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Colegio de Ingenieros del Perú

FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO DE COLEGIACIÓN FUR-C versión 1.0 - 23/11/2015 - Nº de Solicitud 0034-SCV-2016-01632

DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIACIÓN Tipo de Colegiación

Consejo Departamental

ORDINARIO

ANCASH-CHIMBOTE

Número de Registro CIP (*)

DATOS GENERALES DE LA PERSONA Primer Apellido

Segundo Apellido

RAMOS

LOPEZ

DNI

RUC

Apellido de Casada

Nombres PAUL JESUS

Carné de Extranjeria

Nacionalidad

Estado Civil

Género

PERUANA

SOLTERO

MASCULINO

46193932 Fecha de Nacimiento

País de Nacimiento

Departamento de Nacimiento

Provincia de Nacimiento

Distrito de Nacimiento

05/01/1990

PERU

ANCASH

SANTA

CHIMBOTE

Número de Teléfono Fijo

Número de Teléfono Celular

Correo Electrónico

995636593

[email protected]

DATOS DE LA DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA EN EL PERÚ Tipo de la Vía

Nombre de la Vía

Nº Puerta

Dpto.

Interior

Manzana

Nº Lote

Nº KM

Nº Block

Nº Etapa

PSJ. PUERTO CHICAMA MZ. K2 - LT. 12 URB. BELLA MAR II ETAPA Tipo de la Zona

Nombre de la Zona Referencia

Departamento ANCASH

Provincia SANTA

Distrito NUEVO CHIMBOTE

Nº Sector

DATOS ACADÉMICOS DE LA PERSONA País y Nombre de la Institución que Otorgó el Título Nombre UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

País PERU Fecha de Egreso

Fecha del Título

01/02/2015

20/11/2015

Fecha 20/11/2015

Nº de Resolución SUNEDU o ANR

Forma de Obtención del Título

Resolución Rectoral Nº Resolución Nº Libro 0896 004

Nº Hoja 0300

Nombre de la Institución de Revalidación

Nombre del Informe / Monografía / Tesis para la obtención del título IMPLEMENTACION DE UNA PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUAS SERVIDAS EN LA LOCALIDAD DE HUACA III ETAPA EN EL DISTRITO DE SANTA, BASADA EN EL DISEÑO HIDRAULICO

TESIS Capítulo

Especialidad

NO ESPECIFICADO

CIVIL

DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERÚ Nombre o Razón Social

Dirección

Departamento

RUC

Número de Teléfono

Provincia

Distrito

DECLARACIÓN JURADA: El firmante declara bajo juramento que la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en la ley Nº 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.

Fecha de Recepción

Firma de la persona

Huella digital de la persona

(*) Será llenado por el Colegio de Ingenieros del Perú - Consejo Nacional. Usuario Impresión:

PRAMOSL

Fecha Impresión:

25/01/2016 09:01

Firma y Sello de Recepción C.D.