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GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y GUIAS DE PROCEDIMIENTOS

Departamento de Ginecología 2009 1

Médicos Gineco Obstetras que participaron en la elaboración de las Guías:           

Carpio Guzmán, Luis Carranza Asmat César Cueva Paredes, César Fernandini Artola, Jorge Izaguirre Lucano Humberto Mattos Calderón Jaime Muñoz Silva Ricardo Murga Lopez Agustin Perez Velcamiche, Marco. Porles Blas Margarita Shimabukuro Morikone José

Comité Editor:  Dr. Agustín Murga López  Dr. Humberto Izaguirre Lucano  Dr. Ricardo Muñoz Apoyo Secretarial  Marisol Hidalgo Castillo

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INTRODUCCIÓN El Departamento de Ginecología del Instituto Nacional Materno Perinatal, luego de haber cumplido con las etapas de revisión de los temas basados en la RM Nº 422-2005/MINSA que aprueba la Norma Técnica Nº 027-MINSA/DGSP-V 01 ―Norma Técnica para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica― y Directiva Nº 061-DG-INMP-08 para ―Normalizar Procedimientos Clínicos en el INMP‖, pone a disposición a los profesionales de nuestra Institución las Guías Clínicas y de Procedimientos en Ginecología Su elaboración ha sido el resultado del compromiso de la mayoría de los Médicos Asistentes y Médicos Residentes de tercer año para llevar a la modernidad y excelencia al Departamento de Ginecología y cumplir con los objetivos, metas y fines establecidos en el Plan Estratégico Multianual 2007 – 2011. La metodología consistió en la revisión actualizada de los temas para luego ser aprobados en sesiones con participación mayoritaria de los Médicos Asistentes. Este instrumento técnico sirve para estandarizar criterios en el diagnóstico y tratamiento de las patologías más frecuentes y principales que se presentan en la práctica ginecológica. Somos conscientes del avance científico y del desarrollo de nuevas tecnologías, que hacen que estas herramientas de trabajo sean mejorables y susceptibles de cambio en el tiempo, pero creemos que hemos dado un paso importante para consolidar al Departamento de Ginecología del Instituto Nacional Materno Perinatal en vanguardia de los servicios especializados de salud en el país. Estamos seguros que este esfuerzo contribuirá a optimizar la calidad de atención a las pacientes ginecológicas que acuden a nuestra Institución.

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INDICE I.

GUIAS CLINICAS: 1. Hemorragia Uterina Anormal. Hemorragia Uterina Disfuncional 2. Leiomioma Uterino 3. Síndrome de Disfunción de Piso Pélvico. 4. Tumores Benignos de Ovario. Masa Anexial 5. Infección del Tracto Urinario 6. Embarazo Ectópico 7. Infecciones Cervico Vaginales 8. Enfermedad Inflamatoria Pélvica 9. Dolor Pélvico Crónico 10. Infecciones de Transmisión Sexual 11. Síndrome de Ovarios Poliquíticos 12. Endometriosis 13. Amenorrea 14. Evaluación de la pareja infértil 15. Climaterio 16. Tumores Benignos de Mamas 17. Complicaciones de la Cirugía Ginecológica

II. GUIA DE PROCEDIMIENTOS 1. Evaluación Pre operatoria 2. Manejo Pos operatorio 3. Histerectomía Abdominal. Anexectonía 4. Histerectomía vaginal 5. Colporrafia anterior y posterior 6. Cura quirúrgica de I.U.E. 7. Histeroscopía 8. Laparoscopia 9. Histectomía Laparoscopica, HVT Asistida. 10. Quistectomía Laparoscopica

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GUIA CLINICAS

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I. III. II.

NOMBRE Y CODIGO HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA). CIE: N 93 DEFINICION El sangrado menstrual normal se define como la menstruación cíclica cada 21 a 35 días que dura menos de 8 días, con una pérdida sanguínea de 20 a 80ml. Por lo tanto, puede considerarse como una HUA a todos aquellos sangrados que se encuentren fuera de estos rangos de normalidad. Característica Duración del ciclo (frecuencia) Duración del sangrado Cantidad de sangrado

Promedio Rango Anormalidad 28 días 21 – 35 días Menor de 21 días y mayor de 35 días 4 días 35 ml

1-8 días 20-80 ml.

Mayor de 8 días Mayor de 80 ml.

* Br. J Obstet Gynaecol 87: 603-609, 1980. El establecer la cantidad de sangrado es sumamente difícil en la practica clínica pero se logra establecer un estimado de acuerdo con el número de toallas sanitarias utilizadas

PATRONES DE SANGRADO DE LA HUA SON LOS SIGUIENTES: PATRON DE SANGRADO DESCRIPCION Metrorragia Sangrados a intervalos irrregulares de cantidad variable pero no excesivo. Menometrorragia Sangrado prolongado o excesivo a intervalos irregulares. Menorragia Sangrado excesivo o prolongado a intervalos regulares. Oligomenorrea Sangrado a intervalos mayores de 35 días. Polimenorrea Sangrados a intervalos menores de 21 días. Sangrado intermenstrual Sangrado que ocurre entre ciclos normales. Sangrado post- Sangrado que ocurre después de 1 año de la menopausia. menopausico a. Clasificación: La HUA se clasifica en 2 grandes categorías: Ovulatoria: que es el sangrado excesivo asociado a la caída de progesterona que se produce a intervalos predecibles entre 21 a 35 días, pero generalmente es abundante. Por lo general se acompaña de dismenorrea y síndrome de tensión premenstrual y puede ser producido por una causa anatómica. Los tipos de patrón más frecuentes son: menorragia, sangrado intermenstrual y polimenorrea Anovulatoria: o Hemorragia uterina disfuncional (HUD) es aquel que ocurre en ausencia de la producción de progesterona por el ovario y por lo tanto es un sangrado errático, donde se mezcla la oligomenorrea y hemorragias irregulares en cantidad y frecuencia. Los tipos de patrón más frecuentes son: oligomenorreas, menorragias y menometrorragias.

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III.

FRECUENCIA La HUA es uno de los problemas más frecuentes en la consulta ginecológica. Se estima que éste problema es responsable del 15% de las consultas y que al menos el 25% de todas las histerectomías realizadas a nivel mundial son por problemas de HUA. Constituye el 3.86% de los egresos del Servicio de Hospitalización de Ginecología del INMP (36).

IV.

ETIOLOGIA Existen múltiples causas de la HUA, para un mejor entendimiento es preferible dividir sus causas por grupo etáreo:

V.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Es importante recalcar que en la edad reproductiva se debe tener presente los problemas relacionados con el embarazo, inclusive con antecedente de bloqueo tubárico bilateral (BTB). La incidencia de problemas anatómicos como causas de HUA se incrementan con la edad. 67% de las histeroscopías muestran hallazgos anormales en mujeres mayores de 60 años, en comparación del 37% en mujeres menores de 30 años.

VI.

CUADRO CLINICO Para la evaluación de toda mujer con HUA es necesario: a. Reconocer el patrón menstrual previo al problema, determinar el patrón de la HUA, para tratar de determinar el tipo de HUA (ovulatoria o anovulatoria), cuantificar el número de toallas sanitarias utilizadas por día y si la hemorragia interfiere con el desempeño de sus actividades. b. En mujeres en edad reproductiva descartar gestación. Determinar causas iatrogénicas (anticonceptivos, anticoagulantes, antipsicóticos, antidepresivos, corticoides, medicación hormonal, fitoestrógenos, etc). Averiguar por patologías asociadas: problemas tiroideos, coagulopatías, enfermedades hepáticas, etc. Obesidad, acné, hirsutismo y acantosis nigricans pueden ser signos de sindrome de ovarios poliquísticos o diabetes mellitus. c. Patologías orgánicas del tracto genital se asocian con intermenstrual, postcoital y sangrado menstrual abundante d. Determinar el padecimiento de enfermedades que limitarían el uso de medicamentos estrogénicos en el tratamiento: Hipertensión arterial descompensada, diabetes mellitus no controlada, presencia de várices Grado II-III, antecedentes de problemas tromboembólicas, enfermedades hepáticas en los últimos 6 meses, etc. e. Durante la exploración física se debe determinar la estabilidad hemodinámica, si hay presencia de abdomen agudo quirúrgico, evaluar la intensidad y el origen del sangrado. f. La HUD es un diagnóstico de exclusión.

VII.

EXAMENES AUXILIARES a. Laboratorio: Hemoglobina y Hematocrito para cuantificar la cantidad del sangrado. En edad reproductiva: Test de embarazo. Perfil de coagulación, si se sospecha de discrasias sanguíneas. Perfiles hepáticos y tiroideos. En mujeres perimenopáusicas: FSH, Estradiol.

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b. Imágenes: - Ecografía: de preferencia transvaginal, para evaluar la presencia de trastornos benignos como leiomiomas, pólipos, gestación intrauterina o ectópica, medición de grosor endometrial y visualizar otras masas pélvicas. Se recomienda realizar en la 1ra semana de la regla y si se encuentra un endometrio mayor de 5 mm., sospechar de patología endometrial (pólipos, leiomiomas, hiperplasia). - Histerosonografía: método no invasivo de mayor sensibilidad para el diagnóstico de pólipos endometriales y miomas submucosos. Sensibilidad del 85% y especificidad del 95% (similar a la histeroscopía). - TAC y RMN: ante sospecha de tumores malignos, para evaluar la localización y extensión de la enfermedad. c. Anatomía patológica:  Casi nunca es necesaria una evaluación histológica del endometrio en mujeres menores de 30 años. Puede estar indicado en mujeres entre 30 y 40 años con factores de riesgo para carcinoma (obesidad, DM, anovulación, terapia estrogénica sin oposición). Recomendable en mujeres mayores de 40 años con HUA.  Papanicolaou (Pap), para descartar displasias o neoplasias cervicales. Se debe considerar que el 31% de los AGUS del Pap tiene origen endometrial. VIII.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA a. Trastornos Benignos:  Complicaciones del embarazo: En pacientes con β-HCG positiva con sangrado profuso y hemodinámicamente inestable requerirán una intervención quirúrgica: legrado uterino (casos de gestación intrauterina precoz) o cirugía abdominal (en casos de embarazo ectópico). Ver Guía de manejo  Leiomiomas: Ver Guía de manejo para esta patología  Pólipos: Aparecen en el 2% de las mujeres premenopáusicas que se someten a legrado. Los pólipos cervicales se encuentran hasta en el 4% de las mujeres en la exploración habitual con espéculo. Se los trata mediante polipectomía simple, preferible con histeroscopía. La hipermenorrea asociada puede responder a manejo hormonal.  Infección: Ni la endometritis ni la cervicitis suelen debutar con HUA. En casos de producirse, en la endometritis suele ser intermenstrual y en la cervicitis postcoital. El tratamiento se basa con el uso de antibióticos. Ver Guía de manejo  Hiperplasia endometrial típica (HET): Si no se desea gestación se puede administrar en forma mensual cíclica progesterona o ACOs. Se debe repetir el estudio endometrial si persiste el sangrado o reaparece tras el tratamiento. El tratamiento debe mantenerse por 4 a 6 meses, pasados los cuales debe repetirse la biopsia para asegurar la regresión de la HET.  Hiperplasia endometrial atípica (HEA): Siempre se debe tratar, el 25% de éstas terminan en carcinoma. La histerectomía es un tratamiento de 1ra línea aceptable. Casi el 25% de las piezas de histerectomías obtenidas del tratamiento de la HEA presentan focos ocultos de carcinomas bien diferenciados. En pacientes que deseen su capacidad reproductiva se puede manejar con progestágenos. Acetato de megestrol 20 a 40 mg dos veces al día en régimen continuo; el tratamiento se mantiene por 6 meses, realizando biopsias a los 3 y 6 meses de iniciado el tratamiento. b. Trastornos Malignos Carcinoma endometrial: Ver Guía de manejo

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Carcinoma cervical: Ver Guía de manejo Carcinoma ovárico: Ver Guía de manejo c. Enfermedades Sistémicas Discrasias sanguíneas: Las coagulopatías pueden producir HUA, generalmente se exacerban con una patología subyacente (p.e. leiomiomas). No son una causa frecuente de HUA. Se deben considerar: Enfermedad de von Willebrand (1 cada 1000), púrpura trombocitopénica idiopática, hiperesplenismo y leucemias. El tratamiento implica el de la causa subyacente. Endocrinopatías: La anovulación produce un ambiente sin oposición a los estrógenos, lo cual puede llevar a una hiperplasia. Tanto el hipotiroidismo como la hiperprolactinemia producen anovulación. El hipotiroidismo se trata con sustitución hormonal y la hiperprolactinemia con bromocriptina, cabergolina o resección quirúrgica de un macroadenoma. Insuficiencia hepática: La disminución del metabolismo de los estrógenos y de la síntesis de los factores de la coagulación pueden producir HUA. El tratamiento se basa en la causa subyacente. Si existe coagulopatía y hemorragia se deben utilizar hemoderivados. d. Alteraciones Farmacológicas Fármacos psicotrópicos: El uso de antidepresivos y antipsicóticos pueden producir anovulación e interferir en el ciclo menstrual normal, pues afectan el eje Tratamientos hormonales: - Implantes de levonorgestrel: Entre el 60 y 80% de las pacientes presentan HUA durante el 1er año de tratamiento. - Acetato de medroxiprogesterona: Aproximadamente el 30% presentan HUA durante el 1er año de tratamiento. Después el 75% presenta amenorrea. - ACOs: La HUA intermenstrual aparece en 10 a 20% de las pacientes durante el 1er mes y entre el 1 al 10% en los meses siguientes. - Progestágenos: Los progestágenos en altas dosis puede producir atrofia endometrial y ello producir un sangrado irregular Anticoagulantes: Si existe sobredosificación puede producir HUA. Otros fármacos que pueden producir HUA son la digoxina, la fenitoína y los corticoides. e. Dispositivos Intrauterinos (DIU) Los DIU con frecuencia producen sangrado profuso secundario a inflamación local y aumento de la actividad fibrinolítica endometrial. Se trata con AINES. IX.

REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA No aplica.

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X.

FLUXOGRAMA: DIAGNOSTICO DE LA HUA EN LA PERIMENOPAUSIA Y EN EDAD REPRODUCTIVA

HUA

Embaraz o

Si Manejo por obstetricia

No

No

Causas

Enfermedad sistémica

iatrogénicas

Si

No

Si

Modificar tratamiento

No

Patología del tracto genital

HUD Tomar Bx endometrio si hay factores de riesgo *

Si

Manejo médico

Displasia cervical

Pólipos cervicales y/o endometriales

Colposcopia

Polipectomía

Leiomioma y/o tumor anexial

Evaluar posibilidad de cirugía

Injuria traumática

Cervicitis y/o endometritis

Tratamiento especializado Servicio social

Tratamiento antibiótico

*Factores de riesgo: Obesidad, DM, Anovulación crónica TRH con estrógenos solos.

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DIAGNOSTICO DE LA HUA EN LA POSTMENOPAUSIA

HUA postmenopáusica

Causa anatómica

No

Tratar patología

Si

Endometrio > 5 mm.

No

Eco Tv cada 3 meses

Si

Bx de endometrio positivo

Si

No Descarta malignidad

Manejo médico

Confirma malignidad

Manejo por oncología

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XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Achiron A, Gornish M, Melamed E: Cerebral sinus thrombosis as a potential hazard of antifibrinolytic treatment in menorrhagia. Stroke 21:817, 1990. 2. Akkad AA, Habiba MA, Isamil N, et al: Abnormal uterine bleeding on hormone replacement: The importance of intrauterine structural abnormalities. Obstet Gynecol 86:330-334, 1995. 3. American College of Obstetric and Gynecology. Clinical management of Abnormal Uterine Bleeding Clarke A, Black N, Rowe P, et al: Indications for and outcome of total abdominal hysterectomy for benign disease: A prospective cohort study. Br J Obstet Gynaecol 102:611-620, 1995. 4. Baughan DM. Challenges in the management of the patient with dysfunctional uterine bleeding. Family Practice Recertification 1993;15:68-78. 5. Bernard JP, Rizk E, Camatte S, et al. Saline contrast sonohysterography in the preoperative assessment of benign intrauterine disorders. 6. Bradley LD, Andrews BJ: Saline infusion sonohysterography for endometrial evaluation. Female Patient 23:12-41, 1998. 7. Carlson KJ, Nichols DH, Schiff I: Indications for hysterectomy. N Engl J Med 328:856860, 1993. 8. Chuong CJ, Brenner PF. Management of abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1996;175(3 pt 2):787-92. 9. Franks S. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 1995;333:853-61 [Published erratum in N Engl J Med 1995;333:1435]. 10. Grimes DA. Diagnostic dilation and curettage: a reappraisal. Am J Obstet Gynecol 1982;142:1-6. 11. Indman PD: Abnormal uterine bleeding: Accuracy of vaginal probe ultrasound in predicting abnormal hysteroscopic findings. J Reprod Med 40:545-548, 1995. 12. Langer RD, Pierce JJ, O'Hanlan KA, Johnson SR, Espeland MA, Trabal JF, et al. Transvaginal ultrasonography compared with endometrial biopsy for the detection of endometrial disease. N Engl J Med 1997;337:1792-8. 13. ShwayderJames M. Pathophysiology of abnormal uterine bleeding Obstetrics and Gynecology ClinicsVolume 27 • Number 2 • June 2000. 14. Speroff L, Glass RH, Kase NG, eds. Dysfunctional uterine bleeding. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994:53146. 15. Rimsza Mary E. Dysfunctional Uterine Bleeding Pediatrics in Review Volume 23 • Number 7 • July 2002 16. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:145-9. DeVore GR, Owens O, Kase N: Use of intravenous premarin in the treatment of dysfunctional uterine bleeding: A double-blind randomized control study. J Obstet Gynecol 59:258-291, 1982. 17. Lethaby A, Farquhar C, Cooke I Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd. 18. Lethaby A, Irvine G, Cameron I Cyclical progestogens for heavy menstrul bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd. 19. Beaumont H, Augood C, Duckit k, Lethaby A. Danazol for heavy menstryak bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd.

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20. Lethaby A, Hickey M Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd. 21. Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd. 22. Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd. 23. Iyer V, Farquhar C, Jepson R. Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd. 24. Sowter MC, Lethaby A. Singla AA Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd. 25. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone/progestogen releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd. 26. Hickey M, Highman J, Fraser IS. Progestogens versus oestrogens and progestogens for irregular uterine bleeding associated with anovulation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd. 27. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd. 28. Van Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schultz KF. Biphasic versus monophasic oral contraceptives for contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. 29. Van Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schultz KF. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. 30. Hiller JE, Griffith E, Jenner F. Education for contraceptive use by women after childbirth. Van Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schulz KF. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. 31. O‘Brien PA, Marfleet C. Frameless versus classical intrauterine device for contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. 32. Gallo MF, Grimes DA, Shulz KF. Non–latex male condoms for contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. 33. Grimes DA, Schulz FK. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software. 34. Gallo MF, Grimes DA, Shulz KF, Helmerhorst FM. Combination contraveptives: effects on weight. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software. 35. Tuitt ST, Fraser AB, Grimes DA, Gallo MF, Schuls KF. Combined hormonla vesus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactaTion (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software. 36. Fuente: Oficina de Estadística e Informática del INMP 2008.

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XII.

ANEXOS HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (HUD) CIE: N 939 Se define como una hemorragia uterina sin causa orgánica demostrable y se encuentra en 1/3 de las pacientes examinadas El tratamiento tiene básicamente 2 objetivos: Controlar el sangrado agudo Prevenir las recurrencias Existen diferentes esquemas de manejo de la hemorragia aguda, el de la dosis alta de estrógenos es el que ha demostrado mayor efectividad y será especialmente útil en adolescentes y mujeres jóvenes. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE LA HUD AGUDA a. Tratamiento con estrógenos: Estrógenos conjugados de origen equino orales 2.5 mg cada 6 horas por 3 días y luego 1.25 mg cada día por 21 días + acetato de medroxiprogesterona 10mg/día por 10 días del día 12 al 21 de los estrógenos conjugados. Los estrógenos a altas dosis tendrán una efectividad de hasta el 71%. La incidencia de efectos secundarios principalmente son náuseas y cefalea. No debe utilizarse en casos de contraindicación para el uso de estrógenos y se deberá utilizarse en casos que exista un sangrado abundante y/o se acompañe de anemia. b. Tratamiento con anticonceptivos orales (ACO): Se pueden utilizar anticonceptivos orales que contengan dosis de 30 a 50 ug de etinilestradiol, en dosis de 1 tableta cada 8 horas por 3 a 5 días, hasta que cese el sangrado y luego 1 tableta cada día por 21 días más. Tienen una efectividad del 50% y una mayor incidencia de efectos secundarios, es importante dar un tratamiento por un mes, pues de lo contrario si se suspende el tratamiento el sangrado agudo reaparecerá por la deprivación hormonal. Con ambos tratamientos al completar el tratamiento del mes y al dejar de tomar los ACOs o los estrógenos conjugados se puede presentar un sangrado abundante por lo que deberá ser evitado dando el tratamiento a largo plazo de la HUD. En el manejo de la HUD aguda no debe utilizarse progestinas de depósito como la Depoprovera. c. Acetato de medroxiprogesterona: Si existe contraindicación para los estrógenos puede utilizarse dosis altas de acetato de medroxiprogesterona oral 20mg cada 12 horas hasta parar el sangrado y luego continuarlo a dosis de 10

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mg cada día por 21 días más. La efectividad de éste tratamiento es mucho menor que con el uso de ACOs o estrógenos conjugados. d. Análogos de la GnRH: En los casos de HUA por leiomiomatosis puede utilizarse análogos de la GnRH, los cuales pararán el sangrado por el pico inicial de estrógenos que producen secundaria a la liberación de FSH y LH por la hipófisis. El danazol es igualmente útil en éstos casos pero a dosis alta de 800 mg/día y posteriormente reducir la dosis a 200 mg/día para mantener la amenorrea. e. AINES: tienen una efectividad relativamente baja para el control de la HUD de alrededor del 30 al 50%, pero será útiles en los casos en que la HUD se acompañe de dismenorrea. MANEJO A LARGO PLAZO DE LA HUD Debemos considerar la edad reproductiva de la mujer y las necesidades particulares de ella, así como el tipo de HUA que padece: -

Edad reproductiva:  ACOs de baja dosis ( 50%. - Tipo II - Componente endocavitario < 50%.

D25.0 D25.1 D25.2 D25.9

III.

FRECUENCIA  Tumor sólido más común de la pelvis (se presenta en un 25 a 50% en mujeres en edad reproductiva  Frecuentemente asintomáticos  Constituye el 2.55% de la Consulta Externa y el 21.14 % de los egresos hospitalarios del Departamento de Ginecología del INMP (16).

IV.

ETIOLOGÍA Expresión de genes

Subgrupo t (12;14): 20% Subgrupo Del 7qt (12;14): 17% Subgrupo Reestructurado 6p21: 10% Subgrupo Reestructurado Cromosoma 1 Trisomías 12

Estrógenos y progesterona

Factores de crecimiento y citoquinas

 Proliferación celular

Acumulo de matriz extracelular

MIOMA

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V.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS  Predisposición étnica, gemelos, agregación familiar, asociación con enfermedades genéticas. Primer grado: 2.5 veces mas riesgo  Raza: Afroamericanas: RR 9.4 comparado con mujeres blancas. Hispanas y asiáticas riesgo similar que las blancas.  Edad: Incidencia y tamaño se incrementa con la edad - 25 a 35 años: 0.31 por 1000 mujeres - 45 a 50 años: 6.2 por 1000 (20 veces) Mayor incidencia en perimenopáusicas  Uso de Anticonceptivos orales: Disminuye el riesgo. RR 0.2 (efecto protector). La mitad si se usa por > 145 meses.  Obesidad: Incrementa el riesgo en 18% por cada 10 kg. de aumento de peso.  Fumar: 1 paquete diario RR 0.7 2 paquetes diarios disminuyen riesgo en 18%  Embarazo: Efecto protector: paridad disminuye el riesgo de miomas 5 veces  Hipertensión Aumento en 10 mmHg en la presión diastólica el riesgo de fibromas se incrementa en 8 a 10%. Mayor riesgo a mayor duración de la hipertensión  Cafeína No cambia el riesgo  Cerveza Tomar 7 vasos por semana RR 1.57  Dieta - Dieta rica en vegetales RR 0.5 - Dieta rica en carnes RR 1.7 - Estilo de vida puede afectar en la incidencia

VI.

CUADRO CLINICO a. Datos clínicos:  La mayoría son asintomáticos 80%  Se correlaciona con la localización, número, tamaño o cambios degenerativos.  Hemorragia uterina anormal: - Hipermenorrea, menometrorragia. - Anemia.  Masa pélvica. Presión pélvica: - Frecuencia urinaria - Incontinencia urinaria - Hidronefrosis - Constipación - Tenesmo - Presión rectal  Dolor pélvico

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 Disfunción reproductiva: Infertilidad (se asocia en un 5 a 10% de los casos).  Malignidad:

Extremadamente rara : 0.13 - 0.29% . Hasta el 2% en postmenopáusicas.

b. Diagnóstico diferencial:  Pólipos endometriales.  Hiperplasia o carcinoma endometrial.  Adenomiosis.  Hemorragia uterina disfuncional.  Endometriosis.  Tumores ováricos.  Enfermedad inflamatoria pélvica.  Lesiones cervicales (pólipos, neoplasias).  Patologías de vías urinarias (neoplasias de vejiga).  Patologías gastrointestinales (dolor abdominal, constipación).  Patologías musculoesqueléticas (dolor pélvico crónico de pared abdominal). VII.

VIII.

EXAMENES AUXILIARES  Ecografía Transvaginal (Eco TV) - El gold standard para imágenes de la pelvis femenina. - Eficacia depende del operador: 65 al 99%. - Histerosonografia (HSG) mejora la sensibilidad para detectar miomas submucosos. Sensibilidad : 70% Con HSG : 90% Especificidad : 93% 96% 

TAC



Resonancia Magnética Nuclear - Resolución espacial y da información de subtipos morfológicos. - La más exacta para el diagnóstico, mapeo y caracterización de los miomas. - 70% exactitud en el diagnóstico de subtipos histológicos de miomas.

No tienen rol para diagnóstico de miomas.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA a. Conducta expectante  Leiomiomas pequeños y asintomáticos.  Sólo si diagnóstico es seguro, permanezcan asintomáticos, controles periódicos ( 3-6 meses), debiendo salir de actitud expectante si mioma crece o se vuelve sintomático.  La proximidad de la menopausia para miomas pequeños y asintomáticos.  Durante la gestación. Excepto en mioma pediculado con signos de abdomen agudo (Laparotomía Exploratoria y miomectomía). b. Tratamiento Médico  Terapia combinada con estrógenos y progestágenos. - Tratamiento de 1º línea para pacientes con Hemorragia uterina anormal (HUA). - Atrofia endometrial: controla sangrado e incrementa la hemoglobina. - Debe usarse en pacientes sintomáticos.

18

 Terapia con progestágenos Existe poca evidencia que soporte el tratamiento con progestágenos. Teóricamente disminuirían el crecimiento de los miomas, pero no existen estudios controlados que avalen tal práctica.  Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) No son efectivos en mujeres con miomatosis uterina. Se los utiliza en el manejo de la Hemorragia uterina disfuncional (HUD).  Inhibidores de la síntesis de esteroides - Agonistas de la GnRH (LEUPROLIDE) - Terapia más exitosa. - Disminución del tamaño mioma 35 a 65%. - Efectos adversos por estado de hipoestrogenismo: Cefalea, bochornos, sequedad vaginal, depresión, desmineralización - Se recomienda un tratamiento máximo por 6 meses por los efectos secundarios que produce. - Luego del cese del tratamiento los miomas recurren a su tamaño inicial y vuelven los síntomas, motivo por el cual no se recomienda como tratamiento único. - GnRH preoperatorio: incrementa el hematorcito prequirúrgico, reduce el tamaño mioma, permite una incision transversa, permite histerectomia vaginal, reduce el sangrado intraoperatorio.  Terapia androgénica - DANAZOL : Dosificación - Inhibe la secreción de la gonadotropina pituitaria. - Disminuye efectivamente el volumen mioma e incrementa la impedancia en la arteria uterina. - Efectos adversos: aumento de peso, edema, disminución tamaño mamas, acne, piel grasa, hirsutismo, voz gruesa, cefalea, alteración libido.  DIU con progestágeno (levonogestrel) Reducción en el sangrado. Estudios señalan que disminuye el tamaño de los miomas luego de 6 a 18 meses de uso, pero faltan mayores estudios controlados. Útero miomatoso con distorsión en la cavidad es una contraindicación. c. Tratamiento Quirúrgico 1. Conservador  Miomectomía abdominal - El más común. - Tamaño > 10 cm, sopesar Histerectomía. - Riesgo de recurrencia: 50% mioma eco TV a los 5 años. Sintomatología 15 a 30% a los 10 años. 10% requirió nueva cirugía. - Predictores de recurrencia: múltiples miomas y nuliparidad - Comparación con histerectomía = tasa de morbilidad perioperatoria y tasa de fiebre a las 48 horas.

19





  2.

IX.

- Tasa de embarazos 50% aprox. - Riesgo de rotura uterina 0.002% a 5%. Miomectomía laparoscópica - Más rápida recuperación. No existe mayor diferencia en cuanto al tiempo, sangrado, y complicaciones postoperatorias con respecto a la cirugía abierta. - Tasa de embarazo es similar a la cirugía abierta. Se describe una mayor incidencia de rotura uterina durante el embarazo. No se recomienda en miomas mayores de 6 cm. de diámetro. Miomectomía histeroscópica - Si el mioma está predominantemente en la cavidad uterina. Se puede realizar resección de los miomas o ablación endometrial Se recomienda en miomas menores de 4 cm. - El 79% de las mujeres luego de una miomectomía histeroscópica no necesita un nuevo tratamiento quirúrgico en los próximos 4 años Posibilidad de perforación inadvertida, sangrado, infección y adhesiones intracavitarias. - Resección de miomas submucosos incrementa la fertilidad. Miolisis Laparoscópicamente por energía láser o crioterapia (nitrógeno líquido). Embolización a través de la arteria uterina Radiología intervencionista

Histerectomía Recomendable en mujeres con útero miomatoso mayores a un tamaño de 12 semanas de gestación sin deseo de fertilidad futura.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA No aplica.

20

X.

FLUXOGRAMA Mujer con sospecha de miomatosis uterina

Diagnóstico con ecografía transvaginal y/o pélvica

NO

Sintomático (1)

Tamaño > de 12 sem. de gestación

SI

Infertilidad > de 12 meses

Hemorragia uterina anormal

Referencia a Infertilidad

Evaluar tratamiento médico (3)

NO

Revisar sólo si síntomas aparecen

SI Evaluar posibilidad de Histerectomía (4)

Presión pélvica Dolor

Discutir opciones quirúrgicas (4)

Tto. satisfactorio

NO

Histerosonografía (2)

SI Continuar con el tratamiento

Mioma intramural o subseroso

Discutir opciones quirúrgicas (4)

Mioma sumucoso

Histeroscopía

21

NOTAS DEL FLUXOGRAMA Nota 1:

En mujeres asintomáticas con tamaño uterino menor a 12 semanas de gestación y sin evidencia de otras masas pélvicas. No necesitan mayores estudios, excepto si aparecen síntomas. Nivel de evidencia D. En mujeres asintomáticas con tamaño uterino mayor a 12 semanas de gestación se recomienda tratamiento quirúrgico. Nivel de evidencia D.

Nota 2:

Se recomienda la histerosonografía en mujeres con sospecha de miomas submucosos y/o pólipos endometriales; puesto que con ello se evita en un 40% el diagnóstico por histeroscopía. Nivel de evidencia A La resonancia magnética nuclear puede ser considerada en mujeres en las cuales la ecografías transvaginal y/o la histerosonografía no puede determinar la localización o naturaleza de los miomas. Nivel de evidencia D

Nota 3:

Tratamiento Médico: Nivel de Mejoramiento Disminución Duración de evidencia de síntomas del mioma Tto máximo

AOC (HUA ) 2 +

Si

No

Ilimitado

Danazol

2-

No estudiado

0.57

6 meses

Gestrinona

1+

No estudiado

15 - 36%

6 meses

Análogos de GnRH

1+

Si

35 –65%

6 meses

DIU con LNG

2+

No estudiado

No estudiado 5 años

Mifepristone RU486

2+

No estudiado

0.49

No investigado

Efectos secundarios Náuseas, cefalea mastodinea Efectos androgénicos Efectos androgénicos Efectos androgénicos Menstruación irregular, perforación, expulsión No estudiado

Leyenda AOC= Anticonceptivo oral combinado; HUA ↑ = Hemorragia uterina anormal abundante DIU CON LNG=Dispositivo intrauterino con levonorgestrel Nota 4:

La decisión de una histerectomía o de una miomectomía depende de las preferencias de la paciente, de la edad, del deseo de fertilidad futura, del número y ubicación de los miomas. Nivel de evidencia D. Se debe tener presente que a los 6 meses del tratamiento médico, los miomas vuelven a presentar su tamaño original. Nivel de evidencia D. La administración de análogos de GnRH se recomienda en mujeres con úteros mayores a 18 semanas de embarazo o ante la presencia de anemia preoperatoria. Nivel de evidencia B.

22

XI.

BIBLIOGRAFIA 1. Grant JM, Hussein IY. An audit of abdominal hysterectomy over a decade in a district hospital. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91:73-7. 2. Clarke A, Black N, Rowe P et al. Indications for and outcome of total abdominal hysterectomy for bening disease: a prospective cohort study. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:611-20. 3. Farquhar CM, Sadler L, Harvey S et al. A longitudinal case control study of premenopausal women undergoing hysterectomy. 2000 (In preparation). 4. Paul C, Skegg D, Smeijers G. Contraceptive practice in New Zealand. N Z Med J 1988; 101:809-13. 5. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre-operative gonadotropin-releasing hormone analogue before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software. 6. Vollenhoven B. Introduction: the epidemiology of uterine leiomyomas. Baillières Clin Obstet Gynaecol 1998; 12:169-76. 7. Cramer SF, Patel A. The frequency of uterine leiomyomas. Am J Clin Pathol 1990; 94: 435-8. 8. Bronz L, Suter T, Rusca T. The value of transvaginal sonography with and without saline instillation in the diagnosis of uterine pathology in pre and post menopausal women with abdormal bleeding or suspect sonographic findings. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9:53-8. 9. Dijkhuizen FP, Brolmann HA, Potters AE et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities. Obstet Gynecol 1996; 87:345-9. 10. Fedele L, Bianchi S, Dorta M et al. Transvaginal ultrasonography versus hysteroscopy in the diagnosis of uterine submucous fibroids. Obstet Gynecol 1991; 77:745-9. 11. Towbin N, Gviazda I, March C. Office hysteroscopy versus transvaginal ultrasonography in the evaluation of women with excessive uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1678-82. 12. Vercellini P, Cortesi I, Oldani S er al. The role of transvaginal ultrasonography and outpatient diagnostic hysteroscopy in the evaluation of women with menorragia. Hum Reprod 1997; 12:1767-71. 13. Buttram VC, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology and management. Fertil Steril 1981; 36:433-445. 14. Cramer DW. Epidemiology of myomas.- Sem Reprod Endocrinol 1992; 10:320-4. 15. Cooper JM, Houck RM, Rigberg HJ. The incidence of intrauterine abnormalities found at hysteroscopy in women undergoing elective hysteroscopic sterilization. J Reprod Med 1983; 28:659-61. 16. Ross RK, Pyke MC, Vessey MP et al. Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptive. Br Med J 1986; 293: 359-62. 17. Agency for Health Care Policy and Research Healthcare cost and utilisation project database. AHCPR Pub No 99-0046 September 1999. 18. Fuente Oficina de Estadística del INMP. Año 2008.

