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MANUAL DE CORRECTO LLENADO DE FORMATO UNICO DE ATENCION (FUA) Para uso en las Instituciones Prestadoras de Servicio de Salud IPRESS - de la DISA APURIMAC II

Octubre 2016

Unidad de Seguros

Gobierno Regional Apurímac Dirección de Salud Apurimac II

MANUAL DE CORRECTO LLENADO DE FORMATO UNICO DE ATENCION (FUA)

Para uso en las Instituciones Prestadoras de Servicio de Salud IPRESS - de la DISA APURIMAC II

Andahuaylas Dirección de Salud Apurímac II

Gobierno Regional Apurímac

Unidad de Seguros

Gobierno Regional Apurímac Dirección de Salud Apurimac II

DIRECTOR DE LA DISA APURIMAC II Director General Dr. Erik Briones Farro

UNIDAD DE SEGUROS COORDINADOR DE LA UNIDAD DE SEGUROS.

Obst. Abraham Velásquez Pimentel

RESPONSABLE DE PRESUPUESTO Y EJECUCIONES

CPC. Mirna Guzmán Figueroa

RESPONSABLE DE ESTADISTICA

S.P. Edwin Huamani Quispe

RESPONSABLE PEDIDOS - SIGA

Tec. Inf. Ronald Retamozo Farfán TECNICO ADMINISTRATIVO

S.P. Silvia Rosario Echevarría Navides

Unidad de Seguros

Gobierno Regional Apurímac Dirección de Salud Apurimac II

PRESENTACION. La Unidad de Seguros de la Dirección de Salud DISA APURIMAC II, tiene por finalidad de hacer llegar a todo los centros, puestos de salud el correcto llenado de las FUAS de las diferentes áreas según aplicación "Directiva Administrativa N° 001-2015-SIS/GREP. V.01, sobre el llenado del formato único de atención (FUA) en las Instituciones prestadoras de servicios de Salud (IPRESS), aprobada con RJ N° 107-2015/SIS. Así mismo tener en cuenta las reglas de consistencia y validación: • AREA NIÑO • ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE • ATENCION INTEGRAL DEL JOVEN Y ADULTO •

GESTANTE

• ATENCION DE PUERPERIO NORMAL •

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

•

DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER CU)

• ATENCION INTEGRAL DE ADULTO MAYOR •

CONSULTA EXTERNA POR OTROS PROFESIONALES

•

LABORATORIO

•

SALUD BUCAL

•

SALUD MENTAL

• TAMISAJE DESALUD OCULAR

1.

FINALIDAD

Mejorar el registro de las atenciones realizadas a los asegurados y no asegurados al seguro integral de salud (SIS) en el formato único de atención (FUA) de tal modo que el mismo se realice de acuerdo a las normas y procedimientos establecidos por la DISA APURIMAC II, con arreglos a la normativa vigente.

2.

OBJETIVOS.

> Garantizar el correcto llenado de las FUAS. > Personal de Salud tenga conozca el buen registro y obtener un registro adecuado que sume a cumplir metas.

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Unidad de Seguros

4. OBJETIVOS ESPECIFICOS. •

Orientar el correcto llenado de los distintos ítems del formato único de atención (FUA).

•

Permitir el registro de las atenciones realizadas, a fin de facilitar el control prestacional.

•

Establecer las pautas para el adecuado registro de las principales intervenciones de salud por niveles de atención financiadas por el SIS.

5. ÁMBITO DE APLICACIÓN 5.1.

Es la aplicación y cumplimiento en todos los órganos de la DISA Apurimac II.

5.2. En el marco de los convenios o contratos que aprueba el SIS, se aplicara la presente directiva, administrativa, en los siguientes casos 5.2.1. Las instituciones prestadoras de servicio de salud (IPRESS)

que brinden

servicios de salud a los asegurados del seguro integral de salud (SIS) 5.2.2. Las instituciones prestadoras de servicio de salud (IPRESS)

públicas del

ámbito del instituto de gestión de servicios de salud, direcciones regionales (DISAS, DIRESAS, gerencia regionales de salud (GERESAs) las Redes de Servicio de Salud.

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Unidad de Seguros

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6. RECOMENDACIONES GENERALES • Escribir con letra imprenta, legible. Se debe usar un solo color de lapicero, de preferencia azul o negro. Cuando se requiera marcar los cuadros escribir equis (X). • El Formato no debe tener borrones, correcciones o enmendaduras. • No se deben usar siglas ni abreviaturas para el llenado del Formato Único de Atención (FUA). • El FUA consta de dos hojas (original y copia), la original siempre debe ser llenada a mano (en ambos lados), para la copia se puede usar papel carbón. • No olvidar marcar el destino de paciente (alta - citado - referencia - contra referencia). Solo se marca un destino, según corresponda. • Toda FUA de gestante debe tener Fecha Probable de Parto. Además si es 011 013 lleva Edad Gestacional. Si es 056 - 062 - 063 lleva Edad Gestacional y Altura Uterina. • Se consigna especialidad sólo cuando los Médicos y Odontólogos y otros profesionales (debidamente acreditados), realizan una actividad de especialista. Si el profesional no posee especialidad, no escribir nada en el campo Especialidad. • Cuando se refiere al paciente dentro de la FUA, consignar el número de la referencia, y adjuntar una copia de la referencia (la original va con el paciente y la otra copia a la HC). • Si el responsable es el Asegurado: Este debe firmar y colocar su huella en el anverso de la FUA; si el responsable es el Apoderado: Este debe firmar, colocar su huella, nombres y DNI. Solo firma y coloca su huella digital en el reverso del FUA si se da medicamento, procedimiento, y/o insumo. • En el FUA, solo van los diagnósticos que recibirán tratamiento y/o los probables. El resto de diagnósticos van sólo en la Historia Clínica (HC). Los diagnósticos de la HC mínimos deben ser los del FUA. En la HC se consignan ¡os códigos CIE10 y la prescripción de los medicamentos va con su posología. • Las Prestaciones Adicionales son sólo para el Primer Nivel de Atención, y se deben utilizar sólo las combinaciones y ejemplos brindados en la guía.

3

Unidad de Seguros

•

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Poner especial énfasis en el cumplimiento de los 14 Indicadores del Convenio Capitado del SIS. Su cumplimiento es un considerable sustento económico que va asignado a cada uno de sus establecimientos, para su mejora.

• Coordinar directamente el llenado del FUA en primera instancia con el Encargado de Aseguramiento de su Establecimiento de Salud. Ante cualquier duda u observación, comunicarse inmediatamente con el Médico Auditor de su Red de

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ANEXOS. El índice de masa corporal, y consejería integral, presión arterial y la valoración clínica del adulto mayor (vacam) CO D PRESTA CIO N

009,001,002,005,010,017,018, 019,020,021,023,024,074,050, 051,052,054,055,056,062,063, 064,065,066,067,068,070,007, 008 011,013,016,900,901,902, 903,904,906,118,119 009,001,002,005,010,017,018 019,020,021,023,024,074,050, 051,052,054,055,056,062,063, 064,065,066,067,068,070,007, 008 011,013,016,900,901,902, 903,904,906,118,119 009, 001,002.005.010.017.S02. 018.019.020.021.023.024.074. 050.051.052.054.055.056.062 .063.064.065.066.067.068.070. 007.008.013,016,900,901,902 903,904,906 118,119 009, 001,002.005.010.017.S02. 018.019.020.021.023.024.074. 050.051.052.054.055.056.062 .063.064.065.066.067.068.070. 007.008.013,016,900,901,902 903,904,906,118,119 009, 062,063,064, 056, 065, 066, 067,068, 054,055,011, 013,906 009,010,054,055,056,906 050,051,052,068 001 050,051,052,068 050,051,052,068 010 009,.010.017..018,019,023,024

SER V IC IO M A TERN O IN FA N TIL/P 'R EV EN TIV O

PESO/kg)

TALLA(cm)

RA N G O C O N D ECIM A LES M IN IM A

0.3kg

lO.OOcm

M A XIM A

250kg

250cm

10

50

30

150

IMC(kg/m2)

PAB(cm)

EDAD GESTACIONAL (EN SEMANAS)

ALTURA UTERINA EDAD GEST RN (SEMANAS) CONTROL CRED APGAR 1° APGAR 5o CONTROL DE PUERPERIO

1

42

Ocm(*) 20

50cm 42

1 1 1 1

13 10 10 2

sistólica

diastólica

27

Gobierno Regional Apurímac Dirección de Salud Apurimac II

Unidad de Seguros C O D PR E ST

A C T IV ID A D P R E V E N T IV A

C O N D IC IO N EXCLUYENTE

008,00910,017,019,023,024,074, 054,055,062,063,074,065,066, 067,068,013,902,904,906 001,002,007,009,010,017,056 001,002,118,119 054,055 001,007,002,056,906,118,119, 050,051,052,064,065,066,067,068 001,007,002,056,906,118,119, 050,051,052,064,065,066,067,068 001,007,002,056,906,118,119, 050,051,052,064,065,066,067,068 001,118,119,002,005,009,010 009,001,002,005,010,017,018, 019,020,021,023,024,074,050, 051,052,054,055,056,062,063, 064,065,066,067,068,070,007, 008,013,016,900,901,902,903,904 906,118,119,022 903 904 017,902,903,904 054,055 054 011013,052,054.055,056,062 063,064,065,066,067,068,070. 020,021,900,902,903,904,906

CONSEJERIA EN PPFF

SI

NO

ADMINISTRACON SUPLEMENTO EEDP7TEPSI/TA ADMINISTRACON DE OXITOCINA

SI

NO

SI SI

NO NO

PREMATURO AL NACER

SI

NO

BAJO PESO AL NACER

SI

NO

ENFERMEDAD CONGENITA CONSEJERIA NUTRICIONAL

SI SI

NO NO

TAMISAJE DE SALUD MENTAL

SI

NO

VALORACION CLINICA DEL ADULTO MAYOR EVALUACION INTEGRAL DEL JOVEN O ADULTO J CONSEJERIA INTEGRAL CORTE TARDIO DE CORDON (2 a 3 MIN) Parto vertical

SI

NO

SI

NO

SI SI

NO NO

SI

NO

P.A. (mmHg)

00 a 400

00 a 300

28

Unidad de Seguros

Gobierno Regional Apurímac Dirección de Salud Apurimac II

:

Seguios

PRESTACIONES EN EL AREA NIÑO (PAQUETE COMPLETO)

29

M in iste rio

PERU

CREO RN 2 DIAS (1 EB CONTROL)

Seguro Integral de Salud

de S a lu d

FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA IN STITU C IÓN ED U C ATIVA

N Ú M E RO DE FO R M ATO

090

INIC.

| PRIM .

|

SEC.

|

|

CÓDIGO

S E CC IÓ N

|

TU RN O

j

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S

NOM BRE

00004185 LU G A R DE

P E R S O N A L Q U E A T IE N D E

X

DE L A IP R E S S

D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

C.S. MATAPUQUIO A T E N C IÓ N

A T E N C IÓ N

C O D IG O DE LA OFERTA

X

IN T R AM U R A L

F LE X IB LE

ITIN ER ANTE

R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R

X

A M B U L A T O R IA

CÓD. R EN AES

N° H O JA DE

N O M BR E DE LA IP RE SS U OFER TA F LE X IB LE

R EF ER EN C IA

R EFER EN C IA

EX T R A M U R AL

OFER TA F LE X IB LE

E M ER G E N C IA D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO

ID E N T IF IC A C IO N

TD

A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S

C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS

N ° D O C U M E N T O DE ID EN TID AD

DIRESA/ OTROS

64723045

INSTITUCION

NUMERO

090

64723045

2

C O D . SEGU RO

A P E L L ID O P A T E R N O

A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN

QUISPE

P R IM E R N O M B R E

OTROS N OM BRES

CARLA SEXO

D IA

FECHA

M A S C U LIN O

X

FE M E N IN O

M ES

ANO

N° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A

E T N IA

37424

80

F E C H A P R O B ABLE DE P A R T O / F E C H A DE PARTO

SA LU D M ATER N A

1

F E C H A D E N A C IM IE N T O

0

5

6

2

0

1

6

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2

G E STAN TE FEC H A DE F A L L E C IM IE N T O

PU E R P E R A

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3 D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N M ES

HORA

AÑO

CÓD.

CÓD. P R ES TAC IO N (ES)

PRESTA.

A D IC IO N A L (ES)

FECHA

6

II °

00

1

2

0

D IA

M ES

AÑO

D E IN G R E S O

I

D IA

1

15

6

40

001

COD. A U TO R IZAC IO N

DE ALTA

N ° FU A A V IN C U LA R

DE C O R TE A D M IN IS T R A T IV O

R EPO R T E V IN C U LA D O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L C O B E X T R A O R D IN A R IA A T E N C IÓ N

N ° A utorización

X

D IR E C T A

S E P E L IO

C A R T A D E G A R A N T IA N ° A u to rizació n

TR A S L A D O

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO R EFER ID O

ALTA

O BITO

NATI M UER TO

SEGUN SEA EL CASO EN LAS ULTIMAS

C TA

ATENCIONES CON ALTAS EN LA M ISM A

CONSULTA E X T ER N A

I I

I I

APOYO A L D IAG N Ó ST IC O

C O N TR A R R E F E R ID O

I I

N° H O JA DE R E F E R / C O N T R A R R .

A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E

A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

3.30

D E LA

C PN (N °)

ED AD G E S T RN (S E M )

P .A . ( m m H g )

G E S T A N T E / RN / N IÑ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y AD U LTO / AD U LTO MAYOR C R E D N°

1

v a c u ñas p o r a s e g u ra d o.

EVALUACIOr INTEGRAL

32

PAB (cm )

N o in g re s a r FU A al s is te m a si se e x c e d e e l to p e d e d o s is de JO V EN Y A VACU ÑAS

NO

TAP/ E EDPo TE P S I

NO

B A JO P E S O A L N AC ER

NO

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N A L

SI

VA CA M

C orte T ardío d e Cordón (2 a 3 m in )

ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER

NO

C O N S E JE R IA IN TEG R A L

SI

TAM IZAJE DE SALUD M ENTAL

C O N S. PP.FF.

N° FAM ILIA R E S DE G E S T /P U E R P . C A S A MAT.

R .N . P R EM AT U R O

ED A D G E S T APGAR

1°

C O N TRO L PU E R P (N°)

IM C (K g/M 2)

SCG

MAXIMA

13.0

HVB

PENTAVALE NTE

APO

DPT

1 1

D O S IS

AD U LTO

5o

ALTURA U T E R IN A P A R TO V E R T IC A L

V A C U N A S N ° D E D O S IS

50

T A L L A (c m )

D E L R E C IE N N A C ID O

G ESTANTE

C ORTE AD M IN IS .

