) e ad impedire un’eventuale setticemia (terapia antibiotica : associazione di penicillina, aminoglicosidi, metronidazolo o clindamicina). La terapia antibiotica spesso fornisce risultati deludenti, per la scarsa capacità di penetrazione dei farmaci nei tessuti contaminati. I fluorochinoloni non vanno utilizzati, anche se l’antibiogramma indica una sensibilità a questi antibiotici. L’alimentazione parenterale è di fondamentale importanza, e, tenendo conto della perdita massiva di proteine, i fabbisogni energetici di base andranno duplicati.

Syndrome du choc toxique staphylococcique10,11 Eziopatogenesi La sindrome da shock tossico stafilococcico (STS), chiamata dagli anglosassoni “toxic shock-like syndrome”, è stata descritta recentemente nel cane. Sembra esistere una predisposizione di razza per il Labrador retriever e il Golden retriever. Non è stata segnalata alcuna predisposizione di età o di sesso. Molti aspetti della patogenesi nel cane rimangono oscuri. Nell’uomo, gli stafilococchi responsabili producono una particolare tossina chiamata “toxic shock syndrome toxin-1” (TSST-1) o, più raramente, un’enterotossina del gruppo B. Questa tossina TSST-1 si comporta come un superantigene batterico, responsabile di una stimolazione antigenica non specifica e della liberazione di grandi quantità di citochine, in particolare di Tumor Necrosis Factor  (TNF ).

Segni clinici I segni clinici sistemici sono caratterizzati da una sindrome febbrile grave, apatia, anoressia, anemia, trombocitopenia, ipoalbuminemia e talvolta da uno stato di shock. I segni clinici dermatologici si traducono in una dermatite eritematosa ed esfoliativa generalizzata, talvolta con vescicole e pustole che evolvono in ulcere. Talvolta, gli scollamenti dermoepidermici sono estremamente estesi. Queste lesioni sono molto dolorose ed evolvono progressivamente in una esfoliazione generalizzata (Fig. 6:11-14).

Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi, sui segni clinici dermatologici e sistemici e sulla realizzazione di biopsie cutanee, che devono essere effettuate il più precocemente possibile. Si osserva una dermatite necrotica degli strati superficiali dell'epidermide, con numerosi cheratinociti apoptotici ed esocitosi neutrofilica grave (Fig. 6: 15-16). Sono necessari inoltre un esame emocromocitometrico ed un profilo biochimico per giudicare lo stato di compromissione generale del soggetto. La diagnosi differenziale include principalmente la necrolisi epidermica tossica, l’epidermolisi bollosa acquisita, la sindrome di Sweet e il pemfigoide bolloso.

Prognosi e terapia La prognosi è riservata in ogni caso. Il trattamento consiste in una terapia medica intensiva, atta a combattere la disidratazione, a correggere lo squilibrio elettrolitico, a controllare il dolore mediante analgesici adeguati (morfina e derivati) e ad impedire un'eventuale setticemia (antibiotici ad ampio spettro : fluorochinoloni); è obbligatoria l’alimentazione parenterale. Devono essere effettuati quotidianamente bagni antisettici, calmanti ed emollienti, dopo aver tosato l’animale.

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6 : Infezioni batteriche rare, sindromi tossiche

Bibliografia 1. Scott DW, Miller Jr WH, Griffin CE. Muller & Kirk’s Small Animal Dermatology. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001. 2. Green CE. Bacterial diseases In: Green CE, ed. Infectious diseases of the dog and cat. 2 ed. Philadelphia: Saunders, 1998;33-55. 3. Edwards DF. Actinomycosis and Nocardiossis. Greene CE, ed. Infectious Diseases of the Dog and Cat. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 1998;303-7. 4. Mason KV, Wilkinson GT, Blacklock Z. Some aspects of mycobacterial diseases of the dog and cat. Proceedings of the Annual Meeting of AAVD and ACVD 1989;36-7. 5. Malik R, Love DN, Wigney DI et al. Mycobacterial nodular granulomas affecting the subcutis and skin of dogs (canine leproid granuloma syndrome). Australian Veterinary Journal 1998;76:403-7. 6. Wilkinson GT, Mason KV. Clinical Aspects of Mycobacterial Infections of the Skin. August JR, ed. Consultations in Feline Internal Medicine. Philadelphia: Saunders, 1991;129-36. 7. Charles J, Martin P, Wigney DI et al. Cytology and histopathology of canine leproid granuloma syndrome. Australian Veterinary Journal 1999;77:799-803. 8. Malik R, Hunt GB, Goldsmid SE et al. Diagnosis and treatment of pyogranulomatous panniculitis due to Mycobacterium smegmatis in cats. Journal of Small Animal Practice 1994;35:524-30. 9. Naidoo SL, Campbell DL, Miller LM et al. Necrotizing fasciitis: a review. Journal of American Animal Hospital Association 2005;41:104-9. 10. Guaguère E. communication personnelle. 11. Ramiro-Ibanez F, Walder EJ, Gross TL. Histopathological and clinical characterization of dermatopathy associated with toxic shock-like syndrome in dogs. Veterinary Dermatology 2004;15(S1):19.

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E. Guaguère, F. Degorce-Rubiales

Pseudo-piodermiti

Le pseudo-piodermiti raggruppano un insieme di malattie caratterizzate dalla presenza di essudato purulento, non direttamente dovuto allo sviluppo di agenti patogeni, e possono mimare una piodermite batterica. Sono importanti da conoscere poiché fanno spesso parte del diagnostico differenziale.

Dermatite piotraumatica Eziopatogenesi La dermatite piotraumatica, anche detta “hot spot”, è una malattia banale la cui eziopatogenesi è ancora poco chiara 1 . Sembra essere indotta dal mordicchiamento o dal grattamento secondari ad una malattia pruriginosa, spesso di natura allergica (dermatite allergica al morso di pulce) 2 . I cani maschi di età inferiore a 4 anni sembrano particolarmente colpiti 3 . Le principali razze predisposte sono quelle con un folto sottopelo: Pastore tedesco, Terranova, San Bernardo, Chow chow, ma anche Rottweiler, Labrador retriever e Golden retriever, che presentano tuttavia più spesso follicoliti/foruncolosi piotraumatiche (Capitolo 4), che dermatiti piotraumatiche 1-4 . La stagionalità è segnalata da alcuni autori e non da altri, ma la malattia sembra manifestarsi più frequentemente in estate e in autunno 4 .

Segni clinici Le sedi più frequentemente colpite sono la faccia laterale delle cosce e del tronco, a volte la regione dorsale del collo e la gola1-4. I segni clinici dermatologici sono rappresentati dalla comparsa improvvisa (in qualche ora) di una lesione molto dolorosa, spesso singola, da 5 a 15 centimetri di diametro, non rilevata, circoscritta, edematosa, eritematosa, che rapidamente si ricopre di un essudato purulento che agglutina i peli tra loro, formando delle croste spesse e maleodoranti (Fig. 7:1). In mancanza della caduta del pelo in corrispondenza delle lesioni, la tosatura permette di fare la diagnosi differenziale con la follicolite/foruncolosi piotraumatica, nella quale le pustole satelliti sono disposte intorno alla lesione centrale.

Diagnosi La diagnosi è basata sull’anamnesi e sui segni clinici dermatologici (diagnosi clinica). L’esame citologico per apposizione mostra la presenza di numerosi cocchi liberi, che testimoniano una colonizzazione batterica secondaria, di granulociti neutrofili degenerati o non degenerati e a volte di alcuni eosinofili. L’esame dermatoistopatologico non è particolarmente utile la diagnosi, ma può essere interessante per inquadrare le diagnosi differenziali. Le lesioni dermatoistopatologiche sono costituite da erosioni o ulcere ben delimitate, ricoperte da croste contenenti numerosi granulociti neutrofili degenerati e numerosissimi cocchi. L’epidermide sottostante è spesso spongiotica. Il derma superficiale può presentare edema, necrosi ed un infiltrato di moderata gravità, costituito da neutrofili, linfociti, istiociti e a volte da qualche eosinofilo1-4. La diagnosi differenziale include essenzialmente le follicoliti/foruncolosi piotraumatiche e, a volte, alcuni tumori (mastocitoma, linfoma cutaneo/mucocutaneo epiteliotropo a cellule T, carcinoma delle ghiandole sudoripare apocrine e metastasi cutanee di tumori mammari)4.

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7 Prognosi e terapia La prognosi è favorevole: si può verificare una guarigione spontanea nel giro di qualche giorno, anche se le recidive sono possibili. La terapia consiste nella tosatura della lesione (eventualmente in anestesia generale, se il dolore è troppo forte) che deve essere poi disinfettata con un antisettico delicato e non aggressivo. La lesione viene quindi asciugata con carta assorbente, e viene applicato un glucocorticoide topico di classe 3 o 4 BID per circa 10 giorni. La somministrazione di glucocorticoidi sistemici (prednisone o prednisolone alla dose di 0,5-1 mg/kg SID PO) è indicata per 10 giorni. È consigliabile prescrivere anche un terapia antibiotica sistemica per 10 giorni (cefalessina 15 mg/kg BID PO o amoxicillina-acido clavulanico 25 mg/kg BID PO).

Prevenzione La prevenzione delle recidive necessita dell’identificazione e del trattamento della malattia predisponente (trattamento antipulci…) e una buona igiene del mantello, con spazzolature e bagni regolari con shampoo adatti.

Dermatite piogranulomatosa e linfadenite giovanile Eziopatogenesi La dermatite piogranulomatosa e linfadenite giovanile, anche detta cellulite giovanile, è una malattia ad insorgenza improvvisa che può verificarsi nei cuccioli tra le 3 settimane e i 3 mesi di età1,4-7. Sono spesso colpiti più soggetti appartenenti alla stessa cucciolata. Alcuni rari casi sono descritti in animali adulti7 (Fig. 7:4). Non è stata segnalata nessuna predisposizione di sesso. L’eziopatogenesi resta sconosciuta. Sembra che i cuccioli colpiti presentino un deficit della blastogenesi dei linfociti in vitro, conseguente all’azione di un fattore sierico. La presenza di stafilococchi sulla superficie delle lesioni è secondaria, ed il processo iniziale è sterile1,4.

Segni clinici I segni clinici sistemici sono quasi sempre presenti, e sono caratterizzati da una sindrome febbrile1,4-7. I segni clinici dermatologici sono rappresentati da edema facciale bilaterale e simmetrico, che conferisce al cucciolo una faccia da ippopotamo (Fig. 7:2-5). L’edema è particolarmente marcato in corrispondenza delle labbra, del dorso del naso, delle palpebre e dei padiglioni auricolari. In qualche ora, la superficie cutanea si ricopre di pus e di croste spesse. Generalmente si osserva anche un’otite purulenta bilaterale (Fig. 7:2-6) e un’imponente linfoadenomegalia satellite. A volte possono essere presenti lesioni di pannicolite sterile in altre sedi.

Diagnosi La diagnosi è basata è basata sull’anamnesi e sui segni clinici dermatologici (diagnosi clinica). L’esame citologico (per apposizione o aspirazione con ago) delle lesioni recenti, ancora chiuse, consente di osservare neutrofili, macrofagi e vacuoli lipidici in assenza di batteri. L’esame dermatoistopatologico rivela un’infiammazione granulomatosa e piogranulomatosa caratterizzata da grandi cellule epitelioidi contenenti detriti di neutrofili e neutrofili intatti. I piogranulomi sono disposti intorno ai follicoli piliferi, ma a volte invadono il pannicolo adiposo1,4. La diagnosi differenziale include la demodicosi, l’acne, la dermatofitosi e la dermatomiosite nelle razze predisposte.

Prognosi e terapia La prognosi è generalmente favorevole, anche se spesso residuano delle cicatrici. La terapia è basata sui glucocorticoidi sistemici (prednisone o prednisolone 1-2 mg/kg SID PO) per una settimana, dimezzando poi il dosaggio per altre 3 settimane. Il miglioramento clinico è generalmente osservabile in 3-4 giorni. La guarigione completa richiede 3-4 settimane.

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7 : Pseudo-piodermiti

7.1 : Dermatite piotraumatica: lesione circoscritta, edematosa, ricoperta da un essudato purulento che conglomera i peli.

7.2 : Dermatite piogranulomatosa e linfadenite giovanile: edema facciale (faccia da ippopotamo), essudato purulento e croste spesse.

7.3 : Stesso animale della Fig. 7.2: edema della faccia interna dei padiglioni auricolari, eritema, pustole e otite purulenta.

7.4 : Dermatite piogranulomatosa sterile in un cane adulto: lesioni edematose ed eritematose facciali.

7.5 : Stesso animale della Fig. 7.4: lesioni simili sulle palpebre.

7.6 : Stesso animale della Fig. 7.4: otite purulenta ulcerativa.

7.7 : Pannicolite nodulare sterile: nodulo scarsamente circoscritto, che geme un liquido chiaro, ambrato e oleoso.

7.8 : Pannicolite nodulare sterile: lesioni multiple in stadio avanzato, presenza di numerose ulcere.

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7 In assenza di miglioramento clinico, la ciclosporina (non registrata per questa indicazione) alla dose di 5mg/kg SID PO per 3 settimane può costituire un’alternativa terapeutica (dati personali non pubblicati).

La terapia antibiotica (cefalessina 15 mg/kg BID PO o amoxicillina-acido clavulanico 25 mg/kg BID PO) deve essere prescritta per un mese.

E’ spesso necessario utilizzare anche prodotti topici per le orecchie (antibiotici e antinfiammatori), ed un trattamento topico antisettico sulle lesioni.

Pannicolite nodulare sterile idiopatica Eziopatogenesi La pannicolite nodulare sterile idiopatica è una malattia rara, caratterizzata dall’infiammazione sterile del pannicolo adiposo sottocutaneo1,4. L’eziologia è ancora sconosciuta, ma si sospetta una base immunologica1,4,8. La distruzione del pannicolo adiposo causa una lisi del grasso sottocutaneo in glicerolo e acidi grassi liberi, che sono potenti agenti infiammatori. Nell’uomo è stato dimostrato in alcuni casi un deficit di  1-antitripsina. Sembra esistere una predisposizione di razza nel Bassotto e nel Barbone, ma non è sempre riscontrabile1.

Segni clinici Le sedi preferenziali sono il tronco e gli arti. I segni clinici dermatologici sono caratterizzati dalla comparsa di uno o più noduli sottocutanei di 1-5 centimetri di diametro, spesso dolorosi e poco delimitati. Inizialmente duri, questi noduli si ammorbidiscono progressivamente e fistolizzano, lasciando gemere un liquido chiaro, ambrato e oleoso (Fig. 7:7). L’essudato conglomera i peli, formando delle croste spesse. I noduli possono essere coalescenti, e formare placche indurite e adese ai muscoli pellicciai. Sui noduli fistolizzati si può instaurare un’infezione batterica secondaria, caratterizzata dalla presenza di essudato purulento8,9 (Fig. 7:8). I segni clinici sistemici sono frequenti e sono rappresentati da una sindrome febbrile associata ad artralgie (principalmente dei carpi e dei tarsi), apatia e anoressia.

Diagnosi La diagnosi è basata sull’anamnesi, sui segni clinici dermatologici e sistemici e sulla realizzazione di un esame citologico e di biopsie cutanee. L’esame citologico per aspirazione con ago dei noduli consente di osservare linfociti, plasmacellule, istiociti, cellule giganti e adipociti8 (Fig. 7:9). In caso di infezione batterica secondaria, si possono osservare anche granulociti neutrofili. L’esame dermatoistopatologico da lesioni profonde e recenti (noduli chiusi e non ulcerati), prelevate tramite bisturi (e non con punch da biopsia), mostra un’infiammazione interstiziale e globulare del pannicolo adiposo con istiociti, linfociti, plasmacellule e, sporadicamente, neutrofili1,4,9 (Fig. 7:10). Le diverse colorazioni speciali non identificano nessun agente patogeno (batteri, micobatteri o funghi). L’esame colturale batteriologico da un omogeneizzato di biopsie fresche e’ sterile. La diagnosi differenziale include tutte le altre cause di ascessi e di pannicoliti: batteriche, fungine, associate a lupus eritematoso sistemico, associate a malattia pancreatica (pancreatite, adenocarcinoma, cistosteatonecrosi…)10-14.

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7 : Pseudo-piodermiti

7.9 : Esame citologico per aspirazione con ago di un nodulo : presenza di linfociti, istiociti, cellule giganti e granulociti neutrofili (Hemacolor).

7.10 : Esame dermatoistopatologico: infiammazione del pannicolo adiposo con linfociti, plasmacellule, istiociti e granulociti neutrofili (Colorazione EE).

7.11 : Sindrome granuloma/piogranuloma sterile: nodulo interdigitale

7.12 : Esame dermatoistopatologico: infiammazione nodulare piogranulomatosa (Colorazione EE).

7.13 : Foruncolosi eosinofilica: placche e noduli eritematosi, edematosi ed erosi sul muso.

7.14 : Foruncolosi eosinofilica: noduli sul tronco..

7.15 : Esame dermatoistopatologico: follicolite eosinofilica con numerosi eosinofili che dilatano l’infundibolo follicolare (Colorazione EE).

7.16 : Esame dermatoistopatologico: degenerazione e necrosi focale delle fibre collagene (Colorazione EE).

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7 Prognosi e terapia La prognosi è generalmente favorevole, anche esiste il rischio di recidive. La terapia si basa sull’uso di glucocorticoidi sistemici (prednisolone o prednisone 1-2 mg/kg SID PO) che inducono la regressione delle lesioni in 3-8 settimane. La riduzione del dosaggio fino alla dose minima efficace è importante e spesso il dosaggio dei glucocorticoidi deve essere rivalutato ogni 2-3 giorni, in funzione della comparsa di nuovi noduli. In alcuni casi, la terapia con glucocorticoidi è responsabile di effetti collaterali (sindrome di Cushing iatrogena)1,8. La ciclosporina (non registrata per questa indicazione) costituisce un’altra opzione terapeutica. Grazie alla sua attività immunomodulatrice e antinfiammatoria, la ciclosporina potrebbe contrastare il processo infiammatorio a carico del tessuto adiposo15,16. Si utilizza alla dose di 5 mg/kg SID PO a stomaco vuoto. La regressioni delle lesioni è osservabile generalmente in 3-4 settimane; in seguito la ciclosporina si somministra ogni 2-3 giorni (mantenimento), in funzione della comparsa di nuove tumefazioni. In alcuni casi la somministrazione di ciclosporina può essere interrotta dopo qualche mese16. Le altre opzioni terapeutiche (associazione tetraciclina-niacinamide, vitamina E, azatioprina) forniscono risultati incostanti1. La terapia antibiotica (cefalessina 15 mg/kg BID PO o amoxicillina-acido clavulanico 25 mg/kg BID PO) viene solitamente prescritta per un mese all’inizio della terapia, tenuto conto che l’infezione batterica secondaria è quasi sempre presente. Il trattamento topico (tosatura, shampoo antisettici) è necessario nelle fasi iniziali.

Sindrome granuloma-piogranuloma sterile Eziopatogenesi La sindrome granuloma-piogranuloma sterile raggruppa un insieme di dermatosi nodulari che hanno in comune l’aspetto dermatoistopatologico, caratterizzato da una reazione granulomatosa a predominanza istiocitaria e sterile1,4. L’eziopatogenesi è sconosciuta, ma numerosi elementi (presenza di istiociti, risposta ai glucocorticoidi) suggeriscono una disfunzione immunitaria, forse legata alla persistenza di antigeni. Tra gli antigeni sospettati vanno citati i micobatteri e la Leishmania, la cui presenza nelle lesioni è stata dimostrata grazie all’impiego dell’immunoistochimica e della PCR in aree in cui la malattia è endemica (Spagna, Italia)17,18. Una predisposizione di razza sembra esistere per il Boxer, il Golden retriever, il Collie, il Weimaraner, il Bulldog inglese, il Bassotto e l’Alano. Non è stata identificata nessuna predisposizione di sesso o di età1,4.

Segni clinici Le localizzazioni preferenziali sono il muso (dorso del naso, palpebre), la faccia laterale del torace e gli spazi interdigitali1,4 (Fig. 7:11). I segni clinici dermatologici sono noduli o placche dure, a margini più o meno delimitati, alopecici, non dolenti e non pruriginosi. Può essere presente un’infezione batterica secondaria. I segni clinici sistemici sono assenti.

Diagnosi La diagnosi è basata sull’anamnesi, sui segni clinici dermatologici e sulla realizzazione di un esame citologico e di biopsie cutanee. L’esame citologico (per aspirazione con ago) da lesioni recenti e chiuse consente di osservare istiociti e neutrofili in assenza di batteri. L’esame dermatoistopatologico da lesioni recenti mostra un’infiammazione da granulomatosa a piogranulomatosa, caratterizzata da istiociti, neutrofili e da linfociti e plasmacellule, in numero variabile, alla periferia (Fig. 7:12). Questi granulomi, isolati o confluenti, possono estendersi al derma profondo, al pannicolo adiposo ed anche al tessuto sottocutaneo. Nei granulomi, i neutrofili occupano la posizione centrale1,4. Al fine di identificare eventuali agenti patogeni, si possono utilizzare alcune colorazioni speciali (Ziehl-Nielsen, PAS, Grocott), metodiche immunoistochimiche o PCR17,18.

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7 : Pseudo-piodermiti La diagnosi differenziale include la foruncolosi interdigitale, le istiocitosi reattive e i tumori cutanei (mastocitoma, linfomi cutanei).

Prognosi e terapia La prognosi è in genere favorevole, anche se si possono osservare delle recidive. La terapia è basata sull’uso di glucocorticoidi sistemici (prednisone o prednisolone 1 mg/kg SID PO) per 3-4 settimane1. Il miglioramento clinico è in genere osservabile entro il decimo giorno, mentre la completa risoluzione si ottiene in 4-6 settimane. Se non si osserva alcun miglioramento, la ciclosporina alla dose di 5 mg/kg SID PO può costituire un’alternativa terapeutica (dati personali non pubblicati, non registrata per questa indicazione). In caso di lesioni isolate e facilmente accessibili, il trattamento chirurgico è un’altra alternativa terapeutica.

Foruncolosi eosinofilica Eziopatogenesi La foruncolosi eosinofilica è una malattia rara, che si osserva in più del 75% dei casi in soggetti di grossa taglia: Pastore tedesco e incroci, Alaskan malamute, Golden retriever, Labrador retriever, Pastore australiano, Borzoi, Siberian husky, Dobermann, Schnauzer gigante, Airedale terrier, Bovaro delle Fiandre, Bearded collie e Rhodesian ridgeback1,19,20. Le razze di taglia piccola e media sono meno frequentemente riportate: Pointer, Bracco tedesco, Weimaraner, Springer spaniel, Beagle, Spitz e Yorkshire terrier. La malattia colpisce preferibilmente i giovani adulti tra 2 e 5 anni di età, e non è segnalata alcuna predisposizione di sesso. L’influenza della stagione non è chiara, ed è variabile secondo le diverse pubblicazioni. Uno studio condotto nel nord della California colloca la maggior parte dei casi tra maggio e luglio19; uno studio effettuato in Francia, invece, non ha evidenziato nessuna stagionalità20. Solitamente ci sono dati anamnestici suggestivi, come passeggiate in campagna, nel bosco o ai giardini pubblici. L’intervallo tra la passeggiata e l’insorgenza dei segni clinici è breve, spesso meno di 24 ore, e a volte addirittura di qualche ora. Le circostanze della comparsa dei segni clinici fanno sospettare un’ipersensibilità nei confronti delle punture di insetti (ditteri o imenotteri)19, ma non è mai stata provata nessuna relazione di causa-effetto, neanche nel caso di vegetali, che sarebbero responsabili di una dermatite da contatto. La presenza di lesioni sul corpo (tronco, faccia mediale delle cosce) sarebbe a favore di questo meccanismo20.

Segni clinici Le localizzazioni preferenziali sono la testa (dorso del naso, palpebre, labbra, padiglioni auricolari) e più raramente il tronco (Fig. 7:14) o la faccia mediale delle cosce. I segni clinici dermatologici si distinguono per la comparsa improvvisa di papule, placche e noduli molto pruriginosi e dolorosi, eritematosi ed edematosi, che rapidamente vanno incontro ad erosione o ulcerazione1,4,19,20. I segni clinici sistemici non sono sempre presenti (30% dei casi) e sono caratterizzati da sindrome febbrile, apatia e anoressia.

Diagnosi La diagnosi è basata sull’anamnesi, sulla distribuzione delle lesioni e sulla realizzazione di un esame citologico e di biopsie cutanee. L’esame citologico (per apposizione o aspirazione con ago) delle lesioni recenti rivela la presenza di numerosi granulociti eosinofili. In lesioni di vecchia data, si possono osservare anche neutrofili e cocchi liberi, legati ad una colonizzazione batterica secondaria. L’esame dermatoistopatologico delle lesioni di recente formazione (non ulcerate) è diagnostico. Si osservano follicolite e foruncolosi eosinofiliche; il derma è sede di edema a volte grave, e di un infiltrato di eosinofili diffuso o focale (Fig. 7:15). Una degenerazione o necrosi focale delle fibre collagene è spesso presente, e talvolta si può osservare anche una mucinosi dermica1,4, 19,20 (Fig. 7:16). L’esame emocromocitometrico rivela spesso eosinofilia, che scompare circa 3 settimane dopo la guarigione clinica.

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7 La diagnosi differenziale include il kerion dermatofitico multicentrico, la piodemodicosi, la foruncolosi batterica e l’orticaria.

Prognosi e terapia La prognosi è in genere favorevole. La terapia è basata sull’uso di glucocorticoidi sistemici (prednisone o prednisolone 1mg/kg SID PO). Dosi inferiori possono essere inefficaci e a volte è necessario aumentare la dose a 2 mg/kg SID PO per ottenere un buon risultato. Il miglioramento clinico (regressione del prurito) è spesso rapido, in meno di 24 ore, mentre la completa risoluzione si osserva in un tempo variabile, in media da 4 giorni a 3 settimane. In rari casi, è utile continuare la terapia a giorni alterni per qualche settimana20. La terapia antibiotica (cefalessina 15 mg/kg BID PO o amoxicillina-acido clavulanico 25 mg/kg BID PO) è necessaria per un mese, in particolare per le lesioni di vecchia data in cui è possibile la contaminazione batterica secondaria.

Bibliografia 1. Scott DW, Miller Jr WH, Griffin CE. Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology. 6th edition. Saunders Philadelphia 2001. 2. Reinke SL, Stannard AA, Ihrke PJ et al. Histopathologic features of pyotraumatic dermatitis. Journal of the American Veterinary Medical Association 1987;190:57-60. 3. Holm B, Rest J, Seewald W. A prospective study of the clinical findings, treatment and histopathology of 44 cases of pyotraumatic dermatitis. Veterinary Dermatology 2004;15:369-76. 4. Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ, Affolter VK. Skin diseases of the dog and cat. Clinical and histopathologic diagnosis. Second Edition. Londres, Blackwell Science, 2005. 5. Reimann KA, Evans MG, Chalifoux LV et al. Clinicopathologic characterization of canine juvenile cellulitis. Veterinary Pathology 1989;26:499-504. 6. White SD, Rosychuk RAW, Stewart LJ et al. Juvenile cellulitis in dogs : 5 cases (1979-1988). Journal of the American Veterinary Medical Association 1989;195:1609-11. 7. Jeffers JG, Duclos DD, Goldschmidt MH. A dermatosis resembling juvenile cellulitis in an adult dog. Journal of the American Animal Hospital Association 1995;31:204-8. 8. Guaguère E, Bourdeau P, Crespeau F, Person JP. Panniculite nodulaire stérile chez le chien ; à propos de trois cas. Recueil de Médecine Vétérinaire 1988;164:195-202. 9. Schanley KJ, Miller WH. Panniculitis in the dog : a report of five cases. Journal of the American Animal Hospital Association 1985;21:545-50. 10. Paterson S. Panniculitis associated with pancreatic necrosis in a dog. Journal of Small Animal Practice 1994;35:116-8. 11. Brown PJ, Mason KV, Merret DJ et al. Multifocal necrotizing steatosis associated with pancreatic carcinoma in three dogs. Journal of Small Animal Practice 1994;35 : 129-32. 12. Campbell KL, Matousek JL, Lichtensteiger CA. Cutaneous markers of hepatic and pancreatic diseases in dogs and cats. Veterinary Medecine 2000;95:306-14. 13. Mellanby RJ, Stell A, Baines E et al. Panniculitis associated with pancreatic in a coker spaniel. Journal of Small Animal Practice 2003;44:24-8. 14. German AJ, Foster AP,Holden D et al. Sterile nodular panniculitis and pansteatitis in three weimaraners Journal of Small Animal Practice 2003;44:449-55. 15. Guaguère E , Olivry T, Steffan J. Cyclosporin A: a new drug in the field of canine dermatology. Veterinary Dermatology 2004;15:61-74. 16. Guaguère E. Efficacy of cyclosporin in the treatment of idiopathic sterile nodular panniculitis in two dogs. Veterinary Dermatology 2000;11:22. 17. Panich R, Scott DW, Miller Jr WH. Canine cutaneous sterile pyogranulomatous/granuloma syndrome : a retrospective analysis of 29 cases (1976-1988). Journal of the American Animal Hospital Association 1991;27:519-28. 18. Cornegliani L, Fondevila D, Vercelli A et al. PCR detection of Leishmania and Mycobacterium leprosis in canine cutaneous strile pyogranuloma syndrome (SPGS). Proceedings of the 19th ESVD/ECVD congress,

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7 : Pseudo-piodermiti Tenerife 2003:172. 19. Gross TL. Canine eosinophilic furunculosis of the face. Ihrke PJ, Mason, IS, White SD, eds. Advances in Veterinary Dermatology II. Oxford, Pergamon Press, 1993:239-46. 20. Guaguère E, Prélaud P, Peyronnet L, Delverdier-Poujade A, Magnol JP Furonculose éosinophilique chez le chien : étude rétrospective de 12 cas. Pratique Médicale et Chirurgicale de l’Animal de Compagnie 1996;31:413-9.

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C. Favrot, B. Hubert, F. Degorce-Rubiales

Malattie virali

Le malattie virali del cane sono considerate rare1. E' tuttavia possibile che siano sottodiagnosticate, per la difficoltà dell’identificazione e della dimostrazione della presenza dell'agente patogeno. L'introduzione di nuove tecniche diagnostiche (microscopia elettronica, immunoistochimica, amplificazione del DNA e dell’RNA virale tramite PCR) dovrebbe facilitare la diagnosi2.

Malattie sostenute da Papillomavirus Eziopatogenesi I papillomavirus sono virus a DNA della famiglia dei Papovavirus, con marcato tropismo per gli epiteli squamosi3. Sono generalmente molto specie-specifici3, potenzialmente contagiosi e trasmissibili4. Solo il genoma del virus della papillomatosi orale canina (COPV) è completamente conosciuto, anche se sono stati isolati virus diversi da lesioni nel cane5,6. La replicazione del virus, che accompagna la differenziazione dell’epitelio squamoso che lo ospita, può essere suddivisa in una fase precoce (E= Early) e una fase tardiva (L=Late). Così, il genoma E codifica per le proteine sintetizzate nello strato spinoso soprabasale, e la parte L codifica per le proteine elaborate negli strati spinoso e granuloso3. L’assemblaggio del nucleocapside avviene tardivamente, nello strato granuloso, e la liberazione dei virioni accompagna l’esfoliazione dei corneociti3. Il genoma virale induce la sintesi di proteine, dette trasformatrici, che sono responsabili delle proprietà proliferative e cancerogene dei papillomavirus.

Segni clinici Sono state descritte numerose presentazioni cliniche, anche se non è chiaro se ciascuna di esse sia effettivamente dovuta ad un virus diverso. Allo stesso modo, il termine verruca è a volte impiegato per neoplasie per le quali l’origine virale non è dimostrata. Tuttavia, ad ogni tipo di virus sembrano essere associati un sito anatomico (mucoso o cutaneo)7 o una presentazione clinica (papilloma o papilloma invertito)8 ben determinati.

Papillomatosi orale canina (COPV) La papillomatosi orale costituisce la forma transitoria più classica e frequente. Colpisce generalmente il cane giovane, senza predisposizione di razza o di sesso. La papillomatosi orale si sviluppa essenzialmente a carico della mucosa della cavità orale e della parte prossimale dell’apparato digerente, delle labbra, del naso e delle congiuntive1 (Fig. 8:1). Si estende talvolta alla cute periorale, alle palpebre e alle zone soggette a leccamento da parte dell’animale. Raramente singole, più spesso multiple, le lesioni appaiono floride, papillomatose, spesso esuberanti e possono rivelarsi fastidiose per il loro carattere invasivo. Le dimensioni variano da 2-3 millimetri di diametro a più di 3 centimetri. Il loro aspetto esofitico, le piccole dimensioni e la superficie gibbosa e corrugata permettono di considerarli come i soli tumori identificabili clinicamente a colpo sicuro9. Queste lesioni sono generalmente autolimitanti, dopo 2-3 mesi di evoluzione10, anche se sono descritti casi con lesioni persistenti in associazione ad immunodeficienze11, 12.

Papillomatosi del cane adulto Le papillomatosi del cane adulto sono rare e permanenti, e possono insorgere a qualsiasi età. La localizzazione è mucocutanea (Fig. 8:2): le lesioni si osservano a livello del muso e delle dita, ma la localizzazione orale sembra essere la più frequente e la più grave. I tumori sono raramente singoli, solitamente multipli, assumono spesso un classico aspetto verrucoso, ma possono anche essere occasionalmente sormontati da corni cutanei. I noduli sono spesso pigmentati e arrivano talvolta ad invadere l’orofaringe13, provocando difficoltà di deglutizione. Le cause precise della comparsa di queste lesioni non sono conosciute, anche se sono spesso chiamate in causa immunodeficienze naturali o iatrogene11, 12, 14-19.

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8 Papillomi invertiti I papillomi invertiti sono poco frequenti1. Compaiono sull’addome e sul mento di cani adulti di giovane età, e si presentano come lesioni rilevate di 1-2 centimetri di diametro con un poro centrale8 (Fig. 8:3-4). A volte, le lesioni possono essere generalizzate, con una ventina di neoformazioni disseminate su tutto il corpo. Si sospetta, quale agente eziologico, un papillomavirus diverso dal COPV 18.

Placche multiple iperpigmentate Le placche multiple iperpigmentate si riscontrano raramente, e sono stati descritte in diverse razze in associazione o meno con trattamenti immunosoppressivi6,20 (Fig. 8:5). Alcune di queste placche sembrano somigliare, sia clinicamente che istologicamente, all’epidermodisplasia verruciforme dell’uomo20. Altre, al contrario, presentano caratteri istologici originali con presenza, in particolare, di granuli citoplasmatici eosinofili6. In alcuni casi la sospensione del trattamento è seguita dalla regressione delle lesioni, mentre in altri si osserva un’evoluzione a neoplasia maligna6, 20.

Carcinomi squamocellulari Sono menzionati in letteratura rari casi di evoluzione maligna di COPV a carcinoma squamocellulare21,22. E’ stato riportato anche un caso di carcinoma squamocellulare multicentrico in situ (malattia di Bowen) ma l’eziologia virale non è stata confermata23 (Fig. 8:6).

Diagnosi L’esame clinico è quasi diagnostico nel caso della papillomatosi orale del cane giovane9. L’esame dermatoistopatologico, nei casi incerti e nelle forme che colpiscono l’adulto, permette di distinguere le papillomatosi dalle lesioni verrucose non virali. Le lesioni sono caratterizzate da iperplasia papillomatosa dell’epidermide, accompagnata da degenerazione balloniforme delle cellule dello strato spinoso (presenza di coilociti o cellule chiare) e da granuli di cheratoialina prominenti e voluminosi nello strato granuloso24 (Fig. 8:78). La presenza di inclusioni intranucleari eosinofile e di materiale fibrillare intracitoplasmico basofilo consentono di confermare la diagnosi eziologica24. L’assenza di corpi inclusi non permette, tuttavia, di escludere l’ipotesi di papillomatosi, e può essere necessario ricorrere a tecniche immunoistochimiche o di amplificazione del DNA per confermare o smentire l’ipotesi eziologica virale. L’iperpigmentazione dell’epidermide può accompagnare le lesioni (placche multiple iperpigmentate)20.

Terapia Sono stati proposti innumerevoli trattamenti, la cui efficacia è spesso dovuta alla regressione spontanea della lesione4. Il trattamento di elezione resta la chirurgia (criochirurgia o laserterapia), o, nei casi di COPV, l’osservazione senza trattamento1. Bisogna ricordare però che talvolta le procedure chirurgiche possono essere associate all'inoculazione di infezioni latenti o a recidive25. Nell’uomo, il trattamento dei tumori di origine virale si fonda sull’uso di imiquimod o di altri imidazochinoloni28. Questi farmaci, stimolando i recettori “toll-like”, inducono un’imponente secrezione di citochine di tipo Th1 e di interferone ·. Questa classe di farmaci sembra essere in grado di indurre la regressione delle lesioni anche nei pazienti immunodepressi28. L’utilizzazione nel cane è ancora aneddotica. Il cidofovir29, per la sua azione specificatamente antivirale, viene somministrato per via intralesionale in medicina umana, ma non è ancora stato utilizzato nel cane. I recenti progressi nella prevenzione e nell’immunoterapia delle papillomatosi dell’uomo e, in particolare, dei carcinomi cervicali indotti da papillomavirus nella donna, possono indicare la possibilità di trattamenti immunoterapeutici dei COPV invasivi30.

Cimurro Il cimurro è una malattia sistemica causata da un virus a RNA, della famiglia dei paramixovirus. Per quanto questa malattia sia diagnosticata meno frequentemente, per effetto dell’imponente profilassi vaccinale dei cuccioli, e per quanto le manifestazioni cutanee non siano sempre presenti, è importante riconoscere i segni clinici dermatologici tipici di questa malattia.

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8.1 : Papillomatosi orale in un cucciolo di Jack Russell terrier: vegetazioni multiple sul labbro.

8.2 : Papillomatosi del cane adulto in un Carlino: vegetazioni depigmentate di piccole dimensioni sulle labbra (Foto di B. Atlee).

8.3 : Papilloma invertito: lesione rilevata con poro centrale (Foto di D. N. Carlotti).

8.4 : Papilloma invertito: nodulo eritematoso sulla piega ungueale.

8.5 : Placche multiple iperpigmentate: placche piatte, esfoliative, di colore arancio, isolate o confluenti (Foto di T. Olivry).

8.6 : Carcinoma squamocellulare multicentrico in situ: papule multiple lenticolari, esfoliative e crostose.

8.7 : Esame dermatoistopatologico (papilloma): degenerazione balloniforme dei cheratinociti dello strato spinoso, il cui citoplasma assume un aspetto bluastro e fibrillare e il cui nucleo contiene un’inclusione acidofila (coilociti) (Colorazione EE).

8.8 : Esame dermatoistopatologico (papilloma invertito): epidermide iperplastica, ipergranulosi e ipercheratosi che formano un’invaginazione a cupola (Colorazione EE).

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8 Eziopatogenesi L’infezione viene contratta per via respiratoria, e la prima moltiplicazione virale avviene a livello dei linfonodi del sistema respiratorio e delle tonsille31. Segue quindi una fase di incubazione, che dura circa una settimana, con disseminazione del virus agli organi linfatici primari e secondari e all’apparato gastroenterico31. L’evoluzione della malattia dipende a questo punto dalla comparsa di anticorpi neutralizzanti. Se questi sono presenti, il cane controllerà l’infezione senza segni clinici31. Nel caso contrario, l’infezione si estende a tutti gli epiteli (respiratorio, gastroenterico, urinario, oculare, cutaneo...). A livello cutaneo, è stata recentemente dimostrata l’insorgenza di un’infezione precoce e fugace dei cheratinociti dello strato basale, che induce una proliferazione transitoria di queste cellule28,29. Il sistema nervoso viene coinvolto più tardivamente e in modo irregolare, il che spiega perché i sintomi neurologici siano osservati tardivamente e non in tutti i casi.

Segni clinici Le forme acute e subacute sono caratterizzate da segni clinici sistemici (febbre, apatia, anoressia, disidratazione), respiratori (tosse, bronchite, broncopolmonite), gastroenterici (diarrea, vomito), oculari (congiuntivite, iridociclite) e talvolta neurologici (alterazioni del comportamento, convulsioni, mioclonie) 34. Le lesioni dermatologiche, rappresentate da eruzioni papulari e pustolose, vengono regolarmente osservate, anche se non è mai stato dimostrato un legame diretto tra i segni clinici e un effetto citopatico virale. La malattia può manifestarsi con impetigine nei cuccioli. Il virus è quasi sistematicamente presente nella cute dei soggetti colpiti, come è stato recentemente dimostrato mediante metodica immunoistochimica30 (Fig. 8:13). Più tardivamente, e spesso dopo la guarigione clinica o senza dati anamnestici di infezione antecedente, possono sopraggiungere segni clinici neurologici (encefalite del cane anziano) e segni dermatologici tipici (“hard pad disease”)1,34 (Fig. 8:9-11). Si osservano ipercheratosi del tartufo e dei cuscinetti plantari, o fissurazioni dei cuscinetti stessi1. La “hard pad disease” può essere riscontrata anche in cani più anziani, in cui il protocollo vaccinale non è stato completato.

Diagnosi La “hard pad disease” (Fig. 8:11) può essere confusa, in assenza di dati anamnestici suggestivi, con alcune malattie autoimmuni (pemfigo, lupus), nutrizionali (dermatosi che risponde allo zinco) o familiari (ipercheratosi nasodigitali familiari idiopatiche), come anche con le papillomatosi e con la necrosi epidermica metabolica.. L’esame dermatoistopatologico permette spesso di confermare il sospetto clinico: si osservano ipercheratosi ortocheratosica o paracheratosica marcata dei cuscinetti plantari e del tartufo, e la presenza di inclusioni acidofile di dimensioni e forma variabili (corpi di Lentz) nel citoplasma e più raramente nel nucleo dei cheratinociti, soprattutto a livello follicolare. Sono a volte riscontrabili cellule giganti sinciziali31. Le inclusioni non sono sempre visibili32, e può essere necessario ricorrere ad altre tecniche come l’amplificazione dell’RNA (cute, urina) per confermare la diagnosi.

Terapia Non esiste nessun trattamento specifico.

Infezione da Poxvirus I poxvirus sono dei grossi virus a DNA, che presentano un marcato tropismo cutaneo. L’infezione da poxvirus è descritta in numerose specie e in particolare nel gatto, nel quale è sostenuta da un ortopoxvirus, il cowpoxvirus. La malattia è una zoonosi, il cane sembra essere colpito raramente e nessun poxvirus canino è stato finora identificato. Solo due casi di infezione da ortopoxvirus e un caso di ectima (“orf”) sono stati, a nostra conoscenza, riportati in letteratura33-35.

Eziopatogenesi L’esiguo numero dei casi riportati non consente di descrivere con precisione l’eziopatogenesi delle infezioni da poxvirus nel cane. Tutti gli animali colpiti sono stati però in contatto con animali portatori dei poxvirus incriminati: carcasse di pecore nel caso di ectima, e gatti o roditori negli altri due casi33-35.

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8.9 : Cimurro: scaglie compatte sulla superficie dorsale del tartufo (Foto di D. N. Carlotti).

8.10 : Cimurro: cheilite erosiva.

8.11 : Cimurro: imponente ipercheratosi dei cuscinetti plantari (“hard pad disease”).

8.12 : Esame dermatoistopatologico (cimurro): inclusioni acidofile intranucleari e intracitoplasmatiche (Colorazione EE).

8.13 : Esame immunoistochimico (cimurro, anticorpi anti-virus del cimurro): colorazione citoplasmatica intensa dei cheratinociti degli strati granuloso e corneo (Foto di T. Marchal).

8.14 : Eritema multiforme di origine virale (parvovirosi): eritema ed erosioni dei cuscinetti plantari.

8.15 : Esame dermatoistopatologico (stesso animale della Fig. 8.14): cheratinocita apoptosico e linfocita satellite (apoptosi e satellitosi) (Colorazione EE).

8.16 : Esame immunoistochimico (parvirosi, anticorpi antiparvovirus canino CPV-2): colorazione intensa dei cheratinociti (Foto J. S. Guy).

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8 Segni clinici I due cani colpiti da infezione da ortopoxvirus presentavano lesioni facciali rotonde, nodulari e ulcerative. Una è regredita senza trattamento, l’altra è stata asportata chirurgicamente33,34. Il cani colpito da ectima presentava lesioni secondarie non specifiche (ulcere, croste), e la diagnosi è stata ottenuta con l’esame dermatoistopatologico35.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’esame dermatoistopatologico : si osservano dermatite ulcerativa e lesioni vacuolari degenerative delle cellule epiteliali dell’epidermide e degli annessi (follicoli e ghiandole sebacee), che contengono voluminosi corpi inclusi virali acidofili intracitoplasmatici.

Infezione da Herpesvirus Herpesvirus canino Mentre i virus della famiglia degli herpesvirus causano infezioni cutanee nella maggior parte delle specie, i canidi sembrano essere risparmiati. L’herpesvirus canino ha un marcato tropismo genitale, e l’infezione si traduce generalmente in aborti, sterilità o setticemie neonatali fatali. Sono state tuttavia descritte lesioni vescicolari e papulari perigenitali nella femmina infettata durante l’estro, e a volte nel maschio35-36. Due casi non ancora pubblicati di infezione con lesioni cutanee da herpesvirus canino sono stati osservati da uno degli autori (BH).

Malattia di Aujeszky/ Pseudorabbia La malattia di Aujeszky è una malattia causata da un -herpesvirus, con tropismo per il tessuto nervoso, i cui principali serbatoi sono il maiale e il cinghiale. I cani si infettano in seguito al consumo di carne contaminata o al morso. Circa il 50-60% dei cani colpiti presenta un prurito facciale intenso ad insorgenza improvvisa, che conduce allo sviluppo di gravi lesioni da automutilazione37,38. La sintomatologia è inoltre dominata da ptialismo e da alterazioni neurologiche, e l’esito è fatale.

Parvovirosi Un caso di eritema multiforme è stato descritto in un cucciolo di Alano di 2 mesi colpito da parvovirosi39. L’eritema multiforme è una reazione infiammatoria con induzione di apoptosi selettiva mediata dai linfociti dei cheratinociti antigenicamente modificati dalle infezioni40,41. Questo cucciolo presentava, oltre ai segni clinici tipici della parvovirosi, una reazione cutanea e mucosa papulosa e vescicolosa a livello facciale, orale, vaginale, ventrale e podale, ulcerazioni focali dei cuscinetti plantari (Fig. 8:14) e dei punti di appoggio e piaghe eritematose sull’addome e sul mento39. Dato che il cane non è sopravvissuto alla malattia, non è stato possibile determinare l’evoluzione delle lesioni dermatologiche. L’esame dermatoistopatologico ha rivelato un’enterite necrotizzante non rigenerativa compatibile con una parvovirosi e lesioni cutanee compatibili con un eritema multiforme maior (dermatite linfocitaria di interfaccia, apoptosi e satellitosi in tutti gli strati dell’epidermide). I cheratinociti apoptotici contenevano inclusioni virali basofile intranucleari, costituite da parvovirus canino CPV-2, riscontrato anche nelle ghiandole intestinali con l’esame immunoistochimico (Fig. 8:15-16). Per quanto nessun altro caso sia stato pubblicato, due degli autori (BH & FD) hanno osservato casi simili.

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H.T. Power

Dermatite e otite da Malassezia

Le dermatiti da Malassezia spp sono un gruppo di malattie della cute e delle orecchie, dovute all'azione patogena di lieviti saprofiti lipofilici appartenenti al genere Malassezia. Descritti nel cane da circa 40 anni1, la loro importanza clinica è stata riconosciuta solo dopo il 19902. In seguito, sono stati pubblicati numerosi studi a proposito dell’incidenza, delle cause predisponenti e della patogenicità dei lieviti3-9.

Eziopatogenesi Malassezia pachydermatis I lieviti del genere Malassezia appartengono alla famiglia delle Cryptococcacee. Sono di forma sferica o ovoidale, e misurano da 2 a 7 micrometri di lunghezza9. La riproduzione è asessuata, per gemmazione unipolare10. La gemmazione della cellula figlia (blastoconidio) è a base larga, e questo determina la formazione di un colletto cicatriziale sulla cellula madre, che conferisce al lievito il tipico aspetto (a bambola russa, a pappagallo, a quaglia o a bottiglia di acqua Perrier). Malassezia pachydermatis è un lievito lipofilo la cui crescita è stimolata dalla presenza di olii naturali (olio d'oliva), anche se non è dipendente dai lipidi. Contrariamente ad altre specie, Malassezia pachydermatis necessita di acidi grassi a catena corta, che sono sempre presenti in piccola ma sufficiente quantità nei terreni di coltura abituali, senza aggiunta di lipidi. La crescita è ottimale tra 32 e 37°C e forma colonie rotonde, a cupola, di colore crema, che invecchiando diventano brunastre sul terreno di cultura.

Localizzazioni preferenziali Comunemente presente sulla cute di numerosi vertebrati, Malassezia pachydermatis si trova nel cane nel condotto uditivo esterno e sulla pelle, e appartiene alla flora fungina cutanea del cane sano. Diversi studi hanno valutato la percentuale di positività all’isolamento nei cani sani, con risultati estremamente variabili (8-86%). I risultati dei vari studi sono difficilmente comparabili, perchè le tecniche di isolamento utilizzate sono molto diverse. La presenza di Malassezia pachydermatis nel condotto uditivo esterno sembra meno frequente rispetto alla cute. Malassezia pachydermatis viene infatti isolata dal condotto uditivo esterno con una frequenza che varia dal 23 al 50%. Nel cane sano, le localizzazioni preferenziali sono numerose. Vengono citate regolarmente le labbra, gli spazi interdigitali, gli arti, il torace, l'addome, la regione vaginale e quella anale4-11. L’ano sembra essere la mucosa dove Malassezia viene isolata più frequentemente4-11. Malassezia pachydermatis si osserva nel 46% dei sacchi anali normali e nell'86% dei sacchi anali interessati da processi infiammatori3, ed è stata isolata nella regione perianale nel 52,5% dei cani sani4. L’ano sembra costituire l’habitat preferenziale di questo lievito, come per Staphylococcus intermedius4. Le alterazioni del microambiente cutaneo o della risposta immunitaria che permettono lo sviluppo di questo lievito non sono note9.

Fattori predisponenti Le razze predisposte sono numerose: Basset hound, Beagle, Cane di Sant’Uberto, Boxer, Chihuahua, Cockers spaniel e americano, Collie, Bassotto, Setter inglese, Pastore tedesco, Lhasa apso, Schnauzer nano, Pastore delle Shetland, Cavalier King Charles spaniel, Shar pei, West Highland white terrier, Jack Russell terrier, Yorkshire terrier e Weimaraner3,11,12. Le segnalazioni variano in funzione della frequenza delle diverse razze nei diversi paesi e delle linee di sangue; sono in gran parte legate alla predisposizione di razza per la dermatite atopica, ma non è ancora chiaro se la dermatite da Malassezia sia una conseguenza della dermatite atopica, o se si tratti di una predisposizione indipendente13.

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9 Malassezia pachydermatis si comporta come un organismo saprofita, che esprime il suo potere patogeno solo quando si verificano condizioni favorevoli alla sua replicazione sulla cute. Tra i fattori che causano e che favoriscono la moltiplicazione di Malassezia pachydermatis ritroviamo l'umidità eccessiva, l’aumentata secrezione di cerume o di sebo e la presenza di pieghe cutanee8,9,12. Nel condotto uditivo esterno, la proliferazione batterica non sembra avere un effetto inibitorio nei confronti dello sviluppo di Malassezia pachydermatis : esiste anzi un fattore di crescita favorevole ai lieviti, che spiega la frequente associazione con Staphyloccus intermedius nei casi di otite esterna. Numerose malattie predisponenti o associate sembrano creare le condizioni favorevoli allo sviluppo di Malassezia pachydermatis sulla cute: malattie allergiche (in primo luogo la dermatite atopica)14, demodicosi, malattie ormonali (ipotiroidismo, iperadrenocorticismo), malattie metaboliche (necrosi epidermica metabolica), malattie nutrizionali (dermatosi che risponde allo zinco) e alcuni difetti primari della corneogenesi (soprattutto la dermatite iperplastica del West Highland white terrier, un'entità clinica molto controversa). Nella dermatite iperplastica del West Highland white terrier, si pensava che la proliferazione dei lieviti fosse una conseguenza di un difetto genetico della corneogenesi o di un deficit della risposta immunitaria mediata dai linfociti T nei confronti di Malassezia pachydermatis. Attualmente, si ritiene invece che la proliferazione dei lieviti inneschi una reazione nell'ospite, che induce la moltiplicazione delle cellule basali dell'epidermide, l’esfoliazione e l’infiammazione; il risultato di tutto il processo è la seborrea15. Le dermatiti seborroiche del West Highland white terrier o del Basset hound sono infatti proliferazioni batteriche o fungine di superficie16,17. Nei cani predisposti, anche i trattamenti prolungati con antibiotici o glucocorticoidi potrebbero favorire lo sviluppo di Malassezia pachydermatis, ma questo non è mai stato ufficialmente dimostrato nè confutato 12, 18. Nei casi di dermatite da Malassezia si dovrebbe sempre indagare la presenza di una malattia predisponente o associata. Malassezia pachydermatis sembra essere un fattore complicante di comune riscontro ma tardivo, soprattutto nelle malattie allergiche, e interviene in seguito all’infezione causata da Staphyloccocus intermedius9, 12, 14.

Risposta immunitaria Gli studi che riguardano la risposta immunitaria dei cani affetti da dermatite da Malassezia non hanno evidenziato anomalie particolari. Nei cani affetti, le concentrazioni sieriche elevate di IgG e IgA dimostrano che l'immunità umorale non ha un ruolo protettivo7. Nei cani atopici affetti da dermatite da Malassezia, le reazioni cutanee di ipersensibilità immediata all'estratto di Malassezia rivelano una risposta variabile; questo suggerisce l’intervento di meccanismi diversi nello sviluppo delle dermatiti da Malassezia13,19. Le difese della cute si basano su meccanismi fisici, chimici e immunologici: la minima alterazione di uno di questi fattori può favorire le proliferazioni microbiche, come quella di Malassezia pachydermatis.

Segni clinici Dermatite da Malassezia La distribuzione delle lesioni è regionale o generalizzata. Sono colpiti soprattutto il muso (labbra, regione perioculare, dorso del naso), i condotti uditivi esterni, le zampe (spazi interdigitali, faccia plantare), gli arti, la regione inguinale, il torace e l’addome (Fig. 9:1-8). Sono state descritte anche forme generalizzate (Fig. 9:9-20). I segni clinici dermatologici sono rappresentati da prurito costante, spesso intenso, e da lesioni che variano in funzione della localizzazione e della cronicità. Si osserva comunemente un intenso eritema, associato ad alopecia e seborrea. Nei casi cronici, la lichenificazione e l’iperpigmentazione spesso mascherano l'eritema. Si osservano frequentemente anche papule e pustole, associate ad una follicolite batterica. La precoce comparsa di odore rancido è una costante.

Otite esterna L’otite esterna da Malassezia è particolarmente frequente (Fig. 9:8). La forma acuta, spesso idiopatica, è monolaterale. E' caratterizzata da prurito, eritema, lichenificazione variabile del condotto uditivo esterno e da cerume di colore bruno, secco o umido. La forma cronica può essere monolaterale o bilaterale, ed è caratterizzata da fastidio o prurito, ma non da dolore; i condotti uditivi esterni contengono un cerume maleodorante, sieroso o secco. E' inoltre presente un'infiammazione della faccia interna dei padiglioni auricolari, che distingue l’otite da Malassezia dalle otiti batteriche. La lichenificazione dei condotti uditivi esterni è variabile. L’otite è spesso associata alla pododermatite da Malassezia.

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9.1 : Intertrigine facciale da Malassezia in un Bulldog inglese: materiale marrone e grasso tra le pieghe.

9.2 : Blefarite da Malassezia in un Setter Gordon atopico: lichenificazione e iperpigmentazione.

9.3 : Dermatite da Malassezia in un Cocker americano : eritema, lichenificazione e seborrea sulla faccia ventrale del collo. .

9.4 : Dermatite da Malassezia localizzata nella piega del gomito in un Labrador retriever atopico: colorazione brunastra dei peli.

9.5 : Dermatite da Malassezia localizzata nella piega scrotale in un Labrador retriever atopico: colorazione brunastra dei peli, eritema e materiale marrone.

9.6 : Dermatite da Malassezia localizzata negli spazi interdigitali in un Bulldog francese atopico: colorazione brunastra dei peli, eritema e materiale marrone.

9.7 : Pododermatite da Malassezia in un Labrador retriever: eritema degli spazi interdigitali.

9.8 : Otite eritematosa e ceruminosa bilaterale da Malassezia in un Labrador retriever atopico: eritema, lichenificazione, iperpigmentazione e stenosi dei condotti uditivi esterni.

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9 Diagnosi La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'aspetto clinico delle lesioni e sull'osservazione dei lieviti del genere Malassezia. L’esame citologico è la tecnica migliore per mettere in evidenza Malassezia spp. Nella pratica sono possibili diversi metodi di prelievo, in base alle abitudini del clinico che effettua l'esame e alla localizzazione delle lesioni: per apposizione, per raschiato cutaneo, con un tampone fatto rotolare sul vetrino o mediante scotch test (test con nastro adesivo trasparente)20. In ogni caso, per effettuare il prelievo è necessario accorciare il pelo. Il prelievo per apposizione diretta si ottiene premendo ripetutamente il vetrino sull'area interessata, ed é indicato sia per le lesioni secche che per quelle grasse. L'uso di guanti in lattice evita le impronte sul vetrino. E' necessario effettuare dei prelievi da più sedi; i risultati devono essere registrati in base alle sedi campionate, in modo da poter confrontare il miglioramento durante la terapia. La fissazione con il calore è spesso raccomandata, ma non è indispensabile; si può anche lasciare asciugare il vetrino all'aria. I vetrini vengono in seguito colorati, solitamente con colorazioni rapide (Hemacolor, Diff Quik). Durante la colorazione, i vetrini non devono essere risciacquati troppo vigorosamente per evitare il distacco del campione, e di solito si allestiscono più vetrini. L'esame microscopico richiede l’uso dell’obiettivo ad immersione (1000X), che consente di valutare il numero di lieviti per campo microscopico. Malassezia pachydermatis é un lievito commensale; è difficile quindi stabilire se la sua presenza abbia un ruolo patogeno. Quando i lieviti sono presenti in gran numero nella maggioranza dei campi esaminati, la diagnosi è confermata. Se sono invece poco numerosi l'esame citologico deve essere interpretato in base alle informazioni ottenute dall'anamnesi e dall’esame clinico. L'osservazione di qualche lievito può essere considerata diagnostica in un cane di razza predisposta e in presenza di segni clinici compatibili con la dermatite da Malassezia. Al contrario, in assenza di segni clinici suggestivi, la presenza di un basso numero di lieviti è insufficiente per la diagnosi. Alcuni autori hanno tentato di definire un criterio quantitativo per la diagnosi, ma è difficile comparare i risultati degli studi per le diverse modalità di inclusione dei soggetti e per i metodi utilizzati. Tuttavia, in un cane con lesioni cliniche compatibili, il riscontro di un numero medio di 3 lieviti per campo microscopico (su una lettura di 10 campi) osservati con l'obiettivo ad immersione (1000X) è diagnostico di dermatite da Malassezia. La diagnosi è confermata dalla risposta alla terapia. Al contrario, per la diagnosi di otite da Malassezia, è necessario osservare all'esame citologico del cerume un numero ben più elevato di lieviti. L'esame citologico permette inoltre di apprezzare il tipo di infezione batterica associata: sindrome di sovracrescita batterica o follicolite batterica. Nella dermatite da Malassezia, i granulociti neutrofili sono assenti. Qualora siano presenti, probabilmente c’è un’infezione batterica concomitante. Nella sindrome di sovracrescita batterica si osservano numerosi cocchi liberi, mentre nella follicolite batterica si evidenziano cocchi fagocitati da neutrofili degenerati. Qualora vi sia un sospetto di ipersensibilità a Malassezia, il numero dei lieviti può essere ridotto, ma la reazione dell'organismo è imponente. L’esame colturale micologico (terreno di Sabouraud) si può realizzare con il materiale ottenuto per raschiato cutaneo o con un tampone, con l'applicazione diretta del terreno sulle lesioni, oppure con un pezzo di moquette sterile. L'interpretazione di un isolamento richiede una valutazione quantitativa dell'infezione cutanea6. La presenza di colonie non prova pertanto la loro patogenicità, e l’esame colturale micologico non è di grande importanza per la diagnosi. L’esame dermatoistopatologico non è un esame complementare di grande utilità. Consente di osservare i lieviti con le colorazioni classiche (EE, PAS) nello strato corneo, negli infundiboli piliferi (60-70% dei casi) e talvolta anche nei follicoli14 (Fig. 9:23-24). La loro assenza, tuttavia, non consente di escludere la dermatite da Malassezia. I lieviti vivono prevalentemente nello strato corneo, e possono essere eliminati durante l’inclusione in paraffina14. Considerando che Malassezia pachydermatis é presente sulla cute dei cani sani, la sua presenza negli infundiboli e nei follicoli piliferi prova il ruolo patogeno del lievito. Le altre lesioni dermatoistopatologiche sono rappresentate da dermatite superficiale diffusa, da perivascolare a interstiziale, a volte ricca di mastociti allineati lungo l’epidermide, con ipercheratosi paracheratosica, acantosi, creste epidermiche irregolari, spongiosi ed esocitosi linfocitaria21. A volte si possono osservare pustole intraepidermiche e follicolari, contenenti granulociti neutrofili o eosinofili14. La ricerca della malattia predisponente o associata deve essere intrapresa in ogni caso.

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9.9 : Dermatite da Malassezia generalizzata in un Basset hound: eritema e seborrea della testa e dei padiglioni auricolari.

9.10 : Stesso animale della Fig. 9.9: lesioni simili sulla faccia mediale dell’arto posteriore.

9.11 : Stesso animale della Fig. 9.9: lesioni simili nella regione perivulvare, con presenza di numerose papule.

9.12 : Stesso animale della Fig. 9.9: lesioni simili negli spazi interdigitali.

9.13 : Dermatite da Malassezia generalizzata in un Dogue de Bordeaux: papule e placche eritematose sull’addome (follicolite da Malassezia).

9.14 : Dermatite da Malassezia generalizzata in un Dogue de Bordeaux: eritema generalizzato e seborrea sull’addome..

9.15 : Dermatite da Malassezia generalizzata in un Jack Russell terrier atopico e affetto da dermatite allergica al morso di pulce: eritema generalizzato e grave lichenificazione.

9.16 :Dermatite da Malassezia generalizzata in un West Highland white terrier atopico : eritema, iperpigmentazione e lichenificazione delle grandi pieghe.

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9 Terapia Terapia antimicotica topica L’enilconazolo ediluito 1:20 e applicato mediante spugnatura senza risciacquo 2 volte alla settimana è efficace, anche se l'aspetto appiccicoso della cute e del pelo dopo l’applicazione risultano poco gradevoli. Gli shampoo a base di clorexidina al 3 o 4% sono altrettanto indicati. La frequenza di applicazione dipende dalla gravità della dermatite; come regola generale, si raccomanda un minimo di 2 trattamenti settimanali. Lo shampoo a base di clorexidina al 2% e miconazolo al 2% in associazione è molto efficace e si utilizza 2 volte alla settimana. Lo shampoo che associa clorexidina al 3% e chetoconazolo all’1% è molto efficace per il trattamento o la prevenzione della dermatite da Malassezia. Tuttavia, gli shampoo a base di ketoconazolo commercializzati per l'uomo non devono essere utilizzati sul cane, perchè possono provocare esfoliazione ed un marcato effetto irritante.