23

I.

NOMBRE Y CODIGO

DISFUNCION DEL PISO PÉLVICO DISTOPIA GENITAL CIE N81 II.

DEFINICIÓN: Es el descenso de un órgano (útero, vejiga, intestino y el recto) a través de canal vaginal, debido a un relajamiento de las estructuras de soporte del suelo pelviano. Corresponde a una de las 5 patologías de la DIFUNCION DEL PISO PELVICO Clasificación Estandarización de la Terminología de Gradación del POPQ Baden en 1967 introdujo la terminología usada hasta hoy. POPQ: Estandarización formalmente adoptada por: ICS Octubre 1995 AUS Enero 1996 SGS Marzo 1996 Julio 1996 se publica proponiéndose su uso entre médicos e investigadores. Am J Obstet Gynecol 1996; 175 (1): 10-17

GRADACION ORDINAL DEL GRADO DE PROLAPSO Grado O

Sin prolapso. Aa, Ba, Ap y Bp tienen un valor de –3. C y D tienen un valor que va de –(T vl) a –(Tvl-2). Grado I La porción más distal del prolapso está a más de 1 cm. por sobre el himen. Grado II La porción mas distal del prolapso está entre –1 y + 1 cm. con respecto al himen. Grado III La porción más distal del prolapso está a menos de 2 cm. sobre el largo vaginal total (LVT-2). Grado IV Procidencia genital. La porción más distal está a más de 2 cm. sobre el largo vaginal total (LVT-2). Cada etapa se sub agrupa según la porción genital que más protuyente y se la designa con letras: a= pared vaginal anterior p= pared vagina posterior C= Cúpula Cx= Cervix Aa, Ba, Ap, BP.D = Ya definidos III.

FRECUENCIA 1. 33% de mujeres sufren de DPP y el 33.5% de ellas se les realizará una intervención quirúrgica. 2. 11% de la población mayor 45 años , tiene incontinencia anal ( epidemiología – Francia). 3. 35% de la población sufre de estreñimiento. 4. 11% de las mujeres (EE.UU.) tienen prolapso de pared anterior, el riesgo se duplica en cada década de la vida, 2.9 millones de mujeres desarrollarán cistoceles grado III y IV. 5. El POP constituye el 13% de todas las histerectomías en todos los grupos de edad. 6. Constituye el 7.64 % de egresos del Servicio de Hospitalización de Ginecología.

24

IV.

ETIOLOGIA Entre los determinantes del riesgo de prolapso genital, los más comunes son: edad, multiparidad y sobrepeso.

V.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS  Multiparidad.  Distocias de parto.  Obesidad.  Estreñimiento.  Procesos bronquiales crónicos.  Sedentarismo.  Calidad de los tejidos.  Climaterio.  Hábitos.

VI.

CUADRO CLINICO  Síntomas Urinarios - Incontinencia de stress. - Frecuencia ( diurna y nocturna ). - Urgencia e incontinencia de esfuerzo. - Flujo urinario pobre o prolongado. - Sensación de evacuación incompleta. - Reducción manual para originar evacuacion completa. - Cambios posicionales para originar evacuacion completa. - Tenesmo.

VII.



Síntomas Intestinales - Dificultad en la defecación - Incontinencia de flatos ,excremento líquido o sólido. - Urgencia de defecación. - Sensación de defecación incompleta. - Protrusión rectal durante o después de la defecación ( prolapso rectal ). - Manipulación de la vagina ,perineo o el ano para completar la defecación.



Síntomas Sexuales - Dificultad para tener coito, o coito infrecuente. - Dispareunia. - Falta de satisfacción u orgasmo. - Incontinencia durante actividad sexual.



Otros Síntomas - Sensación de presión o pesadez en la vagina. - Dolor en la vagina o perineo. - Sensación de protusión o tensión vaginal. - Dolor bajo de espalda, que se produce al acostarse. - Presión o dolor abdominal. - Manchas de sangre y descarga purulenta.

EXAMENES AUXILIARES

25

• • •

VIII.

Laboratorio: Hemograma, Grupo y Rh, Glicemia, Urea y Creatinina., Sedimiento Urinario y Urocultivo . Pre quirúrgicos: según guía de procedimientos del INMP. Imágenes: - Ecografía vesical evaluar capacidad vesical grosor de la vejiga y residuo post miccional - Ecografía renal en caso de grandes distopias con dificultad para miccionar o residuo vesical aumentado. - Urografias excretorias en caso de sospecha de tumores que obstruyan la via urinaria

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 

2.

IX.

1. Médico: Esta indicado cuando la distopía es de primer grado, no hay perdida de orina y es asintomático, y consistirá en lo siguiente;  Cambios en el estilo de vida (evitar esfuerzos físicos, combatir el estreñimiento, etc).  Régimen higiénico dietético, especialmente proteínas.  Estrogenoterapia.  Ejercicios de Kegel.

Tratamiento Quirúrgico:  Sin histerócele: colporrafía anterior y/o posterior  Con histerócele: HVT mas Colporrafía antero posterior.  Con IUE: uretroplastía

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAS No aplica.

26

X.

FLUXOGRAMA

DISTOPIA GENITAL

Posterior

Anterior

Histerocel e

Factores de Riesgo Grado I

No

No

Si

Si

Tratamiento Quirúrgico

Tratamie nto Médico Cura Quirúrgica

Cura Quirúrgica

IUE

TOT

HVT

CAP COP

27

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. HERZOG, A.R. and FULTS, N.H. Prevalence and incidence of urinary incontinence in comunity dwelling populations. J. Am. Geriatr. Soc. No. 38. P. 273-281. 1990. 2. Dr. Jacinto Sánchez Anganita Profesor Asociado. Departamento Ginecología y Obstetricia.Valor de la historia clínica con relación a la urodinamia en el diagnóstico de la incontinencia urinaria femenina 3. Doctor Hugo E. Escobar y cols Correlación clínico-urodinámica de la incontinencia urinaria en mujeres Revista de Urología. Volumen XI No. 2 Julio 2002 Publicación de la Sociedad Colombiana de Urología 4. Reena C, Kebre AN, Kebre N. Occult stress incontinence in women with pelvic organ prolapse. Int J Gynaecol Obstet 2007 Apr;97(1):31-4. 5. Ramis M,Moreno R, Roig C M, Lizarbe R, Martín AUnida de Salud de la Mujer, Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca, Necesidad De La Evaluación Preoperatoria De La Incontinencia Urinaria Oculta. 6. Hampel C, Wienhold D, Benken N, et al. Prevalence and natural history of female incontinence. Eur Urol. 1997;32(suppl 2): 3–12. 7. Kinchen K, et al. Prevalence and frequency of stress urinary incontinence among community- dwelling women. Eur Urol. 2002; (Suppl 1): 85. 8. Bai SW, Jeon MJ, Kim JY, et al. Relationship between stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2002;13:256–260;discussion 260. 9. Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, et al. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:1332–1337; discussion 1337-8. 10. Olsen AL, y col. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89: 501-6. 11. Samuelsson EC,y col. Signs ofgenital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:299205. 12. BMJ 2002 ;324:1258-62.

28

XII.

ANEXOS ESTANDARIZACION DE LA TERMINOLOGIA DE GRADACION DEL POPQ

Definición De Referencias Anatómicas.  Punto fijo de referencia: Himen - Proximal : Números negativos. - Distal : Números positivos.  Puntos definidos: Nueve medidas. La distancia en cm. con respecto al himen: - 2 en pared anterior (Aa, Ba ). - 2 en fondo de saco vaginal (C, D). - 2 en pared posterior (Ap, Bp ). - 3 mediciones perineales.

29

I.

NOMBRE Y CODIGO:

TUMORES BENIGNOS DEL OVARIO. MASA ANEXIAL CIE: D27 y D28.2 II.

DEFINICION El ovario, la trompa de Falopio, el ligamento ancho y estructuras en el ligamento ancho formadas de restos embriológicos, conforman el anexo uterino. Neoplasias no malignas que se originan en el anexo.

III.

FRECUENCIA  Las neoplasias del ovario son comunes en la mujer de todas las edades.  La Prevalencia de las masas anexiales en la población general es de 0.17% al 5.9% en la mujer asintomática y del 7.1% al 12% en la mujer sintomática.  Aproximadamente del 5% la 10% de las mujeres en los EEUU se someterá a un procedimiento quirúrgico por una masa anexial en algún momento de sus vidas y de ellas del 79 al 87% serán benignas.  El 80% de las masas ováricas en la mujer menor de 55 años son hormono dependientes (quistes funcionales o endometriomas), mientras que el 8% son neoplasias ováricas benignas (teratomas, cistadenomas, o leiomiomas) y sólo el 0.4% son carcinomas, y para otros, en las mujeres premenopáusicas la incidencia de malignidad es del 1.4%.  En una postmenopáusica (la cual es la población de despistaje de alto riesgo), la prevalencia de cáncer de ovario es 0.1%, y la prevalencia de masas benignas probadas por patología está entre el 0.8% a 1.8%.  En estudios de despistaje (screening) con ecografía para cancer de ovario evidencian que de todas las mujeres postmenopáusicas asintomáticas, 3% al 18% tendrán una masa anexial.  En mujeres postmenopáusicas asintomáticas, el 3.2% tiene tumores de ovario complejos detectados por despistaje (screening) con ecografía. En mujeres asintomáticas de 50 ó más años, 18% tiene quistes uniloculares –simples- ( 30). BENIGNA o o o o o o

Masa regular, lisa Consistencia renitente Masa móvil Masa unilateral Masa pequeña o mediana No Ascitis

vs. o o o o o o

MALIGNA Masa irregular, nodular Consistencia sólida Masa fija Masa bilateral Masa grande Ascitis

31

b. Diagnostico Diferencial A pesar que la mayoría de masas anexiales son benignas, el objetivo de la evaluación diagnóstica es excluir malignidad. a. Diagnóstico Diferencial de la Masa Anexial  Ginecológicas  Benignas: - Quiste Functional - Quiste del Cuerpo luteo - Quiste hemorrágico - Quiste Teca-luteínico. - Masas paraováricas:  Quistes paraováricos  Quistes de inclusión peritoneal - Hidrosalpinx - Abscesos tuboováricos - Embarazo ectópico - Masas ováricas benignas:  Masas anexiales quísticas:  Teratoma quístico maduro (quiste dermoide)  Endometrioma  Masa anexial sólida:  Fibrotecoma  Leiomioma uterino pediculado  Tumor de Brenner  Masas ováricas benignas sólido-quisticas:  Cistoadenoma seroso  Cistoadenoma mucinoso  Cistoadenofibroma  -

Malignas Tumor de las células germinales Tumor de los cordones sexuales o del estroma Carcinoma epithelial

 No ginecológicas  Benignas - Divertíiculos abscedados - Absceso apendicular o mucocele - Tumor de la vaina neural - Divertículo ureteral - Riñón pélvico - Quistes paratubarios - Divertículo de la vejiga  -

Malignas Cáncer gastrointestinal Sarcoma retroperitoneal Metástasis (de mama, cólon, o estómago).

32

VII.

EXAMENES AUXILIARES 

Exámenes Auxiliares Una prueba con 99% de especificidad y 100% de sensibilidad podría tener un valor predictivo positive de 4.8%, lo que significaría que 1 en 21 mujeres con una prueba de screening positiva podría tener cáncer de ovario.



Ultrasonido: Ecografía Transvaginal, modalidad primaria de imagen para la evaluación de la masa anexial (es barata, bien aceptada y de fácil disponibilidad). Tiene en la actualidad, alta sensibilidad y especificidad. Su información DEBE INCLUIR: - Tamaño de la masa - Consistencia de la masa (quística, sólida, o mixta) - Unilateral o bilateral - Ausencia o presencia de septos (tabiques) - Grosor de los septos - Grosor de la pared si es quístico o mixto. - Carencia de señal Doppler color en la ecografía TV. - Ausencia o presencia de Nódulos murales - Ausencia o presencia de Excrescencias papilares (papilas) - Ausencia o presencia de Líquido libre en la pelvis (ascitis)



Tomografía Computarizada: frecuentemente detecta masas anexiales en forma incidental, sobre todo cuando se estudia el dolor abdominal. La ACOG no la recomienda para la evaluación inicial de la masa anexial.



Resonancia Magnética: puede dar información anatómica importante y mejora el diagnóstico caracterizando a estas lesiones como benignas (da excelente contraste tisular). La ACOG no la recomienda para la evaluación inicial de la masa anexial. TC y RM se reservan para casos especiales



Marcadores Tumorales: el objetivo es descartar malignidad -

CA 125: Útil en pacientes postmenoipáusicas. Está elevado en el 80% de todas las pacientes con cáncer de ovario epitelial. Está elevado en sólo el 50% de cáncer de ovario Estadio I.  Sensibilidad: 61-90%  Especificidad: 71-93%  V.P.Positivo: 35 -91%  V.P.Negativo: 67-90%

-

BHCG: Elevado en algunos tumores de las células germinales. DHL: Elevado en algunos tumores de las células germinales AFP: Elevado en algunos tumores de las células germinales INNHIBINA A y B: Elevado en algunos tumores de las células de la granulosa.

33

VIII.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA a. Plan de Trabajo:  Terapéutica.- Toda masa anexial presumiblemente benigna puede y debe ser manejada en el Instituto Nacional Materno Perinatal.  Historia Clínica Completa.  Examen Físico.  Exámenes auxiliares. - Ecografía Pélvica y Transvaginal Doppler color. - Marcador tumoral: o En post-menopáusicas: CA 125 o En pre-menopáusicas: CA 125 o Menores de 35-40a: además B-HCG y AFP  Para el tratamiento quirúrgico: Exámenes preoperatorios de acuerdo a las guías del manejo preoperatorio del INMP. b. Lugar y Forma de Atención El Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP)  Ambulatoria: Consultorios de ginecología general, infertilidad, climaterio, y ginecología oncológica del INMP, donde se realizará la historia clínica, el examen físico y la solicitud de los exámenes y órdenes preoperatorios.  Emergencia: Manejo y tratamiento efectuados en el servicio de emergencia, por el equipo de gineco-obstetras de guardia del INMP, incluyendo el manejo prehospitalario y manejo quirúrgico, sólo en los casos de abdomen agudo quirúrgico.  Hospitalización: Manejo y tratamiento efectuados en el servicio de hospitalización de ginecología. Algunos casos en la unidad de Cuidados Intensivos, y en los servicios de Obstetricia. c. Tratamiento Convencional  Masa anexial quística de aspecto benigno menor de 8-10cm: - Lo obvio y más factible es la observación, debido a que la mayoría de los quistes se autolimitan, entre 2 a 8 semanas o hasta 60 días - Pasado el tiempo límite, si persistiera la masa o hubiera crecido, procede el manejo quirúrgico laparoscópico o por laparotomía.  Masa anexial quística mayor de 8-10cm, o masa sólida: - Manejo quirúrgico: Laparoscopía o Laparotomía. La extensión de la cirugía está en función de: - Diagnóstico. - Edad de la paciente. - Deseo de la paciente de tener función ovárica o fertilidad en un futuro. En la mujer premenopáusica, de elección: - Quistectomía  Cuando está fácil  En la mayoría de teratomas maduros  Muchos endometriomas  Muchos cistoadenomas.

34

Cuando el tejido ovárico no puede ser preservado está indicado: - Ooforectomía unilateral o salpingooforectomía unilateral. Se debe avisar a la paciente de la probable bilateralidad de su patología: - Tumor seroso benigno: 25% - Teratoma benigno 15% - Tumor mucinoso benigno 2-3% No se recomienda biopsia en cuña del otro ovario si mecroscópicamente está sano. d. Tratamiento Alternativo:  Manejo conservador, con observación estricta, teniendo controles con ultrasonido. e. Tratamiento Coadyuvante:  Manejo del dolor  Uso de anticonceptivos orales f. IX.

Criterios de Alta: Con el diagnóstico definitivo y/o resuelto la patología anexial que presentaba la paciente.

REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA El ginecólogo obstetra, debe referir a la Unidad de Ginecología Oncológica, una paciente con masa anexial con criterios que sugieren patología no benigna, a pesar de: o El firme deseo de la paciente de continuar con su médico. o Aumento del nivel de ansiedad de la paciente o Aumento de la ansiedad de la familia. o Estar en la lista de espera para ver al especialista. Derivar a centro especializado para tratamiento de cáncer avanzado (INEN).

35

X.

FLUXOGRAMAS

Masa Anexial en Pre Menopausia

-

Historia Clínica Examen Físico Eco transvaginal/Doppler

-

No

Ascitis Sospecha de metastasis Antecedente familiar Ca de mama ú Ovario

Si

-

Quiste unilocular (no neoplásico Tumor complejo No neoplasico

No

Sintomática Si

-

EPI Absceso Tubo Ovárico

Embarazo Ectópico

Quiste a pédiculo torcido

Tumor complejo (Neoplásico)

Control en 8 semanas con Eco TV/Doppler

No -

Manejo según Guías INMP

Manejo según Guías INMP

No Abdomen agudo quirúrgico

Referir a Ginecología Oncológica

Marcador Tumoral: HCG, AFP, DHL, CA 125 8 cm Se hace complejo Sospecha de malignidad

Desaparece

Alta

Si

Si No

Cirugía con congelación

Resultados positivos Si

36

Masa Anexial Post Menopausica

-

Historia Clínica Examen Físico Eco transvaginal/Doppler

-

No

Ascitis Masa fija Sospecha de metastasis Antecedente familiar Ca de mama ú Ovario

No

Quiste unilocular

Quiste Complejo Tumor sólido

Si

Si No Referir a Ginecología Oncológica

-

CA 125 CA 125 < 35 UI/ml

Si -

Control en 8 semanas con nueva Eco TV Doppler

Cirugía + congelación

Anatomia patológica postivo

Solicitar apoyo intra SOP de Ginecología Oncologica

Persitencia o se hace complejo

37

XI.

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38

XII.

ANEXOS: GUIAS DE MANEJO DE LA MASA ANEXIAL La Junta de Opinión de la ACOG/SGO recomienda referir una paciente al ginecólogo oncólogo para su manejo bajo las siguientes circunstancias: 1. Paciente premenopáusica con masa pélvica con sospecha de malignidad por tener al menos uno de los siguientes indicadores:  CA 125 muy elevado (ej. > 200 U/ml).  Ascitis.  Evidencia de metastasis abdominal o a distancia.  Antecedentes familiares de uno o más parientes de primer grado con cáncer de ovario o de mama. 2. Paciente postmenopáusica con masa pélvica con sospecha de malignidad por tener al menos uno de los siguientes indicadores:  CA 125 elevado.  Ascitis.  Masa pélvica nodular o fija.  Evidencia de metastasis abdominal o a distancia.  Antecedentes familiares de uno o más parientes de primer grado con cáncer de ovario o de mama. Recomendaciones de las Guías de la Junta de Opinión del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras / y de la Sociedad de Ginecólogos Oncólogos (ACOG/SGO). a. Debemos basarnos en: - Examen físico. - Estudios por imágenes: Ultrasonido TV Doppler color/ Pélvico-abdominal. - Antecedentes familiares. - Determinación del CA125. b. En especial, debe referirse una paciente al Ginecólogo Oncólogo cuando: - Paciente postmenopáusica con CA 125 elevado (> 35U/ml). - Paciente con masa pélvica nodular o fija. - Paciente con evidencia de enfermedad metastásica. - Paciente con ascitis. - Paciente con antecedentes familiares de cáncer de mama o cáncer de ovario. - Paciente premenopáusica con CA125 mayor de 67 ó 200U/ml.

39

I.

NOMBRE Y CODIGO:

INFECCION DE VIAS URINARIAS ( ITU ) CIE 10: N39.0

II.

DEFINICION Son infecciones bacterianas del tracto urinario y pueden involucrar el tracto urinario inferior, superior o ambos. a. La Bacteriuria Asintomática se refiere a la bacteriuria significativa en una mujer sin síntomas. Es frecuente en gestantes y diabéticas. b. La Cistitis ocurre cuando la infección urinaria esta limitada al tracto urinario inferior y ocurre con síntomas como disuria, frecuencia y urgencia urinaria y, sensibilidad supra púbica. c. Uretritis son infecciones de la uretra que causan disuria en la mujer y pueden estar asociados a flujo vaginal o sangrado relacionado a cervicitis. d. Pielonefritis aguda se define como la infección del parénquima y del sistema pielo calicial renal acompañada por bacteriuria significativa, frecuentemente asociada a fiebre, nauseas y vómitos, dolor en los flancos y fosas renales. -

III.

La ITU Recurrente cuando hay mas de tres episodios por año y puede ser por recaída o reinfección. La recaída se produce luego de una terapia adecuada aislándose el mismo micro organismo en el urocultivo dentro de las dos semanas siguientes a la finalización del tratamiento. La reinfección suele estar producida por un microorganismo diferente a la que causo el primer episodio.Ocurre dos semanas después de haber acabado el tratamiento antibiótico con urocultivo de control negativo y en general varios meses después. ITU nosocomial es la aparición de infección urinaria a partir de las 48 horas de la hospitalización de un paciente sin evidencia de infección, asociada a algún procedimiento invasivo, en especial, colocación de un catéter urinario(22).

FRECUENCIA - En el Perú se desconocen cifras exactas de su incidencia pero es muy probable que sean similares a las de EE UU (25). - Según ACOG, Aproximadamente 50.8 millones de mujeres mayores de 20 años presentaron al menos un episodio de ITU o cistitis (3), - Mas de la mitad de las mujeres tienen al menos un episodio de ITU durante su vida(1) y 3-5% de todas las mujeres tienen múltiples recurrencias(4). - La prevalencia de la bacteriuria asintomática también es alta, 5-6% en mujeres no embarazadas, jóvenes y sexualmente activas. - La prevalencia se incrementa a 20 % en mujeres mayores de 60 años(5). - Las infecciones urinarias asociadas con sondas vesicales constituyen el 35% a 40% de todas las infecciones nosocomiales(32-36); en general, 10% de los pacientes cateterizados por corto tiempo (< 7 días) y 15% de los cateterizados por más de 7 días desarrollan infección(17,18), con un riesgo diario de 5%(30). - La ITU es la causa más frecuente de sepsis por gran negativos (34). - Constituye el 4.09% de las consultas en Ginecología del INMP.(58).

40

IV.

ETIOLOGIA La mayoría de los casos son producidos por infección ascendente de la uretra a la vejiga. La uretra femenina es corta y el tercio externo esta frecuentemente colonizado por patógenos de la flora vaginal normal y la flora entérica. En más del 95% de los casos, un único microorganismo es el responsable de la ITU. El agente etiológico más frecuente de ITU en ambos sexos es la Escherichia coli, responsable del 80 a 90% de casos predominantemente serotipos antigénicos O,K y H) (1,4-6). TABLA 1. Etiología de patógenos mas comunes en pacientes con cistitis aguda no complicada. Bacteria patógena Gram Negativo Echerichia coli Klebsiella Proteus Enterobacter Morganella Gram Positivo Enterococcus Estafilococos Saprofhyticus Estreptococo grupo B Williams Gynecolgy 2008

V.

% 50 – 80 6 – 12 4–6 1–6 3-4 2 - 12 5 – 15 2- 5

FACTORES DE RIESGO:  Los factores de riesgo para ITUs en mujeres, varia de acuerdo a los diferentes grupos etareos.  En mujeres de edad escolar, los factores de riesgo comunes son las anormalidades congénitas y el inicio de las relaciones sexuales.  Los factores de riesgo para premenopáusicas y posmenopáusicas son listadas en el siguiente cuadro. Con el avance de la edad, la tasa de ITUs se incrementa, debido al estado hipoestrogenico, y la atrofia del epitelio vaginal, y cambios en la higiene 7,9). Una historia de ITUs también es un importante predictor en ITUs en mujeres postmenopausicas(10). 

Factores de riesgo en mujeres premenopausicas Historia de ITUs Actividad sexual frecuente o reciente Uso de Diafragma Uso de espermicidas Paridad aumentada Diabetes mellitus Obesidad Sickle cell anemia Anormalidades anatomicas congénitas Urolitiasis Desordenes neurológicos o condiciones medicas que requieran cateterización frecuente.

41



VI.

Factores de riesgo en mujeres posmenopáusicas Atrofia vaginal Vaciamiento vesical incompleto Pobre higiene perineal Rectocele, cistocele, uretrocele, o prolapso uterovaginal Historia frecuentes de ITUs.

CUADRO CLINICO: Diagnostico Criterios diagnósticos: a. Bacteriuria sintomática de las vías urinarias Es diagnosticada por cualquiera de los dos siguientes criterios:  Presencia de uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (> 38ºC), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor suprapúbico y cultivo de orina con ≥ 105 UFC/mL con no más de dos especies de organismos.  Presencia de dos de los siguientes signos o síntomas: fiebre (> 38ºC), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor suprapúbico, más cualquiera de los siguientes: - Nitratos o leucocito-estearasa positivo. - Piuria > 10 leucocitos/mL. - Visualización de microorganismos en la tinción de Gram. - Dos urocultivos con > 103 UFC/mL del mismo germen. - Urocultivo con ≥ 105 UFC/mL de orina de un solo patógeno en paciente tratado con terapia antimicrobiana apropiada. b. Bacteriuria asintomática de las vías urinarias Paciente asintomático (ausencia de fiebre, tenesmo, polaquiuria, disuria y dolor suprapúbico) Se detecta una concentración bacteriana ≥ 105 UFC/mL con no más de una o dos especies de microorganismos.(6,19,20) c. Infección de otras regiones del tracto urinario Fiebre (> 38ºC), dolor o hipersensibilidad local (puño percusión lumbar). Aislamiento por cultivo o visualización por tinción Gram de microorganismos a partir de biopsias o aspirados. -

-

La cistitis bacteriana aguda usualmente se presenta con disuria, frecuencia y urgencia urinaria, secundaria a la irritación de la mucosa uretral y vesical, también pueden experimentar dolor supra púbico y rara vez hematuria. La fiebre no es frecuente en ITUs bajas no complicadas. La uretritis aguda secundaria a infección por Neisseria gonorreae y Clamidia tracomatis o dolor secundario a herpes simple tipo 1 y 2, pueden tener síntomas similares y deben ser descartados. La pielonefritis aguda, frecuentemente presenta fiebre y escalofríos, dolor en flancos y fosas renales, y grados variados de disuria, urgencia y frecuencia urinaria. Un dolor intenso en flancos irradiado a la ingle es indicativo de calculo renal. Ocasionalmente el dolor renal puede irradiarse a otras áreas abdominales, necesitando evaluación para descartar colelitiasis, colecistitis, enfermedad inflamatoria pélvica, ulcera gástrica y apendicitis.

Mujeres de edad avanzada con ITUs pueden ser asintomáticas, presentarse con urosepsis, tener síntomas solo de incontinencia urinaria, o una combinación de estas.

42

VII.

EXAMENES AUXILIARES:  Método de recolección de orina: - Chorro medio - Cateterización y - Aspiración suprapúbica  Métodos diagnósticos: - Cultivo de orina. Es el gold estándar para el diagnostico de ITU. La bacteriuria ha sido definida como un urocultivo con mas de 105 cfu/ml. - Microscopía Permite la identificación de la piuria y bacterias. Coloración de Gram que permite identificar una concentración de 10 5 cfu/ml. - Estearasa leucocitaria Mide la Estearasa leucocitaria encontrada en los leucocitos urinarios y enzima liberada de especimenes mal conservados, tiene un alto VPN. - Nitritos Las bacterias producen nitritos de los nitratos. La bacteria mas frecuente observada es el Enterobacter. Esta prueba no identifica los patógenos gram positivos como estafilococos, estreptococos, enterecocos o pseudomonas. Si se combina los nitritos con estearasa leucocitaria de una muestra no contaminada la especificidad de tests positivos llega al 100% con conteos de 105 cfu/ml. - Imágenes Rayos X, Ecografía de riñón, uréter y vejiga. - Cistoscopia Esta indicado a mujeres con factores de riesgo con ITU recurrente: Infección con bacterias divisorias de urea, cálculos, hematuria, síntomas obstructivos o pielonefritis.

43

VIII.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD O CAPACIDAD RESOLUTIVA:

TABLA 2. Tratamiento del tracto urinario Categoría de la Infección Regímenes antimicrobianos Cistitis no complicada Oral por tres días E. Coli resistente < 20% Trimetropim – Sulfametoxazol DS (160/800 mg) 2 veces al día. - Ciprofloxacino 250 mg. 2 veces al día, o E. Coli resistente  20% - Norfloxacino 400 mg. 2 veces al día, o - Levofloxacino 250 mg. diario, o - Gatifloxacino 400 mg. diario. Cistitis recurrente complicada Algunas veces es necesario el cultivo y sensibilidad Post coital Oral por única vez - Trimetroprim – Sulfametoxazol SS (80/400 mg) 0.5 a 1 tableta, ó - Ciprofloxacino 250 mg. - Norfloxacino 250 mg. - Levofloxacino 250 mg. - Gatifloxacino 400 mg. . Intermitente con inicio de Igual que una cistitis aguda no complicada. síntomas Pielonefritis moderada Oral de 07 a 14 días Gram negativos - Ciprofloxacino 500 mg. 2 veces al día, o - Norfloxacino 400 mg. 2 veces al día, o - Levofloxacino 250 mg. diario Gram positivos Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg. 2 veces al dia. Pielonefritis severa Intravenoso hasta afebril de 24 a 48 horas, luego completar tratamiento oral de 7 a 14 días. Gram negativos - Ciprofloxacino 400 mg. 2 veces al día, o - Levofloxacino 500 mg. diario, o - Gatifloxacino 400 mg. diario con o sin - Gentacimicina 3 a 5 mg/kg/diarios, ó - Cefoxitine 2 g cada 8 horas con o sin aminoglucosidos, ó - Cefotaxime 1 a 2 g. 2 a 4 veces diarios con o sin aminoglucosidos Gram positivos - Ampicilina 3 g. Cada 6 horas, ó - Piperacilina/tazobactam 3.375 g. cada 6 horas, ó - Ampicilina/sulbactam 3/1.2 g cada 6 horas. Williams Gynecolgy 2008. Adoptado de Warren 1999, y Fihn, 2003. Infección Urinaria Recurrente Para mujeres con frecuentes recurrencias, la profilaxis continua con una dosis diaria de nitrofurantoina, norfloxacino, ciprofloxacino, trimetropin, TMP-SMX, han demostrado disminuir el riesgo de recurrencia en un 95% (4). Mujeres post menopausicas con frecuentes reinfecciones. La terapia hormonal o tópica usando cremas de estrógenos, tiene actividad profiláctica antimicrobiana y es de ayuda en estos pacientes. (Berek& Nobak‘s Gynecology, 14ava. Edición.)

44

IX.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA No aplica.

X.

FLUXOGRAMAS a. ITU BAJA NO COMPLICADA

SIGNOS Y SINTOMAS DE ITU  Disuria  Urgencia  Polaquiuria  Dolor supra púbico  Fiebre  Dolor en flancos o lumbar

No mas de 2

No

Si

Tratamiento según tabla

Mas de 2

Fiebre y dolor lumbar

No

No

Resolución de síntomas

Probable ITU

Urocultivo

Si

Si

Considerar ITU Alto

Tratamiento empírico

Tira reactiva

I.

Curación

Tratamiento según antibiograma

45

b. ITU RECURRENTE ITU RECURRENTE EN MUJER JOVEN

Urocultivo y Sedimento

Recaida

Tratamiento 10-15 días

Tratamiento según antibiograma

Re infección

Menos de 3 infecciones al año

Tratamiento según antibiograma

Mas de 3 infecciones al año

Evaluación urológica

46

c. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA Pielonefritis aguda no complicada

 

Urocultivo, Iniciar tratamiento

No

Respuesta a las 72 horas

Valorar ingreso hospitalario

Si

Urocultivo positivo de control a los 7 días de finalizado el tratamiento

No

Curación

Si No

Mismo germen

Tratamiento como re infección, estudio urológico

Si

Tratamiento 4-6 semanas, estudio urológico

47

XI.

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3.

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48

19. 20. 21. 22.

23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

32. 33. 34. 35.

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49

39. 40. 41. 42. 43. 44. 45.

46. 47. 48.

49. 50. 51.

52. 53. 54. 55. 56. 57. 58.

Schmidt DR, Sobota AE. An examination of the antiadherence activity of cranberry juice on urinary and nonurinary bacterial isolates. Microbios 1988;55:173–81. (Level III). Jepson RG, Mihaljevic L, Craig J. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD001321. DOI: 10.1002/14651858.CD001321.pub3. (Level III). Stothers L. A randomized trial to evaluate effectiveness and cost effectiveness of naturopathic cranberry products as prophylaxis against urinary tract infection in women. Can J Urol 2002;9:1558–62. (Level I). Mayrer AR, Andriole VT. Urinary tract antiseptics. Med Clin North Am 1982;66:199–208. (Level III). Lee BB, Simpson JM, Craig JC, Bhuta T. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003265. DOI: 10.1002/14651858.CD003265 pub2. (Level III). Eriksen B. A randomized, open, parallel-group study on the preventive effect of an estradiol-releasing vaginal ring (Estring) on recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 1999;180: 1072–9. (Level I). Raz R, Colodner R, Rohana Y, Battino S, Rottensterich E, Wasser I, et al. Effectiveness of estriol-containing vaginal pessaries and nitrofurantoin macrocrystal therapy in the prevention of recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Clin Infect Dis 2003;36:1362–8. (Level II-2). Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1993;329:753–6. (Level I). Kirkengen AL, Andersen P, Gjersoe E, Johannessen GR, Johnsen N, Bodd E. Oestriol in the prophylactic treatment of recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. Scand J Prim Health Care 1992;10:139–42.(Level I). Brown JS, Vittinghoff E, Kanaya AM, Agarwal SK, Hulley S, Foxman B. Urinary tract infections in postmenopausal women: effect of hormone therapy and risk factors. Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study Research Group. Obstet Gynecol 2001;98:1045–52.(Level I). Oliveria SA, Klein RA, Reed JI, Cirillo PA, Christos PJ, Walker AM. Estrogen replacement therapy and urinary tract infections in postmenopausal women aged 45–89. Menopause 1998;5:4–8. (Level II-2). Uehling DT, Hopkins WJ, Elkahwaji JE, Schmidt DM, Leverson GE. Phase 2 clinical trial of a vaginal mucosal vaccine for urinary tract infections. J Urol 2003; 170:867–9. (Level I). Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Infectious Diseases Society of America; American Society of Nephrology; American Geriatric Society [published erratum appears in Clin Infect Dis 2005;40:1556]. Clin Infect Dis 2005;40: 643–54. (Level III). American College of Obstetricians and Gynecologists: Treatment of Urinary Tract Infections in Nonpregnant Women. Practice Bulletin No. 91, March 2008 Acta Medica Peruana: Infecciones del tracto urinario y manejo antibiotico. Vol. 23 n1, Lima ene/abr.2006. 794 ACOG Practice Bulletin Treatment of Urinary Tract Infections OBSTETRICS & GYNECOLOGY. The MEDLINE data base, the Cochrane Library, January 1985 and April 2007. . Williams Gynecolgy 2008. Berek& Nobak‘s Gynecology, 14ava. Edición.) Oficina de Estadística e Informática del INMP. Año 2008.

