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GOBIERNO REGIONAL DE JUNIN DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD JUNIN DIRECCIÓN EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS Unidad de Seguros Públicos

…………………………………………………………… …

LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN (FUA) DE PRESTACIONES PREVENTIVAS …………………………………………………………… …   MC Fredy Muñoz Torres Coordinador General de Enlace

Cápita

M.C BARY MORALES

RJ Nº 216-INSTRUCTIVO 09-2008/SIS J/GO FINALIDAD: Mejorar los conocimientos de los prestadores de salud para el registro adecuado y correcto de las atenciones realizadas a los asegurados en el formato único de atención. OBJETIVOS:  Establecer las pautas para el correcto llenado del formato único de atención.  Orientar en el correcto llenado de los distintos campos del formato único de atención.  Permitir el registro de todo tipo de atenciones realizadas, a fin de facilitar el control prestacional.  Establecer la casuística para el adecuado registro de las BARY principales intervenciones de salud por niveles M.C de MORALES

M.C BARY MORALES

METODOLOGÍA DE APLICACIÓN:  El FUA se considera como COMPROBANTE DE PAGO, por lo tanto, todo formato con error en el registro por omisión de algún dato, ilegible, con borrones y enmendaduras, principalmente: datos del afiliado (nombre y código de afiliación), firma y sello del responsable de la atención, firma y sello del responsable de farmacia, laboratorio y/o Dx por imágenes y firma y huella digital del afiliado o apoderado en el anverso y reverso del FUA, serán invalidados para efecto de pago de la prestación.  El personal de salud que brinda la atención es quien debe rellenar el FUA y debe rellenar la Historia Clínica.  Los datos de medicamentos e insumos entregados deben ser registrados y firmados por el responsable de farmacia, los datos de apoyo al Dx realizados serán registrados y firmados por el responsable de laboratorio, responsable de Dx por imágenes u otro personal autorizado.

M.C BARY MORALES

PAUTA PARA EL CORRECTO LLENADO DEL FORMATO: 1. Antes se registraba solo una prestación por formato, ahora con el nuevo formato se puede registrar varias prestaciones por formato 2. El FUA tienen registrado el código preimpreso. 3. En los espacios para llenar, escribir con letra imprenta y mayúscula. 4. En los recuadros con alternativas, colocar una X, SI o NO o el numero que corresponda. 5. Utilizar un solo color de tinta (Negro o Azul), pero no debe tener borrones ni correcciones. 6. Los datos registrados deberán ser claros y legibles. 7. Registrar la firma y sello del responsable de la atención. 8. Registrar la firma y huella digital del asegurado como señal de conformidad. 9. El FUA será por duplicado: el original se enviará al punto de digitación correspondiente y la copia se incluirá en la HC del usuario, lo que permitirá realizar las intervenciones de control que el SIS realice.

RJ Nº 056-2011/DIRECTIVA QUE REGULA EL PROCESO DE VALIDACIÓN PRESTACIONAL DEL SIS REGLAS DE CONSISTENCIA Criterios mínimos de registro de las prestaciones que actúan como un filtro de control para permitir el ingreso de datos en el Aplicativo WEB SIASIS. Estas reglas podrán tener dos tipos de respuesta : inmediata y mediata.

REGLAS DE CONSISTENCIA Criterios mínimos de las prestaciones (FUA) que actúan como filtro de control para permitir el ingreso de datos al aplicativo informático ARFSIS 2.1.

REGLAS DE VALIDACION Criterios adecuado

que

verifican

registro,

el

cumplimiento

estándares

de

calidad

del de

atención, oportunidad e integralidad que deben cumplir las prestaciones financiadas por el SIS. Existen dos tipos: REGLAS DE VALIDACION AUTOMATICAS:

Las que

son aplicadas en aplicativo informático web SIA SIS, en base a algoritmos preestablecidos. REGLAS DE VALIDACION SME: Aplicadas por el medico supervisor, autorizado por la Gerencia de

REGLAS DE VALIDACION

MOTIVOS DE OBSERVACIÓN MAS FRECUENTES Supervisión Médico Electrónico

MODIFICACIONES EN EL FUA

PIRAMIDES DE INTERVENCIÓN SANITARIA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

ACTIVIDADES DE REHABILITACION

ACTIVIDADES RECUPERATIVAS

ACTIVIDADES PREVENTIVAS

ETAPAS DE VIDA

PRESTACIO NES PREVENTIV

TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:  I-1 y I-2: Personal capacitado  I-3, I-4 y II-1 con población adscrita: Enfermera ACTIVIDAD: Intramural o Extramural. TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria REGISTRAR:

Obligatorio:

N°

de

Control

CRED,

Peso,

Talla.

EEDP/TEPSI/TA, Consejería Nutricional (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico). Registrar

Adm. de Suplemento de Micronutriente (SI/NO) y Vacunas

según calendario vigente. Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según

REGLA DE CONSISTENCIA

RV11: REGISTRO, TOPES, ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS De observación automática Aplica en el marco de la Ley Nº 29344(AUS) y del DS Nº 004-2007-SA

Llenado Correcto del Niños (a) de 0 a 4 años, de 5 a 9 años y de 10 FUAa < 12

años

x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

 

 

 

x

EQUIPO AISPED

001, 118, 119

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONDICION

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

GESTANTE

 

PUERPERA

 

 

DIA

 

 

CITADO

 

  EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

CODIGO EESS

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

 

 

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

x

Registrar en gr/dl   con valor ajustado

 

Marcar SI/NO según corresponda  

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

DIA

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

 

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

 

AÑO

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

MES

 

MES

AÑO

 

REFERIDO

 

 

FALLECIDO

 

 

 

 

 

 

 

HOS PITA LIZA CIO N

Esquema de vacunaciónFECHA deDE ALTA N° HOJA DE REF / CONTRAREF. cuerdo a DIA MES AÑO Normatividad x   vigente: RM Nº               510-2013/MINSA.  

 

 

 

 

 

 

SI

SERVICIOS PREVENTIVOS

 

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

Marcar SI/NO si se realiza la entrega. PESO (Kg)

9 200 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTI AMARILICA

 

DIAGNOSTICO

y

COD CIE10 :

Llenado Correcto del FUA ( Según cuadro anterior ) X

43125911

MARGARITA RODRIGUEZ LAZO 24859 6 Personal según categoría

11369 JERINGA DESCARTABLE 1ML CON AGUJA 23 G X 1 1 1 1 DESCARTABLE 1ML CON AGUJA 25 G X5/8 11368 JERINGA 1 1 904711ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 2

2

1

SOLO SI REGISTRAN VACUNAS

001 y/o 007 CON DIAGNÓSTICO DE ANEMIA

RV11: REGISTRO, TOPES, ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS De observación automática Aplica en el marco de la Ley Nº 29344(AUS) y del DS Nº 004-2007-SA

CRED NORMAL: La Prestación incluye los Servicios de:  Evaluación Nutricional  Administración de MMN  Dosaje de Hemoglobina  Estimulación Temprana  Profilaxis antiparasitaria  Test de Graham o parasitológico  Tamizaje de Salud Mental  Si el niño esta en RIESGO NUTRICIONAL o en DESNUTRICIÓN se debe realizar además los servicios de Consejería Nutricional  Si tiene ANEMIA y/o PARASITOS va acompañado con una atención recuperativa (056).  Si el niño tiene VIF patológico se realiza ATENCIÓN PSICOLOGICA (056, con CPT 99207).

CONSIDERANDOS:  El Nº de CRED que se realiza el niño es de 11 según norma, para efectos del indicador se solicita al menos 7 CRED que permitan administrar las 6 entregas del multimicronutrientes (MMN).  Es obligatorio el registro de los CIE 10 de evaluación nutricional y anemia. (Regla Consistencia N°27).  Este diagnóstico CIE10 (de anemia) no es para justificar la administración del micronutriente; el micronutrientes debe ser entregado al primer contacto con el niño (a) de acuerdo a normatividad vigente, por que es un suplemento.  El control del RN según norma es antes de cumplir los 28 días dentro del cual deberá realizarse 2 visitas domiciliarias. Haciendo 4 controles (2 intramurales y 2 extramurales).  Se puede realizar el CRED en la prestación 002 (CRED de RN de bajo peso y prematuros), que son 18 controles, sin importar el nivel de atención.  El código CPT de procedimiento del Dosaje de Hemoglobina es 85018; su registro se detalla en la regla de consistencia Nº 31.