F A L LE C ID O

3E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A :

PRESTACION

C O D IG O R E N A E S D E L A IP R

P E S O (K g )

OTRO

M on to S I .

M on to S I .

2

5PR

NMC

AM A

ROTAV

JPV

2

3

2 VPH

ADM IN. SUPL. NUTR.

M a rc a r; P a to lo gía d e e n c o n tra rse P a to lo g ía s u

2±l NO

o tro D ia g n o stico M en ta l, re g istre en H .C lín ica

SR

N o rm a l: C u a n d o no se e n cu e n tra p a to lo g ía

D IA G N O S T IC O S

CE-10

D E S C R IP C IO N T IP O D E D X

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NINO

G ru p o A : pe so/ed ad

4

N

D E DN

45232417

RESPONSABLE DE LA ATENCION

G ru p o B : pe so/ed ad

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4.

G ru p o C : talla/e dad

X

Z001

R

Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez severa) Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición). Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) Obesidad, No especificada Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja) Estatura alta Constitucional (Talla alta)

Z001

T P O D E DX

C E -1 0

R

D

C u a n d o el n iñ o e s sano

E43X Z91.8 E440 E660 E669 E45X E344

A g re g a r D x. C u a n d o no e s s a n o

R e g is t r a r p o r lo m e n o s u n o d e lo s 8 d ia g n ó s t ic o s d e s c r it o s .

A g re g a r D x. C u a n d o no e s s a n o

APODERADO: N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI o CE DEL APODERADO:

D IA N A P E R E Z D A V A L O S

41472270

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

)

I

formato de atencíoñ~ñ°

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS NOMBRE

CÓDIGO

FF

03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (EquiV. de 08008 AGUA DESTILADA

18155 AMPICIUNA SODICA 18153 BENZATINABENCILPENICILINA

18291

100MG/5ML

02654

DEXAMETAZONAFOSFATO

250MG

02724

DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO

FCO

500MG

03783

DEXTROSA (10%)

FCO

250mgSmlX

03789

DEXTROSA (5%)

FCO

FCO

250mgÜmlX

03018

DOXICIUNA

TAB

AMP

1G

03178

ERITROMICINA

SUS

1,200000U,

03191

ERITROMICINA

TAB

600000U,

03213

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

AMP

20G-CMR

03215

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

TAB

,000000u,

03097

EPINEFRINA

25120M°lMX

03078

25GM

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5MgHe

04982

NAPROXENO

TAB

500MG

10G/100MLX1L

05103

NITROFURANTOINA

TAB

,00 MG

5G/100MLX1L

05101

NITROFURANTOINA

FCO

05121

NORFLOXACINO

TAB

400MG

05154

OMEPRAZOL

TAB

20MG

05151

OMEPRAZOL

AMP

40MG

05253

OXITOXINA

AMP

io uixim l

,0MG

05281

PARACETAMOL

SOL

AMP

IMGX1ML

05309

PARACETAMOL

JBE

ENALAPRIL

TAB

,0MG

05335

PARACETAMOL

TAB

500MG

18102

ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONOR

BUS

30UG+75MG

05589

PREDNISONA

TAB

5MG

03576

FlTOMENADIONA

AMP

10MGÍMLX1ML

05658

RANITIDINA

AMP

500MG

03595

FLUCONAZOL

TAB

150MG

05660

RANITIDINA

TAB

,50 MG

AMP

1G

03703

FURAZOUDONA

SUS

05661

RANITIDINA

TAB

300MG

AMP

1G

03710

FUROSEMIDA

AMP

10MG1ML2ML

08153

RETINOL

TAB

200000U,

250MG

03713

FUROSEMIDA

TAB

40MG

05731

SALBUTAMOL

AER

TAB

18158 CEFTRIAXZONA SODICA 01845 CIPROFLOXAXINO

TAB

01846 CIPROFLOXAXINO

500MG

TAB

02052 CLORANFENICOL PALMITATO

SUS

AMP

02319 CLOTRIMAZOL

OVU

02836 DICLOXACILINA

TAB

SALBUTAMOL

TAB

05873

SODIO CLORURO (0.9%)

FCO

18091

HIDROXIDO ALUMINIO+MAGNESIO HIDROXIDO

SUS

05873

SODIO CLORURO (20%)

AMP

20G

4MG

03953

HlDROCORTIZONA SUCCINATOSODICO

AMP

25QMGX2ML

05598

SOLUCION POLIELECTROUCA

SOL

1000ML

256°o M M G LX

04033

IBUPROFENO

TAB

200MG

06002

SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA

TAB

04034

IBUPROFENO

TAB

400MG

03515

SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA

TAB

2XG 20°mT L

04024

IBUPROFENO

SUS

05986

SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA

SUS

40MG15MLX

1G“

04222

KETOCONAZOL

TAB

03519

SULFATO FERROSO

FCO

S

500MG

04220

KETOCONAZOL

SUS

03536

SULFATO FERROSO

Gta

500MG

04394

UDOCAINA CLORHIDRATO+ EPINEFRINA

AMP

06111

TETRACICUNA CLORHIDRATO

04390

UDOCAINA CLORIHIDRATO

AMP

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOLSODICO

AMP

1GX2ML *0MG

FCO 100MGÍ5ML

04584 MEBENDAZOL

SUS

04577 MEBENDAZOL

SUS

04585 MEBENDAZOL

TAB

100MG

04805

METRONIDAZOL

TAB

AMP

25M3mTLX

04794

METRONIDAZOL

SUS

02788 DICLOFENACO

100mgJ5ML

100MG/5MLX MG 100MG/5MLX

ENTR

DX

DX

RES

25MGÍMLX

05754

400*400X150

DX

120MG15ML

80MG1MLX2ML

250NG/MLX

02826 DICLOXACILINA

50MG1MLX120

ENTR

100MGML

3MGÍMKLX5ML

CRM

02354 CLOTRIMAZOL

*0MG

SOL

FCO

05889 CLORURO DE SODIO (20%)

250MG/5MLX

PRES

25MGÍ5MLX

AMP

900MG/100M

05873 CLORURO DE SODIO (0.9%)

SMG/SMLX

GENTAMICIÑA SULFATO

10MGM.X

TAB

15MG/5MLX

GENTAMICIÑA

AMP

02149 CLORFENAMINA MALEATO

TAB

18895

FCO

02128 CLORFENAMINA MALEATO

AMP

03747

2MGÍMLX

02132 CLORFENAMINA MALEATO

250MG

*0UG

100MGÍMLX

01639 CEFAZOLINASODICA

CONCEN TR 500MG

TAB

AMP

01636 CEFALEXINA

FF OVU

AMP

TAB

01467 CALCIO GLUCONATO

METRONIDAZOL

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

LOC

01522 CAPTOPRIL

04803

METILDOPA

AMP

01053 BENZOATO BENCILO

NOMBRE

CÓDIGO

04594

CRE

BENCILPENICILINAPROCAINA

DX

04701

AMP

01205 BETAMETAZONACREMA

AMP

PRES ENTR

4MG1MLX2ML

AMP

01045 BENZATINABENCILPENICILINA

TAB

DEXAMETAZONAFOSFATO

FCO

00794 AMOXICILINA

DIMENHIDRINATO DIMENHIDRINATO

TAB

00786 AMOXICILINA

CONCENT R

FF

02891

02642

TAB

00808 AMOXICILINA

NOMBRE

CÓDIGO

02884

FCO

00807 AMOXICILINA

DX

5ML

TAB

00259 ALBENDAZOL

ENTR

200MG

AMP

00269 ALBENDAZOL

CONCEN PRES TR 400Ug«0Mg

TAB

4MG 900MM/100

400MG+80

x

UNGJCFT

23/100MLX20 100MG/5MLX

250MG/5MLX

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

10149 AGUJA HIPODERMICA

UNI

10151 AGUJA HIPODERMICA

UNI

15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICA DESCARTABLE

UNI

10108 AGUJARAQUIDEA

UNI

15779 CEPILLO DENTAL PARANIÑOS 23904 CITOCEPILLOPARA PAPANICOLAU 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS

CARACT

PRES

ENTR

DX

N° 20 X 1 1/2" N" 21 G X 1 1/2" N" 21 G X

CÓDIGO

NOMBRE

PR

10991

ESPATULADE AYRE DESCARTABLE

PRES ENTR

DX

N° 7 1/2 (PAR)

NOMBRE

PR

CARACT PRES

11367

JERINGA DESCARTABLE

UNI

5ML20 GX 1"

11368

JERINGA DESCARTABLE

UNI

1™«2"G

11381

JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA

UNI

5 ML. 10 ML.

CÓDIGO

16571

GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL

UNI

20839

GASAESTAMPILLA 15X 15X5 UNIDAD

UNI

16566

GUANTE MÉDICO PARA SIMPLE USO N.

UNI

7 (PAR)

11376

JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA

UNI

16605

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N° 24

22297

LAMINAPORTA OBJETO

UNI

16606

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°6

16737

LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE

UNI

N° 25

25 X 1"

11301

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N° 25

26943

PAST4SDENTRIFICASP4RALIMPIEZA DEDIENTESPARANIÑOS

UNI

90 G.

N° 25 G X 3 1/2

11369

JERINGA DESCARTABLE

UNI

08054

PRESERVATORIO SIN MONOXOL

UNI

UNI

16657

JERINGA DESCARTABLE

UNI

11854

N° 8 F

11372

JERINGA DESCARTABLE

UNI

11850

SONDA DE ASPIRACION ENDOTRAQUEA SONDA DE ASPIRACION ENDOTRAQUEA

UNI

UNI

UNI

N° 14 F

12011

SUTURA CATGUT SIMPLE

N" 27 G X 1 5/8" N° 27 G X N" 30 G X

11373

JERINGA DESCARTABLE

UNI

22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE

UNI

16656

JERINGA DESCARTABLE

UNI

25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO

UNI

11375

JERINGA DESCARTABLE

UNI

26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO

UNI

11370

JERINGA DESCARTABLE

UNI

UNI

EJE

CODIGC 99207

CARACT

UNI

DX

ATENCIÓN EN SALUD MENTAL

RES

CODIGO

20ML21 GX 3ML2¿.eX1 1 ML§ P Í

1M L23G)< UtL25GX 1|4L26GX

15778

CEPILLO DENTAL PARAADULTOS

24866

PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARAADULTOS

SML^eX,

PROCEDIMIENTOS,' DIAGNÓSTICO POR IMAGENES LABORATORIO EJE

DX

RES

CODIGO

EJE

87177

EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO

99209 ATENCIONENNUTRICION

99401

EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONALPOR ANTROPOMETRIA

59400 ATENCIONOBSTETRICA

76700

ECOGRAFIAABDOMINAL

87340b AG HBS (PRUEBARAPIDA)

41708

EXTRACCION DENTALSIMPLE

88141

PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES

99255

EXAMEN BUCAL

D1110

PROFILAXIS DENTALEN ADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

D1120

PROFILAXIS DENTALEN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

80055

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACION, GLUCOSA, VDRL, HIV,

D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO

76805

ECOGRAFIA OBSTETRICA

80076

PERFILHEPÁTICO (TGO, TGP, GGTP

APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, INCLUIDO D1204 PROFILAXIS DENTAL TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, SIN D1205 APLICACIÓN PROFILAXIS DENTAL APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO D1201 PROFILAXIS DENTAL TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS D1203 APLICACIÓN DENTAL

76856

ECOGRAFIA PELPIVA(UTERO Y ANEXOS)

80061

PERFILLIPÍDICO (COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL

82565 CREATININA

1

1

1

86140

PROTEINA C REACTIVA

84155

PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

59409

PARTOVAGINAL SOLAMENTE

76775

ECOGRAFIA RENAL

81025

PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

97782

FlSIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA

86592

PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPR.ART.)

82947

GLUCOSA BASAL

85590

RECUENTODE PLAQUETAS

86899

GRUPO SANGUINEOY FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LAVISIÓN

85013

HEMATOCRITO

81099

SEDIMENTO URINARIO

80465 COLESTEROL TOTAL

85018

HEMOGLOBINA

12005

SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR DE 10 CM

CREATININA

85031

HEMOGRAMA COMPLETO(N° FORM. HB, HTO)

12001

SUTURA SIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA

86704

HEPATITIS BANTICUERPOS

12002

SUTURA SIMPLE HERIDAS super. 2.6 10 cm

13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA

86803

HEPATITIS C ANTICUERPOS

99402

82565

CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR

87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

1

1

1

86701

HIV-1,2 PRUEBA RAPIDA

85002

TIEMPO DE COAGULACIONY SANGRIA

99404 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL

1

1

1

10600

INCISIÓN Y DRENAJE

41720

TRATAMIENTODERESTAURADORES(CON AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV-1 /HIV- 2

90780

INFUSION INTRAVENOSA

85610

TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE

90784

INYECCION INTRAVENOSA

86900

TIPIFICACIÓN ABO

DETERMINACIONOTAMIZAJEDEAGUDEZAVISUALMEDIANTE 99173 CARTILLADESNELLEN

90782

INYECCION SUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR

84478

TRIGLICÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

59160

LEGRADOPOSTPARTO

D9110

TECNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA

94640

NEBULIZACION CON PRESION POST. INTERMIT.

81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA

80055

CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACIÓN, GLUCOSA, VDRL, HIV, SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED1MENTOS) IND/ PRES

EJE/ENTR

DX

OBSERVACIONES

Firmay Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidadde que medicamentos y apoyo al diagnósticofue otorgado al asegurado SIS,

Firma del Afiliado oApoderado requisitopara iel reconocimiento de la prestaciónPago.