Terapia antimicotica sistemica Il farmaco sistemico di prima scelta è il chetoconazolo, al dosaggio di 5-10 mg/kg SID PO. Deve essere somministrato con il cibo, preferibilmente con un pasto grasso, che favorisce l'assorbimento del farmaco e diminuisce il rischio di vomito. Si raccomanda di continuare la terapia per un periodo minimo di 3 settimane, anche se talvolta il trattamento deve essere più prolungato. L’itraconazolo é efficace alla posologia di 5 mg/kg SID PO, somministrato tutti i giorni o 2 giorni consecutivi alla settimana per 3 settimane22. Questa modalità di somministrazione è possibile grazie alla concentrazione della molecola nello strato corneo, che persiste per molte settimane dopo la sospensione del trattamento. Anche il fluoconazolo è efficace, con lo stesso tipo di protocollo23. La posologia è di 5mg/kg SID PO per 2 giorni consecutivi alla settimana per 3 settimane. Con i nuovi derivati azolici (itraconazolo, fluconazolo), il costo del trattamento giornaliero è superiore rispetto a quello del chetoconazolo. Il costo diventa tuttavia paragonabile alla terapia quotidiana con chetoconazolo, con la terapia intermittente (« pulse therapy »).

Terapia antibiotica La somministrazione di un antibiotico (per esempio cefalessina) per 3-4 settimane è spesso necessaria per controllare la sindrome di sovracrescita batterica associata.

Terapia con glucocorticoidi Anche se il prurito è intenso, la terapia con glucocorticoidi è controindicata nella dermatite da Malassezia perchè provoca un effetto « rebound » e favorisce la proliferazione dei lieviti.

Terapia delle otiti da Malassezia Per il trattamento delle otiti esterne da Malassezia sono disponibili in commercio numerose preparazioni otologiche. I prodotti contenenti miconazolo, clotrimazolo o tiabendazolo sono particolarmente efficaci.

Controllo della terapia Il primo controllo deve essere effettuato 3 settimane dopo l'inizio della terapia e si devono valutare sia il miglioramento clinico delle lesioni che la diminuzione del numero di lieviti (ripetendo gli esami citologici). Il trattamento può essere sospeso al momento della completa risoluzione delle lesioni e della scomparsa dei lieviti. A questo punto, è indispensabile identificare la malattia predisponente (dermatite atopica, malattie ormonali, difetti della corneogenesi...). Qualora siano ancora presenti le lesioni e/o i lieviti occorre proseguire il trattamento per altre 3 settimane, e poi rivalutare il paziente. Nel caso della dermatite da Malassezia idiopatica, per la quale malgrado la realizzazione di esami complementari appropriati non è possibile identificare la malattia predisponente, o quando le recidive sono molto frequenti, è giustificata la prescrizione di un trattamento antimicotico intermittente (« pulse therapy ») : il chetoconazolo o l’itraconazolo vengono somministrati per 2 giorni consecutivi alla settimana. Data la possibile tossicità epati-

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9.17 : Dermatite da Malassezia generalizzata in un West Highland white terrier atopico, dopo la tosatura: eritema, papule e seborrea.

9.18 : Dermatite da Malassezia generalizzata in un West Highland white terrier atopico: eritema interdigitale, paronichia e colorazione marrone dell’unghia.

9.19 : Dermatite da Malassezia generalizzata e sindrome di sovracrescita batterica (BOG) in un Pastore tedesco: lichenificazione, iperpigmentazione e seborrea delle regioni ventrali (“waterline disease”).

9.20 : Dermatite da Malassezia generalizzata e sindrome di sovracrescita batterica (BOG) in uno Shar pei atopico.

9.21 : Esame citologico (scotch test): presenza di numerosi lieviti del genere Malassezia liberi ed adesi ai cheratinociti (Hemacolor).

9.22 : Esame citologico (apposizione): presenza di numerosi lieviti del genere Malassezia liberi ed adesi ai cheratinociti e ammassi di cocchi (Hemacolor).

9.23 : Esame dermatoistopatologico: dermatite iperplastica con creste epidermiche, ipercheratosi paracheratosica e presenza di cocchi e di lieviti del genere Malassezia nello strato corneo (Colorazione EE) (Foto di M. Mialot).

9.24 : Esame dermatoistopatologico: presenza di numerosi lieviti del genere Malassezia nello strato corneo (Colorazione PAS) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

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9 ca del chetoconazolo, la somministrazione prolungata di questo farmaco deve essere fatta con le dovute precauzioni. Talvolta, l'impiego di shampoo contenenti clorexidina e chetoconazolo in associazione è sufficiente per limitare la frequenza delle recidive.

Trattamento della malattia predisponente Il trattamento della malattia predisponente, quando identificata, è indispensabile.

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9 : Dermatite e otite da Malassezia histopathologic and immunopathologic study of 86 cases (1990-1995). Veterinary Dermatology 1997;8:191-202. 22. Pinchbech LR, Hiller A, Kowalski JJ et al. Comparison of pulse administration versus once daily administration of itraconazole for the treatment of Malassezia pachydermatis and otitis in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 2002;220:1807-12. 23. Faergemann J. Pharmacokinetics of fluconazole in skin and nails. Journal of the American Academy of Dermatology 1999;40:S14-20.

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D. Pin

Candidiasi mucocutanee

Le candidiasi mucocutanee sono dermatomicosi cosmopolite rare, dovute allo sviluppo, alla moltiplicazione e all'azione patogena di lieviti del genere Candida1. La loro patogenicità varia in funzione della localizzazione. Le lesioni cutanee possono essere isolate o associate a lesioni delle mucose o a lesioni profonde, conseguenza di una candidiasi sistemica. La maggior parte dei casi è sostenuta da Candida albicans.

Eziologia Il genere Candida appartiene al gruppo dei Deuteromiceti e alla famiglia delle Criptococcacee. Questo genere riunisce lieviti non pigmentati, non capsulati, a gemmazione multilaterale, che possono produrre o non produrre micelio e pseudomicelio. I lieviti del genere Candida sono saprofiti. Candida albicans è un saprofita del tubo digerente e può colonizzare, per contiguità le vie respiratorie e l’apparato genitale. Contrariamente ad altre specie di lieviti, è raramente isolato nell’ambiente esterno, dove la sua presenza dipende dalla contaminazione da parte dell’uomo o degli animali. Candida albicans è la sola specie del genere con patogenicità costante : è infatti sempre considerata patogena quando viene isolata sulla cute2. E’ stata inoltre isolata dalle unghie in un cane sano3, e la colonizzazione ha inizio al momento della nascita4. Altre specie di Candida, riscontrate nell’ambiente esterno, sono presenti come commensali di cute e mucose nell’uomo o negli animali. Questi dati rendono estremamente discutibile la contagiosità delle candidiasi. La maggior parte delle candidiasi cutanee riportate è dovuta a Candida albicans4-8, ma sono stati occasionalmente descritti anche casi sostenuti da C. parapsilosis9 e C. guillermondii10. Non esiste alcuna predisposizione di razza, sesso o età.

Eziopatogenesi I lieviti del genere Candida sono microrganismi opportunisti, che in condizioni particolari si comportano da patogeni: non si moltiplicano sull’ospite a meno che non siano presenti fattori predisponenti, locali o sistemici, che ne favoriscono la crescita1,2,4,11. I fattori locali sono quelli che possono alterare la barriera cutanea. In primo luogo, sono rappresentati dall’umidità e dalla macerazione, ma anche da traumi accidentali o chirurgici, dalle irritazioni locali e dalle lesioni preesistenti (escoriazioni da leccamento o grattamento o dovute a una malattia parassitaria, per esempio la dermatite da ancilostomi). I fattori sistemici sono : • Genetici : resistenza individuale, immunodeficienza primaria • Fisiologici: gestazione, vecchiaia o immaturità • Patologici : - Malattie ormonali : iperadrenocorticismo, diabete mellito, - Malattie batteriche - Malattie virali : parvovirosi, cimurro - Malattie parassitarie : demodicosi

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Malattie autoimmuni : forme di pemfigo superficiale Neoplasie : linfomi Malattie metaboliche : necrosi epidermica metabolica, acrodermatite letale del Bull terrier Cause iatrogene : terapia antibiotica, terapia con glucocorticoidi topica o sistemica di lunga durata, trattamenti immunosoppressivi. La forma infettante è il lievito. La colonizzazione avviene per l’intensa moltiplicazione dei blastoconidi e per l’aderenza alle cellule epiteliali attraverso forze elettrostatiche e fattori di adesione chiamati adesine, così come tramite mannoproteine della parete ad attività lectinica, la chitina e alcuni enzimi (proteasi acida). L’invasione dei tessuti è dovuta a filamenti fungini neoformati che hanno una maggior capacità adesiva, e sono in grado di separare le cellule. La patogenicità è potenziata da alcuni enzimi: una proteasi acida che degrada lo strato corneo e aumenta la resistenza alla fagocitosi da parte dei neutrofili, una cheratinasi che lisa lo strato corneo e alcune fosfolipasi che degradano i tessuti2.

Segni clinici Le candidiasi mucocutanee causano lesioni a carico delle mucose, delle giunzioni mucocutanee e della cute. La candidiasi orale, o mughetto, è caratterizzata da placche biancastre, a volte lineari, formate da uno strato caseoso che riveste la mucosa infiammata. Queste lesioni sono localizzate sulla lingua (Fig. 10:1), sulla mucosa delle guance, sulle gengive e sul palato. Sono spesso presenti anche segni clinici quali disfagia e ptialismo2-4. Il mughetto può essere presente da solo o associato ad una dermatite da Candida. Le dermatiti da Candida localizzate sono le più frequenti e colpiscono prevalentemente le pieghe cutanee: labbra, arti, pieghe inguinali, spazi interdigitali e regione perineale (Fig. 10:2-4). Le lesioni sono eritematose ed essudative, erosive o ulcerative e hanno margini irregolari, rilevati, con vescicole e/o pustole, che danno origine a croste brunastre. Il fondo della piega può essere occupato da un materiale caseoso biancastro dall’odore sgradevole. Il prurito è spesso intenso1,2,4,5,6,8,10,11. La pododermatite da Candida può colpire una, due, ed eventualmente tutte le zampe. Le lesioni, situate principalmente sulla faccia plantare della zampa, sono eritematose, erosive e ulcerative; una patina biancastra può ricoprire le lesioni. Il dolore è spesso causa di zoppia, e il leccamento è marcato11. I lieviti del genere Candida colonizzano frequentemente le lesioni sulle estremità degli arti dei cani colpiti da necrosi epidermica metabolica12 o da acrodermatite letale del Bull terrier3. Un’infezione da Candida può complicare un’otite esterna4 (Fig. 10:5), mentre la paronichia da Candida è rara3. La candidiasi cutanea generalizzata è molto rara. E’ caratterizzata da lesioni identiche a quelle delle forme localizzate, ma disseminate su gran parte del corpo, o da una dermatite esfoliativa e crostosa, poco infiammatoria e non pruriginosa, che coinvolge il tartufo, le orecchie, lo scroto e le zampe7.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi, sull’esame clinico (generale e dermatologico), sull’identificazione di una malattia sistemica predisponente e sull’osservazione dei lieviti del genere Candida. Gli esami complementari necessari sono l’esame microscopico diretto, l’esame citologico, l’esame dermatoistopatologico delle biopsie e l’esame colturale micologico. L’esame microscopico diretto del materiale ottenuto con il raschiato cutaneo o dal condotto uditivo esterno, diluito con potassio al 10% o con blu di lattofenolo, e l’esame citologico per apposizione o con tampone, colorato con un colorante rapido, consentono di osservare lieviti rotondi o ovali, di 2-6 micrometri di diametro, non capsulati, con gemmazione multilaterale a base stretta (Fig. 10:6). In presenza di Candida albicans, si possono osservare ife settate o pseudomicelio13. L’esame dermatoistopatologico mostra ipercheratosi paracheratosica, pustole subcorneali e spongiosi, associate ad una dermatite superficiale perivascolare o diffusa. L’infiltrato è composto per la maggior parte da granulociti neutrofili associati a linfociti, plasmacellule e macrofagi12. Una colorazione con PAS o con Gomori-Grocott mette in evidenza i lieviti, e soprattutto le ife (pseudomicelio) nello strato corneo11,13 (Fig. 10:8).

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10 : Candidiasi mucocutanee

10.1 : Candidiasi orale (linguale) in un cucciolo affetto da cimurro: placche biancastre formate da materiale caseoso che ricoprono la mucosa infiammata (Foto di J. P. Pagès).

10.2 : Pododermatite da Candida albicans: materiale biancastro che ricopre la cute erosa ed essudativa.

10.3 : Pododermatite da Candida albicans in un Labrador retriever: materiale biancastro e ulcere lineari e profonde.

10.4 : Intertrigine vulvare da Candida albicans in un Pastore tedesco affetto da uretere ectopico: ulcere vulvari e perivulvari.

10.5 : Otite esterna da Candida albicans in un Cocker spaniel: materiale biancastro e ulcere all’ingresso del condotto uditivo esterno.

10.6 : Esame citologico (per apposizione): numerosi lieviti rotondi e ovali, non capsulati, a gemmazione multilaterale (Hemacolor).

10.7 : Esame colturale micologico (terreno di Sabouraud): numerose colonie rilevate, tondeggianti, lisce e bianche (Foto di D. N. Carlotti).

10.8 : Esame dermatoistopatologico: lieviti e ife (pseudomicelio) nello strato corneo (Colorazione PAS) (Foto di F. DegorceRubiales).

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10 L’esame colturale micologico richiede il terreno di Sabouraud addizionato o meno con cicloeximide (Fig. 10:7). La cicloeximide inibisce lo sviluppo di alcune specie di Candida ma non quello di Candida albicans. Le colonie di Candida spp., che crescono in 24-48 ore, sono rilevate, arrotondate, liscie e bianche. L’identificazione della specie è indispensabile. Candida albicans è la sola specie la cui presenza sulla cute deve essere sempre ritenuta patologica. L’isolamento di una Candida diversa da C. albicans dalla cute deve essere interpretato con prudenza. È necessario prendere in considerazione i seguenti criteri: numero delle colonie, ripetitività degli isolamenti, risultati dell’esame microscopico diretto e dell’esame dermatoistopatologico ed efficacia del trattamento specifico13. La diagnosi differenziale include le intertrigini, la dermatite piotraumatica, una malattia parassitaria (demodicosi), la piodermite, la dermatite da Malassezia, la dermatofitosi, una malattia allergica, una reazione avversa ad un farmaco, una malattia autoimmune, la necrosi epidermica metabolica e il linfoma cutaneo/mucocutaneo epiteliotropo a cellule T.

Terapia La terapia prevede un trattamento topico, associato in caso di forme gravi o generalizzate, al trattamento per via sistemica. E’ inoltre necessario identificare ed eliminare il/i fattori predisponenti, la cui persistenza renderebbe inefficace il trattamento della candidiasi. La terapia topica consiste nella tosatura delle lesioni e nella pulizia con shampoo o soluzioni contenenti clorexidina, associata all’applicazione di derivati azolici (econazolo o miconazolo) 2 volte al giorno1,4,11,13. Nei casi di candidiasi ricorrente, conviene eliminare il lievito che persiste nell’apparato gastroenterico: è consigliato un trattamento antimicotico per via orale, con prodotti non assorbiti a livello intestinale, come l’anfotericina B alla dose di 50 mg/kg SID o la nistatina alla dose di 30 mg/kg SID per 1-2 settimane4,13. La terapia sistemica può essere associata al trattamento antimicotico topico, e può anche sostituirlo in caso di candidiasi grave o generalizzata. Il chetoconazolo si somministra alla dose di 10 mg/kg SID PO per almeno 2 settimane. Possono essere utilizzati anche l’itraconazolo (5-10 mg/kg SID PO) e il fluconazolo (5 mg/kg SID PO)1,4,11,13. Il trattamento della causa/malattia predisponente è importante : la mancata correzione conduce ad un insuccesso terapeutico o a una recidiva. Al contrario, il trattamento della causa/malattia predisponente può essere sufficiente a risolvere una candidiasi localizzata.

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10 : Candidiasi mucocutanee Saunders, 2001. 12. Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ. Veterinary Dermatopathology. A macroscopic and microscopic evaluation of canine and feline skin disease. St Louis : Mosby Year Book, 1992. 13. Chermette, R. Les examens de laboratoire utilisables en mycologie chez les carnivores domestiques. Point Vétérinaire, 1994;26:464-80. 14. Guillot J, Chermette R. Le traitement des mycoses des carnivores domestiques. Point Vétérinaire, 1997;28:1649-59.

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M. Song, C. Rivierre, J. Guillot

Micosi profonde

Le micosi profonde sono causate dalla crescita e dalla proliferazione di funghi opportunisti nel tessuto connettivo sottocutaneo e negli organi interni. Questi funghi vivono come saprofiti nel terreno, nella vegetazione, nell’acqua o nel materiale organico in decomposizione. La maggior parte dei casi di micosi profonde nel cane si verificano in seguito ad una diminuzione della risposta immunitaria cellulomediata1,2. I funghi che penetrano nell’organismo attraverso una soluzione di continuo dell’epidermide per inoculazione sottocutanea diretta sono responsabili delle micosi sottocutanee localizzate, mentre quelli che penetrano per inalazione causano le micosi sistemiche, che coinvolgono inizialmente le vie respiratorie superiori e i polmoni, per poi interessare secondariamente (per diffusione linfatica o ematogena) altri organi interni e la cute. Clinicamente, le micosi sottocutanee localizzate sono caratterizzate dalla presenza di uno o più noduli (dalla cui apertura spesso originano ulcere e fistole) in assenza di segni clinici sistemici. Le micosi sistemiche si manifestano con lesioni nodulari, ulcerate o fistolizzate, localizzate al muso e all’estremità distale degli arti, in presenza di segni clinici sistemici (linfoadenopatia, segni clinici respiratori, neurologici, oculari e ossei…)3. Le micosi profonde si osservano raramente in Europa. Devono comunque far parte della lista delle diagnosi differenziali di molte malattie, e la loro prognosi è sempre riservata. Alcune di queste micosi sono contratte in occasione di un soggiorno all’estero (soprattutto negli Stati Uniti e in Canada), per cui è indispensabile conoscere l’esatta distribuzione geografica degli agenti fungini responsabili. Bisogna infine ricordare che alcune micosi profonde come la sporotricosi, l’istoplasmosi, la blastomicosi e la coccidioidomicosi sono potenziali zoonosi.

Micosi sottocutanee localizzate Eziopatogenesi Le micosi sottocutanee sono causate dallo sviluppo e dalla moltiplicazione di funghi opportunisti inoculati accidentalmente nella cute2. Sono caratterizzate dalla comparsa di lesioni piogranulomatose. I funghi responsabili delle micosi sottocutanee appartengono a vari gruppi tassonomici. Possiamo distinguere quattro tipi di micosi sottocutanee : • le mucormicosi, causate da sifomiceti appartenenti al gruppo delle Mucoracee (Absidia spp, Rhizomucor spp…); • lle ialoifomicosi, causate da septomiceti con parete priva di melanina (Fusarium spp, Paecilomyces spp…). I micetomi a grani bianchi e gli pseudomicetomi da Microsporum canis sono forme particolari di ialoifomicosi; • lle feoifomicosi, causate da septomiceti la cui parete contiene melanina (Alternaria spp, Cladophialophora spp, Curvularia spp, Exophiala spp…). I micetomi a grani neri sono forme particolari di feoifomicosi; • le infezioni causate da organismi appartenenti ai generi Pythium o Lagenidium. Si tratta di organismi che non fanno parte del regno dei funghi, ma di un gruppo strettamente correlato (sottotipo degli Staminopila).

Segni clinici Le mucormicosi e le ialoifomicosi, presenti in tutto il mondo, sono considerate rarissime nel cane. Determinano frequentemente manifestazioni sistemiche, più che lesioni sottocutanee localizzate3. Le feifomicosi, presenti in tutto il mondo, anch’esse rare nel cane, si manifestano clinicamente con noduli, di solito solitari, più o meno ulcerati e fistolizzati, localizzati sul muso e sulle estremità distali degli arti (Fig. 11:1-2)2,3. I micetomi a grani neri sono riconoscibili per la presenza di granuli nerastri nell’essudato.

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11 Negli Stati Uniti, sono regolarmente descritti casi di pitiosi canina (soprattutto in Florida e in Luisiana)4. In Europa non è stato descritto nessun caso. L’agente eziologico è Pythium insidiosum, un organismo filamentoso che abitualmente si sviluppa su vegetali acquatici. L’agente infettante è una zoospora acquatica, mobile nell’acqua calda e attratta dai tessuti vegetali e animali. Le zoospore sono presenti solo in questo ambiente, per cui la distribuzione geografica della malattia è limitata ai paesi a clima tropicale. Probabilmente, l’infezione si sviluppa in seguito al contatto con l’acqua contaminata. Sono stati descritti noduli sottocutanei ulcerati, localizzati sull’addome e sull’estremità distale degli arti. Recentemente, è stato descritto un caso di pitiosi in un cane originario del Mali5. L’agente patogeno appartiene ad una nuova specie del genere Pythium. Le lesioni cutanee si presentavano come ulcere di grandi dimensioni localizzate sul dorso e alla base dell’arto posteriore destro (Fig. 11:3-4). La lagenidiosi è stata scoperta successivamente alla pitiosi. Non si conosce ancora con precisione quale sia l’agente responsabile nel cane, ma si ritiene sia prossimo a Lagenidium giganteum, un patogeno delle larve delle zanzare. La lagenidiosi e la pitiosi sono simili da un punto di vista epidemiologico e clinico. I casi descritti provengono dagli Stati Uniti e principalmente dalla Luisiana e dalla Florida. Le lesioni cliniche sono rappresentate da noduli spesso multipli o da ulcerazioni e fistolizzazioni, fino alla necrosi, localizzate alle estremità distali degli arti, ai fianchi o alla parte posteriore dell’addome. Si osservano spesso lesioni a distanza (vasi sanguigni, linfonodi regionali, polmoni e mediastino craniale), a differenza di quanto si verifica nella pitiosi6.

Diagnosi La diagnosi di micosi sottocutanea si basa sull’anamnesi e sui segni clinici dermatologici (noduli ulcerati o meno, che non rispondono alla terapia antibiotica). La presenza di grani nell’essudato conferma il sospetto clinico di micetoma2-3. L’esame citologico, l’esame dermatoistopatologico di campioni prelevati in profondità e l’esame colturale micologico sono gli esami complementari fondamentali per formulare la diagnosi. L’esame citologico dell’essudato o del materiale prelevato per aspirazione con ago può evidenziare la presenza di elementi fungini. L’esame dermatoistopatologico delle biopsie può rivelare la presenza di ife fungine o di elementi a forma di lievito nel derma. Le mucormicosi sono caratterizzate dalla presenza di ife di grandi dimensioni (fino a 20 micrometri di diametro), irregolarmente settate. Le feoifomicosi sono caratterizzate da ife settate (di diametro compreso tra 3 e 6 micrometri) nei piogranulomi dermici e sottocutanei, o da elementi a forma di lievito e pigmentati (Fig. 11:5)7,8. Nella pitiosi o nella lagenidiosi, l’esame dermatoistopatologico è caratterizzato dalla presenza di un infiltrato infiammatorio eosinofilico, nodulare o diffuso, granulomatoso o piogranulomatoso, dermico o sottocutaneo, con focolai di necrosi. Le ife di Pythium spp o di Lagenidium spp sono spesse (da 3 a 9 micrometri di diametro), talvolta settate, con ramificazioni irregolari, ma non pigmentate. Le ife non si colorano con Ematossilina-Eosina (EE), assumono poco la colorazione PAS (Acido Periodico di Schiff), mentre si colorano molto bene con le colorazioni argentiche (Gomori-Grocott) (Fig. 11:6). Le tecniche di immunoistochimica possono essere utili per l’identificazione delle strutture fungine. L’esame colturale micologico dalle biopsie cutanee profonde, conservate in soluzione fisiologica, consente di identificare il genere e la specie di fungo coinvolto, e deve essere realizzato presso laboratori specializzati in micologia. La maggior parte dei funghi responsabili di feoifomicosi crescono facilmente sul terreno di Sabouraud a 25°C. La crescita può durare 3 settimane, ed è talvolta necessario ricorrere a terreni colturali di arricchimento per facilitare la sporulazione, indispensabile per l’identificazione. Gli organismi appartenenti ai generi Pythium o Lagenidium crescono su terreno di Sabouraud o su agar sangue a 35-37°C. La diagnosi si basa sulla visualizzazione delle zoospore mobili, che può richiedere tecniche colturali sofisticate. Sono disponibli negli Stati Uniti test sierologici per l’identificazione di Pythium insidiosum (immunoimpressione o ELISA, con buona sensibilità e specificità). Al contrario, sono meno affidabili per la lagenidiosi9.9. La PCR è disponibile sia per la pitiosi che per la lagenidiosi10,11.

Terapia L’escissione chirurgica ad ampi margini delle lesioni nodulari rappresenta, quando possibile, il trattamento di elezione. L’amputazione è talvolta necessaria nei casi di pitiosi a carico dell’estremità distale di un arto. Nella feoifomicosi, quando la terapia chirurgica non può essere eseguita con margini adeguati, si possono utilizzare l’itraconazolo (5-10 mg/kg SID PO) o il fluconazolo (2,5-5 mg/kg SID PO), continuando il trattamento per 3 mesi oltre la risoluzione clinica2,16. Nella maggior parte dei casi, la remissione completa è impossibile o solo temporanea. Gli organismi del genere Pythium e Lagenidium non sono funghi, e pertanto non sono sensibili ai comuni trattamenti antimicotici.

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11.1 : : Papule multiple sul dorso del naso di un Bracco tedesco con feoifomicosi (Foto di B. Hubert).

11.2 : Stesso animale della Fig. 11.1: nodulo con esfoliazione sulla coscia (Foto di B. Hubert).

11.3 : Ulcera estesa dal dorso alla base dell’arto posteriore in un cane giovane con pitiosi cutanea che ha soggiornato nel Mali (Foto di O. Guiard-Marigny).

11.4 : Stesso animale della Fig. 11.3: visione ravvicinata dell’ulcera. Presenza di numerosi tragitti fistolosi (Foto di O. Guiard-Marigny).

11.5 : Esame dermatoistopatologico (feoifomicosi): granuloma centrato su numerosi elementi lievitiformi pigmentati (Colorazione EES) (Foto di Parassitologia-Micologia ENVA).

11.6 : Esame dermatoistopatologico (pitiosi): numerose ife di diametro irregolare e di colore nero (Colorazione Gomori-Grocott) (Foto di C. Laprie).

11.7 : Noduli multipli ulcerati sul labbro superiore di un Bulldog francese con criptococcosi (Foto di N. Defrasne).

11.8 : Stesso animale della Fig. 11.7: ulcera sul garretto (Foto di N. Defrasne).

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11 Sporotricosi Eziopatogenesi La sporotricosi è una micosi sporadica, tellurica e diffusa soprattutto nei paesi tropicali. E’ causata da un fungo dimorfico, Sporothrix schenckii, che sviluppa in forma miceliale nel terreno e nel materiale vegetale in decomposizione e in forma di lievito a temperatura corporea. La porta di ingresso è rappresentata da una lesione cutanea, soprattutto conseguente ad una ferita2,12.

Segni clinici La malattia si può presentare con 3 forme cliniche, spesso consequenziali tra loro : cutanea, cutaneo-linfatica e sistemica2,14. La forma cutanea è caratterizzata da placche o noduli ulcerati da cui geme pus denso e brunastro, localizzati sul muso e sull’estremità distale degli arti. Nella forma cutaneo-linfatica, le lesioni cutanee sono localizzate lungo il decorso dei vasi linfatici. I fenomeni necrotici sono così estesi da coinvolgere i muscoli e l’osso sottostante. E’ frequente la generalizzazione della malattia per via linfatica, con lesioni polmonari, renali, dell’apparato digerente e del sistema nervoso centrale. Spesso è presente la febbre.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi e sui segni clinici, principalmente cutanei (noduli necrotici e ulcerati sul muso e sull’estremità degli arti, secondari ad una ferita, che non rispondono a un corretto trattamento antibiotico, con linfangite associata). L’esame citologico, l’esame dermatoistopatologico di campioni prelevati in profondità e l’esame colturale micologico rappresentano gli esami complementari fondamentali ai fini diagnostici.. L’esame citologico dell’essudato e l’esame dermatoistopatologico delle biopsie profonde generalmente consentono di evidenziare gli elementi fungini. All’interno delle lesioni, Sporothrix schenckii si presenta di forma ovoidale, di 2-4 micrometri di lunghezza, in sede intracellulare o extracellulare. Il citoplasma frammentato e la parete refrattile di Sporothrix schenckii possono dare la sensazione della presenza di una capsula. L’infiltrato infiammatorio è granulomatoso, con macrofagi epitelioidi e linfociti7,8. L’esame colturale micologico di campioni cutanei prelevati in profondità permette di isolare e identificare il fungo. Sporothrix schenckii cresce a 37°C su agar sangue come lievito, e a 25°C su terreno di Sabouraud come micelio. L’esame microscopico delle colonie evidenzia ife ramificate e gruppi di spore asessuate piriformi (conidi)2.

Terapia La terapia si basa sull’uso dell’itraconazolo (5-10 mg/kg SID PO) o del fluconazolo (5 mg/kg SID PO) per almeno 2 mesi. Si può utilizzare anche lo ioduro di potassio (20 mg/kg SID PO) con il pasto, continuando almeno fino ad un mese dopo la guarigione clinica2,3,15. In presenza di infezioni batteriche secondarie è consigliabile associare una terapia antibiotica.

Rischi per la salute pubblica La sporotricosi è estremamente contagiosa per l’uomo, probabilmente per il gran numero di elementi fungini presenti nei tessuti infetti. Nel cane, il numero di elementi fungini presenti nelle lesioni è limitato, per cui i rischi per il proprietario sono ridotti. L’uomo può contagiarsi in seguito al contatto diretto con tessuti o con essudato proveniente da animali infetti. Per questo motivo, se si sospetta una sporotricosi, è tassativo l’utilizzo di guanti. La forma cutaneo-linfatica è la più frequente nell’uomo. La forma extracutanea, inizialmente polmonare, poi sistemica, è rara ma si può osservare nei pazienti immunodepressi.

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11 : Micosi profonde

Criptococcosi Eziopatogenesi La criptococcosi è una micosi sistemica causata da un lievito capsulato, Cryptococcus neoformans. Sebbene esistano numerose specie differenti, solo Cryptococcus neoformans è patogeno, in quanto è l’unica specie che si può sviluppare a 37°C. Cryptococcus neoformans cresce sotto forma di lievito, di 3,5-7 micrometri di diametro, ed è in grado di formare una spessa capsula (fino a 30 micrometri di diametro) di natura polisaccaridica. La capsula è responsabile della virulenza del fungo e spiega la sua resistenza all’essicazione. La criptococcosi è causata da tre varietà di Cryptococcus neoformans : Cryptococcus neoformans var. grubii (sierotipo A) Cryptococcus neoformans var. neoformans (sierotipo D) e Cryptococcus neoformans var. gattii (sierotipi B e C). Nell’uomo, in Europa, Nord America e Giappone, la maggior parte dei ceppi corrispondono a Cryptococcus neoformans var. grubii, mentre in America Centrale, Sudamerica, Africa e Australia è maggiormente rappresentato il Cryptococcus neoformans var. gattii. Ci sono poche informazioni riguardo all’importanza delle diverse varietà nel cane. Il serbatoio di Cryptococcus neoformans var. grubii è costituito dalle deiezioni di piccione e dal terreno da esse contaminato. Cryptococcus neoformans var. gattii è stato isolato dal terreno situato in prossimità di alberi di eucalipto. La maggior parte dei casi di criptococcosi canina è causata da inalazione di criptococchi che, dalla cavità nasale o dai polmoni, si diffondono per via ematica ad altri organi, specialmente al sistema nervoso centrale, ai linfonodi, agli occhi, ai reni e alla cute. Più raramente gli animali, come l’uomo, si infettano a partire da un’inoculazione cutanea2,3. L’evoluzione e la diffusione dell’infezione dipendono molto dal sistema immunitario dell’ospite. L’immunità cellulomediata è la più importante nella prevenzione e nell’eliminazione dell’infezione. La maggior parte dei casi di criptococcosi umana si verifica in pazienti immunodepressi (AIDS, terapie con glucocorticoidi o altri trattamenti immunosoppressivi). Nel cane non si conosce ancora con precisione la fisiopatologia della criptococcosi, e si osservano casi in animali che non presentano nessun fattore predisponente16. Non è segnalata nessuna predisposizione di età, sesso o razza.

Segni clinici I segni clinici sistemici ssono variabili (sintomi respiratori, nervosi e oculari)2,17,18. Spesso si osservano starnuti, respirazione rumorosa e scolo sieropurulento o emorragico. Il coinvolgimento polmonare è frequente, e si manifesta con tosse e dispnea. I segni clinici neurologici sono in funzione della localizzazione della lesione nel sistema nervoso centrale (abbattimento, perdita di coscienza, movimento di maneggio, anteropulsione, atassia e paresi). I segni clinici oculari più frequenti sono proliferazioni corneali (Fig. 11:7), uveite anteriore, cecità conseguente a distacco retinico, corioretinite granulomatosa e panoftalmite. I segni clinici dermatologici si osservano nel 20% dei casi. Sono rappresentati da noduli singoli o multipli, ulcere e fistole che interessano principalmente il muso (tartufo, labbra) e l’estremità degli arti (Fig. 11:8-9). Si possono osservare anche noduli sulla lingua (Fig.11:10), ed è frequente il riscontro di una linfoadenopatia periferica3.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi e sui segni clinici suggestivi (presenza di piccioni, lesioni nodulari o fistolizzate multicentriche che interessano principalmente il muso…), sugli esami citologico e dermatoistopatologico, sulla ricerca degli antigeni circolanti e sull’esame colturale micologico. L’esame citologico del materiale ottenuto per aspirazione con ago rivela un’infiammazione piogranulomatosa o granulomatosa con numerosi lieviti, con gemmazione a base stretta. Gli elementi fungini hanno la forma di sfere circondate da un alone chiaro, particolarmente evidente con la colorazione all’inchiostro di China (Fig. 11:11-12)2,3. L’esame dermatoistopatologico evidenzia una reazione piogranulomatosa o granulomatosa ricca di elementi fungini2,3. Per identificare questi lieviti può essere utile il ricorso a colorazioni speciali (Gomori Grocott, Rosso Mucicarminio) (Fig. 11:13). Il test di agglutinazione su lattice consente l’identificazione di un polisaccaride costitutivo della capsula del lievito criptococcico. E’ una procedura diagnostica estremamente sensibile, rapida e semplice. I test attualmente disponibili identificano tutte le varietà e possono essere eseguiti su siero, urine o liquido cefalorachidiano. L’esame colturale micologico di essudato, campioni di tessuto, liquido cefalorachidiano o urine permette la crescita e l’identificazione del lievito su terreno di Sabouraud a 37°C (senza cicloeximide)2. La PCR è utilizzata nell’uomo per identificare Cryptococcus neoformans.

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11 Terapia Sono stati proposti numerosi protocolli terapeutici, la maggior parte dei quali prevede l’uso di amfotericina B (0,8-2,5 mg/kg EV o SC), del chetoconazolo (10 mg/kg SID PO), dell’itraconazolo (5-10 mg/kg SID PO) e soprattutto del fluconazolo (5-15 mg/kg SID PO) per numerose settimane o mesi. E’ raccomandato eseguire un antimicogramma2,3,16.

Istoplasmosi Eziopatogenesi L’istoplasmosi è una micosi sistemica causata da un fungo dimorfo, Histoplasma capsulatum2,3. Il fungo è presente in forma miceliale nei terreni umidi e ricchi di materiale organico (nitrati, escrementi) e in forma di lievito di piccole dimensioni nelle lesioni. L’istoplasmosi è endemica nel Nord America (Mississippi, Missouri e valli dell’Ohio) e in molti paesi tropicali. E’ stata descritta sporadicamente in altre aree geografiche a clima temperato, soprattutto in Europa2,16,19,20. La malattia colpisce generalmente cani da caccia giovani, come il Pointer e l’Epagneul breton. Gli elementi fungini infettanti penetrano nell’organismo attraverso l’apparato respiratorio, nel quale si trasformano in lieviti, diffondendo poi per via linfatica ed ematica agli organi interni. Nel cane, l’ingestione di materiale contaminato esita in forme che interessano soltanto l’apparato digerente. I segni clinici compaiono in presenza di immunodepressione (gravi malattie batteriche e parassitarie, trattamenti immunosoppressivi prolungati, alterazioni dell’immunità cellulomediata).

Segni clinici La forma primaria polmonare è responsabile di una polmonite granulomatosa (dispnea e tachipnea), frequentemente associata ad altri segni clinici sistemici (depressione, anoressia, dimagrimento, febbre, anemia, linfoadenomegalia generalizzata, epatomegalia, splenomegalia). L’istoplasmosi può anche causare sintomi digestivi (vomito, tenesmo, diarrea emorragica, noduli rettali, ittero), neurologici (atassia), oculari (uveite, corioretinite, edema della papilla) e/o ossei (zoppie). I segni clinici dermatologici sono rari e sono caratterizzati da noduli, fistole o ulcere sul muso e sugli art2,3.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi, sui segni clinici sistemici (vita o viaggi in zone endemiche, segni clinici sistemici, respiratori, digestivi, neurologici, oculari e talvolta cutanei), sull’esame citologico, sull’esame dermatoistopatologico e sull’esame colturale micologico. L’esame citologico e dermatoistopatologico di campioni bioptici profondi (noduli cutanei, linfonodi, midollo osseo o polmoni) consente generalmente di identificare numerosi organismi fungini. Histoplasma capsulatum si presenta come un lievito rotondo di 2-4 micrometri di diametro, spesso fagocitato dalle cellule infiammatorie, con un centro basofilo circondato da un alone chiaro (Fig. 11:14). Il ricorso a colorazioni speciali (GomoriGrocott, PAS), facilita la sua identificazione all’interno di una reazione infiammatoria granulomatosa o piogranulomatosa2,3,7,8. Il riconoscimento è confermato dall’esame immunoistochimico. L’esame colturale micologico da campioni di tessuto prelevato in profondità consente l’isolamento di Histoplasma capsulatum, che cresce come lievito su agar sangue a 30°C o a 37°C, e in forma miceliale su terreno di Sabouraud a 25°C. Le forme miceliali rappresentano una fonte potenziale di infezione per l’uomo, il che giustifica sempre, nei casi sospetti, il ricorso a laboratori specializzati2. Gli esami sierologici (fissazione del complemento, test di agglutinazione su lattice, immunodiffusione su agar) sono poco sensibili e danno luogo a numerose reazioni crociate. La PCR sembra interessante per confermare la diagnosi19,20.

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11 : Micosi profonde

11.9 : Stesso animale della Fig. 11.7: proliferazioni corneali (Foto di N. Defrasne).

11.10 : Stesso animale della Fig. 11.7: noduli multipli ulcerati sulla lingua (Foto di N. Defrasne).

11.11 : Esame citologico (criptococcosi): numerosi lieviti con capsula spessa e linfociti (Colorazione May Grunwald Giemsa) (Foto di N. Defrasne).

11.12 : Esame citologico (criptococcosi): numerosi lieviti con capsula spessa, ben visibile con la colorazione con inchiostro di China (Foto di Servizio di Parassitologia-Micologia ENVA).

11.13 : Esame dermatoistopatologico (criptococcosi): granuloma centrato su lieviti in gemmazione circondati da un alone chiaro (Colorazione EES) (Foto di M. Mialot).

11.14 : Esame citologico (istoplasmosi): numerosi lieviti di piccole dimensioni all’interno dei macrofagi (Colorazione May Grunwald Giemsa) (Foto Anofel).

11.15 : Papule e placche coalescenti ulcerate sul margine del labbro superiore in un Labrador retriever con blastomicosi cutanea (Foto di V. Fadok).

11.16 : Stesso animale della Fig. 11.15: nodulo ulcerato e fistolizzato sulla coscia (Foto di V. Fadok).

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11 Terapia Il trattamento prevede l’uso dell’itraconazolo (10 mg/kg SID PO), somministrato per almeno 2 mesi oltre la risoluzione clinica. Un’alternativa terapeutica è rappresentata dal fluconazolo (2,5-5 mg/kg SID PO)2,15,16. Nelle forme sistemiche gravi, l’itraconazolo o il fluconazolo possono essere inizialmente associati all’amfotericina B (0,8-2,5 mg/kg EV)21. L’amfotericina B è controindicata nei soggetti con insufficienza renale. Nelle forme gravi, anche se viene effettuata una terapia antifungina corretta, la prognosi è sempre riservata.

Blastomicosi Eziopatogenesi La blastomicosi è una micosi sistemica causata da un fungo saprofita dimorfo, Blastomyces dermatidis2. Questa specie vive in forma miceliale nei terreni sabbiosi e acidi situati in prossimità di fonti d’acqua, e in forma di lievito nelle lesioni22. La malattia è endemica nel Mississippi, nel Missouri, nel complesso idrografico di Saint Laurent, nel sud del Manitoba, dell’Ontario e del Quebec, nelle valli dell’Ohio e in alcuni paesi del centro America e dell’Africa22-24. La forma infettante penetra nell’organismo per via respiratoria e si trasforma in lievito nel tessuto polmonare, dove provoca le lesioni iniziali. La malattia può successivamente diffondere per via linfatica ed ematica agli altri organi, tra cui la cute. E’ stato riportato l’interessamento dei linfonodi, dei reni, dell’apparato gastroenterico, degli occhi, del sistema nervoso e della cute2,22-24. La blastomicosi è descritta soprattutto nei cani giovani, maschi e di taglia grande.

Segni clinici Sono frequenti i segni clinici sistemici (depressione, dimagrimento, anemia), i sintomi respiratori (tosse, dispnea), quelli digestivi (diarrea, peritonite), neurologici, osteoarticolari (osteomielite) e le lesioni oculari (edema corneale, uveite, panoftalmite). La forma respiratoria evolve spesso in una forma disseminata mortale2,22. I segni clinici dermatologici includono papule, noduli, placche, ulcere, lesioni di calcinosi cutanea o fistole con ascessi sottocutanei2,22,24(Fig. 11:15-16). Le lesioni sono generalmente conseguenti ad inoculazione in seguito ad una puntura o ad un morso, e sono quindi localizzate essenzialmente al muso e agli arti.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi (soggiorno in zone endemiche), sui segni clinici (sintomi respiratori, neurologici, osteoarticolari, oculari e cutanei), sull’esame citologico, sull’esame dermatoistopatologico e sull’esame colturale micologico. L’esame citologico e dermatoistopatologico di campioni bioptici prelevati in profondità non sempre consentono l’identificazione di Blastomyces dermatidis, in quanto gli organismi fungini sono presenti in numero variabile nei linfonodi, nel polmone e nella cute. Il ricorso a colorazioni speciali (Gomori-Grocott, PAS) facilita l’identificazione del fungo all’interno di piccoli granulomi, circondati da macrofagi epitelioidi e da cellule giganti multinucleate. Blastomyces dermatidis appare come un lievito rotondo o ovale, di 5-20 micrometri di diametro, generalmente in posizione extracellulare, con gemmazione ad ampia base e parete molto spessa2,7,8. Il ricorso a tecniche immunoistochimiche permette di confermare la diagnosi. L’esame colturale micologico da campioni di tessuto prelevati in profondità consente l’isolamento e l’identificazione di Blastomyces dermatidis, che cresce come lievito su agar sangue a 37°C e come micelio su terreno di Sabouraud a 25°C. Le forme miceliali rappresentano una fonte potenziale di infezione per l’uomo, il che giustifica sempre, nei casi sospetti, il ricorso a laboratori specializzati2. Gli esami sierologici (fissazione del complemento, immunoelettroforesi, ELISA, immunodiffusione su agar) permettono di confermare la diagnosi, anche se sono possibili reazioni crociate25. Negli Stati Uniti è disponibile un test per l’identificazione dell’antigene di Blastomyces dermatidis. L’esame radiografico del torace evidenzia generalmente lesioni di polmonite miliare, diffusa, nodulare o interstiziale ed alveolare. Se è presente osteomielite, l’esame radiografico a carico delle ossa lunghe rivela osteolisi con intensa reazione periostale.

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11 : Micosi profonde

Terapia Il trattamento prevede l’impiego di itraconazolo (5 mg/kg SID PO) somministrato per almeno 2 mesi oltre la risoluzione clinica26. Per le forme sistemiche gravi, l’itraconazolo può inizialmente essere somministrato in associazione con l’amfotericina B (0,25-0,5 mg/kg EV) 3 volte alla settimana, fino alla dose cumulativa di 4-8 mg/kg. L’amfotericina B è controindicata nei soggetti con insufficienza renale2,16. Negli Stati Uniti sono in corso studi per la realizzazione di un vaccino per il cane27.

Coccidioidomicosi Eziopatogenesi La coccidioidomicosi è una micosi sistemica causata da un fungo dimorfo, Coccidioides immitis2. Questo fungo ha la particolarità di trovarsi in forma miceliale in una nicchia ecologica particolare, caratterizzata da scarsa piovosità, bassa altitudine e da un terreno sabbioso alcalino. Queste condizioni si riscontrano in alcune aree geografiche del sud-ovest degli Stati Uniti (California, Nevada, Utah, Arizona, Nuovo Messico, Texas), dell’America centrale e del Sud America28. Le spore infettanti (artroconidi) si formano in seguito alla frammentazione del micelio2. Le spore, in sospensione nell’aria, penetrano nell’organismo per via respiratoria e si trasformano in grandi sferule contenenti numerose endospore nel tessuto polmonare. Le endospore liberate danno origine a nuove sferule. Le sferule rappresentano una forma di resistenza del fungo alla fagocitosi, mentre le endospore sono chemiotattiche per i neutrofili e sono facilmente fagocitate. La diffusione della malattia per via ematica e linfatica porta a lesioni croniche sistemiche, con interessamento osseo, oculare e cutaneo. La coccidioidomicosi è descritta soprattutto nei cani giovani, maschi e di taglia grande.

Segni clinici Il periodo di incubazione varia da qualche settimana a qualche anno. La malattia può presentarsi con 4 forme cliniche. La forma primaria polmonare è caratterizzata da anoressia, perdita di peso e sintomi respiratori (tosse); questa forma compare qualche settimana dopo l’infezione. Quando il sistema immunitario non riesce a controllare il focolaio polmonare primario, compare la forma polmonare diffusa; i sintomi sono caratterizzati da scadenti condizioni generali associate a grave sindrome febbrile, tosse e dispnea con possibile versamento pleurico. La forma ossea è la più frequente e interessa principalmente le ossa lunghe; è caratterizzata da febbre associata a tumefazione edematosa, spesso fistolizzata, intorno alle ossa interessate (osteomielite). In caso di osteomielite vertebrale si possono osservare paresi e paralisi. Possono essere coinvolti diversi altri organi, soprattutto il cuore (pericardite essudativa o granulomatosa), gli occhi (uveite, retinite), il sistema nervoso centrale (encefalite granulomatosa, meningite, atassia…) e la cute. La forma cutanea è caratterizzata da noduli, fistole, ulcere o ascessi cutanei. La forma cutanea primaria è eccezionale2,29.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi (soggiorno in zone endemiche), sui segni clinici (sintomi generali e cutanei), sull’esame citologico, sull’esame dermatoistopatologico e sull’esame colturale micologico. L’esame citologico e dermatoistopatologico dei campioni bioptici prelevati in profondità rivelano nella maggior parte dei casi una reazione dermica piogranulomatosa, che non sempre permette l’identificazione di Coccidioides immitis, per il basso numero di microrganismi presenti nelle lesioni. I preparati citologici realizzati dall’aspirato linfonodale, dal lavaggio tracheobronchiale o dalle fistole cutanee devono essere allestiti con la colorazione di Papanicolaou o con PAS. Con la colorazione di Papanicolaou, le endospore appaiono brune con citoplasma giallo e membrana violetta o nera. Per l’allestimento delle preparazioni istologiche sono preferibili le colorazioni PAS o di Gomori-Grocott. Le sferule (10-200 micrometri di diametro) si osservano in posizione extracellulare, mentre le endospore (2-5 micrometri di diametro) sono generalmente fagocitate2,7,8,29. L’immunohistochimie consente di confermare la diagnosi. L’esame colturale micologico da campioni di tessuto prelevati in profondità consente l’isolamento e l’identificazione di Coccidioides immitis, che cresce come lievito su terreno di Sabouraud a 37°C e in forma miceliale su terreno di Sabouraud a 25°C. Le forme miceliali rappresentano una fonte potenziale di infezione per l’uomo, il che giustifica sempre, nei casi sospetti, il ricorso a laboratori specializzati2.

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11 Gli esami sierologici (immunoprecipitazione, fissazione del complemento, immunodiffusione) sono di difficile interpretazione. Le immunoglobuline IgM compaiono precocemente (dalla seconda settimana), ma scompaiono rapidamente nelle forme di più vecchia data. Inoltre, sono descritte reazioni crociate con altre micosi profonde. L’esame radiografico del torace evidenzia generalmente lesioni di polmonite interstiziale, talvolta miliare o nodulare, associate a grave linfoadenopatia ilare. L’esame radiografico delle ossa lunghe, in presenza di osteomielite, rivela osteolisi e intensa reazione periostale29.

Terapia Il trattamento è difficile. Il chetoconazolo (10 mg/kg SID PO) ha rappresentato per lungo tempo il trattamento di elezione. I nuovi derivati triazolici (itraconazolo e fluconazolo 5-10 mg/kg SID PO) sono estremamente efficaci e causano meno effetti collaterali. A prescindere dal trattamento impostato, le recidive sono frequenti2,15,16.

Paracoccidioidomicosi La paracoccidioidiomicosi è un'altra micosi causata da un fungo dimorfo (Paracoccidioides brasiliensis). E’ descritta esclusivamente in Sud America, e può dar luogo a lesioni cutanee nell’uomo. Nelle zone endemiche le specie selvatiche e domestiche (tra cui il cane) sono regolarmente infettate, ma raramente sono descritti sintomi clinici negli animali30.

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11 : Micosi profonde

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B. Mignon

Dermatofitosi

Le dermatofitosi sono infezioni contagiose e superficiali delle strutture cheratinizzate (peli, strato corneo e unghie), provocate da funghi cheratinofili e cheratinolitici chiamati dermatofiti e appartenenti principalmente ai generi Microsporum, Trichophyton ed Epidermophyton. In considerazione del loro estremo polimorfismo clinico, della metodologia attraverso la quale si formula la diagnosi e dell'importante rischio zoonosico, questi dermatofiti devono essere ben conosciuti dai medici veterinari.

Eziologia I dermatofiti costituiscono un gruppo di miceti filamentosi, aventi in comune peculiarità morfologiche (la produzione di microconidi e macroconidi asessuati in vitro) e fisiologiche (l'utilizzazione della cheratina in vitro ed in vivo per i dermatofiti patogeni). Le caratteristiche morfologiche vengono utilizzate per l'identificazione dei generi (Microsporum, Trichophyton ed Epidermophyton) e delle diverse specie di dermatofiti, mentre le particolarità fisiologiche costituiscono un elemento importante per la comprensione della loro patogenesi. La classificazione dei dermatofiti è basata su caratteristiche legate alla riproduzione sessuata, e beneficerà nel futuro prossimo dei progressi ottenuti con la tassonomia su base molecolare1. Le principali specie responsabili della dermatofitosi nel cane appartengono ai generi Microsporum e Trichophyton. I dermatofiti patogeni sono funghi dimorfi e presentano una morfologia differente a seconda che parassitino strutture cheratinizzate (in vivo) o che siano allo stato saprofita (in coltura). Allo stato parassitario, il fungo è costituito da filamenti miceliali (o ife) settati, di circa 2-4 micrometri di diametro, che si frammentano in artrospore (o artroconidi). La posizione del fungo nel pelo, la struttura più frequentemente colonizzata nel cane, è generalmente di tipo endo-ectotrix, con ife nel pelo e conidi intorno al pelo il cui aspetto, le dimensioni e la posizione possono suggerire l'eziologia. Le spore, disseminate massivamente dagli individui infetti, assicurano la propagazione e la sopravvivenza del fungo nell'ambiente. Allo stato saprofita e in coltura i dermatofiti presentano una morfologia complessa, varia, propria di ciascuna specie e influenzata dal terreno di coltura utilizzato.

Epidemiologia Le dermatofitosi sono affezioni cosmopolite. I dermatofiti sono distinti, in funzione della loro nicchia ecologica principale, in specie geofile, zoofile o antropofile2,3. I dermatofiti geofili colonizzano abitualmente il suolo, dove sono capaci non solamente di sopravvivere ma anche di moltiplicarsi su detriti cheratinizzati. Alcuni di questi possono eccezionalmente divenire patogeni e causare dermatofitosi non contagiose, di solito sporadiche. In questo caso, la modalità di infezione è legata al contatto con un terreno contaminato. I dermatofiti zoofili e antropofili sono parassiti obbligati, adattati rispettivamente agli animali e all'uomo, che costituiscono il loro “reservoir” principale. Non sono in grado di moltiplicarsi nell'ambiente esterno, ma possono sopravvivere sotto forma di spore particolarmente resistenti nei peli e nelle scaglie eliminate dagli individui infetti. I dermatofiti zoofili e antropofili si trasmettono essenzialmente per contatto diretto con un individuo infetto, ma è possibile il contagio per contatto indiretto a partire dall’ambiente contaminato2. I dermatofiti non sono completamente ospitespecifici. Microsporum canis è il dermatofita più frequentemente isolato nel cane in corso di dermatofitosi. Questo dermatofita zoofilo e cosmopolita ha per ospite naturale il gatto, il quale, oltre a fungere da vettore meccanico, presenta frequentemente infezioni asintomatiche4. Il cane si infetta spesso per contatto diretto con un cane o

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12 un gatto infetto. E' possibile anche una trasmissione a partire dall’ambiente contaminato dalle artrospore, che possono sopravvivere per parecchi anni, ma probabilmente questa modalità è meno efficace. E’ stato infatti dimostrato che il numero di spore isolate nell'ambiente decresce rapidamente, quando la fonte di infezione (animale) viene eliminata4. Microsporum canis è trasmissibile ad altre specie animali ed è anche frequentemente causa di zoonosi5. Anche se meno frequentemente di Microsporum canis, anche Trichophyton mentagrophytes e Microsporum persicolor, due dermatofiti zoofili trasmessi dai piccoli roditori e Microsporum gypseum, un dermatofita geofilo, possono causare dermatofitosi in cani che vivono in un contesto epidemiologico compatibile6. I cani da caccia sono maggiormente esposti a Trichophyton mentagrophytes e Microsporum persicolor dei cani residenti in zone urbane. Sono stati occasionalmente descritte infezioni sostenute da altri dermatofiti3,7. I dermatofiti antropofili (Trichophyton rubrum) infettano raramente il cane, e il loro isolamento in coltura a partire dai peli non è necessariamente sinonimo di infezione. In effetti, tenuto conto della biologia dei dermatofiti e della loro modalità di disseminazione, l'isolamento da solo non può mai essere equiparato ad un’infezione. Numerosi studi epidemiologici sulle cause predisponenti delle dermatofitosi canine hanno ottenuto risultati contraddittori. Sebbene sia difficile trarre delle conclusioni sull'influenza della razza, del sesso, della lunghezza del pelo e della stagione, sembra certo che la giovane età, uno stato di immunodeficienza, i periodi di gestazione e lattazione, il confinamento degli animali in canili e alcune abitudini di vita (in relazione alla potenziale esposizione ai funghi) costituiscano fattori di rischio importanti.

Patogenesi Il carattere generalmente non invasivo dei dermatofiti, la cui crescita sull'ospite è solitamente limitata agli strati cheratinizzati dell'epidermide e degli annessi cutanei, e la grande varietà dei segni clinici associati sono legati a meccanismi fisiopatologici che restano largamente sconosciuti8. Tuttavia, questi meccanismi dipendono da fattori correlati ai miceti stessi e dalla reazione dell'ospite nei confronti dei dermatofiti e dei prodotti del loro metabolismo. Il primo stadio nella comparsa della dermatofitosi implica, in un individuo sensibile ed esposto ad una dose sufficiente di materiale infettante, l'aderenza di un'artrospora al corneocita. In seguito l’artrospora germina e le ife penetrano nello strato corneo. La germinazione dell'artrospora, favorita dall'umidità, dal calore, dalla macerazione e dalle escoriazioni cutanee, deve avvenire rapidamente, altrimenti il fungo viene eliminato dalla continua esfoliazione dell'epidermide. Quando un filamento miceliale, migrando attraverso lo strato corneo, incontra un orifizio pilifero, penetra nella guaina epiteliale esterna cheratinizzata del follicolo fino all'infundibolo, poi nella guaina epiteliale interna (a questo livello, infatti, la guaina esterna non è più cheratinizzata) e quindi nel pelo. Il fungo cresce in direzione del bulbo, mantenendosi tuttavia nella zona cheratinizzata di nuova formazione. I movimenti inversi associati alla crescita del fungo e a quella del pelo si equilibrano in maniera tale che il dermatofita non raggiunge il fondo del follicolo pilifero, e si arresta a livello della "Adamson’s fringe". Il pelo viene progressivamente invaso nella sua porzione esterna al follicolo dalle ife e dagli artroconidi ectotrix. Questo fenomeno rende più fragile il pelo, che si rompe solitamente qualche millimetro al di sopra della superficie cutanea, contribuendo all'eliminazione delle spore nell'ambiente. Il dermatofita può infettare i follicoli piliferi adiacenti, evento che spiega l'estensione centrifuga delle lesione e l'aspetto clinico correlato. In effetti, le lesioni circolari hanno spesso caratteristiche infiammatorie alla periferia e tendono a guarire centralmente con la ricrescita del pelo. Questa descrizione è valida solamente per i follicoli piliferi in fase anagena e non corrisponde alla patogenesi della dermatofitosi da Microsporum persicolor, che è incapace di invadere il pelo, anche in vitro, e resta confinato nella cheratina interfollicolare. Nel processo di adesione-germinazione-invasione intervengono diversi fattori di virulenza fungina scarsamente identificati nel cane, ad eccezione di alcuni enzimi cheratinolitici recentemente caratterizzati a livello molecolare e dei quali è stata dimostrata la produzione in vivo nel gatto infettato con Microsporum canis9,10,11. Alcuni tra questi potrebbero costituire degli antigeni maggiori, riconosciuti specificatamente dal sistema immunitario dell'ospite infettato12,13. Parallelamente al ruolo sostenuto dai fattori di virulenza fungina, la patogenesi dipende dai meccanismi di difesa sviluppati dall'ospite. Fra le difese non immunologiche, la cute stessa rappresenta una barriera fisica allo sviluppo del dermatofita, grazie all’esposizione ai raggi ultravioletti, al basso grado di umidità, alla competizione con la flora batterica cutanea e al rinnovamento dello strato corneo.

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12 : Dermatofitosi

12.1 : Dermatofitosi da Microsporum canis in un Dobermann: alopecia focale esfoliativa e crostosa peripalpebrale.

12.2 : Dermatofitosi da Microsporum canis in un Labrador retriever: alopecia rotondeggiante, eritematosa, esfoliativa e crostosa del labbro.

12.3 : Dermatofitosi da Microsporum canis in un Dobermann: alopecia rotondeggiante, eritematosa, esfoliativa e crostosa a livello di un arto.

12.4 : Dermatofitosi da Microsporum gypseum in un Barbone con iperadrenocorticismo spontaneo: lesioni eritematose, esfoliative e crostose.

12.5 : Dermatofitosi da Microsporum persicolor in un Weimaraner: pustole e croste sul dorso del naso (Foto di D. N. Carlotti).

12.6 : Dermatofitosi da Microsporum persicolor in un Fox terrier a pelo liscio: alopecia e forfora sul muso.

12.7 : Dermatofitosi da Microsporum canis in un Boxer: aree alopeciche rotondeggianti a margini netti, iperpigmentate, disseminate su tutto il corpo.

12.8 : Stesso animale della Fig. 12.7: visione ravvicinata.

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Guida Pratica di Dermatologia Canina

12 Benché generalmente limitate agli strati superficiali della cute, le dermatofitosi presentano talvolta una natura marcatamente infiammatoria. Esiste una relazione inversa tra il grado di infiammazione e la durata dell'infezione: più le lesioni hanno carattere infiammatorio, meno persistono e possono guarire spontaneamente. In generale, un dermatofita non adattato all'ospite provoca una reazione infiammatoria più intensa di quella indotta da un dermatofita sul suo ospite naturale. Questo fenomeno è evidente nelle infezione croniche asintomatiche osservabili nei gatti infettati da Microsporum canis e nei kerion sostenuti da Microsporum gypseum nel cane. Nonostante ciò, per ogni coppia animale–dermatofita esiste una grande variabilità della risposta infiammatoria, che spiega il polimorfismo clinico osservato. Malgrado la localizzazione alle sole strutture cheratinizzate, i dermatofiti inducono una risposta immunitaria specifica essenzialmente di tipo cellulomediato.

Segni clinici Le dermatofitosi sono estremamente variabili dal punto di vista clinico, per la complessità della loro eziopatogenesi e della loro epidemiologia. La lesione tipica inizia con la comparsa di un ciuffo di pelo arruffato, da 1 a 4 settimane dopo l'infezione, che conferisce un aspetto tarmato al mantello, ed evolve in un'alopecia nummulare ad evoluzione centrifuga lenta, il cui diametro varia da 1 a 8 centimetri (Fig. 12:1-3). Questa lesione è ben delimitata, finemente esfoliativa, moderatamente eritematosa e talvolta crostosa. I peli sono spesso spezzati a livello della cute (aspetto a tonsura) e possono ricrescere progressivamente a partire dal centro della lesione. Le lesioni possono essere focali, multifocali, confluenti o talvolta generalizzate (Fig. 12:1-16). Non esiste una distribuzione preferenziale, ma la testa e gli arti sembrano essere più frequentemente coinvolti. Il prurito è generalmente lieve o assente, e la guarigione spontanea può avvenire in qualche mese. Le forme generalizzate sono rare (Fig. 12:14). Sono caratterizzate da un'alopecia diffusa del tronco, esfoliativa e spesso iperpigmentata. Nel caso di lesioni generalizzate è consigliabile indagare la presenza di una possibile malattia predisponente, in particolare l’iperadrenocorticismo. Le lesioni alopeciche, papulari, pustolose e/o crostose del muso e del dorso del naso, che risparmiano il tartufo, si possono osservare nei cani scavatori con infezioni da dermatofiti geofili o zoofili (contatto con roditori selvatici)7 (Fig. 12:17-18). Lesioni simili, localizzate o diffuse, si possono osservare anche su un arto. L'infiammazione e il prurito possono essere notevoli, e l'aspetto a tonsura può evolvere con esiti cicatriziali6. I kerion sono lesioni molto infiammatorie, eritematose, singole o multiple, circoscritte, alopeciche e suppurative, talvolta complicate da infezioni batteriche secondarie (Fig. 12:19-20). Le localizzazioni preferenziali sono il muso e gli arti. Queste lesioni sono dolorose e pruriginose. Le paronichie dermatofitiche e le onicomicosi sono rare, e sono caratterizzate da alopecia, eritema e croste della piega ungueale e da lesioni dell’unghia (onicoressi, onicomadesi...) (Fig. 12:15). I micetomi si riscontrano eccezionalmente nel cane e sono caratterizzati da una tumefazione singola e dolente.

Diagnosi La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'aspetto clinico delle lesioni (in alcuni casi atipiche) e sull’esito degli esami complementari: l’esame con la lampada di Wood, l’esame microscopico diretto dei peli e del materiale esfoliativo, l’esame colturale micologico e l’esame dermatoistopatologico. Le possibili diagnosi differenziali sono molte, ed includono le follicoliti batteriche, la demodicosi, le dermatiti da leccamento, le malattie che causano alopecia del tronco (alopecia X, alopecia da diluizione del colore nello Yorkshire terrier), alcuni tumori cutanei, le altre cause di foruncolosi e cellulite e le onichie e paronichie di altra origine (Capitolo 43).

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12.9 : Dermatofitosi da Microsporum canis in un Barbone: ampia lesione rotondeggiante a margini netti, eritematosa ed esfoliativa sulla spalla.

12.10 : Dermatofitosi da Microsporum persicolor in un Pointer: lesioni eritematose nummulari della faccia caudale delle cosce.

12.11 : Dermatofitosi da Microsporum canis in un Yorkshire terrier: aree alopeciche esfoliative e crostose sul muso.