Sistema Integrado de Información de Inmunizaciones SIII PARA ASEGURADOS SIS  Si la vacuna le toca dentro de un control CRED o de una Prestación Preventiva, el sistema está adecuado para que se registren las vacunas en los diferentes servicios preventivos.  Si no le corresponde un control CRED se registra en los servicios prestación 060, 075 y 071. Se aplican reglas de consistencia y validación al igual que las demás prestaciones. El registro se realiza en el módulo regular de prestaciones de las prestaciones tarifadas   PARA ASEGURADOS DE OTRAS IAFAS Para el registro la Norma en mención ha establecido códigos prestacionales de la cual se debe registrar las prestaciones de vacunas en los códigos prestacionales de 001, 017, 056 y de no tener cita para control deberá registrar en el campo N° de CRED “0”. Para el caso de niños de 5 a menores de 12 años agregar los códigos de servicios de 118 y 119 para su registro.

Códigos de Registro para Vacunas VACUNAS N° DE DOSIS

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTIAMARI LICA

 

DPT

 

PAROTIO

 

ANTIEUMO C

 

APO

 

RUBEOLA

 

ANTITETAN ICA

 

ASA

 

ROTAVIRUS

 

…………… ……

 

 

…………… ……

 

 

…………… ……

 

DT ADULTO SPR

  (N° DOSIS)

SR

 

IPV

N.T. N° 080-2013-MINSA/DGSP-V.03 Aprobado con R.M. 510-2013/MINSA ……………   HVB   PENTAVAL   …… R.M. 614-2010/MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N°0034- MINSA/DGSP-V.01: "Directiva Sanitaria que establece el Sistema de Información integrado de Inmunizaciones  

 

 

 

EDAD: 0 a 12 meses TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA: Médico Cirujano, Lic. Enfermería. ACTIVIDAD: Intramural, Extramural. TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referido REGISTRAR:

Obligatorio:

N°

de

Control

EEDP/TEPSI/TA, Consejería Nutricional

CRED,

Peso,

Talla.

(SI/NO), Tamizaje de Salud

Mental (Normal/Patológico). Registrar Adm. de Suplemento de Micronutriente (SI/NO) y Vacunas según calendario vigente. Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda. TOPES:  1 a las 24 hrs y cada 72 hrs el 2º, 3º, 4º y 5º  Quincenal de 1 a 2 meses

=

4 FUAs

 Mensual del 3 al < 12 meses

=

9 FUAs

=

5 FUAs

Llenado Correcto del FUA

Niños (a) de 0 a 12 meses x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

 

 

 

x

EQUIPO AISPED

002

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONDICION

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

GESTANTE

 

PUERPERA

 

 

DIA

 

 

CITADO

 

  EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

CODIGO EESS

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

 

 

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

x

Registrar en gr/dl   con valor ajustado

 

Marcar SI/NO según corresponda  

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

DIA

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

 

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

 

AÑO

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

MES

 

MES

AÑO

 

REFERIDO

 

 

FALLECIDO

 

 

 

 

 

 

 

HOS PITA LIZA CIO N

Esquema de vacunaciónFECHA deDE ALTA N° HOJA DE REF / CONTRAREF. cuerdo a DIA MES AÑO Normatividad x   vigente: RM Nº              510-2013/MINSA.  

 

 

 

 

 

 

SI

SERVICIOS PREVENTIVOS

 

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

Marcar SI/NO si se realiza la entrega. PESO (Kg)

 

9 200 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTI AMARILICA

 

Llenado Correcto del FUA EXAMEN MEDICO GENERAL X Z00.0

43125911

MARGARITA RODRIGUEZ LAZO 24859 6 Personal Capacitado

EDAD: De 0 a 11 años TIPO DE PROFESIONAL: Personal de Salud capacitado ACTIVIDAD: Intramural o Extramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia REGISTRAR: Peso, Talla, Consejería Nutricional (SI/NO), Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico). Registrar Vacuna según calendario vigente. Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda. TOPES:  1 atención al día  1 atenciones al mes  12 atenciones al año

Llenado Correcto del FUA

Niños (a) de 0 a 11 años x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

 

 

 

x

EQUIPO AISPED

005

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONDICION

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

GESTANTE

 

PUERPERA

 

 

DIA

 

 

CITADO

 

  EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

CODIGO EESS

 

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

 

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

x

Registrar en gr/dl   con valor ajustado

 

 

 

 

 

MES

AÑO

 

REFERIDO

 

 

FALLECIDO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HOS PITA LIZA CIO N

Esquema de vacunaciónFECHA deDE ALTA N° HOJA DE REF / CONTRAREF. cuerdo a DIA MES AÑO Normatividad x   vigente: RM Nº              510-2013/MINSA.  

SERVICIOS PREVENTIVOS

 

 

 

DIA

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

 

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

 

AÑO

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

MES

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

 

9 200 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTI AMARILICA

 

Llenado Correcto del FUA (Igual Diagnóstico que el registrado en la 001)

43125911

MARGARITA RODRIGUEZ LAZO 24859 6 Personal según categoría

EDAD: De 0 meses a 36 meses. TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:  I-1 y I-2: Personal de Salud capacitado  I-3, I-4 y II-1 con población adscrita: Enfermera, Nutricionista ACTIVIDAD: Intramural o Extramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia REGISTRAR: Peso, Talla, Consejería Nutricional (SI/NO), Administración de Suplementación y Vacuna según calendario vigente. Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico). El Dosaje de Hb no es requisito indispensable para iniciar la suplementación, siendo OBLIGATORIO una vez concluido la toma del MMN TOPES: 13 entregas al año: de los cuales 12 entregas de hierro (incluye RN bajo peso), sumado a ello la entrega de la Vitamina A. SE RECHAZA: Si no tiene medicamento NOTA : Es posible registrar el MMN en las Prestaciones: 001, 002 y 056

Llenado Correcto del FUA

Niños (a) de 0 a 36 meses x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

 

 

 

x

EQUIPO AISPED

007

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONDICION

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

GESTANTE

 

PUERPERA

 

 

DIA

 

 

CITADO

 

  EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

CODIGO EESS

 

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

 

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

x

Registrar en gr/dl   con valor ajustado

 

 

 

 

 

MES

AÑO

 

REFERIDO

 

 

FALLECIDO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HOS PITA LIZA CIO N

Esquema de vacunaciónFECHA deDE ALTA N° HOJA DE REF / CONTRAREF. cuerdo a DIA MES AÑO Normatividad x   vigente: RM Nº              510-2013/MINSA.  

SERVICIOS PREVENTIVOS

 

 

 

DIA

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

 

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

 

AÑO

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

MES

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

 

9 200 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTIAMARILICA

 

Llenado Correcto del FUA OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS X Z298

43125911

MARGARITA RODRIGUEZ LAZO 24859 6 Personal según categoría

S0001 30 03519

MULTIMICRONUTRIENTES sobre 30 1 FERROSO 15mg Fe/5ml Jbe (180ml) SULFATO 1 1 SULFATO 1 03536 FERROSOS Solución 25 mg Fe/ml 30ml (Bajo peso) 1 1 1

Se Observa si no tiene MEDICAMENTO

EDAD: De 2 a 14 años TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:  I-1 y I-2: Personal de Salud capacitado  I-3, I-4 y II-1 con población adscrita: Enfermera, Médico ACTIVIDAD: Intramural o Extramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria REGISTRAR: Peso, Talla. Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico). Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda. TOPES:  1 atención al día  1 atención al mes  2 atenciones al año, con intervalo de 6 meses. SE RECHAZA: Si no tiene medicamento

Llenado Correcto del FUA

Niños (a) de 2 a 14 años x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

 

 

 

x

EQUIPO AISPED

008

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONDICION

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

GESTANTE

 

PUERPERA

 

 

DIA

 

 

CITADO

 

  EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

CODIGO EESS

 

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

 

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

x

Registrar en gr/dl   con valor ajustado

 

 

 

 

 

MES

AÑO

 

REFERIDO

 

 

FALLECIDO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HOS PITA LIZA CIO N

Esquema de vacunaciónFECHA deDE ALTA N° HOJA DE REF / CONTRAREF. cuerdo a DIA MES AÑO Normatividad x   vigente: RM Nº              510-2013/MINSA.  