RES

NaTICKET

PO

M in i s t e rio de S a lu d

PERU

CRED EN RN 07 DIAS (2D0 CTROL)

Segu ro Integral de Salud

FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA IN STITU C IÓN ED U C ATIVA

N Ú M E RO DE FO R M ATO

090

¡NIC.

| PR IM .

|

SEC.

|

|

CÓDIGO

S E C C IÓ N

TU RN O

|

|

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S

NOM BRE

00004185

C.S. MATAPUQUIO LU G A R DE

P E R S O N A L Q U E A T IE N D E

X

DE L A IP R E S S

D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

A T E N C IÓ N

A T E N C IÓ N

CO D IG O DE LA OFERTA F LE X IB LE

X

IN T R AM U R A L

ITIN ER ANTE

R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R

X

A M B U L A T O R IA

CÓD. R EN AES

N° H O JA DE R EF ER EN C IA

N O M BR E DE LA IP RE SS U OFER TA F LE X IB LE

R EFER EN C IA

EX T R A M U R AL

OFER TA F LE X IB LE

E M ER G E N C IA D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO

ID E N T IF IC A C IO N

O

A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S

C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS

N ° D O C U M E N T O DE ID EN TID AD

DIRESA/ OTROS

64723045

IN STITU C ION

NUMERO

090

64723045

2

COD. SEGU RO

A P E L L ID O P A T E R N O

A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN

QUISPE

P R IM E R N O M B R E

OTROS N OM BRES

CARLA SEXO

D IA

FECHA

M A S C U LIN O

X

FE M E N IN O

M ES

ANO

N° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A

E T N IA

37424

80

F E C H A P R O B ABLE DE P A R T O / F E C H A DE PARTO

SA LU D M ATER N A

1

F E C H A D E N A C IM IE N T O

0

5

6

2

0

1

6

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2

G E STAN TE FEC H A DE F A L L E C IM IE N T O

PU E R P E R A

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3 D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N M ES

HORA

UPS

AÑO

CÓD.

CÓD. P R ES TAC IO N (ES)

PRESTA.

A D IC IO N A L (ES)

FECHA

2

6

II °

2

2

0

D IA

M ES

AÑO

D E IN G R E S O

I

D IA

1

10

6

4Q

001

COD. A U TO R IZAC IO N

DE ALTA

N° FU A A V IN C U LA R

DE C O R TE A D M IN IS T R A T IV O

REPO RTE V IN C U LA D O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L C O B E X T R A O R D IN A R IA A T E N C IÓ N

N ° Au to rizació n

X

D IR E C T A

S E P E L IO

C A R T A D E G A R A N T IA N ° A u to rizació n

TR A S L A D O

O BITO

NATI M UER TO

OTRO

M on to S I .

M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO ALTA

C IT A

X

REFER D O C O N SU LTA EX TER NA

SEGUN SEA EL CASO EN LAS ULTIMAS ATENCIONES CON ALTAS EN LA M IS M A

C O D IG O R E N A E S D E L A I P

CONTRA R R E F E R ID O

AP O YO AL D IAG NÓ STIC O

S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A : N° H O JA DE REFER / C O N TR A R R .

S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E

PRESTACION A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

3.45

P E S O (K g ) D E LA G ESTANTE C PN (N °)

D E L R E C IE N N A C ID O ED AD G E S T RN (S E M )

AD U LTO / AD U LTO MAYOR C R E D N°

AP G A R

1o

luaum

P .A . ( m m H g )

G E S T A N T E / RN / N IÑ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y

2

EVALUACIO INTEGRAL

VACUNAS

TAP/ E EDPo TE P S I

NO

AD U LTO

B A JO P E S O A L N AC ER

NO

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N A L

SI

vA C A M

NO

C O N S E JE R IA IN TEG R A L

SI

TAMIZAJE DE SALUD M ENTAL

IM C (K g/M 2)

13.0

P A R TO V E R T IC A L

C orte T ardío d e C ordón (2 a 3 m in )

ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER

C O N TRO L P U E R P (N°)

C O N S. PP.FF.

N° FAM ILIA R E S DE G E S T /P U E R P . C A S A MAT.

m

.

v a c u nas p o r a s e g u ra d o .

32.5

PAB (cm )

BCG

M A X IM A

ADM IN. SUPL. NUTR.

APO

DPT

NTE

2

3

SPR

'- *

2

3

PV

AMA

R O TA V

PV

2

3

1

OTRA VACUNA

M a rc a r: P ato lo gía de e n co n tra rse P a to lo gía s u

>

NO

PENTAVALE

SR

PAT. j 5¡s^

HVB

1 1

D O S IS

5o

ALTUR A U T E R IN A

■

N o in g re s a r FU A al s is te m a si se e x c e d e e l to p e d e d o s is d e JO V EN Y

NO

R .N . P R EM AT U R O

ED A D G E S T

V A C U N A S N ° D E D O S IS

50.3

T A L L A (c m )

C OR TE AD M IN IS .

FALLE C DO

o tro D ia g n o stico M en tal, re gistre en H .Clín ica N o rm a l: C u an d o no se e n cu e n tra p ato lo gía

GF

D IA G N O S T IC O S

T IP O D E D X 1

C O N T R O L D E C R E C I M I E N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D D E R U T I N A D E L N IÑ O

P P

2

. G ru p o A : p e so /ed ad

4 5 N° DE DNI 45232417 R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IÓ N

G ru p o B : p e so /ed ad

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA

G ru p o C : talla /e d ad

X D

---------------- u c - iu --------------- -------------- n r u u c u a ------------- --------------- u c - i u -------------

Z001

R R

Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez severa) Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición). Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) Obesidad, No especificada Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja) Estatura alta Constitucional (Talla alta)

Z001

D

R

D

R

C u a n d o el n iñ o e s sano

E43X Z91.8 E440 E660 E669 E45X E344

A g r e g a r D x. C u a n d o no es sa n o

R e g is tr a r p o r lo m e n o s u n o d e lo s 8 d ia g n ó s tic o s d e s c r ito s .

A g r e g a r D x. C u a n d o no e s s a n o

APODERADO: N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI o CE DEL APODERADO:

D IA N A P E R E Z D A V A L O S

41472270

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

)

I

formato de atencíoñ ~ñ°

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS NOMBRE

CÓDIGO

FF

03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (EquiV. de 08008 AGUA DESTILADA

18155 AMPICIUNA SODICA 18153 BENZATINABENCILPENICILINA

18291

100MG/5ML

02654

DEXAMETAZONAFOSFATO

250MG

02724

DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO

FCO

500MG

03783

DEXTROSA (10%)

FCO

250mgSmlX

03789

DEXTROSA (5%)

FCO

FCO

250mgÜmlX

03018

DOXICIUNA

TAB

AMP

1G

03178

ERITROMICINA

SUS

1,200000U,

03191

ERITROMICINA

TAB

600000U,

03213

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

AMP

20G-CMR

03215

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

TAB

,000000u,

03097

EPINEFRINA

25120M°lMX

03078

25GM

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5MgHe

04982

NAPROXENO

TAB

500MG

10G/100MLX1L

05103

NITROFURANTOINA

TAB

,00 MG

5G/100MLX1L

05101

NITROFURANTOINA

FCO

05121

NORFLOXACINO

TAB

400MG

05154

OMEPRAZOL

TAB

20MG

05151

OMEPRAZOL

AMP

40MG

05253

OXITOXINA

AMP

io uixim l

,0MG

05281

PARACETAMOL

SOL

AMP

IMGX1ML

05309

PARACETAMOL

JBE

ENALAPRIL

TAB

,0MG

05335

PARACETAMOL

TAB

500MG

18102

ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONOR

BUS

30UG+75MG

05589

PREDNISONA

TAB

5MG

03576

FlTOMENADIONA

AMP

10MGÍMLX1ML

05658

RANITIDINA

AMP

500MG

03595

FLUCONAZOL

TAB

150MG

05660

RANITIDINA

TAB

,50 MG

AMP

1G

03703

FURAZOUDONA

SUS

05661

RANITIDINA

TAB

300MG

AMP

1G

03710

FUROSEMIDA

AMP

10MG1ML2ML

08153

RETINOL

TAB

200000U,

250MG

03713

FUROSEMIDA

TAB

40MG

05731

SALBUTAMOL

AER

TAB

18158 CEFTRIAXZONA SODICA 01845 CIPROFLOXAXINO

TAB

01846 CIPROFLOXAXINO

500MG

TAB

02052 CLORANFENICOL PALMITATO

SUS

SALBUTAMOL

TAB

05873

SODIO CLORURO (0.9%)

FCO

18091

HIDROXIDO ALUMINIO+MAGNESIO HIDROXIDO

SUS

05873

SODIO CLORURO (20%)

AMP

20G

4MG

03953

HlDROCORTIZONA SUCCINATOSODICO

AMP

25QMGX2ML

05598

SOLUCION POLIELECTROUCA

SOL

1000ML

256°0M M°LX

04033

IBUPROFENO

TAB

200MG

06002

SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA

TAB

04034

IBUPROFENO

TAB

400MG

03515

SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA

TAB

04024

IBUPROFENO

SUS

05986

SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA

SUS

40MG15MLX

04222

KETOCONAZOL

TAB

03519

SULFATO FERROSO

FCO

S x

500MG

04220

KETOCONAZOL

SUS

03536

SULFATO FERROSO

Gta

500MG

04394

UDOCAINA CLORHIDRATO+ EPINEFRINA

AMP

06111

TETRACICUNA CLORHIDRATO

04390

UDOCAINA CLORIHIDRATO

AMP

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOLSODICO

AMP

1GX2ML *0MG

CRM OVU

02836 DICLOXACILINA

TAB

250NG/MLX

02826 DICLOXACILINA

FCO 100MGÍ5ML

04584 MEBENDAZOL

SUS

04577 MEBENDAZOL

SUS

04585 MEBENDAZOL

TAB

100MG

04805

METRONIDAZOL

TAB

AMP

25M3mTLX

04794

METRONIDAZOL

SUS

02788 DICLOFENACO

100mgJ5ML

100MG/5MLX MG 100MG/5MLX

ENTR

DX

DX

RES

25MGÍMLX

05754

400*400X150

DX

120MG15ML

80MG1MLX2ML

rGriMJMLX

02354 CLOTRIMAZOL

50MG1MLX120

ENTR

100MGML

3MGÍMKLX5ML

2XG 20°mT L

AMP

02319 CLOTRIMAZOL

*0MG

SOL

FCO

05889 CLORURO DE SODIO (20%)

250MG/5MLX

PRES

25MGÍ5MLX

AMP

900MG/100M

05873 CLORURO DE SODIO (0.9%)

SMG/SMLX

GENTAMICIÑA SULFATO

rOMGM-X;

TAB

15MG/5MLX

GENTAMICIÑA

AMP

02149 CLORFENAMINA MALEATO

TAB

18895

FCO

02128 CLORFENAMINA MALEATO

AMP

03747

2MGÍMLX

02132 CLORFENAMINA MALEATO

250MG

*0UG

100MGMLX

01639 CEFAZOLINASODICA

CONCEN TR 500MG

TAB

AMP

01636 CEFALEXINA

FF OVU

AMP

TAB

01467 CALCIO GLUCONATO

METRONIDAZOL

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

LOC

01522 CAPTOPRIL

04803

METILDOPA

AMP

01053 BENZOATO BENCILO

NOMBRE

CÓDIGO

04594

CRE

BENCILPENICILINAPROCAINA

DX

04701

AMP

01205 BETAMETAZONACREMA

AMP

PRES ENTR

4MG1MLX2ML

AMP

01045 BENZATINABENCILPENICILINA

TAB

DEXAMETAZONAFOSFATO

FCO

00794 AMOXICILINA

DIMENHIDRINATO DIMENHIDRINATO

TAB

00786 AMOXICILINA

CONCENT R

FF

02891

02642

TAB

00808 AMOXICILINA

NOMBRE

CÓDIGO

02884

FCO

00807 AMOXICILINA

DX

5ML

TAB

00259 ALBENDAZOL

ENTR

200MG

AMP

00269 ALBENDAZOL

CONCEN PRES TR 400Ug«0Mg

TAB

4MG 900MM/100

400MG+80

UNGJCFT

23/100MLX20 100MG/5MLX

250MG/5MLX

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

10149 AGUJA HIPODERMICA

UNI

10151 AGUJA HIPODERMICA

UNI

15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICA DESCARTABLE

UNI

10108 AGUJARAQUIDEA

UNI

15779 CEPILLO DENTAL PARANIÑOS 23904 CITOCEPILLOPARA PAPANICOLAU 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS

CARACT

PRES

ENTR

DX

N° 20 X 1 1/2" N" 21 G X 1 1/2" N" 21 G X

CÓDIGO

NOMBRE

PR

10991

ESPATULADE AYRE DESCARTABLE

PRES ENTR

DX

N° 7 1/2 (PAR)

NOMBRE

PR

CARACT PRES

11367

JERINGA DESCARTABLE

UNI

5ML20 GX 1"

11368

JERINGA DESCARTABLE

UNI

1™«2"G

11381

JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA

UNI

5 ML. 10 ML.

CÓDIGO

16571

GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL

UNI

20839

GASAESTAMPILLA 15X 15X5 UNIDAD

UNI

16566

GUANTE MÉDICO PARA SIMPLE USO N.

UNI

7 (PAR)

11376

JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA

UNI

16605

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N° 24

22297

LAMINAPORTA OBJETO

UNI

16606

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°6

16737

LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE

UNI

N° 25

25 X 1"

11301

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N° 25

26943

PAST4SDENTRIFICASP4RALIMPIEZA DEDIENTESPARANIÑOS

UNI

90 G.

N° 25 G X 3 1/2

11369

JERINGA DESCARTABLE

UNI

08054

PRESERVATORIO SIN MONOXOL

UNI

UNI

16657

JERINGA DESCARTABLE

UNI

3MLl2¿,eX1

11854

N° 8 F

11372

JERINGA DESCARTABLE

UNI

1 ML§ P Í

11850

SONDA DE ASPIRACION ENDOTRAQUEA SONDA DE ASPIRACION ENDOTRAQUEA

UNI

UNI

UNI

N° 14 F

12011

SUTURA CATGUT SIMPLE

N" 27 G X 1 5/8" N° 27 G X N" 30 G X

11373

JERINGA DESCARTABLE

UNI

22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE

UNI

16656

JERINGA DESCARTABLE

UNI

25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO

UNI

11375

JERINGA DESCARTABLE

UNI

26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO

UNI

11370

JERINGA DESCARTABLE

UNI

UNI

EJE

CODIGC 99207

CARACT

UNI

DX

ATENCIÓN EN SALUD MENTAL

RES

CODIGO 87177

20ML21 GX

1M L23G)< UtL25GX 1|4L26GX

15778

CEPILLO DENTAL PARAADULTOS

24866

PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARAADULTOS

SML^eX,

PROCEDIMIENTOS,' DIAGNÓSTICO POR IMAGENES LABORATORIO EJE

DX

EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO

RES

CODIGO

EJE

86140

PROTEINA C REACTIVA

99209 ATENCIONENNUTRICION

EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR 994U1 ANTROPOMETRIA

84155

PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

59400 ATENCIONOBSTETRICA

76700

ECOGRAFIAABDOMINAL

59409

PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS (PRUEBARAPIDA)

41708

EXTRACCION DENTALSIMPLE

88141

PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES

99255

EXAMEN BUCAL

D1110

PROFILAXIS DENTALEN ADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

D1120

PROFILAXIS DENTALEN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

80055

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACION, GLUCOSA, VDRL, HIV,

D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO

76805

ECOGRAFIA OBSTETRICA

80076

PERFILHEPÁTICO (TGO, TGP, GGTP

APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, INCLUIDO D1204 PROFILAXIS DENTAL TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, SIN D1205 APLICACIÓN PROFILAXIS DENTAL APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO D1201 PROFILAXIS DENTAL TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS D1203 APLICACIÓN DENTAL

76856

ECOGRAFIA PELPIVA(UTERO Y ANEXOS)

80061

PERFILLIPlDICO (COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL

82565 CREATININA

1

1

1

76775

ECOGRAFIA RENAL

81025

PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

97782

FlSIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA

86592

PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPR.ART.)