50

XII.

ANEXOS RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES: 

 

NIVEL A ( basadas en buena y consistente evidencia científica): - El screening para el tratamiento de la bacteriuria asintomática en mujeres pre menopáusicas no gestantes no se recomienda - Las tasas de resistencia altas como 15-20% necesitan cambio en la terapia antibiótica. - En todos los casos de PNA, la terapia antibiótica debe completar los 14 dias de tratamiento. - Un régimen de 3 dias de terapia antibiótica es el tratamiento de elección para mujeres con cistitis aguda no complicada, incluso mujeres mayores de 65 años. NIVEL B ( basada en evidencia inconsistente o limitada): - El tratamiento inicial de la ITU baja con piuria o bacteriuria o ambas no requiere urocultivo. NIVEL C ( basada en consensos y opiniones de expertos) - Las Beta lactamasas como las cefalosporinas de primera generación y amoxicilina son menos efectivas en el tratamiento de cistitis aguda no complicada que los antibioticos de la Tabla 2.

51

I.

NOMBRE Y CODIGO:

EMBARAZO ECTOPICO CODIGO CIE: O00 II.

DEFINICIÓN: Es aquel embarazo que se implanta fuera de la cavidad uterina. 1. Clasificación: a. Por su localización: - Tubárico: 95% o Ampolla 70% o Istmico, 12% o Fimbria 11.1% o Cornual o intersticial 2.4% - Ovárico. 3.2% - Cervical. –1% - Abdominal. 1.3% b. Por su evolución - Complicado: si se ha roto y produce hemorragia intra abdominal. - No complicado: No roto.

IV.

FRECUENCIA Representa el 2% del total de embarazos Constituye el 8.18% de egresos del Servicio de Hospitalización de Ginecología (3).

V.

ETIOLOGIA Es multifactorial: Se reconoce que es debido a una lesión tubárica secundaria a inflamación.

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: FACTORES DE ALTO RIESGO Embarazo ectópico previo

OR 95% CI 6.6, 5.2-8.1

Cirugía tubárica previa 4.7; 2.4-9.5 Historia de ligadura tubárica 9.3; 4.9-18.0 Exposición intrauterina al DES 5.6; 2.4-13.0 Uso de DIU 4.2-45.0 FACTORES DE RIESGO MODERADO Historia de EPI 2.5; 2.1-3.0 Historia de infertilidad 2.5-21.0 Hábito nocivo: Fumar 2.5; 1.8-3.4 Historia de Gonorrea 2.9; 1.9-4.4 Historia de Clamidia 2.8;2.0-4.0 FACTORES DE RIESGO LEVES O NO ASOCIADOS Tratamiento ambulatorio de No reportado Clamidia/Gonorrea Parejas sexuales >1 2.1; 1.4-4.8 Menores de 18 años 1.6; 1.1-2.5 Antecedente de uso de DIU 1.6; 1.4-1.8 Historia de LTB 1.6; 1.1-2.6 Cirugía tubárica 1.5; 1.1-2.6 Antecedente de cesárea 0.56; 0.3-1.1

OR 95% CI 2.9; 1.9-4.7 (Si hay >2 embarazos ectópicos: 16.0; 5.4-47.7) No reportado No reportado No reportado No reportado 1.5; 1.1-2.1 No reportado No reportado --------------1.22; 0.6-2.6 No reportado No reportado 1.1; 0.6-1.9 0.99; 0.6-1.8 0.95; 0.67-1.4 No reportado

52

VI.

CUADRO CLINICO a) Diagnóstico: 1. Clínico: Triada clásica de los síntomas sólo en un 40% Síntomas clásicos - Dolor abdominal 98% - Retraso menstrual 74% - Sangrado vaginal 54% Signos - Masa anexial. 50%. La severidad de los signos y síntomas depende del estadio de la afección. 2. Ecográfico: mediante ecografía transvaginal Hallazgos Uterinos - Sin alteraciones. - Espesor de la decidua densa sin saco gestacional o pseudo saco gestacional. -

Hallazgos Extrauterinos - Embrión vivo. - Masa anexial que contiene en el saco yema o embrión no viable. - Signo de anillo tubárico. - Fluido libre en fondo de saco. - Masa anexial sólida o compleja (no embrión, ni vesícula vitelina, ni anillo tubárico). - 1/3 de los exámenes pélvicos en pacientes con embarazo ectópico son normales.

3. -HCG Zona discriminatoria: entre1500 a 2500 mIU/ml. Incrementos: duplicación de -HCG cada 1.4 a 2.1 días. ―Actualmente se define que el limite inferior para un embarazo normal es de un incremento de 53% en 2 días‖. b)

Signos de alarma Sangrado vaginal. Dolor Pélvico y abdominal. Distensión abdominal. Palidez marcada. Desmayos o pérdida del conocimiento, en especial en la posición erguida o al cambiar de posición.

c)

Complicaciones Shock hipovolémico. Fallecimiento.

d)

Diagnóstico diferencial Aborto incompleto Hemorragia uterina disfuncional (HUD) Enfermedad Trofoblástica

53

-

Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP) Quiste Anexial complicado. Infección urinaria.

IV.

EXAMENES AUXILIARES De laboratorio: Hemograma, Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo y factor, perfil de coagulación, examen orina y otros exámenes pre operatorios de rutina. De imágenes: ecografía transvaginal. Exámenes especializados complementarios: - BHCG cuantitativo (en sangre). - Progesterona: - Progesterona sérica < a 5ng/ml es indicativo de embarazo anormal. - Progesterona sérica > a 20 ng/ml es indicativo de embarazo normal. - La mayoría de EE se encuentra entre 10-20 ng/ml. Otros exámenes: Exámen bajo anestesia (EBA): - Permite la palpación cuidadosa de útero y anexos. - Se puede realizar dilatación y legrado biópsico. (AMEU) - Culdocentesis: sirve para identificar la presencia de sangrado. - Laparoscopía, además de permitir el diagnostico de un embarazo ectópico la laparoscopia permite efectuar un tratamiento quirúrgico.

V.

MANEJO: a) Expectante: En servicio de hospitalización. Sólo si se tiene: - Niveles de HCG < a 175 mIU/MI. - Ecografía transvaginal no concluyente - Curva de CG en descenso. b)

Médico: Paciente hospitalizada. 1. Metrotexate: - Dosis única: Si los valores de HCG son menores de 5000. 2.

Criterios para recibir Metrotexate a) Indicaciones Hemodinámicamente estable sin sangrado activo o signos de hemoperitoneo. Paciente con deseos de fertilidad futura. Pacientes con disponibilidad de adherencia al tratamiento y seguimiento. Posibles riesgos por uso de anestesia general. Pacientes sin contraindicaciones al Metrotexate. b) Contraindicaciones Absolutas Lactancia materna. Inmunodeficiencias. Creatinina anormal (>1.3mg/dl). Alcoholismo o enfermedad hepática. Antecedentes de discracias sanguíneas. Ulcera péptica. Enfermedad pulmonar activa. 54

c)

3.

Sensibilidad al Metrotexate.

Contraindicaciones Relativas Saco gestacional > 3.5cm. Actividad cardíaca fetal.

Protocolos de tratamiento con Metrotexate a) Régimen de Simple Dosis Simple dosis de Metrotexate 50mg/m2 IM el primer día. Medir niveles de HCG luego del tratamiento el 4 - 7días. Verificar que desciende la HCG en 15% entre los días 4 7días. Medir niveles de HCG semanalmente hasta tener valores no detectables de embarazo. Si resulta el descenso de HCG menos del 15%: Readministrar Metrotexate 50mg/m2 y repetir mediciones de HCG en los días 4 - 7 después de las segunda dosis. Esto puede repetirse en caso de ser necesario. Si durante los seguimientos los niveles de HCG se 1mantienen o incrementan se procederá a Laparoscopía. b)

-

Quirúrgico. 1. Laparoscopía y/o Laparotomía. - Salpinguectomía. - Salpingostomía lineal. La cirugía conservadora se efectuará en el embarazo ectópico no complicado que reúna las siguientes condiciones: - Paciente hemodinamicamente estable. - Getacion tubaria integra. - Deseo de futura fertilidad. El tipo de operación depende de: - Localización de la gestación en la trompa. - Experiencia del cirujano. - Instrumental de que se dispone. Posibilidad De Hat En Casos De Embarazos Ectopicos Cervicales Y/O Cornuales Que No Cede La Hemorragia

55

VI.

FLUXOGRAMA:

-

Retraso menstrual Sangrado por vía vaginal Dolor pélvico Tumoración anexial

- Evaluar estado general - Exámenes auxiliares HCG, - Hemograma completo, Grupo y Rh, perfil de coagulación - Ecografía pélvica

Embarazo Ectópico complicado

No

Tratamiento Médico: - HCG < 5000 UI - Metrotexate 50 mg/m2

Si

Shock Hipovolémico

No

Laparoscopia Quirúrgica.

Si

Laparotomía Exploradora

56

VII.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA: 1. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, N Am 34(2007) 403-409. Current Mangement of Ectopic Pregnancy, Liberato V. Mukul, MD, Stephanie B. Teal, MD, MPH. 2. Te Linde - Ginecología Quirúrgica, Jhon A. Rock, MD. Howard W. Jones III, MD 9a. Edición 2006 – Editorial Panamericana. 3. Fuente Oficina de Estadística e Informática, Año 2008. 4. ACOG. Medical Management of Ectopic Pregnancy. NUMBER 94, JUNE 2008. 5. Seeber, et al. Application of redefined human choronic gonadotropin curves for the diagnosis of women ar risk for ectopic pregnancy. Fertil Steril_2006;86:454-9. 6. Garay, er al. Comparison of multidose and single-dose methotrexate protocols for the treatment pf ectopic pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005)( 192, 1844-8. 7. Mukul, et al. Current Mangement of Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 403-419. 8. Lozeau, et al. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. Am Fam Physician 2005; 72:1707-14, 1719-20. 9. Adhikari, et al. Diagnosis and management of ectopic pregnancy using bedside transvaginal ultrasonography in the ED : a 2-yeat experience. American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 591-596. 10. Walker, et al. Ectopic Pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology Volume 50, Number 1, 89-99 2007. 11. Attar, et al. Endocrinology of ectopic pregnancy. Obset Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779-794. 12. Gary, et al. Nonsurgical Treatment of ectopic pregnancuy. Volumen 343 Number 18. Novembrer 2, 2000. 13. Hopkisson, et al. The management of ectopic pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology (2005) 15, 343-347.

57

I.

NOMBRE Y CODIGO

INFECCIONES CERVICO VAGINALES CIE 10 N72 y N76 II.

DEFINICION: Son patologías benignas del tracto genital inferior: vagina, vulva y cervix uterino ocasionada por diversos agentes infecciosos.(1)

III.

FRECUENCIA: En nuestro país no existen estadísticas al respecto. Esta entidad es prevalente en todo el mundo pero se observa con mayor frecuencia en las mujeres que viven en zonas con climas tropicales o subtropicales. En los Estados Unidos la vaginitis moniliasica esta en segundo lugar después de la gardinella vaginales. Constituye el 13.93% de la Consulta Externa del Departamento de Ginecología del INMP. (16).

IV.

ETIOLOGIA:  Vaginosis Bacteriana (V.B.): CIE N76.1. Es una infección que ocasiona pérdida de los lactobacilos y proliferación de bacterias predominantemente anaerobias.  Vaginitis por Trichomonas: CIE: A59.0. Es la Vaginitis causada por el parasito anaerobio Trichomona. Suele asociarse con V.B. hasta en un 60%.  Vaginitis Candidiasica: CIE N77.1 Esa la vaginitis por el hongo Candida Albicans en un 85 a 90%, la Candida Glabrata y C tropicales en un 10 a 15%, que son resistentes a los tratamientos comunes.  Cervicitis: CIE: N72. Es la Infección del cervix con presencia de secreción endocervical purulenta, edema, eritema y friabilidad de los tejidos. C. Gonococica: A54.0. Esta presente el gonococo en la secreción purulenta. C. Clamidiasica: A56.0 Presencia de la Chlamydia T. en la secreción endocervical. En un 50% de la endocervicitis no se identifica causa microbiana.

V.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:  Edad de la paciente.  Nivel socio cultural.  PH del moco cervical.  Secreción vaginal producidos durante la actividad sexual.  Uso de estrógenos, corticoides, antibióticos.  Presencia del semen.  Duchas vaginales.  Dispositivos intrauterinos.  Edad temprana de inicio de relaciones sexuales.  Nueva o múltiples parejas sexuales.

VI.

CUADRO CLINICO  Vaginosis bacteriana: Leucorrea blanco grisácea, maloliente, densidad homogenea, de olor a pescado, escaso prurito  Candidiasis vaginal: El Síntoma principal es el prurito, la leucorrea es de color blanco, como requesón, formación de pseudomembranas  Tricomoniasis vaginal: Leucorrea de baja viscosidad, ligeramente maloliente, homogénea, espumosa, blanco amarillenta, espumosa.

58



Cervicitis,: presencia de escasos síntomas que pueden dar lugar a infección mas altas que alteren la fertilidad, las endocervicitis producen abundante secreción por las glándulas hipertrofiadas inflamadas.

VII.

EXAMENES AUXILIARES:  Analisis de rutina. HIV, VDRL.  Examen de la secreción: en fresco, test de aminas, gram, hematoxilina, cultivo y Antibiograma.  Colposcopia.  Ecografía transvaginal: evaluación canal endocervical, parametrios.

VIII.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA a. Criterios Clínicos para Diagnóstico  Vaginosis Bacteriana: El PH de la leucorrea es mayor de 4.5, presencia de celulas rellenas de cocobacilos  Gramnegativos: Cell Clave o Clue Cells  Candidiasis vaginal: El cultivo es el método más sensible, presencia de Hifas o Pseudohifas es signo de infección activa, el PH no se modifica, es normal  Tricomoniasis: Examen en fresco de la secreción demuestran la presencia de protozoo unicelular en forma de pera.  Cervicitis se basa en el hallazgo de secreción endocervical purulenta de color amarillo o verde denominada ―mucopús‖  Además se encuentran enema, eritema y friabilidad de la zona de ectopia (epitelio glandular)  La colocación Gram del mucopús revela aumento de neutrófilos (> 30 campos de alto poder)  Presencia de diplococos G-intracelulares  endocervicitis gonocócica  Coloración de Gram negativa a los gonococos  CMP por Chlamydia  Efectuar pruebas para identificar:  Gonorrea  Cultivo en medio de Thayer-Martin  Reacción en cadena de polimerasa (PCR)  Chlamydia  Cultivo celular  Prueba inmunosorbente ligada a enzimas (ELISA)  Chlamydiazime o de anticuerpo fluorescente directo (Micro Trak)  PCR  No se identifica la causa microbiana de la endocervicitis en cerca de 50% de los casos en los que no se encuentran gonococos o Chlamydia. b. Objetivos Terapéuticos  Preservar el ecosistema, PH, previniendo el crecimiento de flora vaginal patógena.  Curación sintomática y etiológica de la patología en la paciente y los compañeros sexuales.  Disminuir las complicaciones infecciosas durante el parto, post. Parto y cirugía obstetrica/ginecologica.  Evitar la cronicidad de las infecciones cervicovaginales.

59

c. Tratamiento  Medidas Generales: - El tratamiento a la paciente y a las parejas sexuales. - Erradicar la automedicación y las duchas vaginales. - Control de la diabetes y uso indiscriminado de antibioticoterapias. 

Medidas Especificas: 1. Tratamiento de la Trichomoniasis vaginal: T.1. Metronidazol 500 mg v.o. BID por siete días Metronidazol 2 g. oral dosis única Tratar al compañero sexual. 2. Tratamiento de la Vaginosis bacteriana: T.2. Más efectivo: >85% Metronidazol 500 mg. v.o. BID por siete días . Metronidazol al 0.75% 5 g endovaginal diario por siete días o crema de clindamicina 2 %: 5 g. endovaginal diario por siete días. T.3. Menos efectivo: 50-60% Metronidazol 2 grs v.o. stat. Clindamicina 300 mg v.o. c/12h por siete días Clindamicina ovulos 100 mg c/24h.por tres días. 3. Tratamiento de la Moniliasis vaginal: T.4. Fluconazol 150 mg v.o. en una dosis, en casos sintomaticos graves se repite la dosis a las 72 horas. Se puede añadir hicrocortisona al 1% en forma tópica para aliviar la irritación vulvar. T.5. Tratamiento tópico: Clotrimazol crema al 1%,5g transvag. x 3 a 7 días., o comprimido vaginal de 100 mg por siete dias, o comprimido vaginal de 500 mg Dosis única. Miconazol: crema al 2 % 5 g. transvaginal diario X siete días Miconazol: óvulo de 200 mg X tres días. Miconazol: óvulo 100 mg X siete días. Ticonazol: pomada al 6.5%, 5 g. transvaginal dosis única. T.6. Tratamiento sistémico: Terbinafina: tab. 250 mg/24h por 12 días. 4. Tratamiento de Endocervicitis por Neisseria gonorrea: T.7. Cefixima: 400 mg via oral dosis unica, o bien: Ceftriaxona 500 mg IM dosis unica, o bien Ciprofloxacina 500 mg v.o. dosis única, o bien levofloxacina 250 mg dosis unica. 5. Tratamiento de Endocervicitis por Chlamydia trachomatis: T.8. Azitromicina, 1 g. v.o. dosis unica, o bien: doxiciclina 100 mg c/12h x 7 días O bien: levofloxacina 500 mg v.o. x siete días., o bien: Eritromicina 500 mg v.o. c/6h x 7 días.

IX. X.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: Son pacientes controladas por consultorios externos. FLUXOGRAMA

60

FLUJO VAGINAL ANORMAL

Especuloscopía

Leucorrea blanca

Leucorrea amarillo

Ph > 4.5

Leucorrea grisácea

No

Microscopía Hifas

Si

Test de Aminas

No

Reevaluación

Si

> 20 %

Respuesta al Tratamiento T4

No

Cándida Glabrata Cándida Tropicalis

Si

No

Cándida. Albicans Trichomoniasis

Tratamiento T6

Tratamiento T4 – T5

Si Gardnerella Vaginales

Reevaluación

Si

Positivo

Células Clave

No

Tratamiento T1

Tratamiento T2 – T3

XI.

BIBLIOGRAFIA:

61

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62

I.

NOMBRE Y CODIGO

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA CIE10: N70 II.

DEFINICION Proceso infeccioso del tracto genital superior (útero y/o trompas y ovarios) y sus estructuras adyacentes, no relacionado con embarazo, parto y puerperio.

III.

FRECUENCIA No existen estadísticas elaboradas sobre incidencia de EIP en Perú. En USA se estima que cada año más de un millón de mujeres son tratadas por EIP, la incidencia es máxima en adolescentes y mujeres menores de 25 años. Es más frecuente entre la 2da. y la 3ra. décadas de la vida con una alta incidencia 25% a 50% en nulíparas, cifra que disminuye según avanza la edad de la mujer reportándose una incidencia de 11% entre los 35 a 39 años de edad. Constituye el 6.26% de consultas en el INMP (12).

IV.

ETIOLOGÍA La mayoría de casos documentados de EPI son causados por C. trachomatis o N. gonorrhoeae. Otras especies bacterianas Gram positivas, Gram negativas, incluyendo aerobios, anaerobios que han sido aisladas del endometrio y de las trompas de Falopio.

V.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS - Edad < a 25 años. - Conductas sexuales de riesgo. - Padecer o antecedente de ITS. - No utilización de métodos de barrera. - Historia previa de EIP. - DIU. - Abortos. - Instrumentación uterina, cirugía cervical. - Situación socioeconómica baja. - Bajo nivel educacional. - Vivir en medio urbano. - Duchas vaginales. - Tabaquismo.

VI.

CUADRO CLINICO El cuadro clínico es muy variado y dependerá del grado de EIP, según Monif: 1. Iº Grado: Salpingitis aguda sin peritonitis, dolor y engrosamiento anexial al examen bimanual. 2. IIº Grado: Salpingitis aguda con peritonitis: drenaje de pus por fimbrias a cavidad pélvica. Signo de rebote localizado. 3. IIIº Grado: Formación de absceso pélvico: piosalpinx: absceso tubo-ovárico o plastrón pélvico anexial. Detección de masas anexiales. 4. IVº Grado: Ruptura de absceso pélvico y drenaje a cavidad pélvico – abdominal. Shock séptico o endotóxico.

63

VII.

EXAMENES AUXILIARES Hemograma, frotis cervicovaginal, cultivo de secreción cervicovaginal, cultivo de exudado peritoneal, examen de orina, urocultivo, ecografía transabdominal, ecografía transvaginal, radiografía simple de abdomen, laparoscopia diagnóstica, anticuerpos para C. Trachomatis.

VIII.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: a. Criterios Clínicos para Diagnóstico:  Dolor abdominal con o sin rebote.  Sensibilidad a la movilización del cérvix.  Sensibilidad anexial. Los tres criterios anteriores son necesarios para establecer el diagnóstico, con uno o más de los siguientes:  Extendido de Gram de endocérvix positivo, para diplococos gram negativos intracelulares.  Temperatura mayor de 38°C.  Leucocitosis (mayor de 10.000 por c.c.)  Material purulento (positivo para leucocitos) en la cavidad peritoneal obtenido por culdocentesis o laparoscopia. b. Objetivos Terapéuticos:  Recuperación anatómica y funcional de los órganos pélvicos femeninos.  Prevenir las complicaciones sépticas y secuelas.  Preservar la vida. c. Tratamiento Ambulatorio: CRITERIOS:  Tº< 38ºC  Leucocitosis mayor de 10000 ml, VS menor de 30 mm  Reacción peritoneal mínima  Multíparas  Facilidad para seguimiento y cultivos  Sin antecedentes de EPI a Chlamydia  Si hay DIU retirarlo  Ausencia de gestación - Regimen A: Ceftriaxona 250 mg IM(DU) + Doxiciclina 100mg VO(2vd)/2 sem. - Regimen B: Ofloxacino de 400 mg VO c/12 hr/14 días + Clindamicina de 450 mg VO c/6 hr/14 días. - Regimen C: Ciprofloxacino 500 mg. Dosis única VO + Doxiciclina 100 mg. VO c/12 hr. Por 14d + Metronidazol 500 mg. VO c/12 hr/2 sem. (de distribución gratuita por MINSA). + Protector gástrico. d. Tratamiento Hospitalario: CRITERIOS:  Diagnóstico incierto.  Emergencia a descartar Apendicitis/Embarazo Ectópico.  Sospecha de absceso pélvico.  Seguimiento inseguro.  Pobre tolerancia al tratamiento ambulatorio.  Evolución desfavorable.

64

-

Mujer adolescente. Mujer infectada por VIH.  Regimen A Cefoxitina 2g IV/ 6h y Doxiciclina 100mg IV u oral cada 12h. El tratamiento parenteral se puede interrumpir después de 24 horas de mejoría clínica. La doxiciclina se continúa hasta completar 14 días.  Regimen B Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas más Gentamicina con dosis inicial de 2mg/K seguido de dosis de mantenimiento con 1.5 mg/K cada 8 horas. Pudiéndose sustituir por dosis única diaria. El tratamiento parenteral se puede interrumpir tras 24 horas de mejoría clínica y seguir con Doxiciclina 100mg/12 vía oral o Clindamicina 450mg/6h hasta completar 14 días. En caso de abscesos igual que en pauta anterior mejor clindamicina que doxiclina.

e. Tratamiento Quirúrgico: CRITERIOS:  Absceso a tubo-ovárico que no disminuye luego de 72 horas.  Absceso tubo-ovárico residual > de 4cm luego de tratamiento médico.  Ruptura del absceso tubo-ovárico.  El abordaje puede ser por vía laparoscòpica o laparatòmica, según la experiencia del cirujano o grado de complicación. La opción quirúrgica dependerá de los hallazgos intraoperatorios. (drenaje y aspiración del(os) absceso(s), Salpinguectomìa uni o bilateral, Salpingooforectomìa uni o bilateral, Histerectomìa + Salpingooforectomìa uni o bilateral). IX.

REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA: No aplica.

65

X.

FLUXOGRAMA: Dolor pélvico Realizar Historia Clínica y examinar

Amenorrea o partoaborto, reciente, irritación peritoneal, hemorragia vaginal

No

Si Tratamiento etiológico de acuerdo a los diagnósticos diferenciales

Tº > 38º o dolor de abdomen bajo durante el examen o flujo vaginal anormal

No

Hacer seguimiento o si persiste el dolor

Si

-

Tratar la EPI Educar Orientar Promover y entregar condones Atender las (s) parejas (s) sexuales (es)

Hacer seguimiento 2-3 días si persiste el dolor No

Mejoró

Si

Hospitalizar para tratamiento EV, evaluar tratamiento quirúrgico

Continuar tratamiento

66

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2002. MMWR 2002;51(No.RR-6). 2. CDC. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Part 1: Immunization of infants, children, and adolescents. MMWR 2005;54(No. RR-16). 3. CDC. Prevention of hepatitis A through active or passive immunizations. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55(No. RR-7). 4. CDC. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Part 2: immunization of adults. MMWR. In press 2006. 5. Hatcher RA, Trussel TJ, Stewart FH, et al. 18th ed. Contraceptive Technology. New York, NY: Ardent Media; 2004. 6. CDC. Revised guidelines for HIV counseling, testing, and referral and revised recommendations for HIV screening of pregnant women. MMWR 2001;50(No. RR19):13–26 Kamb ML, Fishbein M, Douglas JM Jr, et al. 7. Monif GR. Clinical staging of acute bacterial salpingitisand its therapeutic ramifications. Am J Obstet Gynecol 1982;143:489-95. 8. Gynaecologists RoOa. Guideline 32: Management of acute pelvic inflammatory disease. 2003. 9. Morcos R, Frost N, Hnat M, Petrunak A, Caldito G. Laparoscopic versus clinical diagnosis of acute pelvic inflammatory disease. J Reprod Med 1993;38:53-6. 10. Bevan CD, Johal BJ, Mumtaz G, Ridgway GL, Siddle NC. Clinical, laparoscopic and microbiological findings in acute salpingitis: report on a United Kingdom cohort. 11. B r J Obstet Gynaecol 1995;102:407-14. Ross JD. Outpatient antibiotics for pelvic inflammatory disease. Bmj 2001;322:251-2. 12. Fuente Oficina de Estadística en Informática del INMP. Año 2008.

67

I.

NOMBRE Y CODIGO

DOLOR PELVICO CRONICO. CIE 10: R 10 II.

DEFINICION El Dolor Pélvico Crónico (DPC) es aquel que se localiza a nivel de abdomen inferior, la pelvis o estructuras intrapelvianas, persistiendo durante al menos seis meses, que se presenta de forma continua o intermitente, no asociada exclusivamente con el ciclo menstrual (1,2).

III.

FRECUENCIA - No existe estadísticas precisas sobre DPC en nuestro medio - Según ACOG, lo presenta entre el 15 a 20 % de mujeres entre los 18 y 45 años, representa el 10% de las consultas ginecológicas y más del 30% de cirugías asociadas a ella.(1,4). Existen estudios que indican una prevalencia del 12 % y una incidencia durante la vida de un 33 % (8).

IV.

ETIOLOGIA Entre sus principales causas tenemos: a. Orgánicas: - Ginecológicas: Endometriosis, adherencias pélvicas, epi, tumores ováricos, miomatosis, congestión pelviana. - No Ginecológicas:  Urológicas: Cistitis Intersticial, Síndrome uretral crónico.  Gastrointestinales: Síndrome del Colon Irritable. Diverticulitis  Osteomusculares b. No Orgánicas: Psicológicas: Depresión, hipocondría, somatización.

V.

FACTORES DE RIESGO: - Edad: 20 – 45 años - Antecedentes quirúrgicos previos - Enfermedad inflamatoria pélvica, - Sexualidad insatisfecha, dispareunia - Historia de abuso físico o sexual

VI.

CUADRO CLINICO: a. Diagnóstico: Para obtener un adecuado diagnóstico que permita un tratamiento adecuado, requiere un enfoque multidisciplinario, independientemente de: - Historia clínica minuciosa, con énfasis a las características del dolor (tipo, ubicación, irradiación, cronología, intensidad, etc), síntomas asociados, y antecedentes médico – quirúrgicas. - Exploración física completa. Es muy importante observar al paciente de pie, sentado y caminando, valorar las posibles posturas antálgicos, Se debe hacer una exploración rectal y pélvica. Explorar los genitales externos en búsqueda de neoplasias, infección, irritación o traumatismo. Se debe evaluar masa muscular y/ o contractura pélvica. (10 ).

68

VII. -

EXAMENES AUXILIARES: Hemoglobina, hemograma, VSG Examen de heces completo. Examen de orina, cultivo. Glucosa, urea cretinita. Ecografía pélvica, abdominal. TC o Resonancia magnética y otros ( según criterio médico y especialidad) Laparoscopia.

VIII.

TRATAMIENTO: El tratamiento será dirigido a las enfermedades que causan DPC. Pero como muchas veces la etiología del dolor no es clara, el tratamiento debe de ser entonces dirigido a aliviar los síntomas a. Opciones terapéuticas que soportan evidencias científicas constantes (recomendación A), son orientadas a tratar la causa del dolor: - AINES e inhibidores COX.2, para dolor moderado. - ACO, en dismenorrea primaria. - GnRH. Agonistas, en tratamiento de endometriosis y Sd de colon irritable. - Progesterona: Dolor asociado a endometriosis y a Sd. de congestión pélvica. - Laparoscopía : útil en los estadios I-III de lesiones endometriòsicas y Liberación de adherencias. b. Otras Opciones terapéuticas  Recomendación B - Suplementos Vitamínicos ( B1 ) en dismenorrea - TENS (Estimulación transcutanea del nervio ………… - Antidepresivos. - Histerectomía. (considerada cuando fallan los otros tratamientos y no existen deseos de fertilidad) asociada a salpingooforectomia según criterio médico.  Recomendación C: - Resección Laparoscópica del Ligamento útero sacro. - Ejercicio. - Neurectomia presacra.

IX.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: No Aplica.

69

X.

FLUXOGRAMA:

II.

DOLOR PÉLVICO CRÓNICO

 

Evaluación General y preferencial. Exámenes auxiliares

No

Predominio orgánico

Si

IV.

III.

Eval Evalu ación Psicológica

Trata miento Inicial

V.

No

Mejoría

Reevaluación Clínica y Exámenes auxiliares

Si Predominio ginecológico

Control seguimiento ambulatorio

Si

No

VI.   

Eval Evaluación por Psiquiatría Urología Gastroenterología

Laparoscopia

VII.   

Tratamiento: Específico según protocolo Médico paliativo Quirúrgico

70

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFIA: 1. ACOG Issues New Guidelines for Chronic Pelvic Pain CME. Barclay L, Vega Ch. 2. Management of chronic pelvic pain. Iyer, L., Reginald, P. W., Iyer, L CURRENT OBSTETRICS & GYNAECOLOGY. , 10(4):208-213 1999. 3. Interventions for treating chronic pelvic pain in women (Cochrane Review) R W Stones, J Mountfield. COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS (CDSR) , (4):CD000387 2000 . 4. American College of Obstetricians and Gynecologists: Chronic Pelvic Pain. Practice Bulletin No. 51, March 2004. 5. Steege JF, Stout AL: Resolution of chronic pelvic pain after laparoscopic lysis of adhesions. Am J Obstet Gynecol 165:278, 1999. 6. Stones RW, Mountfield J.. Intervenciones para el tratamiento del dolor pélvico crónico en mujeres (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2007. Oxford, Update Software Ltd. 7. Disponible en: http://www.update-software.com 8. Swank DJ, Swank-Bordewijk SCG, Hop WCJ, et al: Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial. Lancet 361:1247, 2003 . 9. Mathias SD, Kuppermann M, Liberman RF, et al: Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates. Obstet Gynecol 87:321, 1996 . 10. Williams Gynecology > Section 1 Benign General Gynecology > Chapter 11. Pelvic Pain . Copyright © 2008 by The McGraw-Hill Companies, Inc. 11. Cid, J; Dolor Pélvico crónico. Rev Soc Esp Dolor 13 (2006);1 :29 – 39 12. Cervero F, Land J. Visceral pain. Lancet 1999; 353:2145-2148.

71

I.

NOMBRE Y CODIGO: INFECCION DE TRANSMISIÒN SEXUAL CIE 10: A50 al A64

II.

DEFINICION: Aquella que se transmite a través del contacto sexual con penetración a vagina, ano, o cavidad oral.

III.

FRECUENCIA: La OMS calcula que cada año hay en el mundo más de 340 millones de hombres y mujeres de entre 15 y 49 años. Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son muy frecuentes en nuestro país, Chlamydia trachomatis 10%, vaginosis bacteriana 30% y la prevalencia de herpes es casi 24%. (MINSA). En el INMP se ha reportado que la prevalencia de ITS es del 30%.

IV.