12.12 : Stesso animale della Fig. 12:11: lesioni simili sul tronco.

12.13 : Dermatofitosi da Microsporum canis in uno Yorkshire terrier: alopecia diffusa esfoliativa e crostosa a carico di un arto.

12.14 : Dermatofitosi da Microsporum canis in uno Yorkshire terrier. alopecia generalizzata esfoliativa e crostosa ed iperpigmentazione (Foto di D. N. Carlotti).

12.15 : Stesso animale della Fig. 12:14: lesioni simili, onicomicosi e onicogrifosi (Foto di D. N. Carlotti).

12.16 : Dermatofitosi da Microsporum persicolor in un Fox terrier a pelo duro (dopo la tosatura): lesioni eritematose multiple su tutto il corpo.

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12 Esame con la lampada di Wood L'esame del mantello con la lampada di Wood, una luce ultravioletta di 365 nanometri filtrata da ossido di nickel, è basato sulla proprietà di alcuni dermatofiti (solo M. canis, tra i dermatofiti che colpiscono il cane) di provocare una fluorescenza verdastra dei peli colpiti (Fig. 12:21-22). Questo esame viene considerato solamente orientativo e non permette di effettuare una diagnosi di certezza in quanto solo il 50% dei ceppi di Microsporum canis risulta fluorescente. L'esame necessita di esperienza e metodo: deve essere effettuato in condizioni ottimali (lampada di buona qualità e riscaldata, buio assoluto, animale cooperativo). La fluorescenza non si osserva quasi mai nelle scaglie o nello unghie infette. Alcuni prodotti topici utilizzati precedentemente possono mascherare la fluorescenza o generare risultati falsamente positivi. Malgrado questi svantaggi, l'esame con la lampada di Wood, se ben realizzato ed interpretato, costituisce una tappa non decisiva, ma sicuramente raccomandata dell’iter diagnostico: facilita infatti il prelievo di peli fluorescenti o sospetti per l’esame microscopico diretto e l’esame colturale micologico.

Esame microscopico diretto dei peli e del materiale esfoliativo L'esame microscopico diretto dei peli e del materiale esfoliativo è poco costoso, immediato e molto interessante, poiché consente talvolta di formulare una diagnosi di certezza. Il risultato dipende in gran parte dalla qualità del prelievo esaminato, dal tempo dedicato all’esame e dall'esperienza dell'operatore. Il prelievo ideale è costituito da peli e scaglie ottenute tramite raschiato cutaneo o con una pinza emostatica dalle lesioni, in particolare dalla loro periferia. Il materiale viene posto tra un vetrino portaoggetto e un vetrino coprioggetto con un liquido chiarificante. A seconda del tipo di prelievo, è necessario utilizzare un prodotto più o meno chiarificante e lasciarlo agire da qualche minuto a diverse ore, dopo aver scaldato moderatamente il preparato. In ordine di potere chiarificante crescente, ritroviamo il lattofenolo, il cloral-lattofenolo e l'idrossido di potassio al 10% o al 30% (per i frammenti di unghia). La preparazione deve essere in seguito esaminata ad ingrandimento da 40X a 400X, e consente di osservare ife e/o artrospore isolate o in ammassi. I peli coinvolti appaiono solitamente aumentati di diametro e irregolari. La loro struttura interna è distrutta dalle ife, mentre le spore rifrangenti sono situate all'esterno del pelo (Fig. 12:23-24). Gli artroconidi ectotrix sono piccoli (da 2 a 3 micrometri) e disposti a manicotto nel caso di Microsporum canis, piccoli e disposti in catenelle nel caso di Trichophyton mentagrophytes e polimorfi nel caso di Microsporum gypseum. Non sono state descritte artrospore di Microsporum persicolor (Tabella 12.I).

Esame colturale micologico L’esame colturale micologico è il metodo di elezione nella diagnosi di dermatofitosi, poiché permette l'identificazione del genere e della specie responsabile. Ciò nonostante, l'isolamento di un dermatofita non è sinonimo di infezione. Le modalità di prelievo per l’esame colturale sono identiche a quelle descritte per l'esame microscopico diretto. L’esame colturale può anche essere effettuato con l'ausilio di un quadrato di moquette sterile o di uno spazzolino da denti sterile14. Il terreno di coltura più utilizzato per l'isolamento dei dermatofiti è il terreno di Sabouraud, addizionato con antibiotici e cicloeximide per evitare la crescita di contaminanti batterici e fungini. Sono disponibili altri terreni di coltura, tra i quali quelli contenenti un indicatore di colore (“Dermatophyte Test Medium” o DTM) permettono di sospettare rapidamente la crescita di un dermatofita15, anche se non sono l’ideale per il veterinario pratico. L'identificazione può essere effettuata dopo un'incubazione di durata variabile da 1 a 4 settimane a 27°C. Può essere necessario il trapianto su un altro terreno, se sono cresciuti molti miceti o se le colonie non hanno un aspetto tipico. Sul terreno di Sabouraud l'identificazione del dermatofita si ottiene con l'esame macroscopico della piastra (fronte e retro della colonia) (Fig. 12:26-32) e con l'esame microscopico di un frammento della colonia prelevato tramite la tecnica a “bandiera di Roth”, per identificare gli organi di fruttificazione del dermatofita responsabile. (Tabella 12.I)15,16 (Fig. 12:33-38).

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12.17 : Dermatofitosi da Trichophyton mentagrophytes in un cane da caccia: lesioni crostose generalizzate a carico della testa (Foto di L. Poisson).

12.18 : Stesso animale della Fig. 12.17: lesioni eritematose, pustolose e crostose sull’addome (Foto di L. Poisson).

12.19 : Kerion da Microsporum canis in un Pastore belga (Tervueren): noduli alopecici, eritematosi e suppurativi multipli sul muso.

12.20 : Kerion da Microsporum gypseum in un Labrador retriever: noduli esfoliativi e crostosi a carico del dorso del naso. Il tartufo non è coinvolto (Foto di D. N. Carlotti).

12.21 : Esame con la lampada di Wood: fluorescenza verdastra dei peli del padiglione auricolare suggestiva di dermatofitosi da Microsporum canis.

12.22 : Esame con la lampada di Wood: fluorescenza verdastra dell'unghia suggestiva di onicomicosi da Microsporum canis (Foto di D. N. Carlotti).

12.23 : Esame microscopico diretto dei peli invasi da Microsporum canis: artrospore ectotrix, piccole, in ammassi e disposte a manicotto attorno al pelo (cloral-lattofenolo) (Foto di D. Pin).

12.24 : Esame microscopico dei peli invasi da Trichophyton mentagrophytes: artrospore ectotrix, piccole e disposte a catenella attorno al pelo (cloral-lattofenolo) (Foto di D. Pin).

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12 Tabella 12.I : Organi di fruttificazione e ornamenti dei principali dermatofiti del cane. Macroconidies

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Microconidies

Ornementations

Microsporum canis

Molto numerosi, di forma affusolata, a parete spessa, spinosi, costituiti da numerose cellette

Poco numerosi, piriformi

Microsporum gypseum

Molto numerosi, raggruppati in ammassi, a forma di bozzolo, a parete sottile, rugosi, costituiti da poche cellette

Abbondanti, piriformi

Microsporum persicolor

Rari, di forma , affusolata, a parete sottile, possono presentare fini granulazioni

Molto numerosi, rotondi, a base larga, spesso disposti in ammassi

Spirali a passo di vite largo

Trichophyton mentagrophytes

Mediamente abbondanti, a forma di sigaro, a parete sottile e liscia, costituiti da 3-6 cellette

Molto numerosi, rotondi, a grappoli

Spirali a passo di vite stretto

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12.25 : Esame citologico di un kerion: presenza di spore fagocitate da granulociti neutrofili (Colorazione Hemacolor) (Foto di E. Bensignor).

12.26 : Aspetto di una coltura di Microsporum canis (terreno di Sabouraud) (retro): colonia di colore giallo-arancio (Foto Servizio di Parassitologia-Micologia ENVA).

12.27 : Aspetto in coltura di Microsporum canis (DTM) (fronte): la crescita è rivelata dal viraggio di colore del terreno da giallo a rosso (a sinistra: esame colturale negativo; al centro: esame positivo per M. canis a 10 giorni; a destra: contaminanti) (Foto di D. N. Carlotti).

12.28 : Aspetto di una coltura di Microsporum gypseum (terreno di Sabouraud) (fronte): colonia di colore beige e di aspetto polveroso (Foto Servizio di Parassitologia-Micologia ENVA).

12.29 : Aspetto di una coltura di Microsporum persicolor (terreno di Sabouraud dopo 10 giorni di incubazione) (retro): centro di aspetto lanuginoso e periferia di aspetto polveroso della colonia (Foto Servizio di Parassitologia-Micologia ENVA).

12.30 : Aspetto di una coltura di Microsporum persicolor (terreno di Sabouraud) (retro): colonie di colore giallo-arancio (Foto Servizio di Parassitologia-Micologia ENVA).

12.31 : Aspetto di una coltura di Tricophyton mentagrophytes (terreno di Sabouraud) (retro): superficie leggermente polverosa (Foto Servizio di Parassitologia-Micologia ENVA).

12.32 : Aspetto di una coltura di Tricophyton mentagrophytes (terreno di Sabouraud) (retro): colonie brunastre.

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12 Esame citologico L'esame citologico del pus proveniente da una lesione tipo kerion può essere utile e mostrare la fagocitosi delle spore da parte dei granulociti neutrofili (Fig. 12:25).

Biopsie cutanee L’esame dermatoistopatologico è un esame complementare che può confermare la diagnosi di dermatofitosi nel 75% dei casi, ma la sua sensibilità non è superiore a quella dell’esame microscopico diretto dei peli e del materiale esfoliativo. Le biopsie cutanee sono raramente indispensabili per la diagnosi di dermatofitosi, ma possono essere utili per la diagnosi differenziale e nelle forme atipiche di dermatofitosi, quali il kerion e il micetoma. Le biopsie vengono realizzate con un punch da biopsia (del diametro di 6 millimetri, al centro della lesione) o con il bisturi nelle lesioni profonde (micetomi). Se le colorazioni classiche (Ematossilina Eosina) mettono spesso in evidenza le ife e le spore nei follicoli piliferi e nella cheratina epidermica e follicolare con una colorazione violetta, le colorazioni più specifiche (PAS) facilitano l’identificazione dei funghi, che si colorano di rosa15 (Fig. 12:39, 40, 42, 43, 48). L’esame dermatoistopatologico mostra, nelle forme tipiche, lesioni variabili poco specifiche (dermatite perivascolare iperplastica o spongiotica), dermatite lichenoide dell'interfaccia o idropica (Fig. 12:41), lesioni di foruncolosi nei kerion e una pannicolite granulomatosa centrata sulle ife nei micetomi7,18,19.

Terapia La terapia delle dermatofitosi si fonda su una buona conoscenza della loro epidemiologia e patogenesi. Malgrado qualche divergenza di opinione, la maggior parte degli autori concorda sugli obiettivi e sulle modalità del trattamento17,20,21-23. E’ d’obbligo comunque segnalare che la scelta di farmaci è limitata. E’ infatti necessario tenere conto della disponibilità e della legislazione riguardante i farmaci antimicotici, sia ad uso veterinario che umano, efficaci per questa indicazione terapeutica. La legislazione, variabile da paese a paese, impone qualche volta un approccio terapeutico con un grado di libertà molto limitato22. Le dermatofitosi devono essere trattate per ragioni etiche e per prevenire il contagio umano. Il trattamento è mirato ad arrestare l’infezione, ad accelerare la guarigione, a impedire il contagio di altri animali e dell’uomo e ad evitare la disseminazione dei funghi nell’ambiente. La terapia comprende perciò il trattamento dell’infezione follicolare profonda, la distruzione delle ife e delle spore nel fusto dei peli, la bonifica dell’ambiente e il trattamento degli animali in contatto.

Tosatura La tosatura ha lo scopo di limitare la disseminazione dei funghi nell’ambiente e di facilitare la terapia topica, in particolare nei cani a pelo lungo e qualora siano presenti lesioni estese. Deve venire realizzata in un locale adeguato, facile da disinfettare, ed il pelo deve essere distrutto tramite incenerimento. La tosatura deve essere completa quando le lesioni sono estese o generalizzate, o ampia intorno ad una lesione isolata. Il beneficio portato dalla tosatura deve tuttavia essere valutato individualmente, caso per caso, considerando anche i potenziali svantaggi, come la disseminazione delle spore nell’ambiente e il rischio di provocare microtraumi che possono favorire l’estensione delle lesioni nell’animale tosato.

Terapia topica La terapia topica è mirata principalmente a distruggere gli elementi fungini presenti sul mantello e a ridurre la loro dispersione. E' indispensabile nel caso di lesioni multifocali o generalizzate e deve essere effettuato su tutta la superficie corporea. In pratica, solo l’enilconazolo e il “lime sulfur” (non disponibile in Europa) sono adatti ed efficaci. L’enilconazolo viene utilizzato allo 0,2% come spugnatura, senza risciacquo, 2 volte alla settimana per un minimo di 4–6 settimane. Creme, pomate, gel, lozioni ed altre preparazioni antimicotiche ad uso topico non sono raccomandate, con l’eccezione di alcuni composti azolici (per esempio il miconazolo) nel caso di una lesione singola e localizzata su cute glabra. In questo caso i prodotti topici devono essere applicati 2 volte al giorno e deve essere considerata la necessità di associare un trattamento sistemico.

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12.33 : Esame microscopico di una coltura (Microsporum canis): numerosi macroconidi di forma affusolata, a parete spessa, rugosi, costituiti da numerose celle (tecnica a bandiera di Roth) (colorazione blu lattofenolo) (Foto di D. Pin).

12.34 : Esame microscopico di una coltura (Microsporum gypseum): numerosi macroconidi raggruppati in ammassi, a forma di bozzolo, a parete sottile, rugosi e costituiti da poche celle (tecnica a bandiera di Roth) (colorazione blu lattofenolo) (Foto di D. N. Carlotti).

12.35 : Esame microscopico di una coltura (Microsporum persicolor): macroconidi di forma affusolata,, a parete sottile, che possono presentare fini granulazioni; numerosi microconidi rotondi a base larga, disposti in ammassi (tecnica a bandiera di Roth) (colorazione blu lattofenolo) (Foto di D. N. Carlotti).

12.36 : Esame microscopico di una coltura (Microsporum persicolor): ife a passo di vite largo (tecnica a bandiera di Roth) (colorazione blu lattofenolo) (Foto di D. N. Carlotti).

12.37 : Esame microscopico di una coltura (Trichophyton mentagrophytes): macroconidio a forma di sigaro, a parete sottile, costituito da 3-6 celle (tecnica a bandiera di Roth) (colorazione blu lattofenolo) (Foto di D. N. Carlotti).

12.38 : Esame microscopico di una coltura (Trichophyton mentagrophytes): ife a passo di vite stretto (tecnica a bandiera di Roth) (colorazione blu lattofenolo) (Foto di D. N. Carlotti).

12.39 : Esame dermatoistopatologico (dermatofitosi da Microsporum canis): follicolo pilifero con ife nel pelo e numerose artrospore a manicotto attorno al pelo (Colorazione PAS) (Foto di F. DegorceRubiales).

12.40 : Esame dermatoistopatologico (dermatofitosi da Microsporum canis): numerose ife nella cheratina epidermica (Colorazione PAS) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

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12 Terapia sistemica La terapia sistemica deve essere associata alla terapia topica ed è indispensabile se le lesioni sono multifocali o generalizzate, se il cane è a pelo lungo o se il trattamento topico impiegato è inefficace. Gli antimicotici sistemici più utilizzati sono la griseofulvina, il chetoconazolo e l’itraconazolo21. La griseofulvina è il farmaco antimicotico sistemico che deve essere utilizzato in prima intenzione. Questo antibiotico fungistatico e cheratinofilico si somministra per via orale ad una dose media di 50 mg/kg SID per un minimo di 4-6 settimane, se possibile suddivisa in 2 somministrazioni con un pasto ricco di grassi. Poiché il suo assorbimento varia in funzione del grado di micronizzazione del prodotto e dell'individuo, la dose deve essere adattata caso per caso. La griseofulvina è teratogena e non deve essere somministrata durante la gestazione. Sono possibili effetti collaterali (vomito, diarrea) e reazioni idiosincrasiche (anemia...) che implicano un accurato monitoraggio clinico ed ematologico. La resistenza alla griseofulvina è rara. Gli insuccessi terapeutici devono perciò indurre a riconsiderare la diagnosi, a verificare l'assenza di malattie concomitanti (demodicosi, iperadrenocorticismo...) e a rivalutare il trattamento (dose, durata, prodotti topici...). In caso di intolleranza alla griseofulvina possono essere utilizzati il chetoconazolo o l'itraconazolo. Il chetoconazolo è un farmaco diazolico fungistatico e cheratinofilico, somministrabile per via orale ad una dose media di 10 mg/kg SID per almeno 4-6 settimane, in una o due somministrazioni giornaliere a stomaco pieno. Il suo assorbimento è facilitato dal pH acido, ma presenta una variabilità individuale. La somministrazione non è raccomandata nella femmina in gestazione. L'utilizzo concomitante di altri farmaci deve essere accuratamente valutato per le numerose interazioni farmacologiche. Può avere effetti collaterali (principalmente vomito), soprattutto a dosi superiori alla dose media raccomandata. La tossicità epatica potenziale, ben documentata nell’uomo, è più rara nel cane. Parallelamente alla sua attività antimicotica, il chetoconazolo modula la biosintesi degli ormoni steroidei ed ha effetti antiinfiammatori e immunomodulatori che devono essere tenuti in considerazione. L’itraconazolo L’itraconazolo è un triazolico sempre più utilizzato al posto della griseofulvina e del chetoconazolo. E’ molto efficace e meglio tollerato del chetoconazolo, e viene somministrato per via orale ad una dose media di 5–10 mg/kg SID per almeno 4-6 settimane, in una o due somministrazioni durante i pasti. Le sue caratteristiche farmacocinetiche e il suo carattere molto cheratinofilico consentono di utilizzarlo nelle terapie intermittenti, per esempio a settimane alterne, anche se questi protocolli devono ancora essere valutati nel cane. La somministrazione non è raccomandata nella femmina in gestazione. Benché non abbia effetti endocrinologici e abbia effetti collaterali meno gravi del chetoconazolo, l’itraconazolo deve essere utilizzato con prudenza nei cani con malattie epatiche. Il fluconazolo non viene utilizzato per il trattamento delle dermatofitosi, e le informazioni relative all’uso della terbinafina nel cane sono attualmente troppo scarse per raccomandarla. Il lufenuron, un inibitore della sintesi della chitina, ha portato occasionalmente a risultati sorprendenti ma controversi, che non ne giustificano l’uso nel cane in alternativa a farmaci antimicotici quali la griseofulvina, l’itraconazolo e il chetoconazolo.

Misure sanitarie La possibile presenza di dermatofitosi dovrebbe essere indagata in tutti i cani che entrano in una colonia (canile, negozio di animali), anche se questo viene fatto raramente. Gli animali malati devono essere isolati, ed è generalmente raccomandato il trattamento degli animali non malati ma in contatto. Per l’autore, questa raccomandazione non è sempre giustificata. A seconda delle circostanze, infatti, gli animali non malati possono essere trattati con spugnature con enilconazolo o semplicemente allontanati dalla fonte principale di infezione rappresentata dall’animale malato. Idealmente, questi soggetti andrebbero spostati in un ambiente non infetto o perfettamente decontaminato. In tutti i casi, gli animali in contatto devono essere controllati con un esame clinico, o meglio con un esame colturale micologico. I locali contaminati devono essere aspirati, puliti e quindi disinfettati, al fine di distruggere la maggior quantità possibile di spore. I disinfettanti più efficaci sono la candeggina pura non diluita e il formolo. In pratica, l’uso ripetuto di candeggina diluita 1:10 o dell’enilconazolo tramite fumigazione consente la decontaminazione dell’ambiente.

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12.41 : Esame dermatoistopatologico (dermatofitosi da Microsporum persicolor) : dermatite lichenoide e idropica di interfaccia (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

12.42 : Esame dermatoistopatologico (dermatofitosi da Microsporum persicolor): numerose ife nella cheratina epidermica (Colorazione PAS) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

12.43 : Esame dermatoistopatologico (dermatofitosi da Microsporum persicolor) : numerose ife nella cheratina follicolare (infundibolo) (Colorazione PAS) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

12.44 : Esame dermatoistopatologico (kerion da Microsporum canis): foruncolosi (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

12.45 : 12.45: Esame dermatoistopatologico (kerion da Microsporum canis): fusto pilifero nudo (follicolo pilifero distrutto) invaso da ife (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

12.46 : Esame dermatoistopatologico (kerion da Microsporum canis): fusti piliferi nudi invasi da dermatofiti e circondati da un’infiammazione piogranulomatosa (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

12.47 : Esame dermatoistopatologico (Trichophyton mentagrophytes): pustola acantolitica subcorneale (Colorazione EE) (Foto di L. Poisson).

12.48 : Esame dermatoistopatologico (Trichophyton mentagrophytes): pustola acantolitica subcorneale (Colorazione PAS) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

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Guida Pratica di Dermatologia Canina

12 Controllo della terapia Il trattamento della dermatofitosi deve essere continuato fino alla guarigione clinica e alla guarigione micologica. Quest’ultima è generalmente più tardiva, e deve essere confermata dagli esami complementari, in particolare dall’esame colturale micologico. In pratica, la durata del trattamento non è mai inferiore ad un mese: idealmente il trattamento dovrebbe essere continuato fino ad ottenere due esami colturali negativi ad un mese di distanza l’uno dall’altro. Le onicomicosi, le paronichie dermatofitiche e le dermatofitosi sottocutanee necessitano di un trattamento e di un monitoraggio molto più lunghi7.

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G. Bourdoiseau, F. Beugnet

Leishmaniosi

La leishmaniosi canina è una malattia protozoaria causata dalla moltiplicazione nelle cellule del sistema dei monociti-macrofagi di un flagellato, Leishmania infantum, trasmesso dalla puntura di un dittero del genere Phlebotomus (nel vecchio continente)1. Nel cane, la malattia si manifesta con un coinvolgimento sistemico e mucocutaneo e nella forma generalizzata la prognosi è sempre riservata. Le lesioni cutanee della malattia sono spesso subdole e di difficile diagnosi: può infatti presentarsi con esfoliazione, ulcere cutanee e mucosali, forme nodulari e forme pustolose. I dati epidemiologici, la ricerca del parassita (esame citologico dell’aspirato linfonodale e dal midollo osseo) e gli esami sierologici permettono di formulare una diagnosi certa; anche nella forma cutanea, la leishmaniosi canina deve essere considerata come una malattia sistemica e trattata secondo un protocollo terapeutico rigoroso; il controllo del paziente (ematologico, sierologico e clinico) è indispensabile per il rischio elevato di recidive. L'agente patogeno colpisce i canidi domestici e selvatici, alcuni roditori (ratto, topo e criceto) e, nelle zone endemiche, alcuni casi di leishmaniosi sono stati descritti nel gatto (Italia, Francia) e nel cavallo (Spagna, Germania)1. Leishmania infantum è un parassita zoonosico, agente nell’uomo di una malattia sistemica viscerale detta kalaazar mediterraneo (per distinguerla dal kala-azar indiano, sostenuto da L. donovani donovani).

Epidemiologia La leishmaniosi canina riveste un’importanza crescente sul piano medico veterinario per l’aumento regolare del numero di casi segnalati, l’estensione della zona endemica verso nord, la comparsa di focolai ectopici (centro della Francia, Germania) e perché la prognosi è sempre riservata, a causa delle opzioni terapeutiche limitate e delle frequenti ricadute. La malattia è importante anche sul piano della sanità pubblica, poiché il cane è il principale “reservoir” del parassita (circa una trentina di casi umani autoctoni sono recensiti ogni anno in Francia).

Distribuzione geografica La leishmaniosi è stata riportata in Europa, in Asia, in Africa e in Nord e Sud America (Leishmania infantum e L. chagasi)1; è presente in tutti paesi del bacino del Mediterraneo. In Francia sono stati identificati tre focolai endemici principali: il focolaio “cevenol e languedocien”, il focolaio “provenzale” fino all’Ardeche e il focolaio corso. In queste aree la prevalenza della malattia è elevata secondo studi sierologici (dal 20 al 30 % di animali positivi) e sale fino all’80% con la metodica PCR. La distribuzione geografica della malattia è condizionata dalla presenza e dalla densità del vettore. Due specie di flebotomi intervengono nella trasmissione della leishmaniosi in Europa : Phlebotomus ariasi e Phlebotomus perniciosus. In Francia, in Italia e in Spagna queste due specie sono i vettori principali : Phlebotomus ariasi è un flebotomo attivo in estate, presente essenzialmente ad ovest della valle del Rodano (nord della Spagna, sudovest della Francia). È presente intorno alle abitazioni nelle zone collinari e conferisce un carattere rurale e suburbano all’endemia in queste regioni; è un insetto cinotropo. Phlebotomus perniciosus è ubiquitario, presente in tutto il bacino del Mediterraneo. Vive nei dintorni delle abitazioni, dove è attivo al crepuscolo, presenta un picco demografico in primavera e in autunno, ed è un insetto antropofilo. Esistono anche altre specie, come per esempio in Serbia e in Croazia, dove il vettore principale è Phlebotomus perfiliewi, mentre in Grecia si tratta principalmente di Phlebotomus major. Recentemente, la leishmaniosi canina autoctona è comparsa nel continente nordamericano. La malattia è stata diagnosticata in 46 cani su 112 in un canile nello stato di New York (immunofluorescenza indiretta, PCR, esame colturale) nel 2000. In seguito, altri stati hanno riferito di casi autoctoni (Ohio, Kansas, Michigan), mentre in pre-

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13 cedenza i casi segnalati erano tutti riferibili ad animali che avevano viaggiato fuori dagli Stati Uniti, in particolare in zone endemiche. Le ricerche entomologiche realizzate non hanno individuato nessun vettore responsabile, perciò sono state avanzate altre ipotesi per spiegare la diffusione della malattia, come la trasmissione con la trasfusione, l’uso di aghi contaminati, il tatuaggio e la trasmissione venerea e congenita. La trasmissione mediante trasfusione è stata confermata2, mentre non è stata dimostrata la trasmissione diretta da cane a cane.

Vie di trasmissione I flebotomi inoculano i parassiti pungendo i cani nelle zone a cute glabra come il muso e i padiglioni auricolari. Il mantello del cane, anche se lungo, non costituisce una protezione. Il contagio diretto tra cani e tra cane e uomo è un evento eccezionale, in quanto richiederebbe il contatto di una sede con essudato ricco di parassiti con una sede in cui è presente una ferita. La trasmissione in utero è stata descritta, ma sembra rara

Fattori di recettività Non è stata segnalata nessuna predisposizione di razza o di sesso. Sebbene l’età non costituisca direttamente un fattore predisponente, il rischio di infezione aumenta con il passare degli anni. Lo stato di salute aumenta la sensibilità del cane, e se è compromesso il paziente presenta forme cliniche più gravi o ricadute più rapide dopo il trattamento. Lo stile di vita è un fattore che favorisce l’infezione. I cani che vivono all’aperto (cani da guardia, cani da pastore) sono maggiormente esposti alle punture del flebotomo. Lo sviluppo suburbano dell’edilizia con giardino può spiegare l’estensione dei focolai di leishmaniosi, poiché questo ambiente è ideale per la replicazione del vettore. Diverse indagini dimostrano che l’1% dei flebotomi sono infetti, e che un cane può essere punto fino a 100 volte per ora in una zona endemica nel periodo di attività dei flebotomi. Ogni cane potrebbe quindi ricevere un puntura infettante ogni ora. Questo lascia supporre una frequenza di contagio molto superiore a quanto possiamo immaginare.

Patogenesi Leishmania infantum Leishmania infantum è un protozoo flagellato (appartenente al Phylum Sarcomastogiphora, Ordine Kinetoplastida, Famiglia Trypanosomatidae) che assume forme diverse nel vettore vertebrato e in quello invertebrato. I promastigoti (criptomastigoti) sono organismi flagellati extracellulari; sono osservabili nel flebotomo o in coltura, poiché nel cane vive solo la forma intracellulare senza flagello, chiamata amastigote. Gli amastigoti sono presenti all’interno di un vacuolo nei macrofagi parassitati. Sono ovali e misurano 3-4 x 2 micrometri. Hanno un nucleo voluminoso e una struttura a forma di bastoncino, il kinetoplasto. I macrofagi infettati sono spesso più grandi e assumono un aspetto vacuolizzato.

Localizzazione Le leishmanie possono essere osservate in posizione extracellulare, quando i macrofagi sono lisati o alterati dalle tecniche di prelievo o di colorazione. Le leishmanie si localizzano all’interno dei macrofagi nel derma, nella milza, nel fegato e nel midollo osseo. Possono essere osservabili eccezionalmente nei monociti ematici, e un campione di sangue è quindi inadeguato per la diagnosi parassitologica. Le leishmanie sopravvivono alla fagocitosi e all’aggressione ossidativa da parte dei macrofagi, in cui si moltiplicano per divisione binaria longitudinale.

Ciclo biologico Il ciclo biologico coinvolge il flebotomo e il cane. Il flebotomo femmina, ematofago, ingerisce gli amastigoti durante il pasto di sangue sul cane infetto. Questi si ritrovano nell’intestino medio dell’insetto, dove cominciano la loro evoluzione. In 15-20 giorni, in base alla temperatura, alcuni promastigoti infettanti per i vertebrati sono presenti nel tubo digerente e nell’apparato buccale dell’insetto. Il pasto del flebotomo induce un trauma sulla cute del cane, e crea una piccola raccolta di sangue e linfa che permette ai promastigoti di entrare in contatto con i macrofagi e di essere fagocitati. I protozoi cominciano quindi a moltiplicarsi, infettano progressivamente altri macrofagi per fagocitosi e si distribuiscono in tutto l’organismo.

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Potere patogeno e antigenico Leishmania infantum presenta nel cane un tropismo dermatotropo e viscerotropo. La sua patogenicità è legata all’infezione delle cellule del sistema immunitario, che provoca uno squilibrio immunologico. Le leishmanie, come tutti i parassiti, hanno una struttura antigenica complessa. Sono stati isolati degli antigeni di superficie tra cui un lipofosfoglicano, una glicoproteina di superficie (Gp 63) e degli antigeni somatici. Gli antigeni variano tra i promastigoti infettanti e gli amastigoti, e questo fenomeno rappresenta un meccanismo di fuga dal riconoscimento da parte del sistema immunitario dell’ospite. La risposta immunitaria fa seguito all’infezione del cane. La risposta umorale è precoce e intensa ma non protettiva, e comporta la comparsa di anticorpi essenzialmente di tipo IgG. Questi faciliterebbero la fagocitosi delle leishmanie da parte dei macrofagi, favorendo così l’infezione. La loro abbondante produzione e la formazione di immunocomplessi con gli antigeni sono responsabili dei segni clinici immunopatologici : glomerulonefrite, artrite e uveite. Le IgG sieriche specifiche possono essere individuate con diverse metodiche sierologiche: ELISA, agglutinazione e immunofluorescenza indiretta, che resta la metodica di riferimento. La risposta cellulomediata nel cane è generalmente insufficiente per la completa eliminazione del parassita. È basata su meccanismi di citotossicità mediati dai linfociti T (CD8+ e NK), come anche dall’intensa reazione ossidativa indotta da diverse citochine (interferone Á, interleuchina-1 e TNF-). Le leishmanie riescono ad ostacolare la risposta immunitaria citotossica, favorendo una risposta immunitaria essenzialmente umorale tramite la stimolazione dei linfociti CD4+ di tipo Th2.

Patogenesi In base ai lavori sperimentali effettuati nel topo (sensibile o resistente all’infezione) o in vitro in presenza di antigeni specifici e in base alle infezioni sperimentali e alle osservazioni cliniche realizzate nel cane si può proporre uno schema patogenetico che segue le seguenti tappe : La prima tappa prevede l’inoculazione di promastigoti da parte del flebotomo nel derma superficiale del cane, durante il pasto emolinfatico. L’inoculazione è seguita da due fenomeni essenziali: la trasformazione dei promastigoti liberi in amastigoti all’interno dei macrofagi e la migrazione di una cellula di Langerhans dall’epidermide al derma con la processazione degli antigeni parassitari. Questa tappa si traduce clinicamente con la formazione di una lesione nel sito di inoculo. La seconda tappa consiste nella presentazione degli antigeni da parte delle cellule di Langerhans ai linfociti dei linfonodi satelliti, fenomeno che può condurre a due situazioni opposte, secondo quanto studiato nei topi sensibili o resistenti utilizzati nei modelli sperimentali. In alcuni soggetti si sviluppa una reazione immunitaria di tipo Th1. Questa è caratterizzata dallo sviluppo di un’immunità cellulomediata e da una debole risposta umorale, prevalentemente costituita da IgG2, con conseguente “resistenza” alla malattia o controllo della moltiplicazione del parassita: gli animali restano clinicamente sani e hanno un basso titolo anticorpale. In altri soggetti si sviluppa invece una risposta immunitaria di tipo Th2. Questa è caratterizzata da una immunità cellulomediata debole e da una abbondante produzione di anticorpi dell’isotipo IgG1, fenomeni che conducano ad una situazione di “sensibilità” alla malattia e che permettono la replicazione e la diffusione del parassita nell’organismo. Gli animali sono quindi clinicamente malati e la prognosi è riservata: si osservano linfoadenomegalia transitoria o persistente e le lesioni indotte dal deposito di immunocomplessi: uveite, glomerulonefrite e ulcere cutanee. La distinzione tra risposta Th1 e Th2 non è assoluta né immutabile: possono esistere alcune situazioni intermedie, che spiegano le forme atipiche della malattia. Alcuni fattori esterni (farmaci, malattie concomitanti…) possono cambiare uno stato di resistenza in uno stato di sensibilità o indurre recidive dopo la terapia. La maggior parte dei cani sviluppa una risposta di tipo Th2. Ricerche che hanno utilizzato metodiche di biologia molecolare hanno dimostrato che nelle zone endemiche circa il 20% dei cani infetti si libera dei parassiti e resta asintomatico, il 40% dei cani è persistentemente infetto e portatore, ma resta asintomatico, e, infine, il 40% dei soggetti sviluppa la malattia clinica. In questo ultimo gruppo, i segni clinici sono legati all’infiltrazione di macrofagi che inducono alterazioni funzionali e distruzione tissutale in tutti i tessuti e organi. La sintesi di diverse citochine (interferone Á, interleuchina-1 e TNF-) consente di spiegare numerosi segni clinici. La leishmaniosi è una malattia prevalentemente immunologica. I segni clinici sistemici sono legati all’infiltrazione dei tessuti da parte di cellule del sistema dei fagociti mononucleati, o dalla comparsa di granulomi linfoistiocitari e di manicotti perivascolari istiocitari. Il deposito di immunocomplessi è evidente nelle articolazioni e nei glomeruli renali. Le lesioni cutanee si caratterizzano da un punto di vista dermatoistopatologico con la formazione di granulomi infiammatori centrati su istiociti parassitati (granulomi linfoistiocitari).

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13 Segni clinici Segni clinici sistemici I segni clinici sistemici sono incostanti, variamente associati tra loro e di gravità variabile (Fig. 13:1,12,13) (Tabella 13.I). Il coinvolgimento renale condiziona l’evoluzione della malattia e le possibilità terapeutiche. Le leishmaniosi generalmente è una malattia mortale, se non viene trattata in modo specifico. Tabella 13.I : Segni clinici sistemici e alterazioni ematologiche osservati in corso di leishmaniosi canina. Sintomi generali

Abbattimento (spesso pronunciato, cambiamento del carattere dell’animale, che diventa “triste”) Dimagrimento e cachessia Ipotrofia muscolare (aspetto di “cane vecchio”) Anoressia Ipertermia irregolare e incostante

Sistema macrofagico fagocitario

Linfoadenomegalia Splenomegalia incostante

Segni clinici oculari

Uveite Cheratite, congiuntivite

Coinvolgimento renale

Glomerulonefrite

Alterazioni ematologiche

Anemia Leucocitosi seguita da leucopenia Trombocitopenia Iperprotidemia Ipergammaglobulinemia Ipoalbuninemia

Segni clinici dermatologici I segni clinici dermatologici comprendono lesioni nel punto di inoculo, lesioni cutanee e mucosali caratteristiche della forma classica e lesioni atipiche.

Lesione nel punto di inoculo La lesione nel punto di inoculo corrisponde alla sede iniziale della moltiplicazione del parassita, si osserva solitamente sul muso o sulla faccia interna dei padiglioni auricolari, non è sempre presente ed evolve generalmente verso la guarigione spontanea. Si riconoscono 3 stadi3: lo stadio precoce (lesione eritematosa ed esfoliativa di 1 centimetro di diametro, circondata da un margine edematoso rilevato), lo stadio intermedio (lesione ulcerativa e crostosa di 2-3 centimetri di diametro) e lo stadio finale o precicatriziale, non eritematoso. Queste lesioni compaiono generalmente nei 3 mesi successivi alla fine del periodo di attività del flebotomo, cioè durante l’inverno (da novembre a gennaio in Europa), e persistono per circa 4-6 mesi. Queste lesioni corrispondono a quello che in dermatologia umana viene chiamato “bottone d’oriente”.

Lesioni cutanee I segni clinici dermatologici tipici sono caratterizzati da un grande polimorfismo4 (Fig. 13:2-9): alopecia diffusa, a volte nummulare, dai margini difficilmente identificabili, più spesso localizzata al muso e ai fianchi; dermatite esfoliativa caratterizzata da scaglie di grandi dimensioni (psoriasiformi), brillanti, abbondanti, biancastre o grigiastre (aspetto amiantaceo), particolarmente pronunciata sulle prominenze ossee e sui padiglioni auricolari; onicogrifosi; depigmentazione del tartufo associata ad ulcere e croste; ipercheratosi dei cuscinetti plantari e del tartufo che si ulcerano e si fissurano facilmente e sanguinano; ulcere cutanee indolenti, localizzate nelle regioni esposte a traumi (coda, garretti, parete laterale del tronco…). Queste lesioni non sono pruriginose.

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13.1 : Leishmaniosi in un Labrador retriever: atrofia dei muscoli facciali ed esfoliazione a carico della regione periorbitale.

13.2 : Leishmaniosi in un Golden retriever: ammassi di scaglie psoriasiformi e amiantacee nella regione temporale.

13.3 : Stesso animale della Fig. 13.1: ammassi di scaglie sul gomito.

13.4 : Leishmaniosi in uno Yorkshire terrier: scaglie psoriasiformi sul margine di un padiglione auricolare.

13.5 : Leishmaniosi in un Weimaraner: papule eritematose, esfoliazione e pustole sulla faccia interna di un padiglione auricolare.

13.6 : Leishmaniosi in un Pastore belga (Malinois): alopecia ed esfoliazione del dorso del naso.

13.7 : Stesso animale della Fig. 13.6: depigmentazione, ulcere ed esfoliazione del tartufo.

13.8 : Leishmaniosi in un Bassotto a pelo lungo: ulcera circoscritta sulla faccia dorsale del tartufo e scaglie psoriasiformi sul dorso del naso.

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13 Le lesioni dermatologiche atipiche sono rappresentate da forme nodulari e pustolose. La forma nodulare (Fig. 13:10) si manifesta con papule e noduli dermici multipli, duri, non adesi, non dolenti, che crescono lentamente fino a qualche centimetro di diametro e che talvolta si ulcerano. I noduli possono essere localizzati in tutte le parti del corpo, a volte coinvolgono le mucose, e si osservano più comunemente nelle razze a pelo corto (Boxer)4-6. Questa forma clinica può non essere associata ad altre lesioni dermatologiche o segni clinici sistemici, e rappresenta una sfida diagnostica. La forma pustolosa si manifesta con la comparsa di pustole, spesso numerose e diffuse su tutto il corpo (Fig. 13:8). Anche questa forma rappresenta una sfida diagnostica.

Lesioni mucosali Le lesioni sulle mucose sono rappresentate da ulcere di dimensioni variabili, dalla cui localizzazione derivano una varietà di segni clinici: si possono osservare in sede orale (ptialismo), linguale (dolore alla prensione degli alimenti), sinusale (rinite, epistassi), oculare (lacrimazione), genitale (sanguinamento e trasmissione venerea del parassita), digerente (diarrea emorragica)… Le ulcere sanguinano facilmente e possono essere responsabili di epistassi ricorrente (dovuta alla trombocitopenia associata) o continua (a volta non visibile nei casi di colite emorragica) che causa anemia.

Evoluzione L’evoluzione della leishmaniosi è generalmente lenta (diversi mesi), e conduce ad un progressivo peggioramento delle condizioni generali, a cachessia pronunciata ed a insufficienza renale mortale, se non viene trattata con la terapia specifica.

Diagnosi La diagnosi è basata sui dati epidemiologici,sui segni clinici dermatologici (polimorfi e quindi a volte fuorvianti) e sistemici e sull’identificazione del parassita (esami diretti) e/o delle conseguenze specifiche e non specifiche della malattia (esami indiretti).

Diagnosi differenziali dermatologiche La diagnosi differenziale include le malattie che causano alopecia diffusa (demodicosi, dermatofitosi, adenite sebacea granulomatosa, malattie ormonali), le dermatiti esfoliative (difetti della corneogenesi primari e secondari, linfoma cutaneo/mucocutaneo epiteliotropo a cellule T, adenite sebacea granulomatosa), le dermatiti pustolose (follicolite batterica, forme di pemfigo superficiale), le dermatiti ulcerative (vasculiti, malattie autoimmuni, tumori, micosi profonde, infezioni batteriche rare), e le malattie nodulari (tumori multicentrici, tra cui il mastocitoma e il linfoma cutaneo/mucocutaneo epiteliotropo a cellule T)6.

Esami diretti Gli esami diretti sono esami complementari di prima scelta perché in alcuni casi sono di facile realizzazione e interpretazione1,6. L’osservazione microscopica del parassita con la colorazione di May Grunwald Giemsa (1000X) costituisce l’esame complementare di elezione. I prelievi possono essere effettuati da tessuti e organi diversi: midollo osseo (Fig. 13:13), linfonodi, cute e mucose (esame citologico per apposizione). L’esame colturale dal materiale prelevato per aspirazione con ago richiede il ricorso a laboratori specializzati, e si effettua sul terreno NNN (terreno di Nicolle, Novy e McNeal che è un agar sangue di coniglio). L’esame dermatoistopatologico può essere utile nelle forme atipiche (noduli, pustole, ulcere), ma l’identificazione delle leishmanie è spesso difficile, in quanto possono essere in numero ridotto o disperse. E’ possibile richiedere al laboratorio un esame immunoistochimico, ma la sensibilità del test è media5. Le lesioni sono caratterizzate da una infiammazione granulomatosa o piogranulomatosa ricca di istiociti4,5 (Fig. 13:14-16). Questa infiammazione può essere perifollicolare e perighiandolare, e non sono rare le lesioni compatibili con adenite sebacea. Nelle forme nodulari, le leishmanie sono spesso più numerose all’interno delle reazioni granulomatose macrofagiche e delle cellule giganti multinucleate4. Infine, le forme pustolose mostrano pustole subcorneali neutrofiliche povere di cellule acantolitiche, associate ad un infiltrato dermico non suppurativo concentrato sotto le pustole4,7.

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13.9 : Leishmaniosi in un Golden retriever: ulcerazione e fissurazione del cuscinetto plantare..

13.10 : Leishmaniosi: noduli multipli alopecici di piccole dimensioni sulla faccia mediale di un arto posteriore (Foto di Z. Alhadari).

13.11 : Stesso animale della Fig. 13.4: uveite anteriore.

13.12 : Leishmaniosi in un Dalmata: adenomegalia del linfonodo popliteo.

13.13 : Esame citologico del midollo osseo: presenza di numerose leishmanie all’interno di un macrofago (Colorazione MGG) (Foto di M. Mialot).

13.14 : Esame dermatoistopatologico: infiltrato granulomatoso diffusa con predominanza di istiociti nel derma (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

13.15 : Esame dermatoistopatologico: infiltrato granulomatoso perighiandolare istiocitario e linfocitario (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

13.16 : Esame dermatoistopatologico: visione ravvicinata della Fig. 13.14: presenza di numerose leishmanie all’interno degli istiociti (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

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13 Questi esami sono comunque di sensibilità ridotta: la mancata osservazione dei parassiti non permette in alcun caso di escludere definitivamente l’ipotesi diagnostica, soprattutto se il contesto cellulare (popolazione di istiociti, linfociti e plasmacellule) è suggestivo; la sensibilità dei test è stimata intorno al 60%, a causa della ridotta quantità di macrofagi infetti presenti nei prelievi (1-10 macrofagi infetti per mille campi microscopici osservati)8.

Esami indiretti L’esame emocromocitometrico può rivelare anemia non rigenerativa, leucocitosi seguita da leucopenia e, spesso, trombocitopenia. L’elettroforesi delle proteine sieriche indica iperprotidemia, ipergammaglobulinemia e ipoalbuminemia. Gli esami sierologici sono specifici e mettono in evidenza (e a volte quantificano) le immunoglobuline sieriche: l’immunofluorescenza indiretta (IFAT) è l’esame di riferimento, e sono disponibili anche le metodiche immunoenzimatiche (ELISA), l’immunocromatografia rapida o le metodiche di agglutinazione. I metodi quantitativi come l’IFAT hanno anche un valore prognostico, in quanto alti titoli di anticorpi si traducono in una reazione immunitaria di tipo Th2, con una prognosi meno favorevole. L’interpretazione può essere difficile: un risultato considerato positivo non è altro che un dosaggio anticorpale superiore alla soglia definita da un dato laboratorio in funzione della tecnica utilizzata, e indica l’avvenuto contatto tra il parassita e l’animale. È essenziale scegliere un esame con elevata sensibilità nelle zone endemiche e con elevata specificità al di fuori dei focolai

Biologia molecolare L’amplificazione genica (PCR) è un esame diretto particolare poiché identifica, se presente, il DNA parassitario. La PCR può riconoscere una quantità minima di materiale parassitario in un prelievo (sangue, cute, siero, aspirato linfonodale, midollo osseo). Questo metodo, dotato di grande sensibilità, dà un risultato che può confermare l’infezione dell’animale9. Bisogna però distinguere, tra i cani PCR positivi, quelli che elimineranno definitivamente il parassita, quelli che resteranno infetti e diventeranno portatori e quelli che svilupperanno la malattia. Di fatto, la grande sensibilità della PCR (ridotta su campioni di sangue) consente di identificare più i portatori asintomatici che i soggetti malati. I risultati della PCR devono tenere conto del quadro clinico del cane. In altri termini, un esame sierologico e/o la PCR devono essere interpretati esclusivamente in un contesto epidemiologico e clinico compatibile, e non costituiscono mai da soli la diagnosi della malattia. È consigliabile basare la propria diagnosi su due metodi complementari : innanzitutto la ricerca del parassita e in seguito un esame sierologico, di cui si conoscano la sensibilità e la specificità, la soglia di positività e i limiti di interpretazione.

Prognosi La prognosi è sempre riservata; deve essere ad ogni modo illustrata con precisione al proprietario, affinché possa decidere per l’eventuale trattamento della malattia. La prognosi è basata sull’anamnesi e sui segni clinici (durata della sintomatologia, prima insorgenza/recidiva...), sulle alterazioni ematologiche, sul titolo anticorpale e sull’eventuale presenza di insufficienza renale. In base alle condizioni dell’animale, il trattamento specifico deve essere iniziato dopo la stabilizzazione delle condizioni cliniche

Terapia Le condizioni cliniche del paziente possono essere differenti: possiamo osservare soggetti asintomatici, così come animali fortemente debilitati.

Animale asintomatico Un animale asintomatico, in cui le condizioni cliniche sono buone e che risulti debolmente positivo all’esame sierologico deve essere tenuto sotto stretto controllo sierologico e clinico e trattato a vita con un farmaco leishmaniostatico, come l’allopurinolo, alla posologia di 15 mg/kg PO BID6.

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13 : Leishmaniosi

Animale gravemente debilitato Per un animale con un quadro clinico fortemente alterato, o in caso di recidiva associata ad insufficienza renale grave e irreversibile e titolo anticorpale molto elevato può essere indicata l’eutanasia6.

Situazione intermedia Nelle situazioni intermedie, che sono le più frequenti, si deve prescrivere una terapia specifica associata ad una terapia sintomatica. Il trattamento dell’insufficienza renale, inizialmente, può essere indispensabile. È basato sulla correzione degli squilibri idroelettrolitici e sulla somministrazione di glucocorticoidi a breve durata di azione per via orale, al fine di rallentare la formazione di immunocomplessi circolanti (prednisone o prednisolone 1 mg/kg SID PO per 5-7 giorni). Il trattamento specifico può essere intrapreso dal primo giorno, anche prima del miglioramento della funzionalità renale, prescrivendo l’allopurinolo (15 mg/kg PO BID). Quando i parametri biochimici lo permettono, viene introdotto l’antimoniato di meglumina (Glucantime®) alla dose di 100 mg/kg SID SC per 20-30 giorni6. Altri protocolli, che utilizzano un dosaggio superiore, una somministrazione alternata (ogni 2 giorni, per esempio) e/o una diversa via di somministrazione non sono raccomandati, in quanto meno efficaci o più tossici. Il protocollo che associa antimoniato di meglumina e allopurinolo è attualmente considerato il più efficace. Malgrado la terapia, la maggior parte dei cani guarisce clinicamente ma resta portatrice del parassita, che alberga nel midollo osseo o nel sistema linfatico, ed è quindi suscettibile di recidiva10. Inoltre, i cani tornano ad essere infettanti per il flebotomo a partire dalla quarta settimana dopo il trattamento. È quindi indispensabile assicurare un controllo clinico, biologico e sierologico e di questi soggetti (almeno 2 esami sierologici all’anno) ed avvisare il proprietario delle possibili recidive. La somministrazione continua di allopurinolo, al dosaggio di 30 mg/kg SID PO a vita, riduce in maniera significativa il rischio di ricadute. Possono essere utilizzati anche altri farmaci: l’amfotericina B (in formulazione liposomiale, EV), la miltefosina (originariamente un farmaco antitumorale, impiegata oggi nel trattamento della leishmaniosi umana e commercializzata solo in India), o l’associazione spiramicina-metronidazolo al posto dell’allopurinolo. L’amfotericina B è impiegata in medicina umana, in ambito ospedaliero, per il trattamento della leishmaniosi viscerale (generalmente negli individui immunodepressi o nei bambini). Per evitare la selezione di ceppi resistenti, il suo uso dovrebbe essere limitato alla medicina umana e vietato in medicina veterinaria. La miltefosina è ben tollerata nell’uomo per il trattamento della leishmaniosi viscerale sostenuta da Leishmania infantum o della leishmaniosi cutanea sostenuta da Leishmania major. La posologia è di 2,5 mg/kg SID PO per 8 giorni. Presenta il grosso vantaggio di poter essere somministrata per via orale, ma nel cane è meno tollerata: sono stati riportati disturbi digestivi e ha un effetto teratogeno nei carnivori. L’associazione spiramicina-metronidazolo come alternativa all’allopurinolo è molto utilizzata in alcuni paesi come l’Italia.

Controllo della terapia Il controllo della terapia è essenziale. I parametri biologici utili sono la protidemia, l’elettroforesi delle proteine sieriche, l’esame emocromocitometrico, l’azotemia e la creatininemia Anche il titolo anticorpale deve essere monitorato, a condizione di effettuare il primo controllo almeno un mese dopo la fine del trattamento e di comparare sempre metodiche identiche e utilizzate dallo stesso laboratorio. Un raddoppiamento del titolo anticorpale indica una ricaduta. Dopo il trattamento, il monitoraggio sierologico è consigliabile ogni 6 mesi per tutta la vita, al fine di verificare la stabilità della risposta dell’animale nei confronti dell’infezione.

Profilassi La sola profilassi attualmente disponibile prevede l’uso di piretroidi repellenti (deltametrina, permetrina) sotto forma di collare, spray o spot-on, che riducono il rischio di infezione. La differenza di positività sierologica tra cani protetti e non protetti nelle aree endemiche è significativa (studi pubblicati in Italia, Iran e Brasile)11. Ad ogni modo, la protezione con prodotti repellente è parziale e di durata limitata, a seconda del principio attivo e della formulazione del prodotto.

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13 La prevenzione farmacologica, consigliata qualche anno fa e basata sull’assunzione intermittente di allopurinolo, è inefficace12. Diversi studi vengono attualmente condotti al fine di sintetizzare un vaccino destinato ai cani. In alcuni casi, sono stati ottenuti risultati interessanti con vaccini classici inattivati basati sugli antigeni ES (escreti-secreti) estratti dalle colture del parassita, e con vaccini DNA che utilizzano sequenze geniche inoculate per via intramuscolare.

Bibliografia 1. Bourdoiseau G. Parasitologie clinique du Chien. Maisons-Alfort: Neva, 2000. 2. Schantz PM, Steurer FJ, Duprey ZH, et al. Autochonous visceral leishmaniasis in dogs in North America. Journal of the Amrican Veterinary Medical Association 2005;226:1316-1322. 3. Vidor E, Dereure J, Pratlong F, et al. Le chancre d’inoculation dans la leishmaniose canine à Leishmania infantum. Pratique Médicale et Chirurgicale de l’Animal de Compagnie 1991;26:133-137. 4. Ferrer L, Ranal R, Fondevilla D, et al. Skin lesions in canine leishmaniasis. Journal of Small Animal Practice 1988;29:381-388. 5. Papadogiannakis EI, Koutinas AF, Saridomichelakis MN, et al. Cellular immunophenotyping of exfoliative dermatitis in canine leishmaniosis (Leishmania infantum). Veterinary Immunology and Immunopathology 2005;104:227-237. 6. Denerolle P. Leishmaniose canine: difficultés du diagnostic et du traitement (125 cas). Pratique Médicale et Chirurgicale de l’Animal de Compagnie 1996;31:137-145. 7. Blavier A, Keroack S, Denerolle P, et al. Atypical forms of canine leishmaniosis. Veterinary Journal J 2001;162:108-120. 8. Ciaramella P, Oliva G, Luna RD, et al. A retrospective clinical study of canine leishmaniasis in 150 dogs naturally infected by Leishmania infantum. Veterinary Record 1997;141:539-543. 9. Leontides LS, Saridomichelakis MN, Billinis C, et al. A cross-sectional study of Leishmania spp. infection in clinically healthy dogs with polymerase chain reaction and serology in Greece. Veterinary Parasitology 2002;109:19-27. 10. Alvar J, Canavate C, Molina R, et al. Canine leishmaniasis. Advances in Parasitology 2004;57:1-88. 11. Gavgani AS, Hodjati MH, Mohite H, et al. Effect of insecticide-impregnated dog collars on incidence of zoonotic visceral leishmaniasis in Iranian children: a matched-cluster randomised trial. Lancet 2002;360:374-9. 12. Saridomichelakis MN, Mylonakis ME, Leontides LS, et al. Periodic administration of allopurinol is not effective for the prevention of canine leishmaniosis (Leishmania infantum) in the endemic areas. Veterinary Parasitology 2005;130:199-205.

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E. Guaguère, F. Beugnet

Malattie parassitarie

Le malattie parassitarie dovute agli acari, agli insetti e agli elminti occupano un posto molto importante in dermatologia canina e fanno parte di numerose diagnosi differenziali1-2. Quantunque siano di facile diagnosi, sono tuttora sottodiagnosticate. Inoltre, alcune ectoparassitosi sono delle zoonosi minori, poco conosciute sia dal medico veterinario che dal dermatologo umano.

Rogna sarcoptica Eziopatogenesi La rogna sarcoptica è una malattia parassitaria contagiosa, dovuta alla presenza ed alla proliferazione nello strato corneo del cane di un acaro appartenente alla famiglia dei Sarcoptidi, Sarcoptes scabiei var. canis1. Si tratta di un acaro di piccola taglia: il maschio misura 250 micrometri e la femmina 350 micrometri (Tabella 14.I). Morfologicamente, la varietà infestante il cane è indistinguibile dalla varietà umana e dalla varietà equina. La durata del ciclo biologico varia da 10 a 14 giorni. Gli acari si nutrono di detriti cutanei e di essudati. Le femmine si localizzano nei tunnel scavati nello strato corneo dell’epidermide, progrediscono di circa 2 millimetri al giorno e depositano 2-3 uova al giorno. Le larve istofaghe nascono in 2 giorni circa e guadagnano la superficie della cute per creare nuovi tunnel oppure restano nei tunnel in cui sono nate. Esse mutano in protoninfe in 4-6 giorni e poi in tritoninfe. I maschi si accoppiano con le giovani tritoninfe femmine. I maschi vivono da 3 a 4 settimane, mentre le femmine possono sopravvivere fino a 3 mesi1,3,4. La risposta immunitaria dell’ospite è ben conosciuta5-7. Sono stati identificati degli antigeni salivari, costituiti da enzimi proteolitici, e degli antigeni cuticolari prodotti durante le mute. Sono state descritte reazioni di ipersensibilità di tipo I, III e IV. L’ipersensibilità di tipo III, da immunocomplessi, è responsabile del deposito di questi ultimi in diversi organi, principalmente nei reni. Si può quindi avere come conseguenza di questo processo una glomerulonefrite immunomediata: in questo caso, la rogna sarcoptica viene considerata una malattia sistemica. La sopravvivenza dell’acaro al di fuori dell’ambiente cutaneo è molto breve, dell’ordine di 3 giorni. Il contagio, quindi, si ha per contatto diretto con cani infestati o con l’ambiente in cui vive un cane infestato (box, coperte, cucce)1,3,4. E’difficile valutare l’incidenza della rogna sarcoptica. La sua distribuzione geografica è cosmopolita: è molto frequente in Scandinavia, e più rara negli Stati Uniti2. In Francia, a causa delle forme cliniche paucisintomatiche, è largamente sottodiagnosticata1,3,4. La rogna sarcoptica è una malattia frequente nelle collettività e nei gruppi di cani che vivono all’esterno, quali cani randagi o cani che vivono con persone senza fissa dimora. La rogna sarcoptica non ha predisposizione di età o di sesso e si ritiene che sia una malattia dei cani giovani (meno di 1 anno di età). Se è vero che le circostanze di trasmissione diretta per contatto in canili, allevamenti o negozi fanno sì che la rogna sarcoptica colpisca preferenzialmente i soggetti giovani, non è comunque eccezionale diagnosticare questa ectoparassitosi in individui adulti oppure in soggetti anziani che presentano forme cliniche lievi1,3,4. La contagiosità della malattia per l’uomo è spesso trascurata. Il contagio di esseri umani è riportato nel 25-30% dei casi, ma la percentuale varia in funzione della relazione tra l’animale malato ed il proprietario (il cane dorme nel letto del proprietario o riposa spesso in braccio al proprietario). Le lesioni cutanee sono rappresentate da papule e piccole croste pruriginose localizzate principalmente sul tronco, sugli avambracci e sulle gambe; queste lesioni, però, recedono rapidamente dopo il trattamento acaricida dell’animale. Gli acari restano in un “impasse” sulla cute dell’uomo, dove non possono riprodursi ma soltanto sopravvivere sulla superficie dell’epidermide per 2-3 settimane senza scavare gallerie (le gallerie si osservano nell’uomo solo ad opera di Sarcoptes scabiei var. hominis)8. L’assenza dei tunnel spiega la difficoltà di diagnosticare la malattia nell’uomo4.

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14 Segni clinici Forma classica (Fig. 14:1-8) Forma classica (Fig. 14:1-8) La durata dell’incubazione è di circa 3 settimane, dopo il contatto con un animale malato. Questa forma è caratterizzata da un intenso prurito, con un riflesso otopodale positivo, che è però presente solo nel 75-90% dei casi e si può osservare anche in altre malattia pruriginose. La distribuzione delle lesioni è molto evocativa sin dall’inizio: sono interessati la testa (margine del padiglione auricolare), i gomiti e lo sterno. Le lesioni cutanee primarie sono osservabili all’inizio della malattia: eritema diffuso, papule o papule crostose (anche dette bottoni della rogna, che corrisponderebbero ai punti di penetrazione del parassita nell’epidermide) e aree alopeciche focali. Le lesioni orticarioidi (papule o placche edematose) sono segnalate nel 30% dei casi. Rapidamente, e conseguentemente all’intenso autotraumatismo, compaiono le lesioni secondarie, sotto forma di escoriazioni, erosioni, croste, lichenificazione ed iperpigmentazione. Se la rogna sarcoptica è di vecchia data si osservano quasi sempre una piodermite superficiale (follicolite), una sindrome di sovracrescita batterica e/o una dermatite da Malassezia1,3,4,9.

Forme localizzate (Fig. 14:9-10) Le forme localizzate, spesso croniche, vengono descritte sempre più spesso in letteratura3,10. Queste forme sono caratterizzate da lesioni eritematose, papulari e crostose, spesso con escoriazioni, che possono restare localizzate al margine del padiglione auricolare oppure alla faccia esterna dei gomiti per molti mesi. Il prurito è variabile, a volte non intenso. Il riflesso otopodale è spesso positivof.

Forma giovanile (Fig. 14:11-12) Questa forma è caratterizzata da segni clinici discreti e si osserva nel cane giovane: si manifesta con lieve prurito, forfora sul tronco e a volte con una piodermite piotraumatica1,3,4.

Rogna norvegese (Fig. 14:13-14) Si tratta di una forma molto originale e piuttosto rara1,3,4,9,10. Si manifesta con lesioni esfoliative e crostose molto spesse e compatte a livello del muso, della faccia esterna dei gomiti, ma anche di altre regioni corporee. L’intensità del prurito va da lieve a moderata. Questa particolare forma di rogna sarcoptica si osserva più facilmente in soggetti debilitati da una malattia concomitante, o come conseguenza di terapie con glucocorticoidi (soggetti immunodepressi) oppure in soggetti anziani.

Segni clinici sistemici Di solito i segni clinici sistemici sono poco considerati. Però, sono spesso presenti nelle forme croniche (che durano da parecchi mesi) o in cani anziani: si osservano sindrome febbrile, anoressia, dimagrimento, polidipsia e poliuria (conseguente ad una glomerulonefrite di natura immunologica1,4.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi, sui segni clinici e sull’osservazione del parassita a diversi stadi evolutivi.

Raschiati cutanei I raschiati cutanei devono essere multipli, da 5 a 10, e si devono effettuare nelle zone di localizzazione preferenziale del parassita: il margine del padiglione auricolare, soprattutto a livello della piega di Henry, la faccia esterna dei gomiti o le papule bottoniformi, se presenti. Il prodotto del raschiato cutaneo deve essere abbondante, e deve essere mescolato con un liquido chiarificante (cloral-lattofenolo) o con olio minerale (olio di paraffina), che ha il vantaggio di non uccidere i parassiti, che possono essere identificati con più facilità. L’esame microscopico deve incominciare a 40X, poi a 100X e a 250X, utilizzando un’intensità luminosa da debole a media. A volte si trovano solo pochi parassiti (1 o 2 adulti), oppure si possono osservare le uova o gli escrementi (Tabella 14.I)3,4,9. Nel caso della rogna norvegese, invece, i raschiati cutanei evidenziano numerosi parassiti in differenti stadi evolutivi (adulti, larve, uova) inclusi nelle croste compatte3,4,11.

Sierologia Oggi è disponibile un esame sierologico di tipo ELISA12,14. Viene utilizzato come antigene un estratto purificato di Sarcoptes scabiei var. vulpes. Questo esame sembra essere sia sensibile che specifico: non sembra esserci alcuna reazione crociata nei soggetti affetti da ipersensibilità agli acari della polvere di casa. Questo esame è particolarmente indicato nei casi di diagnosi differenziale tra la rogna sarcoptica e la dermatite atopica. I cani affetti da rogna sarcoptica possono infatti presentare positività al test di intradermoreazione per gli acari e concentrazioni elevate di anticorpi IgE e IgG nei confronti degli acari della polvere (Dermatophagoides farinae e Dermatophagoides pteronyssinus)15.

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14 : Malattie parassitarie

14.1 : Rogna sarcoptica in un Collie: distribuzione tipica delle lesioni con interessamento di muso, arti e addome. La linea mediana dorsale è risparmiata..