82947

GLUCOSA BASAL

85590

RECUENTODE PLAQUETAS

86899

GRUPO SANGUINEOY FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LAVISIÓN

85013

HEMATOCRITO

81099

SEDIMENTO URINARIO

80465 COLESTEROL TOTAL

85018

HEMOGLOBINA

12005

SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR DE 10 CM

CREATININA

85031

HEMOGRAMA COMPLETO(N° FORM. HB, HTO)

12001

SUTURA SIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA

86704

HEPATITIS BANTICUERPOS

12002

SUTURA SIMPLE HERIDAS super. 2.6 10 cm

13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA

86803

HEPATITIS C ANTICUERPOS

86701

HIV-1,2 PRUEBA RAPIDA

85002

TIEMPO DE COAGULACIONY SANGRIA

10600

INCISIÓN Y DRENAJE

41720

TRATAMIENTODERESTAURADORES(CON AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV-1 /HIV- 2

90780

INFUSION INTRAVENOSA

85610

TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE

90784

INYECCION INTRAVENOSA

86900

TIPIFICACIÓN ABO

DETERMINACIONOTAMIZAJEDEAGUDEZAVISUALMEDIANTE 99173 CARTILLADESNELLEN

90782

INYECCION SUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR

84478

TRIGLICÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

59160

LEGRADOPOSTPARTO

D9110

TECNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA

94640

NEBUUZACION CON PRESION POST. INTERMIT.

81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA

80055

99402

82565

CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR

1 1

99403 CONSEJERÍA NUTRI CIONAL 99404 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL

CÓDIGO

1 1

NOMBRE

1 1

CARACT

87177C TEST DE GRAHAM

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACIÓN, GLUCOSA, VDRL, HIV, SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED1MENTOS) IND/ PRES

EJE/ENTR

DX

OBSERVACIONES

Firmay Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidadde que medicamentos y apoyo al diagnósticofue otorgado al asegurado SIS,

Firma del Afiliado oApoderado requisitopara iel reconocimiento de la prestaciónPago.

RES

NaTICKET

PO

M in iste rio de S a lu d

PERU

CRED RN 15 DIAS (3ER CTROL)

Seguro Integral de Salud

FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA IN STITU C IÓ N E D U C AT IVA

NUMERO DE FORM ATO

090

IN IC .

| PR IM .

|

SEC.

|

|

CÓ D IG O

S E CC IÓ N

TU R N O

(

|

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S

NOM BRE

00004185

C.S. MATAPUQUIO LU G A R DE

P E R S O N A L Q U E A T IE N D E

X

DE LA IPRESS

D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

A T E N C IÓ N

A T E N C IÓ N

C O D IG O DE LA O FER TA

X

IN T R A M U R A L

F LE X IB LE

ITIN ER A NTE

R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R

X

A M B U L A T O R IA

CÓD. RENAES

N° H O JA DE

N O M B R E DE LA IPRESS U O F ER T A F LE X IB LE

R EFER EN C IA

R EF ER EN C IA

EX T R A M U R AL

O F ER T A F LE X IB LE

E M ER G E N C IA D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO

ID E N T IF IC A C IO N N °D O C U M E N T O DE

TDl

A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S

C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS DIRESA / OTROS

ID EN TID AD

64723045

INSTITUCION

N U M ERO

090

64723045

2

COD. SEG U RO

A P E L L ID O P A T E R N O

A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN

QUISPE

P R IM E R N O M B R E

OTROS N OM BRES

CARLA SEXO

D IA

FECHA

M A S C U LIN O

X

FE M E N IN O

M ES

ANO

N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A

E T N IA

37424

80

F E C H A P R O B ABLE DE P A RTO / F E C H A D E P A R TO

SA LU D M ATERNA

1

F E C H A D E N A C IM IE N T O

0

5

6

2

0

1

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1

6

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2

G E ST AN T E FEC H A DE P U ER P ER A

F A L L E C IM IE N T O

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3 D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N MES

3 0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

6 2

°

DIA

0

CÓD. PR ES TAC IO N (ES) A D IC IO N A L (ES)

FECHA

D IA

M ES

AÑO

D E IN G R E S O

1

10

6

15

001

COD. A U TO R IZAC IO N

DE ALTA

N °F U A A V IN C U LA R

DE C OR TE A D M IN IS T R A T IV O

REPO RTE VIN C U LA D O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L C O B E X T R A O R D IN A R IA A T E N C IÓ N

N ° Au to rizació n

X

D IR E C T A

S E P E L IO

C A R T A D E G A R A N T IA N ° Au to rizació n

T R ASLAD O

O BITO

N ATIM U ER TO

OTRO

M on to S I .

M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO ALTA

C IT A

|

X

|

R EFER ID O C O N SU LT A E X T ER N A 1

SEGUN SEA EL CASO EN LAS ULTIMAS ATENCIONES CON ALTAS EN LA M IS M A

C O D IG O R E N A E S D E L A IF

CONTRA R R EFER ID O

------------- A P O Y Ó A L------------- 1---------1 D IA G N Ó S T IC O 1

S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A : N° H O J A D E R E F E R / C O N T R A R R .

S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E

PRESTACION A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

3.50

P E S O (K g ) D E LA

D E L R E C IE N N A C ID O

GESTANTE C P N (N°)

ED AD G E S T RN (S E M )

ED AD G E S T APGAR

1°

V A C U N A S N ° D E D O S IS

50.9

T A L L A (c m )

N o in g re s a r FU A al s is te m a si se e x c e d e e l to p e d e d o s is de

AD U LTO / AD U LTO M AYO R

3

v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .

PA B ( c m )

3 3 .5

PENTAVALE

NTEGRA

VACUNAS

SI

B A JO P E S O A L N AC ER

NO

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N A L

SI

VA CA M

NO

C O N S E JE R IA IN TEG R A L

SI

TAM IZAJE DE SALUD M ENTAL

IM C (Kg/M 2)

13.0

AD M IN .S U P L. NUTR.

DOSIS MAXIMA

5o

ALTURA U T E R IN A PARTO V E R T IC A L

C orte T ardío d e C ordón (2 a 3 m in )

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONTRO L PU ER P (N°)

C O N S. PP.FF.

N° FAM ILIA R E S DE G E S T / P U ER P . C A S A MAT.

G ru p o A : p e so/ed ad

N

DE DNI

RESPONSABLE DE LA ATENCION

G ru p o B : p e so/ed ad

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4.

G ru p o C : ta lla /e d a d

APO

DPT

SPR

NMC

AM A

ROTAV

IP V

NO

1

1

3

3

2

3

1

2

3

2

PV

OTRA VACUNA

M a rc a r: P a to lo gía d e e n c o n tra rse P a to lo g ía s u G o tro D ia g n o stico M e n ta l, re gistre en H .C lín ica N o rm a l: C u a n d o no se e n cu e n tra p a to lo g ía

DESCRIPCION

T IP O D E DX

P

C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D D E R U T IN A D E L N IN O

4

HVB

SR

j¡g"

DIAG NO STICO S N

BCG

NTE

NO

TAP/ E E D P o TEP SI

R.N . PR EM AT U R O

ANTIAMARILICA

INFLUENZA

P .A . ( m m H g )

G E S T A N T E / R N / N IÑ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y

C R E D N°

C O R TE A D M IN IS .

FALLE C ID O

X

Z 0 01

R

Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez severa) Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición). Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) Obesidad, No especificada Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja) Estatura alta Constitucional (Talla alta)

Z001

D

R

C u a n d o el n iñ o e s sano

E43X Z91.8 E440 E660 E669 E45X

A g r e g a r D x. C u a n d o no e s s a n o

R e g is tr a r p o r lo m e n o s u n o d e lo s 8 d ia g n ó s tic o s d e s c r ito s .

A g r e g a r D x. C u a n d o

E344

APODERADO: N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI o CE DEL APODERADO:

D IA N A P E R E Z D A V A L O S

41472270

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

)

I

formato de atencíoñ ~ñ°

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS NOMBRE

CÓDIGO

FF

03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (EquiV. de 08008 AGUA DESTILADA

18155 AMPICIUNA SODICA 18153 BENZATINABENCILPENICILINA

18291

100MG/5ML

02654

DEXAMETAZONAFOSFATO

250MG

02724

DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO

FCO

500MG

03783

DEXTROSA (10%)

FCO

250mgSmlX

03789

DEXTROSA (5%)

FCO

FCO

250mgÜmlX

03018

DOXICIUNA

TAB

AMP

1G

03178

ERITROMICINA

SUS

1,200000U,

03191

ERITROMICINA

TAB

600000U,

03213

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

AMP

20G-CMR

03215

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

TAB

,000000u,

03097

EPINEFRINA

25120M°lMX

03078

25GM

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5MgHe

04982

NAPROXENO

TAB

500MG

10G/100MLX1L

05103

NITROFURANTOINA

TAB

,00MG

5G/100MLX1L

05101

NITROFURANTOINA

FCO

05121

NORFLOXACINO

TAB

400MG

05154

OMEPRAZOL

TAB

20MG

05151

OMEPRAZOL

AMP

40MG

05253

OXITOXINA

AMP

iouiximl

,0MG

05281

PARACETAMOL

SOL

AMP

IMGX1ML

05309

PARACETAMOL

JBE

ENALAPRIL

TAB

,0MG

05335

PARACETAMOL

TAB

500MG

18102

ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONOR

BUS

30UG+75MG

05589

PREDNISONA

TAB

5MG

03576

FlTOMENADIONA

AMP

10MGÍMLX1ML

05658

RANITIDINA

AMP

500MG

03595

FLUCONAZOL

TAB

150MG

05660

RANITIDINA

TAB

,50MG

AMP

1G

03703

FURAZOUDONA

SUS

05661

RANITIDINA

TAB

300MG

AMP

1G

03710

FUROSEMIDA

AMP

10MG1ML2ML

08153

RETINOL

TAB

200000U,

250MG

03713

FUROSEMIDA

TAB

40MG

05731

SALBUTAMOL

AER

TAB

18158 CEFTRIAXZONA SODICA 01845 CIPROFLOXAXINO

TAB

01846 CIPROFLOXAXINO

500MG

TAB

02052 CLORANFENICOL PALMITATO

SUS

SALBUTAMOL

TAB

05873

SODIO CLORURO (0.9%)

FCO

18091

HIDROXIDO ALUMINIO+MAGNESIO HIDROXIDO

SUS

05873

SODIO CLORURO (20%)

AMP

20G

4MG

03953

HlDROCORTIZONA SUCCINATOSODICO

AMP

25QMGX2ML

05598

SOLUCION POLIELECTROUCA

SOL

1000ML

256°0M M°LX

04033

IBUPROFENO

TAB

200MG

06002

SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA

TAB

04034

IBUPROFENO

TAB

400MG

03515

SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA

TAB

04024

IBUPROFENO

SUS

05986

SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA

SUS

40MG15MLX

04222

KETOCONAZOL

TAB

03519

SULFATO FERROSO

FCO

S x

500MG

04220

KETOCONAZOL

SUS

03536

SULFATO FERROSO

Gta

500MG

04394

UDOCAINA CLORHIDRATO+ EPINEFRINA

AMP

06111

TETRACICUNA CLORHIDRATO

04390

UDOCAINA CLORIHIDRATO

AMP

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOLSODICO

AMP

1GX2ML *0MG

CRM OVU

02836 DICLOXACILINA

TAB

250NG/MLX

02826 DICLOXACILINA

FCO 100MGÍ5ML

04584 MEBENDAZOL

SUS

04577 MEBENDAZOL

SUS

04585 MEBENDAZOL

TAB

100MG

04805

METRONIDAZOL

TAB

AMP

25M3mTLX

04794

METRONIDAZOL

SUS

02788 DICLOFENACO

100mgJ5ML

100MG/5MLX MG 100MG/5MLX

ENTR

DX

DX

RES

25MGÍMLX

05754

400*400X150

DX

120MG15ML

80MG1MLX2ML

rGriMJMLX

02354 CLOTRIMAZOL

50MG1MLX120

ENTR

100MGML

3MGÍMKLX5ML

2XG 20°mT L

AMP

02319 CLOTRIMAZOL

*0MG

SOL

FCO

05889 CLORURO DE SODIO (20%)

250MG/5MLX

PRES

25MGÍ5MLX

AMP

900MG/100M

05873 CLORURO DE SODIO (0.9%)

SMG/SMLX

GENTAMICIÑA SULFATO

rOMGM-X;

TAB

15MG/5MLX

GENTAMICIÑA

AMP

02149 CLORFENAMINA MALEATO

TAB

18895

FCO

02128 CLORFENAMINA MALEATO

AMP

03747

2MGÍMLX

02132 CLORFENAMINA MALEATO

250MG

*0UG

100MGMLX

01639 CEFAZOLINASODICA

CONCEN TR 500MG

TAB

AMP

01636 CEFALEXINA

FF OVU

AMP

TAB

01467 CALCIO GLUCONATO

METRONIDAZOL

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

LOC

01522 CAPTOPRIL

04803

METILDOPA

AMP

01053 BENZOATO BENCILO

NOMBRE

CÓDIGO

04594

CRE

BENCILPENICILINAPROCAINA

DX

04701

AMP

01205 BETAMETAZONACREMA

AMP

PRES ENTR

4MG1MLX2ML

AMP

01045 BENZATINABENCILPENICILINA

TAB

DEXAMETAZONAFOSFATO

FCO

00794 AMOXICILINA

DIMENHIDRINATO DIMENHIDRINATO

TAB

00786 AMOXICILINA

CONCENT R

FF

02891

02642

TAB

00808 AMOXICILINA

NOMBRE

CÓDIGO

02884

FCO

00807 AMOXICILINA

DX

5ML

TAB

00259 ALBENDAZOL

ENTR

200MG

AMP

00269 ALBENDAZOL

CONCEN PRES TR 400Ug«0Mg

TAB

4MG 900MM/100

400MG+80

UNGJCFT

23/100MLX20 100MG/5MLX

250MG/5MLX

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

10149 AGUJA HIPODERMICA

UNI

10151 AGUJA HIPODERMICA

UNI

15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICA DESCARTABLE

UNI

10108 AGUJARAQUIDEA

UNI

15779 CEPILLO DENTAL PARANIÑOS 23904 CITOCEPILLOPARA PAPANICOLAU 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS

CARACT

PRES

ENTR

DX

N° 20 X 1 1/2" N" 21 G X 1 1/2" N" 21 G X

CÓDIGO

NOMBRE

PR

10991

ESPATULADE AYRE DESCARTABLE

PRES ENTR

DX

N° 7 1/2 (PAR)

NOMBRE

PR

CARACT PRES

11367

JERINGA DESCARTABLE

UNI

5ML20 GX 1"

11368

JERINGA DESCARTABLE

UNI

1™«2"G

11381

JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA

UNI

5 ML. 10 ML.

CÓDIGO

16571

GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL

UNI

20839

GASAESTAMPILLA 15X 15X5 UNIDAD

UNI

16566

GUANTE MÉDICO PARA SIMPLE USO N.