SERVICIOS PREVENTIVOS

 

 

 

DIA

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

 

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

 

AÑO

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

MES

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

 

9 200 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTIAMARILICA

 

Llenado Correcto del FUA OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICAS X Z29.8

43125911

MARGARITA RODRIGUEZ LAZO 24859 6 Personal según categoría

00259 ALBENDAZOL Jbe 100mg/5ml 1 1 1 00269 ALBENDAZOL Tab 200mg 2 1 045822MEBENDAZOL Tab 500mg 1 1 1

Se Observa si no tiene MEDICAMENTO

EDAD: De 12 a 60 años TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:  I-1: Personal de Salud capacitado  I-2: Obstetra, Médico, Enfermera  I-3, I-4 y II-1 con población adscrita: Obstetra, Médico ACTIVIDAD: Intramural o Extramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia REGISTRAR: Condición Materna (GESTANTE). Fecha Probable de Parto, Peso, Talla, Edad Gestacional, Altura Uterina (0-50cm), Presión Arterial, N° de APN, Cons. Nutric. (SI/NO), Adm. de Sofe (SI/NO, a partir de las 14 hasta la 32 sem.), Vacuna según esquema. Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico). Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda. TOPES:  13 atenciones durante todo el embarazo  EG: 1 a 42 sem SE RECHAZA: Si no tiene medicamento de la sem. 14 a la 32 sem. NOTA: Se exige una APN por Médico en el transcurso del embarazo.

Llenado Correcto del FUA

Gestante de 12 a 60 años x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

 

 

 

x

EQUIPO AISPED

009

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

x

CONDICION

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

GESTANTE

 

PUERPERA

 

 

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

DIA

 

 

CITADO

 

  EMERGENCIA  

 

 

 

 

5  

 

 

 

25

CODIGO EESS

 

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

 

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

x

Registrar en gr/dl   con valor ajustado

24  

90/60

Administrar obligatoriamente de las 14 a las 32 semanas

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

 

 

 

 

 

PESO (Kg)

MES

AÑO

 

REFERIDO

 

 

FALLECIDO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HOS PITA LIZA CIO N

Esquema de vacunaciónFECHA deDE ALTA N° HOJA DE REF / CONTRAREF. cuerdo a DIA MES AÑO Normatividad x   vigente: RM Nº              510-2013/MINSA.  

SERVICIOS PREVENTIVOS

 

 

 

DIA

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

 

AÑO

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

MES

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

xx xx xxxx

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

69 200 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTIAMARILICA

 

Llenado Correcto del FUA SUPERVISIÓN DEL PRIMER EMBARAZO NORMAL SUPERVISIÓN X Z34.0 DE OTROS EMBARAZOS NORMALES X Z34.8 ANEMIA QUE COMPLICA EL EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO X O99.0 21568545

MARISOL GUERRA ALTAMIRANO 26958 5 OBST, MED, PERSONAL DE SALUD CAPACITADO

03513 ACIDO FOLICO + SULFATO FERROSO Tab 400 ug + 60 m 30 30 1

Obligatorio: A partir de las 14 sem hasta las 32

009 CON DIAGNÓSTICO DE ANEMIA

EDAD: De 12 a 60 años TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:  I-1 y I-2: Personal de Salud capacitado  I-3 y I-4: Obstetra, Médico  II-1 con población adscrita: Obstetra. ACTIVIDAD: Intramural o Extramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia REGISTRAR: Condición Materna (PUÉRPERA), Fecha de Parto, Peso, Talla, Consejería PPFF (SI/NO), Suplementación de Fe (SI/NO), Nº de Control, AU (si tuviera), P/A. Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico). Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda. TOPES:  02 atenciones durante los 42 días post parto  Dentro de la interrupción espontanea de embarazo

Llenado Correcto del FUA

Puérpera de 12 a 60 años x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

 

 

 

x

EQUIPO AISPED

010

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONDICION

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

x

GESTANTE

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

 

 

PUERPERA

NºAFILIACIÓN DEL RN

DIA

 

 

 

 

CITADO

 

  EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

CODIGO EESS

 

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

 

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

x

Registrar en gr/dl   con valor ajustado

 

 

 

 

 

 

 

DIA

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

 

AÑO

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

MES

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

12 05 2014

 

MES

AÑO

 

REFERIDO

 

 

FALLECIDO

 

 

 

 

 

 

 

HOS PITA LIZA CIO N

Esquema de vacunaciónFECHA deDE ALTA N° HOJA DE REF / CONTRAREF. cuerdo a DIA MES AÑO Normatividad x   vigente: RM Nº              510-2013/MINSA.  

 

 

 

 

 

 

 

 

90/60 SERVICIOS PREVENTIVOS

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

69 200 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTIAMARILICA

 

Llenado Correcto del FUA SEGUIMIENTO POST PARTO DE RUTINA X Z39.2

21568545

MARISOL GUERRA ALTAMIRANO 26958 5 OBST, MED, PERSONAL DE SALUD CAPACITADO

03513 ACIDO FOLICO + SULFATO FERROSO Tab 400 ug + 60 mg 30 30 1

EDAD: De 12 a 60 años TIPO DE PROFESIONAL: Solo I-3, I-4 y II-1 con población adscrita: Tecnólogo Médico, Biólogo o Técnico de Laboratorio ACTIVIDAD: Intramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia REGISTRAR: Condición Materna (GESTANTE), FPP. TOPES:  1 atención por día  1 atención por mes  2 atención por año, Hb, Hto o Hemograma  1ra Batería al contacto, la segunda 3 meses a)después

de la primera.

b) Glicemia

82947

c) Grupo sanguíneo y Factor Rh

86899

SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento d) Orina completa CONFORME:

e) Serología RPR o VDRL Alternativas posibles para considerar

Conforme: Contar con los procedimientos de

f) Prueba ràpida/ELISA para VIH g) Perfil Prenatal

la a) a la f) o contar con los procedimientos c) y g) REFERENCIA:

85018 ó 85013 ó 85031

81005 86592 86689 ó 86701 80055

RM Nº 696-2006/MINSA, RM Nº 1001-2005/MINSA, RM Nº 142-

Llenado Correcto del FUA

Gestante de 12 a 60 años x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

x

EQUIPO AISPED

011

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

x

CONDICION

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

  NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

GESTANTE

 

PUERPERA

 

 

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

xx xx xxxx DIA

 

 

CITADO

 

  EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

CODIGO EESS

 

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

 

 

FALLECIDO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MES

 

 

 

 

Registrar en gr/dl   con valor ajustado

AÑO

 

 

 

 

 

HOS PITA LIZA CIO N

N° HOJA DE REF / CONTRAREF.