ETIOLOGIA: Muchos de los más de 30 patógenos bacterianos, víricos y parasitarios sexualmente transmisibles, comprendido el VIH, se contagian sobre todo en el curso de relaciones sexuales, pero algunos se transmiten a través de productos sanguíneos, por trasplante de tejidos y de la madre al hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia. Las ITS más importantes son: 1. La Gonorrea: Es la más frecuente en nuestro medio, cuyo agente etiológico es la Neisseria gonorreae. Más de la mitad de mujeres infectadas no tienen síntomas, por lo que pasan desapercibidas y por tanto, fácilmente contagiantes. Cuando hay síntomas presentan: flujo vaginal generalmente purulento, dolor al orinar, dolor en abdomen inferior, dispareunia. 2. La Sífilis: El agente etiológico es el Treponema pallidum. Caracterizado en su fase primaria, por una ulcera indolora de la vulva, cuello uterino, nariz, boca o ano. También puede manifestarse recién por las lesiones secundarias y/o tardías (granulomas o gomas) o por sus complicaciones (parálisis del SNC, aneurisma disecante, cardiopatías). 3. El Chancro Blando: Cuyo agente etiológico es el Haemophylus ducreyi. Caracterizado por úlceras dolorosas de superficie plana y bordes planos, irregulares, en el introito ó alrededor del ano, flujo vaginal. Puede ser asintomático. 4. Herpes Genital: Cuyo agente etiológico es el virus Herpes II. Caracterizado por vesículas y úlceras dolorosas en vagina, introito, alrededor del ano ó muslos. Dolor al orinar y/o flujo vaginal. Puede causar fiebre, dolor de cabeza y malestar general. 5. Tricomoniasis: Producido por la Trichomona vaginalis, caracterizada por flujo vaginal verde o amarillo, abundante, espumoso, con olor fétido, prurito, dolor al orinar, dispareunia. 6. Granuloma Inguinal: cuyo agente implicado es el Calimatobacterium granulomatis. Caracterizado por nódulos subcutáneos que se abren a nivel de la vulva y región perianal formando una lesión carnosa. 7. Infección por Chlamydia Trachomatis: Infección muy frecuente (más frecuente en menores de 25 años). Caracterizada por flujo vaginal, disuria, dolor abdominal bajo, puede ser asintomática (75%). Si se propaga al tracto genital superior, puede producir EIP.

72

8. Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana Adquirida: Asintomática al inicio, posteriormente se puede manifestar por múltiples formas de presentación que corresponden al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. 9. Papiloma Virus Humano: Entre 30 y 40 tipos se transmiten típicamente por contacto sexual, infectando la región anogenital. Algunos tipos de VPH (tipos 6 y 11), pueden causar condilomas y cerca de 13 tipos VPH, llamados ―de alto riesgo‖, incluyendo los 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68; que son diferentes de los que causan condilomas pueden favorecer el desarrollo de: NIC neoplasia cervical intraepitelia, neoplasia vulvar intraepitelial. Una infección de VPH es un factor necesario en el desarrollo de casi todos los casos de cancer cervical. V.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:  Mayor movilidad de la población: Turismo, migración.  Inicio más temprano de relaciones sexuales.  Diversidad de prácticas sexuales: Sodomía, bisexualidad, múltiples parejas sexuales, etc.  Relaciones de pareja de corta duración y consiguiente cambio de compañero/a.  Mayor tendencia a mantener relaciones sexuales esporádicas.  Aumento de abusos sexuales, violaciones y embarazos no deseados.  Abuso de alcohol y drogas en ambientes que facilitan la relación sexual sin protección.  Falta de información, que hacen que se ignoren muchas veces los síntomas.  El carácter asintomático de algunas I.T.S., contribuyen a su propagación.  Preferencia de métodos anticonceptivos hormonales y D.I.U. Sobre los de ―barrera‖.  Tendencia al ocultismo, retrasándose el diagnostico y tratamiento adecuado.  La automedicación y manejos inadecuados, apareciendo cepas resistentes y más virulentas.  La existencia de nuevos antibióticos, hacen que se tomen menos precauciones.

VI.

CUADRO CLINICO: Es muy variado y dependerá del agente etiológico.

VII.

EXAMENES AUXILIARES: Hemograma, VIH, Pruebas treponémicas, Anfígeno australiano, examen de orina, examen en fresco y cultivo de secreciones, pruebas inmunológicas especificas para cada agente etiológico, Pap y colposcopía.

VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: SEGÙNCDC 2006. El manejo sobre la base de síndromes apoyada por la OMS y OPS, busca dotar de una herramienta útil para la toma de decisiones que: - Sean apropiadas para el nivel de complejidad de cada establecimiento de salud. - Que sean de uso fácil por todo el equipo de salud. - Que garanticen un inmediato tratamiento durante la primera atención a fin de interrumpir la cadena de transmisión de las ITS. a. Síndrome de Descarga Uretral  Agentes etiológicos: - Neisseria gonorrhoeae - Chlamydia trachomatis - Uretritis no gonococica / no clamidia: ureaplasma urealyticum, mycoplasma genitalium, t. vaginalis, vhs, adenovirus.

73



Tratamiento: - Ciprofloxacino 500 mg VO(DU) + Azitromicina 1gr VO(DU). - Ciprofloxacino 500 mg VO(DU) + Doxiciclina 100 mg VO(2vd) por una semana.



Uretritis no gonocòcica: - Eritromicina 500 mg VO(4vd) por una semana. - Levofloxacino 500 mg VO(1vd) por una semana. - Ofloxacino 300mg VO(2vd) por una semana.



Uretritis persistente y recurrente: - Metronidazol 2 gr VO(DU). - Tinidazol 2 gr VO(DU).

b. Síndrome de Ulcera Genital  Agentes etiológicos: - Virus herpes simple - Treponema pallidum - Haemophilus ducreyi 

Tratamiento:  Herpes genital: - Acyclovir 400mg 3v/d x 7-10d - Acyclovir 200mg 5v/d x 7-10d - Famciclovir 250 mg tid por 7 a 10 d - Valacyclovir 1 gr bid por 7 a 10 d Recurrencia: - Acyclovir 400mg 3v/d x 5d - Acyclovir 200mg 5v/d x 5d. 

Sífilis: - S. primaria, secundaria y latente precoz: Penicilina Benzatinica 2,4 ‗ IM du - S. latente tardía y terciaria: Penicilina Benzatinica 2,4‘ IM x 3 dosis(una semanal). - Neurosifilis: Penicilina G sòdica 18 a 24 millones EV/d / 10-14d. - (Alergias penicilina: eritromicina).



Haemophilus ducreyi - Azitromicina 1 gr vo du. - Ceftriaxona 250 mg IM du. - Ciprofloxacino 500 mg vo bid por 3 días. - Eritromicina 500 mg vo tid por 7 días - Pacientes con chancroide deben ser evaluados para detectar VIH y Sífilis. - Contactos sexuales deben ser evaluados y tratados (con contacto sexual 10 días antes de aparición de síntomas).

74

c. Síndrome de Flujo Vaginal (Ver Infecciones cervicovaginales). d. Síndrome de Dolor Abdominal Bajo (Ver EPI). e. Síndrome de Bubon Inguinal  Agente etiológico: - Linfogranuloma venereo( c,trachomatis serotipo L1-L2-L3).  -

Tratamiento: Doxiciclina 100 mg vo 2vd/ 3 semanas alternativo: eritromicina 500mg por vo cada 6 horas por 3 semanas.

IX.

REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA: De acuerdo al sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos de salud del MINSA, aprobada con RM N° 751-2004/MINSA, En caso de manejo y/o exámenes especializados en otras patologías diferentes, se cumple esta referencia y contrarreferencia a hospitales especializados.

X.

FLUXOGRAMAS: 10.1

DESCARGA URETAL: Flujo Uretral

Examinar uretra

¿Se confirma Flujo?

No

¿Hay úlceras?

No

   

Si      

Tratar la Gonorrea y Clamidia. Educar Orientar Promover y entregar condones Atender a l(s) pareja(s) sexual(es) Indicar la consulta en 7 días.

Si

Educar Orientar Buscar otras patologías Promover y entregar condones.

Utilizar el fluxograma de úlcera genital

75

10.2

ULCERA GENITAL:

Ulcera Genital

Examinar

No

¿Hay úlceras?

¿Hay lesión(es) vesiculares?

Si

     

Tratar la Sífilis y Chancroide. Educar Orientar Promover y entregar condones Atender a la(s) pareja(s) sexual(es) Indicar la consulta en 7 días.

No

Si

   

   

Educar Orientar Buscar otras patologías Promover y entregar condones.

Dar atención para Herpes Genital Educar Orientar Promover y entregar condones.

10.3

FLUJO VAGINAL: Ver fluxograma de infecciones Cervico vaginales.

10.4

DOLOR ABDOMINAL BAJO: Ver fluxograma EPI.

76

10.5

BUBON INGUINAL:

Tumoración dolorosa de la Ingle

Realizar historia clínica y Examinar

¿Tiene ganglios linfáticos inguinales hinchados y dolorosos?

No

   

Educar Orientar Buscar otras patologías Promover y entregar condones.



Tratar el Linfogranuloma venéreo. Educar Orientar Promover y entregar condones Atender a la(s) pareja(s) sexual(es) Indicar la consulta en 7 días.

Si

¿Tiene úlcera(s)?

No

  

 Si



Utilizar el fluxograma para úlcera genital

77

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. United Nations Programme on HIV/AIDS. UNAIDS/WHO AIDS epidemic update: Special report on HIV prevention [documento en internet]. Geneva: UNAIDS; 2006. [fecha de acceso: junio 2007] Disponible en: http://data.unaids.org/pub/ EpiReport/2006/2006_EpiUpdate_en.pdf. 2. Montano SM, Sanchez JL, Laguna-Torres A, Cuchi P, Avila MM, Weissenbacher M, et al. Prevalences, genotypes, andrisk factors for HIV transmission in South America. J Acquir. Immune Defic Syndr. 2005; 40(1): 57-64. 3. Bautista CT, Sanchez JL, Montano SM, Laguna-Torres VA, Lama JR, Sanchez JL, et al. Seroprevalence of and risk factors for HIV-1 infection among South American men who have sex with men. Sex Transm Infect. 2004; 80(6): 498-504. 4. Perú, Ministerio de Salud. Situación del VIH/SIDA en el Perú [documento en internet]. Lima: Dirección General de Epidemiología, MINSA; 2007. [Fecha de acceso: junio 2007]. 5. Disponible en: http://www.oge.sld.pe/vigilancia/vih/Boletin_ 2007/abril.pdf 6. Kusunoki L, Guanira J, Navarro C, Velásquez C. Report of monitoring the declaration of commitment on HIV/AIDS[documento en internet]. Lima: UNAIDS; 2005. [fecha de acceso: junio 2007] Disponible en: http://data.unaids.org/pub/ Report/2006/2006_country_progress_report_peru_en.pdf 7. Carcamo P, Garcia P, Campos P, Hughes J, Garnett G, Holmes KK, et al. Sex and STDs in Peru: a nation-wide general population-based survey of urban young adults. In: Eighth World STI/AIDS Congress, 40th IUSTI World General Assembly, and XIV Pan American STI/AIDS Conference. Punta del Este: International Union against Sexually Transmitted Infection; 2003. 8. Sanchez J, Lama JR, Kusunoki L, Manrique H, Goicochea P, Lucchetti A, et al. HIV-1, sexually transmitted infections, and sexual behavior trends among men who have sex with men in Lima, Peru. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007; 44(5): 578-85 9. McCarthy MC, Wignall FS, Sanchez J, Gotuzzo E, Alarcon J, Phillips I, et al. The epidemiology of HIV-1 infection in Peru, 1986-1990. AIDS. 1996; 10(10): 1141-45. 10. Ghee AE, Sanchez S, Ravines ZE, Pun M, Sanchez JS. An epidemiological profile of high-risk clandestine sex workers in Lima, Peru: experience with a satellite study complementing the Peruvian national STI/HIV surveillance system. Int Conf AIDS. 2004; 11. 15: abstract Nº WePeC6253. 10. Sanchez J, Volquez C, Totten PA, Campos PE, Ryan C, 12. Catlin M, et al. The etiology and management of genital ulcers in the Dominican Republic and Peru. Sex Transm Dis. 2002; 29(10): 559-67. 13. Carcamo C, Hughes J, Garcia P, Campos P, Garnett G, White P, et al. Sexually transmitted disease (STD). prevalences from the 2002 National Household-Based General Population Survey of young urban adults in Peru. In: 15th ISSTDR Congress. Otawa: International Society of Sexually Transmitted Diseases 14. Research; 2003. Abstract 0589. 15. Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, Puren A. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS Med. 2005; 2(11): e298. 16. Bailey RC, Moses S, Parker CB, Agot K, Maclean I, Krieger JN, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet. 2007; 369: 643-56.

78

17. Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, Makumbi F, Watya S, Nalugoda F, et al. Male circumcision for HIV prevention in men inRakai, Uganda: a randomised trial. Lancet. 2007; 369: 657-66. 18. [not authors listed]. WHO/UNAIDS announce recommendations about male circumcision as HIV prevention. Strategy should be employed with care. AIDS Alert. 2007; 22(6): 66-67. 19. Arendt V, Ndimubanzi P, Vyankandondera J, Ndayisaba G, Muganda J, Courteille O, et al. AMATA study: effectiveness of antiretroviral therapy in breastfeeding mothers to prevent postnatal vertical transmission in Rwanda. In: 4th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. Sydney:International AIDS Society; 2007. AbstractNº.TUAX102. 20. Van Damme L, Govinden R, Mirembe F, Guedou F, Solomon S, Becker ML, et al. Phase III trial of 6% cellulose sulfate (CS) gel for the prevention of HIV transmission. In: 4th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. Sydney: International AIDS Society; 2007. Abstract Nº. WESS301 21. Halpern V, Wang L, Obunge O, Ogunsola F, Mehta N, Onyejepu N, et al. Effectiveness of cellulose sulfate gel for prevention of HIV: results of the phase III trial in Nigeria. In: 4th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. Sydney: International AIDS Society; 2007. Abstract Nº. WESS302 22. [not authors listed]. HIV vaccine failure prompts Merck to halt trial. Nature. 2007; 449: 390. 20. FUTURE II Study Group. Prophylactic efficacy of a quadrivalent human papillomavirus (HPV) vaccine in women with virological evidence of HPV Infection. J Infect Dis. 2007; 196(10): 1438-4.

79

I.

NOMBRE Y CODIGO

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS CODIGO CIE: E28.2 II.

DEFINICION Trastorno endocrino mas frecuente en la mujer en edad reproductiva caracterizado por oligo y anovulacion, hiperandrogenismo e infertilidad (1,2,3).

III.

FRECUENCIA Endocrinopatia más común 5 a 10% de las mujeres. Se pueden encontrar ovarios poliquísticos ecograficamente aproximadamente en 20% de la población femenina y no estar necesariamente asociados con los típicos síntomas (6).

IV.

ETIOLOGIA La exacta etiología de síndrome de ovario poliquístico es desconocida Se han identificado aproximadamente 50 genes relacionados a esta condición (4).

V.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS  Obesidad, en 50% se asocia a sobrepeso (IMC > 25) y obesidad (IMC > 30).  Resistencia a la insulina.  Diabetes tipo 1 y 2.  Infertilidad  Sindrome metabolico

VI.

CUADRO CLINICO 1. Criterios diagnosticos: La ESHRE / ASRM en el consenso de Rotterdam (2003) propuso la siguiente: definición de síndrome de ovario poliquístico (2,3):  Oligo o anovulación  Hiperandrogenismo (bioquímico o clínico),  Criterios ecograficos de ovarios poliquísticos Dos de los tres son suficientes para confirmar el diagnóstico. Exclusión de otras causas de hiperandrogenismo. 2. Clínica  Oligomenorrea se define como ciclo menstruales con una duración mayor de 35 días.  Hiperandrogenismo; incluyen hirsutismo, acné, alopecia, seborrea (patrón masculino de Balding) y franca virilización.  Criterio Ecografico: Presencia de 12 o más folículos en por lo menos un ovario, de 2-9 mm de diámetro y / o volumen ovárico > 10 cc. 3. Diagnostico diferencial  Síndrome de hiperplasia suprarenal.  Tumores secretores de andrógenos.  Prolactinoma.  Síndrome de Cushing  Hipotiroidismo.

80

 VII.

Hirsutismo idiopático.

EXAMENES AUXILIARES 1. Perfil Hormonal Se solicitará dosaje hormonal el segundo o tercer dia del ciclo:  FSH: normal o diminuída  LH: aumentada  Relacion LH/FSH: aumentado 2.5 veces  Testosterona libre: normal o aumentado  Otras: DHEAS-S normal o aumentado Prolactina: normal o aumentada Insulina: aumentada TSH,T3.T4. 2. Ecografia transvaginal (ver criterios ecográficos de Rotterdam) 3. Seguimiento ovulatorio 4. Progesterona del dia 21 (> 3 ng7ml) 5. Examenes Complementarios: histerosalpingografía, laparoscopia.

VIII.

MANEJO (1,6) 1. Tratamiento de la oligo-amenorrea: La estimulación del endometrio por los estrógenos sin oposicion de la progesterona inducen proliferación y diferenciación con riesgo de hiperplasia endometrial, displasia, y carcinoma. Por lo tanto, un objetivo de el tratamiento de oligo / amenorrea es garantizar la protección endometrial. Los anticonceptivos orales son extremadamente eficaces para regularizar la menstruacion. Se suele utilizar pildoras combinadas de etinilestradiol acompañadas de una progestina con efecto antiandrogenico como la ciproterona o la drosperinona. 2. Tratamiento del hiperandrogenismo: El tratamiento del exceso de andrógenos puede ser alcanzado por:  La supresión de la producción de andrógenos ováricos.  Aumentar la concentración de SHBG.  La inhibición de la conversión periférica de la testosterona a su metabolito activo, la dihidrotestosterona.  La inhibición de la acción de andrógenos en los tejidos. La combinación de un anti-andrógeno: acetato de ciproterona (CPA, 2 mg / día) y etinilestradiol (35 mg / día) es muy eficaz, Drospirenona 3 mg de etinilestradiol y 30 mg es también eficaz. Los efectos de los anticonceptivos en el acné pueden ser observados a los 2 meses. Los efectos sobre el crecimiento del vello se aprecian a los 6 meses y el máximo efecto puede ocurrir de 9 a 12 meses. 3. Tratamiento de la anovulacion e infertilidad  Disminucion de peso, ejercicios y cambios de estilo de vida: Se sabe que una disminucion de peso entre un 5 a 10 % mejora la sensibilidad a la insulina asi mismo se produce ovulacion por lo tanto deberia ser el tratamiento inicial en las pacientes con SOP mas obesidad.

81

4. Terapia de Pimera línea: Inducción de ovulación con citrato de clomifeno, consiguiendose tasas de ovulación de alrededor de un 80% y tasas de embarazo de un 30 a 40 %. Las dosis convencionales son de 50 a 150 mg/día por 5 dias iniciándose entre el segundo y el quinto día del ciclo. Se aconseja no usar mas de 6 ciclos. 5. Terapia de Segunda línea: se pueden utilizar letrozole (inhibidores de aromatasa) a dosis de 2.5 a 7.5 mg/día del tercero al setimo día del ciclo o FSH en bajas dosis (step up o step down) se recomienda no mas de 6 ciclos. 6. Tratamiento Quirurgico: Drilling ovarico laparoscopico  De 4 a 10 orificios con una profundidad de 2-4 mm en la corteza ovarica usando electrocauterio bipolar o unipolar. Se obtiene una tasa de ovulación de 84% y una tasa de embarazo del 56% dentro de 1 año.  Ventajas: Ovulación monofolicular, tasa de aborto inferior a otros tratamientos. 7. Reproducción Asistida de Alta Complejidad: FIV, maduración in vitro de ovocitos. IX.

REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIAS. Las pacientes que requieran tratamientos de reproduccion asistida de alta complejidad seran derivados a los institutos especializados.

82

X.

FLUXOGRAMA Síndrome de Ovarios Poliquísticos

Con obesidad

Sin obesidad

- Dieta - Ejercicios - Metformina

No ¿Embarazo?

Inducción de ovulación con CC. x 6 ciclos.

No ¿Embarazo?

- Letrozole - FSH.

No ¿Embarazo?

Drilling Ovárico Laparoscópico

No ¿Embarazo?

RA de alta complejidad

83

XI.

BIBLIOGRAFIA. 1. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary síndrome The Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group* March 2–3, 2007 Human Reproduction Vol.23, No.3 pp. 462–477, 2008. 2. European Society of Human Reproduction and Embryology/American Society of Reproductive Medicine. ESHRE/ASRM Rotterdam Consensus Meeting Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term healthrisks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004;19:41–47. 3. European Society of Human Reproduction and Embryology/AmericanSociety of Reproductive Medicine. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and longterm health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004; 81:19–25. 4. Clinical Obstetrics and Gynecology of Northamerica Volume 50, Number 1, 2007, Lippincott Williams & Wilkins. 5. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 20, 2006, Elsevier. 6. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 2, pp. 261–274, 2008 Elsevier. 7. Adams J, Polson DW & Franks S. Prevalence of polycystic ovaries in women with anovulation and idiopathic hirsutism. BMJ 1986; 293: 355–359.

84

I.

ENDOMETRIOSIS CIE10 N80

II.

DEFINICION: Presencia de tejido endometrial ectópico con una estructura histológica y una función idéntica a la de la mucosa uterina. El cual induce una reacción crónica e inflamatoria. 

Clasificación Dos tipos clínicos y patologías distintas: - Adenomiosis, edometrosis interna invasión del miometrio por tejido endometrial. - Endometriosis Externa, en la cual se encuentran afectados tejido extrauterino, o la serosa uterina, está comprometida por un proceso extrauterino.

CLASIFICACION REVISADA PARA LA ENDOMETRIOSIS DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE FERTILIDAD (AFS) Nombre de la paciente............................................................................................................................... Fecha................................................. Estado I (Mínimo)

1–5

Estado II (Leve)

6 – 15

Laparoscopía.......................................... Laparotomía.............................Fotografía......................

Estado III (Moderado) 16 – 40

Tratamiento recomendado.........................................................................................................................

Estado IV (Severo)

> 40

OVARIO

PERITONEO

Total......................................

................................................................................................................................................ Pronóstico...................................................................................................................................................

ENDOMESTROSIS

< 1 cm.

1 – 3 cm.

> 3 cm.

Superficial

1

2

4

Profunda

2

4

6

D Superficial

1

2

4

Profunda

4

16

20

I Superficial

1

2

4

Profunda

4

16

20

TROMPA UTERINA

OVARIO

OBLITERACION FONDO DE SACO Parcial POSTERIOR 4 ADHERENCIAS < 1/3 Compromiso D Tenues 1 Densas I

Tenues

D

Tenues

Densas Densas I

Tenues

Completa 40 1/3 – 2/3 Compromiso -2

> X 2/3 Compromiso 4

4

8

16

1

2

4

4

8

16

1

2

4

4*

8*

16

1

2

4

Densas 4* 8* 16 * Si el extremo fimbriado de la trompa uterina está completamente comprometido, cambie la asignación de puntos a 16.

Endometrio Adicional ...................................................................................................................................................... Patología Asociada ........................................................................................................................................................

85

III.

FRECUENCIA No existe estadísticas precisas en nuestro medio, según ACOG ésta condición es encontrada predominantemente en mujeres de edad reproductiva, de todas las etnias y grupos sociales. - Es variable, como promedio se presenta una cada 200 a 600 gestaciones. - En 7 a 15% de mujeres en edad fértil.

IV.

ETIOLOGÍA: Desconocida - Teoría de Meick tejido endometrial por fuera de la cavidad uterina a expensas de los conductos de Muller. - Teoría de Sampson Menstruación retrograda. - Teoría de Meyer Metaplasia Celomica.

V.

FACTORES DE RIESGO - Edad: 20 – 45 años - Es estrógeno dependiente mejorando los síntomas tras la menopausia y durante la gestación.

VI.

CUADRO CLINICO 1. Diagnóstico Establecer el diagnostico basándose solo en los síntomas puede ser difícil porque la presentación es variable y hay condiciones que se sobreponen tales como enfermedad pélvica inflamatoria o síndrome de colon irritable. Como resultado de esta situación hay frecuentemente una demora entre el inicio de los síntomas y el diagnostico definitivo de endometriosis. (Hadfield et al.,1996; Arruda et al., 2003; Husby et al., 2003). Criterios de diagnóstico :  Historia Clínica Infertilidad Dolor pélvico Dismenorrea Dispareunia Hemorragia Uterina Anormal. 

Examen físico: Los hallazgos dependen de la gravedad y localización. Nódulos, profundamente infiltrados son mas confiablemente detectados cuando examen clínico es realizado durante la menstruación (Koninckx et al., 1996). (Nivel de evidencia 3).1 Dolor fondo de saco posterior Engrosamiento parametrial Masas anexiales Retroversión o fijación uterina. Lesiones cutáneas, vaginales, umbilicales, perineales.

2. Diagnostico diferencial 1

Ver Tabla I y II en Anexos.

86

XII.

Enfermedad inflamatoria pélvica. Colon irritable. Tumores benignos y malignos de ovario.

EXAMENES AUXILIARES 1) Ca. 125 serico: Pueden estar elevados en endometriosis. Sin embargo comparado a la laparoscopia, la medición serica de los valores del Ca. 125 no tienen valor como una herramienta diagnostica. 2) Ultrasonido: Comparado a la laparoscopia, el ultrasonido transvaginal (TVS) no tiene valor en diagnosticar endometriosis peritoneal, pero es una herramienta útil tanto para hacer como descartar el diagnostico de endometriomas ováricos (Moore et al 2002). TVS podría tener un papel en el diagnostico de la enfermedad que compromete la vejiga o el recto. (Revisión sistemática de pruebas diagnosticas). 3) Laparoscopia: Es el método diagnostico óptimo; y depende de la capacidad del cirujano en identificar las lesiones. Un diagnostico definitivo de endometriosis, inspección visual de la pelvis por laparoscopia es el ―gold standard‖ de la investigación, a menos que la enfermedad sea visible en la vagina u otro lugar. Los implantes pueden tomar las siguientes apariencias:  Peritoneo amarronado, descolorido.  Equimosis peritoneal superficial.  Nódulos superficiales rojizos elevados.  Nódulos invasores azul-rojizos.  Nódulos fibroticos blanquecinos.  Ampollas traslucidas elevadas brillantes.  Peritoneo opacificado, blanco en parches.  Quistes de ovario azulados o rojizos.  Adherencias laxas. 4) Histología: Histología positiva confirma el diagnostico de endometriosis, histología negativa no la descarta. Si la histología debería ser obtenida si solo hay enfermedad peritoneal es controversial; inspección visual es usualmente adecuado pero la confirmación histológica de al menos una lesión es lo ideal. En casos de endometrioma ovárico (>3cm de diámetro), y en enfermedad profundamente infiltrada, la histología debe de ser obtenida para identificar endometriosis y excluir instancias raras de malignidad. (fuerza de la evidencia GPP)2.

XIII.

2Ver

TRATAMIENTO Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva. 1) Tratamiento empírico de los síntomas del dolor sin un diagnostico definitivo: Incluye consejo, analgesia adecuada, terapia nutricional, progestágenos o anticonceptivos orales combinados (ACO). Aun no esta claro si los ACO deberían ser tomados convencionalmente, continuamente o en un régimen triciclico. Los agonistas de la GnRH pueden ser utilizados pero esta clase de droga es más Tabla I y II en Anexos.

87

costosa y asociada con mayores efectos colaterales y preocupaciones acerca de la densidad ósea. (fuerza de la evidencia GPP)3 2)

Tratamiento del dolor asociado a endometriosis en enfermedad confirmada.  Los AINES pueden ser efectivos en reducir el dolor asociado a endometriosis (Fuerza de evidencia A, nivel de evidencia 1b).4  Tratamiento hormonal Supresión de la función ovárica por 6 meses reduce el dolor asociado a endometriosis. La drogas hormonales investigadas (danazol, ACO, gestrinona, acetato de medroxiprogesterona y agonistas GnRH) son igualmente efectivas pero sus efectos colaterales y costos son diferentes. (Fuerza de evidencia A, nivel de evidencia 1a)5  El sistema intrauterino de levonorgestrel podría ser efectivo en reducir el dolor asociado a endometriosis, pero no hay evidencia suficiente para hacer esta recomendación.  Duración del tratamiento con Agonistas de la GnRH.  El tratamiento por 3 meses con un agonista de la GnRH puede ser tan efectivo como el tratamiento de 6 meses en relación al alivio de los síntomas de dolor. El tratamiento de hasta 2 anos combinado con estrógenos y progestágenos parecen ser efectivos y seguros en relación al alivio del dolor y protección de la densidad ósea. Sin embargo se debería considerar cuidadosamente dar agonistas de la gnRH a mujeres que podrían aun no haber alcanzado su pico máximo de densidad ósea.(Fuerza de evidencia A, nivel de evidencia 1a)6 

Tratamiento quirúrgico.  Dependiendo de la severidad de la enfermedad encontrada, la práctica ideal es diagnosticar y remover la endometriosis quirúrgicamente al mismo tiempo, con un consentimiento 7 informado adecuado. (fuerza de la evidencia GPP)  No hay información para justificar el tratamiento hormonal antes de la cirugía para mejorar el éxito de la misma.



La ablación de las lesiones endometriosicas mas la ablación del nervio uterino laparoscopicamente (LUNA) en enfermedad mínima a moderada reduce el dolor asociado a endometriosis en 6 meses comparado a la laparoscopia diagnostica, el efecto menor es visto en pacientes con enfermedad mínima. Sin embargo no hay evidencia que el LUNA es un componente necesario, ya que el LUNA por si solo no tiene efecto en la dismenorrea asociada con endometriosis.( Fuerza de evidencia A , nivel de evidencia 1b)8



No hay información que soporte el uso de suspensión uterina pero en algunos casos podrían haber algún papel para la neurectomia presacra.

3Ver

Tabla I y II en Anexos Ver Tabla I y II en Anexos. 5 Ver Tabla I y II en Anexos. 6 Ver Tabla I y II en Anexos. 7 Ver Tabla I y II en Anexos. 8 Ver Tabla I y II en Anexos. 4

88



El dolor asociado a endometriosis puede ser reducido al remover las lesiones enteras en la enfermedad severa o profundamente infiltrante. Si la histerectomía es realizada, salpingooforectomia bilateral debería ser considerada, además que todo el tejido endometriosico es removido al mismo tiempo. (Fuerza de la evidencia GPP)9



Tratamiento post quirúrgico.  El tratamiento con danazol y agonistas de la GnRH luego de la cirugía no mejora la fertilidad comparado solo con manejo expectante. ( Fuerza de evidencia A , nivel de evidencia 1b)10



Terapia de reemplazo hormonal (TRH) La TRH es recomendada luego de una salpingooforectomia bilateral en mujeres jóvenes pero el régimen ideal aun no esta claro. Agregar progesterona luego de la histerectomía es innecesario pero debería proteger contra la acción no opuesta de los estrógenos en cualquier enfermedad residual. Este beneficio teórico debería ser balanceado contra el pequeño riesgo de recurrencia de la enfermedad y el incremento del riesgo de cáncer de mama asociado tanto con tibolona y TRH combinada de estrógenos y progesterona. (Fuerza de evidencia D, nivel de evidencia 4)11

3) Tratamiento de infertilidad asociada a endometriosis en enfermedad confirmada  Reproducción asistida en endometriosis.  Inseminación intrauterina.  El tratamiento con inseminación intrauterina (IUI) mejora la fertilidad en endometriosis mínima – leve; IUI con estimulación ovárica es efectiva pero el rol de IUI no estimulada es incierto.  FIV es un tratamiento apropiado especialmente si la función tubárica esta comprometida, si hay también un factor masculino, y/o otros tratamientos han fallado. Las tasas de embarazo con FIV son menores en pacientes con endometriosis que en las que tienen infertilidad tubárica.  La quistectomia ovárica laparoscopica es recomendada si un endometrioma ovárico > 4 cm de diámetro esta presente para confirmar el diagnostico histológicamente, reduce el riesgo de infección, mejora el acceso a los folículos y posiblemente mejora la respuesta ovárica. La mujer debería ser aconsejada con respecto a los riesgos de una función ovárica reducida o perdida del ovario luego de la cirugía. La decisión debería ser reconsiderada si es que ella ha tenido una cirugía ovárica previa.  Tratamiento prolongado con un agonista de la GnRH antes de la FIV en endometriosis moderada a severa debería ser considerado y discutido con los pacientes porque se han visto mejoras en las tasas de embarazo. Ver Tabla I y II en Anexos. Ver Tabla I y II en Anexos. 11 Ver Tabla I y II en Anexos. 9

10

89

4) Terapias complementarias  Hay evidencia de 2 revisiones sistemáticas que sugieren que la estimulación transcutánea eléctrica del nervio (TENS), acupuntura, vitamina b1, y magnesio podrían ayudar al alivio de la dismenorrea. Si tales tratamientos son efectivos en endometriosis asociados a dismenorrea es desconocido.  Muchas mujeres con endometriosis reportan que las terapias complementarias y nutricionales tales como reflexología, medicina tradicional china, tratamientos con hierbas, homeopatía, etc., mejoran los síntomas del dolor. A pesar de que no existen ensayos clínicos aleatorizados en endometriosis con respecto a tales tratamientos, estos no deberían ser decartados si es que la mujer siente que son beneficiosos en su manejo por medio del dolor y/o en su calidad de vida, trabajo en conjunto con mas terapias tradicionales.  Grupos de soporte a los pacientes, grupos de auto ayuda para los pacientes pueden proveer información invaluable, soporte y consejo. El sitio web www.endometriosis.org/support.html provee una lista comprensiva de los grupos de autoayuda en todo el mundo. (Fuerza de la evidencia GPP)12 XIV.

12

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: INFERTILIDAD

Ver Tabla I y II en Anexos

90

XV.

FLUXOGRAMA ENDOMETRIOSIS Asociado a dolor

Diagnóstico: - Cuadro clínico

Confirmado por laparoscopía

No confirmado

-

Tratamiento: AINES ACO Terapia complementaria

-

Si Persiste dolor?

Tratamiento: AINES Supresión ovárica por seis meses

Tratamiento quirúrgico

No Observación

Tratamiento post quirúrgico

91

XVI.

BIBLOGRAFIA

1. ESHRE Special Interest Group for Endometriosis and Endometrium Guideline Development Group, Human Reproduction Vol.20, No.10 pp. 2698–2704, 2005, Guía de la ESHRE para el diagnostico y tratamiento de la endometriosis.13 XVII.

ANEXOS Tabla 1: Jerarquía de la Evidencia

Nivel 1a 1b 2a 2b 3 4

Evidencia Revisiones sistematicas y metanalisis de ensayos clinicos controlados randomizados (RCT) Al menos un RCT Al menos un estudio controlado bien diseñado sin randomización Al menos un estudio cuasi experimental bien diseñado o de otro tipo Estudios descriptivos, no experimentales, bien diseñados, como estudios comparativos, estudios de correlación o de caso. Reporte de comité de expertos u opiniones o experiencia clinica de autoridades.

Para mayor referencia: John Radcliffe Hospital, Oxford OX3 9DU, UK. E-mail: [email protected] 13

92

I.

NOMBRE Y CODIGO

AMENORREA

CODIGO CIE: N91

II.