14.2 : Stesso animale della Fig. 14.1: alopecia focale ed eritema del muso.

14.3 : Stesso animale della Fig. 14.1: alopecia, eritema, esfoliazione e croste spesse sul margine del padiglione auricolare.

14.4 : Stesso animale della Fig. 14.1: alopecia, eritema, esfoliazione, croste e papule nella regione del gomito.

14.5 : Stesso animale della Fig. 14.1: alopecia, eritema e numerose papule sull’addome.

14.6 : Stesso animale della Fig. 14.1: alopecia ed eritema su un arto anteriore.

14.7 : Rogna sarcoptica in un Lhasa apso: alopecia, eritema, esfoliazione e croste sul muso.

14.8 :Stesso animale della Fig. 14.7: alopecia, esfoliazione e spesse croste sul padiglione auricolare.

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14 Diagnosi terapeutica Dal momento che non è facile evidenziare l’acaro della rogna sarcoptica attraverso i raschiati cutanei (50% dei casi), la diagnosi terapeutica (ex iuvantibus) rappresenta ancora un valido test diagnostico. In molti casi, è difficile differenziare la dermatite atopica dalla rogna sarcoptica: è quindi indicato un trattamento della malattia parassitaria3,4.

Biopsia cutanea L’esame dermatoistopatologico non è di alcun interesse, perché raramente si evidenziano i parassiti nei campioni bioptici. Di solito l’esito della biopsia orienta il clinico verso una dermatite infiammatoria, iperplastica, perivascolare superficiale con infiltrato cellulare composto prevalentemente da eosinofili e mastociti, oppure verso una dermatite pustolosa eosinofilica che si può riscontrare anche nelle malattia allergiche16. E’ frequente osservare casi di rogna sarcoptica diagnosticati come dermatite atopica soltanto in base all’esito dell’esame dermatoistopatologico.

Altri esami complementari L’esame citologico (scotch test) può identificare la sindrome di sovracrescita batterica o fungina (Malassezia), spesso associate ai casi di rogna sarcoptica di vecchia data.. L’esame emocromocitometrico, il profilo biochimico e l’esame delle urine (proteinuria) sono consigliati in presenza di segni clinici sistemici o di pazienti anziani. Nel caso della rogna norvegese4, si impone la ricerca della malattia predisponente (iperadrenocorticismo, neoplasia...).

Diagnosi differenziale La diagnosi differenziale include tutte le malattia pruriginose: altre malattia parassitarie (talvolta associate) come la cheiletiellosi, la trombiculiasi, la rogna otodettica diffusa, la dermatite atopica, la dermatite allergica al morso di pulce, la dermatite da Malassezia e le follicoliti batteriche. Negli animali adulti o anziani bisogna aggiungere alla lista il pemfigo foliaceo, nel quale a volte le lesioni del padiglione auricolare sono all’origine di un riflesso otopodale positivo.

Prognosi e terapia La prognosi è generalmente favorevole. E’ riservata nei casi di rogna sarcoptica cronica, di rogna norvegese e nelle collettività (canili, allevamenti, pensioni), dove è difficile eradicare la malattia e le reinfestazioni tra gli animali e l’ambiente sono continue. La terapia per questa malattia prevede una trattamento acaricida, topico o sistemico, il controllo del prurito e il controllo delle infezioni batteriche e fungine secondarie.

Trattamento acaricida Terapia topica Il trattamento acaricida topico è stato per lungo tempo l’unico mezzo terapeutico disponibile per eliminare gli acari. Molte molecole sono state utilizzate nel passato con successo: dimpilato, fenvalerato, lindane, “lime sulfur”… L’amitraz ad una concentrazione di 0,025-0,05%, applicato mediante spugnatura settimanale per 4 settimane, oppure 3 spugnature ogni 15 giorni, è considerato il trattamento topico più efficace. Questa terapia richiede la tosatura per i cani a pelo lungo. Le spugnature con amitraz dovrebbero essere precedute da un bagno con shampoo cheratomodulatori ed emollienti. Il fipronil spray allo 0,25% (non registrato per questa malattia) fornisce risultati soddisfacenti se applicato alla dose di 3 mg/kg per 3 volte a 3 settimane di intervallo. E’utilizzabile anche un protocollo a doppia dose (6 mg/kg), applicabile con l’aiuto di una spugna, una volta alla settimana per 2 settimane. Nelle rogne sarcoptiche iniziali o localizzate e nei cuccioli, nelle cagne gestanti o in lattazione, il fipronil è un prodotto interessante, considerata l’assenza di controindicazioni. Terapia sistemica Il trattamento acaricida sistemico rappresenta il trattamento di elezione17,18. La selamectina è registrata per il trattamento della rogna sarcoptica e la dose è di 6 mg/kg. Si raccomandano 2 applicazioni dello spot-on con un mese di intervallo. Alcune volte è necessario aumentare la frequenza di somministrazione: in certi casi si utilizzano da 3 a 4 applicazioni ogni 2-3 settimane4. La tollerabilità del farmaco è eccellente.

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14 : Malattie parassitarie

14.9 : Rogna sarcoptica (forma localizzata) in un Maltese: blefarite eritematosa, eritema, erosioni e croste a carico del padiglione auricolare.

14.10 : Rogna sarcoptica (forma localizzata) in uno Shar pei: alopecia di un arto posteriore.

14.11 :: Rogna sarcoptica (forma giovanile) in uno Yorkshire terrier: lieve esfoliazione.

14.12 : Stesso animale della Fig. 14.11: dopo la tosatura, eritema ed esfoliazione.

14.13 : Rogna sarcoptica (forma norvegese) in un Cavalier King Charles spaniel: grave eritema, esfoliazione e croste spesse su tutto il corpo.

14.14 : Esame microscopico del raschiato cutaneo: sono visibili numerosi acari Sarcoptes a differenti stadi evolutivi (clorallattofenolo) (Foto di G. Bourdoiseau).

14.15 : Rogna otodettica in uno Yorkshire terrier: cerume nerastro e secco nel condotto uditivo esterno.

14.16 : Rogna otodettica in un Bruno del Jura: alopecia simmetrica degli avambracci (Foto di B. Hubert).

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14 La moxidectina come spot-on alla concentrazione del 2,5% associata all’imidacloprid al 10% è registrata per questa indicazione19. Si raccomandano 2 applicazioni dello spot-on ad un mese di intervallo, alla dose di 2,5 mg/kg di moxidectina. Gli studi hanno dimostrato il 100% di guarigioni dalla malattia parassitaria, ed una regressione quasi totale delle lesioni cliniche un mese dopo la seconda applicazione mensile. La presentazione spoton assicura un’eccellente diffusione sistemica della moxidectina, con una ridistribuzione continua nella cute a partire dal tessuto adiposo nel mese successivo alla somministrazione. La tollerabilità è eccellente anche nelle razze a rischio di reazioni idiosincrasiche (Collie, Pastore delle Shetland, Bobtail, Bearded Collie, Pastore australiano)19. La moxidectina iniettabile (non registrata per questa malattia) è efficace ad una posologia di 0,2-0,4 mg/kg SC 2 volte ogni 15 giorni3. Un altro protocollo propone l’utilizzo della moxidectina alla dose di 0,25 mg/kg SC ogni settimana per 3 volte. Comunque, la moxidectina iniettabile deve essere somministrata con estrema prudenza, tenuto conto dei rischi di idiosincrasia di razza. L’uso di questo prodotto va effettuato sotto la responsabilità del veterinario prescrittore. La milbemicina ossima (non registrata per questa malattia) ha dimostrato di essere efficace con diversi protocolli: 2 mg/kg PO una volta alla settimana per 3 settimane, 2 mg/kg PO per 2 volte ogni 15 giorni, 2 mg/kg PO da 4 a 5 volte con una settimana di intervallo o 1 mg/kg PO a giorni alterni per due settimane, intervallati da una settimana di sospensione. La sua tossicità è molto bassa, anche per le razze a rischio idiosincrasico. L’ivermectina iniettabile (non registrata nel cane) viene utilizzata con successo alla dose di 0,4 mg/kg SC in 2 somministrazioni a distanza di 15 giorni. Si è inoltre constatata l’efficacia dell’ivermectina pour-on, alla dose di 0,5 mg/kg una volta ogni 15 giorni per due trattamenti20. I vantaggi dell’ivermectina sono noti: la praticità nei cani di grande mole, in cani aggressivi ed in cani che vivono in collettività. Il prurito diminuisce in maniera significativa entro le 2 settimane successive alla prima iniezione: a volte si può osservare un aumento del prurito nei primi giorni dopo l’iniezione. Sembra che il prurito aumenti proporzionalmente al numero di parassiti morti. Bisogna comunque utilizzare l’ivermectina con molta attenzione, per il rischio di idiosincrasia di razza. Queste reazioni sono in relazione alla presenza di una mutazione del gene MDR1, ormai identificabile attraverso un’analisi del DNA21. Anche in questo caso, la somministrazione del farmaco è sotto la responsabilità del veterinario che prescrive il trattamento. Trattamento degli animali conviventi Il trattamento dei cani a contatto con quelli malati è obbligatorio, tenuto conto dell’estrema contagiosità. Trattamento dell’ambiente Il trattamento dell’ambiente è necessario nelle collettività, a causa della resistenza dell’acaro nell’ambiente esterno. Sarebbe necessario il vuoto sanitario, non sempre possibile da effettuare. Tappe importanti sono quindi la pulizia drastica, con eventuali trattamenti termici, del materiale contaminato (cucce, coperte, spazzole). Il trattamento chimico si basa sull’uso di prodotti acaricidi (lindane) o di prodotti disinfettanti (cresolo al 5%) utilizzati più volte1,3,4,9.

Terapia antipruriginosa E’ spesso necessario controllare l’intenso prurito con una terapia con glucocorticoidi, a base di prednisolone alla dose di 0,5 mg/kg SID PO per almeno 5 giorni4.

Terapia delle infezioni secondarie E’ necessario trattare le infezioni secondarie batteriche o fungine. La terapia antibiotica si può effettuare con cefalessina alla dose di 30 mg/kg SID PO, o di amoxicillina-acido clavulanico alla dose di 25 mg/kg BID PO per un mese. Due volte alla settimana, si consiglia inoltre una shampooterapia antisettica (clorexidina) o emolliente e antipruriginosa (avena colloidale)4.

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Rogna otodettica Eziopatogenesi La rogna otodettica, anche detta otoacariasi o rogna auricolare, è causata dalla presenza e dalla moltiplicazione nel condotto uditivo esterno di un acaro appartenente alla famiglia degli Psoroptidi, Otodectes cynotis1. La comparazione della sequenza del gene ITS2 del DNA ribosomiale di 16 acari raccolti da ospiti di specie diversa e che vivono in continenti diversi dimostra l’esistenza di una sola specie22. Otodectes cynotis misura circa 350-550 micrometri di diametro (Tabella 14.I). Infesta tutti i carnivori tra cui il gatto, il cane e il furetto, ma non è una malattia zoonosica. L’infestazione si osserva più facilmente nei cani giovani, ma si può verificare anche in cani adulti Tutti gli stadi evolutivi (acari adulti, uova, larve e ninfe) si ritrovano nel condotto uditivo esterno, dove si riproducono. I parassiti si nutrono di cerume e dell’essudato infiammatorio che si crea per la loro azione istolesiva. Le femmine depositano le uova nel condotto uditivo esterno e le larve evolvono in adulti in 14-21 giorni. Gli acari escono dal condotto di un orecchio per infestare l’orecchio controlaterale e possono sopravvivere per qualche tempo sul mantello, fatto che spiegherebbe le infestazioni diffuse. La sopravvivenza nell’ambiente esterno è di 4-5 giorni. Il contagio è diretto, tra ospite malato e sano, o si verifica attraverso il contatto con l’ambiente infestato (cucce, coperte, box…). La rogna otodettica è una malattia parassitaria molto frequente nelle collettività e nei cani che vivono all’esterno (cani randagi e cani che vivono con persone senza fissa dimora). Non c’è predisposizione di età o di sesso, anche se la rogna otodettica è considerata una malattia dei cani giovani (entro l’anno di età). Le circostanze di trasmissione diretta in canili, allevamenti e mostre canine fanno sì che la malattia venga diagnosticata più facilmente in animali di giovane età, ma non è inusuale osservare la malattia in animali adulti o anziani con forme cliniche paucisintomatiche Il potere patogeno di Otodectes cynotis è dovuto all’azione irritante (meccanica e chimica), ma anche ad una reazione di ipersensibilita’ di tipo I e III. La presenza di immunoglobuline di tipo IgE ed IgG e di immunocomplessi circolanti è stata dimostrata mediante tests di anafilassi cutanea passiva23,24. Inoltre, sono state dimostrate reazioni crociate con Dermatophagoides farinae e Dermatophagoides pteronyssinus (53%)25,26 mediante positività al test di intradermoreazione. Queste reazioni sono importanti, perché implicano la possibilità di ottenere risultati falsi positivi nell’interpretazione del test di intradermoreazione per gli acari della polvere..

Segni clinici Forma auricolare (Fig. 14:15) La durata dell’incubazione è di 2-3 settimane dopo il contagio. La forma auricolare è caratterizzata da un’otite di solito bilaterale, eritematosa e ceruminosa: il cerume è secco (in piccoli agglomerati o con aspetto polveroso), di un colore bruno-nerastro. Il prurito auricolare è associato al riflesso otopodale, e di solito è più accentuato nei gatti che nei cani. Si osservano spesso lesioni autoindotte di tipo erosivo e crostoso nella regione retroauricolare, e a volte otoematomi27. Spesso si associano infezioni batteriche o fungine secondarie..

Forme diffuse (Fig. 14:16) Le forme diffuse sono piuttosto rare e sono spesso conseguenti all’infestazione dei condotti uditivi: vengono colonizzate la testa (regione perioculare, soprattutto nelle razze brachicefaliche), i padiglioni auricolari, il collo e la faccia craniale dei carpi. I segni clinici sono rappresentati da alopecia, erosioni, croste e prurito costante27.

Segni clinici sistemici I segni clinici sistemici possono essere presenti: aggressività, crisi epilettiformi e sindrome vestibolare in caso di rottura del timpano27.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi, sulla distribuzione delle lesioni, sui segni clinici e sull’identificazione del parassita nei suoi diversi stadi evolutivi (uova, larve, ninfe, adulti).

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14 L’esame microscopico del cerume prelevato con un tampone e mescolato con olio minerale, cloral-lattofenolo o idrato di potassio al 10% mostra numerosi parassiti in vari stadi di crescita (Tabella 14.I), ma non sempre i parassiti si trovano così facilmente20,27,29,30. L’esame citologico del materiale prelevato con un tampone dai condotti uditivi esterni spesso evidenzia cocchi e lieviti (Malassezia pachydermatis). I raschiati cutanei, nel caso della rogna otodettica diffusa, possono rivelare la presenza di acari e forme immature in numero ridotto. La diagnosi differenziale include le altre cause di otite eritematosa e ceruminosa, la rogna sarcoptica, la cheiletiellosi e la trombiculiasi.

Prognosi e terapia La prognosi è generalmente favorevole, soprattutto nei cani giovani: è invece più riservata nei pazienti che vivono in collettività, che possono subire reinfestazioni continue, o in cani anziani o debilitati da malattie concomitanti (leishmaniosi, diabete, linfoma).

Trattamento acaricida Trattamento topico auricolare Il trattamento topico richiede una pulizia molto rigorosa del condotto uditivo, che deve sempre precedere l’instillazione del prodotto antiparassitario, con l’eccezione del fipronil17. Esistono in commercio (in Francia) diverse formulazioni a base di lindano, terpineolo, crotamitone e carbaryl, per questa indicazione. La frequenza di sommistrazione del prodotto è di 2-3 volte alla settimana per 3 settimane consecutive. Queste molecole sono spesso associate a principi attivi antifungini e antibiotici, in modo da trattare anche le complicazioni legate alla presenza del parassita. Il fipronil spot-on al 10% (non registrato per questa indicazione) al dosaggio di 2-6 gocce instillate nel condotto uditivo 2 volte ad un mese di distanza è molto efficace. Alcuni studi recenti dimostrano la grande efficacia in vitro dei monoterpenidi di origine vegetale, come il geraniolo e il limonene28. Terapia sistemica I trattamenti sistemici sono di facile impiego e presentano il vantaggio di avere un’attività residuale che previene le reinfestazioni. La selamectina spot-on alla dose di 6 mg/kg è registrata per questa malattia. Sono consigliate 2 applicazioni con un mese di intervallo. In alcuni casi, sono necessarie 3-4 applicazioni a distanza di 2-3 settimane. La moxidectina spot-on al 2,5% (registrata per questa malattia), associata all’imidacloprid al 10% (che non ha un’azione acaricida) è raccomandata 1 volta al mese per 2 volte29. L’ivermectina inettabile o la moxidectina iniettabile, (non registrate per l’uso nel cane o per questa malattia) sono ugualmente efficaci, alla dose di 0,4 mg/kg SC ogni 15 giorni per 2-4 volte. Il loro uso è raccomandato nelle collettività17. Bisogna tenere conto però del rischio di idiosincrasie legate alla razza, e il veterinario prescrittore si assume la responsabilità della somministrazione. Trattamento del corpo Il trattamento di tutto il corpo è necessario per prevenire le reinfestazioni, poichè elimina i parassiti eventualmente disseminati sul mantello del cane. Questo trattamento è inoltre indispensabile nelle forme diffuse, in cui gli acari sono localizzati sul corpo dell’animale. L’utilizzo di amitraz in soluzione allo 0,025%, di permetrine o di carbamati assicura un eccellente effetto acaricida17,27. Il ricorso alla selamectina spot-on, al fipronil spray allo 0,25% o alla moxidectina spot-on sembra altrettanto efficace.. Trattamento degli animali conviventi E’ indispensabile trattare gli animali conviventi (cani e gatti) per evitare le reinfestazioni. Terapia antipruriginosa Di solito non è necessario utilizzare la terapia con glucocorticoidi, perchè il trattamento acaricida da solo riduce l’intensità prurito nel giro di qualche giorno. Se il prurito è intenso, si può utilizzare del prednisolone alla dose di 0,5 mg/kg SID PO per 5 giorni.

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Cheiletiellosi Eziopatogenesi La cheiletiellosi è un’ectoparassitosi contagiosa ancora sottodiagnosticata, dovuta all’azione patogena di un acaro della famiglia dei Cheyletidi, Cheyletiella yasguri (Tabella 14.I)1,30. Le cheiletielle sono acari di grandi dimensioni (450500 per 300-320 micrometri), detritivori (squame cornee) e predatori, in particolar modo degli acari della polvere. Le cheiletielle sono presenti sulla cute a tutti gli stadi. Le femmine depositano le uova fissandole al pelo mediante filamenti aggrovigliati. Da queste uova, bianche e di aspetto allungato, escono delle larve esapodi che evolvono in protoninfe e poi in deutoninfe, prima di trasformarsi in adulti. La durata del ciclo biologico è di 3 settimane circa. Le cheiletielle sopravvivono nell’ambiente per parecchie settimane (5-6 settimane), dove si nutrono di piccoli acari del terreno ma non si riproducono mai lontano dal loro ospite1,30. I parassiti si trovano spesso nell’ambiente, ma anche su cani adulti che restano portatori sani. La cheiletiellosi è una malattia parassitaria frequente nelle collettività. La trasmissione diretta per contatto con cani malati o in canili, allevamenti o pensioni fanno sì che la cheiletiellosi colpisca preferibilmente i cani giovani, ma non è eccezionale diagnosticare la malattia in individui adulti, oppure in soggetti anziani debilitati da malattie concomitanti (neoplasie…) che presentano forme cliniche paucisintomatiche. Nelle collettività, spesso solo i soggetti giovani sono sintomatici. Sono più spesso colpite le razze di piccola taglia (Yorkshire terrier, Barbone nano…)1,30. La patogenesi è poco conosciuta. Sono state dimostrate reazioni crociate, mediante risultati positivi al test di intradermoreazione, con Dermatophagoides farinae e Dermatophagoides pteronyssinus1,41. Spesso si dimentica che la cheiletiellosi è una zoonosi, e che anche il proprietario può presentare dei segni clinici (50% dei casi), soprattutto se il contatto con l’animale è stretto (cane tenuto spesso in braccio, cane che dorme nel letto…). Le lesioni cutanee (prurigo nell’uomo) si manifestano con papule e piccole croste pruriginose localizzate principalmente sul tronco, sugli avambracci e sulle gambe; queste lesioni si risolvono rapidamente con il trattamento acaricida dell’animale. Gli acari restano in un “impasse” parassitario sull’epidermide umana, dove non possono riprodursi1,41.

Segni clinici Forma giovanile (Fig. 14:17-18) La durata dell’incubazione è sconosciuta. I segni clinici dermatologici sono caratterizzati da un prurito talvolta intenso (spesso il riflesso otopodale è positivo), presenza di una forfora abbondante di tipo pitiriasiforme (scaglie di piccola taglia) o psoriasiforme (scaglie di grossa taglia), alopecia localizzata o diffusa, eritema, papule e croste, di solito localizzate sulla testa e sulla linea mediana dorsale..

Forma dell’adulto (Fig. 14:19-20) Anche in questo caso l’incubazione e’ sconosciuta. Le forme dell’adulto sono rare, ma i cani adulti possono essere portatori asintomatici. I segni clinici dermatologici di solito si manifestano in pazienti debilitati. Sono caratterizzati da prurito lieve, riflesso otopodale di solito negativo, lieve esfoliazione pitiriasiforme o psoriasiforme, alopecia focale, eritema e alcune papule, localizzate prevalentemente sul tronco31. I segni clinici sistemici sono molto rari e sono in relazione alle malattie concomitanti.

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14 Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi, la distribuzione delle lesioni e l’identificazione dei parassiti a diversi stadi evolutivi. Lo scotch test (test con nastro adesivo trasparente) è senza dubbio il metodo migliore per evidenziare i parassiti adulti e le forme immature (uova) (Tabella 14.I)1,30. Generalmente i parassiti sono numerosi, con l’eccezione delle forme di cheiletiellosi dell’adulto. L’uso del pettine a denti fitti e la tecnica dello spazzolamento del mantello permettono di recuperare su un foglio di carta la forfora e i detriti cutanei insieme ai parassiti, e di poterli osservare al microscopio. E’ importante ricercare una malattia concomitante (neoplasie…) nei soggetti adulti o anziani..

Prognosi e terapia La prognosi di solito è favorevole, con l’eccezione delle collettività, perché l’acaro è resistente nell’ambiente esterno e può essere di difficile eradicazione, e dei cani anziani in cui venga identificata una malattia concomitante. I trattamenti acaricidi topici o sistemici sono particolarmente efficaci; nessuno di questi è però registrato per questa indicazione17,30. La scelta del prodotto e della sua formulazione è in funzione della quantità di animali da trattare, della taglia dell’animale e del costo. In caso di infestazioni massive e di collettività, è raccomandata la tosatura del mantello.

Terapia topica Per molto tempo, la terapia topica è stata l’unica disponibile sul mercato per trattare questa ectoparassitosi17,30. Molte molecole sono state utilizzate con successo: dimpilato, fanvalerato, lindane, “lime sulfur”, solfuro di selenio… Attualmente, l’amitraz alla concentrazione di 0,025-0,05%, applicato mediante spugnature una volta alla settimana per 4 settimane, è considerato un trattamento efficace (non registrato per questa indicazione). Le applicazioni devono essere precedute da shampoo cheratomodulatori ed emollienti. Il fipronil spot-on alla concentrazione del 10% oppure spray allo 0,25% risultano ugualmente efficaci, con 2 o 3 applicazioni a tre settimane di intervallo (non registrati per questa indicazione).

Terapia sistemica La selamectina spot-on, alla dose di 6 mg/kg garantisce buoni risultati: sono raccomandate da 2 a 3 applicazioni con 2 o 3 settimane di intervallo (non registrata per questa indicazione). La milbemicina ossima, si utilizza alla dose di 2 mg/kg PO una volta alla settimana. In alcuni casi è necessario prolungare il trattamento per più di 9 settimane per ottenere una guarigione completa (non registrata per questa indicazione). La moxidectina al 2,5% in spot-on associata all’imidacloprid al 10% (non registrata per questa indicazione) è efficace alla dose di 2,5 mg/kg. Sono raccomandate 2 applicazioni ad un mese di distanza. La moxidectina iniettabile, è efficace alla dose di 0,2-0,4 mg/kg SC ogni 15 giorni per due volte (non registrata per questa indicazione). Bisogna tenere conto però del rischio di idiosincrasie legate alla razza, e il veterinario prescrittore si assume la responsabilità della somministrazione. Anche l’ivermectina iniettabile, viene utilizzata con successo alla dose di 0,4 mg /kg SC ogni 15 giorni per 2 o 3 trattamenti (non registrata nel cane). Bisogna tenere conto però del rischio di idiosincrasie legate alla razza, e il veterinario prescrittore si assume la responsabilità della somministrazione17.

Trattamento degli animali conviventi Tenuto conto dell’estrema contagiosità della malattia, bisogna trattare anche gli animali conviventi.

Trattamento dell’ambiente Il trattamento dell’ambiente è estremamente importante, in quanto l’acaro può sopravvivere lontano dall’ospite. Idealmente, bisognerebbe effettuare il vuoto sanitario per 2-3 settimane. Sono indispensabili misure igieniche rigorose (trattamento con calore o a pressione di cucce, canili, spazzole…). Il trattamento chimico è basato sull’uso di acaricidi residuali (lindane) o disinfettanti (cresolo al 5%) ripetuti più volte1,30.

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14.17 : Cheiletiellosi (forma giovanile) in un Boston terrier: esfoliazione pitiriasiforme della linea mediana dorsale

14.18 : Cheiletiellosi (forma giovanile) in un Barbone: esfoliazione pitiriasiforme del dorso.

14.19 : Cheiletiellosi (forma dell’adulto) in un Boxer: alopecia, iperpigmentazione ed esfoliazione degli arti e del tronco.

14.20 : Stesso animale della Fig. 14.19: carcinoma anaplastico dell’intestino tenue.

14.21 : Trombiculiasi in un Barbone: eritema e colorazione rossastra del pelo in uno spazio interdigitale (Foto di D. Smal).

14.22 : Trombiculiasi in un Cocker spaniel: colorazione rossastra della faccia dorsale delle dita.

14.23 : Trombiculiasi: presenza di punti di colore arancio, che corrispondono alla presenza delle larve di Neotrombicula autumnalis sulla faccia dorsale delle dita.

14.24 : Esame microscopico dei punti di color arancio: larva (esapode) di Neotrombicula Autumnalis (cloral-lattofenolo).

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14 Trombiculiasi Eziopatogenesi La trombiculiasi è un’ectoparassitosi stagionale, che si osserva in estate e in autunno, sostenuta in Europa dalla larva esapode di un acaro della famiglia dei Trombiculidi, Neotrombicula autumnalis (Tabella 14.I)1,32. Le larve vengono tuttora chiamate con i nomi più diversi: trombidi, ragnetti rossi, vendemmiatori, larve d’agosto… Le larve, di colore arancio, misurano da 250 micrometri (a digiuno) a 750 micrometri (dopo il pasto) di diametro. Gli adulti e le ninfe sono a vita libera, cacciatori e predatori di altri acari presenti nel suolo, mentre le larve sono parassiti obbligati. Sono poco specie-specifiche e si nutrono su diversi mammiferi, sull’uomo e anche su diversi uccelli. Le larve sono istofaghe: infiggono il rostro o stilostoma nel derma dell’ospite, secernendo una saliva proteolitica, e poi ingeriscono un liquido necrotico-emorragico. Questo modalità di assunzione dell’alimento ricorda quello delle zecche ed associa istofagia ed ematofagia. Le larve di solito si raggruppano in un unico punto a dozzine, con aspetto di polvere color arancio nelle sedi di predilezione1,32. Il ciclo evolutivo dura da 2 a 12 mesi. Ci sono diverse generazioni di larve che si sviluppano durante la stagione favorevole, che va da marzo ad ottobre. Il pasto dura 3-4 giorni, poi le larve si allontanano dall’ospite per mutare in ninfe entro 2 o 3 giorni. La ninfa di stadio 1, immobile, evolve in 4-5 giorni in ninfa di stadio 2. Questo stadio, che è mobile, si nutre di piccoli acari del suolo e muta in ninfa di stadio 3 entro 3-4 giorni. Dopo altri 34 giorni, la ninfa di stadio 3 si trasforma in adulto. Gli adulti si accoppiano e depongono le uova nel giro di 810 giorni; sopravvivono per parecchie settimane nell’ambiente durante la stagione estiva, ed entrano in diapausa all’inizio dell’autunno per riattivarsi nella primavera seguente. Le uova si schiudono rapidamente, liberando larve affamate, ovvero l’unico stadio parassita, che ricerca attivamente delle vittime per nutrirsi. Le larve riescono a sopravvivere da settimane a mesi completamente a digiuno1,32. Il contagio avviene esclusivamente dall’ambiente (giardini, aie, boschi…) nel periodo estivo ed autunnale. Se la stagione è clemente, è possibile osservare infestazioni anche in primavera. Le regioni dal suolo calcareo sembrano essere più contaminate: tuttavia, sono segnalate grandi variazioni del grado di infestazione da un giardino all’altro, nello stesso quartiere. La trasmissione diretta non esiste. Il potere patogeno delle larve di Neotrombicula autumnalis è dovuto all’azione proteolitica, irritante e senza dubbio allergizzante dei prodotti secreti nella saliva durante il pasto di sangue1,32. La trombiculiasi non costituisce una vera zooonosi. L’uomo si contamina direttamente nell’ambiente esterno. Le larve sono responsabili di lesioni papulari, eritematose, molto pruriginose e spesso persistenti sulle braccia, sulle gambe e sul tronco.

Segni clinici (Fig. 14:21-24) I segni clinici dermatologici sono caratterizzati da alopecia focale, eritema, escoriazioni, erosioni, croste e spesso dalla presenza delle larve di colore arancio. Le lesioni si localizzano nei punti di attacco delle larve: padiglioni auricolari, soprattutto la tasca di Henry, la regione perioculare e perilabiale, le ascelle, la regione perianale e gli spazi interdigitali. Sono possibili anche forme generalizzate. A volte, le larve possono invadere sedi che sono state sottoposte a chirurgia. Il prurito è direttamente proporzionale alla quantità di larve e alla loro distribuzione sul corpo, e di solito persiste anche quando le larve sono scomparse11,2,32. I segni clinici sistemici sono eccezionali.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi, la distribuzione delle lesioni, i segni clinici e la presenza delle larve.. L’esame macroscopico ad occhio nudo o con l’aiuto di una lente di ingrandimento permette di identificare le larve esapodi del caratteristico colore arancio. L’esame microscopico del materiale ottenuto per raschiato cutaneo con aggiunta di un prodotto chiarificante o di olio minerale permette l’identificazione delle larve (Tabella 14.I). Le larve di solito sono numerose, ma possono non essere più presenti al momento dell’esame clinico1,32.

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14 : Malattie parassitarie

14.25 : Straelensiosi in un cane da caccia: papule e noduli crostosi a carico della testa, della faccia esterna dei padiglioni auricolari e della faccia dorsale del collo (Foto di D. Connefroy).

14.26 : Straelensiosi in un cane da caccia: papule e noduli crostosi sulla faccia mediale delle cosce e sull’addome (Foto di D. Connefroy).

14.27 : Esame microscopico di una cisti dopo dissezione (clorallattofenolo) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

14.28 : Esame microscopico di una cisti dopo dissezione (visione ravvicinata): dettagli dell’istosifone e della capsula secreta dal parassita (cloral-lattofenolo) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

pa

pa

ca

14.29 : Esame dermatoistopatologico, Straelensiosi: il parassita si trova in un follicolo (pa), con iperplasia pseudoepiteliomatosa della guaina epiteliale esterna del follicolo pilifero parassitato (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

14.30 : Esame dermatoistopatologico, Straelensiosi: visione ravvicinata del parassita (pa) e della capsula (ca) generata dalla larva (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

gee ca

cd

lu ct is

14.31 : Esame dermatoistopatologico, Straelensiosi: follicolo pilifero reattivo “trasformato”: capsula creata dalla larva (ca), lume infundibolare (lu), cheratinizzazione trichilemmale (ct), iperplasia pseudoepiteliomatosa della guaina epiteliale esterna (gee) (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

ca

14.32 : Esame dermatoistopatologico, Straelensiosi: parassita (pa), istosifone (is), camera di digestione (cd), capsula generata dalla larva (ca) (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales)..

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14 Prognosi e terapia La prognosi è favorevole, ma è necessario evitare le reinfestazioni.. Il trattamento, necessita di ripetute applicazioni di prodotti acaricidi. Sono efficaci gli shampoo a base di permetrina all’1%, di bioalletrina allo 0,3% o di deltametrina allo 0,07%, anche se la loro scarsa attività residuale richiede trattamenti ripetuti. La terapia si effettua solo sul cane.. Il fipronil spray allo 0,25% è efficace sia sul cane che sul gatto (non registrato per questa indicazione)33. Spesso è necessario trattare le zone di predilezione delle larve 2-3 volte alla settimana (E. Guaguere, osservazioni personali). E’ consigliato il trattamento dell’ambiente esterno, mediante pulizia dei giardini e delle boschi associata alla polverizzazione di acaricidi fitosanitari.

Straelensiosi Eziopatogenesi La straelesiosi è una malattia parassitaria di recente descrizione, dovuta all’azione patogena della larva di un acaro appartenente ad una famiglia molto vicina ai Trombiculidi, la Straelensia cynotis (Leeuwenhoekkiidae)46. Le larve parassite sono state osservate per la prima volta su un cane selvatico, nell’est dell’Europa nel 1968. Altri casi sono stati riportati nel centro e nel sud-ovest della Francia negli anni 1990. In seguito, sono stati descritti regolarmente casi nel sud-ovest e sud-est della Francia35-38. Questa malattia è stata anche riportata in Spagna, Portogallo e Italia e non sono stati descritti casi nell’uomo. Le larve di Straelensia cynotis misurano circa 700 x 425 micrometri e assomigliano molto a Neotrombicula autumnalis (Tabella 14.I). Gli adulti (di cui non conosciamo la descrizione) vivono liberi nell’ambiente esterno, probabilmente nel terreno dei boschi. Le ninfe e le uova sono presenti anch’esse nell’ambiente, e solo le larve sono patogene. Infestano le volpi e probabilmente i piccoli roditori. Il cane rappresenta un ospite occasionale, in cui le larve provocano una violenta reazione nel punto di infissione35-38. La contaminazione ha luogo essenzialmente nelle zone in cui vivono gli animali ospiti (per esempio nelle tane delle volpi). La malattia è quindi più facilmente osservabile nei cani da caccia, in particolare nei terriers (Fox terrier, Jack Russell terrier, Bassotto). Non è stata segnalata alcuna predisposizione di età o di sesso, e il carattere stagionale della malattia è ancora in discussione38 L’azione patogena è poco conosciuta. La larva si fissa all’interno dell’ostio follicolare attraverso un istosifone: il parassita raggiunge facilmente il derma, dove forma un “guscio” parassitario e induce una grave reazione infiammatoria. La reazione all’incistamento nel derma delle larve di Straelensia cynotis si verifica solo nel cane e non nella volpe, che rappresenta l’ospite abituale. In questo caso, la mancanza di un contatto diretto con il derma profondo potrebbe proteggere i parassiti3535-38.

Segni clinici (Fig. 14:25-26) I segni clinici dermatologici sono rappresentati da una eruzione improvvisa di papule di diametro compreso tra 1 e 5 millimetri e di noduli centrati sull’ostio follicolare, che appare disteso. Sono lesioni dure, a volte emorragiche e iperpigmentate, piuttosto numerose (a volte più di 50, da 2 a 6 per centimetro quadrato) che sembrano pallini da caccia incistati nel derma. Sono distribuiti preferenzialmente sulla testa, (fronte, dorso del naso, labbra, palpebre), i padiglioni auricolari, la linea mediana dorsale (collo, dorso, regione lombare e coda), la faccia mediale degli arti e a volte su tutto il corpo. Sono lesioni pruriginose, molto dolorose, all’origine di una parestesia cutanea grave che può indurre l’animale ad essere nervoso ed aggressivo. Nelle forme più avanzate si possono osservare placche crostose ed escoriate35-38. Si segnalano talvolta segni clinici sistemici come letargia ed anoressia, nelle forme molto estese e dolorose.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi, sui segni clinici e sull’identificazione delle larve del parassita. Di solito i raschiati cutanei sono negativi, tenuto conto della localizzazione profonda del parassita nel derma.

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14.33 : Demodicosi localizzata in un Bracco tedesco : alopecia, esfoliazione e crosta sulla fronte.

14.34 : Demodicosi in un Dobermann: alopecia poco circoscritta, iperpigmentazione.

14.35 : Pododemodicosi in un West Highland white terrier: tumefazione eritematosa periungueale (paronichia).

14.36 : Pododemodicosi in un Dobermann: foruncoli interdigitali multipli.

14.37 : Pododemodicosi in un Dobermann: foruncolosi della faccia plantare e dei margini dei cuscinetti, eritema.

14.38 : Pododemodicosi in un Weimaraner: foruncoli multipli che interessano i margini dei cuscinetti podali.

14.39 : Pododemodicosi in un Jack Russell terrier : eritema e ulcere degli spazi interdigitali, onicogrifosi.

14.40 : Pododemodicosi in un West Highland white terrier: iperpigmentazione e ulcere della faccia dorsale delle dita.

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14 Dopo la tosatura, l’incisione e il raschiato profondo delle papule in anestesia generale permette di identificare l’agente eziologico. Si consiglia di prelevare le papule sollevandole dalla base e di asportarle completamente. Il materiale ottenuto viene poi esaminato al microscopio, con l’aggiunta di cloral-lattofenolo. L’esame a 40X, poi a 100X o 250X, con illuminazione di intensità debole o media, consente la visualizzazione delle cisti parassitarie a forma di U, con un involucro spesso e traslucido. Il parassita di solito si posiziona con il rostro sul fondo della U (Tabella 14.I).34-38. La dissezione delle papule, conservate preferibilmente in alcool al 70% e osservate con una lente binoculare permette l’identificazione completa del parassita. L’esame dermatoistopatologico è molto suggestivo. Le lesioni dermatoistopatologiche sono rappresentate da lesioni centrate sul follicolo pilifero. I follicoli presentano un infundibolo molto dilatato, nel quale alberga una cisti parassitaria costituita da un involucro spesso e basofilo e da un unico parassita, le cui caratteristiche sono: la cuticola esterna striata e più o meno calcificata, il rostro e l’istosifone sul fondo della cisti a forma di U e la presenza di setole sottili. L’estremità dell’istosifone nel derma è sede di una zona di liquefazione dei tessuti riempita di neutrofili. La cisti spessa possiede una doppia parete ed è costituita dalle vestigia della guaina epiteliale esterna, che presenta una cheratinizzazione trichilemmale intensa, associata ad una grave iperplasia pseudo-epiteliomatosa. Il derma è ricco di neovascolarizzazioni, spesso presenta mucinosi ed è sede di una reazione infiammatoria molto grave, dominata dalla presenza di eosinofili e plasmacellule in quantità variabile, a seconda dell’età della lesione. Si osservano anche reazioni piogranulomatose oppure l’eliminazione delle cisti35-38. La diagnosi differenziale include la rogna sarcoptica, la demodicosi, la trombiculiasi, la calcinosi cutanea, le micosi profonde e alcuni tumori multicentrici.

Prognosi e terapia La prognosi è molto riservata, tenuto conto dell’inefficacia dei trattamenti e del fatto che non esiste un farmaco registrato per questa indicazione35-38. Il fipronil spray allo 0,25% (2 spruzzate/kg una volta al mese) ha fornito risultati deludenti38. L’ivermectina, alla dose di 400 microgrammi/kg SC ogni 10 giorni non è risultata efficace38 Soluzioni di amitraz allo 0,05-0,1%,applicate per spugnatura ogni cinque giorni per un mese sembrano essere più efficaci: è importante che vengano precedute da una shampooterapia detergente ed emolliente. Comunque, in tutti i casi trattati il miglioramento clinico è molto lento, con una riduzione progressiva dei noduli in 1-3 mesi38. La prevenzione di questa malattia sembra difficile. Si consiglia di limitare i contatti tra cani e volpi o altri ospiti abituali di questo parassita, nelle zone a rischio durante il periodo della caccia. Può essere di aiuto l’applicazione regolare di acaricidi con attività residuale (lindane o amitraz)38.

Infestazione da Dermanyssus gallinae Eziopatogenesi Si tratta di una rara malattia parassitaria sostenuta da un acaro della famiglia dei Dermanyssidi, Dermanyssus gallinae1,2,39. Questo parassita ematofago si osserva abitualmente sui volatili da cortile e negli uccelli da voliera, ma si può occasionalmente riscontrare anche sul cane. Dermanyssus gallinae ha forma ovale, misura circa 1 millimetro di diametro e si colora di rosso dopo il pasto di sangue. E’ un parassita intermittente: durante la giornata vive nelle crepe dei muri o nel suolo, dove può sopravvivere anche per 5 mesi senza nutrirsi, mentre di notte si osserva sui volatili per il pasto di sangue. Il ciclo biologico è breve, in media di 7 giorni; le uova si schiudono in 2-3 giorni nei detriti e danno origine a larve, che si trasformano in ninfe in 2 giorni1,2,39. L’infestazione nel cane si verifica esclusivamente nei soggetti che vivono in prossimità di pollai, di voliere ornamentali o di piccionaie. La contaminazione umana è possibile, a partire dalla stessa fonte, ed è caratterizzata da una dermatite pruriginosa con papule sugli avambracci e sulle gambe..

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14.41 : Demodicosi generalizzata multifocale in un Bull terrier: alopecia ed eritema poco circoscritti sul tronco.

14.42 : Demodicosi generalizzata multifocale in uno Shar pei: alopecia ed eritema sul tronco.

14.43 : Demodicosi generalizzata locoregionale in un Dobermann: alopecia diffusa ed iperpigmentazione facciale.

14.44 : Demodicosi generalizzata locoregionale in un Bull Terrier: alopecia diffusa ed eritema della faccia laterale del collo e della spalla.

14.45 : Demodicosi generalizzata (Demodex injai) in un West Highland white terrier: dopo la tosatura, pustole, seborrea e iperpigmentazione della regione dorsolombare.

14.46 : Stesso animale della Fig. 14.45: visione ravvicinata.

14.47 : Demodicosi generalizzata in uno Scottish terrier: esfoliazione pitiriasiforme generalizzata.

14.48 : Stesso animale della Fig. 14.47: dopo la tosatura, aree di esfoliazione circolari.

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14 Segni clinici I segni clinici dermatologici sono rappresentati da prurito intenso notturno, eritema, alopecia e papule sulla testa, sul dorso e sugli arti1,2,39.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi, sui segni clinici e sull’identificazione del parassita, considerando che la sua vita è notturna e che a volte non è presente nelle sedi di lesione. L’esame con una lente d’ingrandimento, seguito dall’identificazione microscopica, pconsentono di identificare il parassita (Tabella 14.I). Lo scotch test (test con nastro adesivo trasparente) è senza dubbio il miglior esame per identificare Dermanyssus gallinae1,2,39. La diagnosi differenziale include la rogna sarcoptica, la cheiletiellosi, la trombiculiasi, la pediculosi, la dermatite allergica al morso di pulce e la dermatite atopica.

Prognosi e terapia La prognosi è generalmente favorevole. La terapia consiste nell’allontanare il cane dall’ambiente infestato, per evitare una reinfestazione permanente, e nel sottoporre il paziente ad applicazioni di acaricidi (soluzione di amitraz allo 0,05%, fipronil spray allo 0,25% alla dose di 2 spruzzate/kg), ripetuti secondo necessità. L’ambiente contaminato deve essere trattato energicamente (pulizia sotto pressione con acqua al cresolo al 5%)1,2,39.

Infestazione da Pneumonyssoides caninum L’infestazione è sostenuta dalle larve di un acaro che parassita le vie ed i seni nasali, appartenente alla famiglia degli Alaracnidi, Pneumonyssoides caninum1,2. Il ciclo biologico è poco conosciuto; i maschi, le femmine e le larve sono stati isolati dalle cavità nasali dei cani infestati. Sono state osservate anche femmine gravide, e questo suggerisce una riproduzione sull’ospite. Al contrario, le ninfe non sono mai state identificate. La trasmissione si verifica solamente attraverso le larve o gli adulti. E’ difficile valutare l’incidenza della malattia, perché la maggior parte dei cani infestati sono asintomatici. Questa malattia è frequente in Svezia ed in Norvegia, ma anche in Africa del sud, in Giappone, in Australia e negli Stati Uniti2. In Francia è molto rara40. I segni clinici respiratori sono rappresentati da scolo nasale bilaterale mucopurulento, frequenti starnuti e lacrimazione in associazione ad una rinosinusite. I segni clinici dermatologici sono rari e sono caratterizzati da prurito facciale associato ad eritema delle labbra1,2. La diagnosi si basa sull’anamnesi, sui segni clinici e sulla messa in evidenza del parassita (Tabella 14.I). L’evidenziazione del parassita è spesso difficile e necessita di una rinoscopia e di un lavaggio nasale seguito dall’identificazione microscopica. Qualora si sospetti fortemente questa malattia, senza però la certezza della presenza del parassita, si può effettuare una diagnosi terapeutica (ex juvantibus). La diagnosi differenziale include la dermatite atopica. La terapia prevede la somministrazione di ivermectina iniettabile alla dose di 0,2-0,4 mg/kg SC con 2-3 settimane di intervallo, di milbemicina ossima alla dose di 1 mg/kg PO ogni 10 giorni per 3 volte, oppure di selamectina spot-on alla dose di 6 mg/kg ogni 15 giorni per 3 volte41-46.

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14.49 : Demodicosi generalizzata in uno Scottish terrier: ulcere e croste su tutto il corpo.

14.50 : Demodicosi generalizzata in un West Highland white terrier: ulcere irregolari (cellulite) sulla faccia dorsale del collo.

14.51 : Demodicosi generalizzata in un Carlino: comedoni focali sulla faccia mediale delle cosce.

14.52 : Demodicosi generalizzata in un Labrit: innumerevoli comedoni color ardesia sulla faccia ventrale del torace.

14.53 : Demodicosi generalizzata in un Bobtail: numerosi manicotti follicolari nella regione peripalpebrale.

14.54 : Stesso animale della Fig. 14.53: dopo la tosatura, numerosi manicotti follicolari nella regione del gomito.

14.55 : Stesso animale della Fig. 14.53: dopo la tosatura, aree esfoliative rotondeggianti sul tronco.

14.56 : Demodicosi generalizzata in un Collie: pustole follicolari sull’addome.

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14 Demodicosi Eziopatogenesi La demodicosi canina è una malattia parassitaria (contagiosa in certe condizioni) dovuta alla moltiplicazione eccessiva nei follicoli piliferi e nelle ghiandole sebacee di un acaro commensale e specifico della cute, appartenente alla famiglia dei Demodecidi, Demodex canis1,2,47. Recentemente sono state identificate altre specie: Demodex injai, che vive sia nei follicoli piliferi che nelle ghiandole sebacee48,52 e una specie di Demodex corto (detto Demodex cornei) che si localizza negli strati superficiali dell’epidermide53,55. Questa malattia compare in presenza di un deficit del sistema immunitario, senza dubbio ereditario nel cane giovane (di età inferiore a 2 anni)56,57 e acquisito nel cane adulto e nel cane anziano, nel quale consegue ad una condizione predisponente (terapia glucocorticoidea eccessiva, sindrome di Cushing, diabete mellito, neoplasia…)58. La malattia è frequente, ma spesso sottodiagnosticata: a volte si presenta con forme cliniche molto gravi, con conseguenze zootecniche drammatiche per gli allevamenti, in quanto le femmine che hanno prodotto cuccioli malati dovrebbero essere eliminate dalla riproduzione, così come i loro discendenti. In questo senso, la demodicosi è una malattia di allevamento47. Demodex canis è un acaro vermiforme con zampe atrofizzate (a forma di croce di Brandeburgo)1. Il maschio è lungo 150 micrometri e la femmina da 200 a 250 micrometri. Demodex injai si differenzia da D. canis perché è più lungo (350-400 micrometri). Demodex cornei, invece, è molto più corto (lunghezza media 120 micrometri) (Tabella 14.I). Demodex spp. si nutre essenzialmente di sebo, quindi contribuisce ad aumentare la produzione sia di questo che di scaglie. Non è ematofago, ed è incapace di sopravvivere nell’ambiente esterno. Il ciclo biologico ha una durata approssimativa di 10-12 giorni e si svolge interamente nel follicolo pilifero e nella ghiandola sebacea. Dopo la fecondazione, i maschi muoiono e le femmine fecondate si infossano in profondità nel follicolo pilifero dove depositano le uova e poi muoiono. Dopo 2-3 giorni, le uova schiudono e fuoriescono larve esapodi vermiformi, che mutano rapidamente in protoninfe e poi in deutoninfe, con quattro paia di zampe. Queste risalgono verso la superficie della pelle, e vanno ad infestare nuovi follicoli piliferi: le deutoninfe costituiscono lo stadio libero infestante e si trasformano in adulti in 1-2 giorni1,59. Circa il 50% dei cani adulti sono portatori sani del parassita. Il solo modo di trasmissione è per contatto diretto tra la madre e i cuccioli nel periodo neonatale (durante l’allattamento o durante la toelettatura), in particolare durante le prime 72 ore dopo la nascita. Non esiste nessun altro modo di trasmissione di questa malattia. Anche se la demodicosi si osserva in cani di tutte le razze, esiste una netta predisposizione razziale per American Staffordshire terrier, Bobtail, Boston terrier, Bulldog francese, Bovaro del Bernese, Bracco tedesco, Boxer, Bulldog inglese, Bull terrier, Carlino, Cavalier King Charles spaniel, Dobermann, Alano, Dogo argentino, Dogue de Bordeaux, Jack Russell terrier, Levriero afgano, Mastino napoletano, Scottish terrier, Shar pei, Shih tzu, Rottweiler, Terranova, West Highland white terrier, Whippet, Yorkshire terrier…; questa lista non deve però essere considerata completa2,47. Infatti, alcune razze risparmiate dalla demodicosi generalizzata giovanile (DGG), come il Barbone, sembrano essere predisposte alla demodicosi del cane adulto (DCA), in relazione diretta con la predisposizione della razza all’iperadrenocorticismo, malattia che predispone alla DCA47. La patogenesi è complessa e non ancora completamente nota. Demodex canis ha un’azione meccanica ed irritativa sulla cute, oltre ad un’azione antigenica conseguente alla produzione di antigeni liberati durante le mute, prodotti dal metabolismo e derivanti dalla degradazione delle cellule epiteliali. L’azione antigenica è completata dalla produzione di sostanze immunosoppressive. La DGG sembra essere la conseguenza di un deficit immunitario cellulare (linfociti T) ereditario e specifico per Demodex canis56,57. Questo deficit dell’ospite permette l’eccessiva proliferazione del parassita. Nel siero dei cani affetti da demodicosi si rilevano sostanze immunosoppressive60. Si instaura così un circolo vizioso, che permette la moltiplicazione del parassita. Inoltre, l’acaro stimola l’immunità umorale: si osservano un aumento di plasmacellule nella milza, nei linfonodi e nella cute, una concentrazione di IgG 2,5 volte superiore ai valori normali e si ritrovano in circolo una grande quantità di immunocomplessi1. Nel caso della demodicosi localizzata, il deficit immunitario di linfociti T citotossici rende possibile la guarigione spontanea. Nei soggetti con demodicosi generalizzata, sono interessati sia i linfociti T citotossici che i linfociti T helper, che favoriscono la proliferazione del parassita. Nei cani con piodemodicosi, il deficit immunitario coinvolge i linfociti T citotossici, i linfociti T helper 1 e T helper 2 ed i linfociti B. Entrambi i tipi di linfociti T (hel-

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14.57 : Stesso animale della Fig. 14.56: visione ravvicinata.

14.58 : Demodicosi generalizzata in un Bull terrier: foruncolosi sulla guancia.

14.59 : Demodicosi generalizzata in uno Yorkshire terrier: pustole follicolari, foruncoli emorragici e comedoni della faccia mediale delle cosce e dell’addome.

14.60 : Demodicosi generalizzata in un Weimaraner: eritema, foruncoli emorragici, esfoliazione e croste della faccia laterale del torace.

14.61 : Demodicosi generalizzata in un Boxer: foruncoli emorragici e ulcere sulla testa (Foto di O. Cozette).

14.62 : Demodicosi generalizzata in un Mastino napoletano: bolle emorragiche sulla testa.

14.63 : Esame microscopico del raschiato cutaneo: numerosi acari adulti (Demodex canis) (cloral-lattofenolo).

14.64 : Esame microscopico del pelo: numerosi acari adulti (Demodex canis) intorno ai peli (Foto di E. Bensignor).

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14 per e citotossici) sembrano essere coinvolti anche nella demodicosi generalizzata61. Un deficit di interleuchina 2 (IL-2) è stato inoltre dimostrato e sembra responsabile della generalizzazione della malattia62. Nel caso della DGA, la condizione predisponente viene identificata nel 75% dei casi: iatrogena (terapie prolungate con glucocorticoidi o terapie antimitotiche), iperadrenocorticismo spontaneo, neoplasie (linfomi…), diabete mellito58… Tutte le situazioni di immunodepressione acquisita favoriscono l’insorgenza della malattia.

Segni clinici Segni clinici dermatologici Segni clinici dermatologici sono caratterizzati da un grande polimorfismo clinico, differente a seconda delle razze, ed è per questo che la malattia è spesso sottodiagnosticata63. Forme localizzate Le forme localizzate nummulari (Fig. 14:33-34) si manifestano con qualche area alopecica più o meno circoscritta (meno di 5), con eritema ed esfoliazione. La distribuzione preferenziale coinvolge la faccia (regione peripalpebrale-blefarite demodettica, labbra) gli arti e più raramente il tronco. Il prurito è generalmente assente. Queste lesioni regrediscono spontaneamente nel 90% dei casi in qualche settimana. Le forme nummulari sono frequenti nelle razze a pelo corto: American Staffordshire terrier, Boston terrier, Bulldog francese, Boxer, Bracco Tedesco, Bulldog inglese, Bull terrier, Carlino, Dobermann, Alano, Dogo argentino, Dogue de Bordeaux, Jack Russell terrier, Shar pei, Rottweiler, Whippet63. Le pododemodicosi (Fig. 14:35-40) sono forme localizzate gravi e spesso sottodiagnosticate. Di solito interessano più zampe, e si osservano diverse forme cliniche : • Le forme periungueali multiple, caratterizzate da tumefazione con eritema, dolore e prurito periungueale. Queste lesioni si osservano frequentemente nel Dobermann, nel Bassotto, nello Scottish terrier e nel West Highland white terrier ; • Le forme interdigitali e plantari, che si manifestano con eritema, esfoliazione, iperpigmentazione e foruncolosi interdigitale o dei margini dei cuscinetti plantari. Queste forme si osservano frequentemente nel Dobermann e nello Shar pei ; • Le forme ulcerative e necrotiche delle dita, che conseguono a complicazioni batteriche profonde e croniche. Queste forme si osservano principalmente nel West Highland white terrier e nello Scottish terrier63. Le otodemodicosi isolate sono rare64.e sono più spesso associate ad altre localizzazioni della malattia. Si presentano sotto forma di otite eritematosa e ceruminosa con abbondante cerume brunastro. Gli autori hanno avuto l’occasione di osservare parecchi casi nel Mastino napoletano63. Forme generalizzate La demodicosi si definisce generalizzata se sono presenti 5 o più di 5 aree alopeciche, se coinvolge un’intera regione del corpo oppure se interessa due o più estremità2. Anche nelle forme generalizzate c’è un grande polimorfismo clinico legato alla razza.l. Le forme alopeciche multifocali e locoregionali ((Fig. 14:41-44) si manifestano con 5 o più aree di alopecia, più o meno circoscritta, o con alopecia di una regione corporea. Le lesioni sono caratterizzate da eritema, esfoliazione e lieve prurito. Queste forme, che di solito colpiscono il collo, il tronco e gli arti sono descritte principalmente nelle razze a pelo raso o corto: American Staffordshire terrier, Bull terrier, Bulldog inglese, Bulldog francese, Jack Russell terrier… Lesioni eritematose ed esfoliative estese sulla linea dorsolombare sono frequentemente osservate nel West Highland white terrier e nello Scottish terrier, e sono curiosamente sostenute da Demodex injai. Nel Carlino, in associazione alle alopecie multifocali, spesso si osservano moltissimi comedoni. Nello Shar pei, le forme multifocali del tronco si presentano con un aspetto tarmato del mantello, che impone la diagnosi differenziale con la follicolite batterica, molto frequente in questa razza63. La forma esfoliativa non alopecica (Fig. 14:47-48) è meno evocativa, perché si manifesta semplicemente con esfoliazione pitiriasiforme, a volte molto evidente. Solo la tosatura permette di evidenziare le lesioni circoscritte seborroiche. Le complicazioni batteriche (follicoliti batteriche) sono frequentemente causa di prurito. Questa originale forma di demodicosi si osserva nel West Highland white terrier e nello Scottish terrier63. La forma ulcerativa e crostosa non alopecica (Fig. 14:49-50) è caratterizzata da croste spesse a placca, in

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14.65 : Esame dermatoistopatologico (demodicosi): numerosi acari in un follicolo pilifero e mucinosi dermica grave in uno Shar pei (Colorazione EE) (Foto di J. P. Magnol).

14.66 : Examen histopathologique cutané (démodécie) : nombreux demodex au sein d’un follicule pileux (coloration HE) (cliché F. Degorce-Rubiales).

14.67 : Esame dermatoistopatologico (demodicosi da Demodex injai): rari acari nel follicolo pilifero, follicolite murale linfocitaria, iperplasia della guaina epiteliale esterna e del dotto della ghiandola sebacea (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

14.68 : Esame dermatoistopatologico (demodicosi): numerosi acari nel follicolo pilifero, follicolite murale linfocitaria (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

14.69 : Esame dermatoistopatologico (demodicosi): granuloma macrofagico centrato su detriti di acari (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

14.70 : Esame dermatoistopatologico (demodicosi): granuloma macrofagico centrato su detriti di acari (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

14.71 : Esame dermatoistopatologico (demodicosi occulta): discreta follicolite murale linfocitaria, assenza di acari nell’infundibolo follicolare (Colorazione EE) (Foto di F. DegorceRubiales)..

14.72 : Esame dermatoistopatologico (demodicosi occulta): visione ravvicinata, follicolite murale linfocitaria (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

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14 relazione diretta con una foruncolosi e/o cellulite sottostanti, visibili solo dopo la tosatura. Queste lesioni, pruriginose e dolorose, di solito interessano il collo, il tronco e gli arti, e si trasformano in ulcere di dimensioni e forma variabili (generalmente circolari o estese, con bordi dentellati tipici). Questa forma si riscontra principalmente nel West Highland white terrier, nello Scottish terrier, nel Cavalier King Charles spaniel ma anche nei cani di grossa taglia a pelo lungo (Terranova, Bovaro del Bernese, Leonberger)63. La forma caratterizzata quasi esclusivamente da comedoni (Fig. 14:51-52), più o meno alopecica, si presenta con centinaia di comedoni, particolarmente visibili nelle zone poco pelose come le ascelle, il torace e l’addome. Può essere frequentemente complicata da un’infezione batterica secondaria (follicolite e/o foruncolosi) con prurito, a causa dell’ostruzione dei follicoli piliferi. Questa forma è descritta nel Carlino, nello Yorkshire terrier, nel Labrit e a volte nel West Highland white terrier63 La forma a manicotti follicolari (Fig. 14:53-55) è caratterizzata dalla presenza di un accumulo di sebo che conglomera i peli. Raramente si accompagna ad alopecia, e solo la tosatura permette di osservare la grave seborrea. Il prurito è frequente, a causa delle infezioni batteriche secondarie (cellulite). Questa forma si può osservare in particolare nelle razze a pelo lungo, quali il Bobtail e il Levriero afghano63. Le forme pustolose (Fig. 14:56-62), clinicamente, non sembrano variare molto in funzione della razza. Ritroviamo pustole follicolari (follicolite demodettica) e/o pustole non follicolari e, talvolta, bolle emorragiche (foruncolosi o cellulite demodettica) senza alcuna localizzazione preferenziale. Queste lesioni sono molto pruriginose o dolorose. Nello Shar pei, l’acne è spesso causata dalla rogna demodettica; in questa razza, non si osservano mai celluliti demodettiche. Le forme bollose ed emorragiche si osservano spesso nel Mastino napoletano63.

Segni clinici sistemici I segni clinici sistemici sono incostanti. Nel caso di demodicosi generalizzata con infezione batterica secondaria, le condizioni generali possono essere severamente compromesse: si possono riscontrare ipertermia (4041°C), anoressia, apatia, disidratazione e squilibri elettrolitici. Non è raro osservare una setticemia nel caso di cellulite demodettica estesa e di vecchia data. A questo stadio, la demodicosi costituisce una reale urgenza dermatologica, così come la demodicosi generalizzata cronica in cui sono descritte glomerulonefriti. Infine, non bisogna dimenticare i segni clinici associati alla malattia predisponente (iperadrenocorticismo, diabete mellito…) nei cani anziani58.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi, sui segni clinici e sull’osservazione dei parassiti a diversi stadi evolutivi. L’esame microscopico dei raschiati cutanei effettuati in profondità (fino al sanguinamento) va eseguito con l’aggiunta di cloral-lattofenolo sul vetrino, ad un ingrandimento di 40X e di 100X. Questo esame rivela un gran numero di parassiti (Fig. 14:63) delle specie Demodex canis (uova, larve ed adulti), Demodex injai o Demodex forma corta47(Tabella 14.I). La presenza di un solo acaro non consente di emettere una diagnosi di demodicosi, perché circa il 50 % dei cani sani albergano i parassiti senza presentare segni clinici. Solo un’anamnesi clinica compatibile, segni clinici tipici e la presenza di numerosi acari nei raschiati cutanei permettono di formulare una diagnosi certa di demodicosi. Nel caso della pododemodicosi, è necessario anestetizzare il paziente per ottenere raschiati cutanei attendibili47. Nelle forme ulcerative e necrotiche o bollose ed emorragiche, i raschiati cutanei effettuati rispettivamente dalle ulcere e dalle bolle non sempre evidenziano i parassiti. In effetti, nelle ulcere i parassiti non si osservano perché vivono all’interno dei follicoli piliferi; nelle bolle, gli acari vanno spesso incontro a lisi63,65. Per questo motivo, in questi casi i raschiati cutanei devono essere effettuati alla periferia delle lesioni o da altri tipi di lesioni. L’evidenziazione di Demodex injai necessita di raschiati più profondi e numerosi, perché il parassita è presente in basso numero. L’esame microscopico del pelo strappato dalle lesioni con l’aggiunta di cloral-lattofenolo permette ugualmente l’identificazione di numerosi acari a diversi stadi evolutivi, disposti attorno al fusto del pelo (Fig. 14:64). Questa tecnica è meno traumatica e permette di evidenziare gli acari nelle forme di demodicosi con manicotti follicolari2, anche se la sensibilità è ridotta66. L’esame dermatoistopatologico (Fig. 14:65-72) delle lesioni ha un interesse diagnostico, ma non è l’esame complementare di elezione per questa malattia. Di solito, questo esame consente di osservare facilmente i parassiti, spesso numerosi, nei follicoli piliferi e nelle ghiandole sebacee, una follicolite murale linfocitaria e lesioni caratteristiche di follicolite, foruncolosi e cellulite. Le principali indicazioni per la biopsia sono la pododemodi-

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14 : Malattie parassitarie cosi, la demodicosi nello Shar pei (a causa dello spessore cutaneo dovuto al deposito dermico di mucina e per la profondità dei follicoli piliferi nel derma) e la demodicosi occulta16,47. Nella pododemodicosi e nella demodicosi dello Shar pei si osservano frequentemente granulomi parafollicolari macrofagici, costituiti da istiociti e cellule giganti, o piogranulomi organizzati attorno ai frammenti dei parassiti. Infine, nella demodicosi occulta, le lesioni dermatoistopatologiche sono precocemente caratterizzate da una degenerazione della parete dell’istmo in vicinanza delle ghiandole sebacee, associata alla presenza di istiociti e di cellule giganti, e da una follicolite murale linfocitaria e granulomi perifollicolari in assenza di acari6.