FECHA DE ALTA

DIA

MES

AÑO

   

SERVICIOS PREVENTIVOS

 

 

 

REFERIDO

 

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

 

 

 

DIA

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

 

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

 

AÑO

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

MES

 

 

 

 

 

 

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

 

 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTI AMARILICA

 

Llenado Correcto del FUA SUPERVISIÓN DEL PRIMER EMBARAZO NORMAL X Z34.0 SUPERVISIÓN DE OTROS EMBARAZOS NORMALES X Z34.8 21568545

MARISOL GUERRA ALTAMIRANO 26958 4 OBST, MED, PERSONAL DE SALUD CAPACITADO

80055 PERFIL PRENATAL 1 1 SANGUÍNEO 1 86899 GRUPO Y FACTOR RH 1 1 1

EDAD: De 12 a 60 años TIPO DE PROFESIONAL:  I-3, I-4: Médico u Obstetra (con competencia /

Diplomados de

ecografía)  II-1 con población adscrita: Médico. ACTIVIDAD: Intramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia REGISTRAR: Condición Materna (GESTANTE), FPP Peso, Talla TOPES:  1 atención por día  1 atención por trimestre  3 atenciones por embarazo SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento: Ecografía Obstétrica 76805

Llenado Correcto del FUA

Gestante de 12 a 60 años x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

 

 

 

x

EQUIPO AISPED

013

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

x

CONDICION

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

GESTANTE

 

PUERPERA

 

 

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

xx xx xxxx DIA

 

 

CITADO

 

  EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MES

AÑO

 

REFERIDO

 

 

FALLECIDO

 

CODIGO EESS

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

N° HOJA DE REF / CONTRAREF.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FECHA DE ALTA

 

SERVICIOS PREVENTIVOS

 

HOS PITA LIZA CIO N

DIA

 

 

 

DIA

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

 

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

 

AÑO

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

MES

 

MES

 

 

AÑO

 

 

 

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

69 200 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTI AMARILICA

 

Llenado Correcto del FUA SUPERVISIÓN DEL PRIMER EMBARAZO NORMAL X Z34.0 SUPERVISIÓN DE OTROS EMBARAZOS NORMALES X Z34.8 21568545

MARISOL GUERRA ALTAMIRANO 26958 1 OBST, MED, PERSONAL DE SALUD CAPACITADO

76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 1 1 1

EDAD: MEF y puérpera de 12 a 60 años con sospecha de embarazo TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:  I-1 y I-2: Personal de Salud capacitado  I-3 y I-4: Personal de Laboratorio  II-1 con población adscrita: Biólogo, Tecnólogo Medico. ACTIVIDAD: Intramural, TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia REGISTRAR: Ninguno TOPES:  1 atención por día  1 atención por mes  6 atenciones por año SE RECHAZA: Si no se reporta Apoyo al Diagnóstico/Procedimiento REFERENCIA:

RM Nº 668-2004/MINSA

Llenado Correcto del FUA

MEF de 12 a 60 años x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

 

 

 

x

EQUIPO AISPED

015

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONDICION

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

x

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

GESTANTE

 

PUERPERA

 

 

DIA

 

 

CITADO

 

  EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MES

AÑO

 

REFERIDO

 

 

FALLECIDO

 

CODIGO EESS

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

N° HOJA DE REF / CONTRAREF.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FECHA DE ALTA

 

SERVICIOS PREVENTIVOS

 

HOS PITA LIZA CIO N

DIA

 

 

 

DIA

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

 

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

 

AÑO

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

MES

 

MES

 

 

AÑO

 

 

 

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

 

 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTI AMARILICA

 

Llenado Correcto del FUA EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO X Z32.0

43125911

MARGARITA RODRIGUEZ LAZO 24859 5 Personal según categoría

81023 PREGNOSTICON ( Test cualitativo) 1 HORMONA 1 1 GONADOTROFINA CUALITATIVA 84703 1 1HORMONA 1 84702 GONADOTROFINA CUANTITATIVA 1 1 1

EDAD: Menores de 36 meses TIPO DE PROFESIONAL: Enfermera y Profesional de Salud capacitado ACTIVIDAD: Intramural o Extramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia REGISTRAR: Peso, Talla, Registrar Vacuna según calendario vigente. Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda. TOPES:  Menor de 29 días: 1 atención = 1 FUA  Menor de 12 meses: 1 atención al 1º, 2º, 4º, 6º, 7º y 9º mes

=6

FUAs  De 12 a 23 meses: 1 atención al 12º,

15º, 18º y 21º mes

= 4

Llenado Correcto del FUA

Niños (a) de 0 a 36 meses x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

 

 

 

x

EQUIPO AISPED

016

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONDICION

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

GESTANTE

 

PUERPERA

 

 

DIA

 

 

CITADO

 

  EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

CODIGO EESS

 

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

9 . 200  

 

FALLECIDO

 

 

MES

 

AÑO

 

 

 

 

 

 

 

Registrar en gr/dl   con valor ajustado

 

 

 

 

 

 

 

HOS PITA LIZA CIO N

Esquema de vacunaciónFECHA deDE ALTA N° HOJA DE REF / CONTRAREF. cuerdo a DIA MES AÑO Normatividad   vigente: RM Nº              510-2013/MINSA.

 

SERVICIOS PREVENTIVOS

 

 

 

REFERIDO

 

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

 

 

 

DIA

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

 

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

 

AÑO

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

MES

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

 

 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTIAMARILICA

 

Llenado Correcto del FUA CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO X Z00.1

43125911

MARGARITA RODRIGUEZ LAZO 24859 6 Personal según categoría

EDAD: De 12 a 17 años TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:  I-1: Todo tipo de Personal de Salud  I-2, I-3, I-4 y II-1 con pob. adsc: Personal capacitado. ACTIVIDAD: Intramural, Extramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAB, Presión Arterial, Consejería Integral, Consejería PPFF, Registrar Vacuna

según

calendario. Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico). Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda. TOPES:  1 atención por día  1 atención por mes

Llenado Correcto del FUA

De de 12 a 17 años x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

 

 

 

x

EQUIPO AISPED

017

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONDICION

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO Registrar en gr/dl con valor ajustado REFERIDO ALTA

 

CITADO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PUERPERA

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

 

 

MES

 

 

AÑO

 

 

 

 

 

FECHA DE INGRESO

DIA

CONTRA

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

DIA

NºAFILIACIÓN DEL RN

  EMERGENCIA  

 

GESTANTE

 

 

HOSPITALIZADO

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

 

 

CODIGO EESS

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

 

 

 

 

x

 

MES

AÑO

 

REFERIDO

 

 

FALLECIDO

 

 

 

 

 

 

 

HOS PITA LIZA CIO N

Esquema de vacunaciónFECHA deDE ALTA N° HOJA DE REF / CONTRAREF. cuerdo a DIA MES AÑO Normatividad x   vigente: RM Nº              510-2013/MINSA.  

 

 

 

 

 

 

 

 

90/60 SERVICIOS PREVENTIVOS

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

1 

PESO (Kg)

49 200 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTIAMARILICA

 

DIAGNOSTICO

y

COD CIE10 :

Llenado Correcto del FUA (Según cuadro anterior) X

43125911

MARGARITA RODRIGUEZ LAZO 24859 6 Personal según categoría

11369 JERINGA DESCARTABLE 1 1 1

1ML CON AGUJA 23 G X 1

90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 1 1 1

SOLO SI REGISTRAN VACUNAS

EDAD: De 12 a 60 años, hombres y mujeres. TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:  I-1: Personal de Salud capacitado  I-2: Obstetra, Enfermera, Médico  I-3, I-4 y II-1 con población adscrita: Obstetra, Médico ACTIVIDAD: Intramural, Extramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia REGISTRAR: Peso, Talla, Consejería PPFF, P/A. Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico). Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda. TOPES:  1 atención por día, 1 atención por mes, 12 atenciones al año SE RECHAZA: Si no registra el insumo o medicamento, en caso lo amerite. NOTA: La prestación puede incluir además: Examen de PAP, examen

Llenado Correcto del FUA

De 12 a 60 años x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

 

 

 

x

EQUIPO AISPED

018

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONDICION

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

GESTANTE

 

PUERPERA

 

 

DIA

 

 

CITADO

 

  EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

CODIGO EESS

 

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

 

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MES

x

x

AÑO

 

REFERIDO

 

 

FALLECIDO

 

 

 

 

 

 

 

 

HOS PITA LIZA CIO N

N° HOJA DE REF / CONTRAREF.