DEFINICION: Es la ausencia temporal o permanente de la menstruación. Las amenorreas fisiológicas suceden en el embarazo, la lactancia, la menopausia y la etapa prepuberal1. La amenorrea primaria es la ausencia de menstruación hacia los 16 años de edad en presencia de caracteres sexuales secundarios normales o hacia los 14 años cuando hay ausencia de desarrollo mamario, vello púbico y vello axilar.2. La amenorrea secundaria es la falta de menstruación en una mujer que ya ha menstruado por un período equivalente a tres de sus ciclos menstruales habituales o a 6 meses de amenorrea, en ausencia de embarazo2,

III.

FRECUENCIA: La Amenorrea primaria ocurre en menos de 0.1 a 2.5% de las mujeres en edad reproductiva. La Amenorrea secundaria tiene una incidencia en la población general de 1 a 5%, dependiendo de la zona geográfica, nivel nutricional, social.3,6

IV.

ETIOLOGIA De acuerdo al nivel comprometido 2,4: a. Amenorreas por anomalías congénitas del aparato genital. - Himen imperforado. - Diafragma vaginal o tabique transversal. - Agenesia vaginal o ausencia congénita de vagina. - Agenesia del conducto de Müller o síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser. * - Síndrome de feminización testicular o insensibilidad a los andrógenosa. b. Amenorreas de origen uterino. - Síndrome de Asherman. c. Amenorreas de origen ovárico. - Disgenesias gonadales. - Síndrome de Turner * - Disgenesia gonádica XY o síndrome de Swyer. - Disgenesias gonadales parciales (mosaicismos). - Fallo ovárico prematuro. - Menopausia prematura verdadera. - Síndrome de insensibilidad ovárica. - Ooforitis autoinmune. - Síndrome de resistencia ovárica a las gonadotropinas (síndrome de Savage). - Distrofias ováricas. - Síndrome de Stein-Levental u ovario poliquístico. - Tumores ováricos productores de andrógenos. - Otras lesiones de ovario.

93

d. Amenorreas de origen hipofisario. - Insuficiencias hipofisarias de origen no tumoral. - Panhipopitutarismos. - Patologías sistémicas. - Silla turca vacía. - Tumores hipofisarios. - Adenomas secretantes: - Adenomas de prolactina. e. Amenorreas de origen hipotalámico o suprahipotalámico. - Patología orgánica local. - Patología iatrogénica. - Anomalías ponderales. - Obesidad. - Adelgazamiento. - Adelgazamientos en una enfermedad general. - Anorexia nerviosa. - Amenorrea de las deportistas. - Amenorrea psicógena. - Defectos genéticos. - Síndrome de Laurence-Moon-Biedl. - Distrofia olfativo genital o síndrome de Kallman. f.

Endocrinopatías no ováricas. - Anomalías de la función suprarrenal. - Hiperplasia adrenal congénita o síndrome adrenogenital. - Hiperfunción suprarrenal adquirida (síndrome de Cushing). - Hipofunción suprarrenal (síndrome de Adisson). - Anomalías de la función tiroidea. - Hipotiroidismo. - Hipertiroidismo.

V.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Dependientes de la etiología.

VI.

CUADRO CLINICO: Su Objetivo es la búsqueda de la etiología:  Anamnesis. Antecedentes perinatales e infantiles, tratamientos recibidos (radioquimioterapia), y antecedentes familiares de pubertad retardada.  Examen clínico general. Valorar el estado general y nutricional, la relación pesotalla y las posibles interrelaciones con otras glándulas (tiroides, suprarrenales). Examen de caracteres sexuales secundarios: desarrollo mamario, desarrollo y madurez de genitales externos y desarrollo de la pilosidad pubiana y axilar. Examen ginecológico: valorar los genitales externos e internos, la presencia o ausencia de útero, vagina, ovarios y virilización de genitales.

VII.

EXAMENES AUXILIARES:  Primordiales: BHCG, FSH, Estradiol, Prolactina, TSH, Ultrasonido.  Secundarios: testosterona, DEA, 17-OH-Progesterona, Cariotipo, HSG. Tomografía. RMN.

94

VIII.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACITADOR RESOLUTIVA  Tratamiento: Tratamiento en relación a la etiología 5,7.

IX.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA. No aplica.

X.

FLUXOGRAMA Amenorrea con presencia de caracteres sexuales secundarios Examen Genitales Internos

Anomalías congénitas del Aparato Genital

Normal

No

Tiene Útero

Solicitar cariotipo

Si

Trastornos de la vía de salida

No

HCG positivo

Buscar o tros causas de amenorrea  Ováricas  Hipofisiarias  Hipotalamicas

Si  Alteraciones Mullerianas  Feminización testicular

Gestación

95

XI.

BIBLIOGRAFIA 1. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Amenorrea endocrinología ginecológica e infertilidad (6.ª ed.). Waverly Hispánica S.A, 2000; 421-485. 2. Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Phys 1996; 53: 1185-1194. 3. Gonzáles Merlo. . Alteraciones del ciclo genital. Clasificación. Amenorreas En: González Merlo. Ginecología y obstetricia. Barcelona-Madrid .Ed. Salvat, 1993. 4. Gómez Marco et al. Abordaje de la amenorrea. Salamanca. Volumen 4, Número 8, Octubre 1997. 5. Morgan, Mark y Sam Siddighi. Ginecología y obstetricia. National Medical Series. Quinta edición. Editorial McGRaw Hill. México D.F. 2006. 6. Lobo RA. Abnormal Uterine Bleeding: Ovulatory and Anovulatory Dysfunctional Uterine Bleeding, Management of Acute and Chronic Excessive Bleeding. In: Katz VL, Lentz GM. 7. Lobo RA, Gershenson DM. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007: chap. 37.

96

I.

NOMBRE Y CODIGO

EVALUACION DE LA PAREJA INFÉRTIL CODIGO CIE: N97.4 II.

DEFINICION Se define como infertilidad a la incapacidad de una pareja para gestar después de un año de relaciones sexuales frecuentes (2 a 3 veces por semana) y sin el uso de métodos anticonceptivos. Se define como infertilidad primaria cuando no ha habido embarazos previos e infertilidad secundaria cuando ha habido una gestación anterior aunque no necesariamente con un nacido vivo (4).

III.

FRECUENCIA La infertilidad es una patología que afecta al 10 – 15% de las parejas en su primer año de vida conyugal; y a un 5% en el segundo año, datos estimados en USA y Europa (1, 2, 3,4). Constituye el 4.38% de consultas en el INMP (23).

IV.

ETIOLOGIA a. Prevalencia relativa de las causas de infertilidad: - factor femenino - factor masculino - infertilidad no explicada (ESCA)

40% 40% 20%

b. Prevalencia aproximada de las causas de infecundidad en la mujer: - disfunción ovulatoria 40% - factor tubo peritoneal 30% - otras causas (factor uterino, cervical, endometriosis) 10% - ESCA 20% V.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Los factores de riesgo que se asocian a infertilidad más conocidos son los siguientes: 1. Edad.- La edad de la mujer es el factor más importante y se sabe que la fertilidad empieza a declinar alrededor de los 30 años. Las tasas anuales de infertilidad entre los 25 y 29 años son menores del 10%; entre los 30 y 34 años de 15 a 20%; entre los 35 y 40 años de 26 a 46% y después de los 40 a 45 años alrededor del 95%(16). Las tasas de aborto clínico también se incrementan con la edad siendo alrededor del 7 a 15% antes de los 30 años, y de 34 a 52% a partir de los 40 años. 2. Obesidad: Las mujeres con IMC mayor de 30 kg/m2 presentan mayores tasas de irregularidad menstrual y de infertilidad (NE 2b) (17). Para mujeres infértiles anovulatorias con IMC > 30 kg/m2, la dieta, el ejercicio y la disminución de peso en aprox. 5 a 10%, restaura la ovulación y mejora las tasas de embarazo (NE 1b) (18,19). 3. Tabaquismo: Hay significativa asociación entre el consume de cigarrillo y la reducción de la fertilidad entre las mujeres fumadoras (NE 2b) (20). También se ha asociado a mayor tasa de abortos, incluso en los casos de fumadoras pasivas (NE 2b) (21).

VI.

CUADRO CLINICO En cuanto al estudio de la pareja infértil se debe iniciar con una anamnesis completa haciendo hincapié en las características del ciclo menstrual, hábitos sexuales, gestaciones anteriores, intervenciones quirúrgicas previas, antecedentes familiares y personales, factores tóxicos y uso de fármacos.

97

Cuando se evalúa a la mujer, la anamnesis y el examen clínico deben orientarse a investigar dos aspectos básicos: 1) Certeza de ovulación; 2) Certeza de integridad anatómica y funcional uterina y tubáricas que permitan la fecundación e implantación. En el caso del varón el estudio básico lo constituye el espermatograma en el cual la OMS recomienda un mínimo de dos exámenes con un intervalo de 8 a 10 días de separación. VII.

EXAMENES AUXILIARES De la larga lista de estudios diagnósticos en infertilidad, solo unos pocos han demostrado utilidad por su impacto en las tasas de embarazo. (2, 3,4). 1. Evaluación de la ovulación se realiza por: a. Perfil hormonal: dosaje de FSH, LH, E2 en fase folicular precoz (segundo o tercer día del ciclo). b. Progesterona en el día 21.

. 2. Evaluación de la reserva ovárica: debería realizarse en toda mujer infértil mayor de 35 años, y en aquellas menores de 35 años con oligo o amenorrea, antecedentes de ooforoctomía o cirugía ovárica, de endometriosis, enfermedades auto inmunes (tiroiditis, colagenopatías), mala respuesta a inductores de ovulación, y antecedente familiares de infertilidad (10). Se pueden solicitar: a. Dosaje de FSH en el tercer día de ciclo: niveles por encima de 10 a 15 UI/L son considerados anormales (10). b. Dosaje de Estradiol en el tercer día del ciclo: > 80 pg. /dl. c. Test de Clomifeno. Luego de la estimulación con CC 100 mg del 5to al 9no día del ciclo, la sumatoria del dosaje de FSH del 3er día + FSH del 10mo día debe ser < 25 UI/L. d. Reserva ovárica ecográfica. La valoración por ecografía transvaginal del numero de folículos antrales (AFC) en el 3er día del ciclo, así mismo del volumen ovárico, tienen una alta sensibilidad y especificidad para valorar la reserva ovárica (12, 13, 14,15). - AFC < 5, sumatoria de ambos ovarios indica baja reserva ovárica. - volumen ovárico < 3 cc indica baja reserva ovárica. 3. Evaluación de la permeabilidad tubarica. Se debe realizar mediante histerosalpingografia (2,3,4) la cual presenta aproximadamente 95% de sensibilidad, 35% de especificidad, VPP de 70%, VPN 8% (10). La laparoscopia + cromotubación debe realizarse cuando la HSG sugiere obstrucción tubaria ya que esta solo se confirma por laparoscopia en un 38%. Sin embargo cuando la HSG sugiere trompas permeables esta se confirmara por laparoscopia en un 95%. (3) 4. Espermatograma. Es el análisis de elección para detectar alguna anomalía en el factor masculino. Posee un alta sensibilidad alrededor del 89.6%, pero una pobre especificidad, esto quiere decir que un seminograma anormal no significa necesariamente un semen patológico. En tales casos se debe repetir el examen después de 3 meses del análisis inicial excepto, en caso de azoospermia u oligozoospermia severa en el que debe repetirse tan pronto como sea posible (3). De confirmarse la alteración amerita una evaluación urológica.

98

TABLA. Valores normales del espermatograma según OMS (2000) Indicadores

Valores normales

Volumen eyaculado

1,5 - 6,0 ml

pH del semen

7,2 - 8,0

Concentración espermatozoides/ml

> 20 millones/ml

Conteo total de espermatozoides

> 40 millones/eyaculado

Movilidad lineal progresiva (a+b)

> 50 %

Movilidad lineal rápida (a)

> 25 %

Morfología normal

>30 %

- Criterio estricto (kruger)

>14 %

Vitalidad

>75 %

Aglutinaciones

10 %

5. Evaluación del factor uterino: Las anormalidades uterinas tales como leiomiomas submucosos, defectos del desarrollo de los conductos de Müller, pólipos y adherencias se encuentran en aproximadamente 10 a 15% de mujeres con problema de fertilidad. La histeroscopía es reconocida como el ―gold standard―para la visualización de la cavidad uterina. La HSG, la ecografia transvaginal y la histerosonografía sirven como screening que luego será confirmado por histeroscopía. 6. Laparoscopia: Permite la visualización directa de la cavidad pélvica y de esta manera evalúa la permeabilidad tubaria y las condiciones peritubarias o extraluminales existentes. Así mismo es el único medio para diagnosticar endometriosis y adherencias a nivel de las serosas de los órganos genitales internos. Se debe realizar laparoscopia diagnostica en los siguientes casos: a. Cuando la HSG señala obstrucción. b. Cuando hay sospecha de endometriosis. c. En caso de ESCA. d. luego de 3 a 6 ciclos de EOC + IIU sin resultado e. Antecedentes de cirugías previas. Se puede acompañar la laparoscopia diagnostica con histeroscopia de acuerdo a criterio medico. 7. Otras pruebas hormonales: los dosajes de prolactina, hormonas tiroideas, andrógenos, etc., no deben ser realizados como parte de la evaluación inicial; y deberían ser reservados para las pacientes con historia de amenorrea, oligomenorrea, galactorrea, síntomas de enfermedad tiroidea y/o hiperandrogenismo. (3) Las pruebas tales como: test postcoital, biopsia de endometrio, anticuerpos antiespermaticos, test de chlamydia, ecografía 3D – 4D, y otras mas, no deberían 99

solicitarse por no haber demostrado ninguna correlación consistente con la probabilidad de embarazo (2,3). VIII.

MANEJO El manejo se basará en el tratamiento ya sea médico o quirúrgico del factor de infertilidad que se haya identificado, luego de la evaluación clínica y resultado de los exámenes auxiliares. (Ver protocolos de manejo). a. Reproducción Asistida de Baja Complejidad (RABC) Cuando hablamos de RABC nos referimos básicamente a los tratamientos de inducción de ovulación más Coito Dirigido (CD) ó Inseminación Intrauterina (IIU). Los requisitos para una Inseminación Intrauterina como indicación terapéutica son (22): 1) Comprobación de la permeabilidad tubaria. 2) Reserva Ovárica Adecuada. 3) Edad y tiempo de infertilidad. 4) Una inducción de ovulación satisfactoria. 5) Una concentración de espermatozoides mayor de 5 x 10 6, móviles post capacitación y con una teratozoospermia no inferior al 4% según los criterios estrictos de Kruger. b. Indicaciones para Inseminación Intrauterina (IIU) Las principales indicaciones son (22): 1. Infertilidad Masculina - Incapacidad para depositar semen en la vagina: disfunciones sexuales, eyaculación precoz, vaginismo o impotencia. - Oligo-asteno-teratozoospermia. - En caso de Azoospermia o Oligoospermia severa menor de 5 x10 6 se debe utilizar semen de donante. 2. Infertilidad Femenina - Cervical. Las modernas técnicas de capacitación espermática y el uso de catéteres para la IIU superan los problemas localizados a nivel cervical. - Endometriosis. Se usa en los casos de endometriosis de grado I o II de la AFS, con permeabilidad tubaria con muy buenos resultados. - Disfunción Ovulatoria. En el transtorno ovulatorio de tipo II de la OMS cuyo ejemplo más relievante es el SOP. - ESCA. Es en esta situación en que la IIU cobra importancia frente a la simple inducción de ovulación más CD. - Inmunología. 3. Reproducción Asistida de Alta Complejidad (RAAC) Cuando nos referimos a RAAC, hablamos básicamente de las técnicas de fertilización in vitro (FIV) y inyección espermática intracitoplasmática (ICSI). a. Indicaciones para FIV Las principales indicaciones para FIV son las siguientes (22):  Obstrucción de trompas.  Cirugía Tubaria fallida.  PID severo.

100

      

Oligoovulación Baja reserva ovárica. Menopausia. Síndrome de Ovario Poliquistico. Endometriosis grado III y IV de la AFS. Factor masculino moderado. ESCA que no responde a la IIU. Pérdida Recurrente del embarazo.

b. Indicaciones para ICSI Las principales indicaciones para ICSI son (22):  Factor masculino grave - < 1x 106 espermatozoides móviles post capacitación. - < de 4% de formas normales.  Azoospermia Obstructiva - Los espermatozoides se obtienen por biopsia (TESE), o por Aspiración del epidídimo. (MESA).

testicular.

4.

Imposibilidad de recoger la muestra. Pacientes con paraplejia, en estado de coma, impotencia, etc 5. Cuando falla la FIV. IX.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA A. En los casos que amerite tratamiento de reproducción asistida de alta complejidad las pacientes serán derivadas a los institutos especializados para su tratamiento.

101

X.

FLUXOGRAMA PAREJA INFERTIL

 Historia clínica  Exploración física  PAP – ECO TV.

Oligomenorrea/Ame norrea

-

FSH/LH Estradiol Prolactina TSH, T3, T4 Testosterona S-DHEA Cariotipo

Menstruaciones regulares

Perfil hormonal (FSH, LH, E2) P21

Espermatograma

Permeabilidad tubaria (HSG)

No

Laparoscopia + Histeroscopia Cirugía de Trompas

Si

Reproducción Asistida de Baja Complejidad

Permeabilidad Tubárica

No

Reproducción Asistida de Alta Complejidad

Si

102

XI.

BIBLIOGRAFIA 1. Boivin J, Internacional estimates of infertility prevalence and treatment seeking potential need and demand for infertility medical care. Hum Reprod 2007; 22, 1506-12. 2. The ESHRE Capri Workshop. Guidelines to the prevalence diagnosis treatment and management of infertility. Hum Reprod 1996; 11: 1775–807. 3. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems, NICE, Hum Rep Guideline, February 2004. 4. 2006 Compendium of practice committee Reports, Fertility and Sterility, Vol 86, Suppl 4, November 2006. 5. Berek Jonathan S, Ginecología de Novak, 13 edición, Editorial Mc Graw Hill, 2004. 6. Oliveira FG, Abdelmassih VG, Diamond MP et al. Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 2004; 81:2-7 7. Hart RJ, Cirugía de escisión Vs ablación para los endometriomas ováricos, Cochrane Review, 2007. 8. Verhulst SM, Inseminación intrauterina para la subfertilidad de causa desconocida, Cochrane Review, 2006. 9. Yap C, tratamiento medico pre y post operatorio para la cirugía de endometriosis, Cochrane Review, 2004. 10. Speroff Leon; clinical gynaecologic endocrinology and infertility, seventh editions, Lipincott 2005. 11. Tarun Jain MD, Comparison of basal FSH Vs the CC test for ovarian reserve screening, Fertility and Sterility, July, 2004. 12. Lass, A., Skull, J., McVeigh, E. etal. Measurement of ovarian volume by transvaginal sonography before ovulation induction with human menopausal gonadotrophin for in-vitro fertilization can predict poor reponse. Hum. Reprod. 1997; 12: 294-297. 13. Syrop, C.H., Dawson, J.D., Husman, K.J. et al. Ovarian volume may predict assisted reproductive outcome better than follicle stimulating hormone concentration on day 3. Hum. Reprod. 1999; 14: 1752-1756. 14. Bancsi, L.F., Broekmans, F.J., Eijkemans, M.J. et al. Predictors of poor ovarian response in in vitro fertilization: a prospective study comparing basal markers of ovarian reserve. Fertil. Steril. 2002; 77: 328-336. 15. Chang M.Y., Chiang C.H., Hsieh T.T., et al. Use of the antral follicle count to predict the outcome of assisted reproduction technologies. Fertil. Steril. 1998; 69: 505-510. 16. Maroulis GB, Effect of aging on fertility and pregnancy. Seminars Reproduction Endocrinology 9 : 165, 1991. 17. Zaadstra BM, Seidell JC, Van Noord PA, te Velde ER, Habbema JD, Vrieswijk B, et al. Fat and female fecundity: prospective study of effect of body fat distribution on conception rates. BMJ 1993; 306:484–7. 18. Guzick DS, Wing R, Smith D, Berga SL, Winters SJ. Endocrine consequences of weight loss in obese, hyperandrogenic, anovulatory women. Fertil Steril 1994; 61:598–604. 19. Clark AM, Roberts BG. Maximizing weight loss in the overweight infertile patient: a prospective randomized controlled trial. 16th Annual Meeting of ESHRE, 2000, Bologna, Italy, 2000. Abstract No.O-162 Hum Reprod 2000; 15(Abstract Book 1):65–66. 20. Augood C, Duckitt K, Templeton AA. Smoking and female infertility: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 1998; Vol13:-1539. 21. Hull MG, North K, Taylor H, Farrow A, Ford WC. Delayed conception and active and passive smoking. The Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood Study Team. Fertil Steril 2000; 74:725–33. 22. Remohí J. Reproducción Humana 2da Edición Mc. GRAW-HILL INTERAMERICANA 2003. 23. Fuente Oficina de Estadística e Informatica del INMP. Año 2008.

103

I.

NOMBRE Y CODIGO

CLIMATERIO CIE: N 95 II.

DEFINICION  Climaterio. Es el período de transición entre los últimos años de la etapa reproductiva y la vida post reproductiva, que se inicia con la desaparición progresiva de la función ovárica (11).  Menopausia Natural o Espontánea: Cese permanente de la menstruación, determinado de manera retrospectiva, después de 12 meses consecutivos de amenorrea, sin causas patológicas"[1].

III.

FRECUENCIA:  10% de la población mundial está en el período postmenopáusica.  La expectativa de vida de la mujer en Latinoamérica es de 74 años de edad y en el Perú a 70.9 años de edad (7).  El promedio de la edad de la menopausia en Latinoamérica es de 49.4 +- 5.5 años (4) y en el INMP de 47.1 +- 2 años (4) (10).  Constituye el 7.63% de las consultas en el INMP. (22)

IV.

ETIOLOGIA La menopausia natural es consecuencia de la atresia total de los folículos ováricos ( se reducen los niveles de estrógeno, aumenta la secreción de hormonas gonadotropinas hipofisiarias (FSH y LH) como un mecanismo transitorio de compensación).

V.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Dos factores han sido plenamente identificados con su relación para la aparición de la menopausia:  El tabaco produce un adelanto de aproximadamente 1.5 años. (6).  Factores familiares. Otros factores con soportes limitados de su relación con:  Menopausia temprana: Nuliparidad, uso de antidepresivos, quimioterápicos, radiación pélvica, epilepsia, altura (snm) (15).  Menopausia tardía: multiparidad, incremento de masa corporal, No se ha encontrado relación con el inicio de la menarquia o el uso de anticonceptivos orales.

VI.

CUADRO CLINICO a. Manifestaciones clínicas - Hemorragias uterinas disfuncionales: Polimenorrea, hipo o hipermenorrea, oligomenorrea. - Crisis vasomotoras: Afectan a 85% o más de las mujeres durante la perimenopausia; suelen durar alrededor de un año en 80% de las mujeres, pero en un 25% a 50% de ellas pueden extenderse por tres o más años. [2]. - Alteraciones del aparato genitourinario: Atrofia del epitelio, menor producción de moco y sequedad de la vagina así como por disuria, urgencia urinaria . - Trastornos cardiovasculares: Alteración del perfil lipídico, (aumenta el colesterol total y el LDL y disminución de la HDL) . Así, se ve favorecida la formación de placas de ateroma y la progresión de la aterosclerosis coronaria.

104

-

Osteoporosis: La deficiencia hormonal introduce profundos cambios en el metabolismo del hueso ( incremento de la actividad osteoclástica y una disminución en el depósito de minerales, incremento de la fragilidad del tejido). Cambios psicológicos y emocionales: Incluyen irritabilidad, depresión, alteraciones de la memoria reciente, variabilidad en el estado de ánimo. Modificaciones de la sexualidad: Disminución de la libido y el interés por la actividad sexual.(5).

b. Evaluación clínica de la mujer durante la etapa climatérica. Se realizará mediante la historia clínica donde se hará especial énfasis en los siguientes aspectos (9): 1. Anamnesis: incluirá motivo de consulta y los antecedentes personales y familiares, identificar la presencia de factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, la osteoporosis, el cáncer genital y de mamas y la enfermedad de Alzheimer. 2. Identificar la intensidad del síndrome climatérico mediante la escala climatérica de Greene.(8). 3. Entrevista médico social. Incluirá: condiciones de vida, convivientes (edad y características), autopercepción de la dinámica familiar y de pareja, trabajo doméstico, trabajo remunerado, Satisfacción laboral y personal y nivel de autoestima. 4. Examen físico general y por aparatos. Además, se evaluará el criterio de obesidad con el Índice de Quetelet . 5. Circunferencia de cintura Se mide en centímetros y sirve para expresar riesgo aterogénico cuando los valores sobrepasan los 88 centímetros. VII.

EXÁMENES AUXILIARES: Los exámenes de laboratorio clínico serán indicados de forma individualizada. La indicación del perfil hormonal sólo se justifica en aquellas mujeres que presenten una menopausia precoz o en casos muy específicos. Exámenes Complementarios indispensables:  Hemograma, Glicemia y perfil lipìdico. Este último debe realizarse una vez al año en las mujeres posmenopáusicas y si existe hiperlipidemia cada 6 meses.  El perfil hepático (TGP, TGA, fosfatasa alcalina y gamma glutamil) debe indicarse para iniciar la THR y puede repetirse cada 6 meses si fuera necesario.  PAP.  Ultrasonografía. Se indica la ultrasonografía transvaginal con o sin Doppler. Se indicará para: - Iniciar la terapia hormonal de reemplazo. - Control del endometrio durante y después de la THR - Diagnosticar otras afecciones ginecológicas (pólipos endometriales, masas pélvicas, - Hiperplasias endometriales y otras) - Emplear el grosor endometrial (mayor de 4 mm el la mujer posmenopáusica) para el diagnóstico presuntivo de anomalías endometriales y decidir la realización de la biopsia endometrial cuando se justifique.  Mamografía. Los quistes mamarios, la displasia, los fibroadenomas y el cáncer mamario pueden presentarse en estas edades. Todas estas lesiones pueden ser diagnosticadas por

105



VIII.

ultrasonido o mamografía aunque cada técnica tiene un grado diferente de sensibilidad diagnóstica. La ecografía permite distinguir entre masas sólidas y quísticas. Es necesario realizar una mamografía de base entre los 35 y 40 años, las subsiguientes cada uno o dos años desde los 40 hasta los 49 años y anualmente a partir de los 50 años de edad (16) si una mujer no ha tenido familiares con cáncer de mama, debe practicarse su primera mamografía a partir de los 40 años y repetirla anualmente, mientras que si hay antecedentes familiares de este mal, la mamografía debe realizarse a partir de los 35 años. (14). Densitometría: Estima el contenido mineral óseo (para establecer el riesgo de fractura) el método ideal es la absorbimetría dual rayos x (DXA) . El contenido mineral óseo (CMO) se expresa como: PUNTAJE T (T–SCORE) que resulta de comparar a la paciente con el momento en que se origina la mayor concentración del mineral en el hueso. (21) La OMS considera (12): - Osteoporosis: Cuando el Puntaje T es > - 2.5 desviaciones estándar (DE) - Osteopenia: Cuando el puntaje T es entre - 1 y 2.5 DE - Normal: Cuando el Puntaje T es = -1 DE es normal. Una desviación estándar (DE) significa una reducción del 10% del contenido mineral óseo.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA En el Climaterio: Se tendrá como objetivo el manejo integral del climaterio. a. Apoyo Nutricional: Alimentación variada que comprenda: - Frutas y verduras, granos y cereales, leche y derivados y, carnes. - Evitar alimentos con mucha grasa. - Alimentos con cantidades suficientes de almidón y fibra - No comer demasiada azúcar refinada. - No comer cantidades exageradas de cloruro de sodio. - Moderar la ingestión de bebidas alcohólicas. - Mantener el peso adecuado para cada persona. b. Ejercicio Elaborar programas de actividad física orientada: - Fortalecimiento osteomuscular - Mejorar la capacidad cardiorrespiratoria Al menos 30 minutos de ejercicio moderado o intenso, tres veces por semana. c. Terapia Específica de las Enfermedades Concomitantes El 70% de las pacientes padecen alguna enfermedad crónica. De allí lo importante del trabajo multidisciplinario. d. Terapia Hormonal de Reemplazo: La terapia hormonal debe ser parte de una estrategia general La TH. Debe de ser individualizada y personalizada. La TH no debe ser recomendada sin una indicación clara para su uso La TH debe de ser indicada a la dosis efectiva más baja. (9), (13). 

TRH y síntomas vasomotores Tratamientos de síntomas moderados a severos (bochornos, sudoraciones nocturnas) siguen siendo indicación primaria de ET/EPT sistémicos. (18)

106



TH y atrofia vaginal: Se recomienda ET vaginal; cuando se considera TH solamente para esta indicación. (19)  Indicación de Progestágenos La indicación primaria relacionada con la menopausia es la protección endometrial cuando se usa la terapia estrogénica. Se recomienda progestágenos adecuados tales como CC-EPT o CS-EPT en mujeres con útero intacto. Generalmente no esta indicado utilizar progestágenos agregados al tratamiento estrogenico después de una histerectomía. 

Esquemas de TRH: - Esquema secuencial Discontinuo: Estrógenos orales por 21 a 25 días, más progestinas en los últimos 10 a 13 días, con 7 días de intervalo - Esquema Secuencial Continuo: Estrógenos orales o transdérmicos los 365 días del año y progestágenos por 10 a 14 días, al comienzo o al final de cada mes.  Esquema Combinado Continuo: Estrógenos y progestágenos, generalmente en dosis bajas durante todo el año.  En pacientes histerectomizadas: monoterapia estro génica (ET) sin oposición  Elegir la vía de administración de acuerdo a cada paciente (Sistémico ET/EPT , Local ET y progestágeno). IX.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA No Aplica.

107

X.

FLUXOGRAMA Mujer en etapa del climaterio

Evaluación clínica Scala de Greene

Síntoma climatéricos

Buscar complicaciones tardías: - Sd. Metabólico - Osteoporosis - Hiperestrogenism o - Otras patologías.

No

Si

Solicitar: Exámenes complementarios: DMO, Mamografía, ecografía Pélvica, Perfil lipídico y Otros

Tratamiento es específico de complicaciones

No Histerectomizada

Realizar interconsulta

TRH E

Si

TRH E-P

Seguimiento Tratamiento multidisciplinario

108

XI.

BIBLIOGRAFIA 1. World Health Organization. Report of a WHO Scientific Group: Research on the Menopause in the 1990´s. WHO: Geneve ; 1994. (Technical Report Series; 866). 2. Nagamani M, Kelver ME, Smith ER. Treatment of menopausal hot flashes with transdermal administration of clonidine. Am J Obstet Gynecol 1987; 156 (3): 561-565. 3. Sociedad Cubana de Obstetricia y Menopausia. Secciòn de Climaterio y Menopausia.II CONSENSO CUBANO SOBRE CLIMATERIO Y MENOPAUSIA. Taller Nacional de Revisión y Actualización Ciudad Habana, 14 y 15 de Diciembre de 2006. 4. Blumel,JE, Izaguirre H. y col. (Grupo REDLINC) Age at menopause in Latin America Menopause: The Journal of The North American Menopause Society. Vol. 13, No. 4, pp. 706-712. 5. Uriza Gutiérrez y col. Guías De Practica Clínica Basadas En La Evidencia. Proyecto Iss – Ascofame. 6. Clinical challenges of perimenopause: consensos opinium of the North American Menopause Society. Menopause, 2000;7 :7-13. 7. Gonzales O., Arteaga E, Contreras P. Menopausia y Longevidad. Perspectiva Clínica y epidemiológica en Latinoamérica. Chile, 1999. 8. Greene JG. Constructing a standard climacteric scale. Maturitas 1998; 29: 25-31 9. The International Menopause Society: The IMS Updated recommendation on postmenopausal hormone therapy.Climateric,2007;10:181-94. 10. Boletín de la Sociedad Chilena de Climaterio, septiembre y diciembre 1999. 11. The North American Menopause Society. Clinical Challenges. Consensus opinion of The North American Menopause Society. Menopause, 2000; 7. 12. WHO, Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis, 1998. 13. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women‘s Health Initiative randomized controlled trial. J Am Med Assoc 2002;288:321–33. 14. Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003;362:419–27. 15. González G, Villena A. Age at menopause in central Andean Peruvian women. Menopause 1997;4:32-38. 16. Smart CR. Mammographic screening : Efficacy and guidelines. Curr Opin Radiology 1992; 4: 108-17. 17. Davis A, Don R, Tajchnner G, Weissglas L. Veralapride: alternative antidopaminergic treatment for menopausal symptoms. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 1107. [Medline] 18. Upmalis DH, Lobo R, Bradley L, Warren M, Cone FL, Lamia CA. Vasomotor symptom relief by soy isoflavone extract tablets in postmenopausal women: a multicenter, doubleblind, randomized, placebo-controlled study. Menopause 2000; 7: 236-242. [Medline]. 19. Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local estrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women (Cochrane Methodology Review). En: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. [Resumen] [Medline]. 20. Moehrer B, Hextall A, Jackson S. Oestrogens for urinary incontinence in women (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Software. [Resumen] [Texto completo en español en: Cochrane Plus]. 21. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. J AMA 2001;285:78595. 22. Fuente Oficina de Estadística e Informática del INMP. Año 2008.

109

XII.

ANEXOS: NIVEL DE RECOMENDACION DE LA TERAPIA HORMONAL. Síntomas vasomotores A Los estrógenos con o sin progestágenos son efectivos A El tratamiento con tibolona es efectivo B Los fito estrógenos, tanto en forma de suplementos como en la dieta, no han mostrado resultados concluyentes. Veralipride, clonidina y otros. Síntomas Vaginales A Los estrógenos vaginales a dosis bajas. La vía sistémica a dosis bajas es eficaz. B La tibolona es efectivo y es una alternativa Síntomas Urinarios C El TH con estrógenos y progestágenos no está indicado en el tratamiento de la incontinencia urinaria. Osteoporosis B El diagnóstico de la osteoporosis: densitometría se mediante la DXA A Ejercicio regular B Abandonar el hábito tabáquico A El TH disminuye el riesgo de fracturas tanto vertebrales. no se recomienda como tratamiento de primera línea*. C Tibolona no está indicada en la prevención de la osteoporosis y riesgo de fractura. A El alendronato, El etidronato y el risedronato reducen el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres postmenopáusicas. C Los fitoestrógenos no están indicados en la prevención de la osteoporosis y riesgo de fractura.

110

I.

NOMBRE Y CODIGO

TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA CIE: D24 II.

DEFINICIÓN Conjunto de enfermedades de la mama de naturaleza benigna, de las cuales es importante la comprensión de la fisiopatología, la destreza de la detección y el diagnostico oportuno de cáncer, para todo ginecólogo en ejercicio.

III.

FRECUENCIA

IV.

ETIOLOGIA Desconocida Un estudio realizado en la Facultad de Medicina Albert Einstein, de Nueva York, ha mostrado que las mujeres que toman estrógenos equinos conjugados, tienen un riesgo más de dos veces mayor de desarrollar tumores de mama benignos proliferativos.