Prognosi e terapia La prognosi è sensibilmente migliorata in questi ultimi anni, grazie all’avvento di farmaci ad azione sistemica efficaci contro Demodex spp. Alcuni di questi sono registrati per questa indicazione nel cane6767. Siccome il trattamento è lungo e costoso, è necessario instaurare un’eccellente comunicazione e una stretta cooperazione con il proprietario47,65,68.

Indicazioni Il trattamento è obbligatorio nella demodicosi generalizzata, associata o meno ad un’infezione batterica secondaria, nella pododemodicosi e nell’otodemodicosi. La demodicosi localizzata guarisce spontaneamente nel 90% dei casi: ciò nonostante, è necessaria una particolare sorveglianza per identificare i casi che tendono alla generalizzazione, per cui la terapia è indispensabile47,65,68.

Misure preliminari E’ necessario scegliere 2-3 zone rappresentative delle lesioni, in cui eseguire i raschiati cutanei, che consentano di seguire l’evoluzione della popolazione parassitaria durante il trattamento. Sul materiale ottenuto dai raschiati cutanei, si effettua un inventario semiquantitativo del numero medio dei differenti stadi parassitari (adulti, larve, uova) presenti (più di 50, 30-50, 10-30, meno di 10). La presenza di numerosi adulti, larve e uova, è indicativa di una forma estremamente attiva. Sono obbligatorie la tosatura e la pulizia delle lesioni, che rendono più efficace la terapia acaricida topica (diminuendo inoltre i rischi di tossicità) e il trattamento antisettico. Gli shampoo antisettici, (e anti-comedoni), preparano la pelle a ricevere il trattamento acaricida. Sono indicati bagni con lo shampoo contenente perossido di benzoile al 2,5% prima dell’applicazione della terapia acaricida, anche se talvolta è molto irritante. I bagni esclusivamente antisettici, per esempio con shampoo contenenti clorexidina al 3%, sono spesso sufficienti. E’ essenziale, in caso di pododemodicosi, la tosatura accurata degli spazi interdigitali e della faccia plantare delle zampe e la disinfezione con la clorexidina47,65,68.

Molecole disponibili Le molecole disponibili agiscono sia per via topica (amitraz) che per via sistemica (milbemicina ossima, ivermectina, moxidectina67. Amitraz L’amitraz (registrato per questa indicazione) viene utilizzato generalmente alla concentrazione dello 0,025% (da 0,025% a 0,1%) una volta alla settimana. Esistono protocolli che prevedono concentrazioni più elevate (applicazione quotidiana di una soluzione allo 0,125% sulla metà del corpo), ma possono provocare fenomeni di tossicità sia nei cani trattati che nei loro proprietari (“rash” eritematoso della faccia e delle braccia, irritazioni congiuntivali e respiratorie)67,69. Qualunque sia il protocollo utilizzato, la diluizione dell’amitraz deve essere effettuata in acqua calda e subito prima di ogni trattamento, poichè il prodotto si altera rapidamente per ossidazione e per effetto dei raggi ultravioletti. La soluzione non si può conservare e deve essere utilizzata estemporaneamente. Si utilizza una spugna o una piccola spazzola, ed il cane viene poi asciugato all’aria senza risciacquo. Non è raro osservare prurito transitorio dopo il primo bagno. Se compaiono pustole, edema, dolore a livello delle lesioni nelle 24 ore successive al trattamento se ne consiglia la sospensione47,65. Le pododemodicosi sono particolarmente difficili da trattare e l’applicazione di amitraz è spesso irritante, quindi è preferibile ricorrere al trattamento sistemico. Per l’otodemodicosi, è stato proposto l’uso di soluzioni di amitraz allo 0,025-0,05% diluite in glicole propilenico, 2 volte alla settimana.

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14 Tenuto conto degli effetti collaterali dell’amitraz osservati nell’uomo, è necessario l’uso di guanti e di un camice di plastica; il trattamento deve essere effettuato all’aria aperta per evitare gli effetti nocivi (vomito e nausea)47,65. Milbemicina ossima La milbemicina ossima è una molecola ad azione sistemica registrata per il trattamento della demodicosi. La sua bassa tossicità fa sì che possa essere somministrata alla posologia raccomandata anche nelle razze sensibili all’ivermectina (Collie, Bobtail, Pastore delle Shetland, Bearded Collie, Pastore australiano…)67. La posologia abituale è 0,5-2 mg/kg SID PO67. La somministrazione con un alimento grasso aumenta la sua biodisponibilità. Si raccomanda di cominciare il trattamento alla dose di 1 mg/kg SID; se il numero di parassiti non diminuisce durante il trattamento, la dose può essere raddoppiata. Un protocollo proposto raccomanda l’uso della milbemicina ossima alla dose di 1 mg/kg SID fino alla guarigione clinica, poi di 3 mg/kg ogni 7 giorni fino alla guarigione parassitaria. Questo protocollo riduce il costo del trattamento del 15-40% in funzione del peso dell’animale70. Ivermectina L’ivermectina è una avermectina non registrata nel cane per questa indicazione, la cui somministrazione è sotto la responsabilità del veterinario prescrittore67. La posologia abitualmente raccomandata va da 0,4 a 0,6 mg/kg SID PO. Nella nostra esperienza, la posologia più bassa è sufficiente. Per questo scopo si utilizza la formulazione iniettabile di ivermectina allo 0.1% (destinata agli animali da reddito) somministrata per via orale. E’ conveniente preparare la dose da somministrare all’ultimo momento, conservando il prodotto in frigorifero. E’ necessario ricordare che esistono gravi rischi di idiosincrasia razziale, legati alla presenza di una mutazione del gene MDR1, ormai identificabile tramite un’analisi del DNA21. Bisogna quindi distinguere l’intossicazione da sovradosaggio del farmaco dall’idiosincrasia che si osserva anche a basse dosi (0,05-0,1 mg/kg). Per questo motivo, alcuni autori raccomandano di iniziare il trattamento orale utilizzando una dose test (0,05-0,1 mg/kg) e di monitorare il paziente nelle 24 ore successive, per accertare la presenza di eventuali segni di intolleranza quali atassia e/o midriasi47,65. Moxidectina Un’altra milbemicina, la moxidectina, è di efficacia comparabile all’ivermectina65. La moxidectina iniettabile non e’ registrata per questa malattia, quindi la somministrazione è sotto la responsabilità del veterinario prescrittore. Rispetto all’ivermectina, le idiosincrasie di razza sembrano essere meno frequenti, ma possibili. La posologia raccomandata è pari a 0,4-0,6 mg/kg SID PO3,4. Nella nostra esperienza, la dose di 0,4 mg/kg è sufficiente. Recentemente, la moxidectina è stata messa in commercio in formulazione spot-on al 2,5% (registrata per questa malattia), in associazione con imidacloprid al 10%, da applicare una volta al mese. Questo intervallo è possibile grazie alla biodisponibilità cutanea, molto superiore a quella osservata per via orale o per somministrazione parenterale.

Criteri di scelta del farmaco La scelta del farmaco più adatto dipende da diversi fattori47,65,68 . L’estensione delle lesioni può essere un criterio per la scelta. Nei cani di grossa taglia o con lesioni molto estese è indicato utilizzare un prodotto per via sistemica registrato (milbemicina ossima PO, moxidectina spot-on), piuttosto che un farmaco non registrato come l’ivermectina o la moxidectina iniettabili. In caso di pododemodicosi, la terapia sistemica è preferibile all’uso dell’amitraz per spugnatura. La gravità delle lesioni è un fattore importante. Quando ci troviamo di fronte ad una demodicosi complicata da grave infezione batterica secondaria (cellulite demodettica) l’uso delle spugnature con amitraz è inizialmente controindicato, per il rischio di intossicazione dovuto all’eccessiva penetrazione del prodotto (assenza della barriera cutanea). Se si decide di utilizzare ugualmente l’amitraz, è necessario prima trattare le complicazioni batteriche con una terapia adatta al caso, e poi la demodicosi. In questi casi, è preferibile ricorrere a farmaci antiparassitari per via sistemica. La comodità di impiego è un altro fattore da considerare. Le spugnature con amitraz sono più impegnative per il proprietario, rispetto all’uso di farmaci per via orale o spot-on. Il costo del farmaco è un fattore limitante per i farmaci sistemici, e la scelta deve essere discussa con il pro-

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14 : Malattie parassitarie prietario. La razza è un fattore importante: sappiamo che alcuni farmaci (ivermectina e moxidectina per via orale) sono controindicati nelle razze a rischio di reazioni idiosincrasiche. Le malattie concomitanti, quali il diabete e l’iperadrenocorticismo, vietano l’uso dell’amitraz per i suoi effetti  2-agonisti.

Controllo della terapia Il controllo terapeutico è importantissimo47,65,68. Il paziente deve essere seguito con attenzione, sia dal proprietario che dal medico veterinario. La durata della terapia è spesso molto lunga (diversi mesi). Il trattamento può essere interrotto quando i raschiati cutanei danno risultati negativi per 2 volte consecutive ad un mese di intervallo. Ogni caso deve essere controllato mensilmente, sia sul piano clinico che parassitologico. E’ opportuno eseguire i raschiati cutanei nelle sedi precedentemente selezionate, per eseguire un inventario semiquantitativo del numero medio dei diversi stadi del parassita e del numero di parassiti vivi e morti (silhouettes fantasma). Durante la terapia, la diminuzione progressiva delle uova e delle larve e l’aumento del numero di parassiti morti testimoniano l’efficacia del trattamento prescritto. La guarigione clinica di solito precede quella parassitologica.1. Dopo la guarigione parassitologica, il soggetto deve essere sottoposto a controlli ogni 2 mesi per 1 anno, per identificare precocemente le ricadute. Purtroppo, questo si verifica nel 15% dei casi entro l’anno che segue l’interruzione della terapia47,65,68.

Terapia della malattia predisponente Nella demodicosi dell’adulto, è fondamentale trattare la malattia predisponente, se identificata (sospensione della terapia con glucocorticoidi, terapia dell’iperadrenocorticismo…)58

Terapia delle infezioni secondarie Le infezioni secondarie sono molto frequenti: si osservano piodermiti batteriche (follicolite, foruncolosi e cellulite), ma anche dermatite da Malassezia. Un buon trattamento delle infezioni secondarie per via sistemica è importantissimo. Si imposta in base al risultato dell’esame citologico per apposizione, che consente di osservare batteri di forma diversa (cocchi o bacilli) e/o lieviti del genere Malassezia. E’ consigliabile effettuare sempre anche un esame colturale batteriologico con antibiogramma. La scelta dell’antibiotico si basa sull’esito dell’antibiogramma, sulla biodisponibilità cutanea, sulla praticità di somministrazione (orale), sull’attività battericida e sui rari effetti collaterali. La posologia deve essere rispettata, e la durata deve essere di 2-4 mesi, ovvero di almeno un mese oltre la guarigione dell’infezione. Gli antibiotici più comunemente somministrati sono la cefalessina (15-30-mg/kg BID PO) e i fluorochinoloni (marbofloxacina 2-5 mg/kg SID PO, enrofloxacina 5 mg/kg SID PO…), anche se questi ultimi non devono essere utilizzati nei soggetti in crescita, per il rischio di potenziale tossicità sulle cartilagini articolari. In casi estremi (isolamento di Pseudomonas spp., rischio di setticemia) vengono utilizzati lo stesso. La formulazione iniettabile, somministrata EV, è raccomandata nel caso di setticemia47,65,68. Se è presente una dermatite da Malassezia, si utilizza il ketoconazolo alla dose di 5 mg/kg SID PO, somministrato a stomaco pieno per prevenire il vomito.

Pediculosi Eziopatogenesi La pediculosi, o infestazione da pidocchi, è una malattia contagiosa rara che si è ripresentata in recentemente in Europa dovuta alla presenza e alla proliferazione di insetti apteri appartenenti alla famiglia dei Tricodectidi (Trichodectes canis) e alla famiglia degli Ematopinidi (Linognathus setosus). Questi parassiti infestano solo il cane, senza rischio di zoonosi1.

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14 Il pidocchio masticatore del cane (pidocchio mallofago) è Trichodectes canis, un piccolo insetto di 1-2 millimetri di lunghezza. Il pidocchio succhiatore e pungitore del cane, Linognathus setosus, è un piccolo insetto di 1-2 millimetri di lunghezza (Tabella 14.II). In paesi a clima caldo e umido, in particolare in Asia e in Australia, possiamo osservare sul cane un altro pidocchio, Heterodoxus spiniger. Si tratta di un pidocchio masticatore Amblicero (con antenne inserite in una fossetta) della famiglia dei Boopidi1,2. Gli adulti vivono attaccati al pelo grazie ad artigli presenti sull’estremità delle zampe. Si localizzano generalmente alla base dei peli, in particolare sul collo e sul dorso, e talvolta sulla testa e sulla faccia esterna dei padiglioni auricolari. I pidocchi sono parassiti permanenti che si nutrono per puntura e ingestione di sangue, linfa ed essudato infiammatorio (Linognathus setosus) oppure di scaglie, detriti cutanei, peli ed essudato infiammatorio (Trichodectes canis)1,2. Le femmine depositano le uova, bianche e di aspetto allungato (1 millimetro di lunghezza), alla base del pelo. Le lendini vengono fissate con una specie di cemento, e se si strappa il pelo si possono ritrovare attaccate su tutta la lunghezza del pelo. Dopo 6 giorni escono le larve, molto simili al pidocchio adulto (si tratta di insetti in cui gli stadi immaturi sono morfologicamente simili all’adulto, tranne che per le dimensioni): queste larve vanno incontro ad alcune mute (solitamente 3) e poi diventano adulti. La durata del ciclo biologico è di circa 3 settimane. Ogni femmina depone circa 300 uova e sopravvive per 6-8 settimane1.

I pidocchi non sopportano il caldo e il freddo e sopravvivono per un tempo molto breve nell’ambiente esterno (3-4 giorni), ma questo è sufficiente per assicurare il contagio indiretto nelle collettività (canili, cani di persone senza fissa dimora…) grazie alle uova e alle forme immature che restano nelle lettiere o nelle coperte. Il contagio avviene prevalentemente per contatto diretto ed è frequente nei cuccioli.

Segni clinici L’infestazione può essere asintomatica. Le sedi preferenziali sono la faccia e i padiglioni auricolari per Linognathus setosus e il dorso e il tronco per Trichodectes canis1. I segni clinici dermatologici, poco specifici, sono caratterizzati da un mantello di cattiva qualità associato a seborrea, papule e croste. L’intensità del prurito è variabile, e sembra maggiore nel caso di Linognathus setosus ; il riflesso otopodale è talvolta positivo I segni clinici sistemici, rari, si manifestano nelle infestazioni massive sostenute da Linognathus setosus, con anemia ed apatia.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi, sui segni clinici e sull’identificazione dei parassiti a diversi stadi evolutivi. L’esame macroscopico con una lente d’ingrandimento, seguito dall’osservazione al microscopio, permettono l’identificazione della specie di pidocchio: non è raro trovare due specie diverse sullo stesso animale (Tabella 14.II). La diagnosi differenziale include la cheiletiellosi, la pulicosi, la dermatite allergica al morso di pulce e la dermatite atopica.

Prognosi e terapia La prognosi è favorevole. Il trattamento si basa sugli antiparassitari utilizzati per la pulicosi: fipronil spray o spot-on, permetrina, imidacloprid o selamectina1,2,71,72. Considerata la durata del ciclo vitale e lo scarso potere ovicida dei prodotti disponibili, i trattamenti vanno ripetuti ogni 15 giorni per 4-6 settimane, oppure si devono utilizzare prodotti più persistenti. In caso di infestazione massiva, si raccomanda la tosatura dell’animale. Misure igieniche ambientali rigorose completano il trattamento.

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Pulicosi Eziopatogenesi I cani possono essere infestati da diverse specie di pulci : Ctenocephalides felis, Ctenocephalides canis, Pulex irritans, Archeopsylla erinacei, Spilopsyllus cuniculi, Xenopsylla cheopis, Ceratophyllus gallinae e Leptopsylla segnis1,2. La specie Ctenocephalides felis è di origine africana, ed è stata importata in Europa dai crociati e diffusa in tutto il modo grazie alle migrazioni umane. In più del 90% dei casi nei cani europei ed americani si ritrova Ctenocephalides felis felis (Bouchè 1835): in Africa e Medio Oriente è invece più frequente Ctenocephalides felis strongylus, e in Asia Ctenocephalides felis orientis (in passato identificata come una specie a sé stante, Ctenocephalides orientis). Le ultime due specie vengono spesso erroneamente confuse con Ctenocephalides canis per la loro somiglianza morfologica. Ctenocephalides canis si osserva in tutta Europa, con una frequenza variabile dal 2 al 30% a seconda dei paesi. Questa specie, di origine paleoartica, infesta i canidi selvatici ed è adattata al clima freddo (Europa del Nord, Europa centrale) (Tabella 14.II). Ctenocephalides felis felis è un insetto aptero (senza ali) della famiglia dei Pulicidi, di 2-4 millimetri di lunghezza, di colore bruno aranciato o scuro. La testa, a fronte bombata, presenta dei pettini o ctenidi (raggiere di denti cuticolari di colore bruno scuro) perpendicolari. Il corpo è appiattito latero-lateralmente, il che rende il parassita adatto a muoversi nel mantello del cane. Il terzo paio di zampe è più lungo e adattato a saltare. La lunghezza media del salto, per Ctenocephalides felis felis, è pari a 20 centimetri (da 2 a 48); quello di Ctenocephalides canis è pari a 30 centimetri (da 3 a 50). L’altezza del salto è di circa 15 centimetri, con un massimo di 25 centimetri per Ctenocephalides canis1,2. Nel corso degli ultimi 10 anni, il ciclo biologico della pulce dei carnivori e il suo sviluppo sono stati molto studiati. La conoscenza del ciclo biologico della pulce è fondamentale per concepire un efficace piano di prevenzione delle infestazioni. Alcuni concetti diffusi sulla pulce del gatto sono falsi, in particolare il fatto che la pulce adulta sia un parassita transitorio, presente sul cane o sul gatto soltanto al momento del pasto. In realtà, la pulce adulta è un parassita permanente, che tende a restare definitivamente sullo stesso animale. Lontano dall’ospite, la pulce resiste solo 3-5 giorni nell’ambiente esterno. Solo una minima percentuale della popolazione presente su un cane cambia ospite ed infesta altri animali. Quindi, la possibilità di contagio per trasmissione diretta tra carnivori, per esempio nelle esposizioni o nelle sale d’attesa veterinarie, è molto bassa (8%)73. Le pulci adulte si riproducono in circa 48 ore dopo il primo pasto di sangue, che si verifica di solito entro 30 minuti dopo l’arrivo sul cane. Ogni femmina può deporre circa 50 uova al giorno per 50-100 giorni, con una media di 20-30 uova al giorno per 2 mesi. La longevità della pulci è di circa 100 giorni. Le uova, bianche, lisce e di forma ovale, non sono fissate sul pelo dell’ospite, ma cadono al suolo durante il movimento del cane o durante il riposo. In condizioni ottimali di temperatura e umidità, le uova schiudono in 3-7 giorni, per dare origine a larve vermiformi di qualche millimetro di lunghezza. Queste ultime, non parassite, si nutrono di detriti organici, in particolare delle deiezioni delle pulci adulte. Le larve ricercano l’umidità e rifuggono la luce, e possono spostarsi orizzontalmente di circa 20 centimetri, distendendosi tra le fibre dei tappeti o della moquette. Dopo un periodo compreso tra una settimana e un mese, passano attraverso 3 stadi larvali ed infine la larva L3 produce un bozzolo (“cocoon”) dentro il quale trascorre la fase di metamorfosi, per trasformarsi in adulto in 12 giorni. Se nell’ambiente sono presenti degli animali, le pulci adulte emergono rapidamente. In caso contrario, possono restare nel bozzolo dove sopravvivono per parecchi mesi (mediamente 150 giorni). Queste pulci, intrappolate nei bozzoli, rappresentano una fonte importante di parassiti immediatamente disponibili se un ospite si avvicina e sono relativamente protette dall’attività degli insetticidi. Le giovani pulci, appena uscite dal bozzolo, cercano attivamente un ospite (cane o gatto) e possono sopravvivere, a digiuno, per circa 7 giorni73. Le condizioni ambientali influenzano il ciclo biologico della pulce. Tutti gli stadi sono sensibili all’essiccamento: un’umidità dell’85% è considerata ottimale. La temperatura accelera o rallenta lo sviluppo del parassita, ed è necessaria una temperatura minima di 22°C, mentre la temperatura ideale è di 25-26°C. Al contrario, una temperatura superiore a 30°C diminuisce la longevità degli adulti. In inverno, una temperatura esterna vicina a 0°C uccide sia le larve che le pupe. In casa, una temperatura di 19°C rallenta notevolmente il ciclo evolutivo, e gli adulti pronti ad uscire dal bozzolo sopravvivono in attesa di condizioni più favorevoli e di uno stimolo per emergere. Queste condizioni ambientali spiegano la presenza delle pulci durante tutto l’anno e l’esplosione demografica primaverile, tenuto conto della prolificità e rapidità del ciclo biologico dei parassiti. Ctenocephalides felis ha un ciclo riproduttivo di circa 14 giorni, con umidità adatta e ad una temperatura di 29°C, mentre ad una temperatura di 13°C il suo ciclo riproduttivo si allunga fino a 140 giorni.

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14 La fuoriuscita delle nuove pulci dal bozzolo si verifica in seguito a diversi stimoli: il passaggio di un’ombra, dei passi sul terreno o le vibrazioni (per esempio quelle emesse dall’aspirapolvere). L’infestazione del cane può avvenire direttamente, in seguito al passaggio in un ambiente contaminato: all’esterno, se la stagione è favorevole (passeggiate, vacanze) o all’interno di abitazioni contaminate. Molto spesso, sono i gatti che portano le pulci nelle abitazioni e consentono l’instaurarsi del ciclo del parassita e l’infestazione dei cani residenti1,2, 73. Oltre al ruolo patogeno diretto, responsabile della dermatite allergica al morso di pulce, la pulce possiede un ruolo patogeno indiretto. Le pulci sono infatti vettori della tenia Dipylidium caninum, di filarie sottocutanee o peritoneali (Dipetalonema reconditum), ma soprattutto del batterio Bartonella henselae, responsabile della malattia da graffio del gatto.

Segni clinici La pulicosi si manifesta con prurito moderato, presenza di papule e lieve esfoliazione. La gravità della sintomatologia dipende dal numero di pulci presenti sul cane1,2. La dermatite allergica al morso di pulce si manifesta con una dermatite pruriginosa a carico della groppa, del dorso, della coda e della faccia mediale delle cosce75. La gravità della sintomatologia non dipende dal numero di pulci presenti sul cane (Capitolo 16).

Diagnosi La diagnosi della pulicosi si basa sull’osservazione diretta delle pulci e delle loro deiezioni, e sull’identificazione al microscopio (Tabella 14.II).

Terapia La lotta alle pulci è oggi relativamente semplice, grazie al recente sviluppo di prodotti adulticidi con una grande attività residuale da un lato, e ai regolatori della crescita degli insetti (“insect growth regulators” o IGR) che consentono di completare il piano di prevenzione dall’altro. La lotta alle pulci si basa sull’uso ragionato di diverse molecole, simultaneamente o consecutivamente, sull’associazione di adulticidi e IGR e sul controllo di tutti gli stadi evolutivi (parassiti e non parassiti), senza dimenticare l’importanza delle misure meccaniche. Questa nuova concezione del trattamento antipulci limita le eventuali insufficienze degli insetticidi e la possibile comparsa di resistenze. Infatti, l’uso di un solo principio attivo, indipendentemente dall’efficacia, non consente di controllare la popolazione di pulci a lungo termine. La lotta deve essere adattata alle condizioni ambientali e/o cliniche, e non può essere intrapresa in assenza di una completa comprensione dei vantaggi e degli svantaggi dei metodi utilizzati, sia da parte del medico veterinario che del proprietario7474,76-78.

Trattamento dell’animale Gli organofosfati e i carbamati sono molecole vecchie (in diverse formulazioni: soluzioni, polveri, collari o spoton) e sempre meno utilizzate, in virtù della disponibilità dei nuovi prodotti74,76-78. La permetrina è un adulticida topico che agisce per contatto. Aumenta la permeabilità della membrana neuronale agli ioni sodio e inibisce la trasmissione mediata dall’acido gamma-aminobutirrico (GABA) e l’attività degli enzimi (ATPasi NA+/K+) e dei recettori post-sinaptici nicotinici dell’acetilcolina. La pulce muore per ipereccitazione e paralisi. Gli effetti di caduta e “anti-feeding” sono rapidi, mentre l’attività residuale è moderata. La permetrina non può essere utilizzata nel gatto, che non possiede esterasi in grado di inattivare i piretroidi. Si possono verificare effetti collaterali, se le condizioni di applicazione non vengono rispettate (iperdosaggio, assorbimento per via orale, impiego in cuccioli di meno di 3 mesi di età, in cani piccola di taglia o a pelo lungo). Gli effetti collaterali sono caratterizzati da sintomi neurologici (ipereccitabilità, atassia, convulsioni, scialorrea) e digestivi (vomito, diarrea) e si osservano nelle ore successive all’applicazione. L’uso è controindicato nelle femmine che allattano, ed è molto importante rispettare le condizioni di applicazione. La comparsa di effetti collaterali giustifica il trattamento sintomatico e le modalità di rianimazione classiche. I proprietari devono essere informati della possibilità di intossicazione, se l’animale dovesse leccare o ingerire il principio attivo. Bisogna quindi controllare il paziente per qualche minuto dopo la somministrazione del prodotto. La permetrina è solitamente formulata come spray all’1-2%, da sola o associata al 2% al piroxifene allo 0,02%, o come spot-on al

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14 : Malattie parassitarie 44%, o al 65% associata al piroxifene allo 0,3%. Le indicazioni sono il trattamento e la prevenzione delle infestazioni da pulci1,74,76-78. Il fipronil è un adulticida topico che inibisce in modo non competitivo l’acido gamma-aminobutirrico (GABA). Agisce molto rapidamente e si fissa sui recettori situati all’interno del canale del cloro. Inibisce il flusso intracellulare del cloro e annulla l’effetto neuroregolatore del GABA. La morte del parassita è rapida e avviene per ipereccitazione (100% di mortalità in meno di 4 ore). L’effetto di superficie è rapido, ma l’effetto di caduta e “anti-feeding” sono inferiori rispetto alla permetrina. In compenso, ha una lunga persistenza nello strato epidermico profondo e nelle ghiandole sebacee che ne consente il rilascio progressivo senza effetti sistemici. Tuttavia, la progressiva perdita di attività alla fine della durata d’azione può consentire la ripresa dell’ovodeposizione e la comparsa di una nuova contaminazione ambientale, anche se le pulci adulte muoiono. E’ stato dimostrato che in cani trattati con il fipronil è possibile l’ovodeposizione alla fine della 4° settimana, anche se l’attività insetticida persiste oltre questo periodo. Il fipronil ha un’azione ovicida e larvicida, soprattutto sulle L1, e controlla quindi la riproduzione delle pulci. Il fipronil è poco tossico per i vertebrati, per il meccanismo d’azione molto selettivo. I recettori GABA dei vertebrati sono infatti molto differenti da quelli degli invertebrati. Sono segnalate eccezionalmente dermatiti irritative in seguito all’applicazione dello spot-on (come avviene con qualunque prodotto in questa formulazione). Queste reazioni sono dovute agli eccipienti utilizzati negli spot-on (alcool, idrossi-butil-toluene, idrossi-butil-anisol). Il prurito osservato talvolta in seguito all’applicazione dello spray è dovuto all’eccipiente alcolico (isopropanolo). Se il farmaco viene leccato, ingerito o sovradosato può determinare tremori, atassia, scialorrea e vomito. L’incidenza è comunque inferiore ad 1 caso su più di 500.000 trattamenti. Il fipronil è disponibile sotto forma di spray allo 0,25% e di spot-on al 10%. Nel caso dello spray, per la profilassi antipulci il prodotto è registrato con somministrazione ogni 8 settimane, ma in funzione del contesto parassitario o clinico (pazienti affetti o meno da dermatite allergica al morso di pulce) la frequenza di applicazione può essere aumentata. Si consiglia di rispettare la posologia di 7,5-15 mg/kg, ovvero di un numero preciso di spruzzate per chilogrammo di peso. Lo spray si può utilizzare già all’età di due giorni. L’applicazione deve essere metodica, e deve impregnare bene il mantello e la cute: spesso i proprietari applicano il prodotto troppo superficialmente, con perdita di efficacia. Anche se il fipronil resiste bene agli shampoo, se il cane viene sottoposto a bagni frequenti si consiglia di utilizzare il prodotto ogni 3-4 settimane. La presentazione spot-on deve essere applicata una volta al mese. E’ attualmente in commercio il fipronil al 10% associato all’Smetoprene al 9%, in formulazione spot-on. Le indicazioni sono il trattamento e la prevenzione delle infestazioni da pulci e il trattamento della dermatite allergica al morso di pulce. La presenza dell’S-metoprene, un analogo dell’ormone giovanile che si accumula nelle ghiandole sebacee e nel sebo, permette di prolungare l’attività del fipronil quando la sua concentrazione diminuisce. Le pulci che non vengono uccise vengono quindi rese sterili. L’S-metoprene viene assorbito dalle uova prima che cadano al suolo (le uova restano mediamente 2 ore sul mantello del cane), inibisce parzialmente la schiusa delle uova e impedisce la formazione dell’ultimo stadio larvale e l’impupamento. L’associazione di fipronil e S-metoprene permette un controllo completo delle pulci per almeno 8 settimane1,74,76-78. L’imidacloprid è un adulticida topico, agonista competitivo dell’acetilcolina a livello del legame per il recettore nicotinico. Come l’acetilcolina, si fissa sui recettori nicotinici post-sinaptici. La fissazione è quasi istantanea, con il 90% della dose totale legata ai recettori in pochi secondi. Contrariamente all’acetilcolina, resta solidamente fissato ai recettori nicotinici post-sinaptici e non si degrada per azione della colinesterasi. Questa fissazione permanente innesca una serie di potenziali d’azione ad alta frequenza, che esitano in un brutale arresto della conduzione nervosa. Ne risulta una incoordinazione motoria seguita da tremori generalizzati, prostrazione intensa e morte della pulce. L’imidacloprid ha un effetto di superficie rapido, ma gli effetti di caduta e “anti-feeding” sono inferiori a quelli ottenuti con la permetrina. Si concentra però alla base del pelo e nello strato corneo, con un’attività residuale di 4 settimane. L’imidacloprid è molto ben tollerato, anche se sono talvolta riportate dermatiti irritative da contatto in seguito all’applicazione dello spot-on. La formulazione è in spot-on al 10%, e viene utilizzato per il trattamento e la prevenzione delle infestazioni da pulci e il trattamento della dermatite allergica al morso di pulce1,74,76-78. Il nitempyram è un adulticida sistemico che si lega ai recettori colinergici di tipo nicotinico specifici degli insetti, inibendoli. Interrompe la conduzione nervosa nella pulce adulta, portandola a morte. Il nitempyram non inibisce l’aceticolinesterasi. L’effetto è visibile in soli 15-30 minuti dopo la somministrazione per via orale. Questo coincide con il primo pasto della pulce, quando si raggiunge la concentrazione ematica efficace. L’efficacia contro le pulci è pari al 95-100% nelle 6 ore successive alla somministrazione e al 100% dopo 24 ore. Per contro, non

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14 ha alcuna attività residuale. E’ molto ben tollerato, anche se talvolta si osserva prurito nelle prime ore dopo la somministrazione. Se assunto in eccesso può causare scialorrea, convulsioni, nausea e feci molli, ma grazie all’eliminazione rapida gli effetti scompaiono entro 24 ore. Il nitempyram è in commercio in compresse da 11 e 57 mg. L’unica indicazione è il trattamento delle infestazioni da pulci, alla dose di 1 mg/kg SID PO. Se il grado di infestazione è elevato, tenuto conto della breve durata dell’effetto del farmaco, si può somministrare anche quotidianamente o ogni 2 giorni1,74,76-78. La selamectina è una avermectina-milbemicina attiva contro le pulci adulte. Si utilizza alla dose mensile di 6 mg/kg in formulazione spot-on con effetto misto, sia sistemico (nel circolo ematico) che superficiale (si concentra nelle ghiandole sebacee e nello strato basale dell’epidermide). Ha il vantaggio dell’attività residuale, che è pari a 4 settimane, della bassa tossicità e dell’attività nei confronti di alcuni elminti (ascaridi, anchilostomi, larve infestanti di Dirofilaria spp.). E’ indicata per il trattamento e la prevenzione delle infestazioni da pulci e per il trattamento della dermatite allergica al morso di pulce1,74,76-78. I regolatori della crescita degli insetti (IGR) interferiscono con la crescita e lo sviluppo degli insetti e sono poco tossici per i mammiferi. Gli IGR comprendono gli analoghi dell’ormone giovanile e gli inibitori della sintesi della chitina. Sono sostanze molto importanti, soprattutto nella prevenzione delle infestazioni da pulci, perché il loro ritardo di attività (1 settimana) ne limita l’efficacia come trattamento. Gli analoghi dell’ormone giovanile (S-metoprene, piriproxifene) agiscono sui meccanismi della muta1,74,76-78. L’S-metoprene è un analogo dell’ormone giovanile molto lipofilo, formulato come spot-on associato al fipronil o da solo (negli Stati Uniti). L’isomero S è l’unico attivo. Impiegato nei carnivori, la fissazione ai lipidi cutanei, sotto il mantello, lo rende resistente ai raggi ultravioletti e consente di ottenere un’attività residuale di 8-12 settimane. Il farmaco penetra attraverso la cuticola delle uova di pulce e impedisce lo sviluppo larvale, soprattutto il passaggio da L3 a pupa. La larva L3 diventa ipertrofica, muta in uno stadio aberrante L4, è malformata e muore. L’associazione tra S-Metoprene e fipronil permette all’ormone giovanile di perpetuare e completare l’attività sulle pulci, quando la concentrazione del fipronil diminuisce. Inoltre, persiste nei detriti cellulari e nelle scaglie e viene ingerito dalle larve L1. Per questo motivo, ha un’importante azione nel blocco del ciclo della pulce nell’ambiente1,74,76-78. Il piriproxifene ha la caratteristica di essere molto persistente (da settimane a mesi, a seconda del tipo di formulazione, da utilizzare sugli animali o nell’ambiente) e di avere un’azione ovicida e larvicida. Inibisce lo sviluppo completo delle uova e la durata della vita dei primi stadi larvali, che in seguito muoiono. Inibisce inoltre la muta a pupa, con il prolungamento della fase larvale e la mancata emergenza degli adulti dal bozzolo. Infine, agisce anche sugli adulti, disturbando la maturazione degli ovociti e l’embriogenesi e inducendo un’ovodeposizione prematura. E’ presente in commercio sotto forma di spray, collare o spot-on ed è molto ben tollerato. E’ indicato per la prevenzione delle infestazioni da pulci e non per il trattamento1,74,76-78. Il lufenuron agisce sulla sintesi della chitina durante le mute, con la formazione di una cuticola difettosa e di organi boccali deformi ( compresi i denti necessari per la schiusa dall’uovo): in questo modo, interviene sulla schiusa e sulla fuoriuscita della larva L1. Non potendo sintetizzare una nuova cuticola, le larve muoiono per essicazione. Il lufenuron blocca la trasformazione delle pupe in pulci adulte, ma non ha nessuna attività adulticida. Viene stoccato nel grasso e liberato in circolo prima di essere ingerito dalla pulce con il pasto di sangue. La presentazione è orale, sotto forma di compresse da somministrare mensilmente, ed è molto ben tollerato. La sua indicazione è la prevenzione dell’infestazione da pulci. Il lufenuron ha dimostrato la sua attività, in uno studio controllato con placebo, nel ridurre significativamente la frequenza delle recidive nei soggetti affetti da dermatite allergica al morso di pulce1,74,76-78.

Trattamento dell’ambiente Il controllo degli stadi non parassitari e degli adulti ancora nei bozzoli è di fondamentale importanza, perché questi stadi rappresentano il 95% della popolazione. Per una valida strategia di profilassi ambientale, è necessario fare un censimento di tutti i luoghi probabilmente infestati (tappetini dell'automobile, tappeti di casa, zone di passaggio…)1,74,76-78. Misure meccaniche Le misura meccaniche di pulizia (uso dell’aspirapolvere o del battitappeto, pulizia delle poltrone e dei divani…), spesso sottovalutate, sono obbligatorie.

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14 : Malattie parassitarie Nell’ambiente esterno è necessario distruggere le nicchie ecologiche (in particolare gli anfratti umidi e ombrosi, dove i cani e i gatti trascorrono abbastanza tempo da consentire la dispersione delle uova e delle deiezioni degli adulti, che fungono da nutrimento per le larve). Misure chimiche Gli IGR sono utili per bloccare il ciclo delle pulci nell’ambiente e sono utilizzati in associazione ad un trattamento adulticida. Per il cane, esistono in commercio diverse formulazioni (polverizzazioni o compresse), così come formulazioni per il trattamento dell’ambiente. Gli IGR (S-metoprene, piriproxifene, lufenuron) agiscono sugli stadi non parassitari e sono disponibili in diverse formulazioni, tra cui i diffusori (“foggers”) che agiscono in base al volume da trattare e garantiscono una buona diffusione del prodotto nell’ambiente. E’ necessario pulire prima di utilizzarli, al fine di raggiungere le larve che hanno geotropismo positivo e fototropismo negativo. Nella maggior parte dei casi, le formulazioni in spray devono essere utilizzate in associazione ai diffusori per raggiungere le zone di difficile accesso1,74,76-78. Gli adulticidi, microincapsulati o meno, utilizzati nell’ambiente, restano in superficie e non riescono a penetrare in profondità nella moquette e nei tappeti per raggiungere gli stadi non parassitari. Però, questi prodotti consentono di uccidere tutti gli adulti non appena escono dal bozzolo, prima che salgano sull’ospite. Per questo motivo, i prodotti per il trattamento ambientale associano un adulticida e un IGR1,74,76-78. I poliborati (acido ortoborico attivato) si presentano come polveri e si usano in alcuni paesi (Stati Uniti e Gran Bretagna) per il trattamento ambientale. Agiscono creando abrasioni sulla cuticola e determinando l’essicazione delle larve. Hanno un’attività residuale molto lunga (un anno), ma devono essere applicati da ditte specializzate1,74,76-78.

Criteri di prescrizione La prescrizione di un trattamento antipulci richiede una buona conoscenza della situazione parassitaria e clinica. Il livello di infestazione determina il programma di trattamento, più o meno ampio, ovvero della semplice applicazione di un insetticida sul cane o di un’azione combinata (animale e ambiente, misure meccaniche e chimiche). La strategia deve essere adattata allo stile di vita dell’animale (casa, giardino, animali conviventi)1,74,76-78. Caratteristiche dell’infestazione parassitaria Livello di infestazione parassitaria : è necessario conoscere il livello di infestazione, per convincere il proprietario ad intraprendere il trattamento. Il controllo si può effettuare ad occhio nudo sul cane, con l’aiuto di un pettine a denti fitti. Solo il 5-15% delle pulci sono presenti sull’animale, per cui la presenza di una pulce o delle deiezioni è sufficiente per raccomandare il trattamento. L’infestazione è considerata di media gravità se si ritrovano fino a 5 pulci sul mantello del cane, e grave se il numero è compreso tra 5 e 10 pulci. Se il proprietario riporta la contaminazione umana, l’infestazione deve essere considerata molto grave, anche se l’animale non presenta pulci. In questo caso, infatti, esiste una grave infestazione ambientale, sostenuta dagli stadi non parassitari, che richiede una strategia di lotta associata (animali, ambiente, misure meccaniche e chimiche…). Tipo di ambiente : ldeve essere precisato con l’aiuto di domande poste al proprietario. Il cane vive in appartamento o in una casa con giardino? Ha accesso a luoghi raramente trattati (cantine, granai, automobili…)? Quanti e quali (cani, gatti, conigli…) sono gli animali conviventi? Ci sono animali potenzialmente difficili da trattare (gatti che vivono all’esterno)? Stile di vita dell’animale : il cane ha contatti con altri animali durante le normali attività quotidiane (passeggiate, uscite per la caccia…)? Fa il bagno o viene lavato spesso? Situazione clinica La situazione clinica è molto importante, perché può essere molto variabile11,74,76-78. Rischio di infestazione mista (pulci e zecche) : La prescrizione di un prodotto unico, attivo contro pulci e zecche, come il fipronil o l’associazione imidacloprid-permetrina in spot-on è l’ideale, rispettando l’intervallo di trattamento suggerito per le zecche. Rischio di punture di flebotomi (vettori della leishmaniosi) : è consigliata l’associazione imidacloprid-permetrina ogni 2 settimane o l’applicazione di collari a base di deltametrina, con attività repellente per 3-4 mesi.

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14 Dermatite allergica al morso di pulce : è importante controllare completamente e rapidamente l’infestazione e impostare un piano di prevenzione delle recidive che preveda una lotta integrata sul cane e nell’ambiente. Dermatite atopica : molti cani atopici sono allergici alla saliva delle pulci, ed è quindi indispensabile che ricevano un trattamento preventivo efficace e continuo. Nei cani con dermatite atopica sensibilizzati alla saliva delle pulci, un trattamento preventivo efficace e continuo può essere sufficiente a mantenere i pazienti al di sotto della soglia clinica del prurito.

Definizione degli obiettivi terapeutici e preventivi (Tabella 14.V) Infestazione da pulci (pulicosi) Infestazione di grado elevato : In caso di infestazioni gravi, si consiglia di utilizzare un antiparassitario topico, qualunque sia il meccanismo d’azione. Per prevenire le infestazioni permanenti, deve essere quindi prescritto un adulticida associato a IGR, da applicare continuativamente. Gli animali conviventi devono essere trattati nello stesso modo. E’ indispensabile trattare anche l’ambiente (pulizia rigorosa, uso di IGR), particolarmente in caso di infestazioni di esseri umani, frequenti e sottodiagnosticate1,74,76-78. Grado di infestazione lieve o medio e occasionale : Tutti gli insetticidi sono efficaci, a condizione di rispettare le indicazioni allegate al prodotto. In caso di persistenza dell’infestazione, o dove esistano infestazioni di animali conviventi, è necessario associare un IGR. Il trattamento degli stadi non parassitari è raccomandato, soprattutto in presenza di gatti1,74,76-78. Dermatite allergica al morso di pulce La prima fase consiste nel trattare la dermatite allergica al morso di pulce. Insieme alla terapia sintomatica, il soggetto deve essere rapidamente sottratto ai morsi delle pulci e quindi al contatto con l’allergene, al fine di ottenere una remissione clinica in meno di 3 settimane. Non si consigliano prodotti sistemici in questa fase. Attualmente, esiste un consenso quasi completo sulla scelta degli adulticidi da utilizzare. Se i principi attivi ad effetto di caduta e “anti-feeding” rapidi (permetrina) sono teoricamente da privilegiare rispetto alle altre molecole con attività residuale e non tossiche, diversi studi dimostrano che i prodotti con attività residuale buona ma con effetto di caduta e “anti-feeding” inferiori, come il fipronil, hanno un’efficacia identica se non superiore alla permetrina nella terapia della dermatite allergica al morso di pulce. L’efficacia è in relazione alla riduzione notevole, anche se più progressiva, del livello di infestazione parassitaria, che scende al di sotto della soglia allergica per la comparsa dei segni clinici. La soglia è variabile da animale ad animale, e generalmente non viene superata da una sola pulce. Quindi, la prevenzione di reinfestazioni massive contribuisce alla remissione dei segni clinici. Qualunque sia il prodotto utilizzato, è necessario aumentare la frequenza di applicazione (fipronil spray ogni 2-3 settimane se necessario)1,74,76-78. Il controllo dei parassiti si deve effettuare sull’animale affetto ma anche sugli animali conviventi e sull’ambiente. L’uso di un adulticida associato ad un IGR in formulazione spot-on (fipronil associato S-metoprene) costituisce un’ottima soluzione terapeutica. Non va dimenticato il controllo degli stadi parassitari presenti nell’ambiente, con mezzi meccanici e IGR1,74,76-78. La seconda fase consiste nel controllare a lungo termine le infestazioni e prevenire le recidive. Qualunque sia il prodotto scelto, deve venire utilizzato per tutto l’anno. L’uso di adulticidi con effetto residuale (fipronil, selamectina, imidacloprid), la cui frequenza di applicazione può essere aumentata (per esempio, il fipronil può essere applicato mensilmente), permette di mantenere il livello di infestazione al di sotto della soglia allergica e di prevenire le manifestazioni cliniche. L’uso di IGR sull’animale e nell’ambiente è di grande importanza. Nei periodi a rischio (estate ed autunno) o in caso di elevata pressione parassitaria (gatti randagi), si possono associare dei prodotti adulticidi1,74,76-78. Dermatite atopica I cani atopici devono essere sottoposti ad un’eccellente protezione contro le pulci, mediante l’uso di adulticidi da soli con aumentata frequenza di applicazione (ogni 3 settimane) o con adulticidi associati ad IGR se la pressione parassitaria è elevata.

Definire gli strumenti E’ importante valutare la capacità del proprietario proprietario di eseguire correttamente il trattamento. Il proprietario deve comprendere bene la terapia ed essere in grado di somministrarla correttamente. Questo implica concepire il programma antiparassitario insieme al proprietario e utilizzare un semplice schema scritto. Non

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14 : Malattie parassitarie bisogna esitare nel mostrare al proprietario come applicare lo spray o lo spot-on correttamente sul cane. Il trattamento effettuato deve essere regolarmente rivalutato. (Tabella 14.IV). Il costo è un fattore limitante, soprattutto nelle situazioni complesse (cani pesantemente infestati, presenza di animali conviventi, ambiente infestato). In ogni caso, bisogna fare un preventivo di spesa e definire con il proprietario le priorità del trattamento. Per esempio, in caso di problemi economici, non è indispensabile trattare tutti gli animali con lo stesso prodotto. Tabella 14.III: Metodi di lotta contro gli stadi non parassitari delle pulci nell’ambiente77. • Elenco di tutti i luoghi potenzialmente infestati (cucce, zone di passaggio) • Definizione del trattamento da utilizzare nell’ambiente, insieme al proprietario • Misure meccaniche : - L’aspirazione permette mediamente l’eliminazione del 30-60% delle uova e del 10-20% delle larve, ma ha un’azione scarsa sulle pupe, situate in profondità nei tappeti e nella moquette. - Si consiglia di lavare spesso le cucce. - Si consiglia di rastrellare accuratamente le zone ombreggiate, dove gli animali trascorrono molto tempo. • Misure chimiche : - I diffusori contenenti IGR ed adulticidi, utilizzati da circa 15 anni, sono comodi da utilizzare e molto persistenti (parecchi mesi). I diffusori sono in realtà meno efficaci di quanto si pensi: non riescono a penetrare negli anfratti in cui si trovano le uova, le larve e le pupe; l’attività residuale è molto ridotta con l’uso frequente dell’aspirapolvere; per ottenere la massima efficacia, dovrebbero essere utilizzati più spesso (ogni 4-6 settimane); è indispensabile rispettare le indicazioni riguardanti il volume da trattare. I diffusori sono utili per il trattamento di infestazioni ambientali massive e dei luoghi poco accessibili (granai, cantine…). Gli spray contenenti adulticidi e IGR sono raccomandati per trattare gli anfratti dei parquet e degli zoccolini. Si utilizzano in media 1 volta al mese e sono molto efficaci se associati ai diffusori..

Tabella 14.IV: Cause di fallimento dei trattamenti antipulci77 • Scelta di un prodotto poco adatto ( per l’animale o per la malattia concomitante…) • Procedura errata (numero insufficiente di spruzzate, errata somministrazione delle pipette…) • Ritmo di somministrazione insufficiente (bagni, shampoo…) • Durata del trattamento inappropriata • Mancata rivalutazione dell’efficacia del trattamento • Mancato trattamento degli animali conviventi • Mancato o insufficiente trattamento dell’ambiente • Mancata spiegazione del programma di lotta contro le pulci al proprietario

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14 Tabella 14.V : Esempi di strategie di lotta contro le pulci1,74,76-78. Contesto parassitario o clinico

Objectifs et moyens

Pulicosi

Infestazione elevata

Eliminare subito le pulci con adulticidi associati ad IGR Formulazioni adatte al cane e al proprietario Aumentare la frequenza dei trattamenti Azione sugli stadi non parassitari nell’ambiente IGR ed adulticidi Misure meccaniche di pulizia Trattare gli animali conviventi nello stesso modo

Infestazione lieve e occasionale

Elimination de la plupart des puces Adulticidi Rispettare la posologia e l’intervallo di somministrazione

Infestazione lieve ma ricorrente

Eliminare subito le pulci con adulticidi associati ad IGR Azione sugli stadi non parassitari nell’ambiente IGR ed adulticidi Misure meccaniche di pulizia) Trattare gli animali conviventi IGR ed adulticidi

Presenza di segni clinici

Eliminazione rapida delle pulci Adulticidi ad effetto di caduta e “antifeeding” piuttosto che quelli ad azione residuale* Aumentare le frequenza di somministrazione Rispettare la posologia Preferire gli spray

Dopo la guarigione clinica

Controllo a lungo termine Mantenere il cane sotto il de livello soglia Adulticidi con buona attività , residuale, associati o meno a IGR Adulticidi ad effetto di caduta rapido nei periodi a rischio (estate, autunno) Azione sugli stadi non parassitari nell’ambiente IGR ed adulticidi Misure meccaniche di pulizia Trattare gli animali conviventi Da adattare in funzione degli animali e del tipo di convivenza Adulticidi, associati o meno a IGR

Assenza di dermatite allergica al morso di pulce associata

Eliminazione delle pulci e prevenzione delle infestazioni Adulticidi con buona attività residuale associati o meno a

Dermatite allergica al morso di pulce

Dermatite atopica

IGR Presenza di dermatite allergica al morso di pulce associata

(Dermatite allergica al morso di pulce)

*Alcuni studi hanno dimostrato che l’uso di un adulticida residuale con effetto di caduta medio garantisce risultati comparabili o superiori nella terapia della dermatite allergica al morso di pulce.

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14 : Malattie parassitarie

Miasi cutanee Eziopatogenesi Le miasi sono malattie stagionali causate da larve di ditteri, parassiti facoltativi o obbligatori, che si sviluppano nelle piaghe e/o sulla cute sana. Le specie che presentano più frequentemente questo problema sono le pecore, i bovini, i cavalli e i maiali, mentre il cane è un ospite occasionale. Ci sono 4 generi di mosche responsabili : Wohlfahrtia (W. Magnifica), Lucilia (L. sericata), Calliphora spp. e Musca spp. Queste mosche sono autoctone in Europa, ma in animali importati si possono riscontrare altre specie, come Cochliomyia hominivorax (America del sud), Dermatobia hominis (America del sud) o Cordilobia antropophaga (Africa tropicale). I cani possono essere infestati anche da mosche abitualmente necrofaghe (mosca della carne, Sarcophaga spp.), che causano miasi opportunistiche (Tabella 14. VI)1,79-83. Solo le larve sono parassite obbligatorie o facoltative, secondo la specie, e sono istofaghe. I tre stadi larvali si osservano sulla cute sana o nelle piaghe e sono infissi nel tessuto connettivo sottocutaneo mediante uncini taglienti chiamati scleriti buccali. I ditteri adulti sono liberi e attivi per tutta l’estate e la loro persistenza in inverno è assicurata dalle pupe, presenti nell’ambiente esterno. Per ogni specie, il ciclo è abbastanza rapido durante la stagione di attività degli adulti, con variazioni talvolta notevoli a seconda della temperatura esterna.. Le femmine di Wohlfahrtia magnifica, attirate dagli animali a sangue caldo, depongono in media 150 larve sulla cute sana o su lesioni. Gli adulti di Lucilia sericata sono attirati dai cadaveri, dalle regioni umide del corpo, dalle lesioni cutanee, dall’urina o dagli escrementi diarroici : le femmine depongono molte migliaia di uova a grappolo, da 50 a 100 in ciascuna sede1,79-83. Le miasi cutanee si sviluppano sempre nella stagione estiva. Le cause che favoriscono lo sviluppo delle miasi sono la presenza di piaghe non protette o di zone mantenute costantemente umide (feci o urine) in cani malati o che vivono a stretto contatto con le pecore, soprattutto per Wohlfahrtia magnifica e Lucilia sericata1,79-83. Il potere patogeno delle larve è legato all’azione traumatica dei cheliceri e alle secrezioni irritanti con attività proteolitica e necrotizzante che rilasciano. Queste sostanze causano una distruzione dei tessuti che attira altre mosche1,79-83. Le miasi, con l’eccezione di quelle causate da Dermatobia hominis e da Cordilobia antropophaga, non sono zoonosi.

Segni clinici I segni clinici dermatologici sono caratterizzati da aree ulcerate, dolorose, fistolizzate, necrotiche e spesso di odore nauseabondo (Fig. 14:73-74). Talvolta si osservano soltanto le aperture che corrispondono ai punti di penetrazione delle larve nella cute. Le sedi preferenziali sono i punti di pressione (gomiti, cosce), le labbra, la vulva, la regione anale e la coda1,79-83… I segni clinici sistemici, sono incostanti e sono rappresentati da cattive condizioni generali (febbre, apatia, anoressia, dolore…), talvolta associate a shock e ai segni clinici di malattie concomitanti1,79-83.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi, sui segni clinici e sull’identificazione delle larve.. L’esame microscopico delle larve, soprattutto delle placche stigmatiche, consentono la diagnosi precisa del genere e della specie responsabile (Tabella 14.VI).

Prognosi e terapia La prognosi è spesso molto riservata, soprattutto se le condizioni generali dell’animale non sono buone. La terapia si basa sulla tosatura della zona interessata e sulla pulizia rigorosa, completata da lavaggi con soluzioni antisettiche. L’asportazione manuale del maggior numero possibile di larve è indispensabile, e spesso è necessario anche un curettage chirurgico delle lesioni necrotiche. Le lesioni, suturate chirurgicamente o meno,

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14 devono essere protette dai possibili attacchi delle mosche, con bendaggi non occlusivi. Il paziente deve inoltre ricevere una terapia antibiotica, antinfiammatoria e analgesica1,79-83. A volte è difficile eliminare tutte le larve presenti nei tessuti, e in questi casi si consiglia di utilizzare un insetticida topico (permetrina, fipronil) o sistemico, ripetendo il trattamento parecchie volte. I principali endectocidi (ivermectina alla dose di 0,4 mg/kg SC, moxidectina alla dose di 0,4 mg/kg SC) sono efficaci ma non sono registrati1,79-83. La prevenzione prevede l’eliminazione dei fattori predisponenti (igiene dei cani malati, trattamenti insetticidi sugli animali da reddito eventualmente conviventi)1,79-83.

Ancilostomiasi Eziopatogenesi Le ancilostomiasi sono malattie sostenute da nematodi dell’intestino tenue della famiglia degli Ancilostomatidi, in particolare Anchylostoma caninum (Tabella 14.VII)1. I vermi adulti, presenti nell’intestino tenue, sono ematofagi Lo sviluppo delle uova e delle larve, soprattutto delle L3 infestanti, è favorito da una temperatura di 2030°C, dall’umidità e dal buio. Le larve infestanti, presenti in canili sporchi e umidi, penetrano rapidamente la cute e si approfondano nei follicoli piliferi delle sedi a cute sottile, negli spazi interdigitali e nei cuscinetti plantari, prima di proseguire nel ciclo evolutivo. La migrazione cutanea si osserva per Anchyilostoma caninum e non per Uncinaria stenocephala, in cui avviene per via orale. I cani da caccia e i soggetti giovani che vivono in canili sono maggiormente predisposti a questa malattia. Le larve possono anche causare nell’uomo dermatiti alle mani, agli avambracci e ai piedi: le lesioni sono caratterizzate da un aspetto serpiginoso ed eritematoso, e sono dovute alla migrazione larvale.

Segni clinici I segni clinici dermatologici si osservano nelle infestazioni massive e ricorrenti, e si manifestano con eritema, papule, escoriazioni e croste nelle regioni con cute sottile (ascelle, ano, addome). Queste lesioni, pruriginose e spesso dolorose, possono evolvere verso la cronicità. Si osservano spesso pododermatiti eritematose che interessano tutte le estremità; i cuscinetti plantari possono essere edematosi, ispessiti ed ulcerati (Fig. 14:75-77), e i margini dei cuscinetti stessi sono più sottili. In casi cronici, è infine possibile riscontrare una paronichia eritematosa che coinvolge più unghie, che appaiono deformate. I segni clinici sistemici sono quasi costanti: si manifestano con diarrea emorragica, anemia, epistassi, dimagrimento e linfoadenopatia supeficiale nei casi più gravi1,2.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi, sui segni clinici, sull’identificazione dei parassiti intestinali e sull’esame dermatoistopatologico delle biopsie cutanee. L’esame coprologico consente l’identificazione delle uova del parassita. L’esame dermatoistopatologico rivela una dermatite perivascolare ricca di eosinofili e talvolta la presenza delle larve imprigionate all’interno di un focolaio infiammatorio macrofagico16 (Fig. 14:78-80). Il raschiato cutaneo è di solito negativo, perchè le larve attraversano molto rapidamente l’epidermide (Tabella 14.VII). La diagnosi differenziale include la demodicosi, la dermatite da Malassezia, la dermatite atopica, la dermatite da contatto e altre dermatiti sostenute da elminti.

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14.73 : Miasi in un Pastore tedesco: erosioni estese e tragitti fistolosi della faccia mediale delle cosce e dell’addome (Foto di P. Simonet).

14.74 : Stesso animale della Fig. 14.73: visione ravvicinata dei tragitti fistolosi della coda (Foto di P. Simonet).

14.75 : Ancilostomiasi: eritema e piccole croste interdigitali (Foto di E. Le Duff).

14.76 : Stesso animale della Fig. 14.75: pododermatite della faccia palmare del piede (Foto di E. Le Duff).

14.77 : Stesso animale della Fig. 14.75: ipercheratosi e ulcere dei cuscinetti plantari (Foto di E. Le Duff).

14.78 : Esame dermatoistopatologico (ancilostomiasi): epidermide ulcerata con vescicole e pustole (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

14.79 : Esame dermatoistopatologico (ancilostomiasi): parassita vermiforme (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

14.80 : Esame dermatoistopatologico: sezioni del parassita vermiforme circondato da grave infiammazione prevalentemente eosinofilica (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

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14 Prognosi e terapia La prognosi è favorevole, a condizione di evitare recidive o infestazioni permanenti. La terapia si basa sull’uso di antielmintici nematocidi attivi contro gli ancilostomi adulti. I benzimidazolici, le avermectine (selamectina spot-on) e le milbemicine (milbemicina ossima 0,5 mg/kg PO per 2 volte, moxidectina spoton) sono molto efficaci sulle larve migranti1,2. Distruggere le uova e le larve presenti nell’ambiente è importantissimo per evitare le reinfestazioni, e implica la pulizia rigorosa dei locali e del terreno, l’uso di disinfettanti (cresolo al 5%) e spesso la pavimentazione dei canili11,2.

Strongiloidosi Eziopatogenesi La strongiloidosi è un’elmintiasi sostenuta da larve di nematodi che si replicano nell’intestino tenue della famiglia dei Rabditidi, Strongyloides stercoralis. E’ un parassita dell’uomo ed occasionalmente del cane, talvolta del gatto1,2. Le femmine, partenogenetiche ed ematofaghe, misurano circa 2 millimetri di lunghezza e vivono nella mucosa e nella sottomucosa dell’intestino tenue, mentre gli altri stadi (maschi, femmine non partenogenetiche, larve) si sviluppano nel terreno (Tabella 14.VII). Il ciclo del parassita comprende quindi una fase endogena nell’animale ed una fase esogena ambientale (ciclo diretto e indiretto). La strongiloidosi si osserva in aree geografiche a clima caldo e umido (tropicali) e in zone favorevoli alla moltiplicazione del parassita; generalmente, si tratta di focolai molto localizzati1,2. L’azione patogena del parassita è irritante, depauperante (ematofagia) e antigenica, responsabile di una reazione di ipersensibilità ritardata. Non è una zoonosi rilevante, anche se nei pazienti immunodepressi può causare diarrea emorragica cronica e febbre1,2.

Segni clinici I segni clinici dermatologici più frequenti sono eritema diffuso e papule ventrali, sulla faccia mediale degli arti e sulla faccia ventrale della coda. Si può osservare talvolta anche una pododermatite emorragica quadripodale, e il prurito è di intensità variabile. I segni clinici sistemici sono quasi costantemente presenti e spesso cronici, e si manifestano con diarrea emorragica, vomito, anemia, ipertermia, disidratazione e talvolta con la morte dell’animale1,2.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi, sui segni clinici, sulla ricerca del parassita e sull’esame dermatoistopatologico delle biopsie cutanee. L’esame coprologico consente l’identificazione delle uova embrionate o delle larve.(Tableau 14.VII). L’esame dermatoistopatologico evidenzia acantosi, erosioni e spongiosi a carico dell’epidermide, con un infiltrato di granulociti neutrofili ed eosinofili disposti in corrispondenza delle linee di migrazione delle larve. Si osservano inoltre una dermatite perivascolare ricca di eosinofili e, a volte, la presenza di larve imprigionate all’interno di focolai infiammatori macrofagici16. Il raschiato cutaneo è di solito negativo, perchè le larve attraversano molto rapidamente l’epidermide (Tabella 14.VII). La diagnosi differenziale include la demodicosi, la dermatite da Malassezia, la dermatite atopica, la dermatite da contatto e le altre dermatiti da elminti

Prognosi e terapia La prognosi è riservata nei cuccioli e negli animali debilitati, tenuto conto della gravità dei segni clinici sistemici e delle possibili reinfestazioni. I soggetti adulti hanno una prognosi più favorevole.

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14 : Malattie parassitarie La terapia si basa sull’uso di antielmintici attivi contro le forme adulte. Il tiabendazolo alla dose di 50-70 mg/kg PO per 3 giorni consecutivi e il fenbendazolo alla dose di 50 mg/kg PO per 3 giorni consecutivi sono efficaci. Si può utilizzare anche l’ivermectina (0,2 mg/kg SC). Delle molecole citate, soltanto il fenbendazolo è registrato per questa indicazione1,2. Il trattamento sintomatico include impedire la disidratazione e controllare le infezioni secondarie. Distruggere le uova e le larve presenti nell’ambiente è importantissimo per evitare le reinfestazioni, e implica la pulizia rigorosa dei locali e del terreno, l’uso di disinfettanti (cresolo al 5%) e spesso la pavimentazione dei canili1,2.

Dermatite da larve Rabditidi Eziopatogenesi Le dermatiti da larve Rabditidi sono sostenute da larve di nematodi a vita libera, appartenenti ai generi Pelodera (P. strongyloides) e Rhabditis (R. axei) (Tabella 14.VII)1,2,84,85. Questi nematodi abitualmente non sono parassiti, e si nutrono di materiale vegetale umido. Occasionalmente, le larve L3 ed L4, presenti in canili sporchi e umidi, favorite da una temperatura di 20-30°C e in presenza di umidità elevata, penetrano nei follicoli piliferi. Le sedi preferenziali sono quelle a cute sottile e a contatto col suolo, ovvero gli spazi interdigitali. I cani da caccia e i soggetti giovani che vivono in collettività sono predisposti. Queste malattie sono generalmente stagionali (autunno e primavera).