Registrar en gr/dl   con valor ajustado

 

 

 

DIA

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

 

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

 

AÑO

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

MES

FECHA DE ALTA

DIA

MES

AÑO

   

 

 

 

 

 

 

 

90/60 SERVICIOS PREVENTIVOS

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

69 200 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTI AMARILICA

 

DIAGNÓSTICOS SEGÚN INSUMOS

CODIGOS DE INSUMOS

Llenado Correcto del FUA CONSEJO Y ASESORAMIENTO GRAL SOBRE LA ANTICONCEPCIÓN X Z30.0 Diagnóstico según insumo, si corresponde X XXX.X 24585412

MAXIMILIANA GARCIA MENDEZ 25852 5

04594 MEDROXIPROGESTERONA 1 ML 150 mg 1 1 1DESCARTABLE C/AGUJA 3CC 16657 JERINGA 1 1 1 90782 INYECCIÓN TERAPÉUTICA INTRAMUSCULAR 1 1 1

EDAD: De 0 a 17 años TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud capacitado. ACTIVIDAD: Intramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia REGISTRAR: Ninguno Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico). Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda. TOPES:  1 atención al año SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento: Medición de la refracción y de la visión 92015 REFERENCIA:

DS Nº 04-2007-AS, RM Nº 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA

Llenado Correcto del FUA

De 0 a 17 años x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

x

EQUIPO AISPED

019

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONDICION

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

  NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

GESTANTE

 

PUERPERA

 

 

DIA

 

 

CITADO

 

  EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

CODIGO EESS

 

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

 

 

FALLECIDO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MES

 

 

 

 

x

x

Registrar en gr/dl   con valor ajustado

AÑO

 

 

 

 

 

HOS PITA LIZA CIO N

N° HOJA DE REF / CONTRAREF.

FECHA DE ALTA

DIA

MES

AÑO

   

SERVICIOS PREVENTIVOS

 

 

 

REFERIDO

 

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

 

 

 

DIA

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

 

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

 

AÑO

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

MES

 

 

 

 

 

 

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

 

 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTI AMARILICA

 

Llenado Correcto del FUA EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN X Z01.0

42158965

ROSA CLARA MARTINEZ LOPEZ 29852

PERSONAL PROFESIONAL CAPACITADO

92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN 1 1 1

EDAD: Todas las edades TIPO DE PROFESIONAL: Odontólogo ACTIVIDAD: Intramural, Extramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia REGISTRAR: Insumos: pasta dental y cepillo Si es GESTANTE/PUERPERA, marcar en condición, a la vez registrar la Fecha (Probable) de Parto Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico). Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda. TOPES: (a) Detección y eliminación de la Placa Bacteriana  1 atención al día (b) Enseñanza de Técnica de  1 atención al mes Higiene Oral y entrega de Incluye kit de higiene oral (1  2 atenciones al año Odontogra cepillo y pasta dental 2 ma PROCEDIMIENTOS: veces x año  Examen Bucal 99255 (c) Orientación Nutricional  Fisioterapia Odontoestomatológica 97782

Llenado Correcto del FUA

Todas las edades x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

 

 

 

x

EQUIPO AISPED

020

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

x

CONDICION

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

GESTANTE

 

PUERPERA

 

 

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

xx xx xxxx DIA

 

 

CITADO

 

  EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

CODIGO EESS

 

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

 

 

FALLECIDO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MES

 

 

 

 

x

x

Registrar en gr/dl   con valor ajustado

AÑO

 

 

 

 

 

HOS PITA LIZA CIO N

N° HOJA DE REF / CONTRAREF.

FECHA DE ALTA

DIA

MES

AÑO

   

SERVICIOS PREVENTIVOS

 

 

 

REFERIDO

 

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

 

 

 

DIA

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

 

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

 

AÑO

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

MES

 

 

 

 

 

 

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

 

 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTI AMARILICA

 

Llenado Correcto del FUA EXAMEN ODONTOESTOMATOLÓGICO X Z01.2

42626358

VANESA RAMIREZ CARDENAS 25369 3 PROFESIONAL CIRUJANO DENTISTA

99255 EXAMEN BUCAL 1 1 1 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 1 1 1

INSUMOS SEGÚN CATALOGO SISMED

EDAD: Todas las edades TIPO DE PROFESIONAL: Odontólogo ACTIVIDAD: Intramural o Extramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia REGISTRAR: Si es GESTANTE/PUERPERA, marcar en condición, a la vez registrar la Fecha (Probable) de Parto Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico). Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda. TOPES:  1 atención por día  2 atenciones por mes  17 atenciones al año SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento REFERENCIA:

RM Nº 882-2005/MINSA, RM Nº 696-2006/MINSA, MINSA 316-

Llenado Correcto del FUA

Desde los 6 meses a más x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

 

 

 

x

EQUIPO AISPED

021

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

x

CONDICION

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

GESTANTE

 

PUERPERA

 

 

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

xx xx xxxx DIA

 

 

CITADO

 

  EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

CODIGO EESS

 

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

 

 

FALLECIDO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MES

 

 

 

 

x

x

Registrar en gr/dl   con valor ajustado

AÑO

 

 

 

 

 

HOS PITA LIZA CIO N

N° HOJA DE REF / CONTRAREF.

FECHA DE ALTA

DIA

MES

AÑO

   

SERVICIOS PREVENTIVOS

 

 

 

REFERIDO

 

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

 

 

 

DIA

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

 

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

 

AÑO

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

MES

 

 

 

 

 

 

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

 

 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTI AMARILICA

 

Llenado Correcto del FUA OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS X Z29.8

42626358

VANESA RAMIREZ CARDENAS 25369 3 PROFESIONAL CIRUJANO DENTISTA

XXXX x

de acuerdo a cuadro posterior x x

PROCEDIMIENTOS DE PREVENCIÓN DE CARIES

EDAD: Todas las edades TIPO DE PROFESIONAL: Por Personal de Salud capacitado ACTIVIDAD: Intramural o Extramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia REGISTRAR: Si es GESTANTE/PUERPERA, marcar en condición, a la vez registrar la Fecha (Probable) de Parto Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico). Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda. TOPES:  1 atención al día  2 atenciones por mes  4 atenciones al año NOTA: Se puede registrar dentro de las prestaciones: 001, 002, 005, 007, 008, 009, 010, 011, 015, 016, 017, 018, 019, 020, 021, 022, 023, 024 y 025. Debe realizarse en la FICHA implementada en la RM 141-2007/MINSA

Llenado Correcto del FUA

Todas las edades x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

 

 

 

x

EQUIPO AISPED

022

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

x

CONDICION

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

GESTANTE

 

PUERPERA

 

 

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

xx xx xxxx DIA

 

 

CITADO

 

  EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

CODIGO EESS

 

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

 

 

FALLECIDO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MES

 

 

 

 

x

x

Registrar en gr/dl   con valor ajustado

AÑO

 

 

 

 

 

HOS PITA LIZA CIO N

N° HOJA DE REF / CONTRAREF.

FECHA DE ALTA

DIA

MES

AÑO

   

SERVICIOS PREVENTIVOS

 

 

 

REFERIDO

 

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

 

 

 

DIA

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

 

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

 

AÑO

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

MES

 

 

 

 

 

 

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

 

 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTI AMARILICA

 

Llenado Correcto del FUA PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO

X Z13.3 Diagnóstico según patología, si corresponde X XXX.X 42626358

VANESA RAMIREZ CARDENAS 25369 8 PROFESIONAL DE SALUD CAPACITADO

DIAGNOSTICO SEGÚN TRASTORNO

EDAD: Varones de 45 años a más TIPO DE PROFESIONAL: Solo I-3 , I-4 y II-1 con población adscrita: Médico ACTIVIDAD: Intramural o Extramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia REGISTRAR: Peso, Talla, Presión Arterial Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico). Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda. TOPES:  1 atención al año SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento: Examen Antígeno Prostático Especifico 84153. Colocar los insumos utilizados.