V.

CLASIFICACION 1. Enfermedad fibroquistica mamaria 2. Fibroadenoma 3. Papiloma intraductal 4. Tumor filoide benigno

VI.

CUADRO CLINICO El diagnóstico no ofrece grandes, dificultades; se los encuentra especialmente en mujeres jóvenes, entre los 20 y 30 años, y son muy raros después de los 50. Se trata de tumores de consistencia bastante firme y muy móvil. Su forma es ovoide o esférica; la superficie puede ser lisa lobulada. El crecimiento es por empuje y no infiltran tejidos vecinos. No ocasionan signos de retracción. De acuerdo al tipo de tumor benigno. 1. Enfermedad Fibroquistica Mamarias o Mastopatia Fibroquistica. a. Concepto: Son proliferaciones del tejido conjuntivo, del tejido epitelial y con tendencia a la quistificación. Mas de 50% de las mujeres de 25 a 50 años tiene hallazgos compatibles con el diagnostico de enfermedad fibroquistica. b. Diagnóstico: El diagnóstico tiene la base en la anamnesis, exploración clínica. Suele aparecer en mujeres 25 a 50 años de edad, con masas múltiples, dolorosas y palpables que fluctúan con el ciclo menstrual. Las mamas suelen tener sensibilidad máximas incremento de volumen más grande justo antes de la menstruación. Los síntomas suelen desaparecer con la menopausia. La mamografía y citología confirman el diagnostico, se puede hacer punción dirigida bajo control ecográfico. La mamografía muestra zonas densas a manera de placas en las fibrosis nodulares, en las quísticas y, en densidad a manera de copos de nieve en las adenóticas.

111

c. Valoración: Se debe descartar cáncer, si la exploración física revela nodularidad difusa, sobre todo en los cuadrantes superiores externos, sin predominio de una masa, todo lo que se requieres es una mamografía y la repetición de la exploración en el siguiente ciclo menstrual. Si se identifica una masa es imperativa una biopsia si no se resuelve en forma espontánea. El hallazgo de una secreción clara del pezón, acuosa incolora o verdosa en paciente con enfermedad fibroquistica debe conducir a la realización de pruebas en busca de sangre, si la secreción no es sanguinolenta y proviene de múltiples conductos lo mas probable es que sea benigna. 2. Macroquistes a. Concepto: Son tumoraciones mamarias de contenido líquido cuyo mecanismo de formación, historia natural y patogénesis son desconocidas. Clínicamente se palpa un nódulo bien delimitado, móvil, redondo u oval. Su relación con el cáncer es desconocida pero se sospecha muy escasa, por lo que su asociación probablemente se trate de pura coincidencia. b. Diagnóstico: Es una afectación propia de mujeres en la pre-perimenopausia (40-50 años), aunque pueden aparecer en cualquier edad, raro antes de los 20 años y excepcional en la menopausia. Por mamografía, la imagen nodular es bien delimitada y desplaza las estructuras vecinas, y ecográficamente la ausencia de ecos en su interior habla a favor de que su contenido es líquido. La punción con aguja fina, mejor guiada por la ecografía, obtendrá el líquido que va desde acuoso, pasando por pajizo y marrón, hasta hemática. La citología de los quistes mamarios es de una gran precisión diagnóstica, con sensibilidad y especificidad muy altas. c. Tratamiento:  Su tratamiento consiste en la punción evacuación del líquido, seguida de la insuflación de aire para realizar una mamografía o cistografía, así como el estudio citológico del líquido aspirado.  Quistes simples: Control clínico a los 6 meses.  Control, tratamiento médico y radiología periódica (también asociados a enfermedad fibroquística).  Estudio citológico: - Punción-aspiración (Masas y ganglios). - Directa. - Dirigida (ecografía o radiografía. - Impronta (derrames, eczemas). d. Confirmación Anatomo patológica  Biopsia peroperatoria o diferida.  En caso de nódulos o zonas no palpables.  Señalización previa, con guía ecográfica o Rx.  Rx de la pieza (asegurar que se ha extraído la zona problema).  Resultado Anatomía Patológica.

112

3. Papilomas Intraductal a. Concepto: Es una lesión benigna, por lo general solitaria y que surge en un conducto primario cerca del pezón, en localización subareolar. Se encuentra generalmente secreción sanguinolenta al expresión. b. Diagnóstico: El diagnóstico, guiado por el derrame del pezón, se realiza merced a la exploración clínica, que debe practicarse a punta de dedo, siguiendo las horas del reloj y detectando una pequeña nodulación que al ser comprimida produce el derrame, el cual se toma para hacer un estudio citológico. La galactografía mostrará la presencia del papiloma por una falta en el relleno del conducto o un stop, indicando al cirujano dónde ha de dirigirse para su exéresis. La citología mostrará grupos de células ductales normales (benignas) en disposición típicamente morular. La conductoscopia fibroptica, posibilita la visualización directa del sistema de conductos mamarios a través del pezón. c. Tratamiento: El tratamiento de los procesos papilares viene dado por la significación clínica de cada entidad, especialmente por su relación con el adenocarcinoma. La escisión local de la lesión y el conducto del que surge es el tratamiento ideal. 4. Fibroadenoma a. Concepto: Son los tumores benignos mas frecuentes de la mama, suelen presentarse en mujeres jóvenes, por lo general adolescentes. Antes de los 25 años, son mas frecuente que los quistes de la mama, rara vez aparecen después de la menopausia, aunque a menudo calcificados. Se postula que tienen respuesta a la estimulación estrogénica. b. Diagnostico: Los fibroadenomas pueden ser múltiples. La joven lo diagnostica mientras toma un baño de ducha. Casi todos los tumores miden de 2 a 3 cms. De diámetro pero pueden alcanzar dimensiones muy grandes. A la exploración física son firmes, lisos y de consistencia ahulada. No desencadenan reacción antinflamatoria, se mueven con libertad y no producen foveas cutáneas ni retracción del pezón. A menudo son bilobulados. Mamografía muestra aspecto benigno bordes lisos claramente definido. Las pacientes con fibroadenoma simple sin características histológicas complejas o enfermedad proliferativa en el parénquima adyacente no corren un riesgo mayor de aparición de cáncer invasivo. c. Tratamiento: El diagnostico debe confirmarse con biopsia excisional o AAF con análisis citológico. Es posible que los fibroadenomas disminuyan de tamaño o inclusive desaparezcan por completo en mujeres jóvenes, lo que tal vez evite su escisión.

113

5. Tumor Filoide Benigno a. Concepto: Antes llamados cistosarcomas filoides, Son proliferaciones fibroepiteliales caracterizadas por un estroma hipercelular combinado con un componente epitelial de hendiduras de revestimiento o quistes. b. Diagnóstico: Se presentan en la quinta o sexta década de la vida. Estas lesiones rara vez son bilaterales y casi siempre aparecen como masas aisladas. El tamaño no es un criterio diagnostico aunque tienden a ser mas grandes que los fibroadenomas La mamografía muestra zonas densas a manera de placas en las fibrosis nodulares, Según la patología los tumores filoides se clasifican como benignos, limítrofes y malignos. Se utilizan los criterios histopatológicos que describen las características del componente estromatico para ayudar a distinguir entre lo maligno y lo benigno. Los bordes del tumor ya sea protruyente o infiltrativos , el grado de la celularidad o sobrecrecimiento del estroma , la presencia de necrosis tumoral , las atipias celulares y el numero de mitosis se empklea para definir un tumor benigno o maligno. c. Tratamiento: Escisión local amplia. Los tumores masivos o los grandes en mamas hasta cierto punto pequeñas, así como los malignos con bordes en particular infiltrativos pueden requerir mastectomia, siempre se trata de evitar, la disección de los ganglios axilares no esta indicada. VII.

EXAMENES AUXILIARES 1. Estudio radiológico  Mamografía simple  Neumocistografía  Galactografía 2. Estudio citológico  Punción-aspiración (Masas y ganglios)  Directa  Dirigida (ecografía o radiografía  Impronta (derrames, eczemas)  Biopsia peroperatoria o diferida  En caso de nódulos o zonas no palpables  Señalización previa, con gula ecográfica o Rx  Rx de la pieza (asegurar que se ha extraído la zona problema)  Resultado Anatomía Patológica

VIII.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Elaboración estrategia terapéutica Ver fluxograma.

114

IX.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Unidad de Ginecología Oncológica y Mamaria.

X.

FLUXOGRAMAS

TUMOR MAMARIO EN MUJERES PRE MENOPAUSICAS

Masa palpable

malignidad por clínica

No

- Mamografía - Ultrasonido

Si

Biopsia con aguja y excisión

Sólido aparenteme nte benigno

Quístico

Sólido de apariencia maligna Tumor complejo

Quiste simple

Aspiración Observació n

Sólido aparenteme nte benigno

Quiste complicado

Aspiración Citología

Líquido sanguinolento Citología positiva

Líquido no sanguinolento Citología negativa

Resolución

Biopsia con aguja o reexploración de la siguiente

menstruación

Persistencia o alteración atípica

Resolución o benigno

Excisión

Seguimiento sistemático

Reexploración

Excisión

Recurrencia

Sin Recurrencia

Seguimiento sistemático

115

TUMOR MAMARIO EN MUJERES POST MENOPAUSICAS Masa palpable

- Mamografía - Ultrasonido - Biopsia con aguja

Alteración patológica

No

Excisión

Si Valoración Asesoramiento pre operatorio

Intervención Quirúrgica definitiva

116

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Berek, Jonatan S. Ginecologia Oncologica Practica, cuarta edicion,Mc Graw-Hill Interamericana 2006 2. Bernardello ETL, Uriburu JL: "Patología benigna de la glándula mamaria" en el libro "Cirugía de pre-grado". Coordinador de la obra: Prof. Dr. J. R. Buroni. Pág. 447-458. Ed. López. Buenos Aires, 1996. 3. Bustos J: Fibroadenoma de mama. Criterio, diagnóstico y terapéutica actual. Rev. Arg. Mastología, 1993; 2: 45-57. 4. Dupont WD, Page DL, Parl FF, Vnencak-Jones CL, Plummer Jr WD, Rados MS, Schuyler PA. Long-term risk of breast cancer in womn with fibroadenoma. N Engl J Med 1994; 331: 10-15. 5. Mosto A, Bernardello ET: Tumores papilares de los conductos mamarios. Pren. méd. argent. 1969; 56: 1696. 6. Norris H, Taylor H: Relationship of histologic features to behavior of cystosarcoma phyllodes: Analysis of ninety-eight cases. Cancer, 1967; 20: 2090-99. 7. Pietruszka M, Barnes L: Cystosarcoma phyllodes of the breast: A malignant and benignant tumor. A clinico-pathologic study of seventy-seven cases. Cancer, 1974; 41:1974-83. 8. Uriburu JV: Fibroadenoma. En: Uriburu JV y colab.: La Mama. Tomo 1, Volumen II, Enfermedades Mamarias Benignas. 3ª ed. López Libreros Editores. Buenos Aires,1996. págs. 761-783.

117

COMPLICACIONES GINECOLÓGICAS I.

DE

LAS

INTERVENCIONES

QUIRUGICAS

NOMBRE Y CODIGO

FIEBRE POSTOPERATORIA CIE 10: R50.9 II.

DEFINICION: Presencia de temperatura igual o superior a 38ºC, en el postoperatorio, en dos oportunidades con intervalo mínimo de 4 horas.

III.

FRECUENCIA: Aproximadamente el 75% de las pacientes presentan una temperatura superior a 37º C. que no suele asociarse a un proceso infeccioso. El 25% de mujeres sometidas a Histerectomía abdominal y el 35% de pacientes sometidas a Histerectomía vaginal presentan una morbilidad febril.

IV.

ETIOLOGIA: Infección, asociada a fiebre después de las primeras 24 horas postoperatorias Deben considerarse también : efectos medicamentosos, hipertermia maligna, eventos embólicos, eventos cardiovasculares, anormalidades endocrinas, reacciones transfusionales. Tiempo de inicio usual de la fiebre en varias complicaciones post operatorias: Causas

Día 1

2

3

4

5

6

Una semana o mas

Atelectasia Neumonía Infección en herida Estreptocócica ó

Clostrídica Otras bacterias Abscesos ováricos Celulitis en cúpula vaginal Flebitis Superficial Profunda Infección del tracto urinario Lesión ureteral o vesical

Daniel R. Mishell. Tratado de Ginecología Tomo II. 3era Edición. Pág. 721.

118

V.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Los asociados a los diagnósticos finales.

VI.

CUADRO CLINICO: Fiebre y los signos y síntomas asociados a cada patología específica

VII.

EXAMENES AUXILIARES: Hemograma, sedimento urinario y urocultivo. De acuerdo a la evolución y diagnósticos presuntivos se considerará el empleo de radiografía de tórax y abdominal, ecografía transvaginal, ecografía pélvica y renal, estudios contrastados intestinales, tomografía computarizada, Doppler de extremidades inferiores, scan de ventilación/perfusión, hemocultivos y otros.

VIII.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.  Revisión de la historia clínica y examen físico completo.  Evaluación pulmonar.  Palpación de la región suprapúbica y ángulos costovertebrales.  Evaluación de la incisión, sitios de acceso parenteral , extremidades.  Evaluación pélvica – vaginal.  Registrar en historia clínica hallazgos positivos y negativos.  Manejo específico según diagnósticos .

IX.

REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA: De acuerdo al sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos de salud del MINSA, aprobada con RM N° 751-2004/MINSA, En caso de manejo y/o exámenes especializados en otras patologías diferentes, se cumple esta referencia y contrarreferencia a hospitales especializados.

119

INFECCIONES DE HERIDA OPERATORIA I.

NOMBRE Y CODIGO:

DEHISCENCIA DE HERIDA OPERATORIA CIE-10: S31.1 II.

DEFINICION: Separación de los bordes de la herida operatoria, que puede comprometer piel, TCSC ó la fascia.

III.

FRECUENCIA: Dehiscencias superficiales, que no comprometen fascia, se han descrito en el 3 a 15 % El compromiso de la fascia es mucho más raro.

IV.

ETIOLOGIA: Las dehiscencias superficiales están relacionadas generalmente a infecciones, secundarias a hematomas ó seromas. El compromiso de la fascia también se asocia a malnutrición, debilidad de la fascia y técnica quirúrgica.

V.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:  Las cirugías consideradas limpias contaminadas y contaminadas tienen un riesgo del 10 a 20%.  Estado general del paciente  Edad mayor de 65 años  Enfermedad pulmonar  Malnutrición, obesidad, malignidad,  Diabetes mellitus , tabaquismo  La técnica quirúrgica , el tiempo operatorio y la hipotermia intraoperatoria también son factores asociados.

VI.

CUADRO CLINICO:  Dehiscencias superficiales generalmente se presentan 3 a 5 días después de la cirugía, con eritema y drenaje  Dehiscencias fasciales generalmente se presentan dentro de los primeros 10 días postoperatorios  Son característicos la disrupción parcial del subcutáneo y el drenaje de fluido peritoneal ó purulento.

VII.

EXAMENES AUXILIARES:  Hemograma  Ecografía de pared abdominal, si se sospecha hematomas de pared.

VIII.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.  Una celulitis aislada de la herida operatoria puede tratarse con antibióticos sistémicos.  El enfoque inicial del tratamiento consiste en la evacuación de todos los hematomas y/o seromas, y el tratamiento de la infección subyacente

120

   

Lavado e irrigación debe realizarse al menos diariamente, con cambio de apósitos húmedos. Considerar el uso de drenes a presión negativa. El cierre puede intentarse después de 4 días de controlada la infección, con suturas separadas que incluyan piel y TCSC. Alternativamente puede considerarse el cierre por segunda intención. En caso de dehiscencia fascial es necesario el tratamiento quirúrgico inmediatamente en Sala de Operaciones, bajo anestesia, y la cobertura antibiótica amplia.

IX.

REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA: De acuerdo al sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos de salud del MINSA, aprobada con RM N° 751-2004/MINSA, En caso de manejo y/o exámenes especializados en otras patologías diferentes, se cumple esta referencia y contrarreferencia a hospitales especializados.

X.

ANEXOS Abscesos y Celulitis Pélvica

          

Las infecciones del espacio retroperitoneal contiguo, situado inmediatamente por encima del vértice vaginal son complicaciones habituales tras una HTA o HTV Este proceso recibe varios nombres: ― celulitis de la cúpula vaginal ― o ― hematoma infectado‖. La mayoría de éstas infecciones son polimicrobianos ( aeróbicos y anaeróbicos ), en su mayoría de la flora vaginal endógena. Entre el 60 a 80% son anaeróbicos La fiebre y el dolor pélvico son los síntomas principales La fiebre se presenta entre el tercer a quinto día postoperatorio. Cuando la infección se agrava se registran agujas febriles La exploración bimanual pone de manifiesto una induración y dolor a la palpación La celulitis de la cúpula vaginal responde en algunas ocasiones al drenaje por abertura del manguito vaginal La celulitis persistente o de gran tamaño y/o abscesos pélvicos, requieren tratamiento parenteral y cirugía El uso de profilaxis antibiótica disminuye la incidencia de éstas infecciones Por la etiología polimicrobiana la antibioticoterapia debe ser de cobertura amplia y/o antibióticos de ultima generación Se debe realizar ecografía endovaginal seriado para determinar el momento de efectuar el drenaje quirúrgico en los casos que no responden al tratamiento médico.

121

COMPLICACIONES DE LAS VIAS URINARIAS I.

NOMBRE Y CODIGO:

RETENCION URINARIA POST OPERATORIA CIE-10: R33 II.

DEFINICION: Inhabilidad para el vaciamiento con vejiga llena, después de una cirugía ginecológica.

III.

FRECUENCIA: 7 a 80%, dependiendo de la definición utilizada y del tipo de procedimiento quirúrgico realizado.

IV.

ETIOLOGIA: Se considera a la sobre distensión vesical y la sobrecorrección del ángulo uretrovesical como las bases fisiopatológicas responsables.

V.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:  Edad mayor de 50 años  Administración de fluido intraoperatorio mayor de 750 ml  Volumen urinario medido a la entrada a recuperación mayor de 270 ml  Cirugía antiincontinencia.

VI.

CUADRO CLINICO:  Dolor, taquicardia, urgencia para el vaciamiento sin éxito  Distensión vesical por palpación o percusión  Residuo vesical postmiccional mayor de 100ml. La evaluación del vaciamiento vesical se realizará mediante la medición del residuo vesical postmiccional, que puede ser medido por Cateterización ó por ultrasonografía.

VII.

EXAMENES AUXILIARES: Medición ultrasonográfica del residuo vesical post miccional.

VIII.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.  Cateterización y drenaje vesical.  Son igualmente efectivas las técnicas de Sonda fija como el sondaje intermitente.  Para el retiro definitivo del catéter se deberá medir el residuo vesical post miccional, se retirará si es menor de 100ml.

IX.

REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA: De acuerdo al sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos de salud del MINSA, aprobada con RM N° 751-2004/MINSA, En caso de manejo y/o exámenes especializados en otras patologías diferentes, se cumple esta referencia y contrarreferencia a hospitales especializados.

X.

FLUXOGRAMA

122

Retención Urinaria

Evaluación de vaciamiento vesical

Residuo Vesical Mayor de 100ml

No

Retirar sonda vesical

Si

Cateterización vesical permanente ó intermitente.

XI.

ANEXO Infección del Tracto Urinario ( ITU )  Las pacientes postoperadas están en riesgo debido a: retención urinaria, anestesia y a la inmovilización.  La ITU asociada a catéter es la infección nosocomial más común.  El uso de la sonda Foley por 36 hrs. desarrollan ITU en un 20%, después de 72 hrs. más del 75% presentan cultivos positivos.  El uso de sistema de drenaje cerrado estricto, reduce el índice de infección del 80 al 23%.  Mujeres mayores de 50 años presentan una infección en un 30% y los menores de 50 años un 16%.  La diabetes triplica la incidencia de ITU.  La cistitis puede causar: disuria, polaquiuria generalmente sin alza térmica.  La pielonefritis causa fiebre alta.  El diagnóstico se realiza mediante análisis de orina y urocultivo.  El tratamiento incluye hidratación y antibióticoterapia.  El uso de antibióticos profilácticos disminuye la incidencia de la ITU postoperatorio de un 35% a 4%  El antibiótico de elección debe estar basado en la susceptibilidad del microorganismo cultivado

123

COMPLICACIONES PULMONARES I.

NOMBRE Y CODIGO

ATELECTASIA Y NEUMONÍA CIE-10: J98.1 y J18 II.

DEFINICION: a. Atelectasia : Disminución del volumen pulmonar por colapso de una parte o de todo pulmón, provocado por una obstrucción de las vías aéreas. b. Neumonía: Es la infección del parenquima pulmonar producido por un agente infeccioso.

III.

FRECUENCIA: 9 a 69%, dependiendo de la definición utilizada y del tipo de procedimiento quirúrgico realizado.

IV.

ETIOLOGIA: Los gérmenes más frecuentes en la Neumonía intrahospitalaria son bacilos aeróbicos Gram negativos como la Pseudomona aeruginosa, Eschericha coli, Klebsiella pneumoniae y especies de Actinetobacter.

V.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:  Edad mayor de 60 años.  Índice de Masa Corporal mayor de 27.  Historia de cáncer, tabaquismo.  Incisión operatoria que involucra el abdomen superior.  Dolor intenso, inmovilización.

VI.

CUADRO CLINICO: a. Atelectasia : Disminución de los ruidos respiratorios y matidez a la percusión en las áreas afectadas. Puede asociarse a febrícula. Radiológicamente se observan densidades lineares en los campos pulmonares inferiores. b. Neumonía Clínicamente es diagnosticado si se encuentra radiológicamente un infiltrado nuevo ó progresivo, acompañado de uno de uno de los siguientes hallazgos : leucocitosis, fiebre mayor de 38ºC ó secreción purulenta.

VII.

EXAMENES AUXILIARES:  Rayos X  Cultivo y Gram de muestra de secreción del tracto respiratorio inferior,  Hemograma, AGA de acuerdo a severidad.

124

VIII.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: SEGÙNCDC 2006. a. Atelectasia: Usualmente es temporal y autolimitada. Se utilizan ejercicios de expansión pulmonar para prevenir casos severos. b. Neumonía  Ante la sospecha clínica, iniciar terapia antibiótica empírica, previa toma de muestras de secreción de tracto respiratorio inferior, para microscopía y cultivo  Evaluar respuesta clínica a las 48 a 72 horas.  En todos los casos se debe cursar interconsulta a Medicina Interna para el manejo definitivo.

IX.

REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA: De acuerdo al sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos de salud del MINSA, aprobada con RM N° 751-2004/MINSA, En caso de manejo y/o exámenes especializados en otras patologías diferentes, se cumple esta referencia y contrarreferencia a hospitales especializados.

125

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES I.

NOMBRE Y CODIGO

SHOCK HIPOVOLEMICO CIE 10: T81.1 II.

DEFINICION Disfunción circulatoria debida a hipovolemia.

III.

FRECUENCIA 1 a 2% después de la histerectomías abdominales.

IV.

ETIOLOGIA Hemorragia.

V.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS  Infecciones,  Malignidad y  Cirugía abdominal previa.

VI.

CUADRO CLINICO  Taquicardia, hipotensión, palidez.  Alteración del sensorio.  Oliguria.  Acidosis respiratoria.

VII.

EXAMENES AUXILIARES  Hemoglobina, hematocrito, perfil de coagulación.  Monitoreo de la saturación de oxígeno.  AGA.

VIII.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.  Control del sangrado activo y restauración de la volemia.  La severidad de la pérdida puede ser evaluada por el déficit de base.  Iniciar administración de oxígeno, para evitar desaturación.  Administración de soluciones cristaloides isotónicas a través de dos accesos endovenosos.  Si hay hipotensión refractaria, pueden ser necesarios coloides y transfusión de glóbulos rojos.  Interconsulta a UCI.  Si se sospecha sangrado activo, debe considerarse la posibilidad de laparatomía.

IX.

REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA De acuerdo al sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos de salud del MINSA, aprobada con RM N° 751-2004/MINSA, En caso de manejo y/o exámenes especializados en otras patologías diferentes, se cumple esta referencia y contrarreferencia a hospitales especializados.

126

X.

ANEXO Hematomas  Los hematomas están ocasionados por una hemorragia venosa continua, intermitente, lenta y son autolimitadas. Se licuan hacia el quinto día postoperatorio.  La extensión del hematoma depende del tamaño potencial del compartimento en que se produce la hemorragia.  Los hematomas retroperitoneales o en ligamento ancho pueden contener varias unidades de sangre.  Los hematomas pélvicos y de herida operatoria se diagnostican después del primer día post operatorio.  Es difícil diferenciar un hematoma no infectado de un infectado, ambos producen dolor y fiebre.  Los hematomas menores de 5 cm. de diámetro permiten instaurar un tratamiento conservador. Los de mayor tamaño deben tratarse mediante una incisión y drenaje extraperitoneal sino se infectan secundariamente aunque se instaure tratamiento con antibióticos parenterales.

127

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES I.

ILEO CIE-10 K56

II.

DEFINICION: Falla transitoria de la actividad gastrointestinal, que conduce a la acumulación gastrointestinal de gases y fluidos, con pasaje retardado de flatos y/o heces.

III.

FRECUENCIA: Es variable, dependiendo del tipo y duración del procedimiento. Se reporta prevalencia del 0,2 al 2,2%.

IV.

ETIOLOGIA:  Multifactorial.  Manipulación intestinal, que conduce a : factores neurogénicos por hiperactividad simpática.  Liberación de corticotropina por el estrés, e inflamación.

V.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:  Edad mayor de 60 años.  Uso de opioides.

VI.

CUADRO CLINICO: Distensión abdominal, nauseas y/o vómitos, ruidos gastrointestinales retardados, retardo en la eliminación de flatos y heces.

VII.

EXAMENES AUXILIARES:  Rayos X  Hemograma  Ocasionalmente electrolitos.

VIII.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: SEGÙNCDC 2006.  Restablecimiento de la euvolemia mediante la administración de líquidos y electrolitos endovenosos.  Considerar Sonda Nasogástrica sólo para el alivio sintomático del balonamiento abdominal y vómito recurrente.  Considerar el uso de fármacos procinéticos.

128

I.

OBSTRUCCION INTESTINAL CIE-10: K56

II.

DEFINICION Obstrucción en el pasaje del intestino delgado, la cual puede ser parcial o completa.

III.

FRECUENCIA: Es variable, dependiendo del tipo y duración del procedimiento, se reporta 1 a 2% después de la histerectomías abdominales.

IV.

ETIOLOGIA: Adherencias postoperatorias, que se presentan en el 60 a 90% de pacientes sometidas a cirugía ginecológica abierta.

V.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:  Infecciones.  Malignidad y  Cirugía abdominal previa.

VI.

CUADRO CLINICO:  Distensión abdominal.  Nauseas y/o vómitos.  Ruidos gastrointestinales retardados.  Retardo en la eliminación de flatos y heces.  El aumento de la presión intraluminal intestinal puede conducir al compromiso vascular y perforación.  Puede agregarse taquicardia, oliguria y fiebre.

VII.

EXAMENES AUXILIARES:  Tomografía computarizada.  Rayos X.  Hemograma.  Electrolitos.

VIII.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: SEGÙNCDC 2006.  Restablecimiento de la euvolemia mediante la administración de líquidos y electrolitos endovenosos.  Antibióticos endovenosos.  Considerar Sonda Nasogástrica sólo para el alivio sintomático del balonamiento abdominal y vómito recurrente.  Interconsultar a cirugía general para su manejo definitivo.

IX.

REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA: De acuerdo al sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos de salud del MINSA, aprobada con RM N° 751-2004/MINSA, En caso de manejo y/o exámenes especializados en otras patologías diferentes, se cumple esta referencia y contrarreferencia a hospitales especializados.

129

X.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:  Williams Gynecology Section 5 Aspects of Gynecologic Surgery Chapter 39. Perioperative Considerations  Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, The, 3rd Edition.  American College of Obstetricians and Gynecologists: Hemorrhagic shock. ACOG Practice Bulletin No. 235. Int J Gynecol Obstet 57:219, 1997  American Thoracic Society: Guidelines for the management of adults with hospitalacquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 171:388, 2005  12. Harris WJ. Early complications of abdominal and vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol Surv 1995;50:795â€―805.  Chelmow D, Rodriguez EJ, Sabatini MM. Suture closure of subcutaneous fat and wound disruption after cesarean delivery: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2004;103:974.  29. Monk BJ, Berman ML, Montz FJ. Adhesions after extensive gynecologic surgery: clinical significance, etiology, and prevention. Am J Obstet Gynecol 1994;170:13961403.  Daniel R. Mishell. Tratado de Ginecología Tomo II. 3era Edición.

130

GUIAS DE PROCEDIMIENTOS

131

EVALUACION PRE OPERATORIA EN GINECOLOGIA CIE 10: Z01.4, Z01.6, Z01.7, Z01.8 I.

OBJETIVO 1. Realizar la evaluación clínica a través de la historia, examen clínico y exámenes auxiliares. 2. Detectar y tratar los factores de riesgo. 3. Obtención del consentimiento informado. 4. Disminuir la morbimortalidad post operatoria. 5. Recuperación de la salud física y mental

II.

INDICACIONES  Todas las pacientes con patología ginecológica quirúrgica.  Cirugía Mayor: Histerectomías, Laparotomía Exploratoria, Miomectomías, Quistectomías, Laparoscopias Quirúrgicas, Cirugía de Piso Pélvico, Mastectomías, Plastía tubaria.  Cirugía Menor: Laparoscopía e Histeroscopía Diagnóstica, Cono, Legrado Uterino, Tumorectomía Biópsica de Mama, Quiste de Bartholino y AQV.

III.

CONTRAINDICACIONES Ninguna.

IV.

PERSONAL RESPONSABLE Médico Gineco Obstetra /Ginecólogo Oncólogo/Anestesiólogo/Cardiólogo/Endocrinólogo Hematólogo/Internista/Urólogo/Cirujano General/Neumólogo/Nefrólogo/Enfermera.

V.

MATERIAL Y EQUIPOS De acuerdo a la cirugia programada.

VI.

PROCEDIMIENTO: a. Manejo Pre Operatorio: 1. Valoración del estado nutricional : Hipoproteinemia. 2. Evaluación de factores de riesgo: edad, obesidad, radioterapia previa, tumor maligno, fármacos esteroideos e inmunosupresores y alergia medicamentosa. 3. Patologías asociadas: endocrinopatías, cardiopatías, hepatopatías, nefropatías, trastornos hematológicos. 4. Ingreso de la paciente por Consulta Externa el día previo a la cirugía. 5. Aseo corporal total 6. Preparación intestinal:  Cirugía Mayor: - Ayuno mínimo de 6 horas. - Solución oral de lavado intestinal: 1.5l/hora hasta que el líquido evacuado sea claro (día anterior). - Enemas: 1 ó 2 en la tarde anterior de acuerdo a patología.  Cirugía Menor: de acuerdo a criterio médico. - Ayuno mínimo de 6 horas. 7. Preparación abdomino perineal : Rasurado antes de su pase a sala de operaciones. 132

8. Prevención de Infecciones.  Estancia hospitalaria previa a la cirugía lo mas corta posible (menor de 5 días).  Tratar las infecciones cervico vaginales (Clindamicina, metronidazol).  Profilaxis Antibiótica: - Aplicación Cefalozina x 1 gr. vía EV. 30 minutos antes del inicio de cirugía. Si se prolonga mas de 2 a 3 horas se debe dar otras dosis (no mas de 2 dosis). - Opcional: Clindamicina 600 mg., Gentamicina 80 mg. EV. 9. Prevención de Tromboembolia.  Factores de Riesgo: - Edad avanzada. - Cirugía prolongada - Obesidad y venas varicosas. - Anticoncepción hormonal.  Prevención: - Suprimir anticonceptivos orales 4 semanas antes de la cirugía (TRH puede continuarse). - Medidas de compresión: medias, vendas elásticas de miembros inferiores. - Anticoagulación profiláctica: Heparina de bajo peso molecular, según criterio médico. 10. Manejo Pre operatorio de Patologías Asociadas:  Endocrinopatías - Manejo por endocrinología para indicaciones pre e intraoperatorias.  Enfermedades cardiovasculares: - Manejo por cardiología para indicaciones pre e intraoperatorias.  Trastornos hematológicos - Manejo por cardiología para indicaciones pre e intraoperatorias.  Enfermedad pulmonar - Manejo por Medicina Interna y/o Neumología.  Hepatologías. - Manejo por Medicina Interna  Nefropatías - Manejo por Medicina Interna y/o Nefrólogía.  Enfermedades urológicas - Manejo por Urología b. Exámenes pre operatorios 1. Cirugía Mayor  Historia Clínica y Examen Físico.  Exámenes auxiliares - Sangre: - Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito. - Grupo sanguíneo y Factor Rh. - Perfil de coagulación: Plaquetas, Fibrinógeno, TP, TPTP. - Glucosa, Úrea y Creatinina. - Proteinas totales y fraccionadas. Según criterio clínico. - Pruebas hepáticas: TGO, TGP, Fosfatasa Alcalina. Según criterio clínico. 133

- VDRL y/o RPR - HIV. - Anfígeno de superficie de Hepatitis B. - Orina - Exámen completo de orina. - Urocultivo.  Papanicolaou.  Biopsia de endometrio, legrado uterino fraccionado. Según criterio clínico.  Colposcopía, biopsia de cérvix, cono. Según criterio clínico.  Diagnóstico por imágenes - Radiografía de Tórax. - Ecografía Transvaginal y/o pélvica. - Otros. Según criterio clínico.  Riesgo Cardiovascular.  Riesgo Neumológico (opcional, extrainstitucional).  Riesgo Anestesiológico.  Consentimiento Informado: se realizará en la consulta externa, se llenará el formato correspondiente y se hará firmar a la paciente. 2. Cirugía Menor  Historia Clínica y Examen Físico.  Exámenes auxiliares - Sangre - Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito. - Grupo sanguíneo y Factor Rh. - Perfil de coagulación: Plaquetas, Fibrinógeno, TP, TPTP. - Glucosa, Úrea y Creatinina. - Proteinas totales y fraccionadas. Según criterio clínico. - Pruebas hepáticas: TGO, TGP, Fosfatasa Alcalina. Según criterio clínico. - VDRL y/o RPR - HIV. - Anfígeno de superficie de Hepatitis B.  Examen completo de orina  Papanicolaou.  Diagnóstico por imágenes. Según criterio clínico.  Riesgo Cardiovascular.  Riesgo Anestesiológico.  Consentimiento Informado: se realizará en la consulta externa, se llenará el formato correspondiente y se hará firmar a la paciente. VII.