UNI

7 (PAR)

11376

JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA

UNI

16605

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N° 24

22297

LAMINAPORTA OBJETO

UNI

16606

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°6

16737

LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE

UNI

N° 25

25 X 1"

11301

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N° 25

26943

PAST4SDENTRIFICASP4RALIMPIEZA DEDIENTESPARANIÑOS

UNI

90 G.

N° 25 G X 3 1/2

11369

JERINGA DESCARTABLE

UNI

08054

PRESERVATORIO SIN MONOXOL

UNI

UNI

16657

JERINGA DESCARTABLE

UNI

11854

N° 8 F

11372

JERINGA DESCARTABLE

UNI

11850

SONDA DE ASPIRACION ENDOTRAQUEA SONDA DE ASPIRACION ENDOTRAQUEA

UNI

UNI

UNI

N° 14 F

12011

SUTURA CATGUT SIMPLE

N" 27 G X 1 5/8" N° 27 G X N" 30 G X

11373

JERINGA DESCARTABLE

UNI

22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE

UNI

16656

JERINGA DESCARTABLE

UNI

25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO

UNI

11375

JERINGA DESCARTABLE

UNI

26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO

UNI

11370

JERINGA DESCARTABLE

UNI

UNI

EJE

CODIGC 99207

CARACT

UNI

DX

ATENCIÓN EN SALUD MENTAL

RES

CODIGO

20ML21 GX 3ML2¿.eX1 1ML§ P Í

1M L23G)< UtL25GX 1|4L26GX

15778

CEPILLO DENTAL PARAADULTOS

24866

PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARAADULTOS

SML^eX,

PROCEDIMIENTOS,' DIAGNÓSTICO POR IMAGENES LABORATORIO EJE

DX

RES

CODIGO

EJE

87177

EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO

99209 ATENCIONENNUTRICION

99401

EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONALPOR ANTROPOMETRIA

59400 ATENCIONOBSTETRICA

76700

ECOGRAFIAABDOMINAL

87340b AG HBS (PRUEBARAPIDA)

41708

EXTRACCION DENTALSIMPLE

88141

PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES

99255

EXAMEN BUCAL

D1110

PROFILAXIS DENTALEN ADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

D1120

PROFILAXIS DENTALEN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

80055

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA GENERACION, GLUCOSA, VDRL, HIV,

D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO

76805

ECOGRAFIA OBSTETRICA

80076

PERFILHEPÁTICO (TGO, TGP, GGTP

APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, INCLUIDO D1204 PROFILAXIS DENTAL TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, SIN D1205 APLICACIÓN PROFILAXIS DENTAL APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO D1201 PROFILAXIS DENTAL TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS D1203 APLICACIÓN DENTAL

76856

ECOGRAFIA PELPIVA(UTERO Y ANEXOS)

80061

PERFILLIPÍDICO (COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL

82565 CREATININA

1

1

1

86140

PROTEINA C REACTIVA

84155

PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

59409

PARTOVAGINAL SOLAMENTE

76775

ECOGRAFIA RENAL

81025

PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

97782

FlSIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA

86592

PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPR.ART.)

82947

GLUCOSA BASAL

85590

RECUENTODE PLAQUETAS

86899

GRUPO SANGUINEOY FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LAVISIÓN

85013

HEMATOCRITO

81099

SEDIMENTO URINARIO

80465 COLESTEROL TOTAL

85018

HEMOGLOBINA

12005

SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR DE 10 CM

CREATININA

85031

HEMOGRAMA COMPLETO(N° FORM. HB, HTO)

12001

SUTURA SIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA

86704

HEPATITIS BANTICUERPOS

12002

SUTURA SIMPLE HERIDAS super. 2.6 10 cm

13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA

86803

HEPATITIS C ANTICUERPOS

86701

HIV-1,2 PRUEBA RAPIDA

85002

TIEMPO DE COAGULACIONY SANGRIA

10600

INCISIÓN Y DRENAJE

41720

TRATAMIENTODERESTAURADORES(CON AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV-1 /HIV- 2

90780

INFUSION INTRAVENOSA

85610

TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE

90784

INYECCION INTRAVENOSA

86900

TIPIFICACIÓN ABO

DETERMINACIONOTAMIZAJEDEAGUDEZAVISUALMEDIANTE 99173 CARTILLADESNELLEN

90782

INYECCION SUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR

84478

TRIGLICÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

59160

LEGRADOPOSTPARTO

D9110

TECNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA

94640

NEBULIZACION CON PRESION POST. INTERMIT.

81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA

80055

99402

82565

CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR

1 1

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 99404 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL

CÓDIGO

1 1

NOMBRE

1 1

CARACT

87177C TEST DE GRAHAM

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACIÓN, GLUCOSA, VDRL, HIV, SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED1MENTOS) IND/ PRES

EJE/ENTR

DX

OBSERVACIONES

Firmay Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidadde que medicamentos y apoyo al diagnósticofue otorgado al asegurado SIS,

Firma del Afiliado oApoderado requisitopara iel reconocimiento de la prestaciónPago.

RES

NaTICKET

PO

M i n i s te r io

PERU

CRED EN RN 15 DIAS (4TO CONTROL)

Seguro Integral de Salud

de Salud

F O R M A T O U N IC O DE A T E N C IO N - F U A IN STITU C IÓ N E D U C AT IVA

N Ú M E RO DE FO R M ATO

090

|p rm v T I

IN IC .

.

sec

I

|

CÓ D IG O

TU R N O

|

s e c c ió n

¡

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S

NOM BRE

00004185

C.S. MATAPUQUIO LU G A R DE

P E R S O N A L Q U E A T IE N D E

X

DE L A IPRESS

D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

A T E N C IÓ N

A T E N C IÓ N

C O D IG O DE LA OFER TA

X

IN T R A M U R A L

F LE X IB LE

ITIN ER A NTE

R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R

X

A M B U L A T O R IA

CÓD. RENAES

N° H O JA DE

N O M B R E DE LA IPRESS U O F ER T A F LE X IB LE

R EFER EN C IA

R EF ER EN C IA

EX T R A M U R A L

O F ER T A F LE X IB LE

E M ER G E N C IA D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO

ID E N T IF IC A C IO N N °D O C U M E N T O DE

TDI

A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S

C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS DIRESA / OTROS

ID EN TID AD

64723045

INSTITUCION

NUMERO

090

64723045

COD. SEG U RO

A P E L L ID O P A T E R N O

A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN

QUISPE

P R IM E R N O M B R E

OTROS N OM BRES

CARLA SEXO

D IA

FECHA

M A S C U LIN O

X

FE M E N IN O

M ES

ANO

N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A

E T N IA

37424

80

F E C H A P R O B ABLE DE P A R TO / F E C H A D E P A R TO

SA LU D M ATERNA

1

F E C H A D E N A C IM IE N T O

5

0

6

2

0

1

6

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2

G E ST AN T E FEC H A DE P U ER P ER A

F A L L E C IM IE N T O

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3 D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N MES

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

CÓD. PR ES TAC IO N (ES) A D IC IO N A L (ES)

FECHA

7 2

II °

0 7

0

D IA

M ES

AÑO

D E IN G R E S O

I

DIA

1

10

6

15

001

COD. A U TO R IZAC IO N

DE ALTA

N° FUA A V IN C U LA R

DE C OR TE A D M IN IS T R A T IV O

R EPO RTE VIN C U LA D O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L C O B E X T R A O R D IN A R IA

X

A T E N C IÓ N D IR E C T A

S E P E L IO

C A R T A D E G A R A N T IA

N ° Au to rizació n

N ° A u to rizació n

T R ASLAD O

O BITO

N ATIM U ER TO

OTRO

M on to S I .

M onto S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO ALTA

C IT A

|

X

|

R EFER ID O C O N SU LT A-------E X T ER N A I

1---- ----

SEGUN SEA EL CASO EN LAS U LT IM A S

ATENCIONES CON ALTAS EN LA M IS M A C O D IG O R E N A E S D E L A IP

1---

CONTRA R R EFER ID O

A P O Y O A L------------D IA G N Ó S T IC O I

I

S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A : N° H O J A D E R E F E R / C O N T R A R R .

3 A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E

PRESTACION A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

3 .90

P E S O (K g ) DE LA

D E L R E C IE N N A C ID O

GESTANTE C P N (N°)

ED AD G E S T RN (S E M )

ED AD G E S T AP G A R

1o

V A C U N A S N ° D E D O S IS

51.9

T A L L A (c m )

P .A . ( m m H g )

G E S T A N T E / RN / N IÑ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y AD U LTO / AD U LTO MAYOR C R E D N°

4

PA B ( cm )

JO V E N Y

v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .

EVALUACIO INTEGRAL

34

PENTAVALE VACUNAS

NO

B A JO P E S O A L N AC ER

NO

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N A L

SI

VA CA M

NO

C O N S E JE R IA IN TEG R A L

SI

TAM IZAJE DE SALUD M ENTAL

IM C (Kg/M 2)

14.0

AD M IN .S U P L. NUTR.

PARTO V E R T IC A L

C orte T ardío de C ordón (2 a 3 m in )

ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER

CONTRO L PU ER P (N°)

C O N S. PP.FF.

N° FAM ILIA R E S DE G E S T / P U ER P . C A S A M AT.

BCG

G ru p o A : p e s o /e d a d

3

1

X NO

P

R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N

G ru p o C : ta lla /e d a d

AM A

ROTAV

IP V

3

2

2

3

1

2

3

3

PV

OTRA VACUNA

o tro D ia g n o stico M e n tal, re g istre en H .C lín ica

TIPO DE DX -----R

zóoi

Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición)._______ Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) Obesidad, No especificada Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja)____________________________________ Estatura alta Constitucional (Talla alta)

D

R

C u a n d o el n in o e s sano

Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4

NMC

N o rm a l: C u a n d o no se e n cu e n tra p a to lo gía

(Delgadez severa)____________________________________ G ru p o B : p e s o /e d a d

SPR

M a rc a r: P a to lo gía d e e n c o n tra rse P a to lo g ía s u Gf

5 DE DNI

1

SR

4

N

DPT

D O S IS

C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D D E RUTI

2

APO

M A X IM A

DIAG NO STICO S

1

HVB NTE

NO

AD U LTO

5o

ALTURA U T E R IN A

ANTIAMARILICA

N F LU EN Z A

N o in g re s a r FU A al s is te m a si se e x c e d e e l to p e d e d o s is de

TAP/ E E D P o TEP SI

R .N . P R EM AT U R O

C O R TE A D M IN IS .

FALLE C ID O

Z91.8

A g r e g a r D x. C u a n d o no es sano

R e g is tr a r p o r lo m e n o s u n o d e lo s 8 d ia g n ó s tic o s d e s c r ito s .

A g r e g a r D x. C u a n d o no es sano

APODERADO: N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI o CE DEL APODERADO:

D IA N A P E R E Z D A V A L O S

41472270

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

)

I

formato de atencíoñ ~ñ°

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS NOMBRE

CÓDIGO

FF

03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (EquiV. de 08008 AGUA DESTILADA

18155 AMPICIUNA SODICA 18153 BENZATINABENCILPENICILINA

18291

100MG/5ML

02654

DEXAMETAZONAFOSFATO

250MG

02724

DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO

FCO

500MG

03783

DEXTROSA (10%)

FCO

250mgSmlX

03789

DEXTROSA (5%)

FCO

FCO

250mgÜmlX

03018

DOXICIUNA

TAB

AMP

1G

03178

ERITROMICINA

SUS

1,200000U,

03191

ERITROMICINA

TAB

600000U,

03213

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

AMP

20G-CMR

03215

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

TAB

,000000u,

03097

EPINEFRINA

25120M°lMX

03078

25GM

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5MgHe

04982

NAPROXENO

TAB

500MG

10G/100MLX1L

05103

NITROFURANTOINA

TAB

,00 MG

5G/100MLX1L

05101

NITROFURANTOINA

FCO

05121

NORFLOXACINO

TAB

400MG

05154

OMEPRAZOL

TAB

20MG

05151

OMEPRAZOL

AMP

40MG

05253

OXITOXINA

AMP

io uixim l

,0MG

05281

PARACETAMOL

SOL

AMP

IMGX1ML

05309

PARACETAMOL

JBE

ENALAPRIL

TAB

,0MG

05335

PARACETAMOL

TAB

500MG

18102

ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONOR

BUS

30UG+75MG

05589

PREDNISONA

TAB

5MG

03576

FlTOMENADIONA

AMP

10MGÍMLX1ML

05658

RANITIDINA

AMP

500MG

03595

FLUCONAZOL

TAB

150MG

05660

RANITIDINA

TAB

,50 MG

AMP

1G

03703

FURAZOUDONA

SUS

05661

RANITIDINA

TAB

300MG

AMP

1G

03710

FUROSEMIDA

AMP

10MG1ML2ML

08153

RETINOL

TAB

200000U,

250MG

03713

FUROSEMIDA

TAB

40MG

05731

SALBUTAMOL

AER

TAB

18158 CEFTRIAXZONA SODICA 01845 CIPROFLOXAXINO

TAB

01846 CIPROFLOXAXINO

500MG

TAB

02052 CLORANFENICOL PALMITATO

SUS

SALBUTAMOL

TAB

05873

SODIO CLORURO (0.9%)