Llenado Correcto del FUA

Varones de 45 años a más x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

 

 

 

x

EQUIPO AISPED

023

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONDICION

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

GESTANTE

 

PUERPERA

 

 

DIA

 

 

CITADO

 

  EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

CODIGO EESS

 

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

 

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MES

x

x

AÑO

 

REFERIDO

 

 

FALLECIDO

 

 

 

 

 

 

 

 

HOS PITA LIZA CIO N

N° HOJA DE REF / CONTRAREF.

Registrar en gr/dl   con valor ajustado

 

 

 

DIA

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

 

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

 

AÑO

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

MES

FECHA DE ALTA

DIA

MES

AÑO

   

 

 

 

 

 

 

 

90/60 SERVICIOS PREVENTIVOS

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

69 200 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTI AMARILICA

 

Llenado Correcto del FUA EXAMEN DE PESQUISA PARA TUMOR DE LA PROSTATA Z125

48985265 54852

FERNANDO MENDEZ DAVALOS 1 MÉDICO

84153 EXAMEN ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICO 1 1 1

X

EDAD: Mujeres de 25 a 64 años TIPO DE PROFESIONAL: Médico, Obstetra. ACTIVIDAD: Intramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia REGISTRAR: Si es GESTANTE/PUERPERA, marcar en condición, a la vez registrar la FPP Peso, Talla, Presión Arterial Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico). Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda. TOPES:  1 atención al año SE RECHAZA: Si no se reporta el Procedimiento:  Papanicolaou NOTA:

Se

88141. Colocar los insumos utilizados.

puede

realizar

el

procedimiento

también

en

las

Llenado Correcto del FUA

Mujeres de 25 a 64 años x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

x

EQUIPO AISPED

024

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

x

CONDICION

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

  NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

GESTANTE

 

PUERPERA

 

 

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

xx xx xxxx DIA

 

 

CITADO

 

  EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

CODIGO EESS

 

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

 

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MES

x

x

AÑO

 

REFERIDO

 

 

FALLECIDO

 

 

 

 

 

 

 

 

HOS PITA LIZA CIO N

N° HOJA DE REF / CONTRAREF.

Registrar en gr/dl   con valor ajustado

 

 

 

DIA

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

 

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

 

AÑO

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

MES

FECHA DE ALTA

DIA

MES

AÑO

   

 

 

 

 

 

 

 

90/60 SERVICIOS PREVENTIVOS

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

69 200 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTI AMARILICA

 

Llenado Correcto del FUA EXAMEN GINECOLOGICO GENERAL X Z01.4

48985265 54852

FERNANDO MENDEZ DAVALOS 1 MÉDICO, OBSTETRA

88141 PAPANICOLAOU 1 1 1

EDAD: Desde 20 a más TIPO DE PROFESIONAL:  I-4, II-1 con población adscrita: Médico ACTIVIDAD: Intramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia REGISTRAR: Peso, Talla y Presión Arterial Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda. TOPES:  1 atención al año SE RECHAZA: Si no se reporta Apoyo al Diagnóstico / Procedimiento: Mamografía Colocar los insumos utilizados.

Llenado Correcto del FUA

Mujeres de 20 años a más x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

x

EQUIPO AISPED

025

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONDICION

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

  NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

GESTANTE

 

PUERPERA

 

 

DIA

 

 

CITADO

 

  EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

CODIGO EESS

 

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

 

 

FALLECIDO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MES

AÑO

 

REFERIDO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HOS PITA LIZA CIO N

N° HOJA DE REF / CONTRAREF.

Registrar en gr/dl   con valor ajustado

 

 

 

DIA

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

 

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

 

AÑO

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

MES

FECHA DE ALTA

DIA

MES

AÑO

   

 

 

 

 

 

 

 

90/60 SERVICIOS PREVENTIVOS

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

69 200 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTI AMARILICA

 

Llenado Correcto del FUA EXAMEN DE PESQUISA PARA TUMOR DE LA MAMA Z123

48985265 54852

FERNANDO MENDEZ DAVALOS 1 MÉDICO

MAMOGRAFÍA 1 1 1

X

EDAD: Alumnos de Inicial y Primaria TIPO DE PROFESIONAL:  Personal Capacitado ACTIVIDAD: Extramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria. INCLUYE: Tamizaje de Peso, Talla, dosaje de Hb y Agudeza Visual (nivel primario) REGISTRAR: Peso, Talla TOPES:  1 atención al año SE RECHAZA: REFERENCIA:

Componentes de Salud Escolar 1. EVALUACIÓN INTEGRAL DE SALUD. El personal de salud visita las IIEE para realizar evaluación de riesgos de salud, y comprende:

2. Promoción de COMPORTAMIENTOS SALUDABLES.

Evaluación Nutricional

• Mide peso y talla para detectar desnutrición o malnutrición. Atención Dosaje de hemoglobina • Diagnostica anemia. Tratamiento Vacunas • Verificación si a los estudiantes de inicial, se les colocó sus vacunas de refuerzo. Inmunización

Medida de la agudeza visual • Detección de problemas para leer de lejos. Entrega de lentes

Desarrollo de capacidades Asistencia técnica para la promoción de comportamientos en: • • • • • •

Alimentación saludable Agua segura Lavado de manos Actividad física Convivencia saludable Seguridad vial

Por medio virtual y presencial

3. Promoción de ENTORNOS SALUBABLES

Articulación con comunidad educativa • Inducción y asistencia técnica para mejoramiento del ámbito interno: quioscos, servicios básicos, áreas verdes, ambientes ventilados e iluminados. Gestión con Gobierno Local y actores sociales • Inducción y asistencia técnica para la vigilancia del expendio de alimentos no saludables, bebidas alcohólicas y casas de juego alrededor de la IE, así como la creación de áreas seguras, espacios recreativos y de actividad física.

Llenado Correcto del FUA

Alumnos de Inicial y Primaria Colocar en HC: Nº DNI x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

x

EQUIPO AISPED

S02

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONDICION

o Nº de matrícula u otros

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

GESTANTE

 

PUERPERA

 

DIA

 

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

CITADO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DIA  

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MES

AÑO

 

REFERIDO

 

 

FALLECIDO

 

CODIGO EESS

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

N° HOJA DE REF / CONTRAREF.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FECHA DE ALTA

 

SERVICIOS PREVENTIVOS

 

HOS PITA LIZA CIO N

DIA

 

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

EMERGENCIA  

 

 

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

 

AÑO

 

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

MES

 

MES

 

 

AÑO

 

 

 

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

69 200 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTI AMARILICA

 

Evaluación del Estado Nutricional Diagnóstico CIE 10

Procedimiento

99401 CONSEJERIA NUTRICIONAL NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRÍA

/

EVALUACIÓN

DEL

ESTADO

Dosaje de Hemoglobina Diagnóstico CIE 10 TAMIZAJE DE HEMOGLOBINA X Z017 (Normal) o ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACIÓN D509

Procedimiento

85018 HEMOGLOBINA Resultado Hb

Observaciones OBSERVACIONES      

X

Tamizaje de Agudeza Visual Diagnóstico CIE 10

Procedimiento

99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

Observaciones OBSERVACIONES   Colocar resultados del Tamizaje de Agudeza Visual:   Colocar resultados obtenidos del Ojo Derecho y Ojo Izquierdo Ejemplo: OI : 20/50 OD: 20/30  

EDAD: Desde 12 a 60 años TIPO DE PROFESIONAL:  I-1: Todo tipo de Personal de Salud  I-2: Obstetra, Médico, Enfermera  I-3, I-4 y II-1 con pob. adscrita: Obstetra, Médico ACTIVIDAD: Intramural o Extramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAb y Presión Arterial Registrar Consejería Integral (SI/NO), Consejería en PPFF (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico), Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda. TOPES:  3 atención al año REFERENCIA:

Actividades de Prestación 902: Atención Preconcepcional

Llenado Correcto del FUA

Mujeres de 12 a 60 años x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

 

 

 

x

EQUIPO AISPED

902

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONDICION

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

GESTANTE

 

PUERPERA

 

 

DIA

 

 

 

CITADO

 

EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CODIGO EESS

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

 

 

DIA

CONTRA  

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

FECHA DE INGRESO

Registrar en gr/dl con valorREFERIDO ajustado

 

HOSPITALIZADO

 

AÑO

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

MES

 

 

x

 

MES

AÑO

 

REFERIDO

 

 

FALLECIDO

 

 

 

 

 

 

 

HOS PITA LIZA CIO N

Esquema de vacunaciónFECHA deDE ALTA N° HOJA DE REF / CONTRAREF. cuerdo a DIA MES AÑO Normatividad x   vigente: RM Nº              510-2013/MINSA.  