Segni clinici I segni clinici dermatologici si manifestano con eritema diffuso, papule sull’addome, sulla faccia mediale e caudale degli arti e sulla faccia ventrale della coda e con aree alopeciche focali irregolari o semicircolari. Spesso si osserva anche una pododermatite quadripodale, il prurito è variabile e sono presenti infezioni batteriche secondarie1,2,84,85. Di solito non si osservano segni clinici sistemici

Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi, sui segni clinici, sull’identificazione del parassita e sull’esame dermatoistopatologico delle biopsie cutanee. L’esame microscopico dei raschiati cutanei con olio minerale evidenzia spesso la presenza di numerose larve libere mobili. L’identificazione precisa non è possibile (Tabella 14.VII). Il cloral-lattofenolo uccide immediatamente le larve, rendendole non identificabili. L’esame dermatoistopatologico rivela molte larve libere nella cheratina superficiale e nei follicoli piliferi e piogranulomi contenenti frammenti di larve centrati sui follicoli piliferi distrutti. Intorno ai follicoli piliferi si osservano eosinofili, linfociti, istiociti e mastociti, talvolta con aspetto nodulare nel derma superficiale e medio16. La ricerca dei parassiti adulti nella lettiera è possibile, ma spesso sono poco numerosi. L’esame coprologico è inutile, in quanto le larve sono libere nell’ambiente. La diagnosi differenziale include la demodicosi, la dermatite da Malassezia, la dermatite atopica, la dermatite da contatto e le altre dermatiti da elminti..

Prognosi e terapia La prognosi è favorevole, a condizione evitare le reinfestazioni permanenti. La terapia, essenzialmente sintomatica, consiste nello spostare i cani dall’ambiente contaminato e trattare la dermatite con bagni antisettici ed emollienti (shampoo con avena colloidale). In presenza di piodermiti secondarie è indicata la terapia antibiotica1,2,84,85. La decontaminazione ambientale si basa sull’eliminazione delle lettiere e delle fonti di umidità, e sull’uso di cresolo 5% o di altri disinfettanti1,2,84,85.

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14 Tabella 14.I : Diagnosi dei principali acari parassiti del cane. Sarcoptes scabiei Tassonomia : acaro, Astigmata, Sarcoptida, Sarcoptidae Descrizione morfologica: piccolo acaro rotondo o ovale, femmina di 300-500 micrometri di diametro, maschio di 200-250 micrometri di diametro, rostro corto e squadrato, zampe separate in due gruppi anteriore e posteriore che non sporgono dal rostro né dall’estremità posteriore, scaglie triangolari disposte a raggiera, spine sul dorso (3 paia anteriori e 7 paia posteriori).

Sarcoptes scabiei, maschio, aspetto ventrale.

Sarcoptes scabiei, visione ravvicinata (Foto di G. Bourdoiseau).

Sarcoptes scabiei, uovo (Foto di G. Bourdoiseau).

Sarcoptes scabiei, feci (pellets) (Foto di D. N. Carlotti).

Otodectes cynotis, maschio.

Otodectes cynotis, femmina.

Otodectes cynotis, accoppiamento.

Otodectes cynotis, uova.

Cheyletiella yasguri, adulto.

Cheyletiella yasguri, rostro conico e pedipalpi ben sviluppati.

Cheyletiella yasguri, larva.

Cheyletiella yasguri, uova.

Otodectes cynotis Tassonomia : acaro, Astigmata, Psoroptida, Psoroptidae, Chorioptinae Descrizione morfologica : acaro ovale con rostro corto e appuntito, di medie dimensioni, femmina di 450-550 micrometri di diametro, arti lunghi che sporgono dal rostro e dal corpo e terminano con ventose subsessili, terzo paio di zampe ridotto nella femmina, maschio con lobi copulatori addominali con setole filiformi.

Cheyletiella yasguri Tassonomia : acaro, Prostigmata, Cheyletiellidae Descrizione morfologica : grandi dimensioni, 450-500 x 300-320 micrometri, corpo ovale con un solco trasversale, rostro conico, cheliceri corti e stiliformi, pedipalpi molto sviluppati che terminano con grossi uncini, uova ellittiche biancastre fissate al pelo(190-260 x 110-140 micrometri).

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14 : Malattie parassitarie Tabella 14.I : Neotrombicula autumnalis (larva). Neotrombicula autumnalis (larva) Tassonomia: : acaro, Prostigmata, Trombiculidae Descrizione morfologica : larve di piccola taglia, un solo stadio parassita, forma globosa, diametro di 250 micrometri a digiuno e di 500 micrometri dopo il pasto, colore Larva di Neotrombicula autumnalis a digiuno. arancio, 3 paia di zampe con setole, faccia dorsale con un piccolo scudo chitinoso pentagonale e qualche raggio di setole piumose.

Larva di Neotrombicula autumnalis dopo il pasto.

Straelensia cynotis Tassonomia : acaro, Prostigmata, Leeuwenhoekiidae Descrizione morfologica : acaro ovale di 210 x 490 micrometri, con corpo non segmentato con cuticola striata, zampe lunghe e grosse, rostro corto, lunghe setole, presenza all’interno delle cisti di una struttura di tipo stilostoma che entra in contatto con l’ipoderma.

Isolamento di una cisti intradermica contenente Straelensia cynotis.

Straelensia cynotis, adulto isolato.

Dermanyssus gallinae (sinonimo: falso pidocchio rosso dei volatili) Tassonomia : acaro, Mesostigmata, Gamasida, Dermanyssoidea, Dermanyssidae Descrizione morfologica : acaro di grosse dimensioni, 0,7-1 millimetri di lunghezza, colore rosso dopo il pasto di sangue, corpo ovale, Dermanyssus gallinae, adulti. zampe allungate e raggruppate Dermanyssus gallinae, adulto. anteriormente, rostro pungitore conico circondato da due pedipalpi filiformi e lunghi, due stigmati respiratori circondati da una placca chitinosa (peritrema), visibile a livello delle anche III, placca (scudo) dorsale e placca anale a forma di trapezio nella femmina.

Pneumonyssoides caninum Tassonomia : acaro, Mesostigmata, Gamasida, Halarachnidae Descrizione morfologica : acaro di grande taglia, 1-1,5 millimetri di lunghezza, colore giallo pallido, corpo ovale, zampe sottili e allungate, rostro pungitore conico contornato da due pedipalpi corti, due stigmati Pneumonyssoides caninum, respiratori contornati da piccole Pneumonyssoides caninum, adulto. mucosa nasale (endoscopia). placche chitinose (peritrema) visibili a livello delle anche III, placca (scudo) dorsale ridotta e placca anale di forma circolare nella femmina.

numerosi adulti sulla

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14 Tabella 14.I : Diagnosi dei principali acari parassiti del cane. Demodex canis Tassonomia : Acaro, Prostigmata, Demodecidae Descrizione morfologica : acaro dal corpo allungato, di aspetto vermiforme, con zampe atrofiche formate da 5 articolazioni, 250 x 40-45 micrometri, rostro corto e squadrato, arti inseriti su epimeri trasversali che formano una doppia croce, opistosoma allungato che costituisce i 2/3 della lunghezza totale e striato trasversalmente.

Demodex canis, adulto.

Demodex injai, adulto.

Demodex cornei, cornei, adulto, con opistosoma corto rispetto a Demodex canis.

Demodex canis, uova.

Demodex injai Tassonomia : Acaro, Prostigmata, Demodecidae

Descrizione morfologica : acaro dal corpo molto allungato, di aspetto vermiforme, con zampe atrofiche, 350-400 x 40-45 micrometri, rostro corto e squadrato, arti inseriti su epimeri trasversali che formano una doppia croce, opistosoma allungato e striato trasversalmente.

Demodex cornei Tassonomia : Acaro, Prostigmata, Demodecidae Descrizione morfologica : acaro vermiforme, con arti atrofizzati, 120 x 35 micrometri, rostro corto e squadrato, arti inseriti su epimeri trasversali che formano una doppia croce, opistosoma relativamente corto e striato trasversalmente.

Tabella 14.II : Diagnosi dei principali insetti parassiti del cane. Trichodectes canis Tassonomia : Insetto, Phtiraptera, Mallophaga, Ischnocera, Trichodectidae Descrizione morfologica : piccolo insetto di 1-2-millimetri di lunghezza, aptero, appiattito dorso-ventralmente, addome di colore giallastro con due piccole macchie Trichodectes canis, pidocchio masticatore. Trichodectes canis, uovo. su ciascun segmento addominale, pidocchio masticatore con testa rettangolare, a base larga, antenne visibili a tre articolazioni, zampe con uncino, uova (lendini) ovali, opercolate, bianche, lunghe 1 millimetro, attaccate alla base del pelo.

Linognathus setosus Tassonomia : Insetto, Phtiraptera, Anoplura, Haematopinidae Descrizione morfologica : piccolo insetto aptero, appiattito dorsoventralmente, lungo 1-2 millimetri, giallastro, pidocchio pungitore con testa più stretta del torace, senza Linognathus setosus, pidocchio pungitore. collo, zampe di taglia crescente da P1 a P3, uova (lendini) ovali, opercolate, bianche, lunghe 1 millimetro, attaccate alla base del pelo.

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14 : Malattie parassitarie Tabella 14.II : Diagnosi dei principali insetti parassiti del cane. Heterodoxus spiniger Tassonomia : Insetto, Phtiraptera, Mallophaga, Amblycera, Boopidae Descrizione morfologica : piccolo insetto lungo 2-4 millimetri, aptero, appiattito dorso-ventralmente, con addome giallo-brunastro, pidocchio masticatore con testa a base larga e fronte bombata, antenne a 4 articolazioni non visibili e nascoste in una fossetta, zampe con due uncini, uova ovali, opercolate, bianche, lunghe 1 millimetro, attaccate alla base del pelo.

Heterodoxus spiniger, pidocchio masticatore osservato su cani provenienti da regioni tropicali.

Ctenocephalides felis Tassonomia : Insetto, Aphaniptera (Siphonaptera), Pulicoidea, Pulicidae Descrizione morfologica : piccolo insetto di 2-4 millimetri di lunghezza, appiattito latero-lateralmente, 3 paia di zampe con l’ultima molto lunga e adattata al salto, colore bruno-arancio, aptero, testa bombata con 2 serie di spine dette pettini o ctenidi disposti perpendicolarmente, fronte allungata, spina anteriore dello ctenidio frontale che misura 2/3 della lunghezza degli altri.

Ctenocephalides felis, testa.

Ctenocephalides canis, testa.

Ctnenocephalides felis, uova (Foto di M. W. Dryden).

Larva di pulce (Stadio 1).

Ctenocephalides canis Tassonomia : Insetto, Aphaniptera (Siphonaptera), Pulicoidea, Pulicidae Description morphologique : picLarva di pulce (Stadio 3). Ctenocephalides felis, pupa (Foto di M. W. Dryden). colo insetto di 1-3 millimetri di lunghezza, appiattito latero-lateralmente, 3 paia di zampe con l’ultima molto lunga e adattata al salto, colore bruno-arancio, aptero, testa bombata con 2 serie di spine dette pettini o ctenidi disposti perpendicolarmente, fronte corta e spina anteriore dello ctenidio frontale molto più corta delle altre.

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14 Tabella14.VI : Diagnosi dei principali agenti di miasi nel cane. La diagnosi specifica delle miasi è difficile e solitamente richiede l’aiuto di uno specialista. L’identificazione degli adulti è più facile, anche se esiste un gran numero di specie di ditteri.. Descrizione generale: larve di ditteri ciclorrafi, spesso a 3 stadi successivi L1, L2, L3. Queste larve, chiamate “cagnotti” soprattutto per la famiglia delle Muscidae (mosche), sono larve coniche appuntite all’estremità craniale e tronche all’estremità caudale. Le larve hanno 13 segmenti, ma i primi 2 sono fusi (12 segmenti visibili). Sono acefale, senza occhi né antenne, ma possiedono una bocca provvista di un esoscheletro chitinoso cefalofaringeo. Di questa armatura buccale in tassonomia si utilizzano i 2 elementi anteriori, gli scleriti labiali, e i 2 elementi posteriori, gli scleriti faringei. Posteriormente, le larve presentano 2 placche stigmatiche respiratorie composte ciascuna da una placca chitinosa spesso circolare, il peritrema, di un falso orifizio e di orifizi respiratori raggruppati in fossette stigmatiche sinuose o rettilinee, generalmente in numero pari a 3.

Musca spp. (cosmopolita) Tassonomia : Insetto, Ditteri, Brachiceri (Ciclorrafi), (Cycloraphes), Muscidae, Muscinae Descrizione morfologica : Adulto: mosca scura, grigia o nera, con apparato buccale leccatore (a trombetta, lunghezza 6-9 millimetri per la mosca domestica (Musca Musca spp., adulto. Musca spp., larva L3, dettaglio delle placche domestica). Larva: cagnotto bianstigmatiche. castro o giallastro, scleriti buccali nerastri ben visibili, lunghezza 1-6 millimetri a seconda dello stadio larvale (da L1 a L3), estremità craniale sottile, ultimi segmenti più grossi, placche stigmatiche posteriori di L3 costituite da 3 fessure sinuose.

Lucilia sericata (cosmopolita, frequente in Europa) Tassonomia : Insetto, Ditteri, Brachiceri (Ciclorrafi), Calliphoridae Descrizione morfologica : Adulto: mosca di 5-10 millimetri con riflessi metallici, colorazione verde metallizzato, a volte ramato, faccia dorsale del torace vellutata. Larva: Lucilia sericata, adulto. Lucilia sericata, larva L3. biancastra o giallastra, scleriti buccali nerastri ben visibili, lunghezza 1-6 millimetri a seconda dello stadio larvale (da L1 a L3), estremità craniale sottile, ultimi segmenti più grossi, placche stigmatiche posteriori di L3 costituite da 3 fessure rettilinee.

Cochliomyia hominivorax (America tropicale) Tassonomia : Insetto, Ditteri, Brachiceri (Ciclorrafi), Calliphoridae Descrizione morfologica : Adulto: mosca di 8-10 millimetri, con riflessi metallici blu-verdi, 3 bande nere sul torace. Larva: biancastra o giallastra, scleriti buccali nerastri ben Cochliomyia hominivorax, adulto. visibili, lunghezza 1-6 millimetri a seconda dello stadio larvale (da L1 a L3), estremità craniale sottile, ultimi segmenti più grossi, placche stigmatiche posteriori di L3 costituite da 3 fessure rettilinee.

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14 : Malattie parassitarie Tabella14.VI : Diagnosi dei principali agenti di miasi nel cane. Cordylobia anthropophaga (Afrique tropicale) Tassonomia : Insetto, Ditteri, Brachiceri (Ciclorrafi), Calliphoridae Descrizione morfologica : Adulto: mosca di Cayor o “Tumbu fly”, 612 millimetri, colore giallo bruno. Larva: biancastra o giallastra, scleCordylobia anthropophaga, larva L2. riti buccali nerastri ben visibili, lunghezza 1-6 millimetri a seconda dello stadio larvale (da L1 a L3), estremità craniale sottile, ultimi segmenti più grossi, placche stigmatiche posteriori di L3 costituite da 3 fessure rettilinee che convergono verso il falso orifizio.

Calliphora spp. Tassonomia : Insetto, Ditteri, Brachiceri (Ciclorrafi), Calliphoridae Descrizione morfologica : Grossa mosca della carne, con riflessi metallici, di 12 millimetri di lunghezza, torace ed addome di colore blu acciaio, occhi rossastri. Larva: biancastra, scleriti buccali Calliphora vomitoria, adulto. nerastri ben visibili, lunghezza 1-6 millimetri a seconda dello stadio larvale (da L1 a L3), estremità craniale sottile, ultimi segmenti più grossi, placche stigmatiche posteriori di L3 molto marcate, costituite da 3 fessure rettilinee che convergono verso il falso orifizio.

Dermatobia hominis Tassonomia : Insetto, Ditteri, Brachiceri (Ciclorrafi), Cuterebridae (vicine agli Estridi) Descrizione morfologica : Grossa mosca blu scura, 12 millimetri di lunghezza, con occhi arancio. Larva: il primo stadio larvale (3 millimetri) è subcilindrico, con spine su ogni seg- Dermatobia hominis, adulto. Dermatobia hominis, larva. mento. Il secondo stadio larvale (56 millimetri) è caratteristico, perché diviso in una porzione anteriore globulosa (11 segmenti) e in una parte posteriore allungata a coda. L’ultimo stadio larvale (10 millimetri) è cilindrico, con piccole spine sui segmenti intermedi e due mazzetti di spine molto nette sul segmento anteriore.

Wohlfahrtia magnifica Tassonomia : Insetto, Ditteri, Brachiceri (Ciclorrafi), Sarcophagidae Descrizione morfologica : Mosca vellutata di colore grigiastro senza riflessi metallici, 8-14 millimetri, addome con macchie circolari. Larva: giallastra, scleriti buccali nerastri ben visibili, lunghezza 1-6 millimetri a seconda dello stadio larvale (da L1 a L3), estremità craniale sottile, ultimi segmenti più grossi, placche stigmatiche posteriori di L3 molto infossate nell’ultimo segmento e costituite da 3 fessure rettilinee.

Sarcophaga spp. Tassonomia : Insetto, Ditteri, Brachiceri (Ciclorrafi), Sarcophagidae Descrizione morfologica : Mosca di 8-12 millimetri, di colore grigio a riflessi cangianti con la luce, addome con disegni a scacchiera. Sarcophaga spp., adulto. Larva: giallastra, scleriti buccali nerastri ben visibili, lunghezza 1-6 millimetri a seconda dello stadio larvale (da L1 a L3), estremità craniale sottile, ultimi segmenti più grossi, placche stigmatiche posteriori di L3 molto infossate nell’ultimo segmento e costituite da 3 fessure rettilinee.

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14 Tabella 14.VII : Diagnosi delle principali elmintiasi che causano dermatiti nel cane. Anchylostoma caninum ( larva infestante) Tassonomia : Nematoda, Strongylida, Anchylostomatoidea, Anchylostomatidae. Descrizione morfologica : L3 cilindrica, filiforme, 600-650 micrometri, esofago semplice (strongiloide) e corto che rappresenta 1/3 della lunghezza totale, estremità posteAnkylostomum caninum, larva infestante L3. riore sottile e allungata che finisce a punta. La L3 e’ inguainata nel sacco di L2, che abbandona solo quando penetra nella cute dell’animale. Coda della guaina lunga 30 micrometri.

Strongyloides spp. (larva infestante), Pelodera strongyloides (L3), Rhabditis axei (L3) Tassonomia : Nematoda, Rhabditida, Strongyloididae Descrizione morfologica: L3 cilindrica, filiforme, 600-650 micrometri, esofago semplice (strongiloide) e corto che rappresenta 1/2 della lunghezza totale, separazione netta tra l’esofago e il resto delle cellule intestinali, coda bifida. Possibilità di osservare le larve L1 e L2 rabditoidi nel terreno o sulla pelle, 250 micrometri

Nematode a vita libera, Strongyloidae.

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14 : Malattie parassitarie

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P. Prélaud, H.T. Power

Dermatite atopica canina

La dermatite atopica canina (DAC) è una dermatite pruriginosa cronica frequente, la cui definizione è controversa. Solamente le definizioni proposte dall’EAACI (European academy of allergy and clinical immunology)1, adottate recentemente dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, e quelle dell’ITFCAD (International task force on canine atopic dermatitis)2 sono da ritenersi valide (Tabella 15.I). Per DAC si intende perciò una dermatite pruriginosa cronica del muso e degli arti, che risponde ai glucocorticoidi ed è legata alla predisposizione allo sviluppo di reazioni allergiche nei confronti di allergeni ambientali2. Questa definizione può estendersi anche alle reazioni avverse al cibo, in quanto è impossibile differenziare la dermatite atopica causata da allergeni alimentari dalla dermatite atopica causata da aeroallergeni3. Qualora in un cane con un quadro tipico compatibile non venga evidenziato alcun fenomeno allergico, o meglio atopico, può essere utilizzato il termine discutibile di “dermatite atopiforme”. La molteplicità delle forme cliniche e delle cause della DAC è tale che, attualmente, in medicina umana si preferisce utilizzare il termine di “ sindrome dermatite atopica”1. Per la grande varietà fenotipica ed eziologica esistente anche nel cane, abbiamo scelto di utilizzare il termine di “sindrome dermatite atopica canina”. La frequenza della DAC nel cane non è nota, anche se la maggior parte degli autori suggerisce una prevalenza del 10 % nella popolazione canina4. Tabella 15.I : Definizioni dei principali termini utilizzati in immunologia clinica. Ipersensibilità : Sintomi riproducibili ed oggettivi scatenati dall’esposizione ad uno stimolo che, alla medesima dose, non provoca nessuna reazione in un individuo sano. Allergia : Ipersensibilità di origine immunologica Atopia : Predisposizione a sviluppare reazioni allergiche. Dermatite atopica canina : Dermatite pruriginosa con predisposizione genetica, caratterizzata da localizzazioni preferenziali delle lesioni e frequentemente associata a un’allergia indotta da aeroallergeni.

Eziopatogenesi L’eziopatogenesi della DAC è stata per lungo tempo presentata, in modo molto riduttivo, come quella di un’allergia causata da aeroallergeni. Sebbene questo aspetto rimanga importante, la malattia è multifattoriale, e devono essere distinti fattori eziopatogenetici intrinseci, propri dell’animale, e fattori estrinseci legati all’ambiente o al microambiente cutaneo. La conoscenza di tutti questi elementi eziopatogenetici costituisce la base dell’approccio terapeutico alla malattia.

Fattori intrinseci Determinismo genetico La predisposizione genetica si esprime con una predisposizione di razza e familiare, elemento che ha permesso la selezione di linee di sangue di cani atopici per gli studi sperimentali. Alcuni di questi soggetti producono spontaneamente elevate concentrazioni di IgE in seguito alla sensibilizzazione sperimentale (allergeni inoculati con un adiuvante), altri un’intensa risposta spontanea agli acari della polvere o ad allergeni alimentari, altri ancora allo sviluppo delle manifestazioni cliniche della dermatite atopica.. Le predisposizioni di razza sono molto significative, ma variabili a seconda dei paesi. Le razze comunemente citate in America, in Europa e in Giappone sono: Shar pei, Fox terrier, Jack Russell terrier, Labrador retriever, Bulldog francese, West Highland white terrier, Boxer, Dalmata5… Nel Labrador retriever, il rischio di sviluppo della dermatite atopica per un cucciolo nato da genitori atopici è prossimo a 0,56.

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15 Il determinismo genetico è molto probabilmente multiallelico. Gli studi sulla discendenza di cani atopici o sensibilizzati sperimentalmente mostrano che la risposta IgE specifica per un allergene, la concentrazione delle IgE totali e l’espressione clinica della DAC dipendono da geni differenti5.

Risposta immunitaria La particolarità degli individui atopici è quella di manifestare una risposta immunitaria mediata da IgE nei confronti di antigeni ambientali. Questa particolarità è dovuta ad una deviazione della risposta immunitaria cellulare di tipo Th2, caratterizzata dalla sintesi di citochine che favoriscono la risposta allergica con l’aumento della sintesi di IgE, l’espressione di recettori ad alta affinità da parte delle cellule che presentano l’antigene (cellule di Langerhans) e la preattivazione dei mastociti. Si instaura in questo modo un circolo vizioso di mantenimento della risposta allergica. Le cellule che presentano l’antigene, ricoperte di IgE, presentano una maggiore quantità di epitopi ai linfociti e favoriscono la risposta di tipo IgE, e i mastociti preattivati sono più facilmente attivati da stimoli immunologici e non immunologici.

Anomalie della barriera idrolipidica di superficie e della cheratinizzazione Nel cane atopico, le anomalie della barriera idrolipidica di superficie hanno come conseguenza un aumento della perdita di acqua e un'aumentata facilità di adesione degli agenti infettivi (stafilococchi, Malassezia spp.)7,8. In alcune razze, come il West Highland white terrier o lo Shar pei, i difetti della corneogenesi dominano talvolta il quadro clinico9.

Fattori estrinseci Allergeni Gli allergeni sono le sostanze alle quali gli individui atopici sono allergici. Si tratta in pratica di aeroallergeni e di allergeni alimentari (trofoallergeni). Aeroallergeni Acari della polvere In tutti i continenti, gli acari della polvere di casa sono i principali aeroallergeni riscontrati10. Il più allergizzante nel cane è Dermatophagoides farinae (Df). Le sensibilizzazioni agli altri acari piroglifidi, D. pteronyssinus (Dp) e D. microcera, sono molto meno frequenti. La differenza della frequenza di sensibilizzazione, rispetto alla popolazione umana che vive nello stesso habitat, si spiega probabilmente attraverso il riconoscimento di antigeni maggiori differenti nel cane e nell’uomo (Tabella 15.II). L’acaro della polvere Euroglyphus maynei può ugualmente indurre sensibilizzazione nel cane. Nelle zone tropicali, l’acaro della polvere di casa è Blomia tropicalis11. Tabella 15.II : Antigeni maggiori degli aeroallergeni identificati nel cane e loro equivalenti nell’uomo. Allergeni

Antigeni maggiori nell’uomo

Antigeni maggiori nel cane

Dermatophagoides farinae

Der f 1, Der f 2

Der f 15, Der f 2, Der f 18

Dermatophagoides pteronyssinus Der p 1, Der p 2

-

Gatto

Fel d 1

-

Ambrosia

Amb 1

-

Cryptomeria japonica

Cry j 1

Cry j 1

Acari delle derrate alimentari La frequenza di sensibilizzazione agli acari delle derrate alimentari è importante nei cani atopici. E’ difficile stabilire se questa sensibilizzazione apparente sia dovuta a reazioni crociate con gli acari del genere Dermatophagoides, o se si tratti di una sensibilizzazione specifica. D’altra parte, la qualità di questi estratti allergenici non sempre permette di ottenere esami allergologici affidabili. Per esempio, il test di intradermoreazione con estratti di Tyrophagus non produce risultati facilmente interpretabili, in quanto spesso positivi nei cani sani e nei cani atopici, a tutte le diluizioni12. Materiale esfoliativo e peli Le allergie ai peli o al materiale esfoliativo, di provenienza umana o animale, sono poco conosciute nel cane. Esistono apparenti sensibilizzazioni, ma la reale esistenza di questo tipo di allergia e l’utilità dell’immunoterapia non sono conosciute.

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15 : Dermatite atopica canina Blatte Sono stati riportati in Europa casi di sensibilizzazione alla blatta germanica13. Questa reazione è sempre associata a reazioni nei confronti degli acari piroglifidi, e l’importanza di questi allergeni per l’immunoterapia non è mai stata dimostrata. Altri componenti della polvere di casa Altri componenti, utilizzati un tempo nelle batterie dei test di intradermoreazione, sono oggi considerati obsoleti, in quanto non sono sensibilizzanti per il cane: lino, lana, cotone e kapok11. Pollini Come in medicina umana, i pollini allergizzanti nel cane sono pollini anemofili. I pollini di alberi sono un insieme eterogeneo di diverse specie, variabile a seconda delle latitudini e dei continenti, e sono frequentemente incriminati in ambiente urbano. I pollini più spesso responsabili di allergie sono la betulla nel Nord Europa, il cipresso nella regione mediterranea11 e Cryptomeria japonica (cedro del Giappone) in Giappone14, per il quale sono stati caratterizzati l’antigene maggiore e gli epitopi specifici del cane (Tabella 15. II). I pollini delle graminacee possiedono una forte comunanza antigenica tra loro11 e nelle zone temperate sono i principali pollini allergizzanti. La presenza di pollini di graminacee sul suolo potrebbe spiegare le allergie non stagionali a questo tipo di polline osservate nel cane15 I pollini di erbacee appartengono a diverse famiglie. Il più allergizzante è quello dell’ambrosia, in Nord America e in numerose regioni europee. La piantaggine, l’artemisia, il chenopodio e la parietaria possono indurre sensibilizzazioni più frequenti in regioni a clima secco e in ambiente rurale11. Muffe Le spore di muffe sono spesso incriminate, poiché gli estratti allergenici causano frequenti reazioni positive nel test di intradermoreazione, e le concentrazioni sieriche di IgE specifiche sono elevate11. Queste reazioni sembrano tuttavia poco specifiche e il valore di questi allergeni per l’immunoterapia non è mai stato dimostrato. Allergeni alimentari (Trofoallergeni) Gli alimenti sono parte integrante degli allergeni per il cane atopico. In uno dei pochi studi prospettici pubblicati sulla dieta ad eliminazione dei cani atopici, il controllo dei segni clinici con la dieta è stato ottenuto nel 30 % dei casi16. Gli alimenti più spesso incriminati negli studi sulle reazioni avverse al cibo nel cane sono le carni (manzo, pollo, agnello), l’uovo, i latticini e la soia, anche se ogni proteina è potenzialmente allergizzante. La natura stessa degli allergeni incriminati è conosciuta solo in parte. I principali allergeni della carne di manzo e del latte vaccino per il cane potrebbero essere le catene pesanti di immunoglobuline G17, ed esisterebbero quindi sensibilizzazioni crociate tra questi due allergeni. L’allergia alla caseina del latte vaccino è stata dimostrata in modelli animali che presentano reazioni avverse al cibo spontanee18. Anche alcuni enzimi muscolari, comuni a numerose specie di mammiferi (fosfoglucomutasi), potrebbero spiegare le reazioni crociate tra carne di agnello e carne di manzo17. La maggior parte degli allergeni identificati nel cane è costituita da proteine di peso molecolare elevato, da 40 a 70 kiloDalton (kDa). Le reazioni crociate tra alimenti e pollini sono eccezionali nel cane. E' stata riportata solamente una reazione crociata tra pomodoro e polline di cipresso19.

Ctenocephalides felis I cani atopici non sono predisposti allo sviluppo di dermatite allergica al morso di pulce, ma i morsi delle pulci possono, per effetto sommatorio o a causa dei superantigeni salivari, indurre esacerbazioni della DAC20, anche se il loro reale ruolo è poco conosciuto.

Staphylococcus intermedius Staphylococcus intermedius viene spesso incriminato in caso di aggravamento della DAC. Nei cani colpiti da DAC l’aderenza degli stafilococchi è facilitata, favorendone la moltiplicazione e la comparsa di piodermiti o di sovracrescite batteriche di superficie. Inoltre, le enterotossine stafilococciche possono comportarsi da superantigeni ed esacerbare la reazione allergica, mentre la proteina A, sintetizzata dalla maggior parte dei ceppi di Staphylococcus intermedius, può attivare i mastociti cutanei21. (Schema 15.I).

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15 Schema 15.I : Circolo vizioso di mantenimento della reazione infiammatoria da parte degli stafilococchi nella dermatite atopica.

SAS

Linfocita T

Citochine

Mastocita

Amine vasoattive

Stafilococchi e antigeni stafilococcici

Proteina G

Allergeni

SAS: Superantigeni stafilococcici

La liberazione di amine vasoattive favorisce la penetrazione degli stafilococchi. Le proteine G, gli allergeni e gli antigeni stafilococcici provocano un’attivazione dei mastociti dipendente dalle IgE. I SAS attivano una risposta immunitaria che conduce alla preattivazione dei mastociti.Les SAS activent une réponse immunitaire qui aboutit à la préactivation des mastocytes.

Malassezia spp. La dermatite atopica è la principale causa predisponente per la dermatite da Malassezia. Questi lieviti colonizzano facilmente la cute del cane atopico, in particolare in presenza di disordini della cheratinizzazione associati. Inoltre i cani atopici sviluppano una risposta di tipo IgE agli antigeni dei lieviti, che aumenta la gravità delle lesioni e del prurito21.

Segni clinici I segni clinici compaiono tra i 6 mesi e i 3 anni di età nel 75% dei casi. Esistono moltissimi fenotipi della dermatite atopica, che sembrano variare a seconda della razza (dato non confermato da studi), con differente gravità ed estensione delle lesioni.

Forme tipiche I segni clinici dermatologici sono caratterizzati da prurito localizzato alla testa (orecchie, labbra, palpebre) (Fig. 15:1-8) e/o alle dita (Fig. 15:9-12) e/o a livello delle grandi pieghe cutanee (ascelle, regione inguinale, perineo) (Fig. 15:13-21) e da lesioni primarie quali eritema o papule, talvolta accompagnate da una decolorazione dei peli causata dal leccamento. Questa è la forma identificabile con maggior facilità. Se le lesioni diventano croniche, si estendono e in conseguenza del prurito si osservano anche escoriazioni, alopecia, lichenificazione ed iperpigmentazione. La maggior parte dei cani atopici presenta questo quadro clinico se la malattia non viene trattata. Raramente, si può sviluppare in seguito una forma generalizzata o grave.

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15 : Dermatite atopica canina

15.1: Dermatite atopica in un Jack Russell terrier: eritema periorale e perioculare ed escoriazioni labiali.

15.2 : Dermatite atopica in un Bulldog francese: eritema facciale e intertrigine da Malassezia.

15.3 : Dermatite atopica in un Bulldog francese: eritema, lichenificazione ed escoriazioni periorali.

15.4 : Dermatite atopica (forma grave) in un Bulldog francese: eritema, alopecia del muso, lichenificazione e iperpigmentazione periorale e palpebrale.

15.5 : Dermatite atopica in uno Shar pei: cheilite del labbro inferiore con eritema e pustole.

15.6 : Dermatite atopica in un Labrador retriever. Cheilite cronica lichenificata e iperpigmentata.

15.7 : Stesso animale della Fig. 15.2: eritema della faccia interna dei padiglioni auricolari.

15.8 : Stesso animale della Fig. 15.6: otite cronica eritematosa e ceruminosa, eritema e lichenificazione della faccia interna dei padiglioni auricolari, lichenificazione e stenosi dell’apertura del condotto uditivo esterno.

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15 Forma generalizzata I segni clinici dermatologici, che si osservano in caso di evoluzione cronica o di associazione con gravi difetti della corneogenesi, sono caratterizzati da lesioni generalizzate e da prurito molto intenso (Fig. 15:21,23,24), con sovracrescite batteriche e/o fungine (Malassezia spp) di superficie (Fig. 15:9,11,16,19), follicoliti batteriche o foruncolosi. La prognosi è riservata. Le condizioni generali possono risultare compromesse.

Forme atipiche Le forme atipiche spesso non sono identificate e diagnosticate correttamente. Si tratta essenzialmente di forme localizzate: otite esterna, pododermatite bilaterale o ipercheratosi intorno ai capezzoli11,24-26. Tali manifestazioni cliniche sono presenti molto prima che il prurito divenga motivo di consultazione: il prurito infatti, spesso moderato, può non venire osservato dal proprietario dell’animale. E' importante identificare queste forme negli animali di razze predisposte, in modo tale che il proprietario possa essere precocemente informato sulla possibile evoluzione dei segni clinici verso una forma più estesa (forma tipica). Alcuni animali possono manifestare prurito senza lesioni o alopecia autoindotta circoscritta, bilaterale e simmetrica. Nella nostra esperienza, queste forme di alopecia sono localizzate di preferenza sulle pieghe del gomito, del garretto, della grassella e dei fianchi e sembrano associate più frequentemente ad allergie da pollini piuttosto che ad allergie agli acari della polvere. Infine, la dermatite piotraumatica ricorrente o la follicolite/foruncolosi piotraumatica possono essere espressione della DAC, in particolare nei cani dal sottopelo folto.Infine, la dermatite piotraumatica ricorrente o la follicolite/foruncolosi piotraumatica possono essere espressione della DAC, in particolare nei cani dal sottopelo folto.

Diagnosi Diagnosi clinica Sono stati proposti differenti criteri di diagnosi clinica, in gran parte derivati dai criteri utilizzati in dermatologia umana27; questi sono talvolta ridondanti (test di intradermoreazione positivo, IgE specifiche elevate), poco espliciti (lesioni facciali) o poco sensibili (iperidrosi, lesioni della piega del garretto). Vi è un solo studio che, tenendo conto del potere discriminante di ciascun criterio in rapporto a cani che presentano una dermatite pruriginosa causata da altre malattie, ha permesso di definire criteri maggiori e minori (Tabella 15.III). L’osservazione di almeno tre criteri maggiori ha una sensibilità del 79% e una specificità dell’81%23. I criteri minori sono molto specifici e poco sensibili (è il caso ad esempio dell’iperidrosi) (Tabella 15.III). Tabella 15.III : Criteri diagnostici della dermatite atopica canina secondo Prélaud et al23. Criteri maggiori -

Comparsa dei segni clinici tra 6 mesi e 3 anni Prurito che risponde ai glucocorticoidi Pododermatite interdigitale eritematosa bilaterale degli arti anteriori Eritema della faccia interna dei padiglioni auricolari Cheilite

Criteri minori -

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Razza predisposta o precedenti familiari Dermatite cronica o recidivante da più di 2 anni Mantello di qualità scadente Lesioni della piega del garretto Dermatite da leccamento Iperidrosi Precedenti episodi di orticaria o angioedema Aggravamento stagionale dei segni clinici Aggravamento in seguito al contatto con l’erba Variazione dei segni clinici in funzione del luogo di soggiorno

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15 : Dermatite atopica canina

15.9 : Dermatite atopica in un Boxer: eritema digitale e colorazione dei peli con accumulo di materiale brunastro sulla faccia dorsale (dermatite da Malassezia localizzata).

15.10 : Dermatite atopica in un Labrador retriever: eritema interdigitale.

15.11 : Dermatite atopica in un Labrador retriever: eritema interdigitale, colorazione rossastra dei peli e deposizione di materiale brunastro (pododermatite da Malassezia).

15.12 : Dermatite atopica in un Boxer: alopecia, eritema e lichenificazione della faccia dorsale delle dita.

15.13 : Dermatite atopica in un incrocio di Fox terrier: eritema della faccia ventrale del carpo.

15.14 : Dermatite atopica in uno Shar pei: eritema e lichenificazione della piega del garretto.

15.15 : Dermatite atopica in uno Shar pei: eritema delle ascelle.

15.16 : Dermatite atopica in un Bulldog francese: eritema, papule, croste ed escoriazioni a livello della faccia ventrale del collo, dello sterno e delle ascelle.

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15 Diagnosi differenziale La diagnosi differenziale include tutte le malattie dermatologiche associate al prurito. Poiché la DAC è una malattia del cane giovane adulto, sono incluse le malattie parassitarie, batteriche, le altre malattie allergiche (Tabella 15.IV) e le cause di prurito senza lesioni: disturbi comportamentali, otite media e siringomielia per le localizzazioni facciali. Tabella 15.IV : Diagnosi differenziale della DAC. Malattia

Elementi comuni con la DAC

Esami complementari

Rogna sarcoptica

Prurito, Localizzazione (testa, estremità degli arti) Risposta ai glucocorticoidi

Raschiati cutanei, Dosaggio delle IgG specifiche, Risposta alla terapia

Demodicosi

Prurito (meno frequente), Localizzazione podale e labiale, Razze predisposte (Cavalier King Charles, spaniel, West Highland white terrier, Bull terrier…)

Raschiati cutanei

Sovracrescita batterica*

Prurito, localizzazione (grandi pieghe)

Esame citologico, risposta alla terapia

Dermatite da Malassezia*

Prurito, localizzazione identica

Esame citologico, risposta alla terapia

Follicolite batterica*

Prurito, localizzazione (grandi pieghe)

Esame citologico, risposta alla terapia

Dermatite da contatto

Prurito, localizzazione (labbra, dita)

Allontanamento dall'allergene

Linfoma cutaneo/mucocuta neo epiteliotropo a cellule T

Prurito, localizzazioni (labbra, grandi pieghe) Esame citologico, esame dermatoistopatologico

Siringomielia

Prurito della testa o del collo

Disturbi comportamentali

Leccamento anale

Risonanza magnetica Evidenziazione di un’attività rituale o di sostituzione.

*possono essere complicanze della DAC

Diagnosi allergologica Contrariamente alla concezione ancora largamente diffusa, la diagnosi allergologica non si basa soltanto sugli esami allergologici, i cui risultati vanno sempre interpretati alla luce dell’anamnesi e dei segni clinici. Infatti, il 20-30 % dei cani atopici presentano dei test allergologici negativi, mentre cani sani possono presentare test positivi in proporzioni identiche o superiori (fino al 50 %)28. Esistono numerose reazioni crociate tra gli acari della polvere di casa e gli acari parassiti come Sarcoptes, Cheyletiella, Trombicula e Otodectes ; cani infestati da questi parassiti possono presentare test positivi agli acari piroglifidi29,30. La diagnosi allergologica non ha lo scopo di confermare la diagnosi di DAC, ma di scegliere le opzioni terapeutiche (immunoterapia)31, anche se può essere la risposta alla pressante richiesta dei proprietari, preoccupati di identificare le allergie che affliggono il loro cane.

Anamnesi Gli elementi più rilevanti del questionario da tenere presente nel quadro della diagnosi allergologica sono: la dieta dell’animale, il numero e la frequenza delle defecazioni, la presenza di soggetti imparentati con gli stessi segni clinici, il tipo di habitat, le variazioni stagionali e le variazioni a seconda del luogo di soggiorno.

Dieta ad eliminazione La scelta di effettuare una dieta ad eliminazione è indispensabile, ovviamente se si è sicuri che sarà seguita in maniera rigorosa. Un terzo dei cani atopici può essere controllato mediante questo regime16, ma l’osservanza non è sempre completa.

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15 : Dermatite atopica canina

15.17 : Dermatite atopica in un Bulldog francese: eritema, papule, croste ed escoriazioni della faccia ventrale del collo.

15.18 : Dermatite atopica in Pastore tedesco: alopecia, lichenificazione e iperpigmentazione della regione inguinale.

15.19 : Dermatite atopica in uno Shar pei: eritema e lichenificazione dell’addome e della faccia mediale degli arti posteriori.

15.20 : Dermatite atopica in uno Shar pei: erosioni della mucosa anale ed eritema perineale.

15.21 : Dermatite atopica (forma grave) in un Bulldog francese: lichenificazione ed eritema dell’addome con formazioni di acrocordon e notevole ispessimento dei capezzoli.

15.22 : Dermatite atopica in un Fox terrier: eritema e alopecia autoindotta bilaterale dei fianchi.

15.23 : Dermatite atopica (forma grave) in un Labrador retriever: eritema, papule e aree lichenificate sul tronco.

15.24 : Dermatite atopica (forma grave) in uno Shar pei: eritema, lichenificazione e iperpigmentazione del tronco e delle zone ventrali.

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15 Verifica delle abitudini alimentari L’indagine sugli alimenti ingeriti non è semplice, dato che gli ingredienti delle diete commerciali sono estremamente vari. Al momento dalla consultazione, il questionario si deve soffermare sulla descrizione dell’alimentazione propriamente detta, ma anche mirare all’identificazione di tutti gli «extra» e delle potenziali fonti nascoste di cibo. Se necessario, bisogna chiedere al proprietario di tenere un diario nel quale annotare tutti gli alimenti consumati dal cane per 1-2 settimane. Devono anche essere considerati gli integratori alimentari e i medicinali che contengono sostanze proteiche appetizzanti (per esempio, fegato di maiale). Scelta degli alimenti Fonti proteiche Il principio della dieta ad eliminazione si basa sulla somministrazione di una razione che contenga proteine che l’animale non ha mai ingerito in precedenza. E’ per questo motivo che il cavallo, l’anatra o il pesce bianco sono spesso utilizzati. Gli idrolisati proteici, il cui ridotto peso molecolare assicura una debole immunogenicità e una grande digeribilità, possono essere utilizzati qualunque sia la loro origine (gli idrolisati disponibili in commercio sono generalmente ottenuti a partire da carni di pollame o da proteine di soia). Dieta casalinga La dieta casalinga è basata sulla somministrazione di una sola fonte di proteine e di una sola fonte di carboidrati. Il vantaggio delle diete casalinghe è il maggior controllo sulle materie prime utilizzate e, se i cani sono abituati a questo genere di alimentazione, l’appetibilità è spesso migliore di quella degli alimenti industriali secchi (Tabella 15.V). Tabella 15.V : Esempi di ingredienti utilizzabili come fonti di proteine e carboidrati in una dieta casalinga. Proteine

Carboidrati

Cavallo

Riso

Pesce bianco

Mais

Anatra

Tapioca (manioca)

Pollo

Patate

Agnello

Patate dolci

Coniglio

Banane

L’uso delle diete casalinghe è purtroppo limitato dalla scarsa praticità, in particolare per i cani di grossa taglia. Lo squilibrio di queste diete può essere agevolmente compensato se l’alimentazione controllata deve essere seguita per più di 2 mesi o se viene prescritta a un cucciolo. Nonostante ciò, le complicazioni supplementari che questo tipo di dieta impone ai proprietari possono divenire fattori limitanti l’osservanza del regime alimentare (Tabella 15. VI). In un cucciolo, è necessario aggiungere calcio e una fonte di vitamina D : • 0,25 g di CaCO3 per kg di peso fino a 20 kg • 0,5 g di CaCO3 per kg di peso nei soggetti oltre i 20 kg. Alimenti industriali Esiste una moltitudine di alimenti industriali che riporta l'indicazione «ipoallergenico» o «per dermatiti allergiche», che può essere schematicamente suddivisa in tre categorie : • gli alimenti le cui proteine provengono per la maggior parte da fonti selezionate: non possono essere considerati accettabili per una dieta ad eliminazione, in quanto le fonti proteiche sono molto varie ; • lgli alimenti le cui proteine provengono esclusivamente da fonti selezionate (pesce gatto, canguro, anatra…): questi sono accettabili, ma possono contenere fonti nascoste di allergeni alimentari ; • lgli alimenti formulati a partire da idrolisati proteici: sono in linea di principio meno allergenici rispetto alle preparazioni non idrolisate. Infatti, l’idrolisi ha per scopo il frazionamento delle proteine in peptidi di basso peso molecolare. Le diete a base di idrolisati non sono altro che diete ad eliminazione industriale32-34. L’idrolisi diminuisce il peso molecolare e l’antigenicità intrinseca dell’alimento, ma lo rende anche più digeribile; queste due proprietà agiscono in sinergia per offrire una minore stimolazione del sistema immunitario dell'apparato digerente.

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15 : Dermatite atopica canina Tabella 15.VI : Esempio di dieta ad eliminazione casalinga (G. Blanchart, ENVA, comunicazione personale). Peso (kg)

Carne magra* (g)

Olio di colza

Patate** (g)

3

100

1 cucchiaino da caffé

150

4

125

2 cucchiaino da caffé

160

5

150

2 cucchiaino da caffé

200

10

230

1 cucchiaio da minestra

350

15

310

2 cucchiaio da minestra

350

20

380

2 cucchiaio da minestra

500

25

450

2 cucchiaio da minestra

600

30

500

3 cucchiaio da minestra

600

35

550

3 cucchiaio da minestra

700

40

700

3 cucchiaio da minestra

700

50

800

3 cucchiaio da minestra

900

* Carne magra (5% di materia grassa): cavallo, coniglio, pollo, tacchino, maiale (arrostito senza grasso). ** Patate: patate cotte e somministrate con la buccia.

Tabella 15.VII : Vantaggi e svantaggi delle diete industriali e casalinghe.

Vantaggi

Casalinga

Svantaggi

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Industriale

Coinvolgimento del proprietario

Praticità

Assenza di additivi

Equilibrate, grande digeribilità

Controllo delle fonti proteiche

Debole allergenicità/idrolisati

Grande varietà delle fonti proteiche

-

Efficacia

Appetibilità

Appetibilità

-

Preparazione grossolana

Mancanza di controllo di tutte le fonti proteiche

Spesso troppo ricca di proteine

Presenza di additivi

Necessità di equilibrare la razione per i cani in crescita

Grande varietà di alimenti proposti

Effetti collaterali

Costo

Appetibilità

Appetibilità

Il vantaggio degli alimenti industriali è la loro facilità di impiego (Tabella 15.VII). Tuttavia, questo non deve indurre il proprietario ad essere meno rigoroso. La prescrizione di una dieta industriale deve essere fatta con attenzione quanto quella di una dieta casalinga: si deve prestare attenzione alla quantità e agli orari dei pasti, e avvertire il proprietario di fare attenzione al consumo di alimenti differenti dalla razione di base, di riportare eventuali effetti collaterali a livello dell'apparato gastroenterico e di controllare il peso dell'animale. Trattamenti concomitanti Quando si imposta una dieta ad eliminazione, le condizioni del cane possono rendere necessario il ricorso a trattamenti concomitanti, rappresentati nella maggior parte dei casi da antibiotici o glucocorticoidi. L’efficacia del regime dietetico deve essere perciò valutata 6 settimane dopo la fine dell’assunzione dei farmaci. Se i farmaci devono essere somministrati per via orale con un alimento, questo non deve in alcun modo contenere proteine: da evitare quindi burro, formaggio, gelato, carne o biscotti per cani... E’ preferibile utilizzare il miele. Rispetto della dieta Sono essenziali controlli regolari, per assicurarsi che il proprietario osservi la dieta prescritta; questi permettono di individuare gli effetti collaterali potenziali della dieta ad eliminazione (perdita o aumento di peso, disturbi digestivi) o le difficoltà di somministrazione (rifiuto o diminuzione dell'assunzione di alimento, alterazioni comportamentali). Per limitare l’insorgenza di disturbi digestivi, viene raccomandato un cambio progressivo e graduale di alimentazione, in un periodo di almeno 4 giorni. In caso di perdita di peso, è indispensabile rivalutare la razione (aumento della quota proteica).

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15 Durata della dieta Esiste attualmente un consenso sulla durata della dieta, che deve essere continuata per 6-8 settimane o, ancora meglio, per 10-12 settimane. Trascorso tale periodo, se non si è osservato alcun miglioramento, la prosecuzione della dieta è inutile. Interpretazione dei risultati È semplice apprezzare un miglioramento clinico quando è molto evidente, ma è più difficile quando è soltanto parziale. Fotografie e punteggi di valutazione delle lesioni o del prurito (Tabella 15.VIII) possono essere molto utili. Tabella 15.VIII : Esempio di punteggio del prurito. Punteggio

DescrizioneDescrizione

0

Assenza di prurito

1

Prurito lieve, non descritto spontaneamente dal proprietario, meno di 1 ora al giorno

2

Prurito moderato, descritto spontaneamente dal proprietario, da 1 a 3 ore al giorno

3

Prurito intenso, da 3 a 6 ore al giorno

4

Prurito molto intenso, continuo, osservato durante la visita, disturbi del sonno

L’osservazione di un miglioramento significativo non consente però di imputare all’alimentazione la causa della DAC. In effetti, un certo numero di cani non presenta recidive quando assume nuovamente la dieta abituale. Di conseguenza, è indispensabile eseguire un test di provocazione che permetta di interpretare correttamente gli effetti della dieta ad eliminazione. Nel caso di mancato miglioramento, prima di escludere definitivamente una reazione avversa al cibo è necessario assicurarsi che la dieta sia stata assunta in maniera corretta. Provocazione Sono possibili due opzioni: la dieta precedente può essere somministrata nuovamente, oppure si può introdurre una nuova fonte proteica ogni 1-2 settimane. Quest’ultima opzione permette di identificare gli alimenti responsabili dell’ipersensibilità.

Test di intradermoreazione (IDT) Il principio dell’IDT è di riprodurre localmente la reazione di ipersensibilità, iniettando l’allergene responsabile. Questi esami sono validi solo per la conferma della diagnosi di dermatite atopica da aeroallergeni. Scelta degli allergeni Alcuni estratti allergenici sono inutili, sia perché sono troppo complessi e incostanti per composizione, sia perché non sono realmente allergeni ma piuttosto “nidiate di acari”, come la polvere di casa, il kapok e tutti i tessuti (lino, cotone…). La composizione della batteria deve essere adattata alle caratteristiche geografiche di ciascuna regione. La maggior parte dei produttori di allergeni propone batterie a uso veterinario che rispondono a questo criterio (Tabella 15.IX), anche se ciascuno può comporre la propria batteria utilizzando le soluzioni molto concentrate per il “prick test”, diluite estemporaneamente 1/100 in soluzione fisiologica35. Limitazioni correlate all’animale Esistono numerose limitazioni correlate all’animale; non è possibile infatti effettuare questi esami in tutti i soggetti con la stessa attendibilità. • Età Nei cani atopici di meno di un anno di età vengono osservati frequentemente IDT negativi. E’ dunque ragionevole attendere 1 anno, o anche 18 mesi di età, prima di eseguire il test. Negli animali anziani, in caso di DAC cronica, le terapie prolungate con glucocorticoidi possono negativizzare il test. • Lesioni Nei casi cronici, le lesioni cutanee possono essere generalizzate ed estendersi al sito del test (Foto 15.16). In questo caso, è inutile effettuare l’IDT ed è necessario focalizzare l'attenzione verso il controllo delle infezioni secondarie (piodermiti superficiali, dermatite da Malassezia) e dei difetti della corneogenesi. • Pigmentazione della cute Sulla cute pigmentata l’IDT può essere difficile da interpretare, in quanto l’eritema è poco o per nulla visibile (Fig. 15:32).

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15 : Dermatite atopica canina • Interferenze farmacologiche Al fine di evitare errori nella lettura dell’IDT, è necessario assicurarsi che non siano stati somministrati recentemente farmaci che possano inibire le reazioni (Tabella 15.X). I farmaci maggiormente incriminati sono i glucocorticoidi (anche topici) e gli antistaminici (Fig. 15:28-29). Tabella 15.IX : Esempio di batteria per IDT adattata al Nord Europa (nelle regioni Mediterranee, si devono aggiungere i pollini di ulivo, parietaria e cipresso). Allergeni non stagionali

Pollini

Dermatophagoides farinae Dermatophagoides pteronyssinus

Graminacee (mix)

Epitelio di gatto Epitelio umano

Alternaria spp. Cladosporium spp.

Allergeni complementari Acarus siro Glycyphagus destructor Tyrophagus putrescentiae Euroglyphus maynei Blatta germanica

Piantaggine Artemisia

Platano Betulla Nocciolo Robinia

Frassino Quercia Pioppo Ambrosia, Chenopodio

L’uso dei controlli è necessario per accertare che il diluente degli estratti allergenici non sia irritante e che non ci siano interferenze con il test da parte di eventuali trattamenti antinfiammatori. Il controllo negativo è il diluente degli allergeni (soluzione fisiologica fenolata allo 0,4%) mentre il controllo positivo è una soluzione di istamina alla concentrazione di 1/10000 p/v, poiché le soluzioni al 1/100000 p/v non danno reazioni riproducibili. Preparazione dell’animale Con l'animale mantenuto in decubito laterale, sulla parte inferiore della faccia laterale del torace si tosa un’area di 15 x 20 centimetri o più grande, a seconda del numero di allergeni da testare. La tosatura deve essere accurata, ma non irritante. E’ inutile o talvolta dannoso lavare o disinfettare la cute. Dopo la tosatura, il punto di iniezione di ciascun allergene viene indicato con un pennarello, lasciando tra un punto e l’altro uno spazio di almeno 3 centimetri. L’ordine nel quale si fanno le iniezioni ha poca importanza, anche se è meglio evitare di inoculare l’istamina vicino ad allergeni che frequentemente provocano reazioni, come gli acari della polvere di casa (Fig. 15:26). Può essere utilizzata, se necessario, l’anestesia o la sedazione. Tecnica di esecuzione Il volume iniettato è di 0,05 millilitri per via intradermica. L’iniezione intradermica si effettua più o meno in profondità nel derma. In caso di iniezione troppo superficiale appare un alone biancastro al centro del pomfo, mentre nel caso di un’iniezione più profonda si osserva un pomfo senza modificazioni dell’aspetto della cute. Il proprietario e l’animale non devono toccare le reazioni nei 15 minuti successivi all'ultima iniezione.

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Guida Pratica di Dermatologia Canina

15 Tabella 15.X : Farmaci che possono interferire con la lettura dell’IDT. Farmaco

Tempo di sospensione prima dell’IDT

Glucocorticoidi Per via orale (prednisone < 1 mg/kg) Per via orale, ripetuto/dose elevata Topico, ripetuto Iniettabile deposito

2 settimane > 2 settimane > 2 settimane > 6 settimane

Progestinico deposito

4 mesi

Antistaminici La maggior parte dei principi attivi Astemizolo Cetirizina, loratadina

2 giorni 2 mesi 1 settimane

Ketotifene

2 settimane

Chetoconazolo Ciclosporina A Acidi grassi essenziali

-

Lettura del test di intradermoreazione (IDT) Lettura dei controlli dopo 15 minuti Il test può essere interpretato solo nel caso in cui il controllo negativo presenti un pomfo non eritematoso di meno di 5 millimetri di diametro, e l’istamina un pomfo eritematoso di diametro superiore a 10 millimetri (Fig. 15:27,28,30,33). In caso contrario, il test non è interpretabile (Fig. 15:30,31). Una debole reazione all’istamina può essere dovuta a recente assunzione di glucocorticoidi o di antistaminici, o allo stress del contenimento (Fig. 15:22). Se il controllo negativo presenta una reazione eritematosa può trattarsi di dermografismo, della contaminazione del flacone o di un errore tecnico. Lettura del test dopo 15 minuti Sono possibili due tipi di letture del test: soggettiva e oggettiva. Non bisogna tenere conto in alcun caso delle reazioni che appaiono nei 5 minuti successivi all’iniezione intradermica. La lettura si effettua 15-20 minuti dopo la realizzazione delle iniezioni. Qualunque sia il diametro del pomfo, la reazione non può essere considerata positiva se non è presente eritema. Nel metodo oggettivo, viene misurato il diametro del pomfo, o meglio, la media tra il diametro minore e maggiore comparata a quella dei due controlli. Ogni reazione eritematosa di diametro superiore alla media dei diametri dei controlli positivo e negativo viene considerata positiva. Tuttavia, questa semplice definizione non deve essere presa alla lettera. Infatti, è difficile decidere se una reazione sia positiva o negativa per un millimetro di differenza, e bisogna affidarsi al proprio occhio e alla propria esperienza personale più che ad una semplice regola. In effetti, devono essere tenuti in considerazione fattori di variazione e di errore non trascurabili : la variabilità del volume iniettato e quella del diametro dei pomfi, l’esistenza di reazioni leggermente irritanti con alcuni estratti allergenici e la variabilità individuale della reattività all’istamina. Nella pratica, la lettura soggettiva è sufficiente. Tranne nel caso di alcuni test di facile lettura, l’interpretazione dell’IDT varia molto da un clinico all’altro (25% di risultati discordanti11). Lettura ritardata a 6 e 48 ore La lettura delle reazioni ritardate (6 e 48 ore) è possibile ma difficile, e non apporta informazioni diagnostiche supplementari36 Errori di interpretazione e di lettura Gli errori di interpretazione e di lettura dell’IDT sono numerosi (Tabella 15.XI).

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15.25 : IIDT (lettura a 15 minuti): la reazione all’istamina (in alto a sinistra) si sovrappone al pomfo sottostante. L’esame non è interpretabile per quanto concerne questo allergene.

15.26 : IDT (lettura a 15 minuti): reazioni facilmente interpretabili (i controlli sono situati in alto a sinistra) con netta positività (grossi pomfi eritematosi) agli acari della polvere.

15.27 : IDT (lettura a 15 minuti): esame effettuato in un’area con lesioni (collaretti epidermici), ma perfettamente interpretabile (controlli in alto a sinistra).

15.28 : IDT (lettura a 15 minuti) in un Dogo argentino sotto terapia con glucocorticoidi da 5 giorni: i risultati sono interpretabili, ma i pomfi sono di dimensioni inferiori a quelli solitamente osservati.

15.29 : IDT (lettura a 15 minuti): i risultati non sono interpretabili, la reazione del controllo positivo (in alto a sinistra) non è eritematosa.

15.30 : IDT (lettura a 15 minuti): dermatografismo in uno Shar pei, con reazioni eritematose in tutti i punti di inoculazione.

15.31 : IDT (lettura a 15 minuti): la lettura del test nelle zone a cute chiara è immediata, mentre nelle zone pigmentate è impossibile.

15.32 : IDT: sensibilizzazione multipla, evidenziata da reazioni a miscele di pollini durante il primo test. Una nuova zona è stata tosata per testare individualmente i pollini.

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15 Tabella 15. XI : Principali errori nell’interpretazione del test di intradermoreazione. Errori per difetto • • • • • • •

Interferenze farmacologiche Allergeni troppo diluiti Mix di più di 4 allergeni che comportano un eccesso di diluizione Allergeni scaduti Allergeni contaminati Iniezione sottocutanea Volume insufficiente (bolle d’aria)

Errori per eccesso • Concentrazione eccessiva (errore di diluizione) • Allergeni irritanti • Allergeni contaminati • Volume iniettato maggiore di 0,05 millilitri • Iniezione troppo vicina al controllo positivo • Reazioni crociate tra acari: reazioni falsamente positive agli estratti di Dermatophagoides spp. in caso di cheiletiellosi, rogna sarcoptica, rogna otodettica o trombiculiasi • Dermografismo • Emorragia

Dosaggio delle IgE specifiche Il dosaggio delle IgE specifiche può essere utilizzato per mettere in evidenza reazioni nei confronti degli aeroallergeni. Il tipo di reagente utilizzato (anticorpi policlonali o monoclonali, FcRI ricombinante umano) influisce poco o nulla sull’attendibilità di questi esami37. E’ preferibile scegliere metodiche validate, con soglie di interpretazione sufficientemente elevate da garantire una buona specificità38. In queste condizioni, l’interpretazione del risultato è identica a quella dell’IDT. Di conseguenza, l’interpretazione del risultato di un mix di allergeni o dei test di screening non ha alcun valore diagnostico.

Terapia Poiché la DAC è una malattia multifattoriale, è necessario adattare la terapia alle principali cause identificate ma, al tempo stesso, anche ai problemi derivanti dalla difficoltà di adeguarsi al protocollo terapeutico (Tabella 15.XII). Alcune misure, essenzialmente igieniche, rappresentano la base del trattamento del cane atopico. Consentono infatti di controllare prurito e lesioni nella maggioranza dei casi lievi, e di diminuire il dosaggio dei farmaci nelle altre forme cliniche (tipiche e gravi). Tabella 15.XII : Adattamento della terapia alle differenti forme cliniche di DAC. AGE: acidi grassi essenziali - anti-H1: antistaminici

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Forma molto lieve

Controllo antipulci mensile, dieta ad eliminazione, emollienti

Forma lieve

Glucocorticoidi topici o tacrolimus, AGE, anti-H1

Forma tipica con peggioramenti transitori

Antibiotici, antimicotici e/o glucocorticoidi ad effetto

Forma tipica ricorrente

Antibiotici, antimicotici e/o glucocorticoidi + immunoterapia, ciclosporina in caso di insuccesso

Forma grave, permanente

Trattamenti antiinfettivi lunghi e rigorosi, ciclosporina, immunoterapia

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Misure elementari Vi sono alcune misure che permettono di limitare in maniera significativa l’evoluzione e i segni clinici della DAC; sono semplici accorgimenti e devono essere attuati sistematicamente.

Trattamento e prevenzione dell’infestazione da pulci Il controllo antipulci rigoroso e permanente è indispensabile, in quanto un’infestazione da pulci può aggravare sensibilmente la DAC. Questo concetto è spesso difficile da fare accettare al proprietario e non deve essere presentato come una lotta contro le pulci, ma come una prevenzione per un animale allergico. La profilassi deve essere impostata assieme al proprietario, e deve tenere conto del cane atopico, degli animali conviventi e del tipo di ambiente. Bisogna prestare attenzione affinché questa tappa essenziale del trattamento non sia resa inefficace da trattamenti concomitanti, come ad esempio bagni o shampoo frequenti. Molto spesso la frequenza di applicazione dei prodotti antipulci deve essere aumentata.

Alimentazione equilibrata L’alimentazione gioca un ruolo di rilievo nella terapia della DAC. Anche se non è stata riscontrata una risposta significativa alla dieta ad eliminazione, è importante fornire un’alimentazione equilibrata e digeribile di buona qualità. Un’alimentazione molto digeribile limita il rischio di sviluppare una reazione avversa al cibo e ottimizza la disponibilità dei nutrienti. Le diete casalinghe sono spesso carenti di acidi grassi essenziali. In questi casi, l’aggiunta di olio di colza è una soluzione molto efficace e a buon mercato (Tabella 15.VI).