FCO

18091

HIDROXIDO ALUMINIO+MAGNESIO HIDROXIDO

SUS

05873

SODIO CLORURO (20%)

AMP

20G

4MG

03953

HlDROCORTIZONA SUCCINATOSODICO

AMP

25QMGX2ML

05598

SOLUCION POLIELECTROUCA

SOL

1000ML

256°0M M°LX

04033

IBUPROFENO

TAB

200MG

06002

SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA

TAB

04034

IBUPROFENO

TAB

400MG

03515

SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA

TAB

04024

IBUPROFENO

SUS

05986

SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA

SUS

40MG15MLX

04222

KETOCONAZOL

TAB

03519

SULFATO FERROSO

FCO

S x

500MG

04220

KETOCONAZOL

SUS

03536

SULFATO FERROSO

Gta

500MG

04394

UDOCAINA CLORHIDRATO+ EPINEFRINA

AMP

06111

TETRACICUNA CLORHIDRATO

04390

UDOCAINA CLORIHIDRATO

AMP

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOLSODICO

AMP

1GX2ML *0MG

CRM OVU

02836 DICLOXACILINA

TAB

250NG/MLX

02826 DICLOXACILINA

FCO 100MGÍ5ML

04584 MEBENDAZOL

SUS

04577 MEBENDAZOL

SUS

04585 MEBENDAZOL

TAB

100MG

04805

METRONIDAZOL

TAB

AMP

25M3mTLX

04794

METRONIDAZOL

SUS

02788 DICLOFENACO

100mgJ5ML

100MG/5MLX MG 100MG/5MLX

ENTR

DX

DX

RES

25MGÍMLX

05754

400*400X150

DX

120MG15ML

80MG1MLX2ML

rGriMJMLX

02354 CLOTRIMAZOL

50MG1MLX120

ENTR

100MGML

3MGÍMKLX5ML

2XG 20°mT L

AMP

02319 CLOTRIMAZOL

*0MG

SOL

FCO

05889 CLORURO DE SODIO (20%)

250MG/5MLX

PRES

25MGÍ5MLX

AMP

900MG/100M

05873 CLORURO DE SODIO (0.9%)

SMG/SMLX

GENTAMICIÑA SULFATO

rOMGM-X;

TAB

15MG/5MLX

GENTAMICIÑA

AMP

02149 CLORFENAMINA MALEATO

TAB

18895

FCO

02128 CLORFENAMINA MALEATO

AMP

03747

2MGÍMLX

02132 CLORFENAMINA MALEATO

250MG

*0UG

100MGMLX

01639 CEFAZOLINASODICA

CONCEN TR 500MG

TAB

AMP

01636 CEFALEXINA

FF OVU

AMP

TAB

01467 CALCIO GLUCONATO

METRONIDAZOL

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

LOC

01522 CAPTOPRIL

04803

METILDOPA

AMP

01053 BENZOATO BENCILO

NOMBRE

CÓDIGO

04594

CRE

BENCILPENICILINAPROCAINA

DX

04701

AMP

01205 BETAMETAZONACREMA

AMP

PRES ENTR

4MG1MLX2ML

AMP

01045 BENZATINABENCILPENICILINA

TAB

DEXAMETAZONAFOSFATO

FCO

00794 AMOXICILINA

DIMENHIDRINATO DIMENHIDRINATO

TAB

00786 AMOXICILINA

CONCENT R

FF

02891

02642

TAB

00808 AMOXICILINA

NOMBRE

CÓDIGO

02884

FCO

00807 AMOXICILINA

DX

5ML

TAB

00259 ALBENDAZOL

ENTR

200MG

AMP

00269 ALBENDAZOL

CONCEN PRES TR 400Ug«0Mg

TAB

4MG 900MM/100

400MG+80

UNGJCFT

23/100MLX20 100MG/5MLX

250MG/5MLX

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

10149 AGUJA HIPODERMICA

UNI

10151 AGUJA HIPODERMICA

UNI

15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICA DESCARTABLE

UNI

10108 AGUJARAQUIDEA

UNI

15779 CEPILLO DENTAL PARANIÑOS 23904 CITOCEPILLOPARA PAPANICOLAU 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS

CARACT

PRES

ENTR

DX

N° 20 X 1 1/2" N" 21 G X 1 1/2" N" 21 G X

CÓDIGO

NOMBRE

PR

10991

ESPATULADE AYRE DESCARTABLE

PRES ENTR

DX

N° 7 1/2 (PAR)

NOMBRE

PR

CARACT PRES

11367

JERINGA DESCARTABLE

UNI

5ML20 GX 1"

11368

JERINGA DESCARTABLE

UNI

1™«2"G

11381

JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA

UNI

5 ML. 10 ML.

CÓDIGO

16571

GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL

UNI

20839

GASAESTAMPILLA 15X 15X5 UNIDAD

UNI

16566

GUANTE MÉDICO PARA SIMPLE USO N.

UNI

7 (PAR)

11376

JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA

UNI

16605

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N° 24

22297

LAMINAPORTA OBJETO

UNI

16606

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°6

16737

LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE

UNI

N° 25

25 X 1"

11301

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N° 25

26943

PAST4SDENTRIFICASP4RALIMPIEZA DEDIENTESPARANIÑOS

UNI

90 G.

N° 25 G X 3 1/2

11369

JERINGA DESCARTABLE

UNI

08054

PRESERVATORIO SIN MONOXOL

UNI

UNI

16657

JERINGA DESCARTABLE

UNI

3MLl2¿,eX1

11854

N° 8 F

11372

JERINGA DESCARTABLE

UNI

1 ML§ P Í

11850

SONDA DE ASPIRACION ENDOTRAQUEA SONDA DE ASPIRACION ENDOTRAQUEA

UNI

UNI

UNI

N° 14 F

12011

SUTURA CATGUT SIMPLE

N" 27 G X 1 5/8" N° 27 G X N" 30 G X

11373

JERINGA DESCARTABLE

UNI

22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE

UNI

16656

JERINGA DESCARTABLE

UNI

25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO

UNI

11375

JERINGA DESCARTABLE

UNI

26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO

UNI

11370

JERINGA DESCARTABLE

UNI

UNI

EJE

CODIGC 99207

CARACT

UNI

DX

ATENCIÓN EN SALUD MENTAL

RES

CODIGO

20ML21 GX

1M L23G)< UtL25GX 1|4L26GX

15778

CEPILLO DENTAL PARAADULTOS

24866

PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARAADULTOS

SML^eX,

PROCEDIMIENTOS,' DIAGNÓSTICO POR IMAGENES LABORATORIO EJE

DX

RES

CODIGO

EJE

87177

EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO

99209 ATENCIONENNUTRICION

99401

EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA

59400 ATENCIONOBSTETRICA

76700

ECOGRAFIAABDOMINAL

87340b AG HBS (PRUEBARAPIDA)

41708

EXTRACCION DENTALSIMPLE

88141

PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES

99255

EXAMEN BUCAL

D1110

PROFILAXIS DENTALEN ADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

D1120

PROFILAXIS DENTALEN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

80055

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACION, GLUCOSA, VDRL, HIV,

D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO

76805

ECOGRAFIA OBSTETRICA

80076

PERFILHEPÁTICO (TGO, TGP, GGTP

APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, INCLUIDO D1204 PROFILAXIS DENTAL TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, SIN D1205 APLICACIÓN PROFILAXIS DENTAL APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO D1201 PROFILAXIS DENTAL TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS D1203 APLICACIÓN DENTAL

76856

ECOGRAFIA PELPIVA(UTERO Y ANEXOS)

80061

PERFILLIPlDICO (COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL

82565 CREATININA

1

1

1

86140

PROTEINA C REACTIVA

84155

PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

59409

PARTOVAGINAL SOLAMENTE

76775

ECOGRAFIA RENAL

81025

PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

97782

FlSIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA

86592

PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPR.ART.)

82947

GLUCOSA BASAL

85590

RECUENTODE PLAQUETAS

86899

GRUPO SANGUINEOY FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LAVISIÓN

85013

HEMATOCRITO

81099

SEDIMENTO URINARIO

80465 COLESTEROL TOTAL

85018

HEMOGLOBINA

12005

SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR DE 10 CM

CREATININA

85031

HEMOGRAMA COMPLETO(N° FORM. HB, HTO)

12001

SUTURA SIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA

86704

HEPATITIS BANTICUERPOS

12002

SUTURA SIMPLE HERIDAS super. 2.6 10 cm

13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA

86803

HEPATITIS C ANTICUERPOS

86701

HIV-1,2 PRUEBA RAPIDA

85002

TIEMPO DE COAGULACIONY SANGRIA

10600

INCISIÓN Y DRENAJE

41720

TRATAMIENTODERESTAURADORES(CON AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV-1 /HIV- 2

90780

INFUSION INTRAVENOSA

85610

TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE

90784

INYECCION INTRAVENOSA

86900

TIPIFICACIÓN ABO

DETERMINACIONOTAMIZAJEDEAGUDEZAVISUALMEDIANTE 99173 CARTILLADESNELLEN

90782

INYECCION SUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR

84478

TRIGLICÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

59160

LEGRADOPOSTPARTO

D9110

TECNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA

94640

NEBUUZACION CON PRESION POST. INTERMIT.

81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA

80055

99402

82565

CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR

1 1

99403 CONSEJERÍA NUTRI CIONAL 99404 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL

CÓDIGO

1 1

NOMBRE

1 1

CARACT

87177C TEST DE GRAHAM

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACIÓN, GLUCOSA, VDRL, HIV, SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED1MENTOS) IND/ PRES

EJE/ENTR

DX

OBSERVACIONES

Firmay Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidadde que medicamentos y apoyo al diagnósticofue otorgado al asegurado SIS,

Firma del Afiliado oApoderado requisitopara iel reconocimiento de la prestaciónPago.

RES

NaTICKET

PO

M m is t e r i o

PERU

CTRL DEL RECIÉN NACIDO < DE 2,500 gr.

Seguro Integral de Salud

de S a lu d

FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA IN STITU C IÓ N E D U C AT IVA

NUMERO DE FORM ATO

090

IN IC .

| PRÍST

|

SEO.

|

|

CÓ D IG O

S E CC IÓ N

TU R N O

|

|

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S

NOM BRE

00006804

C.S. ANDAHUAYLAS LU G A R DE

P E R S O N A L Q U E A T IE N D E

X

DE L A IP R E S S

D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

A T E N C IÓ N

A T E N C IÓ N

C O D IG O DE LA OFERTA

X

IN T R AM U R A L

F LE X IB LE

ITIN ER ANTE

R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R

X

A M B U L A T O R IA

CÓD. RENAES

N° H O JA DE

N O M B R E DE LA IPRESS U O F ER T A F LE X IB LE

R EFER EN C IA

R EF ER EN C IA

EX T R A M U R A L

O FER TA F LE X IB LE

E M ER G E N C IA D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO

ID E N T IF IC A C IO N Tu

A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S

C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS

N ° D O C U M E N T O DE

DIRESA/ OTROS

ID EN TID AD

64723045

INSTITUCION

NUMERO

090

64723045

COD. SEG U RO

A P E L L ID O P A T E R N O

A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN

QUISPE

P R IM E R N O M B R E

OTROS N OM BRES

CARLOS SEXO

X

M A S C U LIN O

M ES

ANO

N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A

E T N IA

34171

80

FE C H A P R O B ABLE DE P A R T O / F E C H A DE PARTO

F EM EN IN O

F E C H A D E N A C IM IE N T O

X

1

5

0

2

00

SA LU D M ATERNA G E STAN TE

D IA

FECHA

0

1

6

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2

FEC H A DE

PU E R P E R A

F A L L E C IM IE N T O

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3 D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N M ES

COD. PRESTA.

HORA

AÑO

COD. PR ES TAC IO N (ES) A D IC IO N A L (E S )

D IA

II °

9 2

0

1

30

00

1 5

MES

ANO

D E IN G R E S O

I

D IA

6

002

COD. A U TO R IZAC IO N

N FU A

V

R EPO RTE V IN C U LA D O

RANGO: 0 A 1 ANO. TOPE: 1 AL DIA, 05 MES, 18 AL AÑO.

CONCEPTO P K bS I A G O N A L C O B E X T R A O R D IN A R IA

X

A T E N C IO N D IR E C T A

S E P E L IO

C A R T A D E G A R A N T IA

N ° Au to rizació n

N ° Au to rizació n

TRASLADO

N ATIM U ER TO

□ B TO

OTRO

M on to S I .

M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO ALTA

C IT A

C Ó D IG O R E Ñ Í

X

H O S P ITALIZAC IÓ N

EM E R G E N C IA

|

s o lo si e s p r e m a t u r o s e g ú n e d a d

R EFER ID O C O N S U LT A I E X T ER N A I

I I

APOYO A L D IA G N Ó S T IC O

I I

R R EFER ID O

S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A : N° H O J A D E R E F E R / C O N T R A R R .

\ IP R E S S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E

P R E V E N T IV A S Y O T R O S

2 .9 0 0

P E S O (K g ) DE LA

/R N /

D E L R E C IE N N A C ID O

G ESTANTE CPN (N )

D U LTO / A D U LT O M AYO R

1

In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es p re m a tu ro o NO.

P A R TO V E R T IC A L

C orte T ardío d e C ordón (2 a 3 m in )

C O N TRO L P U E R P (N°)

C O N S. PP.FF.

S O A L N AC LFC

T A P / E E DP o TEP SI

SI

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N A L

BCG

JO V E N Y A D U LT O

SI

A N T IA M A R ILIC A

opr

EVALUACION INTEGRAL

80

PA B (cm )

SI

NO

SI

110/70

P .A . ( m m H g )

N IN O /A D O L E S C E N T E / JO V E N Y

ED AD G E S T RN (S E M )

JT

V A C U N A S N ° D E D O S IS

48

T A L L A (i

C O R TE A D M IN IS .

FALLE C ID O

Vacuna según sea el caso

APO

AD U LTO MAYOR

SI

VACAM

C O N S E JE R IA IN TEG R A L

SI

TAM IZAJE DE SALUD M ENTAL

IMC (K g/M ')

13.0

A D M IN .SU PL. NUTR.