BIBLIOGRAFIA 14. Te Linde - Ginecología Quirúrgica, Jhon A. Rock, MD. Howard W. Jones III, Editorial Panamericana.. Edición MD 9va. 2006 . 15. Ginecología de Novak, Jonatan S. Berek, Editorial Mc Graw Hill, 13ava. Edición 2004. 16. Ginecología, Larry J. Copeland, Editorial Médica Panamericana, 2da Edición 2002. 17. Ginecología J. Gonzáles-Merlo, editorial Masson, 7ma Edición 2000. 18. Tratado de Ginecologóa, Daniel R. Mishel, Editorial Harcourt Brace, 3era. Edición 2001.

134

VIII.

ANEXOS ANEXO 1 Consentimiento informado, según formato institucional: Características 1. Decisión informada y voluntaria 2. Extensión de la operación y modificaciones potenciales 3. Naturaleza y extensión del proceso patológico 4. Beneficios esperados de la operación 5. Riesgos y complicaciones potenciales 6. Métodos terapéuticos alternativos y riesgo 7. Probables resultados si la paciente no se trata. ANEXO 2 Diabetes Mellitus: Consideraciones y recomendaciones 1. Hiperglucemia intensificada durante la cirugía. 2. Mantener la glucosa durante la cirugía entre 150-200 mg/dl, > 250 mg/dl susceptibilidad de infecciones. 3. Programación electiva en las primeras horas de la mañana (1er turno). 4. Glicemia a las 6:00 horas del día operatorio.

IX.

FLUXOGRAMA: I

II

III

Evaluación Pre Operatoria

- Historia Clínica - Exámenes Auxiliares - Consentimiento informado

Si Norma l

N o

Evaluación y tratamiento por Especialidades

-

Riesgo Quirúrgico Riesgo Anestesiológico

Discusión y aprobación del procedimiento quirúrgico.

Revisión de Historia Clínica y autorización por Jefes de Servicios.

Programación de Cirugía por Jefe de Departamento de Ginecología

Programación Jefe del Departamento de Anestesia, Analgesia y Reanimación

135

CUIDADOS POST OPERATORIOS EN GINECOLOGIA CODIGO CIE 10: Z48, Z48.0, Z48.8, Z48.9 I.

OBJETIVO  Adoptar medidas preventivas y terapéuticas desde que termina la operación hasta que la paciente es dada de alta.  Elaborar un plan estandarizado de cuidados postoperatorios.  Recuperación de la intervención y de la anestesia rápida y segura.  Vigilar y detectar precozmente complicaciones.  Tratar las complicaciones.  Disminuir la morbimortalidad operatoria.

II.

INDICACIONES Pacientes ginecológicas post operadas.

III.

CONTRAINDICACIONES Ninguna.

IV.

PERSONAL RESPONSABLE Gineco-Obstetra, Ginecólogo Oncólogo, Anestesiólogo, Cardiólogo, Endocrinólogo, Hematólogo, Urólogo, Cirujano General, Internista y Enfermera.

V.

MATERIAL Y EQUIPO  Monitores multi parámetros.  Pulsoxímetros.  Camillas quirúrgicas.  Balones y mascarilla de Oxígeno.  Nebulizadores.  Tensiómetros, estetoscopios.  Glucómetro.

VI.

PROCEDIMIENTO: a. Periodo inmediato o fase post anestésica (06 horas). Recuperación. 1. Unidad de cuidados especiales  Responsables: Anestesiólogo, Cirujano, Enfermera.  Medidas: - Control de funciones vitales continuos. Uso de monitores multiparametros - Balance hídrico: - Fluidoterapia : 2000 – 3000 ml / 24 hrs. de solución salina (ClNa 0.9 %) - Transfusión sanguínea: según criterio médico - Diuresis: control c/hora. Alerta, orina < 30ml./hora - Oxigenoterapia. Según criterio médico - Uso de fármacos según criterio médico - Cateterismo vesical según criterio médico - Exámenes auxiliares según criterio médico - Prevención de trombosis venosa según criterio médico

136

b.Periodo Intermedio. En servicio. 1. Área de cuidados pos operatorios inmediatos. 24 horas de post operada.  Responsable: Gineco-Obstetra,Enfermera/Técnica de Enfermería.  Medidas: - Control de funciones vitales continuo. Uso de monitores multiparametros. - Controlar y registrar, cada 2 horas durante 24 horas y cada 6 horas si está estable. - Continuar Balance hídrico cada 24 horas según criterio médico. - Oxigenoterapia según criterio médico. - Uso de fármacos según criterio médico. - Cateterismo vesical según criterio médico. - Exámenes auxiliares: Hemoglobina, Hematocrito, Glucosa (diabetes) y otros según criterio médico. - Prevención de trombosis venosa según criterio médico. c. Periodo mediato. 24 – 72 horas. Post operada estable.  En servicio área de cuidados post operatorios mediatos.  Medidas para recuperación de la dieta, deambulación, cuidados de la herida operatoria. d.Medidas Generales 1. Prevención de Trombosis Venosa Medidas compresivas  Cirugía de bajo riesgo: - Deambulación temprana: en la mañana siguiente de la operación. - compresión graduada de medias antiembólicas ( vendas elásticas ), desde el tobillo hasta la parte superior del muslo, previo a la cirugía.  Cirugía de mediano y alto riesgo (oncológico). - Compresión neumática externa intermitente. - Dosis bajas de heparina. - Dextran 70 infusión de 1 litro en 6 a 8 hrs. 2. Cuidados Pulmonares  Incentivo inspirométricos cada 2 hrs. mientras esté despierto  Estimular respiraciones profundas  Nebulizaciones y aspiración de secreciones bronquiales según criterio medico  Interconsulta a Medicina Interna y/o Unidad de Cuidados Intensivos según criterio médico tratante.

3. Manejo del Tubo Digestivo  Cirugía no complicada - Dieta: Líquidos el primer día Post operatorio si hay ruidos intestinales - Avance de la dieta cuando se eliminan gases.  Cirugías intestinales extensas: Uso de SNG en el momento de la cirugía.  Diferenciar entre íleo y obstrucción postoperatoria.

137

4. Tratamiento del Dolor  Administración de opiáceos por vía epidural (Anestesiólogo) por 24 horas.  Opiáceos: IV morfina 0.08 a 0.12 mg/kg, Meperidina 1.0 a 1.5 mg/kg, Codeína 0.5 a 1.0mg/kg  AINES: Ketorolaco IV , IM 30 – 60 mg c/6horas. 5. Cuidados de la Herida Operatoria  Herida no complicada. Retiro de apósito y curación el tercer día post operatorio (alta).  Herida complicada : curación 1- 2 veces x día con remoción de drenes.  Drenes intraperitoneales se retiran el tercer día.  Mastectomías, retiro cuando el drenaje sea menor de 50 ml/24 horas. 6. Sondas Urinarias  Histerectomía abdominal : retiro a las 24 horas post operatorio Histerectomía Vaginal : retiro a las 48 horas post operatorio Colporrafía AP : retiro a las 48 horas post operatorio TOT : 24 horas post operatorio.  Retención urinaria: colocación de nueva sonda Foley por 7 días. Retiro por Consultorios Externos.  Lesiones vesicales y ureterales: manejo por urología 7. Alta de Pacientes  Cirugía no complicada: tercer día post operatorio.  Cirugía Complicada: de acuerdo a criterio medico.  Cirugía menor: primer día post operatorio. VII.

COMPLICACIONES Médicas y quirúrgicas.

VIII. BIBLIOGRAFIA 1. Te Linde - Ginecología Quirúrgica, Jhon A. Rock, MD. Howard W. Jones III, Editorial Panamericana.. Edición MD 9va. 2006 . 2. Ginecología de Novak, Jonatan S. Berek, Editorial Mc Graw Hill, 13ava. Edición 2004. 3. Ginecología, Larry J. Copeland, Editorial Médica Panamericana, 2da Edición 2002. 4. Ginecología J. Gonzáles-Merlo, editorial Masson, 7ma Edición 2000. 5. Tratado de Ginecologóa, Daniel R. Mishel, Editorial Harcourt Brace, 3era. Edición 2001.

138

HISTERECTOMÍA ABDOMINAL. CODIGO PCT: 58150 I.

OBJETIVO:  Extirpar totalmente el útero por vía abdominal (histerectomía abdominal total).  Extirpar parcialmente el útero por vía abdominal (histerectomía supracervical o subtotal).  Ser el abordaje quirúrgico más beneficioso y menos perjudicial para mujeres con trastornos ginecológicos benignos, en comparación con la histerectomía vaginal (HV) o la histerectomía laparoscópica (HL).

II.

INDICACIONES:  Condiciones Agudas: Emergencias - Catástrofe obstétrica - Infección severa - Complicación de una operación.  Enfermedad Benigna: - Leiomioma - Endometriosis - Adenomiosis - Infección crónica - Masa anexial - Otras.  Enfermedad Premaligna o Cáncer (Conocida): - Enfermedad preneoplásica - Cáncer invasor - Otras.  Malestar (Crónico O Recurrente): - Dolor pélvico crónico - Relajación pélvica - Incontinencia urinaria de esfuerzo - Hemorragia uterina anormal.  Circunstancias Excepcionales: - Esterilización - Profilaxis de cáncer - Otras.

III.

CONTRAINDICACIONES:  Paciente en mal estado general, cuya indicación no es la causa que pone en riesgo la vida de la paciente.  Si la vía vaginal está indicada.  Deseo de gestación, existiendo otras alternativas de manejo.

IV.

PERSONAL RESPONSABLE: Médico Ginecólogo Obstetra/Ginecólogo Oncólogo/ Cirujano Oncólogo/ Anestesiólogo/ Enfermera.

V.

MATERIALES Y EQUIPOS:

139

            

Ropa de sala de operaciones, con gorro, mascarilla y botines (o zapatos apropiados). Ropa y campos estériles (con respectivo testigo). Compresas de gasa estériles medianas y grandes (con respectivo testigo). Guantes estériles. Solución antiséptica para el lavado del campo operatorio pre quirúrgico. Sonda Foley. Bolsa colectora de orina. Tubo de aspiración de silicona de ≥ 3 metros. Vacuum. Mangos estériles para movilizar las lámparas sialíticas. Equipo de electrocirugía con corte, coagulación, corte-coagulación, monopolar y bipolar. Placa de retorno al paciente. Lápiz de conexión al equipo de electrocirugía con electrodo de punta de lanza pequeño y largo (opcional punta de bola)  Instrumental quirúrgico: - De diéresis. - De disección. - De hemostasia. - De agarre (prehensión). - De tracción. - De separación. - De exéresis. - De síntesis. - De recolección. - De aspiración.  Suturas: - Reabsorvible: poliglactina, polidioxanona, poliglecaprone, gut crómico, gut simple. - No reabsorvible: nylon, prolene, grapas, lino.  Accesorios: - Equipo de electrocirugía con sistema de sellado de vasos. - Equipo de electrocirugía con sistema de coagulación de argón plasma. VI.

PROCEDIMIENTO: HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL 1. La paciente recibe anestesia, de acuerdo a las guías del Departamento de Anestesiología. 2. La paciente se encuentra en posición decúbito dorsal. 3. Lavado del campo operatorio, desde el surco sub-mamario hasta los muslos, finalizando en los genitales (ver guías de lavado del campo operatorio de la institución), realizado por la enfermera circulante. 4. Colocación de sonda Foley conectada a bolsa colectora, con globo 5-15cc -a menos que exista otra indicación-, (ver guías de colocación de sonda tipo Foley) realizado por el médico residente. 5. Colocación de la placa de retorno al paciente, realizado por la enfermera circulante. 6. Los cirujanos, colocan los campos estériles sobre la paciente. 7. Colocación y distribución del tubo de aspiración y del lápiz de electrocirugía 8. El procedimiento usualmente se inicia realizando una incisión de laparotomía mediana o una incisión transversa suprapúbica. 9. Se apertura la pared abdominal hasta cavidad por planos. 10. De ser posible, se protegerá la pared con campos estériles (campos secundarios).

140

11. Colocación de la paciente en posición de Trendelenburg. 12. El primer paso a seguir debe siempre ser la exploración de la cavidad abdominal y de la pelvis. 13. Colocación de separador autoestático. 14. Se procede al agarre del útero clampando con fórceps apropiados de prehensión (Köcher) justo a nivel de la parte proximal de ambos anexos. A criterio del cirujano, el útero puede ser agarrado o clampado con el histerolabo. 15. El siguiente paso consiste en la tracción y movilización del útero de los clamps de agarre en dirección anterior y caudal, la cual se realizará mientras dure el procedimiento hasta la excéresis de la pieza operatoria. 16. Usualmente se clampan, cortan y ligan los ligamentos redondos y el retroperitoneo es abierto lateralmente. 17. Debe tenerse cuidado de no dañar los vasos ováricos. 18. El peritoneo anterior es incidido y la vejiga es disecada de la vagina. 19. Se disecan y crean las fosas pararectal y paravesical. 20. Se identifican los uréteres. 21. El peritoneo posterior es incidido en el área menos vascularizada cercana al ligamento útero-ovárico y a la porción más proximal de la trompa, para proceder a separar estas estructuras del útero, clampando, cortando y ligando las mismas. 22. El peritoneo posterior del cul de sac es incidido, y el recto es disecado de la vagina y del ligamento úterosacro. 23. El ligamento úterosacro es clampado, cortado y ligado a nivel de su inserción al útero. 24. Se pinzan y cortan los brazos ascendentes de los vasos uterinos a nivel del itsmo, e inmediatamente son ligados. 25. Con clamps o forceps fuertes (Heaneay; Mayo) se clampan los ligamentos cardinales a nivel de su contacto con el cérvix, para luego cortarlos y ligarlos las veces que sean necesarias desde la región cefálica a la caudal, hasta identificar adecuadamente la parte distal del cérvix –generalmente por palpación-. 26. El útero sigue siendo traccionado y movilizado de los clamps de agarre en dirección anterior y caudal hasta el momento de la excéresis del mismo. 27. Finalmente la pieza operatoria es separada con un adecuado corte de la vagina, sea en forma directa con bisturí o con el electrodo monopolar, o ya sea después de colocar clamps fuertes (como los fórceps de Moningham; Heaneay; Mayo) a nivel de la vagina por debajo del cérvix, o ya sea con instrumental de sutura mecánica a nivel de la vagina por debajo del cérvix. 28. Cualquier sangrado es cuidadosamente controlado. 29. De no usarse sutura mecánica, el cierre de la vagina se puede realizar con puntos separados, con sutura contínua (surget), o con sutura en orla, a criterio del cirujano. 30. Todo el material de sutura es reabsorvible (preferentemente poliglactina Nº 0; ó gut crómico Nº 1). 31. Nuevamente, cualquier sangrado es cuidadosamente controlado (revisión de hemostasia prolija). 32. Si la vagina ha sido cerrada (no orla), el peritoneo pélvico no se sutura. 33. Si los bordes de la vagina son suturados en orla, se recomienda el cierre del peritoneo pélvico. A criterio del cirujano, puede colocarse un dren laminar (tipo Penn Rose) en el lecho cruento, el cual sale por vagina. 34. Si se usó en la cirugía material de sutura no reabsorvible (lino), puede recomendarse 35. el cierre del peritoneo pélvico. 36. Se procede al conteo de las compresas de gasas (completas) y del instrumental quirúrgico (completo).

141

37. 38. 39. 40. 41. 42.

Se retira el separador autoestático. Paciente vuelve a la posición decúbito dorsal. Se procede al cambio de guantes. Se procede al cambio de los campos de segundo orden. Se procede al cambio del instrumental quirúrgico para proceder al cierre de la pared. Cierre de la pared abdominal.

VII.

COMPLICACIONES:  Sangrado intraoperatorio excesivo.  Lesión de uréter.  Lesión de vejiga.  Lesión de intestino grueso.  Lesión de intestino delgado.  Infección de cúpula vaginal.  Infección de herida operatoria.  Infección del tracto urinario.  Neumonía.  Tromboembolismo.  Fístulas.

VIII.

BIBLIOGRAFIA: 1. Benrubi GI. History of hysterectomy. J Fla Med Assoc 1988;75:533–538. 2. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Services, Centers for Disease Control. National hospital discharge survey, annual summary. (Vital and Health Statistics. Series 13, Data from the National Health Survey). Hyattsville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, 1991. 3. Pokras R. Hysterectomy: past, present and future. Stat Bull Metrop Insur Co 1989;70:12. 4. Dicker RC, Scally MJ, Greenspan JR, et al. Hysterectomy among women of reproductive age: trends in the United States, 1970–1978. JAMA 1982;248:323–327. 5. Gambone JC, Reifer RC. Hysterectomy. Clin Obstet Gynecol 1990;33:205–211. 6. S. Robert Kovac. Clinical opinion: guidelines for hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 191, Issue 2, August 2004, Pages 635-640. 7. Howard W. Jones III. Chapter 32A. Abdominal Hysterectomy. In Te Linde's operative gynecology.—10th ed., 2008. 8. Thomas G. Stovall. 22. Hysterectomy. In Berek & Novak's gynecology. — 14th ed., 2007 9. Sheth SS. The place of oophorectomy at vaginal hysterectomy. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:662–666. 10. Schweppe KW, Beller FK. Prophylactic oophorectomy. Geburtshilfe Frauenheilkd 1979;39:1024–1032. 11. Parker WH, Broder MS, Liv Z, et al. Ovarian conservation at the time of hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol 2005;106:219–226. 12. Randall CL, Hall DW, Armenia CS. Pathology in the preserved ovary after unilateral oophorectomy. Am J Obstet Gynecol 1962;84(9):1233–1241. 13. Kauff ND, Satagopan JM, Robson ME, et al. Risk–reducing salpingo–oophorectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med 2002;346:1609–1615. 14. Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, et al. for the Prevention and Observation of Surgical End Points Study Group. Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med 2002;346:1616–1622.

142

15. Ryan PJ, Harrison R, Blake GM, et al. Compliance with hormone replacement therapy (HRT) after screening for postmenopausal osteoporosis. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:1325–1328. 16. Storer EH. Appendix. In: Schwartz SI, ed. Principles of surgery. 3rd ed. New York, NY: McGraw–Hill, 1979:1257–1267. 17. Averette HE, Nguyen HN. The role of prophylactic oophorectomy in cancer prevention. Gynecol Oncol 1994;55:S38–41. 18. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 7. Prophylactic oophorectomy. Washington, DC: ACOG;1999. 19. Castelo-Branco C, Figueras F, Sanjuan A, et al. Long-term compliance with estrogen replacement therapy in surgical postmenopausal women: benefits to bone and analysis of factors associated with discontinuation. Menopause 1999;6:307–11. 20. Irwin KL, Weiss NS, Lee NC, et al. Tubal sterilization, hysterectomy, and the subsequent occurrence of epithelial ovarian cancer. Am J Epidemiol 1991;134:363–369. 21. Luoto R, Kaprio J, Reunanen A, et al. Cardiovascular morbidity in relation to ovarian function after hysterectomy. Obstet Gynecol 1995;85:515. 22. Plockinger B, Kolbl H. Development of ovarian pathology after hysterectomy without oophorectomy. J Am Coll Surg. 1994;178:581–5. 23. Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, et al. Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med 2002;346:1616. IX.

ANEXOS PROCEDIMIENTO: OOOFORECTOMIA / ANEXECTOMIA. CODIGO PCT: 58940 y 59351 a. Si el ovario va a ser removido con el útero durante la histerectomía, 1. La paciente recibe anestesia, de acuerdo a las guías del Departamento de Anestesiología. 2. La paciente se encuentra en posición decúbito dorsal. 3. Lavado del campo operatorio, desde el surco sub-mamario hasta los muslos, finalizando en los genitales (ver guías de lavado del campo operatorio de la institución), realizado por la enfermera circulante. 4. Colocación de sonda Foley conectada a bolsa colectora, con globo 5-15cc -a menos que exista otra indicación-, (ver guías de colocación de sonda tipo Foley) realizado por el médico residente. DISCUTIR CON SOP 5. Colocación de la placa de retorno al paciente, realizado por la enfermera circulante. 6. Los cirujanos, colocan los campos estériles sobre la paciente. 7. El cirujano se coloca al lado izquierdo de la paciente y el primer ayudante al lado derecho de la paciente. 8. Colocación y distribución del tubo de aspiración y del lápiz de electrocirugía 9. El procedimiento usualmente se inicia realizando una incisión de laparotomía mediana o una incisión transversa suprapúbica. 10. Se apertura la pared abdominal hasta cavidad por planos. 11. De ser posible, se protegerá la pared con campos estériles (campos secundarios). 12. Colocación de la paciente en posición de Trendelenburg. 13. El primer paso a seguir debe siempre ser la exploración de la cavidad abdominal y de la pelvis. 14. Colocación de separador auto estático. 15. Rechazo de asas intestinales del campo operatorio con apósitos húmedos (compresas grandes) con sus respectivos aros de seguridad.

143

16. Se procede al agarre del útero clampando con fórceps apropiados de prehensión (Köcher) justo a nivel de la parte proximal de ambos anexos. 17. El siguiente paso consiste en la tracción y movilización del útero con los clamps de agarre en dirección anterior y caudal, lo cual se realizará mientras dure el procedimiento hasta la exéresis de la pieza operatoria. 18. Usualmente se clampan, cortan y ligan los ligamentos redondos y el retroperitoneo es abierto lateralmente. 19. Después de haber aperturado la hoja posterior del ligamento ancho e identificado los vasos iliacos, el uréter y los vasos ováricos, se hace un agujero en el peritoneo entre el uréter y los vasos ováricos superior al ovario, bajo visión directa. 20. El agujero se puede hacer: - Con un clamp punta fina largo pasándolo a través del peritoneo desde la parte lateral a la medial, contra los dedos y entre dos dedos que soportan la cara medial de dicho peritoneo, o - Cortando el peritoneo con tijera o con la hoja del lápiz electroquirúrgico. 21. Aislados los vasos ováricos y teniendo un pedículo lo más delgado possible, se clampan dichos vasos en el pedículo del ligamento infundíbulopélvico con clamp largo delicado, o con clamp tipo Heaneay si el pedículo es grueso. 22. Un segundo clamp en paralelo es colocado distalmente a los vasos ováricos, y entonces se procede a cortar los mismos entre las dos pinzas. 23. El pedículo es ligado con hilo en pinza (nudo libre), y luego una segunda ligadura con sutura de transfixión con aguja es ubicada por seguridad entre el nudo libre y el clamp. 24. Se usan suturas absorbibles calibre cero. 25. El clamp con el ovario es ligado con un nudo simple único. 26. Entonces el peritoneo posterior se rasga o corta por encima del ureter hacia la parte posterior del útero, para permitir movilizar el ovario. 27. El ovario es atado al clamp ipsilateral que tracciona el útero y así sacarlo del campo operatorio. 28. Se cortan los hilos de suturas del infundíbulopélvico. 29. Se repite el procedimiento en el otro lado si se va a realizar la intervención en forma bilateral. b. Si el ovario va a ser removido previo a la histerectomía, 1. Se procede de manera similar a lo anterior desde los pasos 1 al 25. 2. Una ventana en el peritoneo es hecha, debajo de la trompa de Falopio entre el útero y el ovario con una pinza punta fina o con la hoja del lápiz electro quirúrgico, y se coloca un clamp fuerte –tal como Heaney, Köcher, Mayo, o similar- para clampar el pedículo útero-ovárico. 3. El ligamento redondo no debe ser incluido en este clamp. 4. El clamp que inicialmente fue colocado sobre el ligamento redondo y la trompa de Falopio justo lateral al fondo uterino para traccionar el útero al comenzar el procedimiento, sirve como el clamp paralelo para este pedículo. 5. La trompa y el ligamento útero-ovárico son cortados entre los dos clamps. 6. Se produjo la exéresis del anexo. c. Si el ovario va a ser removido sin histerectomía, 1. Sin cortar el ligamento redondo, se procede de manera similar que el procedimiento 2 desde los ítems 1 al 27. 2. Se coloca otro clamp fuerte paralelo al anterior.

144

3. 4. 5. 6. 7. X.

La trompa y el ligamento uteroovárico son cortados entre los dos clamps. Se produjo la exéresis del anexo. El pedículo del útero es ligado con sutura de transfixión con aguja. es ubicada por seguridad entre el nudo libre y el clamp. Se usan suturas absorbibles calibre cero.

FLUXOGRAMA Si

Histerectomía por enfermedad benigna

Si

N o

Útero de fácil acceso vaginal

Ho hay soporte para toma de decisiones Útero < 280 g (< 12 cm)

Si

N o

Posible reducción de tamaño)

Si

N o

La patología confinada al útero

N o

N o

Histerectomía Abdominal

Laparoscopia diagnóstica

Si Laparoscopia quirúrgica

Histerectomía vaginal Ausencia o leve patología extrauterina

Si N o

N o Cul-de-sac inaccesible

N o

Adherencia s severas

N o

Endometrio sis severa

Si

145

S. Robert Kovac . Clinical opinion: guidelines for hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 191, Issue 2, August 2004, Pages 635-640.

HISTERECTOMÍA VAGINAL CODIGO PCT: 58260 I.

OBJETIVO Extirpación quirúrgica del útero, a través de la vagina. Descripción de la técnica, indicaciones, contraindicaciones y complicaciones más frecuentes de la histerectomía vaginal.

II.

INDICACIONES:  Enfermedad uterina benigna del útero, con volumen adecuado, menor a 12 cm. de Longitud o peso menor a 280 gr.  Patología confinada al útero: miomatosis, adenomiosis sintomática.  Neoplasias: LIE de alto grado persistente, Ca de cérvix in situ e invasivo hasta estadio IA1.  Presencia de prolapso uterino sintomático de por lo menos Iº grado.  Hemorragia uterina anormal con citología, biopsia endometrial, colposcopía negativa.  Distopia genital asociada incontinencia urinaria de esfuerzo.  Dolor pélvico crónico de origen uterino.  Pacientes de edad avanzada con Distopia genital y riesgo para la cirugía abdominal.

III.

CONTRAINDICACIONES:  Paciente que se opone a la operación.  Ausencia de Histerocele  Útero mayor de 12 cm de longitud o mayor a 280 gr.  Sospecha de adherencias peritoneales firmes y fijación intensa del útero en relación a peritonitis de cualquier origen, cirugía abdominal previa, endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria o absceso tubo-ovárico  Vía de acceso limitada por arco subpúbico estrecho o vaginal profunda con saco de Douglas alto.

IV.

PERSONAL RESPONSABLE: Médico gineco Obstetra / Anestesiologo /Enfermera.

V.

MATERIAL Y EQUIPOS:  Ropa de sala de operaciones, con gorro, mascarilla y botines (o zapatos apropiados).  Ropa y campos estériles (con respectivo testigo).  Compresas de gasa estériles medianas y grandes (con respectivo testigo).  Guantes estériles.  Solución antiséptica para el lavado del campo operatorio pre quirúrgico.  Sonda Foley.  Bolsa colectora de orina.  Instrumental quirúrgico: - De diéresis. - De disección. - De hemostasia.

146

-

De agarre (prehensión). De tracción. De separación. De exéresis. De síntesis. De recolección.  Suturas: - Reabsorvible: poliglactina, polidioxanona, poliglecaprone, gut crómico, gut simple. - No reabsorvible: nylon, prolene, grapas, lino.  Accesorios: - Equipo de electrocirugía con sistema de sellado de vasos. VI.

PROCEDIMIENTO: 1. Se aplicaran estrógenos locales con anterioridad a la cirugía. 2. La paciente se colocara de cubito dorsal 3. Permeabilizar una vía venosa con catéter periférico Nº18 con solución salina. 4. Colocar sonda Foley y bolsa colectora de orina para control de diuresis. 5. Revisar vendaje de miembros inferiores en caso de varices. 6. Limpieza del abdomen y zona perineal con solución jabonosa y desinfectante de yodo povidona, de preferencia la vagina en toda su longitud. 7. Colocar campos estériles. 8. La paciente se coloca en Litotomía, con las caderas justo al borde de la mesa ginecológica, de tal manera que la valva de peso pueda colgar libre. 9. Verificación del histerocele con anestesia. 10. Los labios menores cuando resulten largos deben ser separados a los lados y si el introito es muy estrecho, una pequeña episiotomía mediana ayuda. 11. Luego colocados los campos estériles, se realiza el examen bajo anestesia, la histerometría y tracción del cérvix con tirabalas y se inicia la técnica de HEANEY: - Circuncisión del cérvix. - rechazo de reflexión vesico-uterina, apertura del peritoneo anterior y reparo. - Apertura del fondo de saco de Douglas. - Ligadura y sección de ligamentos ùterosacros, cardinales y reparo. - Ligadura y sección de vasos uterinos. - Pinzamiento, corte y sutura de ligamento ancho. - Luxación del cuerpo uterino. - Ligadura y sección del complejo anexial. - Extracción de pieza operatoria. - Cierre de la cavidad peritoneal, sutura en bolsa de tabaco con extra Peritonización de muñones de ligamentos reparados. - Sutura de cúpula vaginal, con sutura en ocho de reparos de cardinales y útero sacros a cada lado. Un cabo largo de cada lado sacarla a cada lado de la mucosa vaginal, para formar el vértice de la vagina. - Colposuspensiòn. - Si se necesita de reparar el cistocele, se efectúas después de suspender la cúpula vaginal. - La Colpoperineo plastia posterior se realiza aproximando los elevadores del ano para reparar un rectocele presente.

VII.

COMPLICACIONES:  Médicas:

147

Relacionadas con patologías pre-existentes a tener en cuenta los antecedentes patológicos personales (con morbilidades), que actúan como predictores o factores de riesgo para las complicaciones médicas, más que para las quirúrgicas. 

VIII.

Quirúrgicas: Hemorragias, lesiones vesicales y ureterales, retención urinaria, infección de herida operatoria (Cúpula vaginal).

BIBLIOGRAFÍA: 1. Shirish Sheth. Vaginal Hysterectomy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 19, No. 3, pp. 307–332, 2005. 2. Jonathan Berek. Ginecología de Novak. SeccionIV Cap. 22. 2005. 3. Rock Jones III. Te Linde. Ginecología Quirúrgica 9ª Edición. Buenos Aires. Médica Panamericana 2006. 4. Baskettt T. Histerectomy: evolution and trends. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2005; 19: 295 – 305. 5. Silva Agnaldo. Factors Influencing the Operative Time and Complications of Vaginal Hysterectomy of a Nonprolapsed Uterus. Journal of PELVIC MEDICINE & SURGERY Volume 10, Number 5 September/October 2004. 6. Mazdisnian Faribornz,. Vaginal hysterectomy by uterine morcellation. Obstetrics and Gynecology. Vol 86 July 1995. 7. Kovac, Transvaginal hysterectomy: Rationale and Surgical Approach. ACOG vol 103 N6 june 2004. 8. Gary D. Davis. Selecting the Appropriate Technique for Vaginal Hysterectomy. Journal of PELVIC MEDICINE & SURGERYVolume 9, Number 3 May/June 2003. 9. Seen, N.: The early history of vaginal hysterectomy. J.A.M.A., 25: 476-482, 1895. 10. Mathieu A. History of hysterectomy. West J Surg. Obstet. Ginecol. 1934; 42:2. 11. Richardson, E.H.: A simplified Technique for abdominal panhysterectomy. Surg. Gynec. Obstet., 48: 248, 1929. 12. Richardson, E. H.: A simplified Technique for abdominal panhysterectomy. Debodinance P. Hysterectomies pour lesions benignes sur uterus non prolabé. Epidemiologie et suites operatoires dans le Nord de la France. J. Gynecol Obst Biol Reprod 2001; 30:151-159. 13. Härkki-Sirén P, Sjöberg J, Tiitine Urinary Tract Injuries After Hysterectomy. Obstet Gynecol1991; 172:207-210. n A. 1998; 92:113-118. 14. Kovac SR. Hysterectomy Outcomes in Patiens With Similar Indications. Obstet Gynecol 2000; 95(6):787-93. 15. Mathevet P, Valencia P, Cousin C et al. Operative injuries during vaginal hysterectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 97:71-75. 16. Mc Quarrie HG, Harris JW, Ellsworth HS, et al. Sciatic neuropathy Complicating vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1972; 113:223- 232. 17. Myers ER, Steege JF. Risk adjustment for complications of hysterectomy: Limitations of routinely collected administrative data. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:567-75. 18. Urger JB, Meeks G.Vaginal hysterectomy in women with history of previous cesarean deliver y.Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1473-1478.

148

COLPORRAFIA ANTERIOR Y POSTERIOR CODIGO PCT: 57260 I.

OBJETIVO Reparación del piso pélvico.

II.

INDICACIONES Se debe tratar en casos siguientes :  Cuando hay en la Clasificación de Prolapso. Según POPQ.  A partir del Grado II hasta Grado IV.

III.

CONTRAINDICACIONES Se recomienda diferir el tratamiento en casos de sospecha de:  Incontinencia urinaria mixta o de urgencia.  Factores de riesgo para daño neurológico (parkinson ,mialgias, etc).  Factores de riesgo daño renal (pacientes diabéticas.  Infección urinaria aguda y crónica.  Pacientes con antecedente de cirugía radical.  Paciente con falla en el tratamiento quirúrgico.  Problemas contraindique una intervención quirúrgica (neumológica y cardiaca).

IV.

PERSONAL RESPONSABLE Médico Gineco Obstetra/Anestesiólogo/Enfermera.

V.

MATERIAL Y EQUIPO  Equipo de cirugía vaginal.  Sonda Foley Nº18.  Xilocaina 2porciento en jalea.  Catgut Crómico Nº 1, Catgut Crómico Nº 2/0.  Mallas: Polipropileno, monofilamento y macroporo.

VI.

PROCEDIMENTO 1. Colporrafia anteoposterior Sin malla: 

Incisión sagital de mucosa vaginal anterior a partir de 1 cm de meato uretral externo de longitud variable dependiendo de cirugías asociadas a realizar disección bilateral de fascia hasta borde medial de ramas isquiopubianas.  Identificación de la vejiga y colocación de sonda Foley Nº 18.  Sutura de Paredes laterales.

Con malla:  

Paso de aguja curva a través de incisiones de piel y adosada a borde externo de tercio medio de rama isquiopúbica. La punta de la aguja siempre es conducida por el dedo índice del cirujano hacia la incisión vaginal.

149

 

La cinta será colocada en un ángulo que elimina la posibilidad de lesión de uretra y vejiga. Montaje de la cinta de polipropileno en punta de la aguja llevándola desde vagina a incisiones de la piel. Comprobación de posición adecuada del sling bajo uretra media.

VII.

COMPLICACIONES  Hemorragias.  Infecciones.  Retención Urinaria.  Complicaciones urológicas (lesiones vesicales, etc).