 

 

 

 

 

 

 

 

90/60 SERVICIOS PREVENTIVOS

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

69 200 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTI AMARILICA

 

Llenado Correcto del FUA OTROS EXAMENES ESPECIALES X Z008

21568545

MARISOL GUERRA ALTAMIRANO 26958 5 OBST, MED, PERSONAL DE SALUD CAPACITADO

201

ACIDO FOLICO 30 30 1

EDAD: Mayores de 60 años TIPO DE PROFESIONAL:  I-1: Todo tipo de Personal de Salud capacitado  I-2: Médico, Enfermera  I-3, I-4 y II-1 con pob. adscrita: Médico, Enfermera ACTIVIDAD: Intramural o Extramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAb y Presión Arterial Registrar Consejería Nutricional (SI/NO), Consejería Integral (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico), Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda. TOPES:  2 atención al año SE RECHAZA: Si no se reporta el Procedimiento: REFERENCIA:

RM Nº 529-2006/MINSA, RM Nº 464-2011/MINSA

VACAM 99203

Actividades de Prestación 903: Atención del Adulto Mayor

Ficha de Valoración Clínica del Adulto Mayor

Llenado Correcto del FUA

Mayores de 60 años x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

 

 

 

x

EQUIPO AISPED

903

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONDICION

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

GESTANTE

 

PUERPERA

 

 

DIA

 

 

 

CITADO

 

EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CODIGO EESS

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

 

 

DIA

CONTRA  

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

FECHA DE INGRESO

Registrar en gr/dl con valorREFERIDO ajustado

 

HOSPITALIZADO

 

AÑO

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

MES

 

 

x

 

MES

AÑO

 

REFERIDO

 

 

FALLECIDO

 

 

 

 

 

 

 

HOS PITA LIZA CIO N

Esquema de vacunaciónFECHA deDE ALTA N° HOJA DE REF / CONTRAREF. cuerdo a DIA MES AÑO Normatividad x   vigente: RM Nº              510-2013/MINSA.  

 

 

 

 

 

 

 

 

90/60 SERVICIOS PREVENTIVOS

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

49 200 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTI AMARILICA

 

Llenado Correcto del FUA OTROS EXAMENES ESPECIALES X Z008

21568545

MARISOL GUERRA ALTAMIRANO 26958 5 OBST, MED, PERSONAL DE SALUD CAPACITADO

99203

VACAM 1 1

1

ALGUNAS PRESTACIO NES RECUPERATI

EDAD: 0 TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:  I-1: Todo tipo de Personal de Salud  I-2: Enfermera, Técnico de Enfermería, Médico  I-3 y I-4: Enfermera, Médico  II-1 con población adscrita: Enfermera. ACTIVIDAD: Intramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia, Emergencia REGISTRAR: Peso, Talla, Edad Gestacional, Apgar al 1º y 5º min., BCG, HVB TOPES:  1 atención al año SE OBSERVA: Si no se reporta Apoyo al Diagnóstico / Procedimiento: Grupo sanguíneo y Factor Rh 86899, para EESS I-3 o superior. Colocar los insumos utilizados.

Paquete del Recién Nacido Medicamentos  Fitomenadiona amp 10 mg  Insumos:  Clamp Umbilical  Perilla de Goma  Sonda Nasogástrica N° 16 Procedimientos:  13301 curación quirúrgica  90782 Inyectable  86899 Grupo y factor  90471 Inmunizaciones

Llenado Correcto del FUA

Recién Nacidos x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

x

EQUIPO AISPED

050

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONDICION

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

  NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

GESTANTE

 

PUERPERA

 

DIA

 

REFERIDO CITADO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

FALLECIDO

 

 

 

 

 

 

 

48.0

 

 

 

 

 

 

 

CODIGO EESS

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

N° HOJA DE REF / CONTRAREF.

 

 

 

MES

 

 

AÑO

 

 

 

 

FECHA DE ALTA

 

SERVICIOS PREVENTIVOS

 

HOS PITA LIZA CIO N

DIA

Marcar SI/NO según corresponda    

 

 

2 . 950

 

 

FECHA DE INGRESO

REFERIDO

 

 

 

DIA  

EMERGENCIA  

 

06 05 2014

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

Fecha de Atención = Fecha de Alta

 

 

AÑO

05 05 2014

 

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

 

MES

 

MES

 

 

AÑO

 

 

 

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

 

 

BCG

1

INFLUENZA

 

ANTI AMARILICA

 

Llenado Correcto del FUA NACIDO VIVO UNICO X Z37.0

48985265 54852

FERNANDO MENDEZ DAVALOS 6 PROFESIONAL DE SALUD CAPACITADO

(colocar los insumos utilizados)

EDAD: Mujeres de 12 a 60 años TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:  I-1: Parto inminente: Personal de Salud capacitado  I-2 y I-3: Parto inminente: Obstetra, Médico, Enfermera,  I-4 y II-1 con pob adscrita: Obstetra, Médico, Gineco-Obstetra. ACTIVIDAD: Intramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia, Emergencia REGISTRAR: Peso, Talla, Altura Uterina, Presión Arterial, administración de Oxitocina. TOPES:  2 atenciones al año SE OBSERVA: Si no se reporta Apoyo al Diagnóstico / Procedimiento: Parto Vaginal 59409 y si no tiene medicamento: Oxitocina 05253 ó 05254

Llenado Correcto del FUA

Gestante de 12 a 60 años En la Prestación 054 y 055 x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

 

 

 

x

EQUIPO AISPED

054

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

 

Llenar estos datos si el NºAFILIACIÓN DEL RN paciente es referido o contra-referido

x

CONDICION

se activarán los campos obligatorios de Nº Afiliación del RN

GESTANTE

 

PUERPERA

 

 

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

DIA

 

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

Fecha de Atención = Fecha de Alta

DESTINO DEL ASEGURADO

REFERIDO ALTA

 

CITADO

 

EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DIA  

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

 

 

FALLECIDO

 

REFERIDO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MES

 

 

AÑO

 

 

 

 

05 05 2014  

05 05 2014

FECHA DE INGRESO

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

05 05 2014

 

CODIGO EESS

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

N° HOJA DE REF / CONTRAREF.

