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• Wilson Ramirez Zunini

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Colegio de Ingenieros del Perú

FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO DE COLEGIACIÓN FUR-C versión 1.0 - 23/11/2015 - Nº de Solicitud 0034-SCV-2017-03480

DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIACIÓN Tipo de Colegiación

Consejo Departamental

ORDINARIO

PIURA

Número de Registro CIP (*)

DATOS GENERALES DE LA PERSONA Primer Apellido

Segundo Apellido

RAMIREZ

ZUNINI

DNI

RUC

Apellido de Casada

Nombres WILSON GABRIEL

Carné de Extranjeria

44674398

Nacionalidad

Estado Civil

Género

PERUANA

SOLTERO

MASCULINO

Fecha de Nacimiento

País de Nacimiento

Departamento de Nacimiento

Provincia de Nacimiento

Distrito de Nacimiento

03/11/1987

PERU

PIURA

PIURA

CASTILLA

Número de Teléfono Fijo

Número de Teléfono Celular

Correo Electrónico

693705

938176969

[email protected]

DATOS DE LA DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA EN EL PERÚ Tipo de la Vía

Nombre de la Vía

Nº Puerta

Dpto.

Interior

Manzana

Nº Lote

Nº KM

Nº Block

Nº Etapa

MZ H LT 16 ASENT. H. JORGE CHAVEZ Tipo de la Zona

Nombre de la Zona Referencia

Departamento PIURA

Provincia PIURA

Distrito VEINTISEIS DE OCTUBRE

Nº Sector

DATOS ACADÉMICOS DE LA PERSONA País y Nombre de la Institución que Otorgó el Título Nombre UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

País PERU Fecha de Egreso

Fecha del Título

23/05/2014

09/12/2015

Fecha 09/12/2015

Nº de Resolución SUNEDU o ANR

Resolución Rectoral Nº Resolución Nº Libro UNP006164 25123

Nº Hoja 0122

Nombre de la Institución de Revalidación UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

Forma de Obtención del Título

Nombre del Informe / Monografía / Tesis para la obtención del título

TESIS

DISEÑO DE SEPARADORES DE PRUEBA USANDO MEMORIA CALCULO EN LOTES PETROLEROS

Capítulo

Especialidad

QUIMICOS Y DE PETROLEOS

DE PETROLEO

DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERÚ Nombre o Razón Social FIMA MONTAJES S.A.C

RUC

Número de Teléfono

20553736715

5154382770

Dirección

Departamento

Provincia

Distrito

AV. VICTOR ANDRES BELAUNDE NRO.852 URB. REYNOSO PROV.CONS.DEL CALLAOPROV.CONST.DE CALLAO-CARMEN

PROV.CONST.DEL CALLAO

PROV.CONST.DEL CALLAO

CARMEN DE LA LEGUA REYNOSO

DECLARACIÓN JURADA: El firmante declara bajo juramento que la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en la ley Nº 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.

Fecha de Recepción

Firma de la persona

Huella digital de la persona

(*) Será llenado por el Colegio de Ingenieros del Perú - Consejo Nacional. Usuario Impresión:

WRAMIREZ

Fecha Impresión:

15/07/2017 13:57

Firma y Sello de Recepción C.D. Ud. Deberá de presentar en triplicado este formulario en la siguiente dirección: Calle Las Dalias s/n Esq. con Av. Las Palmeras Urb. Los Geranios El Chipe - Piura Teléfono: (073)285030