ASA

NO D T A D U LT O (N° D O SIS)

SPK

vPH

Patología de encontrarse Patologías u otro Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica. N o r m a l: cuando no se encuentra patología M a rc a r:

PAT

M -_[ GRUP

D IA G N O S T IC O S N

IN G R E S O

D E S C R IP C IO N T PO D E DX

O tro s recien n a c id o s preterm ino

P

O tro p e s o b a jo al n a c e r

P

EGRESO C E -1 0

P07.3 P07.1

R

T IP O D E D X

C E -1 0

D

R

J

R

3

P

3

R

3

R

4

P

J

R

J

R

5

P

D

R

3

N

R

N O M B R E D E L R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N

D E DN

LIZ E T REIN AGA ZAM ORA R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N

66756 N

E S P E C IA L ID A D

1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIOLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

R N ° D E C O L E G IA T U R A

RNE

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA

13. OTRO

F IR M A ASEGURADO APODERADO

APODERADO: N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO

NOMBRE

FF

03513 ACIDO FOUCO + FERROSO SULFATO(EquiV. de 08008 AGUA DESTILADA

18155 AMPICILINA SODICA 18153 BENZATINA BENCILPENICIUNA

100MG/5ML

02654

DEXAMETAZONA FOSFATO

250MG

02724

DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO

FCO

500MG

03783

DEXTROSA (10%)

FCO

250mglmlX

03789

DEXTROSA (5%)

FCO

FCO

250mglmlX

03018

DOXICILINA

TAB

AMP

1G

03178

ERITROMICINA

SUS

1,200000U,

03191

ERITROMICINA

TAB

600000Ul

03213

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

502°oSG CMRG

03215

,000000u, " i™

01845 CIPROFLOXAXINO

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5M^He

04982

NAPROXENO

TAB

500MG

1CG/10QMLX1L

05103

NITROFURANTOINA

TAB

100MG

5G/100MLX1L

05101

NITROFURANTOINA

FCO

05121

NORFLOXACINO

TAB

400MG

05154

OMEPRAZOL

TAB

20MG

500MG

05151

OMEPRAZOL

AMP

40MG

AMP

20MGX1ML

05253

OXITOXINA

AMP

10Ul X1ML

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

TAB

!0MG

05281

PARACETAMOL

SOL

03097

EPINEFRINA

AMP

1MGX1ML

05309

PARACETAMOL

JBE

03078

ENALAPRIL

TAB

,0MG

05335

PARACETAMOL

TAB

500MG

18102

ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONOR

BUS

30ÜG+75MG

05589

PREDNISONA

TAB

5MG

03576

FITOMENADIONA

AMP

10MG/MLX1ML

05658

RANITIDINA

AMP

500MG

03595

FLUCONAZOL

TAB

15)MG

05660

RANITIDINA

TAB

150MG

AMP

1G

03703

FURAZOLIDONA

SUS

05661

RANITIDINA

TAB

300MG

AMP

1G

03710

FUROSEMIDA

AMP

10MG/ML2ML

08153

RETINOL

TAB

200000U,

250MG

03713

FUROSEMIDA

TAB

40MG

05731

SALBUTAMOL

AER

500MG

18895

GENTAMICINA

SOL

3MG1MKLX5ML

05754

SALBUTAMOL

TAB

2“ GomLlX 10MG/MLX

03747

GENTAMICINA SULFATO

AMP

80MG/MLX2ML

05873

SODIO CLORURO (0.9%)

FCO

18091

HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIO HIDROXIDO

SUS

05873

SODIO CLORURO (20%)

AMP

20G

4MG

03953

HIDROCORTIZONA SUCCINATO SODICO

AMP

25IMGX2ML

05598

SOLUCION POUELECTROLICA

SOL

1000ML

25600M°LX

04033

IBUPROFENO

TAB

200MG

06002

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRINA

TAB

04034

IBUPROFENO

TAB

400MG

03515

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRINA

TAB

04024

IBUPROFENO

SUS

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRINA

SUS

40MG/5MLX

04222

KETOCONAZOL

TAB

03519

SULFATOFERROSO

FCO

ÜÜESE®

500MG

04220

KETOCONAZOL

SUS

03536

SULFATOFERROSO

Gta

fJ X *

500MG

04394

LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINA

AMP

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

00200

ACIDOFOLICO

TAB

01451

CALCIOCARBONATO

TAB

25GM

TAB

01846 CIPROFLOXAXINO

TAB

02132 CLORFENAMINA MALEATO

FCO

02128 CLORFENAMINA MALEATO

AMP

02149 CLORFENAMINA MALEATO

TAB

02052 CLORANFENICOL PALMITATO

SUS

900MG/10CM

05873 CLORURO DE SODIO (0.9%)

FCO

05889 CLORURO DE SODIO (20%)

20XG20°m 0L ML

AMP

rGflOOMLX

02319 CLOTRIMAZOL

CRM

02354 CLOTRIMAZOL

OVU

02836 DICLOXACIUNA

TAB

250NG/MLX

02826 DICLOXACIUNA

04390

FCO

04584 MEBENDAZOL

SUS

04577 MEBENDAZOL

SUS

04585 MEBENDAZOL

TAB

100MG/5ML 100mg5ML 100MG 25MG/MLX

02788 DICLOFENACO

250MG

500UG

TAB

18158 CEFTRIAXZONA SODICA

CONCENT R 500MG

TAB

100MGMLX

01639 CEFAZOUNA SODICA

FF cwu

AMP

AMP

01636 CEFALEXINA

METRONIDAZOL

MEDROXIPROGESTERONAACETATO

TAB

01467 CALCIO GLUCONATO

NOMBRE

04803

METILDOPA

LOC

01522 CAPTOPRIL

CÓDIGO

04594

AMP

01053 BENZOATOBENCILO

DX

04701

CRE

18291 BENCILPENICIUNA PROCAINA

PRES ENTR

JOMO

4MG/MLX2ML

AMP

01205 BETAMETAZONACREMA

AMP

DEXAMETAZONA FOSFATO

AMP

01045 BENZATINA BENCILPENICIUNA

TAB

DIMENHIDRINATO

FCO

00794 AMOXICIUNA

DIMENHIDRINATO

02642

TAB

00786 AMOXICIUNA

CONCENT R

FF

02891 02884

TAB

00808 AMOXICIUNA

NOMBRE

CÓDIGO

5ML

FCO

00807 AMOXICIUNA

DX

200MG

TAB

00259 ALBENDAZOL

ENTR

TAB AMP

00269 ALBENDAZOL

CONCEN PRES TR 400Ugl60Mg

AMP

AMP TAB

LIDOCAINA CLORIHIDRATO

AMP SUS

15MG/SMLX

5MG/5MLX 250MG/5MLX

50MG/MLX120

400+400X15)

100MG/5MLX MG 100MG/5MLX

2G/100MLX20 100MG/5MLX

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

1GX2ML

04805

METRONIDAZOL

TAB

500MG

04794

METRONIDAZOL

SUS

UNGJDFT

PRES

ENTR

DX

PRES

ENTR

DX

EJE

DX

RES

25MG15MLX

lOOJ^LX IMMO/SMLX

25MG1MLX2

100UG/DOSIS 4MG 900MM/100ML

400MG+80 800MG+160

1g/roogd %) 500UTJD.5 aSOOmgST'

250MG/5MLX

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

10149 AGUJA HIPODERMICA

UNI

10151 AGUJA HIPODERMICA

UNI

15044 AGUJA CARPULE DENTALDESCARTABLE

UNI

15045 AGUJA CARPULE DENTALDESCARTABLE

UNI

15046 AGUJA CARPULE DENTALDESCARTABLE

UNI

15047 AGUJA CARPULE DENTALDESCARTABLE

UNI

15159 AGUJA HIPODÉRMICA DESCARTABLE

UNI

10108 AGUJA RAQUIDEA

UNI

15779 CEPILLO DENTALPARA NIÑOS 23904 CITOCEPILLO PARAPAPANICOLAU 10929 EQUIPO DE VENOCUSIS

CARACT

PRES

ENTR

DX

N° 20 X 1 1/2" N° 21 GX 1 1/2" N° 21 GX

CÓDIGO

NOMBRE

PR

10991

ESPATULADE AYRE DESCARTABLE

CARACT

DX

N°7 1/2 (PAR)

CÓDIGO

NOMBRE

PR

JERINGA DESCARTABLE

UNI

11368

JERINGA DESCARTABLE

UNI

11381

JERINGA DESCARTABLE SIN AGUJA

UNI

5 ML. 10 ML.

GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL

UNI

GASA ESTAMPILLA 15 X 15X 5 UNIDAD

UNI

16566

GUANTE MÉDICO PARASIMPLE USO N.

UNI

7 (PAR)

11376

JERINGA DESCARTABLE SIN AGUJA

UNI

16605

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N° 24

22297

LAMINA PORTA OBJETO

UNI

16606

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N° 6

16737

LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE

UNI

N° 25

25 X 1"

11301

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N° 25

26943

PISTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARANIÑOS

UNI

90 G.

N° 25 GX 3 1/2

11369

JERINGA DESCARTABLE

UNI

08054

PRESERVATORIOSIN MONOXOL

UNI

UNI

16657

JERINGA DESCARTABLE

UNI

11854

N° 8 F

11372

JERINGA DESCARTABLE

UNI

11850

SONDA DE ASPIRACION ENDOTRAQUEA SONDA DE ASPIRACION ENDOTRAQUEA

UNI

UNI

UNI

N° 14 F

12011

SUTURA CATGUT SIMPLE

N° 27 GX 15/8" N° 27 GX N° 30 GX

20ML21 GX 3ML*4OX1 1ML22GX1 1ML* d*

11373

JERINGA DESCARTABLE

UNI

16656

JERINGA DESCARTABLE

UNI

25122 ESPECULOVAGINALDESCARTABLE MEDIANO

UNI

11375

JERINGA DESCARTABLE

UNI

1M»i"GX

26075 ESPECULOVAGINALDESCARTABLE PEQUEÑO

UNI

11370

JERINGA DESCARTABLE

UNI

5ml12;2,p x1

UNI

CODIGC

EJE

DX

ATENCIÓN EN SALUD MENTAL

RES

CODIGO

1ML 25GX

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMAGENES/ LABORATORIO EJE

DX

87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO

RES

15778

CEPILLODENTALPARAADULTOS

24866

PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARAADULTOS

CODIGO 86140

PROTEINA C REACTIVA

99209 ATENCIONENNUTRICION

EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR 99401 ANTROPOMETRIA

84155

PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

59400 ATENCIONOBSTETRICA

76700 ECOGRAFIAABDOMINAL

59409

PARTOVAGINALSOLAMENTE

87340b AG HBS (PRUEBA RAPIDA)

41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE

88141

PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES

99255 EXAMEN BUCAL

D1110 PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

D1120

PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

80055

PERFIL PRENATAL(HEMOGRAMA 3RA. GENERACION, GLUCOSA, VDRL, HIV,

D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO

76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA

80076

PERFIL HEPÁTICO(TGO, TGP, GGTP

APUCACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN ADULTOS, INCLUIDO D1204 PROFILAXIS DENTAL TÓPICA DE FLÚOR EN ADULTOS, SIN D1205 APLICACIÓN PROFILAXIS DENTAL TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO D1201 APLICACIÓN PROFILAXIS DENTAL TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS D1203 APLICACIÓN DENTAL

76856 ECOGRAFIA PELPIVA(UTEROY ANEXOS)

80061

PERFIL UPÍDICO (COLESTEROL TOTAL, HDL, LDL, VLDL

76775 ECOGRAFIA RENAL

81025

PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO)

97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA

86592

PRUEBADE SIFIUS CUALT.(DVRL, RPR.ART.)

82947 GLUCOSA BASAL

85590

RECUENTO DE PLAQUETAS

86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LAVISIÓN

85013 HEMATOCRITO

81099

SEDIMENTO URINARIO

85018 HEMOGLOBINA

12005

SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR DE 10CM

85031

12001

SUTURA SIMPLE HERIDAS super. a cm

12002

SUTURA SIMPLE HERIDAS super. 2.6 10 cm

82565 CREATININA CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMIUAR

80465 COLESTEROLTOTAL 82565

CREATININA

86704 HEPATITIS BANTICUERPOS

13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA

86803 HEPATITIS C ANTICUERPOS

1 1

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

1 1

1 1

86701

1

1

1

HEMOGRAMA COMPLETO(N° FORM. HB, HTO)

13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA

87177C TEST DE GRAHAM

HIV-1,2 PRUEBARAPIDA

85002

TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA

10600 INCISIÓN Y DRENAJE

TRATAMIENTODE RESTAURADORES(CON 41720 A MALGAMA,SIUCATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV-1 / HIV- 2

90780 INFUSION INTRAVENOSA

85610

TRATAMIENTO PROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE

90784 INYECCION INTRAVENOSA

86900

TIPIFICACIÓN ABO

DETERMINACIONOTAMIZAJEDEAGUDEZAVISUALMEDIANTE 99173 CARTILLADE SNELLEN

90782 INYECCION SUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR

84478

TRIGUCÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

59160

99404 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL

82947b DOSAJE DE GLUCOSA

LEGRADO POSTPARTO

D9110 TECNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA

94640 NEBULIZACION CON PRESION POST. INTERMIT. PERFIL PRENATAL(HEMOGRAMA 3RA. GENERACIÓN, GLUCOSA, VDRL, HIV, SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMENTOS)

81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA

CÓDIGO

10ML21GX 11/2'

16571

UNI

99402

CARACT 5ML20G

11367

20839

22710 ESPECULOVAGINALDESCARTABLE GRANDE

99207

PRES ENTR

UNI

80055

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ENTR

DX

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Farmaciay/o Laboratorio Sólo el registro de las DOS Armas y huella digital e:

__ '.______ Firma del Afiliado o Apoderado

al de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago,

RES

NaTICKET

PO

á+t

mé

CBED EN NI NOS < 1 ANO (1 MES)

Seguro Integral de Salud

PERÚ

FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A

N U M E RO DE FO R M ATO

090

IN IC .

| PR IM .

|

SEC.

|

|

C Ó D IG O

S E C C IÓ N

|

TURNO

|

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S

NOM BR E

00004185

D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

C.S. MATAPUQUIO L U G A R DE

P E R S O N A L Q U E A T IE N D E

A T E N C IÓ N

R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R

A T E N C IÓ N

X

DE LA IP RE SS

C O D IG O DE L A O F ER T A F L E X IB L E

X

IN T R A M U R A L

IT IN E R A N T E

X

A M B U L A T O R IA

CÓD. R EN AE S

N° H O JA DE R E F E R E N C IA

N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E

R E F E R E N C IA

EXTRAM URAL

O F E R T A F L E X IB L E

E M E R G E N C IA D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO

ID E N T IF IC A C IO N

C O D IG O D E L A S E G U R A D O

N °D O C U M E N T O DE ID E N T ID A D

TDI

DIRESA / OTROS

64723045

A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S

SIS IN ST IT U C IO N

L v .'.5 .,W

090

64723045

COD. S E G U R O

A P E L L DO PATER NO

A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN

QUISPE

P R IM E R N O M B R E

OTROS NOM BRES

CARLA SEXO

D IA

FECHA

M ASC U LIN O

ANO

N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A

E T N IA

37424 1

F E C H A D E N A C IM IE N T O

5

0

6

0

o>

SA LU D M ATER N A

ro

X

F EM EN IN O

MES

F E C H A PR O B A B L E DE P A R TO / F E C H A D E P A R TO

1

80

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2

G E ST AN T E FE C H A DE PUERPERA

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3

F A L L E C IM IE N T O D E L A A T E N C IO N F E C H A D E A T E N C IÓ N

DIA

MES

HORA

UPS

AÑO

1 5 0 7 2

COD.