IX

BIBLIOGRAFIA 1. HERZOG, A.R. and FULTS, N.H. Prevalence and incidence of urinary incontinence in comunity dwelling populations. J. Am. Geriatr. Soc. No. 38. P. 273-281. 1990. 2. Dr. Jacinto Sánchez Anganita Profesor Asociado. Departamento Ginecología y Obstetricia.Valor de la historia clínica con relación a la urodinamia en el diagnóstico de la incontinencia urinaria femenina. 3. Doctor Hugo E. Escobar y cols Correlación clínico-urodinámica de la incontinencia urinaria en mujeres Revista de Urología. Volumen XI No. 2 Julio 2002 Publicación de la Sociedad Colombiana de Urología. 4. Reena C, Kebre AN, Kebre N. Occult stress incontinence in women with pelvic organ prolapse. Int J Gynaecol Obstet 2007 Apr;97(1):31-4. 5. Ramis M,Moreno R, Roig C M, Lizarbe R, Martín AUnida de Salud de la Mujer, Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca NECESIDAD DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA OCULTA . 6. Hampel C, Wienhold D, Benken N, et al. Prevalence and natural history of female incontinence. Eur Urol. 1997;32(suppl 2): 3–12. 7. Kinchen K, et al. Prevalence and frequency of stress urinary incontinence among community- dwelling women. Eur Urol. 2002; (Suppl 1): 85. 8. Bai SW, Jeon MJ, Kim JY, et al. Relationship between stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2002;13:256–260;discussion 260. 9. Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, et al. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:1332–1337; discussion 1337-8.

150

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO SLING SUB URETRAL LIBRE DE TENSIÓN TRANSOBTURADOR (TOT). CODIGO PCT: 99197 I.

OBJETIVO  Mejorar la calidad de la vida de la paciente con incontinencia urinaria de esfuerzo.  Realizar un diagnóstico preciso, teniendo en cuenta los diagnósticos diferenciales.

II.

INDICACIONES  Clasificación clínica: - II moderado: A menores esfuerzos, caminar, incorporarse desde la posición sentada - III severo: Incontinencia en reposo, incontinencia total.  Clasificación Urodinamica: - G 1 Grandes Esfuerzos Tipo I V LPP >90. - G 2 Medianos Esfuerzos Tipo II VLPP 60-90. - G3 Pequeños Esfuerzos Tipo III VLPP < 60.

III.

CONTRAINDICACIONES Se recomienda diferir el tratamiento en casos de sospecha de:  Incontinencia urinaria mixta o de urgencia.  Factores de riesgo para daño neurológico (parkinson ,mialgias, etc).  Factores de riesgo daño renal (pacientes diabéticas).  Infección urinaria aguda y crónica.  Pacientes con antecedente de cirugía radical.  Paciente con falla en el tratamiento quirúrgico.  Problemas contraindique una intervención quirúrgica (neumológica y cardiaca).  Incontinencia urinaria tipo IV de la clasificación urodinámica.

IV.

PERSONAL RESPONSABLE Médico Gineco Obstetra/Anestesiólogo/Enfermera.

V.

MATERIAL Y EQUIPO  Equipo de cirugía vaginal.  Agujas de ERN.  Sonda Foley Nº 18.  Xilocaina 2% ciento en jalea.  Catgut Crómico Nº 1, Catgut Crómico Nº 2/0.  Mallas: Polipropileno, monofilamento y macroporo.

151

VI.

PROCEDIMIENTO Sling Sub-Uretral Libre De Tension Transobturador (TOT): 1. Incisión sagital de mucosa vaginal anterior a partir de 1 cm de meato uretral externo de longitud variable dependiendo de cirugías asociadas a realizar disección bilateral de fascia periuretral hasta borde medial de ramas isquiopubianas. 2. Incisiones cutáneas mínimas levemente laterales al borde externo de labios mayores a nivel de una línea horizontal imaginaria que pasa por clítoris. 3. Paso de aguja curva a través de incisiones de piel y adosada a borde externo de tercio medio de rama isquiopúbica. 4. La punta de la aguja siempre es conducida por el dedo índice del cirujano hacia la incisión vaginal. 5. La cinta será colocada en un ángulo que elimina la posibilidad de lesión de uretra y vejiga. 6. Montaje de la cinta de polipropileno en punta de la aguja llevándola desde vagina a incisiones de la piel. 7. Comprobación de posición adecuada del sling bajo uretra media.

VII.

COMPLICACIONES  Vasculares.  Neurológicas.  Mialgas.  Infecciones.  Retención Urinaria.

VIII.

BIBLIOGRAFIA 1. Ananias C. Diokno, MD. Epidemiology of Lower Urinary Tract Dysfunction. Clinical Obstetrics and Gynecology. Vol 47. num 1. March 2004 2. Tracy Washington Cannon, MD. Phatophysiology of the Lower Urinary Tract: Continence and Incontinence. Cli Obs Gyn Vol 47 Num 1 March 2004 3. Corton Marlene MD. Anatomy of the Pelvis: how the pelvis is built to support. Cli Obs Gyn Vol 48. Num 3. Sept 2005 4. Schaffer, Joseph I MD. Etiology of the Pelvic Orgfan Prolapse. Cli Obs Gyn Vol 48. Num 3. Sept 2005 5. Prolapso Genital. Actualidades de Dx y Tx. Rev Mex de Gin y Obst2005; 73(10). 6. Netter. Atlas Clinico. Version CD interactivo. 7. Olsen AL, y col. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89: 501-6. 8. Larry J. Coopeland, MD. Ginecologia ―da edición. Editorial Panamericana.2000 9. Samuelsson EC,y col. Signs ofgenital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:299205. 10. Cassio Riccetto, Paulo Aplicaciones Clínicas de la Teoría Integral de la Continencia. Revista Peruana de Urología. Vol Xiv (60-67) Enero – Junio 2004.

152

HISTEROSCOPIA CODIGO PCT: 58555 I.

OBJETIVO: Acceder a la cavidad uterina mediante la introducción de un telescopio a través del cerviz uterino para su inspección y/o corrección de patología o anomalía intrauterina.

II.

INDICACIONES:  Histeroscopia Diagnostica: Debe realizarse en toda paciente con cavidad uterina alterada evidenciada histerosalpingografia o histerosonografia, o bien para la búsqueda de lesiones precursoras de adenocarcinoma endometrial cuando se sospecha. 

Histerosocpia Quirúrgica: - Extirpación de miomas submucosos o pólipos endometriales. - Ablación endometrial. - Liberación de sinequias (síndrome de Asherman). - Resección de tabiques. - Extracción de cuerpos extraños. - Canulación tubaria a través de ostium en obstrucción proximal.

III.

CONTRAINDICACIONES  Sangrado uterino abundante.  Infección pélvica activa.  Cáncer cervical uterino o endometrial.  Embarazo  Estenosis cervical no corregible.

IV.

PERSONAL RESPONSABLE: Médico Gineco Obstetra/Cirujano Oncólogo/Anestesiológo y Enfermera.

V.

MATERIAL Y EQUIPO:  Torre de equipos: - Monitor - Cámara - Videograbadora - Fuente de luz - Generador electro quirúrgico  Telescopio con punta de 12 y 30 grados de inclinación .  Resectoscopio  Equipo para suministro de líquido de distensión de la cavidad uterina: portasuero o manguito de presión.  Equipo de drenaje del líquido de distensión: por gravedad o presión negativa.  Pinzas o tijeras para histeroscopia.  Catéter de Novy.

153

VI.

PROCEDIMIENTO  Anestesia epidural o general según sea el caso.  Posición ginecológica.  Antisepsia.  Campos estériles.  Evacuación vesical.  Exploración bimanual.  Pinzamiento del cervix uterino.  Dilatación cervical: - Histeroscopia diagnóstica y quirúrgica: Hegar 7. - Resectoscopio: Hegar 9  Introducción del histeroscopia y distensión de cavidad uterina mediante el uso preferente de medios líquidos como solución salina, solución glucosada, ringer lactato o glicina al 1.5 %.  Se logra una adecuada distensión de la cavidad del útero con presión Intrauterina de 75 mm Hg. Una bolsa de glicina colocada a 100 cm por encima de la paciente logra una presión intrauterina de 75 mm Hg. Si se coloca a 150 cm. por encima de la paciente logra una presión intrauterina de 110 mm Hg.  No usar soluciones electrolíticas cuando se usa electrocirugía.  Observación sistemática de la cavidad uterina: istmo, fondo, cuernos y, al retirarse, orificio cervical interno y canal endocervical.  Uso de catéter de Novy en obstrucción tubaria proximal.

VII.

COMPLICACIONES:  Perforación uterina.  Perforación de trompa con el uso de catéter de Novy.  Desgarro cervical.  Hemorragias uterinas.  Infecciones.  Intoxicación hídrica y encefalopatía por glicina. Manejo de las Complicaciones:  Perforación Uterina: - Realizar laparoscopia para valorar lesión de órganos intraabdominales ya sea de origen mecánico y/o térmico. Realizar acciones de acuerdo a hallazgos.  Perforaciones de Trompa con el uso de Catéterde Novy: - Realizar laparoscopia para valorar extensión del daño.  Desgarro Cervical: - Valorar necesidad de compresión o sutura.  Hemorragias Uterina: - Realizar histeroscopía de revisión para coagulación, en caso de imposibilidad, colocación de globo de sonda foley Nº 18 intrautero mas uso de uterotónicos. Otras opciones : ligaduras de hipogástricas o en su defecto, histerectomía.  Infecciones: - Uso racional de antibioticos.

154



VIII.

Intoxicación Hídricas y Encefalopatía por Glicina: - Manejo en cuidados intensivos por su gravedad.

BIBLIOGRAFIA: 1. Tudon T and Sanfilippo J. Controversies in Reproductive Surgery. Infertility and Reproductive Medicine. Clinics of North America. W.B. Saunders Company Vol. 11 Nº 1. January 2000. 2. Hunt, R. Text and Atlas of Femael Infertility Surgery. Edit Mosby 3ra edición. Madrid España, 1999. 3. Vanrell J y col. Fertilidad y Esterilidad Humana. Masson S.A. Barcelona España, 1999. 4. Normas y procedimientos en Obstetricia y Ginecología. Instituto Nacional de Perinatología. México DF. México. 1998. 5. Alvin M Siegler MD. Histeroscopia. Clínicas de Ginecología y Obstetricia. Temas Actuales. Interamericana. Mc Graw – Hill, Inc. EEUU, 1995.

155

LAPAROSCOPIA CODIGO PCT: 49325 I.

OBJETIVO: Acceder a la cavidad pélvica mediante mínima invasión y rápida recuperación de la paciente.

II.

INDICACIONES:  Laparoscopia Diagnóstica: - Estudio y tratamiento de la pareja infértil.  Factor tubo peritoneal  Infertilidad de causa inexplicable  Sospecha de endometriosis  Infertilidad con duración mayor a 5 años  Pacientes mayores a 35 años. -

-

Diagnóstico diferencial del Dolor Pélvico.  Enfermedad inflamatoria pélvica.  Endometriosis.  Dolor abdominal agudo (apendicitis, embarazo ectópico, etc)  Dismenorrea incapacitante sin respuesta a tratamiento médico. Estudio de disgenesia gonadal y malformaciones mullerianas (se complementa con histeroscopia).



Laparoscopia Quirúrgica. - Cirugía uterina.  Miomectomía .  Histerectomía.



Cirugía tubaria - Embarazo ectópico. - Adherenciolisis. - Plastia tubaria distal - Salpingectomia.



Cirugía de ovarios. - Exéresis de quistes benignos de ovario y de remanentes embrionarios. - Biopsia de ovarios. - Resección de endometriomas. - Ooforectomia .



Otras. - Tratamiento de la endometriosis. - Reproducción asistida (GIFT, TOMI) - Tratamiento del dolor pélvico por neurectomía presacra o ablación de ligamentos útero sacros. - Extracción de DIU traslocado a cavidad uterina.

156

III.

Corrección de la incontinencia urinaria de esfuerzo por técnica abdominal.

CONTRAINDICACIONES: 

Absolutas: - Insuficiencia cardiorrespiratoria. - Distensión abdominal (íleo, distensión) - Hemorragia intra abdominal con shock hipovolémico.



Relativas: - Obesidad excesiva - Sospecha de adherencias intestinales.

IV.

PERSONAL RESPONSABLE: Médico Gineco obstetra/Cirujano Oncólogo/Anestesiologo/Enfermera.

V.

MATERIAL Y EQUIPO:

VI.



Torre de equipos que incluye: - Monitor - Insuflador de CO2. - Cámara de 2 o 3 chips de resolución - Videograbadora. - Fuente de luz halógena con su cable transmisor - Generador electro quirúrgico. - Balón de CO2.



Instrumental: - Telescopio. - Manipulador uterino. - Trocares de 10 y 5 mm de diámetro. - Aguja de Veres. - Pinzas de prensión y agarre. - Tijeras. - Porta agujas - Varilla bajanudos. - Morcelador. - Aguja para aspiración de quistes. - Instrumental para electrocirugia monopolor y bipolar. - Irrigador – aspirador.

PROCEDIMIENTO (Técnica general):  Anestesia general.  Colocación de la paciente en posición ginecológica con los muslos a nivel de la pared abdominal y los miembros superiores paralelos al cuerpo de la paciente.  Antisepsia.  Campos estériles.  Colocación de sonda foley para drenaje vesical continuo.  Examen ginecológico bimanual. 157

            

Colocación de manipulador uterino. Pneumoperitoneo cerrado con aguja de Veres. Según sea el caso se puede realizar abordaje umbilical con minilaparatomia para pneumo peritoneo abierto, o en el espacio subcostal izquierdo. Insuflación de CO2 intra abdominal hasta una presión de 14 – 16 mm Hg. Colocación de trocar principal de 10 mm. Introducción de telescopio. Revisión de sitio de punción y de cavidad abdominal superior. Punciones accesorias de 5 y/o 10 mm, las que sean necesarias y en los sitios que el cirujano crea conveniente. Introducción de instrumental requerido para el procedimiento. Exploración, manipulación y procedimiento diagnóstico y quirúrgico de acuerdo a lo que requiera el caso. Retiro del instrumental. Extracción del gas intra abdominal. Retiro de trocares. Sutura de incisiones: las de 10 mm requieren sutura de aponeurosis y piel, las de 5 mm sólo de piel.

VII.

COMPLICACIONES:  Hemorragias.  Lesión de víscera: intestino, uréter, estómago, etc.  Infecciones.  Enfisema subcutáneo.  Hernias en las entradas de los trocares.  Rara: explosión del CO2.

VIII.

BIBLIOGRAFIA: 1. Herriot, E y col. Ginecología en pediatría y la adolescente. McGrawl – Hill Interamericana S.A. México DF. México 2000. 2. Gomel, V y Taylor, P. Laparoscopia Ginecológica. Diagnostico y Cirugía. Edit Mosby, Madrid - España, 1996. 3. Tudon T and Sanfilippo J. Controversies in Reproductive Surgery. Infertility and Reproductive Medicine. Clinics of North America. W.B. Saunders. Company Vol. 11 Nº 1. January 2000. 4. Keneddy S. Chronic pelvic pain. Clinics Obstetrics and Gynaecology. Bailliere Tindall. Oxford. U.K. Vol 14 Nº 3, June 2000. 5. Palter S. Chronic pelvic pain. Infertility and Reproductive Medicine. Clinics of North America. W.B. Saunders Company . Vol. 10 Nº 4. October 1999. 6. Hunt, R. Text and Atlas of Femael Infertility Surgery. Edit Mosby 3ra edición. Madrid España, 1999. 7. Nezhat, C Operative ginecologic laparoscopy. Principles and techniques. Interamericana. Mc Graw – Hill, Inc. EEUU, 1995. 8. Vanrell J y col. Fertilidad y Esterilidad Humana. Masson S.A. Barcelona España, 1999. 9. Normas y procedimientos en Obstetricia y Ginecología. Instituto Nacional de Perinatología. México DF. México. 1998.

158

HISTERECTOMÍA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPÍA. HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CODIGO PCT: 58550 y 58583. I.

OBJETIVO:  Realizar la histerectomía con abdomen cerrado.  Recuperación postoperatoria más rápida y confortable.  Menor tiempo de hospitalización.  Menor costo en internación y medicación.  Mejor resultado estético.  Menor formación de adherencias pelvianas.  Reinserción laboral de la paciente más temprana. Transformar la histerectomía abdominal (HA) a histerectomía vaginal (HV) mediante el aporte de la laparoscopía. Se denomina histerectomía laparoscópica (HL) cuando se ligan las arterias uterinas mediante ésta vía e Histerectomía vaginal asistida por laparoscopía (HVAL) cuando se ligan dichas arterias por abordaje vaginal

II.

INDICACIONES: a. Enfermedad Benigna:  Leiomioma.  Endometriosis.  Prolapso uterino.  Infección pélvica crónica.  Masa anexial.  Dolor pélvico crónico.  Hemorragia uterina anormal.  Complicaciones del embarazo. b. Enfermedad Premaligna o Cáncer (Conocida):  Enfermedad preneoplásica: LIE de alto grado, Hiperplasia endometrial.  Cáncer invasor. c. Circunstancias Excepcionales:  Esterilización.  Profilaxis de cáncer.  Otras.

III.

CONTRAINDICACIONES: - Paciente en mal estado general, cuya indicación no es la causa que pone en riesgo la vida de la paciente. - Si la vía vaginal está indicada. - Deseo de gestación, existiendo otras alternativas de manejo. - Todas las situaciones en las que la vía laparoscópica está contraindicada

159

-

Considerar en los casos de útero de gran tamaño (mayor a un embarazo de 12 semanas) y/o que tengan miomas con gran extensión lateral, que dificulten acceder a los vasos uterinos. En casos de antecedente de pelviperitonitis con síndrome adherencial severo.

IV.

PERSONAL RESPONSABLE: - Médico Ginecólogo-Obstetra/ Ginecólogo Oncólogo/ Cirujano Oncólogo Médico Anestesiólogo/ Enfermera.

V.

MATERIALES, EQUIPOS:     

 



VI.

Ropa de sala de operaciones Sonda Foley y bolsa colectora de orina. Unidad móvil de laparoscopía (endotorre) Instrumental para la preparación vaginal: espéculo, valvas de Sims, pinza de anillos, pinza erina (tirabalas), dilatadores de Hegar, manipulador uterino, histerómetro, curetas, gasas. Equipamiento laparoscópico principal y accesorio: bisturí con hoja número 11, pinzas de Kelly y gasas, aguja de Veress, jeringa 20 ml y solución fisiológica, trocar de 10 mm (trocar óptico), trocar de 5 mm (2 a 3 trocares), reductores de trocar de 10 a 5 mm, óptica de 10 mm, tubo de CO2, fibra óptica-cable de luz fría, fundas estériles para la cámara, equipo de sutura y material de suturas, agujas de punción laparoscópica y cánulas romas de aspiración, tijeras con puntas de pico, tijeras rectas y tijeras curvas, Pinza de coagulación bipolar, aguja monopolar, instrumental de irrigación y aspiración, palpador, pinzas quirúrgicas atraumáticas (pinzas de Kelly, Maryland), pinzas fuertes (pinzas de Manhes, Grasper), pinza de biopsia, pinas de prensión de 10 mm, elemento de fijación de mioma (5-10 mm). Instrumental de alta frecuencia: técnica bipolar y monopolar, morcelador de miomas, instrumental de suturas (aplicador de puntos, portaagujas). Equipo de electrocirugía Instrumental quirúrgico: - De diéresis. - De disección. - De hemostasia. - De agarre (prehensión). - De tracción. Resumir instrumental. - De separación. - De exéresis. - De síntesis. - De recolección. - De aspiración. Suturas: - Reabsorvible: poliglactina, polidioxanona, poliglecaprone, gut crómico, gut simple. - No reabsorvible: nylon, prolene, grapas, lino.

PROCEDIMIENTO: a. Preparación preoperatoria:

160

         

La víspera de la intervención debe limpiarse el rectosigmoides mediante un enema. Antibiótico profilaxis según guía de manejo. La paciente recibe anestesia, de acuerdo a las guías del Departamento de Anestesiología. La paciente se coloca en posición de litotomía Teniendo cuidado de no comprimir los vasos y los nervios de las extremidades inferiores. Lavado del campo operatorio, desde el surco submamario hasta los muslos, finalizando en los genitales (ver guías de lavado del campo operatorio de la institución), realizado por la enfermera circulante. Colocación de sonda Foley conectada a bolsa colectora, con globo 5-15cc -a menos que exista otra indicación-, (ver guías de colocación de sonda tipo Foley) realizado por el médico residente. Colocación de la placa de retorno al paciente, realizado por la enfermera circulante. Se realiza un examen pélvico bimanual cuidadoso, valorando el tamaño, la forma y la movilidad del útero. Con la pinza tirabalas se tracciona el útero para decidir el tipo de operación a realizar: HV; HVAL; HL. Se introduce una cánula rígida a través del cuello uterino para manipular el útero desde abajo, de preferencia con un movilizador uterino o de lo contrario una cureta o histerómetro. Los cirujanos colocan los campos estériles sobre la paciente.

b. Introducción del laparoscopio y exploración laparoscópica:  Con la paciente en posición horizontal, se efectúa el neumoperitoneo cerrado  El laparoscopio se introduce por vía intraumbilical, luego de colocar el trocar de 10 mm. Se colocan 2 trocares laterales accesorios de 5 mm (lateral a los vasos epigástricos superficiales) y de ser necesario un cuarto trocar lateral al de la óptica, siempre mediante la técnica de transiluminación.  Se lleva a cabo una exploración del abdomen superior e inferior, antes de colocar a la paciente en posición del Trendelenburg. c. Tratamiento de las lesiones adicionales:  Se procede a liberar las adherencias y los focos endometriósicos antes de iniciar la histerectomía. d. Técnica de la histerectomía laparoscópica:  Identificación del recorrido de los uréteres y de ser necesario disecarlos al inicio del procedimiento quirúrgico.  Coagulación bipolar y sección de los ligamentos redondos a 2-3 cm por fuera de la inserción uterina. Se apertura el peritoneo visceral y se corta de forma paralela al útero y se corta en curva hacia la línea media por encima de la vejiga. Se identifica la zona clara (areolar) del ligamento ancho, rechazando el uréter.  Si el procedimiento ha de incluir una salpingooforectomía, se coagula el infundíbulo pélvico hasta la zona clara del ligamento ancho, siempre teniendo en cuenta el uréter. Si se decide conservar el ovario, se coagula el ligamento ovárico y la trompa proximal hasta la zona clara del ligamento ancho, para seccionarlos después.  Se repiten éstos 2 últimos pasos en el lado contralateral.

161







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    

Una vez finalizada la incisión en U sobre el peritoneo visceral, se levanta el peritoneo que recubre la vejiga y se diseca la vejiga del útero en dirección caudal y externa. Se realiza hemostasia en los pilares de la vejiga. La disección continúa hasta la pared vaginal anterior. Se incide con tijeras la hoja peritoneal posterior del ligamento ancho en dirección paralela al útero hasta alcanzar hacia abajo el nivel del ligamento úterosacro. Se diseca los vasos uterinos, se coagulan y cortan, identificando los uréteres. Se realiza el mismo procedimiento en el lado contralateral. El ligamento cardinal se expone presionando el manipulador uterino y retrayendo el útero hacia el lado contralateral, empleando pinzas de sujeción superiores, se coagula o liga en un punto adyacente al cuello uterino y se procede a seccionarlo. Se repite en el lado contralateral. Se expone el ligamento úterosacro, manipulando la cánula uterina y se procede a coagularlo o ligarlo y seccionarlo. Para penetrar el los fondos de sacos vaginales, se realiza una anteversión uterina, manipulando la cánula, se introduce una gasa mojada sostenida en una pinza de anillos en el fondo de saco posterior para facilitar el punto de incisión y evitar el escape del gas. Se penetra electroquirúrgicamente en un punto próximo a la unión cervicovaginal. Se penetra en el fondo de saco anterior en forma similar. De contar con un adaptador en copa del manipulador uterino, se evitará el uso de la gasa como disector. Extracción del útero por vía vaginal, se recomienda hacerlo con las valvas vaginales presentes, con el fin de evitar desgarros vaginales. Si el volumen es excesivo será necesario seccionarlo. Sutura de la cúpula vaginal, ya sea por vía vaginal o por vía laparoscópica. Mediante surget simple o cruzado con poliglactina 1 suspensión de la cúpula con los ligamentos cardinales y/o úterosacros. Exploración laparoscópica final, mediante irrigación con solución salina y aspiración con el fin de revisar hemostasia. De ser necesario se coagulan los puntos sangrantes. Se procede a extracción de las cánulas auxiliares mediante visión laparoscópica, para comprobar que no existe hemorragia. Luego se libera el gas y se extraen el laparoscopio y el trocar principal. Se recomienda poner puntos a nivel de aponeurosis en los trocares de 10 mm y cerrar con steristrips o puntos de piel a nivel de los trocares de 5 mm.

e. Histerectomía vaginal asistida por laparoscopía:  La parte laparoscópica puede limitarse al tratamiento de cualquier lesión asociada e incluir sección de adherencias, escisión y/coagulación de lesiones endometriales o escisión de un quiste de ovario  También incluir la coagulación y sección de los infundíbulos pélvicos de ser necesaria una salpingooforectomía  Proceder luego al abordaje vaginal. Revisar Guía de histerectomía vaginal (HV)  Luego de culminar el abordaje vaginal, se recomienda revisar la hemostasia por vía laparoscópica mediante irrigación con solución salina y aspiración. De ser necesario se coagulan los puntos sangrantes. VII.

COMPLICACIONES:  Sangrado intraoperatorio excesivo.  Lesión de vías urinarias: uréter, vejiga.

162

      VIII.

Lesión de asas intestinales: intestino grueso, intestino delgado. Infección de sito quirúrgico: absceso de cúpula vaginal, infección de herida operatoria. Infección del tracto urinario. Neumonía. Tromboembolismo. Fístulas.

BIBLIOGRAFIA: 1. Gomel, Victor; Taylor, Patrick J. MD. Laparoscopia, Ginecol6gica, Diagn6stico y Cirugia/ Editor: Mosby/Doyma Libros, S.A. Madrid-Espafia. 1996; 157-167. 2. Keckstein-Hucke. Cirugía laparoscópica en ginecología. Editorial Médica Panamericana. Madrid-España. 2003. 3. Stromme, WB; Salpingotomy for tubal pregnancy. Obstet Gynecol 1953; 1:472. 4. Urman, B; Zouves, C; Gomel, V. Fertility outcome followiniz tubal pregnancy. Acta EurFertil, 1991;22:205-208. 5. Roberto, M; Nava y Sánchez; Molina Sosa, Arturo. EndoseopiaQuir6rgicaGinecol6gica. 1997:107-112. 6. Dembo, A; Davy, M. Prognostic factors in patients with stage epithelial ovarian cancer. Obstert Gynecol 1990; 75: 263. 7. Larsen, JF; Pedersen, OD; Gregersen, E. Ovarian cyst fenestration via the laparoscope. Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65:539. 8. OelsnerG;Admon,D;Goldemberg,M.etal.Laparoscopic adneectomy in the management, of benign-appearing ovarian masses Gynecol. Endoscop. 1993; 2:25-8. 9. Semm,K; Mettler, L. Technical progress in pelvic surgery via laparoscopy Am J Obst Gynecol. 1980; 121:127. 10. Hasson, HM; Rotman, C; Rana, N; et al. Laparoscopic myomectomy. Obst Gynecol. 1992; 80:884-888. 11. lgarashi, M. Letterto Editor. Fertil Steril; 1993;59:133 1. 12. Wrez, J. Laparoscopic presacral neurectomy: results of the first 25 cases. J. Reprod Med. 1990;35:625. 13. Liu, CY. Laparoscopic Hysterectomy. J Rep MED 1992,37:351-354. 14. Munro, MG; Parker, WH. A classification system for laparoscopic hysterectomy. Obstet Gynecol 1993; 82:624-9. 15. Schwartz, RO. Complications of laparoscopic hysterectomy. Obstet. Gynecol 1993; 81:1002. 16. Adamson, G D. Laparoscopic Treatment of advanced endometriosis. Infertility Reprod Med Clin North Am 1993; 4:345. 17. 16.Cueto,J.yWeber,A. CirugiaLaparosc6pica.Editorial Interamericana. Mc Graw Hill. 1995 Pág. 19-25.ç 18. EsSalud, Memoria Anual 1998 del P.C.E. EsSalud.

163

IX.

FLUXOGRAMA

Histerectomía por enfermedad benigna

Si No Completar estudios

Si

No

No

Útero < 12 semanas

Si

La patología confinada al útero

Laparoscopia diagnóstica

Histerectomía Abdominal

Útero de fácil acceso vaginal patología confinada al útero

No

Si

Histerectomía Laparoscopica vs. Histerectomia vaginal asistida por laparoscopia

Histerectomía vaginal Ausencia o leve patología extrauterina

Si No

No

Fondo de saco Douglas inaccesible

No

Adherencias severas

No

Endometriosis severa

Si

164

Modificado de S. Robert Kovac . Clinical opinion: guidelines for hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 191, Issue 2, August 2004, Pages 635-640

QUISTECTOMIA OVÁRICA LAPAROSCOPICA CODIGO PCT: 58964

I.

OBJETIVO:  Tratamiento de los quistes ováricos con abdomen cerrado.  Recuperación postoperatoria más rápida y confortable.  Menor tiempo de hospitalización.  Menor costo en internación y medicación.  Mejor resultado estético.  Menor formación de adherencias pelvianas.  Reinserción laboral de la paciente más temprana.

II.

INDICACIONES:  Quistes serosos de cualquier tamaño con criterios de benignidad.  Quistes mixtos o solidos benignos tales como endometriomas y teratomas.  El quiste seroso simple de menos de 8 cm , la conducta es expectante con evaluación clínica y ecográfica mensual durante 3 meses con o sin tratamiento con un anticonceptivo oral.Si el quiste aumenta progresivamente su diámetro y/o persiste al final del seguimiento, se indica la laparoscopía.

III.

CONTRAINDICACIONES:  Sospecha de malignidad .la evaluación prequirurgica es muy importante para definir la benignidad de la masa anexial (criterios de benignidad según guía de diagnostico clínico).  Cirugias pélvicas previas por laparotomía.(contra indicación relativa)  Impericia por parte del cirujano .

IV.

PERSONAL RESPONSABLE Médico Ginecólogo-Obstetra/ Médico Anestesiólogo/ Enfermera.

V.

MATERIAL Y EQUIPO:  Torre de equipos que incluye: - Monitor - Insuflador de CO2. - Cámara de 2 o 3 chips de resolución - Videograbadora. - Fuente de luz halógena con su cable transmisor - Generador electro quirúrgico. - Balón de CO2. 

Instrumental: - Telescopio. - Manipulador uterino. - Trocares de 10 y 5 mm de diámetro.

165

VI.

Aguja de Veres. Pinzas de prensión y agarre. Tijeras. Porta agujas Varilla bajanudos. Aguja para aspiración de quistes. Instrumental para electrocirugia monopolor y bipolar. Irrigador – aspirador.

PROCEDIMIENTO:  Se crea un neumoperitoneo con CO2 mediante una aguja de Verres introducida sobre la cicatriz umbilical.  Se introduce el laparoscopio mediante un primer trocar vía umbilical de 10 mm, acoplado a una endocámara.  Para la inspección se colocan 2 vías accesorias de 5 mm laterales, en la prolongación teórica de una incisión de Pfannenstiel, en ambas fosas iliacas Si la masa es mixta y/o grande se puede agregar una vía más de 10 mm medial suprapúbica o según criterio del cirujano.  Se realiza la exploracion del anexo quístico, anexo contralateral, peritoneo pelviano, fondo de saco de Douglas y vesicouterino, útero, goteras paracólicas, diafragma, epiplón y superficie hepática. Si se encuentran signos sospechosos de neoplasia tales como implantes metastásicos ,ascitis u otros, se convertirá a una laparotomía exploratoria.  La tumoración anexial se estabiliza tomándola con una pinza atraumática en el ligamento útero-ovárico. Los quistes ováricos pequeños menos de 3 cm. los paraováricos o paratubarios se pueden aspirar o punzar por no representar riesgo de diseminación. Los quistes mas voluminosos deberían punzarse con un trocar de 5 mm. conectado a un sistema de aspiración y lavado a fin de no demorar demasiado en su evacuación.  Quistectomía laparoscópica: Se realiza una fenestración en el borde antimesentérico del ovario, lo mas alejado posible de la superficie de la trompa , a fin de prevenir la formación de adherencias. Se inspecciona cuidadosamente la incisión ovárica a fin de encontrar el plano de clivaje. Al hallarlo, se toman la pared del quiste y la corteza ovárica con pinzas atraumáticas y se tracciona de las mismas en direcciones opuestas, avanzando en la disección del quiste. Durante la intervención, las pinzas se corren permanentemente siguiendo el plano de clivaje para permitir el control visual y constante de la disección y prevenir el desgarro del tejido. El control de la hemostasia se realiza mediante coagulación bipolar. Al finalizar, la corteza ovárica se deja abierta. Para concluir el procedimiento, se realiza un lavado exhaustivo con ClNa al 9/1000 ó Solución Fisiológica .  Ooforectomía y anexectomía laparoscópicas: Estas técnicas se eligen en las mujeres postmenopáusicas o cuando el quiste ocupa totalmente el ovario. El primer paso consiste en movilizar el ovario o el anexo , a fin de evaluar si los pedículos vasculares son accesibles con facilidad y su posible relación con estructuras importantes como el uréter. Los pedículos infundibulopelviano y útero-ovárico se seccionan previa coagulación bipolar. Si la paciente es postmenopáusica, se prefiere la anexectomía por ser más rápida y sencilla. Para la extracción de la pieza se utiliza la vía accesoria de 10 mm, que de acuerdo al volumen del material a extraer, puede ampliarse a 18 mm, o aún a una minilaparotomía en caso de tumores voluminosos y

166

sólidos ( teratomas).Se recomienda que la extracción de estos tumores sobre todo en el caso de teratomas, debe realizarse introduciéndolos en una bolsa para evitar la diseminación del contenido. VII.

COMPLICACIONES.  Hemorragia.  Lesión de viscera hueca: intestinos, vejiga, etc.  Lesión de uréteres.  Lesión de grandes vasos: vena cava, aorta, etc. son infrecuentes y ocurren generalmente al momento de introducir la aguja de Verres. Las complicaciones requerirán la conversión de la cirugía a laparotomía y la participación del cirujano especialista de ser necesario.

VIII.

BIBLIOGRAFIA. 1. Canis M, Wattiez A, Mage G, : Laparoscopic management of adnexal cystic masses. Bailliere‘ s Clinical Obstetrics and Gynecology Vol.8 N°4 , Diciembre 1994. 2. Carbonne B; Jannet D. Peniel BJ :Laparoscopic surgical excision of adnexal cysts. Methods and indications in a serie of 70 patients.J. Gynecol. Obstet Biol Reprod. Paris,22 (8):833-7,1993. 3. ACOG Practice Bulletin No. 83.American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of adnexal masses .Obstet Gynecology ,2007; 110:201-14.

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