 

 

 

 

MES

 

 

AÑO

 

 

 

 

HOS PITA LIZA CIO N FECHA DE ALTA

DIA

 

 

MES

 

 

AÑO

 

 

 

 

90/60 SERVICIOS PREVENTIVOS

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

 69 200 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTI AMARILICA

 

Llenado Correcto del FUA PARTO ÚNICO EXPONTANEO, PRESENTACIÓN CEFÁLICA DE VERTICE O80.0

48985265 54852

FERNANDO MENDEZ DAVALOS 5 PROFESIONAL DE SALUD CAPACITADO

(colocar los insumos utilizados)

X

EDAD: Todas las edades TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:  I-1 y I-2 : Médico y Odontólogo (solo en su campo), en EESS sin médico la atención la realiza otro personal de salud sólo de patologías con manejo protocolizado  I-3 y I-4: Médico y Odontólogo (solo en su campo).  II-1: Médico y Odontólogo (solo en su campo). ACTIVIDAD: Intramural, Extramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia, Emergencia REGISTRAR:  NIÑO < 5 AÑOS : Peso, Talla, Administración de SoFe, Lactancia Materna.  GESTANTE:

EG,

AU,

PA,

Peso,

Talla,

Consejería

PPFF,

Administración de SoFe.  EN EL RESTO: Presión Arterial, Peso, Talla, Consejería PPFF,

SE OBSERVA: Si NO tiene Medicamento o Apoyo al Diagnostico/Procedimiento (a excepción de B15.9, J00, A09, Z35.0 y Z35.9) OTROS RECHAZOS:  Ausencia de registro de peso ó talla en menores de 5 años  Con diagnóstico único sindrómico R00 - R99  Con diagnóstico único Z35.3, Z35.7, Z35.8 y Z35.9  Con diagnóstico único de "Examen de laboratorio" (Z01)  Realizada durante 050, 051,052, 054, 055, 065, 066, 067, 068  Diagnóstico

de

resfriado

común

(J00)

con

tratamiento

de

antibióticos  Diagnóstico ARO (Z35)  Tratamiento

Parcial: prescripción (dosis) no cubre todos los

Diagnósticos o es sólo para algunos días  No corresponde el Apoyo Dx con el Diagnóstico o el Procedimiento

Llenado Correcto del FUA

Todas las edades x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

x

EQUIPO AISPED

056

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

x

CONDICION

 

 

 

 

 

GESTANTE

 

 

 

 

 

 

PUERPERA

 

  NºAFILIACIÓN DEL RN

 

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido NºAFILIACIÓN DEL RN

 

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

DIA

 

 

CITADO

 

  EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

 

 

 

DIA

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

 

AÑO

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

MES

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

xx xx xxxx

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MES

AÑO

 

REFERIDO

 

 

FALLECIDO

 

CODIGO EESS

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

N° HOJA DE REF / CONTRAREF.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HOS PITA LIZA CIO N FECHA DE ALTA

DIA

 

 

MES

 

 

AÑO

 

 

 

 

90/60 SERVICIOS PREVENTIVOS

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

Marcar SI/NO si se realiza la entrega. PESO (Kg)

69   200

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTI AMARILICA

 

EDAD: Todas las edades TIPO DE PROFESIONAL: Odontólogo ACTIVIDAD: Intramural, Extramural TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia REGISTRAR: Ninguno TOPES:  3 atenciones al año SE OBSERVA: Si NO tiene Medicamento (Lidocaina) y Apoyo al Diagnostico / Procedimiento (Extracción dental) REFERENCIA:

Llenado Correcto del FUA

Todas las edades x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

x

EQUIPO AISPED

059

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

x

CONDICION

 

 

 

 

 

GESTANTE

 

 

 

 

 

 

PUERPERA

 

  NºAFILIACIÓN DEL RN

 

Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido NºAFILIACIÓN DEL RN

 

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

DIA

 

 

CITADO

 

  EMERGENCIA  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MES

AÑO

 

REFERIDO

 

 

FALLECIDO

 

CODIGO EESS

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

N° HOJA DE REF / CONTRAREF.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FECHA DE ALTA

 

SERVICIOS PREVENTIVOS

 

HOS PITA LIZA CIO N

DIA

 

 

 

DIA

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

 

AÑO

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

MES

NºAFILIACIÓN DEL RN

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

xx xx xxxx

 

MES

 

 

AÑO

 

 

 

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

 

 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTI AMARILICA

 

EDAD: Todas las edades TIPO DE PROFESIONAL: Todo tipo de Personal de Salud. ACTIVIDAD: Extramural. TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria REGISTRAR: Ninguno TOPES:  2 atenciones al mes SE RECHAZA: Se rechaza si no se considera un segundo Diagnostico NOTA: En caso de que se realicen las actividades preventivas extramurales se le realizará la FUA respectiva (001, 005, 007, 009, etc), debiendo marcar el ITEM EXTRAMURAL. REFERENCIA:

Llenado Correcto del FUA

Todas las edades x

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO

 

ITINERANTE

 

x

EQUIPO AISPED

075

CODIGO DE PRESTACION

 

 

 

x

CONDICION

 

 

 

 

 

GESTANTE

 

 

 

 

 

 

PUERPERA

 

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

DIA

 

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

CITADO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DIA  

 

 

 

 

 

CONSULTA EXTERNA  

 

 

 

 

 

APOYO AL DIAGNOSTICO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MES

AÑO

 

REFERIDO

 

 

FALLECIDO

 

CODIGO EESS

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

N° HOJA DE REF / CONTRAREF.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FECHA DE ALTA

 

SERVICIOS PREVENTIVOS

 

HOS PITA LIZA CIO N

DIA

 

 

NºAFILIACIÓN DEL RN

CONTRA

 

HOSPITALIZADO

EMERGENCIA  

 

 

AÑO

FECHA DE INGRESO

REFERIDO  

MES

 

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA

xx xx xxxx

 

MES

 

 

AÑO

 

 

 

 

VACUNAS N° DE DOSIS

 

 

 

EDAD GEST

CRED N°

 

PESO (Kg)

 

 

BCG

 

INFLUENZA

 

ANTI AMARILICA

 

Llenado Correcto del FUA PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTENCIA Z74.2 (Diagnóstico motivo de la visita domiciliaria) DOMICILIARIA

X

XXXX

48985265 54852

FERNANDO MENDEZ DAVALOS 5 PERSONAL DE SALUD

X

EDAD: Todas las edades TIPO DE PROFESIONAL: Médico o Personal de salud capacitado (donde no exista profesional respectivo) ACTIVIDAD: Intramural TIPO DE ATENCIÓN: Referencia, Emergencia REGISTRAR: XXXXXXXXXXXXX TOPES: XXXXXXXXXXX SE RECHAZA:  Si no tiene Medicamento NI Apoyo al Diagnostico/Proced.  Con el mismo diagnóstico en el mismo periodo, en el mismo EE.SS.  Realizada con 063 el mismo día en el mismo EE.SS  Terapéutica: Parcial o Inadecuada NOTA:  En menores de 12 años se incluye diagnósticos de patología de inicio agudo donde no está en riesgo la vida y requiere atención inmediata, cursa generalmente con fiebre o dolor agudo.  Atenciones de Emergencia Prioridad I y II: Para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario REFERENCIA:

Llenado Correcto del FUA

Todas las edades

062

Según corresponda

x Llenar estos datos si el paciente es referido o contra-referido

2 . 9 5 0

4 8.0

x x

x

Llenado Correcto del FUA

DX. CUBIERTO EN PEAS y PLAN COMPLEMENTRIO

(Diagnóstico de Emergencia prioridad I y II con su respectivo código CIE 10)

48985265 54852

FERNANDO MENDEZ DAVALOS 1 PROFESIONAL DE SALUD CAPACITADO

(colocar los insumos utilizados)

ALGUNAS PRESTACIONE S ADMINISTRAT

EDAD: Todas las edades TIPO DE PROFESIONAL:  Profesional Médico  Profesional no médico, donde no exista el profesional respectivo ACTIVIDAD: Intramural TIPO DE ATENCIÓN: Emergencia, referencia REGISTRAR: Peso, Talla, Presión Arterial TOPES:  El que el usuario lo requiera SE OBSERVA: REFERENCIA:

CENTRO DE SALUD

090704A3 01

FUA (117)

RAMOS BERTHA

FUA 117

41854358

TORRES

1601 1 9 9 5 160 8 1

Si el Paciente viene de 1 EESS

1

170 6 226511

1

16 5

1

1189

117

HOSPITAL

PRE ECLAMPSIA SEVERA

1

O14.1

54586

CENTRO DE SALUD

090704A3 01

3. FUA (117) FUA 117

1

170 6 226511

RAMOS BERTHA

41854358

TORRES

1601 1 9 9 5

Si el Paciente viene de 1 EESS, pero antes de otro

160 8 1

1

16 5

1

1189

117

PUESTO DE SALUD

HOSPITAL

PRE ECLAMPSIA SEVERA

1

O14.1

54586