Shampoo e topici emollienti L’interesse per gli shampoo emollienti è duplice. Questi prodotti, da una parte permettono di eliminare dalla superficie cutanea microrganismi e allergeni e dall’altra aiutano a restaurare l’integrità del film idrolipidico di superficie. La frequenza di applicazione è generalmente di 2 volte alla settimana39. I prodotti topici emollienti e/o idratanti hanno come principale obiettivo quello di evitare la secchezza dell'epidermide e di restaurare una protezione di superficie comparabile a quella del film cutaneo lipidico superficiale. Queste sostanze possiedono inoltre proprietà addolcenti, lubrificanti e antisettiche, come l’acido lattico che limita la proliferazione batterica. La loro modalità d’azione è differente a seconda della categoria. Gli emollienti impediscono la secchezza cutanea apportando microgocciole lipidiche negli spazi tra i cheratinociti. Includono oli vegetali (oliva, sesamo, noce di cocco, arachidi…), oli animali estratti a partire dalla lana di pecora (lanolina) e oli minerali (paraffina, vaselina…). Non esistono formulazioni veterinarie appartenenti a questa categoria. Gli idratanti sono agenti igroscopici che attraggono l’acqua negli strati superficiali dell’epidermide, reidratando così lo strato corneo senza ricorrere all’utilizzo di sostanze oleose. Anche detti emollienti non lipidici, comprendono principalmente l’acido lattico, l’urea, la glicerina e il glicole propilenico. Gli ultimi tre sono composti ad alto peso molecolare, solubili, che ricoprono la superficie cutanea e la proteggono. Le medicazioni occlusive occlusive riducono la perdita idrica attraverso l’epidermide e aumentano la quantità d’acqua nello strato corneo. Non sono utilizzati in dermatologia veterinaria a causa dell’elevato rischio di macerazione. Gli emollienti-emulsificanti sono polioli esteri di acidi grassi con l’aggiunta di emulsificanti che permettono di disperdere l’emolliente oleoso nell’acqua e di prolungare così l’idratazione cutanea. I più utilizzati sono l’acido stearico, l’alcool stearico, la lecitina e il PEG-4 dilaurato. Gli effetti ottimali si ottengono quando questi prodotti vengono applicati, dopo il risciacquo, sulla cute umida sotto forma di spray o direttamente incorporati negli shampoo in strutture multilamellari (novasomi, sferuliti), che li rilasciano progressivamente. Possono essere utilizzati anche direttamente diluiti nell’acqua di risciacquo. Numerosi prodotti topici in lozione comprendono ormai sostanze emollienti (spesso glicerina) associate ad altri principi attivi.

Toelettatura La spazzolatura quotidiana delicata (bisogna evitare le spazzole metalliche e le striglie, che creano microtraumi cutanei) consentono di limitare la pressione allergenica sulla superficie della cute, di eliminare peli e detriti e di stimolare la sintesi di sebo. La toelettatura dei cani atopici è indispensabile, specialmente negli animali che presentano un mantello folto e molto pelo nelle orecchie e negli spazi interdigitali. Una tosatura regolare degli spazi interdigitali e della faccia plantare è particolarmente indicata e permette terapie topiche regolari. La tosatura nei cani di razze a pelo duro può al contrario essere sconsigliata a causa dei microtraumi indotti dalla procedura stessa.

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15 Prodotti topici auricolari La pulizia del condotto uditivo esterno è indispensabile per prevenire lo sviluppo dell’otite esterna. E’ indicato l’uso di detergenti protettivi adeguati, che restaurino l’ecosistema dell’orecchio e, talvolta, di prodotti antisettici, 1 o 2 volte alla settimana. Se è presente un'infiammazione allo stadio iniziale, si devono utilizzare glucocorticoidi topici e antibiotici o antimicotici sulla base del risultato dell’esame citologico. A ogni visita di controllo è indispensabile effettuare un esame otoscopico.

Trattamenti antimicrobici Antibiotici Assieme al controllo dell’infestazione da pulci, la terapia antibiotica è l’elemento principale del trattamento della DAC, tenuto conto soprattutto della frequenza delle sindromi da sovracrescita batterica e delle piodermiti associate a questa malattia. La terapia antibiotica può essere prescritta sistematicamente, anche in assenza di segni clinici evidenti di piodermite40 (Capitolo 5). Il rispetto della posologia e della durata del trattamento è essenziale.

Antimicotici sistemici Gli antimicotici sistemici sono spesso necessari, tenuto conto della frequenza delle dermatiti da Malassezia associate alla DAC (Capitolo 9). Il chetoconazolo (5-10 mg/kg SID PO) o l’itraconazolo (5 mg/kg SID PO) danno risultati eccellenti; la durata del trattamento è di circa 3-4 settimane. Se le recidive sono molto frequenti conviene ricorrere alla terapia intermittente, somministrando il farmaco per 2-3 giorni consecutivi alla settimana. Come per la terapia antibiotica, alcuni autori raccomandano di prescrivere sempre il chetoconazolo, vista la scarsa sensibilità delle metodiche di isolamento di Malassezia40. Tuttavia, questa raccomandazione è discutibile. E’ preferibile riservare questo tipo trattamento a forme molto pruriginose di dermatite da Malassezia, o prescriverlo quando le terapie topiche (shampoo antisettici e antimicotici) non sono sufficientemente efficaci.

Shampoo antisettici e antimicotici Gli shampoo antisettici (clorexidina), antimicotici (chetoconazolo, miconazolo) ed emollienti possono essere prescritti 2 volte alla settimana, per accelerare la guarigione delle lesioni da piodermite superficiale o da dermatite da Malassezia. Tuttavia, tale prescrizione non deve essere fatta a discapito della prevenzione dell’infestazione da pulci, né deve causare una macerazione eccessiva, in particolare nei condotti uditivi esterni, negli spazi interdigitali e nelle grandi pieghe.

Prodotti topici antinfiammatori Glucocorticoidi topici I glucocorticoidi ad uso topico (e i prodotti emollienti topici) sono alla base del trattamento della dermatite atopica nell’uomo. Nel cane, la presenza del mantello limita il ricorso a questa opzione terapeutica. Tuttavia, se le lesioni sono circoscritte a zone glabre e in assenza di complicanze infettive, è possibile utilizzare i glucocorticoidi per via topica39. Inizialmente è necessario utilizzare glucocorticoidi potenti di classe 3 (desametasone, betametasone) che in seguito, se il trattamento deve essere prolungato nel tempo, possono essere sostituiti da glucocorticoidi di classe 1, come l’idrocortisone. Sono raccomandate applicazioni 1 o 2 volte al giorno. Anche gli spray al triamcinolone a bassa concentrazione (0,015%) rappresentano un approccio interessante, ma il loro uso può essere consigliato per brevi periodi (circa 1 settimana), applicando sempre la dose minima efficace (per esempio un’applicazione alla settimana come mantenimento)41.

Tacrolimus Il tacrolimus è un inibitore delle calcineurine, utilizzato per via sistemica nella prevenzione del rigetto dei trapianti e per via topica nel trattamento della dermatite atopica umana. Un gel contenente lo 0,1% di tacrolimus permette, nelle forme localizzate di DAC, di ridurre significativamente (più del 50%) la gravità delle lesioni42,43. All’inizio del trattamento le lesioni possono essere aggravate da una reazione irritante. Le applicazioni, inizialmente quotidiane, possono essere progressivamente diradate e proseguite per parecchi mesi.

Altri prodotti topici Esistono in commercio diversi spray o shampoo antipruriginosi non steroidei che possono rappresentare un’alternativa terapeutica interessante. Si tratta sovente di presentazioni complesse che associano diversi agenti attivi (emollienti come la glicerina, antisettici come la clorexidina o la piroctone olamina, anestetici, antistaminici, acidi grassi essenziali, antiossidanti come la vitamina E, antipruriginosi come gli estratti colloidali di avena o l’olio essenziale di “tea tree”…). La frequenza di applicazione deve essere elevata per ottenere un beneficio (una applicazione quotidiana).

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Riduzione del contatto con gli allergeni Alimenti La prosecuzione della dieta ad eliminazione al di là della fase diagnostica può essere giustificata, ma il rischio di sviluppare una reazione avversa al nuovo alimento non può essere escluso.

Aeroallergeni L'eliminazione degli aeroallergeni concerne essenzialmente gli acari della polvere di casa. Affinché questa sia efficace, è necessario interrompere il ciclo di sviluppo degli acari, ma anche denaturare le proteine presenti nelle loro cuticole e nelle loro deiezioni. In medicina umana, la reale efficacia di queste misure è molto discussa, dal momento che il valore degli studi è spesso inficiato da errori sistematici di reclutamento e di follow-up. Nel cane, è stato pubblicato uno studio non controllato in soggetti colpiti da DAC : l’associazione di applicazioni di benzoato di benzile con l’eliminazione dei mobili potenzialmente ricchi di acari (materassi, cuscini…) ha consentito di controllare completamente i segni clinici nella metà degli animali44. Questi risultati, molto incoraggianti, meritano tuttavia di essere confermati da studi controllati che tengano conto di errori sistematici importanti, come l’attività insetticida del prodotto utilizzato.

Immunoterapia specifica (desensibilizzazione) Il principio dell’immunoterapia è la somministrazione regolare di estratti allergenici ai quali l’animale è allergico per via sottocutanea. Si applica solamente agli aeroallergeni, e si instaura ogni volta che la dieta ad eliminazione non permette di ottenere un miglioramento significativo. I meccanismi d’azione rimangono ipotetici, ma è possibile che l’immunoterapia causi una deviazione verso una risposta immunitaria di tipo Th145.

Precauzioni E’ indispensabile avere un’eccellente cooperazione da parte del proprietario dell’animale, che deve essere chiaramente informato del principio di questa terapia, del carattere parziale dei miglioramenti previsti, della durata e del costo del trattamento. Queste informazioni non devono essere fornite unicamente sotto forma di materiale scritto, ma è imperativo dedicare del tempo alla spiegazione a voce di ogni punto. La spiegazione può essere ripetuta al momento delle visite di controllo, e l’uso di un libretto di controllo è molto utile e consente di motivare il proprietario.

Scelta degli allergeni La scelta degli allergeni si basa sui risultati degli esami allergologici, IDT o test sierologico. Bisogna evitare di includere allergeni di qualità mediocre o che non abbiano dato prova di efficacia nell’immunoterapia nel cane: polvere, epiteli e muffe sono da evitare. In caso di discordanza tra i risultati degli esami allergologici e l’anamnesi è la clinica ad avere maggior valore. In caso di discordanza tra i risultati dell’IDT e quelli dell’esame sierologico, la scelta degli allergeni deve tenere conto dei dati anamnestici. Tuttavia, se i test in vitro utilizzati sono molto sensibili, ma poco specifici (soglie di positività basse), i loro risultati non sono particolarmente utili. In Europa, i laboratori propongono allergeni in formulazioni deposito, adiuvati da idrossido di alluminio o da fosfato di calcio, mentre in Nord America vengono utilizzati principalmente allergeni in soluzione acquosa. Questi ultimi si conservano meno bene e necessitano di iniezioni più frequenti (Tabella 15.XIII). La composizione degli estratti fabbricati in Europa non può superare i 4 allergeni, dal momento che la produzione è assoggettata a regolamentazioni di allergologia umana. In Nord America questi vincoli non esistono, e vengono a volte utilizzate composizioni molto varie.

Protocolli Il principio base di tutti i protocolli è quello di iniziare il trattamento con una dose molto bassa e di aumentare progressivamente la posologia, raddoppiando la quantità ad ogni iniezione, fino a una dose massima che è generalmente pari a 10000-20000 PNU (100 U o 10 IR). Partendo da questo principio, esistono numerose varianti in funzione del tipo di allergeni utilizzati, della risposta terapeutica e dell’esperienza del medico veterinario (Tabella 15.XIII). Può anche essere proposta l’immunoterapia ultrarapida, al fine di evitare gli errori legati ai cambiamenti di posologia del periodo di induzione, anche se le reazioni acute non sono rare e questo tipo di protocollo deve essere eseguito sotto stretto controllo medico46. I protocolli a bassa dose non sembrano meno efficaci dei protocolli classici.

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15 Tabella 15.XIII : Protocolli di immunoterapia normalmente utilizzati. Protocollo standard per allergeni in soluzione acquosa

Protocollo per Protocollo allergeni allergeni deposito deposito a bassa dose

Protocollo ultrarapido

Giorni

Concen- Dose trazione in in mL PNU/ml

Quantità Volume (preparazione somministrata a 10000 PNU/ml in PNU o 100 IR/ml)

Volume (preparazione a 10000 PNU/ml o 100 IR/ml)

Volume (preparazione a 10000 PNU/ml o 100 IR/ml)

0

200

0,1

20

0,2

0,1

0,05 à 1 ml, un’iniezione ogni 30 minuti.

2

200

0,2

40

4

200

0,4

80

6

200

0,8

160

8

200

1

200

10

2000

0,1

200

12

2000

0,2

400

14

2000

0,4

800

0,4

0,1

16

2000

0,8

1600

18

2000

1

2000

20

20000

0,1

2000

22

20000

0,2

4000

24

20000

0,4

8000

26

20000

0,8

16000

28

20000

1

20000

35

20000

1

20000

42

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1

20000

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1

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56

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1

20000

63

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1

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1

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77

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1

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1

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1

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1

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105

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1

20000

112

20000

1

20000

1

0,6

0,1

0,8

0,1

1

0,1

1

0,1

1

1

puis une injection par mois

Follow-up Trattamenti associati Per il confort dell’animale e del suo padrone, tutti i trattamenti sintomatici possono essere associati all’immunoterapia. Tuttavia, non è stato fatto alcuno studio sull’influenza della terapia con glucocorticoidi o di un’immunoterapia non specifica (ciclosporina) a lungo termine sull’immunoterapia allergene-specifica. Durata del trattamento L’immunoterapia dovrebbe, secondo alcuni autori, durare da uno o tre anni. Nella pratica però, l’interruzione improvvisa anche dopo un lungo trattamento può portare a ricadute. Si tratta dunque di un trattamento da continuare per tutta la vita.

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15 : Dermatite atopica canina Effetti collaterali Le reazioni nel punto di inoculo inoculo sono rarissime e dovute a errori di iniezione (intramuscolare o intradermica). L’aggravamento dei segni clinici si osserva nel 5-20% dei casi con gli estratti con adiuvanti, e più spesso con allergeni in soluzione acquosa. Se non sono gravi, non preoccupano il proprietario dell’animale. Si tratta quasi sempre di prurito generalizzato, che compare il giorno seguente l’iniezione e persiste per 2-3 giorni. Più raramente, possono sopraggiungere orticaria o angioedema nelle ore che seguono l’iniezione. Nella letteratura veterinaria, non è stato riportato alcun caso di shock mortale. Qualora si osservino reazioni, possono essere proposte diverse soluzioni: si possono associare antistaminici, si può utilizzare il protocollo ultrarapido (fase di induzione in 6 ore, con l’animale ospedalizzato) o aumentare la dose molto più lentamente.

Efficacia C’è spesso un malinteso sulla definizione del miglioramento o del successo dell’immunoterapia. In alcuni studi, l'efficacia è stata valutata solamente tramite un questionario telefonico al proprietario, mentre in altri il trattamento è stato considerato efficace se il punteggio clinico o lesionale è diminuito di almeno il 50%. In pratica, la percentuale di animali definitivamente guariti è nell'ordine del 10-20% a 9-18 mesi dall'inizio dell’immunoterapia, mentre il 50-85% mostra un significativo miglioramento, sempre a distanza di 9-18 mesi47. E’ importante spiegare al proprietario dell’animale che questo miglioramento può consistere in un aumento dell’intervallo tra le riacutizzazioni, in lesioni meno estese, in lesioni meno gravi o in una diminuzione del consumo di farmaci.

Fattori prognostici Età: l’età al momento dei primi segni clinici o all’inizio del trattamento e la durata della malattia non sono fattori prognostici significativi48,49. Allergeni : i migliori risultati sono stati ottenuti con acari o pollini (ma non con insetti, epiteli o muffe). Il numero di allergeni a cui l’animale è sensibile non è un fattore prognostico significativo47-49. Cooperazione del proprietario : esiste un legame tra la durata della prima visita e l’efficacia del trattamento, che sottolinea l’importanza di un buon rapporto tra il veterinario e il proprietario nel follow-up a lungo termine della DAC50.

Anti-infiammatori per via generale Antistaminici Gli antistaminici hanno un’efficacia vicina a quella di un placebo51. Gli antistaminici di prima generazione (clorfeniramina, ciproeptadina, desclorfeniramina), ad attività sedativa, possono essere utili quando è presente prurito notturno. Può essere anche utilizzata l’amitriptilina, per la sua attività ansiolitica nei cani atopici il cui prurito può essere rinforzato da un’attività di sostituzione.. Tabella 15.XIV : Antistaminici utilizzati nel cane. Principio attivo

Posologia

Amitriptilina

1-3 mg/kg SID

Astemizolo

1 mg/kg BID

Cetirizina

0,25-1 mg/kg SID

Clorfeniramina

0,5-2 mg/kg TID

Clocinizina

0,25-5 mg/kg SID

Ciproeptadina

0,1 mg/kg TID

Desclorfeniramina

0,1 mg/kg SID

Difenidramina

2-4 mg/kg TID

Midrossizina

2 mg/kg TID

Loratadina

10 mg SID

Mechitazina

0,25 mg/kg SID

Prometazina

2 mg/kg BID

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15 Glucocorticoidi Il prednisone, il prednisolone (0,5-1 mg/kg SID PO) o il metilprednisolone (0,4-0,8 mg/kg SID PO) sono i glucocorticoidi di elezione per un trattamento di breve durata (3-7 giorni), e in questi casi non è necessario effettuare una terapia a scalare o una somministrazione a giorni alterni. In caso di trattamento prolungato, il farmaco deve essere utilizzato alla posologia minima efficace. Il ricorso ai glucocorticoidi deve essere limitato se sono già state prescritte terapie topiche contenenti gli stessi principi attivi, ed è controindicato in caso di infezioni secondarie batteriche e fungine. Se è necessaria una terapia a lungo termine, è indispensabile un follow-up regolare al fine di identificare precocemente la comparsa di effetti collaterali e di infezioni urinarie e cutanee (piodermiti).

Ciclosporina A La ciclosporina A (CsA) è uno dei pochi farmaci registrati per il trattamento della DAC. E’ indicata nella terapia della DAC per la sua capacità di inibire l’attivazione delle cellule induttrici (linfociti T e cellule di Langerhans) ed effettrici (mastociti ed eosinofili) della risposta infiammatoria allergica, inibendo quindi l’ipersensibilità immediata e le reazioni ritardate di infiltrazione cellulare nei siti di infiammazione cutanea. La CsA viene somministrata alla posologia di 5 mg/kg SID PO a digiuno. Dopo 2 settimane, la sua efficacia è comparabile a quella dei glucocorticoidi52. Tuttavia, come nell’uomo, i sintomi possono ricomparire all’interruzione del trattamento. Possono essere seguiti due protocolli diversi : • 5 mg/kg SID PO per 4-6 mesi, seguiti da sospensione fino all’eventuale ricaduta53 ; • 5 mg/kg SID PO per 1-2 mesi, seguiti da diminuzione progressiva del dosaggio ogni 1-2 mesi. La riduzione della posologia è tanto più facile quanto più il trattamento d’attacco è lungo54. Gli effetti collaterali sono essenzialmente gastroenterici (vomito, feci poco consistenti nel 25% dei soggetti) e transitori nella maggior parte dei casi55. Più raramente, possono venire osservati altri effetti collaterali (ipertricosi, ipertrofia gengivale) dopo mesi di somministrazione. La resistenza al trattamento è generalmente dovuta all’insorgenza di infezioni secondarie (piodermite, dermatite da Malassezia). La CsA è un farmaco molto interessante nel trattamento a lungo termine della DAC, anche se il costo elevato ne limita l’uso. La CsA deve essere riservata ai casi gravi di DAC, in cui il prurito non è sufficientemente controllato con i trattamenti antipruriginosi classici e nei quali le infezioni sono ben controllate, oppure ai casi di DAC nei quali solamente la terapia con glucocorticoidi a lungo termine consente di controllare il prurito.

Nutraceutici Acidi grassi essenziali Gli acidi grassi essenziali (AGE) (omega 3 e omega 6) (Capitolo 28) sono largamente utilizzati da lungo tempo per il trattamento della DAC, anche se pochi studi hanno dimostrato la loro reale efficacia. Il loro meccanismo di azione si esplicherebbe sia con l’inibizione della sintesi di LTB4, sia con il ristabilimento dell’equilibrio della barriera idrolipidica di superficie. La maggior parte degli studi hanno utilizzato protocolli diversi per dose e durata, e mostrano risultati fortemente discordanti e mancanza di controllo sull’assunzione di acidi grassi con l’alimentazione56. Gli studi “cross-over” (con lo stesso animale preso come termine di paragone) permettono di aggirare questo ostacolo. In questi studi, le dosi di AGE omega 3 variano da 0 a 16 mg/kg SID e quelle di omega 6 da 0 a 138 mg/kg SID (con variazione del rapporto omega 6/omega 3 da 9 a 20 se sono associati). L’attività sul prurito è scarsa (miglioramento di più del 50% nel 5-16% dei casi), mentre il miglioramento dei punteggi complessivi o lesionali è significativo nel 40-80% dei casi. La risposta potrebbe essere variabile a seconda del fenotipo e della durata della DAC. Infatti, in uno studio che utilizza un’associazione di omega 6 e omega 3, la risposta dopo 2 mesi di trattamento è risultata significativamente migliore nei cani che presentano una dermatite atopica di recente insorgenza57. In un altro studio, la somministrazione di AGE ha consentito di ridurre significativamente il dosaggio dei glucocorticoidi necessari a controllare il prurito in alcuni cani atopici58. Gli AGE possono dunque venire utilizzati nel trattamento della dermatite atopica, sia per migliorare le condizioni della cute e del pelo, sia per ridurre il dosaggio dei glucocorticoidi negli animali che necessitano di una terapia a lungo termine. L’effetto della supplementazione con AGE non è generalmente significativo prima di 1 o 2 mesi di somministrazione.

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15 : Dermatite atopica canina

Vitamine e oligoelementi Nessuna supplementazione vitaminica permette di apportare un miglioramento clinico significativo. La vitamina E viene utilizzata per le sue proprietà antiossidanti, come complemento di formulazioni contenenti acidi grassi essenziali e in quanto aumenta la stabilità dei mastociti in vitro59, ma la sua utilità nel trattamento della DAC non è dimostrata.

Erbe cinesi Un preparato a base di erbe cinesi è stato commercializzato come trattamento aggiuntivo della DAC. La somministrazione di questo preparato, per 4 mesi, ha consentito di migliorare il punteggio lesionale nel 30% dei casi di dermatite atopica in uno studio randomizzato multicentrico60.

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P. Prélaud

Dermatite allergica al morso di pulce

La dermatite allergica al morso di pulce (DAP) è la malattia pruriginosa più frequente nel cane e la dermatite allergica di più vecchia descrizione nei carnivori1. E’ importante differenziare subito la DAP dalla pulicosi, che è una infestazione da pulci non associata ad una reazione di ipersensibilità. La pulicosi si accompagna a un prurito lieve o moderato, la cui intensità è direttamente proporzionale alla carica parassitaria. Nella DAP invece il prurito è indipendente dalla carica parassitaria. La diagnosi si ottiene principalmente sulla base dei dati anamnestici, dei segni clinici e della risposta ad un rigoroso controllo antipulci.

Epidemiologia La pulce del gatto, Ctenocephalides felis felis, è ubiquitaria ed è la specie maggiormente incriminata nella DAP del cane. Questa specie sopporta male il clima freddo e la malattia è quindi meno frequente nel Nord Europa e in Canada; nelle aree geografiche a clima caldo umido, la malattia può essere endemica (Florida…)..

Razza Non è stata dimostrata nessuna particolare predisposizione di razza, anche se i cani a pelo lungo sembrano più spesso colpiti. In uno studio retrospettivo francese, il test di intradermoreazione (IDT) è risultato più frequentemente positivo nelle razze Chow chow, Labrit, nei Setter, nel Fox terrier, nel Pechinese e negli spaniel2.

Età La DAP colpisce principalmente cani giovani adulti. Può anche manifestarsi più tardivamente, e in questi casi i segni clinici sono più gravi2.

Dermatite atopica Gli studi sulla reattività cutanea effettuati con iniezioni intradermiche di estratti allergenici (IDT) hanno dimostrato che la sensibilità isolata alla pulce è molto rara, e che l’80% dei cani presenta reazioni positive nei confronti della pulce e di altri allergeni2. Tuttavia, questa osservazione non consente di concludere che i cani predisposti alla dermatite atopica lo siano anche alla DAP. Gli studi clinici dimostrano però anche che la concomitanza delle due dermatiti non è la regola. I cani colpiti da DAP presentano raramente lesioni tipiche di dermatite atopica, e viceversa3. Tuttavia, questi studi sono stati condotti con errori nel reclutamento dei pazienti, rendendo impossibile confermare che le due dermatiti sono completamente indipendenti dal punto di vista eziopatogenetico.

Ambiente Le condizioni ambientali favorevoli allo sviluppo delle pulci (calore, umidità) aumentano il rischio di comparsa della DAP. Allo stesso modo, tutte le condizioni che interferiscono con il controllo antiparassitario sono fattori di rischio: la presenza di gatti non trattati, i soggiorni in luoghi occupati da animali infestati...

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16 Eziologia Gli antigeni della pulce Ctenocephalides felis felis sono proteine di grosso peso molecolare contenute nella saliva4,5, e non hanno nessuna correlazione antigenica con quelli della pulce dell’uomo, Pulex irritans.

Estratti allergenici bruti di pulce Les extraits de corps totaux de Ctenocephalides felis felis sont obtenus après broyage des corps des insectes puis extraction protéique et dialyse. La composition de ces extraits, et donc leur antigénicité est variable6. Cela nuit à la reproductibilité des examens allergologiques et aux espoirs d’une immunothérapie spécifique efficace. La co-sensibilisation à la puce et aux squames de Chat, observée chez l’Homme, est rare chez le Chien. Des réactions croisées avec les acariens de la poussière de maison n’ont jamais été mises en évidence.

Estratti allergenici bruti di pulce Gli allergeni di Ctenocephalides felis felis sono contenuti nelle ghiandole salivari. Tuttavia, i test diagnostici effettuati con estratti di saliva raccolta su apposite membrane forniscono risultati contraddittori7-9, e il prezzo di vendita di questo estratto è talmente elevato che non è mai stato commercializzato.

Frazioni purificate e allergeni maggiori Lo studio degli estratti allergenici bruti dopo frazionamento su gel di poliacrilamide dimostra una grande variabilità individuale della specificità delle IgE e delle IgG nei confronti di Ctenocephalides felis felis nei cani con DAP. Sono state individuate una quindicina di frazioni, di peso molecolare compreso tra 14 e 150 kiloDalton (kDa). È probabile che esistano altri allergeni maggiori, ma in piccola quantità. Il risultato migliore è stato ottenuto da Stolper et al., che hanno identificato delle IgE dirette contro una frazione di peso molecolare inferiore a 20 kDa nel 59% dei casi10. Recentemente, gli studi condotti con estratti di saliva di Ctenocephalides felis felis hanno dimostrato una grande variabilità degli antigeni riconosciuti dalle IgE di cani sensibilizzati artificialmente o affetti da DAP7,8. Alcuni allergeni maggiori (18-40 kDa) sono stati identificati e riconosciuti nell’80% degli animali affetti da DAP. Un allergene maggiore, del peso di 18 kDa e chiamato Cte f 1 nella nomenclatura internazionale, è stato sintetizzato in laboratorio con l’ingegneria genetica5. La struttura della molecola è molto simile all’originale (omologia del 90% con l’identificazione mediante IgE)5. Tuttavia, a conoscenza dell’autore, il valore di questo allergene a scopi diagnostici e terapeutici non è stato validato in studi indipendenti.

Patogenesi Le reazioni di ipersensibilità incriminate sono reazioni immediate e ritardate (ipersensibilità cutanea mediata da basofili)11,12. L’esistenza di una fase di anergia secondaria allo stretto controllo dell’infestazione parassitaria è controversa, e non viene osservata nei modelli sperimentali11. I primi studi sperimentali tendevano a dimostrare l’esistenza di tolleranza nei cani continuamente esposti ai morsi delle pulci e lo sviluppo di ipersensibilità con l’esposizione intermittente11. Secondo studi più recenti, sembrerebbe tuttavia che l’esposizione continua non induca tolleranza immunitaria, ma possa provocare delle reazioni allergiche12. I segni clinici sono di minore gravità nei cani esposti in maniera intermittente12. Come nella dermatite atopica, nel cane colpito da DAP i mastociti cutanei sono iper-reattivi13.

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16 : Dermatite allergica al morso di pulce

16.1 : DAP in un Golden retriever: alopecia ed eritema nella regione dorsolombare.

16.2 : DAP in uno Shar pei: alopecia ed esfoliazione della base della coda e della coda.

16.3 : DAP in un Pastore tedesco: alopecia ed eritema nella regione lombosacrale e alla base della coda.

16.4 : DAP: alopecia diffusa nella regione dorsolombare e alterazione focale della colorazione del pelo.

16.5 : DAP in un Bearded collie: alopecia, papule, eritema e croste sulla faccia caudale delle cosce.

16.6 : DAP: lesioni suggestive di piodermite superficiale nella regione dorsolombare.

16.7 : DAP in un Labrador retriever: alopecia, grave lichenificazione e croste (piodermite superficiale) a carico della regione dorsolombare e della coda.

16.8 : DAP in un Labrador retriever: eritema diffuso, alopecia, lichenificazione ed esfoliazione (dermatite da Malassezia e follicolite batterica).

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16 Segni clinici Forma classica Il prurito è costante e a volte può essere intenso; è generalmente stagionale (estate e autunno), ma può essere perenne. La distribuzione delle lesioni è molto suggestiva. Il prurito comincia spesso alla base della coda e poi si estende alla regione dorsolombare, al perineo, alla faccia caudale delle cosce e all’addome (Fig. 16:1-8). Le lesioni cutanee sono rappresentate da eritema e papule, a cui rapidamente si associano alopecia, esfoliazione e croste. Negli animali con mantello chiaro, si può notare una colorazione rossastra del pelo dovuta al leccamento. A volte, le lesioni sono generalizzate e possono mimare la rogna sarcoptica. Nei casi cronici si può osservare una sindrome di sovracrescita batterica o una piodermite superficiale (follicolite) o profonda (foruncolosi, cellulite) spesso aggravate dai glucocorticoidi; altrettanto comunemente si può associare la dermatite da Malassezia, caratterizzata da iperpigmentazione e lichenificazione.

Forme atipiche La dermatite piotraumatica ricorrente e le follicoliti/foruncolosi piotraumatiche sono spesso presenti, e rappresentano l’esito del trauma inflitto dall’animale in seguito al prurito intenso, in particolare nelle razze con folto sottopelo14 (Fig. 16:9-11). La dermatite piotraumatica è caratterizzata da lesioni dolorose, edematose ed essudative a comparsa improvvisa sulla faccia laterale delle cosce. Le follicoliti/foruncolosi piotraumatiche si presentano con lesioni simili circondate da papule erosive satelliti, in particolare sulle guance. I noduli fibropruriginosi sono regolarmente osservati nei casi cronici, soprattutto nel Pastore tedesco anziano. Queste lesioni sono noduli multipli (più di una decina) di diametro variabile da 0,5 a 2 centimetri, localizzati nella regione dorsolombare. Sono duri, alopecici e a volte peduncolati (Fig. 16:14).

Diagnosi La diagnosi è basata sull’anamnesi e sull’aspetto clinico; gli esami allergologici hanno moderata specificità e sensibilità.

Anamnesi Gli elementi forniti dall’anamnesi sono di fondamentale importanza perché supportano il sospetto clinico. La presenza di un gatto è un elemento importante, in quanto può costituire una fonte permanente di pulci. In uno studio sui criteri diagnostici della DAP, la presenza di un gatto convivente è segnalata nel 51% dei casi di DAP e solo nel 16% dei casi di prurito di altra origine15. Il contagio delle persone è frequente in caso di infestazione massiva, quando i proprietari possono essere morsi dalle pulci giovani che escono dal bozzolo. Le lesioni cutanee sono rappresentate da piccole papule pruriginose localizzate principalmente sulle gambe e sulle caviglie. La razza non è importante per la diagnosi, poiché nessuna razza è risparmiata e le predisposizioni razziali sono variabili nel tempo e da un paese all’altro. L'età alla comparsa dei segni clinici è interessante, sebbene la DAP possa insorgere a tutte le età. È eccezionale che colpisca cani di meno di 6 mesi di età e, negli animali anziani, la sintomatologia è spesso inizialmente più grave. Le caratteristiche del prurito vanno approfondite e spesso il proprietario descrive un prurito stagionale (estate e autunno). La stagione di sviluppo delle pulci è irregolare nelle zone temperate, dove può fluttuare di anno in anno e i picchi si possono verificare tra marzo e ottobre (emisfero Nord). Una recrudescenza del prurito in inverno non esclude l’ipotesi di un’infestazione da pulci, poiché potrebbe essere dovuta al riscaldamento dell’ambiente interno. Il prurito che varia a seconda dei luoghi di soggiorno è altrettanto suggestivo di DAP, come anche di dermatite atopica (acari della polvere di casa). Infine, il prurito risponde ai glucocorticoidi nelle fasi iniziali di DAP. In uno studio sulla valutazione dei criteri diagnostici della DAP, la sensibilità ai glucocorticoidi è stata osservata nel 72% dei casi15. Al contrario, nei soggetti con iperadrenocorticismo iatrogeno o con piodermite e dermatite da Malassezia associate il prurito può essere resistente ai glucocorticoidi.

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16 : Dermatite allergica al morso di pulce

16.9 : DAP in uno Shar pei: dermatite piotraumatica della base della coda..

16.10 : DAP in un Collie: dermatite piotraumatica della coda.

16.11 : DAP in un San Bernardo: follicolite/foruncolosi piotraumatica sulla guancia.

16.12 : DAP in un Pastore tedesco: lesioni tipiche e complicanze di calcinosi cutanea (iperadrenocorticismo iatrogeno).

16.13 : DAP in un Pastore tedesco: cellulite batterica estesa indotta dalla terapia con glucocorticoidi.

16.14 : DAP in un Pastore tedesco: noduli fibropruriginosi.

16.15 : Itest positivo all’estratto di Ctenocephalides felis felis dopo 15 minuti (Freccia).

16.16 : IDT, lettura ritardata: test positivo all’estratto di Ctenocephalides felis felis dopo 48 ore (Freccia).

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16 La risposta al trattamento antiparassitario è difficile da apprezzare in quanto spesso c’è un lungo intervallo (4-8 settimane) tra il trattamento e il controllo del prurito. Se la risposta è molto evidente, è un criterio diagnostico importante e molto specifico di DAP, osservato dal 38% dei proprietari15. Se la risposta è parziale o nulla, è necessario allora identificare le possibile cause del fallimento terapeutico: il dosaggio troppo basso, l’applicazione sbagliata, la mancanza del trattamento ambientale e degli animali conviventi…

Esame clinico L’esame clinico identifica la localizzazione e le lesioni compatibili, ma può anche evidenziare altri segni clinici compatibili con altre malattie allergiche (pododermatite, otite, cheilite, dermatite scrotale) o con le complicanze infettive secondarie. Il criterio diagnostico maggiore è la presenza di prurito associato a lesioni (alopecia, eritema, esfoliazione e croste) nella regione dorsolombare o alla base della coda16. Questo criterio è sufficiente (sensibilità del 92% e specificità del 84%)15, se sono state escluse le altre cause di prurito nella stessa sede. L’osservazione delle pulci o delle loro deiezioni è difficile e a volte impossibile, in quanto gli animali allergici al morso della pulce si mordicchiano e si leccano insistentemente, eliminando così i parassiti presenti. La ricerca delle pulci adulte nella regione dorsolombare e sull’addome deve essere accurata, ma l’esame visivo è spesso deludente. Può essere migliorato sensibilmente con l’uso di un pettine a denti fitti prima del trattamento insetticida, o dopo la somministrazione di nitempyram o l’applicazione di uno spray insetticida ad effetto rapido. La presenza di proglottidi di Dipylidium caninum intorno all’ano può essere un segno indiretto di infestazione da pulci.

Diagnosi allergologica Gli esami allergologici hanno soprattutto un valore dimostrativo per i proprietari, che talvolta non ammettono l’esistenza delle pulci. Possono essere utilizzati il test di intradermoreazione (IDT) o il test sierologico (dosaggio delle IgE specifiche per Ctenocephalides felis felis). Qualunque sia la metodica utilizzata, il valore diagnostico di questi esami è modesto.

Test di intradermoreazione Il test di intradermoreazione (IDT) con estratto di Ctenocephalides felis felis si legge dopo 15 minuti e dopo 2448 ore (Fig. 16:15-16). La sensibilità dell’IDT con estratto bruto di pulce è del 27-67%, e la specificità varia dall’80 al 90%. I risultati sono migliori con l’estratto di saliva (sensibilità e specificità del 90%), ma questo estratto non è in commercio7,17 (percentuali da confrontare con la sensibilità e la specificità del 90% della diagnosi clinica, basata sull’osservazione delle lesioni nella regione dorsolombare)15. La riproducibilità dell’IDT con l’ausilio di estratto bruto di pulce è molto scarsa18.

Esame sierologico Il dosaggio delle IgE specifiche, con qualsiasi metodica, presenta gli stessi limiti dell’IDT7,19-22 e la riproducibilità in studi indipendenti di campo è sconosciuta.

Diagnosi differenziale La diagnosi differenziale include tutte le malattie pruriginose (malattie parassitarie e altre malattie allergiche). L’esclusione delle diagnosi differenziali è semplice nei casi tipici con lesioni a carico della regione dorsolombare, ma è più delicata nei casi cronici.

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16 : Dermatite allergica al morso di pulce

Terapia La terapia comprende una strategia di lotta rigorosa contro le pulci, il trattamento del prurito e quello delle infezioni secondarie.

Controllo antipulci I prodotti per il controllo antipulci sono oggi molto numerosi, vari ed efficaci e consentono di adattare il trattamento allo stile di vita del cane, all’ambiente, alla motivazione e alla disponibilità economica del proprietario; i trattamenti più efficaci non sono però i più sofisticati o i più nuovi, ma semplicemente quelli che sono eseguiti correttamente (Capitolo 14).

Trattamento del prurito Una breve terapia con glucocorticoidi (5 giorni) e a medio dosaggio (prednisone o prednisolone 0,5-1 mg/kg SID PO o metilprednisolone 0,4-0,8 mg/kg SID PO) è necessaria nelle fasi iniziali. L’uso di glucocorticoidi in formulazione deposito è sconsigliata, in quanto il ricorso ad un trattamento di lunga durata non dovrebbe essere necessario fintanto che viene contemporaneamente praticato un rigoroso controllo antipulci. Inoltre, la terapia con glucocorticoidi può avere degli effetti collaterali ed è da evitare in caso di piodermite associata. In effetti, in un primo tempo il prurito diminuisce di intensità, ma ad ogni recidiva la piodermite è più grave e può progredire nel giro di alcuni mesi ad una foruncolosi o ad una cellulite batterica estese (Fig. 16: 12-13). I glucocorticoidi topici non sono indicati perchè possono favorire l’insorgenza di infezioni, con l’eccezione della dermatite piotraumatica. Gli shampoo antipruriginosi (estratti colloidali d’avena, antistaminici, glucocorticoidi) non sono particolarmente indicati in quanto possono ridurre l’efficacia del trattamento antiparassitario.

Terapia delle infezioni secondarie La terapia antibiotica sistemica è sempre da prescrivere in caso di piodermite secondaria (follicolite, foruncolosi, cellulite), seguendo le indicazioni abituali di posologia, nelle fasi iniziali della terapia della DAP. In caso di dermatite da Malassezia, è necessario associare un trattamento antimicotico per via sistemica (chetoconazolo 10 mg/kg SID PO per 2-4 settimane). La terapia sistemica è consigliata per evitare di interferire con il trattamento antiparassitario. La terapia topica (shampoo antisettici a base di clorexidina al 3% per la piodermite superficiale o di perossido di benzoile al 2,5% per la cellulite) è spesso necessaria, a volte dopo la tosatura. Se si prescrivono bagni frequenti, è necessario considerare con attenzione il tipo di trattamento antiparassitario ed eventualmente aumentare la frequenza di applicazione.

Immunoterapia Gli studi sull’immunoterapia specifica con estratti bruti di pulce hanno dimostrato che questo tipo di trattamento è inefficace, sia con allergeni in soluzione acquosa che con adiuvante23 ,24.

Prevenzione La prevenzione si basa su un trattamento antiparassitario regolare, ininterrotto e molto rigoroso negli animali a rischio (Capitolo 14).

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P. Prélaud

Orticaria e angioedema

L’orticaria e l’angioedema, rare nel cane, sono lesioni cutanee dovute ad edema del derma. Si parla di orticaria quando l’edema è circoscritto al derma, e di angioedema quando interessa anche il tessuto connettivo sottocutaneo. L’edema è la conseguenza di uno stravaso di fluidi, dovuto a vasodilatazione per attivazione dei mastociti dermici. Mentre la diagnosi clinica non presenta difficoltà, la diagnosi eziologica è spesso frustrante. E’essenziale un’indagine rigorosa sulle possibili cause (Capitolo 19).

Epidemiologia Le razze a pelo raso (Boxer, Bull terrier o Bulldog) sembrano essere predisposte1-3 (Fig. 17:1-2), anche se non è stato mai condotto uno studio prospettivo: è difficile stabilire se si tratta di una vera predisposizione, o della facilità con cui si osservano le lesioni in cani di razze a pelo raso. Uno studio prospettivo su soggetti affetti da dermatite atopica ha dimostrato che i casi di orticaria si osservano più frequentemente nei cani con dermatite atopica, rispetto ai cani che presentano prurito dovuto ad altre cause4.

Eziopatogenesi Le cause di orticaria sono numerose (Tabella 17.I) e spesso sono difficili da identificare (nell’uomo il 50% dei casi sono considerati idiopatici)2,5. Le più frequenti sono reazioni di ipersensibilità immediata, conseguenti ad assunzione o inoculazione di farmaci o antigeni (allergeni, vaccini) o a punture di insetti. Le orticarie da cause fisiche sono più rare. In pratica, gli angioedemi sono per la maggior parte dei casi di origine allergica, e le orticarie croniche sono spesso idiopatiche.

Reazioni allergiche Vaccini Tutti i vaccini possono dar luogo ad orticaria e angioedema (Fig. 17:6). Generalmente, la reazione si osserva in occasione di un richiamo vaccinale, nelle ore che seguono l’inoculazione. Nel cane non è descritto nessun caso grave. I dati della farmacovigilanza americana e giapponese dimostrano che l’orticaria è la reazione più frequente (51% delle reazioni, con il 20-40% rappresentato da sintomi digestivi e il 6-20% da sintomi respiratori)6-7. Gli additivi (gelatina) o le tracce di siero fetale di vitello utilizzati per la preparazione dei vaccini sono gli allergeni maggiormente incriminati8.

Allergeni Non sono mai state descritte orticarie legate direttamente all’inalazione o al contatto con aeroallergeni. Viceversa, si possono verificare in seguito all’inoculazione di estratti di aeroallergeni durante l’immunoterapia2. Gli allergeni alimentari possono essere incriminati nell’eziologia di orticarie acute o croniche (Fig. 17:5), ma si tratta di casi rari.

Farmaci L’orticaria e l’angioedema sono probabilmente le forme cliniche più frequenti di reazione cutanea avversa ai farmaci nel cane2. Tutti i farmaci possono essere incriminati, ma in medicina veterinaria l’identificazione dei farmaci responsabili non è così rigorosa da permettere di stilare una lista di farmaci a rischio (Tabella 17.I). Tuttavia, la via di somministrazione (parenterale) e la frequenza di somministrazione (a distanza) rappresentano elementi importanti per lo sviluppo di una reazione di ipersensibilità immediata.

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17 Tabella 17.1: Principali cause di orticaria riportate o sospettate nel cane. Alimenti Farmaci Penicillina, ampicillina, tetraciclina, , cefalessina, vitamina K, oxopirvedina, vaccini, dietilcarbamazina, amitraz, doxorubicina Agenti di contrasto radiologico Antisieri Estratti allergenici Punture di artropodi Ape, vespa, mosca, processionaria, formica, ragno Piante Urticacee, Commelinacee

Parassiti intestinali Infezioni batteriche Cimurro Caldo, freddo Estro Dermatografismo (tatuaggio) Aeroallergeni Pulci Fattori psicogeni

Prodotti topici Tutti i prodotti ad uso topico possono potenzialmente dare luogo a reazioni orticarioidi, ma, ad eccezione dell’amitraz, si tratta di un evento raro.

Punture di artropodi Sono frequenti orticarie e angioedemi dovuti a punture o morsi di insetti quali ditteri (mosche), imenotteri (api, vespe, calabroni)2, processionarie, e, più raramente, formiche9

Reazioni non immunologiche Reazioni anafilattoidi Le reazioni anafilattoidi comportano la degranulazione dei mastociti senza l’intervento di meccanismi immunitari, o l’azione diretta di amine vasoattive che mimano una reazione anafilattica. I veleni di numerosi artropodi possono dare origine ad una reazione anafilattoide per azione diretta del veleno (MCD degli imenotteri, taumetopoina delle processionarie) sui mastociti, senza l’intervento di una reazione su base immunitaria. In Europa, le reazioni anafilattoidi sono dovute essenzialmente alle processionarie del pino (Thaumetopoea pityocampa) (Fig. 17:5) e della quercia (T. processionea) e, più rararamente, al bombice culdorato (Euproctis chrysorrhea)2. Numerose sostanze presenti negli alimenti, in particolare le amine vasoattive, possono provocare reazioni anafilattoidi. Sono ben conosciute in medicina umana, mentre il loro ruolo in medicina canina è ancora ipotetico. I farmaci con proprietà anafilattoidi (per esempio gli antinfiammatori non steroidei), spesso riconosciuti nell’uomo, non sono segnalati nel cane. I mastocitomi (multicentrici) sono talvolta responsabili di lesioni orticarioidi in seguito alla degranulazione spontanea dei mastociti neoplastici (Capitolo 37).

Reazioni da cause fisiche Il dermatografismo è spesso citato in letteratura3, ma non è stato descritto nessun caso. Si può osservare durante l’esecuzione di un test di intradermoreazione, soprattutto nello Shar pei, in cui si possono osservare reazioni orticarioidi in tutti i punti di inoculazione. Questi animali non presentano tuttavia nè orticaria nè angioedema, ma spesso sono affetti da una dermatite atopica complicata10. L’orticaria da freddo è stata descritta in un Boxer11. Le orticarie attiniche sono legate alle radiazioni ultraviolette: sono regolarmente citate senza che sia stato pubblicato un solo caso3.

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17 : Orticaria e angioedema

Segni clinici Orticaria L’orticaria è caratterizzata dalla comparsa improvvisa di pomfi eritematosi ed edematosi o dalla formazione di placche di dimensioni variabili (0,5-5 centimetri), localizzate o estese su tutto il corpo (Fig. 17:1-4,7-8). Le lesioni non sono sempre pruriginose e sono direttamente osservabili nelle zone glabre (Fig. 17:4). Nelle zone ricoperte dal mantello si nota un sollevamento circolare dei peli (Fig. 17:1-2). Nelle forme croniche, il quadro clinico è complicato dalla presenza di escoriazioni e croste12.

Angioedema L’angioedema è caratterizzato dalla tumefazione edematosa delle zone ricche di tessuto connettivo lasso come la testa (palpebre, guance, labbra), l’addome o gli organi genitali (Fig. 17:5-6). Talvolta può essere presente un essudato sieroso, che può diventare emorragico. Eccezionalmente, l’edema può estendersi alla regione faringea.

Diagnosi Generalmente, la diagnosi clinica è semplice. L’esame dermatoistopatologico è spesso inutile ma permette, in alcuni casi, di evidenziare lesioni vascolari che possono essere presenti in concomitanza nelle forme croniche (Capitolo 20).

Diagnosi eziologica La diagnosi eziologica è spesso deludente, se l’anamnesi e le circostanze della comparsa delle lesioni non sono di aiuto. Nella maggior parte dei casi, le forme di orticaria o angioedema croniche sono idiopatiche. Nell’uomo, quando risulta impossibile stabilire una diagnosi eziologica di orticaria cronica, si considerano come principali cause l’orticaria da pressione, la sensibilizzazione ad aeroallergeni (32%), o una reazione avversa al cibo (25%)5,13. Gli elementi più importanti da considerare nell’anamnesi sono l’età (in un cane anziano, la comparsa improvvisa di lesioni orticarioidi deve far pensare ad un mastocitoma), il contatto con insetti pungitori o con processionarie, l’assunzione di farmaci, l’applicazione di prodotti topici, le vaccinazioni e l’alimentazione.

Test di provocazione Orticarie allergiche Si ricordano il test di provocazione per le reazioni avverse al cibo (somministrazione di una fonte proteica differente da quella utilizzata nella dieta ad eliminazione) e l’applicazione diretta di insetti (pulci, mosche) al fine di provocare una puntura.

Orticarie fisiche L’applicazione di un cubetto di ghiaccio sulla cute del dorso per 5, 10 e 15 minuti determina la comparsa di orticaria nel caso dell’orticaria da freddo11. Se si sospetta il dermatografismo, è sufficiente graffiare la cute con un’unghia. In qualche minuto, lungo il graffio, compaiono eritema o orticaria.

Esami allergologici Il testi di intradermoreazione rimane la tecnica migliore per confermare la diagnosi, poichè l’esame sierologico (dosaggio delle IgE specifiche) è limitato dalla mancanza di valori positivi per tutti gli allergeni da testare14. Gli unici esami disponibili per l’orticaria utilizzano estratti di aeroallergeni e il veleno di imenotteri purificati. Gli estratti bruti del corpo degli insetti non sono di qualità sufficiente per garantire una buona interpretazione2.

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17 Diagnosi differenziali La diagnosi differenziale dell’orticaria comprende la follicolite batterica (soprattutto del cane a pelo raso) (Capitolo 4), la mucinosi dello Shar pei e le lesioni iniziali dell’eritema multiforme (Capitolo 19). La diagnosi differenziale per l’angioedema comprende la mucinosi facciale dello Shar pei e del Chow chow, anche detta faccia da ippopotamo10, la cellulite giovanile (Capitolo 7) e il mastocitoma (Capitolo 37).

Terapia Orticaria acuta Non è necessario impostare una terapia, se non in presenza di forte prurito. Tuttavia, le conoscenze mediche del proprietario non sono sempre sufficienti per giustificare la scelta di non prescrivere nessun trattamento in una situazione da lui interpretata come urgente. E’ generalmente sufficiente l’uso di antistaminici anti-H1 (Capitolo 15)15.

Orticaria cronica Gli antistaminici anti-H1 possono essere utilizzati per 1 mese: conviene provare una molecola diversa ogni mese se i risultati non sono soddisfacenti. In presenza di prurito, è indicata la terapia con glucocorticoidi per via orale. Se è associata vasculite, può essere utile somministrare la pentossifillina (15 mg/kg TID PO) o il dapsone (1 mg/kg SID PO)16. Deve essere sempre intrapreso il tentativo di controllare la possibile causa dell’orticaria: trattamento dei parassiti intestinali, dieta ad eliminazione, sospensione dell’assunzione regolare di farmaci…

Angioedema A causa del rischio di edema laringeo e dell’ostruzione delle vie respiratorie, è necessario somministrare un trattamento con glucocorticoidi per via endovenosa, proseguita successivamente con la terapia per via orale (prednisolone, metilprednisolone) per 5 giorni, associando antistaminici anti-H1.

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17 : Orticaria e angioedema

17.1 : Numerose pomfi edematosi sulla parte prossimale dell’arto anteriore in un Boxer con orticaria conseguente alla puntura di zanzare (Culex pipiens).

17.2 : Stesso animale della Fig. 17:1: stesse lesioni sulla testa.

17.3 : Pomfi edematosi visibili dopo la tosatura in un Yorkshire terrier con orticaria dovuta ad allergia alla cefalessina.

17.4 : Pomfi edematosi ed eritematosi sulla regione addominale di un Beagle con orticaria dovuta a reazione durante l’immunoterapia.

17.5 : Angioedema della faccia dovuto al contatto con la processionaria del pino (Foto di A. Daudin).

17.6 : Angioedema della faccia in un Bulldog francese in seguito a vaccinazione.

17.7 : Porpora maculare estesa in un incrocio di Labrador con vasculite orticarioide.

17.8 : Stesso animale della Fig. 17:7: visione ravvicinata delle lesioni.

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17 12. Vitale CB, Ihrke PJ, Gross TL. Putative diethylcarbazine-induced urticaria with eosinophilic dermatitis in a dog. Veterinary Dermatology 1994;5:197-202. 13. Guinepain MT. Place de l’allergie dans l’urticaire chronique. Revue française d’Allergologie 1996;36:247-52. 14. Kunkle GA, Bevier DE. In vitro allergy testing. Thoday KL, Foil CS, Bond R, ed. Advances in Veterinary Dermatology. Volume 4. Oxford: Blackwell Science 2002:324-36. 15. Mason KV. Therapy of drug eruptions. Bonagura J.D. ed. Kirk’s Current Veterinary Therapy XIII. Small Animal Practice. Philadelphia: Saunders, 2000:556-9. 16. Nichols PR, Beale KM, Morris DO. A retrospective study of canine and feline cutaneous vasculitis. Proceedings of the AAVD/ACVD congress, San Antonio 1998:27-8.

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C. Rivierre

Malattie autoimmuni

Nel cane, le malattie autoimmuni sono descritte da circa trent’anni, ma restano rare. Lo sviluppo e l'ottimizzazione delle metodiche immunologiche ha consentito da un lato di confermarne il carattere autoimmune, e dall'altro di suddividere le malattie conosciute in molte nuove entità. Le malattie autoimmuni sono legate alla produzione di autoanticorpi diretti contro diverse proteine dei cheratinociti, della membrana basale e del follicolo pilifero. Conoscerle è importante, perchè alcune malattie sono gravi e perchè entrano nella diagnosi differenziale di numerose presentazioni cliniche.

Pemfigo Il termine pemfigo raggruppa alcune malattie vescicolose e pustolose caratterizzate dalla presenza di anticorpi diretti contro proteine situate nella membrana del cheratinocita. Possono essere distinti numerosi tipi di pemfigo: il pemfigo foliaceo (PF) (il più frequente), il pemfigo eritematoso (PE) e il pemfigo pustoloso panepidermico (PPP) (questi ultimi due sono considerati varianti del PF), il pemfigo volgare (PV) e il pemfigo vegetante (PVeg) (estremamente rari) e, infine, il pemfigo paraneoplasico (PPN)1,2,3.

Eziopatogenesi Le proteine bersaglio degli autoanticorpi sono dei costituenti dei desmosomi, strutture che mantengono l'adesione dei cheratinociti tra loro. In seguito alla fissazione degli autoanticorpi su queste proteine si produce l'acantolisi, che porta al distacco del cheratinocita dai suoi vicini, e questo processo si traduce clinicamente nella formazione di vescicole o pustole1,2,3. L’antigene bersaglio per il PF, il PE e il PPP è la desmogleina 1 (160 kiloDalton, kDa), un componente transmembranario del desmosoma della famiglia delle caderine. L'antigene bersaglio per il PV è la desmogleina 3 (130 kDa) (un’altra caderina) nella forma che colpisce le mucose e le desmogleine 1 e 3 nella forma mucocutanea1,2,3. Nel caso di PNP4 descritto sono stati identificati anticorpi diretti contro l’envoplakina (210 kDa) e la periplakina (190 kDa), costituenti intracellulari dei desmosomi. Il preciso meccanismo dell'acantolisi non si conosce ancora completamente, ma sono state avanzate numerose ipotesi2,3 : un'azione diretta degli anticorpi sulle proteine bersaglio, o un'azione indiretta per l'attivazione della plasmina (sotto l'effetto dell'enzima plasminogeno urochinasi).

Segni clinici Pemfigo foliaceo (Fig. 18:1-13) Nel cane il PF è il più frequente tra i vari tipi di pemfigo e tra le malattie autoimmuni1,2,3. Colpisce generalmente i cani adulti ma, a volte, anche cani di età inferiore a 1 anno. Alcune razze sono predisposte, come l’Akita inu e il Chow chow negli Stati Uniti, o il Pastore della Brie in Francia. I segni clinici dermatologici insorgono spesso con distribuzione simmetrica e bilaterale sulla testa (dorso del naso, tartufo, padiglioni auricolari, regione perioculare) e la totalità del corpo dell’animale può essere coinvolta nel giro di qualche mese. I cuscinetti plantari sono frequentemente interessati da ipercheratosi compatta e fissurazioni dolorose e in alcuni casi i cuscinetti rappresentano l’unica localizzazione della malattia. Le lesioni primarie sono pustole piatte e larghe, spesso con una base eritematosa, che inglobano più follicoli piliferi. Queste pustole, per la loro estrema fragilità, evolvono rapidamente in croste ed erosioni. Il prurito è spesso intenso (in più del 50% dei casi). I segni clinici sistemici sono rari; le condizioni generali sono in genere buone, anche se alcuni animali presentano una sindrome febbrile.

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18 Pemfigo eritematoso (Fig. 18:14) Il PE è considerato una variante del PF e colpisce esclusivamente la testa2,3. Vi è una netta predisposizione di razza nel Collie e nel Pastore tedesco. I segni clinici dermatologici sono pustole, croste ed erosioni a carico del dorso del naso, del tartufo e dei padiglioni auricolari. Molto spesso si osservano depigmentazione, erosioni e ulcere a livello del tartufo. Queste lesioni sono fotosensibili.

Pemfigo pustoloso panepidermico Il PPP è una denominazione recente, proposta per sostituire quella di Pveg; questa malattia sembra infatti assomigliare più al PF, sia da un punto di vista clinico che immunologico2. I segni clinici dermatologici dermatologici sono rappresentati da pustole confluenti che evolvono rapidamente in croste. Sembra che le lesioni del PPP siano più localizzate rispetto a quelle del PF.

Pemfigo volgare (Fig. 18:15-16) Il PV colpisce soprattutto cani adulti, ma anche, a volte, animali di meno di 1 anno di età1,2,3,5. Non sono state dimostrate predisposizioni sessuali o di razza. I segni clinici dermatologici sono caratterizzati da vescicole e più raramente da bolle che, per il loro carattere fugace, si trasformano rapidamente in ulcere e croste. Le sedi preferenziali sono la cavità orale (palato, lingua) e le giunzioni mucocutanee (naso, regione perineale, unghie...). Alcuni cani sviluppano anche lesioni nel cavo ascellare ed inguinale. E' stata recentemente descritta una forma particolare (pemfigo volgare nasale) con distribuzione prevalentemente nasale in due cani di razze da pastore (tedesco e australiano)6. E’ stata anche descritta una forma follicolare di PV, caratterizzata da alopecia e grave esfoliazione sul dorso, in assenza di lesioni mucocutanee. 7 (Fig. 18:17-18). I segni clinici sistemici sono frequenti e caratterizzati da sindrome febbrile, che può essere grave.

Pemfigo vegetante Il PVeg è un tipo di pemfigo estremamente raro, che associa vescicole e pustole a proliferazioni epidermiche papillomatose1,2,3. Normalmente, le condizioni generali sono compromesse. Per molto tempo è stato considerato una variante benigna del PV, ma alcuni autori hanno recentemente proposto di raggruppare questa entità sotto la denominazione di PPP

Pemfigo paraneoplastico Il PPN è estremamente raro4. E' stato riportato un solo caso, in un Bovaro delle Fiandre di 7 anni affetto da un linfoma timico con metastasi epatiche. Questo cane presentava delle lesioni cutanee gravi, caratterizzate da erosioni e ulcere della cavità orale e delle giunzioni mucocutanee (naso, vagina, ano).

Diagnosi La diagnosi si basa sull'anamnesi, sulla distribuzione e sull'aspetto clinico delle lesioni, sull'esame citologico del contenuto delle pustole e sull'esame dermatoistopatologico delle biopsie cutanee. E' importante prelevare i campioni bioptici dalle lesioni primarie più significative (pustole, bolle), rispetto alle croste o alle ulcere. Se il sospetto è forte e l'esame dermatoistopatologico è inconcludente è possibile, in alcuni laboratori specializzati, richiedere la ricerca degli autoantocorpi fissi o circolanti con metodiche quali l’immunofluorescenza diretta (IFD) e indiretta (IFI), così come la caratterizzazione dell'antigene bersaglio.

Pemfigo foliaceo L'esame citologico del contenuto delle pustole mette in evidenza numerosi neutrofili non degenerati, qualche eosinofilo e i cheratinociti acantolitici (cheratinociti che hanno perso i loro collegamenti con le cellule vicine), isolati o in gruppi1,2,8 (Fig.18:19). Molto spesso i neutrofili circondano i cheratinociti, conferendo loro un aspetto di ruota dentata. La presenza di cheratinociti acantolitici non è però diagnostica di PF, perchè queste cellule sono a volte riscontrate anche nella follicolite batterica e in alcuni casi di dermatofitosi (specialmente sostenuta da Trichophyton mentagrophytes)9.

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18.1 : Pemfigo foliaceo in un Golden retriever: lesioni bilaterali e simmetriche esfoliative e crostose a carico del dorso del naso, del tartufo e della regione perioculare (Foto di T. Olivry).

18.2 : Pemfigo foliaceo in un Epagneul breton: lesioni crostose sul dorso del naso e sul tartufo. .

18.3 : Pemfigo foliaceo in un Epagneul français: pustole piatte non follicolari a livello delle labbra e del tartufo.

18.4 : Pemfigo foliaceo in un Labrador retriever: erosioni e croste sul tartufo e pustole sul labbro.

18.5 : Pemfigo foliaceo in un Pastore della Brie: lesioni crostose e lieve depigmentazione del tartufo. .

18.6 : Pemfigo foliaceo in un Pastore belga (Groenendanel): lesioni esfoliative psoriasiformi del dorso del naso e del tartufo.

18.7 : Pemfigo foliaceo: pustole ed erosioni della faccia interna del padiglione auricolare.

18.8 : Pemfigo foliaceo: numerose pustole piatte non follicolari con base eritematosa sul tronco.

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18 L'esame dermatoistopatologico (pustole) consente di osservare larghe pustole subcorneali, contenenti un gran numero di neutrofili e di cheratinociti acantolitici isolati o raggruppati (Fig.18:20-24). Queste pustole possono interessare anche l'infundibolo follicolare. Le pustole sono più grandi e i cheratinociti acantolitici sono più numerosi rispetto alla follicolite batterica. In compenso, lesioni dermatoistopatologiche identiche a quelle del PF possono essere riscontrate in corso di dermatofitosi pustolosa da Trichophyton mentagrophytes. Si consiglia di indagare la possibile presenze di questo dermatofita con colorazioni speciali (PAS) o con l’esame colturale micologico (partendo dalle croste)9.

Pemfigo eritematoso L'esame citologico del contenuto di una pustola è identico a quello osservato nel PF. L'esame dermatoistopatologico mostra lesioni identiche a quelle riscontrate in caso di PF, ma, in aggiunta, è presente un infiltrato lichenoide dermico linfoplasmacellulare2 .

Pemfigo pustoloso panepidermico L'esame dermatoistopatologico ((pustole) permette di differenziare il PPP dal PF, perchè le pustole intraepidermiche non sono localizzate unicamente nella parte superiore dell'epidermide, bensì in tutti i suoi strati. Nei casi cronici si riscontra un'iperplasia epidermica con proiezioni papillomatose2.

Pemfigo volgare L'esame dermatoistopatologico è, in generale, diagnostico perchè patognomonico. Le lesioni sono caratterizzate da un distacco dermoepidermico soprabasale con la presenza di cheratinociti basali disposti a "pietra tombale"1,2,3,5,8 (Fig. 18:25-28).

Pemfigo vegetante2,8 L'esame dermatoistopatologico rivela delle pustole intraepidermiche (ricche di neutrofili ed eosinofili) in tutti gli strati dell'epidermide, così come un'iperplasia marcata con proliferazioni epidermiche papillomatose.

Pemphigus paranéoplasique9 L'esame dermatoistopatologico rivela delle pustole intraepidermiche (ricche di neutrofili ed eosinofili) in tutti gli strati dell'epidermide, così come un'iperplasia marcata con proliferazioni epidermiche papillomatose.

Prognosi e Terapia La prognosi varia in funzione del tipo di pemfigo2,3,5,8. Da un punto di vista generale, il PF e le forme imparentate (PE, PPP) hanno una prognosi più favorevole delle forme più profonde (PV, PNP)1,2,8. La prognosi è variabile anche da un individuo all'altro. Nel PF, alcuni cani rispondono velocemente e favorevolmente alla terapia, così come sono possibili casi di remissione spontanea, mentre altri pazienti vengono sottoposti ad eutanasia per mancata risposta al trattamento. Il PV presenta una prognosi molto più riservata, che obbliga ad impiegare inizialmente una terapia fortemente immunosoppressiva per avere qualche possibilità di mandare la malattia in remissione1,2,5. L'unico caso descritto di PNP è stato sottoposto ad eutanasia per l'aggravamento delle lesioni cutanee, nonostante la terapia 4. Il trattamento si basa sulla terapia immunosoppressiva per via sistemica, senza dimenticare la possibilità di associare farmaci ad uso topico. I glucocorticoidi sono le molecole più utilizzate, da sole o associate ad altri farmaci immunosoppressivi. Il prednisone (o prednisolone) è impiegato inizialmente ad una dose compresa tra 2 e 6 mg/kg SID PO. E’ preferibile iniziare con una dose di 2 mg/kg SID e, se dopo 2 o 3 settimane le lesioni cutanee sono regredite, bisogna diminuire il dosaggio fino alla dose minima efficace che permette di mantenere le lesioni in remissione e che risulta tollerabile per il cane e per il proprietario, in assenza di effetti collaterali. Per contro, se il controllo della malattia non è soddisfacente con i soli glucocorticoidi per via orale, è necessario associare altri presidi terapeutici. Nei casi gravi è possibile utilizzare il metilprednisolone con somministrazione endovenosa (1 mg/kg SID per 1-3 giorni), e proseguire poi la terapia per via orale. L'uso di glucocorticoidi topici di classe 4 — (propionato di clobetasolo) sembra interessante, perchè permette di ridurre la posologia del prednisone; nei periodi di remissione, può essere sostituito da glucocorticoidi topici di classe 1 o 2.

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18.9 : Pemfigo foliaceo in un Chow chow: due pustole non follicolari con base eritematosa (Foto di T. Olivry).

18.10 : Pemfigo foliaceo in un Beauceron: lesioni crostose generalizzate.

18.11 : Pemfigo foliaceo in un Beauceron: lesioni esfoliative e crostose dei cuscinetti.

18.12 : Pemfigo foliaceo in un Labrador retriever: ulcere dei cuscinetti plantari.

18.13 : Pemfigo foliaceo in un Viszla: onicoressi, onicoschisi, onicomadesi.

18.14 : Pemfigo foliaceo in un Kurzaar: eritema, depigmentazione e croste del dorso del naso e del tartufo.

18.15 : Pemfigo volgare: ulcere anali (Foto di E. Bensignor).

18.16 : Pemfigo volgare: ulcere dei cuscinetti plantari (Foto di E. Bensignor).

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18 L’azatioprina è la seconda molecola più utilizzata dopo i glucocorticoidi, a una dose di 1-2 mg/kg SID PO. Per giudicarne l’efficacia bisogna a volte attendere 4-6 settimane. La sua tossicità sul midollo osseo richiede un controllo regolare dei parametri ematologici (rischio di neutropenia). Nel cane, la pancreatite e l’epatite sono effetti collaterali rari ma da tenere in considerazione. All’inizio del trattamento può essere somministrata in associazione o alternata ai glucococorticoidi, o da sola. Il clorambucile (0,1-0,2 mg/kg PO SID o a giorni alterni) è un’alternativa possibile nei cani che non tollerano l'azatioprina. Il suo impiego prevede lo stesso monitoraggio ematologico. La crisoterapia, con aurotioglucosio (1 mg/kg IM alla settimana, poi ogni 2 settimane) può essere efficace se i farmaci precedentemente citati sono inefficaci. Gli effetti collaterali includono la possibile tossicità midollare e renale e le reazioni cutanee avverse al farmaco. La ciclofosfamide (1,5-2,5 mg/kg ogni 2 giorni) è poco utilizzata per i suoi effetti collaterali (grave tossicità midollare e cistite emorragica). L’associazione tetraciclina/niacinamide può essere prescritta nei casi meno gravi di PF. La sua efficacia è variabile, ma gli effetti collaterali sono trascurabili. Le dosi raccomandate sono 500 mg TID PO di ciascun farmaco per i cani di peso superiore a 10 kg, e 250 mg per i cani di peso inferiore a 10 kg10. La ciclosporina A, utilizzata da sola, è inefficace nel trattamento del PF (dose iniziale di 5 mg/kg SID PO)11. Il dapsone alla dose di 1 mg/kg TID PO può essere utilizzato se i farmaci abitualmente impiegati sono inefficaci. Può indurre tossicità midollare ed epatica, reazioni cutanee e disturbi digestivi. Infine, l’eparina è stata utilizzata in associazione ai glucocorticoidi in un caso di PV e ha indotto una remissione temporanea dei segni clinici12.

Lupus Eritematoso Il lupus eritematoso (LE) è un gruppo di malattie caratterizzate dalla presenza di autoanticorpi diretti contro differenti organi, tra cui la cute. Un tempo si distinguevano il lupus eritematoso sistemico (LES), caratterizzato dal fatto di interessare più organi, dal lupus eritematoso discoide (LED), che coinvolge unicamente la cute. Ormai il termine LED, preso a prestito dalla medicina umana e controverso in medicina veterinaria, è stato abbandonato per essere sostituito da lupus eritematoso cutaneo (LEC), in attesa di una classificazione migliore di questa entità clinica (T. Olivry, comunicazione personale).. La nuova classificazione dei LE del cane distingue il LES con o senza LEC. Le manifestazioni cutanee del LE, che raggruppano le forme cutanee specifiche (LEC), non sono state ancora completamente caratterizzate (LEC mucocutaneo, LEC orale, LEC nasale, pannicolite da lupus, LEC vescicoloso, LEC esfoliativo). Esistono poi le manifestazioni dermatologiche non specifiche di LE, come la vasculite e il LES bolloso di tipo I. Il termine LE deve essere riservato alle sole malattie caratterizzate istologicamente da una dermatite dell'interfaccia ricca di linfociti.

Eziopatogenesi Lupus eritematoso sistemico L’eziologia è ancora poco conosciuta e verosimilmente multifattoriale (fattori genetici, immunologici, ambientali, tra cui i raggi ultravioletti, iatrogeni, infettivi...). Il LES è caratterizzato dalla presenza, in tutti i casi o quasi, di anticorpi antinucleari (ANA), ovvero autoanticorpi diretti contro diversi costituenti nucleari (soprattutto ribonucleoproteine e istoni nel cane)2,12. Nei cani affetti da LES si osserva una linfopenia che comporta un’alterazione del rapporto CD4/CD8, che aumenta con la gravità della malattia e si normalizza con il trattamento.

Lupus eritematoso cutaneo La patogenesi delle lesioni cutanee del LEC resta imprecisata. Nell'uomo la patogenesi è attribuita ad un'ipersensibilità di tipo III con deposito di immunocomplessi nella membrana basale, ad un’azione diretta degli anticorpi che si fissano su componenti della membrana basale, ad una tossicità cellulare dipendente dagli anticorpi secondaria all'azione dei raggi ultravioletti (UV) e ad una citotossicità diretta dei linfociti CD8. Nel cane l'azione degli UV sembra importante, così come quella dei linfociti B (nell'infiltrato dermico si ritrovano numerose plasmacellule2).

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18.17 : Pemfigo volgare follicolare in un Boston terrier: alopecia multifocale ed eritema (Foto di H. Jackson).

18.18 : Stesso animale della Fig. 18.17: visione ravvicinata, aree alopeciche circoscritte non cicatriziali ed eritema (Foto di H. Jackson).

18.19 : Esame citologico di una pustola: cheratinociti acantolitici isolati all'interno di un gruppo di granulociti neutrofili non degenerati, aspetto a ruota dentata (Colorazione Hemacolor).

18.20 : Esame dermatodermatoistopatologico (pemfigo foliaceo): pustole subcorneali contenenti cheratinociti acantolitici e numerosi granulociti neutrofili (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

18.21 : Esame dermatoistopatologico (pemfigo foliaceo): cheratinociti acantolitici all'interno di una pustola (visione ravvicinata) (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

18.22 : Esame dermatoistopatologico (pemfigo foliaceo): lesione contenente cellule follicolari acantolitiche e granulociti neutrofili nella parete follicolare (Colorazione EE) (Foto di F. DegorceRubiales).

18.23 : Esame dermatoistopatologico (pemfigo foliaceo): pustole nei cuscinetti plantari, contenenti cheratinociti acantolitici e numerosi granulociti neutrofili (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

18.24 : Esame dermatoistopatologico dell’unghia (pemfigo foliaceo): pustole stratificate all'interno di un'unghia, contenenti cheratinociti acantolitici e numerosi granulociti neutrofili (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

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18 Segni clinici Lupus eritematoso sistemico (Fig. 18:27-28) Il LES colpisce generalmente cani adulti (in media di 5 anni di età); il rapporto maschi/femmine è di 7/32,13. Esiste una netta predisposizione di razza nel Collie, nel pastore delle Shetland e nel Pastore tedesco. I diversi segni clinici possono essere osservati simultaneamente o in successione. I segni clinici sistemici più frequenti sono la febbre (sempre presente, a volte ciclica), la poliartrite non erosiva che colpisce più articolazioni (arti, intervertebrali e temporomandibolare), la proteinuria (legata alla glomerulonefrite) e lesioni cutanee variabili. L’ipotrofia muscolare conferisce al cane un aspetto da animale vecchio. Altri segni clinici meno frequenti sono : poliadenomegalia, splenomegalia, anemia emolitica, trombocitopenia, leucopenia, miosite, pericardite, pleurite, alterazioni neurologiche. I segni clinici dermatologici sono ugualmente vari e caratterizzati da lesioni alopeciche, eritematose, ulcerative e crostose distribuite preferenzialmente sulle zone glabre o poco ricoperte da pelo della testa (naso, faccia interna dei padiglioni auricolari, labbra), degli arti (faccia craniale degli arti anteriori), le ascelle e l’inguine. Sono state segnalate anche lesioni del cavo orale (ulcere) e dei cuscinetti plantari (ulcere o ipercheratosi). La pannicolite da lupus è più rara. Le lesioni sono fotosensibili e il prurito è variabile.

Lupus eritematoso cutaneo (Fig. 18:29-32) Il LEC, detto anche lupus discoide, è la seconda malattia autoimmune in ordine di frequenza nella specie canina2,14,15. Il LEC colpisce spesso soggetti adulti di giovane età ed è stata segnalata una predisposizione di razza nel Pastore tedesco, nel Collie e suoi incroci, nel Siberian husky e nei Bracchi. I segni clinici dermatologici sono caratterizzati da lesioni a carico della testa (tartufo, dorso del naso, più raramente padiglioni auricolari e labbra), della cavità orale, degli organi genitali e dei cuscinetti plantari. Le lesioni nasali si manifestano con perdita dei « marker » cutanei, depigmentazione, erosioni e ulcere che si ricoprono di croste. Queste lesioni sono fotosensibili. I segni clinici sistemici sono assenti. Le condizioni generali sono eccellenti e la progressione verso il LES non è mai stata osservata nel cane.

Lupus eritematoso cutaneo vescicoloso (Fig. 18:33-34) Il LECV è raro e colpisce, di preferenza, i cani di razza Collie e Pastore delle Shetland16,17. Gli animali colpiti sono generalmente adulti; non ci sono predisposizioni di sesso, ma l'estro può aggravare la malattia. I segni clinici dermatologici sono caratterizzati da un'eruzione vescicolosa e bollosa che evolve molto rapidamente ad ulcere di configurazione serpiginosa, soprattutto nella regione addominale e nel cavo ascellare e inguinale. Le giunzioni mucocutanee possono essere interessate. Le lesioni sono dolorose e fotosensibili. I segni clinici sistemici sono presenti solo nei casi più gravi (setticemia).

Lupus eritematoso cutaneo esfoliativo (Fig. 18:36-37) Il LECE è stato osservato unicamente nel Bracco tedesco18. Le lesioni cutanee insorgono tra i 3 mesi e i 3 anni di età. I segni clinici dermatologici sono rappresentati da una dermatite esfoliativa, eritematosa e crostosa, inizialmente a carico della testa e del dorso e poi di tutto il corpo. Sono possibili dei periodi di remissione spontanea. Queste lesioni possono essere pruriginose e dolorose. I segni clinici sistemici sono rari. Sono riportate sindrome febbrile e poliadenomegalia.

Diagnosi La diagnosi si basa su criteri clinici, ematologici ed istologici. Per definizione, la caratteristica dermatoistopatologica del LE è una dermatite dell'interfaccia (con vacuolizzazione e apoptosi dei cheratinociti basali) ricca di linfociti (satellitosi). L’immunofluorescenza diretta è a volte utile per la diagnosi, ma deve essere interpretata con precauzione per il numero non trascurabile di risultati falsi negativi e falsi positivi2,19.

Lupus eritematoso sistemico La diagnosi è difficile, per il carattere eterogeneo e ciclico della malattia2,19. Di norma, si utilizzano i criteri dell' ARA (American Rheumatism Association) adattati al cane (Tabella 18.I).

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18.25 : Esame dermatoistopatologico (pemfigo volgare): distacco soprabasale e cheratinociti basali che restano attaccati alla membrana basale (aspetto a "pietra tombale") (Colorazione EE) (Foto di T. Olivry).

18.26 : Esame dermatoistopatologico (pemfigo volgare follicolare): acantolisi soprabasale all'interno di un follicolo pilifero (Colorazione EE) (Foto di T. Olivry).

18.27 : Lupus eritematoso sistemico in un Pastore tedesco: depigmentazione, erosioni, ulcere e croste del tartufo (Foto di T. Olivry).

18.28 : Lupus eritematoso sistemico in un Pastore tedesco: ulcere bilaterali delle narici e croste sul tartufo.

18.29 :Lupus eritematoso cutaneo in un Labrador retriever: depigmentazione, erosioni e croste del tartufo con perdita dei “marker” cutanei.

18.30 : Lupus eritematoso cutaneo in un Pastore belga: ulcere del dorso del naso e della faccia dorsale del tartufo.

18.31 : Lupus eritematoso cutaneo in un Pastore tedesco: ulcere del condotto uditivo esterno.

18.32 : Lupus eritematoso cutaneo: depigmentazione e ulcere scrotali.

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18 Tabella 18.I : Criteri diagnostici del lupus eritematoso sistemico (adattati da ARA19). Criteri

Definizione

Eritema

Regioni a cute sottile

Lupus eritematoso cutaneo

Interessa essenzialmente la testa (depigmentazione, erosioni, ulcere, squames, croste, esfoliazione),

Fotosensibilità

Aggravamento delle lesioni cutanee dopo esposizione solare

Ulcere nel cavo orale Artrite

Artrite non deformante (dolore alla mobilizzazione) che interessa 2 o più articolazioni

Infiammazione delle sierose

Raccolta infiammatoria cavitaria (pleurite, pericardite)

Disturbi renali

Proteinuria persistente o cilindruria o ematuria o emoglobinuria

Disturbi neurologici centrali

Convulsioni o modificazioni comportamentali

Disordini ematologici

Anemia emolitica con reticolocitosi o leucopenia o linfopenia o trombocitopenia

Disordini immunologici

Presenza di anticorpi anti-istoni o presenza di anticorpi anti-Sm o presenza di anticorpi anti-tipo I

Anticorps antinucléaires

Titolo elevato

La diagnosi di LES è confermata se sono presenti 4 di questi criteri. Se se ne osservano 3 la diagnosi è probabile, così come nel caso in cui il titolo degli anticorpi antinucleari (ANA) è elevato in un cane affetto da poliartrite. Gli ANA sono positivi in quasi tutti i cani affetti da LES. Sfortunatamente, gli ANA costituiscono un marker poco specifico, perchè un aumento del loro titolo è osservato anche in altre malattie (leishmaniosi) e in animali sani. L’esame dermatoistopatologico rivela una dermatite dell'interfaccia ricca di linfociti (Fig.18:37). Sono state descritte anche altre lesioni non specifiche (vasculite leucocitoclastica, pannicolite).

Lupus eritematoso cutaneo La diagnosi si basa sull'anamnesi, la distribuzione e l'aspetto clinico delle lesioni e sull’esame dermatoistopatologico delle biopsie cutanee. L'esame dermatoistopatologico rivela una dermatite dell'interfaccia (Fig. 18:38). L'infiltrato lichenoide linfoplasmacellulare e l'incontinenza pigmentaria, un tempo considerati caratteristici di lupus eritematoso discoide, non sono specifici e si ritrovano in molte altre malattie14,15. Il titolo di ANA è conforme ai valori normali o lievemente aumentato.

Lupus eritematoso cutaneo vescicoloso La diagnosi si basa sull'anamnesi, la distribuzione e l'aspetto clinico delle lesioni e sull’esame dermatoistopatologico delle biopsie cutanee. L'esame dermatoistopatologico mostra una dermatite dell'interfaccia ricca di linfociti con satellitosi e confluenza delle vacuolizzazioni intracellulari, che portano alla formazione di vescicole subepidermiche (Fig. 18:39). E' utile notare l'assenza di atrofia follicolare. La principale diagnosi differenziale istopatologica è infatti la dermatomiosite, in cui la dermatite dell'interfaccia è povera di cellule e l'atrofia follicolare è importante17. Il titolo di ANA è conforme ai valori normali; gli esami biochimici ed ematologici non sono alterati se non in caso di complicanze settiche.

Lupus eritematoso cutaneo esfoliativo La diagnosi si basa sull'anamnesi, la distribuzione e l'aspetto clinico delle lesioni e sull’esame dermatoistopatologico delle biopsie cutanee. L'esame dermatoistopatologico rivela una dermatite dell'interfaccia con apoptosi e vacuolizzazione dei cheratinociti basali, satellitosi, infiltrato linfoplasmacellulare e, molto spesso, assenza delle ghiandole sebacee18 (Fig.18:40).

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18.33 : Lupus eritematoso cutaneo vescicoloso in un Pastore delle Shetland: ulcere serpiginose sull’addome e sulla faccia mediale delle cosce (Foto di T. Olivry).

18.34 : Stesso animale della Fig. 18.33: visione ravvicinata delle lesioni (Foto di T. Olivry).

18.35 : Lupus eritematoso cutaneo esfoliativo: alopecia, eritema ed esfoliazione generalizzata (Foto di T. Olivry).

18.36 : Stesso animale della Fig. 18.35: visione ravvicinata (Foto di T. Olivry).

18.37 : Esame dermatoistopatologico (lupus eritematoso sistemico): dermatite d'interfaccia con vacuolizzazione e apoptosi dei cheratinociti basali, esocitosi linfocitaria e incontinenza pigmentaria (Colorazione EE) (Foto di T. Olivry).

18.38 : Esame dermatoistopatologico (lupus eritematoso cutaneo): dermatite d'interfaccia con vacuolizzazione e apoptosi dei cheratinociti basali, esocitosi linfocitaria e incontinenza pigmentaria (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

18.39 : Esame dermatoistopatologico (lupus eritematoso cutaneo vescicoloso): confluenza di cheratinociti idropici che formano vescicole subepidermiche, linfociti all'interno della membrana basale e dermatite d'interfaccia (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce-Rubiales).

18.40 : Esame dermatoistopatologico (lupus eritematoso cutaneo esfoliativo): dermatite d'interfaccia, vacuolizzazione e apoptosi dei cheratinociti basali, incontinenza pigmentaria, esocitosi linfocitaria (Colorazione EE) (Foto di T. Olivry).

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18 Prognosi e terapia Lupus eritematoso sistemico2,19 La prognosi è variabile e più favorevole se la diagnosi è precoce. La prognosi dipende dall’organo colpito: una compromissione renale o ematologica si associano ad una prognosi più riservata.. I glucocorticoidi a dosaggi immunosoppressivi (prednisone o prednisolone) sono i farmaci più utilizzati, alla dose di 1-3 mg/kg BID PO fino alla remissione dei segni clinici, riducendo poi progressivamente il dosaggio. E' possibile associare l'azatioprina o il clorambucile. La ciclofosfamide è raccomandata in caso di anemia emolitica, e la vincristina in caso di trombocitopenia. Nei casi refrattari di anemia e di trombocitopenia può essere utile la splenectomia. Un protocollo con associazione di prednisone (0,5-1 mg/kg BID PO) e levamisolo (2-5 mg/kg PO a giorni alterni) ha dato dei buoni risultati, con una remissione dei segni clinici di lunga durata (mesi o anni).

Lupus eritematoso cutaneo La prognosi è favorevole, ma il LEC necessita di frequenti visite di controllo in considerazione della frequenza delle recidive2,10,14,15. La terapia è stata per lungo tempo molto aggressiva, in particolare con il ricorso sistematico alla terapia con glucocorticoidi a dosaggi immunosoppressivi per via orale. Il più delle volte, questa terapia non è necessaria. Il trattamento deve basarsi inizialmente su farmaci poco tossici (vitamina E, acidi grassi essenziali, associazione tetraciclina/niacinamide, glucocorticoidi topici, tacrolimus) prima di utilizzare, se necessario, i glucocorticoidi per via sistemica. La vitamina E e gli acidi grassi essenziali essenziali hanno un'azione antinfiammatoria moderata. Il loro uso è stato raccomandato con variabile successo (fino al 30% di miglioramento). Si consiglia di prescriverli in caso di lesioni iniziali e/o moderate e di attendere 1 mese prima di esprimere giudizi sull'efficacia del trattamento. L’associazione tetraciclina/niacinamide è efficace nel 50-75% circa dei casi di LEC. I dosaggi sono: 250 mg di ogni principio attivo TID PO per i cani di peso inferiore ai 20 kg e di 500 mg di ogni principio attivo per i cani di peso superiore ai 20 kg. La terapia deve essere somministrata per 1 mese prima di giudicarne l'efficacia, e continuata per tutta la vita dell'animale in caso di successo. L’uso di glucocorticoidi topici di classe 3 o 4 deve essere tentato prima di ricorrere alla terapia sistemica. Il clobetasolo esiste in commercio in formulazione gel, che ne facilita l'applicazione e riduce l'assorbimento sistemico in seguito al leccamento. Se questo trattamento è efficace bisogna poi diminuire progressivamente la frequenza delle applicazioni e passare a glucocorticoidi topici meno potenti. Il tacrolimus è un farmaco della stessa famiglia della ciclosporina A, utilizzato per via topica a una concentrazione dello 0,1%. E' particolarmente indicato nel trattamento topico del lupus cutaneo, soprattutto nasale. Il predniso(lo)ne alla dose di 2-4 mg/kg SID PO e il metilprednisolone alla dose di 1,6-3,2 mg/kg SID PO possono essere prescritti se gli altri farmaci sono inefficaci, o in presenza di lesioni molto gravi (ulcere profonde, emorragie). La terapia con glucocorticoidi per via sistemica deve essere continuata per il più breve tempo possibile, avvertendo i proprietari dei rischi a lungo termine. Sono consigliate misure di protezione solare. Il LEC è una malattia fotoaggravata e si consiglia di informare i proprietari sul rischio di recidive o di peggioramento durante i periodi estivi, suggerendo in particolare di evitare le uscite tra le 11 e le 16, e di applicare localmente dei gel fotoprotettivi.

Lupus eritematoso cutaneo vescicoloso La prognosi è riservata, tenendo conto della risposta terapeutica variabile e delle frequenti complicanze settiche. Sono stati proposti diversi trattamenti (glucocorticoidi a dosi immunosoppressive, azatioprina, pentossifillina, associazione tetraciclina/niacinamide e vitamina E) con risultati variabili. Tenuto conto del rischio di setticemia, si deve sempre prescrivere una terapia antibiotica. Infine, il carattere fotosensibile della malattia richiede una limitazione dell’esposizione solare e l'uso di creme o di gel fotoprotettivi17.

Lupus eritematoso cutaneo esfoliativo La prognosi è riservata, perchè pochi trattamenti si sono dimostrati efficaci18. La terapia più efficace attualmente sembra essere il prednisolone a una dose di 1 mg/kg BID PO, associato o meno all'azatioprina a una dose di 1-2 mg/kg SID PO14,25. L'uso di shampoo cheratomodulatori e di acidi grassi essenziali migliora la qualità della cute e del mantello.

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18 : Malattie autoimmuni

Malattie bollose della membrana basale Eziopatogenesi La membrana basale, situata a livello della giunzione dermoepidermica, è costituita da numerose proteine, alcune delle quali sono note per essere l’antigene bersaglio di autoanticorpi. Per tutte le malattie bollose della membrana basale la lesione primaria è una vescicola, dovuta alla separazione dermoepidermica indotta dal legame antigene-anticorpo. Gli autoanticorpi circolanti sono diretti contro la porzione transmembranaria del collagene XVII (NC16A) nel pemfigoide bolloso (PB)20 e nel pemfigoide delle mucose (PM)21, le porzioni processate del collagene XVII nella dermatosi delle IgA lineari (DIGAL)22,23, e il collagene VII nell'epidermolisi bollosa acquisita (EBA)24,25,26 e nel lupus bolloso (LB)27. Secondo uno studio recente, il PM è la malattie autoimmune della membrana basale più frequente (48%) nel cane, seguita dal PB (26%), dall’EBA (17%), dalla DIGAL (4%), dal LB (2%) e dalle malattie per cui la classificazione non è stata stabilita (2%)1.

Segni clinici Pemfigoide bolloso (Fig. 18:41-42) Il PB colpisce di preferenza cani relativamente giovani, a volte di meno di 1 anno di età. I segni clinici dermatologici sono caratterizzati da vescicole o da bolle turgide che si rompono, lasciando il posto ad ulcere ricoperte da croste. La distribuzione delle lesioni interessa l'addome, il cavo ascellare, l’inguine, la faccia interna dei padiglioni auricolari e le giunzioni mucocutanee (prepuzio, labbra...). E' possibile che venga colpito anche il cavo orale1, 20 .

Pemfigoide delle mucose (Fig. 18:43-45) Il PM colpisce di preferenza cani adulti di diverse razze, anche se i Pastori tedeschi e i Siberian husky (e incroci) sembrano predisposti1, 21. I segni clinici dermatologici sono rappresentati da vescicole ed ulcere, o a volte semplicemente da depigmentazione delle giunzioni mucocutanee e delle mucose (faccia interna dei padiglioni auricolari, dorso del naso, labbra, cavità orale, congiuntiva, prepuzio, vagina).

Dermatosi delle IgA lineari La DIGAL è stata descritta in due cani adulti che presentavano delle ulcere nella cavità orale, sugli arti e sui cuscinetti plantari. Nella specie canina, la presenza di vescicole non sembra essere una caratteristica della malattia22,23.

Epidermolisi bollosa acquisita (Fig. 18:46-48) L' EBA è una malattie molto rara, descritta nella metà dei casi circa in cani di razza Alano di meno di 1 anno di età1,24,25. Si distinguono due forme cliniche. La forma generalizzata è caratterizzata da placche orticarioidi eritematose che evolvono rapidamente a vescicole e, successivamente, ad ulcere. Le lesioni si riscontrano principalmente nella cavità orale, nelle zone sottoposte a sfregamento (cavi ascellare ed inguinale) e nei punti di pressione (cuscinetti plantari). Le condizioni generali sono alterate (febbre, abbattimento). E' stata descritta anche una forma localizzata, in un Pastore tedesco di 11 mesi, caratterizzata da lesioni della testa e del collo.

Lupus bolloso Il LB è una malattia estremamente rara e corrisponde clinicamente alla comparsa di un’EBA in un animale già colpito da LES27. I segni clinici dermatologici sono rappresentati da ulcere e croste localizzate nel cavo ascellare, sul torace, sulla faccia interna dei padiglioni auricolari, sulle labbra, sui cuscinetti plantari e nella cavità orale.

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18 Diagnosi La diagnosi delle malattie bollose della membrana basale è difficile e si basa sull'anamnesi, sulla distribuzione e sull'aspetto clinico delle lesioni e sull’esame dermatoistopatologico delle biopsie cutanee. Le differenze cliniche permettono di orientarsi verso una malattia rispetto ad un'altra: l'ipotesi di PM è più probabile se le lesioni colpiscono prevalentemente le giunzioni mucocutanee, e quella di PB è più probabile se le lesioni interessano essenzialmente la cute1. L'esame dermatoistopatologico è un buon esame orientativo1. E' utile ricercare le lesioni cliniche più rappresentative, cioè la vescicola o la bolla, per il prelievo bioptico. Tuttavia, visto il carattere fugace di queste lesioni, spesso le biopsie vengono effettuate da lesioni ulcerative. In questo caso, i campioni devono comprendere sia la cute sana che le lesioni. L’esame dermatoistopatologico mette in evidenza un distacco dermoepidermico, con qualche piccola differenza tra una malattia e l'altra. Nel PB si trovano degli eosinofili all'interno della cavità creata dal distacco dermoepidermico20 (Fig. 18:49-50), mentre i neutrofili predominano nella DIGAL22,23 e nell’EBA24,25 (Fig. 18:52). Per contro, nel PM non sono presenti cellule infiammatorie all'interno della cavità tra derma ed epidermide21 (Fig. 18:51). Le metodiche immunologiche sono i soli esami che permettono di arrivare alla diagnosi, e sono realizzabili in laboratori specializzati L’immunofluorescenza diretta permette di mettere in evidenza la deposizione di autoanticorpi nella zona colpita della membrana basale; si tratta di IgG nel PB, nel PM e nell'EBA e di IgA in caso di DIGAL. L’immunofluorescenza indiretta rileva la presenza di autoanticorpi circolanti e la loro deposizione all'interno della membrana basale su un pezzo di cute proveniente da un individuo sano. L'uso di cute artificialmente separata dal derma a livello della lamina lucida fornisce un’importante informazione supplementare, dato che gli autoanticorpi circolanti si fissano al di sopra della separazione (lato epidermico) per il PB e il PM e al di sotto di questa (lato dermico) per la DIGAL, l’EBA e il LB. Infine, le metodiche di immunotransfert permettono la caratterizzazione della proteina bersaglio1.

Prognosi e terapia Pemfigoide bolloso La prognosi è riservata, perchè sono stati confermati pochi casi di questa malattia. Sembra che una completa e duratura remissione possa verificarsi in alcuni casi con diversi trattamenti (glucocorticoidi, associazione tetraciclina/niacinamide)1,10.

Pemfigoide delle mucose La prognosi è riservata, tenuto conto delle scarse conoscenze sull'evoluzione della malattia e sulla sua risposta alla terapia. A seconda dell'individuo e della gravità dell’affezione, alcuni cani rispondono favorevolmente ai protocolli terapeutici (glucocorticoidi, associazione tetraciclina/niacinamide...).

Dermatosi delle IgA lineari Non è disponibile alcuna informazione riguardante il trattamento di questa malattia nel cane1.

Epidermolisi bollosa acquisita La prognosi è molto riservata. I pochi cani trattati non hanno risposto favorevolmente al trattamento immunosoppressivo con glucocorticoidi e azatioprina1.

Lupus bolloso Il solo caso descritto è migliorato in modo transitorio con dosi immunosopressive di glucocorticoidi e poi con dapsone ; il cane è poi stato sottoposto ad eutanasia27.

Malattie autoimmuni del follicolo pilifero Alcune malattie autoimmuni hanno come bersaglio il follicolo pilifero: il bulbo nell’alopecia areata e l'istmo nella pseudopelade. Queste malattie sono rare, ma vanno ricordate nella diagnosi differenziale delle alopecie.

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18 : Malattie autoimmuni

18.41 : Pemfigoide bolloso in un Pitbull: eritema, vescicole, ulcere e croste sulla faccia interna dei padiglioni auricolari (Foto di T. Olivry).

18.42 : Stesso animale della Fig. 18:41: lesioni simili sul prepuzio (Foto di T. Olivry).

18.43 : Pemfigoide delle mucose: bolle voluminose e tese sul labbro inferiore (Foto di T. Olivry).

18.44 : Pemfigoide delle mucose: erosioni labiali e gengivali (Foto di T. Olivry).

18.45 : Pemfigoide delle mucose: erosione e depigmentazione scrotale (Foto di B. Atlee).

18.46 : Epidermolisi bollosa acquisita in un Alano: bolle tese sulla faccia interna del padiglione auricolare (Foto di E. Mauldin).

18.47 : Epidermolisi bollosa acquisita: lesioni ulcerative serpiginose sulla faccia mediale delle cosce (Foto di K. Bergvall).

18.48 : Stesso animale della Fig. 18:47: ulcere dei cuscinetti plantari (Foto di K. Bergvall).

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18 Eziopatogenesi Alopecia areata La patogenesi non è conosciuta con certezza, ma esistono argomentazioni a favore di una patogenesi autoimmune (cellulare e umorale) in cui il bersaglio è il follicolo pilifero, e, più precisamente, la regione del bulbo28,29. Gli studi immunoistochimici rivelano la presenza di linfociti T e di cellule presentanti l'antigene intorno e all'interno del bulbo e quella di linfociti B nella papilla dermica. L'immunofluorescenza indiretta rileva la presenza di autoanticorpi circolanti (IgG) diretti contro alcune proteine del follicolo pilifero (soprattutto la tricoialina contenuta nella guaina epiteliale interna).

Pseudopelade La patogenesi non è del tutto chiara30. Il bersaglio è sempre il follicolo pilifero ma, a differenza dell’alopecia areata, è coinvolto l'istmo follicolare. Gli studi immunoistochimici mostrano essenzialmente dei linfociti T e delle cellule presentanti l'antigene a livello dell'istmo follicolare. L'immunofluorescenza indiretta rivela la presenza di autoanticorpi circolanti (IgG) diretti contro diverse proteine del follicolo pilifero (matrice, corticale e guaina epiteliale interna).

Segni clinici Alopecia areata L’alopecia areata colpisce generalmente cani adulti, in media di 5 anni di età; il bassotto sembra essere una razza predisposta28,29. I segni clinici dermatologici sono caratterizzati da un'alopecia infiammatoria non cicatriziale, che inizia generalmente sulla testa con distribuzione bilaterale e simmetrica (80% dei casi); in seguito può estendersi all'intera superficie corporea (Fig. 18:53). Possono anche essere presenti leucotrichia e iperpigmentazione. .

Pseudopelade I segni clinici dermatologici sono rappresentati da un'alopecia focale o diffusa che può, col tempo, progredire diventando generalizzata. Molto spesso è segnalata un’esfoliazione pitiriasiforme. Non sembra esistere alcuna localizzazione preferenziale30 (Fig. 18:55).

Diagnosi La diagnosi è difficile e si basa sull'anamnesi, sulla distribuzione e sull'aspetto clinico delle lesioni e sull’esame dermatoistopatologico delle biopsie cutanee.

Alopecia areata L'esame dermatoistopatologico rivela lesioni a carico del bulbo. L'infiltrato bulbare e peribulbare è costituito principalmente da linfociti T e da cellule presentanti l'antigene (cellule dendritiche) (Fig.18:54), i follicoli piliferi colpiti sono in fase anagena, il pelo è distrofico ed è presente incontinenza pigmentaria28.

Pseudopelade L'esame dermatoistopatologico mostra un infiltrato infiammatorio intorno all'istmo follicolare (follicolite murale) e nel derma perifollicolare. E' composto soprattutto da linfociti, ma anche da cellule dendritiche e istiociti (Fig.18:56). I follicoli piliferi sono spesso atrofici e le ghiandole sebacee sono a volte atrofiche o assenti30.

Prognosi e terapia Alopecia areata La prognosi è riservata perchè la ricrescita del pelo è imprevedibile; in certi casi può avvenire spontaneamente L'uso di glucocorticoidi ha dato risultati incostanti28.

Pseudopelade La prognosi è riservata, perchè l'alopecia è generalmente permanente. Tuttavia, il pelo può ricrescere in alcuni casi in seguito ad un trattamento immunosoppressivo30.

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18 : Malattie autoimmuni

18.49 : Esame dermatoistopatologico (pemfigoide bolloso): distacco dermoepidermico localizzato con afflusso di granulociti eosinofili (Colorazione EE) (Foto di T. Olivry).

18.50 : Esame dermatoistopatologico (pemfigoide bolloso): distacco dermoepidermico esteso con infiltrazione massiva di granulociti eosinofili (Colorazione EE) (Foto di T. Olivry).

18.51 : Esame dermatoistopatologico (pemfigoide delle mucose): distacco dermoepidermico con formazione di una vescicola (Colorazione EE) (Foto di T. Olivry).

18.52 : Esame dermatoistopatologico (epidermolisi bollosa acquisita): distacco dermoepidermico con infiltrazione neutrofilica nel derma superficiale (Colorazione EE) (Foto di T. Olivry).

18.53 : Alopecia areata: alopecia e iperpigmentazione perioculare e del labbro superiore (Foto di A. Kline).

18.54 : Esame dermatoistopatologico (alopecia areata): infiltrato infiammatorio mononucleare peribulbare e intrabulbare (Colorazione EE) (Foto di T. Olivry).

18.55 : Pseudopelade: alopecia e iperpigmentazione a carico di un arto posteriore (Foto di K. Bergvall).

18.56 : Esame dermatoistopatologico cutaneo (pseudopelade): infiltrato linfocitario a livello dell'istmo follicolare (Colorazione EE) (Foto di T. Olivry).

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18 : Malattie autoimmuni 26. Xu L, Chen M, Peng J et al. Molecular cloning and characterization of a cDNA encoding canine type VII collagen non-collagenous (NC1) domain, the target antigen of autoimmune disease epidermolysis bullosa acquisita (EBA). Biochemical and Biophysical Acta 1998;25-34. 27. Olivry T, Savary KCM, Murphy KM et al. Bullous systemic lupus erythematosus (type I) in a dog. Veterinary Record 1999;145:165-9. 28. Olivry T, Moore P, Naydan DK et al. Antifollicular cell-mediated and humoral immunity in canine alopecia areata. Veterinary Dermatology 1996;7:67-79. 29. Tobin DJ, Olivry T, Bystryn JC. Anti-trichohyalin antibodies in canine alopecia areata. Kwochka KW et al. edrs. Advance in veterinary dermatology, Volume 3. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1998:355-62. 30. Gross TL, Olivry T, Tobin D. Morphologic and immunologic characterization of a canine isthmus mural folliculitis resembling pseudopelade of humans. Veterinary Dermatology 2000;11:17-24.

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E. Guaguère, E. Bensignor, A. Cannon

Reazioni avverse a farmaci

Le reazioni cutanee avverse a farmaci (RAF), o tossidermie, sono effetti collaterali che interessano la cute che conseguono alla somministrazione sistemica di farmaci per via orale o parenterale1. Le applicazioni di farmaci ad uso topico causano invece le dermatiti da contatto. Nell’uomo, le RAF sono molto frequenti: negli Stati Uniti si verificano in una percentuale del 6,8% nei pazienti ospedalizzati, con una percentuale di decessi pari allo 0,32%2. In Francia, la prevalenza delle RAF è del 10,3%. Tra le RAF osservate nei pazienti ospedalizzati, il 14% sono a localizzazione cutanea3. In tutti i pazienti che assumono un farmaco, il rischio di RAF è del 2,2%4. Una meta-analisi recente dimostra che il rischio va dallo zero all’8%, e che gli antibiotici sono la categoria più frequentemente implicata2. Nel cane, le RAF rappresentano rispettivamente lo 0,5-2% dei casi dermatologici esaminati in una clinica veterinaria universitaria2. Nella maggior parte dei casi, fortunatamente, si tratta di reazioni benigne (orticarie, eritrodermie). Alcune, però, sono estremamente gravi e possono mettere in serio pericolo la vita dell’animale (vasculiti, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica e pemfigo farmaco-indotto)6.

Eziopatogenesi I meccanismi eziopatogenetici responsabili sono molto complessi e comprendono reazioni di tipo immunologico e non immunologico. Le RAF non sono malattie ben definite e non corrispondono ad un modello fisiopatologico univoco. La stessa lesione può presentarsi in seguito a stimoli differenti (infezioni, farmaci) e meccanismi fisiopatologici differenti (allergici, farmacologici)1. Le reazioni di tipo farmacologico e immunologico possono coesistere nella stessa entità clinica1,5.

Farmaci responsabili Tutti i farmaci possono essere causa di RAF, in particolare gli antibiotici e i sulfamidici, gli antinfiammatori (ibuprofene, carprofene), gli antiepilettici, gli inibitori degli enzimi di conversione e i vaccini (Tabella 19.I).

Reazioni non immunologiche Le reazioni non immunologiche sono legate ad un meccanismo farmacologico prevedibile e dose-dipendente (sovradosaggio, tossicità cumulativa, tossicità ritardata) o non prevedibile (idiosincrasia o reazione anafilattoide). Ci sono anche altri effetti collaterali, come gli effetti facoltativi (per esempio, gli antibiotici favoriscono la sovracrescita dei funghi eliminando la flora batterica residente), le interazioni farmacologiche e le alterazioni del metabolismo dei farmaci5.

Reazioni immunologiche Le reazioni immunologiche sono varie. Nelle RAF si possono verificare tutti e quattro i tipi di ipersensibilità: l’ipersensibilità di Tipo I (legata ad anticorpi anafilattici), responsabile di reazioni cutanee come orticaria o angioedema, o dello shock anafilattico; l’ipersensibilità di Tipo II (reazione citotossica), responsabile della porpora trombocitopenica; l’ipersensibilita’ di Tipo III (deposizione di immunocomplessi), responsabile di vasculiti; l’ipersensibilità di Tipo IV (ritardata), responsabile delle eritrodermie. In alcuni casi i meccanismi sono molto complessi e ancora poco compresi, come nel caso dell’eritema multiforme, della sindrome di Stevens-Johnson, della necrolisi epidermica tossica e del pemfigo farmaco-indotto1.

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19 Tabella19.I : Principali farmaci responsabili di RAF nel cane (modificata5,10). Manifestazione clinica

Farmaci

Orticaria e angioedema

Amoxicillina-acido clavulanico, ampicillina, cefalosporine, ciclosporina, etoposide, estratti allergenici, ivermectina, levamisolo, moxidectina, neostigmina, penicillina, fenamidina, fenobarbitale, polidrossidina, mezzi di contrasto iodati, sieri, sulfamidici, tetracicline, trasfusioni di sangue, vaccini, vitamina K, xylazina.

Porpora trombocitopenica

Oxacillina.

Porpora vascolare (vasculite)

Ampicillina, eritromicina, cloramfenicolo, amoxicillina, enalapril, enrofloxacina, gentamicina, ivermectina, furosemide, itraconazolo, loperamide, metoclopramide, metronidazolo, penicillina, fenobarbitale,fenilbutazone, sulfamidici, vaccini.

Eritrodermia

AAcepromazina, amoxicillina-acido clavulanico, cimetidina, clorfeniramina, dietilcarbamazina, 5-fluorocitosina, griseofulvina, idrossizina, ibuprofene, itraconazolo, lincomicina, procainamide, chinidina, penicillina, sulfamidici.

Eritema fisso

Ampicillina, amoxicillina-acido clavulanico, aurotioglucosio, cefalessina, 5fluorocitosina, dietilcarbamazina, L-tiroxina, mebendazolo, tiacetarsamide

Pemfigo farmaco-indotto

Ampicillina, cefalosporine, dietilcarbamazina, enalapril, fenitoina, procainamide, sulfamidici, tiabendazolo

Eritema multiforme (EM)

Amoxicillina, amoxicillina-acido clavulanico, cefalessina, cloramfenicolo, enrofloxacina, eritromicina, gentamicina, itraconazolo, ivermectina, lincomicina, levamisolo, L-tiroxina, fenobarbitale, tetracicline

Necrolisi epidermica tossica (TEN)

Ampicillina, aurotioglucosio, cefalessina,griseofulvina, 5-fluorocitosina, levamisolo, penicillina, sulfamidici

Dermatite neutrofilica sterile

Carprofene

RAF nel Dobermann

Sulfadiazina

Pannicolite post-vaccinale

Vaccino antirabbico

Necrosi trombo-ischemica dei padiglioni auricolari

Fenbendazolo

Facteurs de risque I fattori predisponenti sono ben conosciuti in medicina umana. Le donne anziane oltre i 75 anni sono predisposte, probabilmente per il maggior consumo di farmaci1. Lo stato atopico non sembra essere un fattore predisponente per le RAF, ad eccezione della sindrome di Stevens-Johnson, della sindrome di Lyell e dello shock anafilattico. Le infezioni virali (HIV, mononucleosi, citomegalovirus) costituiscono un fattore di rischio ben noto, così come i fattori genetici. Esiste una predisposizione familiare alle RAF per l’idantoina, la fluoxetina, la terbinafina e il cotrimoxazolo; ci sono associazioni tra RAF e gruppo HLA (Human Leucocyte Antigen) per alcuni farmaci (i soggetti A29, B12, DR7, per esempio, possono sviluppare sindrome di Lyell in seguito alla somministrazione di sulfamidici o di antibiotici, mentre i soggetti B15 sviluppano pemfigo farmaco-indotto dopo la somministrazione di D penicillamina1. Le differenze genetiche nei sistemi enzimatici deputati al metabolismo e alla detossificazione dei farmaci sono fattori determinanti nella predisposizione alle RAF. Il polimorfismo genetico può spiegare il carattere individuale ed inatteso delle RAF immunologiche. In alcuni soggetti, il metabolismo di un determinato farmaco può dare origine ad un metabolita reattivo, che può legarsi ad una proteina o agire autonomamente innescando una reazione immunologica mediata dai linfociti T. I sulfamidici possono avere un metabolismo alterato, con la forma-

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19 : Reazioni avverse a farmaci zione di derivati idrossilaminici e non N-acetilati nei soggetti con fenotipo ad acetilazione lenta7. Questi derivati sono metaboliti reattivi, che si legano a macromolecole per diventare tossici o immunogeni e stimolare una risposta immunitaria di tipo citotossico7. Il fenotipo ad acetilazione lenta è determinato geneticamente, ma può anche essere acquisito nei soggetti affetti da HIV. La carenza di glutatione osservata nei pazienti affetti da AIDS determina una mancata detossificazione dei sulfamidici, dal momento che i loro metaboliti, le idrossilamine, sono normalmente inattivati per coniugazione glutatione-dipendente8. Nel cane, i fattori predisponenti sono ancora quasi del tutto sconosciuti. Solo ultimamente si è dimostrato che alcune reazioni sistemiche (non ad espressione cutanea) nel Collie e negli incroci sono legate ad una anomalia del gene MDR1. Questo gene codifica la sintesi della glicoproteina P, che è responsabile del trasporto dei farmaci a livello della barriera ematoencefalica9. La predisposizione di razza per alcune RAF è state chiaramente identificata nel Dobermann e nel Chihuahua. L’età non sembra essere un fattore predisponente, anche se i casi riportati nei cani di età inferiore a 5 anni sono pochi.

Orticaria e angioedema Eziopatogenesi Le orticarie di origine farmacologica possono essere dovute ad una reazione di ipersensibilità di tipo I (immediata) o da una ipersensibilità di tipo III (da immunocomplessi). Queste reazioni sono responsabili di vasculiti orticarioidi, e sono possibili anche meccanismi farmacologici di natura non immunologica1,10. Nel cane, i farmaci implicati sono numerosi (Tabella 19.I).

Segni clinici (Fig. 19:1-2) I segni clinici dermatologici sono caratterizzati dalla comparsa improvvisa (in qualche minuto e fino a qualche ora) di pomfi o di placche orticarioidi di dimensioni variabili e più o meno coalescenti. Spesso le lesioni sono localizzate alle palpebre, alla testa e ai genitali. Nei cani a pelo corto le lesioni sono facili da riconoscere, in quanto si osserva il pelo sollevato a ciuffi. Il prurito è variabile, ma può essere intenso. Quando la reazione allergica coinvolge il tessuto sottocutaneo lasso (edema di Quincke) la prognosi è riservata se sono interessate le prime vie aeree. Lo shock anafilattico è l’espressione più grave di questo tipo di RAF, e si manifesta con bradicardia, ipotensione e rischio di morte improvvisa.

Diagnosi La diagnosi si basa sui segni clinici e su una valutazione di imputabilità farmacologica compatibile. L’esame dermatoistopatologico non e’ di grande interesse e mostra congestione dei vasi, edema superficiale o medio ed una dermatite perivascolare superficiale poco specifica11. La diagnosi differenziale include tutte le altre cause di orticaria: malattie allergiche (dermatite atopica), punture di insetti o artropodi, vasculiti e le follicoliti del cane a pelo corto.

Prognosi e terapia La prognosi è generalmente favorevole. Il trattamento si basa sulla somministrazione di adrenalina (0,1-0,5 millilitri IM o SC di una soluzione 1/1000) in caso di shock anafilattico, o di antistaminici (Capitolo 15) o glucocorticoidi (prednisolone 0,5-1 mg/kg BID PO per 2 o 3 settimane) in caso di orticaria. E’ fondamentale sospendere la somministrazione del farmaco sospetto.

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19 Porpore trombocitopeniche Eziopatogenesi Le porpore trombocitopeniche (secondarie a piastrinopenia) sono rare. Il meccanismo responsabile è un’ipersensibilità di tipo II (citotossica)1,10. Nel cane, i farmaci responsabili sono pochi (Tabella 19.I).

Segni clinici I segni clinici dermatologici sono caratterizzati da numerose petecchie sulle mucose o nelle zone glabre della cute. I segni clinici sistemici sono rappresentati da emorragie.

Diagnosi La diagnosi si basa sui segni clinici, sul riscontro di trombocitopenia e su una valutazione di imputabilità farmacologica compatibile. La diagnosi differenziale comprende tutte le altre cause di trombocitopenia. Prognosi e terapia La prognosi di solito è favorevole. Il trattamento si basa sulla sospensione del farmaco sospetto e sulla somministrazione di glucocorticoidi (prednisolone 0,5-1 mg/kg BID PO per 2 o 3 settimane). Si raccomanda inoltre di monitorare regolarmente la conta delle piastrine.

Porpore vascolari Eziopatogenesi Le porpore vascolari (secondarie ad una vasculite) sono molto rare. Il meccanismo eziopatogenetico è un’ipersensibilità di tipo III (da immunocomplessi)1,10. Nel cane i farmaci imputati sono numerosi e sono elencati nella Tabella 19.I.

Segni clinici Le lesioni interessano la testa, i padiglioni auricolari, l’estremità distale degli arti (dita, cuscinetti plantari) lo scroto, il tronco e a volte la mucosa del cavo orale (Fig. 19:3). I segni clinici dermatologici sono rappresentati da macule, papule o placche ecchimotiche e a volte da pustole emorragiche. Progressivamente, la cute necrotica ed indurita si stacca con linee di demarcazione ben definite e compare un’ulcera. Le aree necrotiche sono molto dolorose6. I segni clinici sistemici includono ipertermia, letargia, anoressia, mialgie ed artralgie

Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi, sui segni clinici dermatologici e sistemici, sull’esito dell’esame dermatoistopatologico delle biopsie cutanee e su una valutazione di imputabilità farmacologica compatibile. L’esame dermatoistopatologico delle lesioni iniziali (fase di ecchimosi) mostra una vasculite neutrofilica leucocitoclastica o linfocitica1 (Fig. 19:4). La diagnosi differenziale comprende tutte le cause di vasculite: la possibilità di una RAF va inclusa solo se esiste un ragionevole sospetto anamnestico.

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19 : Reazioni avverse a farmaci

Prognosi e terapia La prognosi è variabile e dipende dalla precocità della diagnosi e dall’estensione delle lesioni. La terapia si basa sulla sospensione del farmaco responsabile e sulla terapia con glucocorticoidi (prednisolone 1-4 mg/kg SID PO) e con pentossifillina (10 mg/kg TID PO), indicata per le sue proprietà antiaggreganti e vasodilatatrici. Il curettage chirurgico delle zone necrotiche è essenziale nei casi più gravi. Spesso è necessario associare una fluidoterapia ed un’alimentazione entrale, ed è d’obbligo somministrare una terapia antibiotica sistemica per prevenire la setticemia. L’antibiotico scelto deve appartenere ad una famiglia differente da quello/i somministrato/i recentemente.

Eritrodermia Eziopatogenesi L’eritrodermia è probabilmente la principale forma di RAF nel cane e con ogni probabilità è sottodiagnosticata per la presenza del mantello. Il meccanismo immunologico responsabile è probabilmente un’ipersensibilità ritardata di tipo cellulomediato. I farmaci implicati nel cane sono riportati nella Tabella 19.I.

Segni clinici (Fig. 19:5) L’eritema è diffuso, e spesso ha un aspetto morbilliforme o scarlattiniforme. Il prurito e’ spesso intenso e talvolta compaiono lesioni esfoliative secondarie, sotto forma di scaglie di grandi dimensioni, più o meno aderenti6,10.

Diagnosi La diagnosi si basa su una valutazione di imputabilità farmacologica compatibile.. L’esame dermatoistopatologico mette in evidenza una dermatite perivascolare superficiale poco specifica, con infiltrato di polimorfonucleati neutrofili e cellule mononucleate11. La diagnosi differenziale include tutte le malattie eritematose e pruriginose (Capitolo 40).

Prognosi e terapia La prognosi è favorevole. Nella maggior parte dei casi, l’eritrodermia si risolve spontaneamente entro qualche giorno o al massimo qualche settimana dalla sospensione del farmaco. Il trattamento si basa sull’uso di glucocorticoidi (prednisolone 0,5 mg/kg BID PO per 2 settimane) nelle fasi iniziali della malattia, per accelerare la guarigione10.

Eritema fisso Eziopatogenesi L’eritema fisso è molto raro nel cane. Si pensa che sia dovuto ad una reazione di ipersensibilità ritardata di tipo IV, mediata dai linfociti T. Nell’uomo, nelle sedi colpite si verifica un’attivazione dei cheratinociti che esprimono ICAM 1 (CD54), è presente un infiltrato di linfociti T CD8+ e una grande quantità di TNF, che persiste per molte settimane dopo l’assunzione del farmaco. Le citochine liberate dai cheratinociti attivati e il TNF creano un fenomeno di amplificazione nei confronti dei cheratinociti vicini, e richiamano in sede dei linfociti T citotossici1. Nel cane, i farmaci implicati sono pochi (Tabella 19.I).

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19 Segni clinici (Fig. 19:6) I segni clinici dermatologici hanno la particolarità di essere localizzati e di presentarsi sempre nella stessa sede, ogni volta che il farmaco responsabile viene somministrato : la localizzazione preferenziale nel cane è lo scroto. Le lesioni sono rappresentate da eritema, papule ed erosioni6,10,12. Nell’uomo di solito si associa iperpigmentazione, ma questa lesione nel cane non è costante

Diagnosi La diagnosi si basa sui segni clinici, sull’esame dermatoistopatologico delle biopsie cutanee e su una valutazione di imputabilità farmacologica compatibile. L’esame dermatoistopatologico evidenzia apoptosi dei cheratinociti, vescicole intraepidermiche contenenti linfociti e cheratinociti apoptotici ed un infiltrato linfocitario lichenoide11. Si possono eseguire dei test epicutanei in aree vicine alla sede di lesione per identificare l’agente eziologico.

Prognosi e terapia La prognosi è favorevole. Il trattamento consiste nella sospensione del farmaco responsabile. E’ consigliata la terapia con glucocorticoidi (prednisolone 0,5mg/kg BID PO per 2 settimane) o con glucocorticoidi ad uso topico (classe 2-3).

Pemfigo farmaco-indotto Eziopatogenesi Il pemfigo è un gruppo di malattie autoimmuni rare nel cane (Capitolo 18). L’eziologia non è conosciuta, nè nell’uomo nè nel cane : solo nel 10-15% dei casi, in medicina umana, si pensa che i farmaci siano implicati, mentre in medicina veterinaria questa possibilità viene raramente considerata1. I farmaci implicati sono quelli che contengono dei gruppi sulfidrilici (SH): penicillamina, piritinolo, tiopronina, captopril. In medicina umana sono descritti anche casi di pemfigo farmaco-indotto causati da inibitori degli enzimi di conversione senza gruppi sulfidrilici: in questi casi potrebbe essere responsabile la componente amidica, comune a molte molecole. Recentemente, in medicina veterinaria sono stati osservati due casi in cui potrebbe essere implicato l’enapril (E. Guaguere, osservazioni personali). Nel cane, i farmaci incriminati sono pochi (Tabella 19.I). La patogenesi del pemfigo farmaco-indotto è controversa, e comprende meccanismi farmacologici e immunologici1. L’ipotesi farmacologica prevede che i farmaci con gruppi sulfidrilici o amidici interferiscano nella formazione dei legami tra i cheratinociti, inducendo così un’acantolisi farmacologica. Il meccanismo immunologico si baserebbe invece sulla possibilità che questi farmaci formino ponti disolfuro con altre molecole; i cheratinociti potrebbero quindi venire modificati, con la creazione di neoantigeni, e indurre una sintesi anticorpale con possibili reazioni crociate. La presenza di autoanticorpi diretti contro la desmogleina 3 è osservata nei 2/3 dei pazienti. L’ipotesi corrente è quindi l’insorgenza precoce di un’acantolisi farmacologica (per tossicità del farmaco), che regredisce spontaneamente alla sospensione del trattamento. In alcuni casi, l’immunizzazione secondaria può causare un’acantolisi imunologica, responsabile di forme di pemfigo che non vanno incontro a risoluzione spontanea1.

Segni clinici (Fig. 19:7-8) I segni clinici sistemici sono frequentemente riportati e spesso precedono l’insorgenza delle lesioni cutanee (febbre, disidratazione, dolorabilità cutanea). I segni clinici dermatologici sono simili a quelli delle altre forme di pemfigo. Sono caratterizzati da pustole di grandi dimensioni con base eritematosa, che coinvolgono più follicoli piliferi. La distribuzione delle lesioni non è necessariamente limitata alle giunzioni mucocutanee, ma è spesso generalizzata6,10,13,14.

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19 : Reazioni avverse a farmaci

19.1 : Orticaria da reazione vaccinale: placche eritematose ed edematose sull’addome e sulla vulva (Foto di D. Smal).

19.2 : Angioedema in un Setter Gordon (oxopirvedina): edema che interessa tutta la testa (Foto di D. N. Carlotti).

19.3 : Vasculite da farmaco in un Fox terrier (cefalessina): necrosi cutanea a tutto spessore, nettamente demarcata.

19.4 : Esame dermatoistopatologico: vasculite, trombo di fibrina intraluminale, parete vasale dislocata (Colorazione EE) (Foto di F. Degorce Rubiales).

19.5 : Eritrodermia da farmaco in uno Yorkshire terrier (ibuprofene): eritema cronico generalizzato.

19.6 : Eritema fisso (mebendazolo): ulcere scrotali a tutto spessore che si ripresentano ad ogni somministrazione del farmaco.

19.7 : Pemfigo farmaco-indotto in un Epagneul breton (sulfamidici): pustole multiple sulla testa.

19.8 : Stesso animale della Fig. 19.7: lesioni simili sul tronco.

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19 Diagnosi La diagnosi si basa sull’anamnesi, sui segni clinici dermatologici e sistemici, sull’esame citologico, sull’esame dermatoistopatologico delle biopsie cutanee e su una valutazione di imputabilità farmacologica compatibile. L’esame citologico rivela cheratinociti acantolitici circondati da granulociti neutrofili non degenerati. L’esame dermatoistopatologico mostra pustole subcorneali che coinvolgono più follicoli piliferi contenenti cheratinociti acantolitici contornati da neutrofili non degenerati; nell’epidermide si osservano inoltre numerosi cheratinociti apoptotici con satellitosi linfocitaria11,13,14. I test di intradermoreazione ed epicutaneo potrebbero essere utili. In un caso non pubblicato, gli autori hanno osservato una risposta positiva alla cefalessina con entrambi i test.

Prognosi e terapia La prognosi è variabile e dipende dalla precocità della diagnosi, dall’estensione e dalla gravità delle lesioni cutanee e dalla gravità dei segni clinici sistemici: a volte può essere riservata. La terapia richiede la sospensione immediata del farmaco responsabile e la terapia intensiva. Il trattamento della disidratazione e degli squilibri elettrolitici, del dolore (derivati morfinici) e delle infezioni batteriche per prevenire l’eventuale setticemia (terapia antibiotica ad ampio spettro) sono fondamentali, e spesso è anche necessaria l’alimentazione enterale. I bagni antisettici, calmanti ed emollienti, dopo tosatura, vanno effettuati quotidianamente. La terapia con glucocorticoidi (prednisolone 0,5-1 mg/kg BID PO) è indicata: è importante utilizzare la dose minima efficace compatibilmente con la risposta del paziente. Se l’evoluzione è favorevole, la guarigione avviene in 4-8 settimane.

Eritema multiforme Eziopatogenesi Il termine eritema multiforme (EM) comprende un certo numero di reazioni cutanee caratterizzate da polimorfismo lesionale, con coincidenza o successione di lesioni quali macule, papule, bolle, e lesioni a bersaglio15-16. Nell’uomo si pensa che esista un continuum istologico tra l’eritema multiforme e la necrolisi epidermica tossica (TEN) : le due malattie possono essere distinte in base alla necrosi dell’epidermide, considerata il principale fattore di gravità. In medicina veterinaria, è stata proposta una nuova classificazione clinica che riflette quella utilizzata in medicina umana e che raggruppa alle due estremità dello spettro clinico l’EM e la TEN. Le diverse entità cliniche sono distinte in ordine di gravità crescente: EM minor, EM maior, sindrome di Stevens-Johnson (SSJ), sindrome transizionale (“overlap sindrome”) e TEN (Tabella 19.II)15,16. Si può però notare che la lesione cardinale dell’eritema multiforme, la lesione a bersaglio, non si osserva mai nella SSJ o nella TEN, fattore che può rimettere in discussione la nuova classificazione. Le cause sono numerose: infezioni virali (herpesvirus, parvovirus), farmaci, malattie del collagene…10. Nel cane, i farmaci incriminati sono numerosi (Tabella 19.I). Nell’uomo la patogenesi dell’EM comincia ad essere ben conosciuta15. Sembra infatti che intervengano dei meccanismi immunologici e infiammatori, che si verificano contemporaneamente o in modo sequenziale ma sempre con andamento centrifugo e sfociano nelle tipiche lesioni cutanee da EM. Questi meccanismi sarebbero mediati da immunocomplessi, dalla produzione di radicali liberi, da alterazioni del metabolismo dell’istamina e da un’ipersensibilità cellulomediata. Gli immunocomplessi circolanti (CIC), depositandosi a livello delle pareti vasali, possono indurre le alterazioni cutanee iniziali delle lesioni a bersaglio (anello eritematoso). Gli anelli eritematosi ed edematosi periferici delle lesioni a bersaglio rappresentano la fase in evoluzione della lesione, mentre il centro costituisce la fase più vecchia in via di guarigione. I CIC potrebbero essere responsabili delle lesioni vascolari osservate, con un afflusso di granulociti neutrofili e con la liberazione di radicali liberi tossici (perossido di idrogeno, radicali idrossi-), ma questa reazione da immunocomplessi circolanti incompleta non evolverà mai in una vasculite leucoclastica. E’ stata inoltre osservata una diminuzione dell’enzima HMT (istamina-N-metiltransferasi), che metabolizza l’istamina trasformandola in metil-istamina: questo processo si verifica soprattutto nelle zone periferiche (eritematose ed edematose) delle lesioni a bersaglio. Questa diminuzione dell’enzima HMT sembra essere dovuta alla presenza di una sostanza inibitrice. La sostanza in causa potrebbe essere la serotonina, prodotta dalle piastrine durante la reazione infiammatoria innescata dai CIC. La presenza di istamina nelle zone periferiche è responsabile di una vasodilatazione prolungata e dell’eritema. Una reazione cellulomediata ritardata spiegherebbe la predominanza dei linfociti T CD4+, l’aumento del numero delle cellule di Langherans epidermiche e l’espressione di ICAM1 da parte dei cheratinociti. Al centro della lesione, i linfociti T CD8+

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19 : Reazioni avverse a farmaci sono presenti nell’epidermide; queste cellule citotossiche inducono poi la necrosi centrale osservata nell’EM15. Tabella19.II : Classificazione proposta per EM e TEN nel cane16. Lesioni cliniche

EM minor

EM maior

SSJ

Sindrome

TEN

transizionale Macule e/o lesioni a bersaglio isolate

+

+

-

-

-

Numero di mucose coinvolte

0-1

>1

>1

>1

>1

Superficie cutanea interessata (%)

50

>50

Superficie erosa e/o ulcerata (%)