COD. P R E S T A C IO N (E S )

PR E S T A .

A D IC IO N A L (ES)

FECHA

D IA

M ES

AÑO

D E IN G R E S O

0

1

9

6

30

001

COD. AU T O R IZ A C IO N

DE ALTA

N° FU A

V IN C U LA R

DE C O R T E A D M IN ISTR ATIV O

R E P O R T E V IN C U LA D O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L C O B E X T R A O R D IN A R IA

X

A T E N C IÓ N D IR E C T A

N ° A utorización

N ° A u to rizació n

X

C IT A

TRASLAD O

H O S P ITALIZAC IÓ N

E M E R G E N C IA

1

1

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO R E F E R ID O C O N S U LT A 1 APOYO A L

S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a C Ó D IG O R EN A E S D E L

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1

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u e l v < 1ML22GX1 'M L^GX 'ML^SGX

11850

SONDADE ASPIRACION ENDOTRAQUEA SONDADE ASPIRACION ENDOTRAQUEA

12011

SUTURACATGUT SIMPLE

11854

3

3

1

1M3/8" GX

15778

CEPILLODENTAL PARAADULTOS

24866

PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARAADULTOS

UNI

N°8 F

UNI

N°14 F

5ML212GX1

PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO EJE

DX

RES

CODIGO

EJE

87177

EXAMEN SERIADOPARASITOLOGICO

99209 ATENCIONENNUTRICION

99401

EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA

59400 ATENCIONOBSTETRICA

76700

ECOGRAFIAABDOMINAL

87340b AG HBS (PRUEBA RAPIDA)

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

88141

PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES

99255

EXAMEN BUCAL

D1110

PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS)

D1120

PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL

99411

ESTIMULACIÓNTEMPRANA

80055

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION, GLUCOSA, VDRL, HIV,

D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO

76805

ECOGRAFIA OBSTETRICA

80076

PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP

APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO D1204 PROFILAXIS DENTAL TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS D1205 APLICACIÓN DENTAL TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO D1201 APLICACIÓN PROFILAXIS DENTAL APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS D1203 DENTAL

76856

ECOGRAFIA PELPIVA (UTEROYANEXOS)

80061

PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL

76775

ECOGRAFIA RENAL

81025

PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

97782

FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA

86592

PRUEBA DE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)

82947

GLUCOSABASAL

85590

RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA

86899

GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH

92015

REFRACCIÓN YMEDICIÓN DE LAVISIÓN

4

4

1

1

1

1

86140

PROTEINAC REACTIVA

84155

PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

59409

PARTOVAGINAL SOLAMENTE

CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR

85013

HEMATOCRIFO

81099

SEDIMENTOURINARIO

80465

COLESTEROLTOTAL

85018

HEMOGLOBINA

12005

SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR DE 10 CM

82565

CREATININA

85031

HEMOGRAMA COMPLETO(N°FORM. HB, HTO)

12001

SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA

86704

HEPATITIS BANTICUERPOS

12002

SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA

86803

HEPATITIS CANTICUERPOS

87177C TEST DE GRAHAM

86701

HIV-1,2PRUEBA RAPIDA

85002

TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

10600

INCISIÓNYDRENAJE

41720

TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HV-1 /HIV-2

90780

INFUSIONINTRAVENOSA

85610

TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE

90784

INYECCIONINTRAVENOSA

86900

TIPIFICACIÓNABO

NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE 99173 DETERM CARTILLADE SNELLEN

90782

INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR

84478

TRIGLICÉRIDOS

59160

LEGRADOPOSTPARTO

D9110

TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

94640

NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

1 1

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

99404 CONSEJERIA ENSALUD MENTAL

85018

1 1

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA

CÓDIGO

1 1

80055

NOMBRE

CARACT

co

99402

99403

10ML21G X11/2'

16571

10929

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN

5 ML20 G

20839

22710

99207

CARACT PRES

NOMBRE

11367

3

1

PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN, GLUCOSA,VDRL, HIV, SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) IND/PRES

EJE/ENTR

DX

OBSERVACIONES

Firma del Afiliado o Apoderado

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e

dad d

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to de la prestación Pago.

RES

NaTICKET

PO

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I

¡S i I

S e g u ro In te g ral de S alud

PERÚ

w

CREO EN ÑIÑOS < 1 ANO (3 MESES) F O R M A T O U N IC O DE A T E N C IO N - F U A IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A

N U M E RO DE FO R M ATO

090

IN IC D E L A IN S T I T U C I O N

| P R |M .

|

SE C .

|

|

C Ó D IG O

SE C C IO N

‘

|

TURNO

f

'

P R E S T A D O R A D E S E R V IC IO S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S

NOM BRE

00004185

D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

C.S. MATAPUQUIO LU G A R DE

P E R S O N A L Q U E A T IE N D E

A T E N C IÓ N

R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R

A T E N C IÓ N C O D IG O DE L A O F ER T A

X

DE LA IP RE SS

X

IN T R A M U R A L

F L E X IB L E

IT IN E R A N T E

X

A M B U L A T O R IA

EXTRAM URAL

CÓD. R E N A E S

N° H O JA DE

N O M B R E DE L A IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E

R E F E R E N C IA

R E F E R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E

E M E R G E N C IA D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO

ID E N T IF IC A C IO N N °D O C U M E N T O DE

TDI

C O D IG O D E L A S E G U R A D O DIRESA / OTROS

ID E N T ID A D

64723045

A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S

SIS IN ST IT U C IO N

NUMERO

090

2

64723045

COD. S E G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O

A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN

QUISPE

P R IM E R N O M B R E

OTROS NO M BR ES

CARLA SEXO

D IA

FECHA

M ASC U LIN O

SA LU D M ATER N A

en

X

F EM EN IN O

MES

A NO

N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A

E T N IA

37424

80

F E C H A PR O B A B L E DE P A R TO / F E C H A D E P A R TO

1

F E C H A D E N A C IM IE N T O

0

6

2

0

1

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 1

6

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 2

G E ST AN T E FE C H A DE PUERPERA

F A L L E C IM IE N T O

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 3 D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N

HORA

AÑO

0 9 2

0

CÓD.

CÓD. P R E S T A C IO N (E S )

PR E S T A .

A D IC IO N A L (ES)

FECHA

D IA

M ES

AÑO

D E IN G R E S O

1

0 0

1

MES

en

DIA

6

50

001

COD. A U T O R IZ A C IO N

DE ALTA

N ° F U A A V IN C U L A R

DE C O R T E A D M IN IST R AT IV O

R E P O R T E V IN C U LA D O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L C O B E X T R A O R D IN A R IA A T E N C IÓ N

N ° A utorización

X

D IR E C T A

S E P E L IO

C A R T A D E G A R A N T IA N ° A utorización

TRASLAD O

O B IT O

N A T IM U E R T O

O TR O

M on to S I .

M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO ALTA

X

CTA

H O SP ITALIZAC IO N

F M F R ftF M r iA

1

R E F E R ID O

T

XTERNA

S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a C O D IG O R E N A E S D E L

— APOYO AL—

CONSULTA------ r

N o in g r e s a r F U A a l s is t e m a si s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e

D IA G N Ó S T IC O

vac u n a s p o r a s e g u ra d o .

REFIERE / CóNTRARREFIERE k VACUNAS

L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E

la a c t iv id a d C o n t r o la d o

D O S IS M AXI M A

BCG

HVB

i

i

PE N TA VALE

APO

NTE 3

i

D PT

SPR

¿

¿

NMC A M A 3

ROTAV

IPV

í

3

1

A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

5.60

PE SO (K g ) DE LA GESTANTE C P N (N °)

AD U LTO / A D U LTO M AYO R CRED N

1

1

solo si es prematuro según edad gestacional

- l ----- Ir r - r r r T V

X

IX

In d e p e n d ie n te m e n te de SI es p re m a tu ro o NO. I

I I

X

z P EESS(O A L N A C E R

ER. CONpEI1¡TA/ :U E LA ^L NACER

M UAR ES DE G E S T ER P . C A S A MAT.

V a cu n a se g ú n sea el caso

P .A . ( m m H g )

G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y

ED AD G E S T RN (S E M ) 1

te

56.1

T A L L A (c m )

D E L R E C IE N N A C ID O

39.9

PAB (cm )

NO

T A P /E E D P o TEP SI

NO

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N AL

NO

C O N S E JE R IA IN TEG R A L

MC (K g/M )

NO

EVALUACION INTEGRAL AD U LTO M AYOR

SI

VACAM

NO

TAM IZA JE DE SALUD M ENTAL

15.0

AD M IN .SU PL. NUTR.

AN T IT E T A N IC A

ASA

C O M P LE T A S P A R A L A EDAD

M

HVB

n T PO D E DX

G ru p o A : p e s o /e d a d 4

N

D E DN

45232417

G ru p o B : p e s o /e d a d

R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IC 1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANC

G ru p o C : ta lla /e d a d

P

Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez severa) Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición). Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) Obesidad, No especificada Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja) Estatura alta Constitucional (Talla alta)

X Z001

PhN TA VA L _

3

GRUPODE RIESGOHVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH

Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica. Normal: cuando no se encuentra patología --------- U .IC - iu ---------

R

Z001

l i r u u c DA D

R

C u a n d o el n iñ o es sano

E43X Z91.8 E440 E660 E669 E45X E344

A g r e g a r Dx. C u a n d o no es sa no

R e g is tra r p o r lo m e n o s u n o d e lo s 8 d ia g n ó s tic o s d e s c rito s . A

13. OTRO

A g r e g a r Dx. C u a n d o no es sa n o

APODERADO: N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI o CE DEL APODERADO:

NO

OTRA VACUNA

G R U P P I1F R IF S G D L

D E S C R IP C IO N

SI

vPH

SR

D IA G N O S T IC O S

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUI

D T A D U LT O (N° D O SIS)

SPR

X L

M

A N T IN E U M O C

APO

PAT

NO

A N T IA M A R ILIC A

(c a m p a ñ a s u o tro s)

JO V E N Y A D U LT O

D IA N A P E R E Z D A V A L O S

41472270

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO

NOMBRE

FF

03513 ACIDOFOLIOO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 08008 AGUA DESTILADA

CONCEN PRES TR 400UgI60Mg

TAB

00808 AMOXICILINA

TAB

00786 AMOXICILINA

5ML

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

02642

DEXAMETAZONAFOSFATO

¿MP

BENZATINABENCILPENICILINA

01045

BENZATINABENCILPENICILINA

01205

BETAMETAZONACREMA

18291

BENCILPENICILINAPROCAINA

01053

BENZOATOBENCILO

01522

CAPTOPRIL

01467

CALCIO GLUCONATO

01636

CEFALEXINA

01639

CEFAZOLINASODICA

18158

CEFTRIAXZONASODICA

01845

CIPROFLOXAXINO

01846

CIPROFLOXAXINO

02132

CLORFENAMINAMALEATO

02128

CLORFENAMINAMALEATO

02149

CLORFENAMINAMALEATO

02052

CLORANFENICOL PALMIFATO

05873

CLORURODE SODIO(0.9%)

05889

CLORURODE SODIO(20%)

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02836

DICLOXACILINA

02826

DICLOXACILINA

04584

MEBENDAZOL

SUS

04577

MEBENDAZOL

SUS

04585

MEBENDAZOL

TAB

02788

DICLOFENACO

AMP AMP

AMP LOC

TAB

MEDROXIPROGESTERONAACETATO

AMP

S0UG

SO001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5MgHe

04982

NAPROXENO

TAB

500MG ,00MG

FCO

ltmOOMLX1L

05103

NITROFURANTOINA

TAB

03789

DEXTROSA(5%)

FCO

5G/100MLX1L

05101

NITROFURANTOINA

FCO

03018

DOXICILINA

TAB

05121

NORFLOXACINO

TAB

400MG

1G

03178

ERITROMICINA

SUS

05154

OMEPRAZOL

TAB

20MG

1,200000U,

03191

ERITROMICINA

TAB

S0MG

05151

OMEPRAZOL

AMP

40MG

800000U

03213

ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO

AMP

“ gximl

05253

OX[TOXINA

AMP

10UIX, ML

03215

ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO

TAB

10MG

05281

PARACETAMOL

SOL

,000000u,

03097

EPINEFRINA

AMP

1MGX1ML

05309

PARACETAMOL

JBE

“ ML 120MG/5ML

25?20MLMX

03078

ENALAPRIL

TAB

10MG

05335

PARACETAMOL

TAB

500MG

25GM

18102

ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR

BUS

30UG+7SMG

05589

PREDNISONA

TAB

5MG

03576

FITOMENADIONA

AMP

05658

RANITIDINA

AMP

500MG

03595

FLUCONAZOL

TAB

05660

RANITIDINA

TAB

150MG

1G

03703

FURAZOLIDONA

SUS

05661

RANITIDINA

TAB

300MG

1G

03710

FUROSEMIDA

AMP

10MG/ML2ML

08153

RETINOL

TAB

2000000,

250MG

03713

FUROSEMIDA

TAB

40MG

05731

SALBUTAMOL

AER

3MOMKLXSML

05754

SALBUTAMOL

TAB

05873

SODIOCLORURO (0.9%)

FCO

500MG

TAB

15MGZSMLX

SMG/SMLX 23MGÍSMLX

10MGZMLX 13)MG SMG/MLX120

SOL

GENTAMICINASULFATO

AMP

18091

HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS

400+400X13)ML

05873

SODIOCLORURO (20%)

AMP

20G

4MG

03953

HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO

AMP

23MGX2ML

05598

SOLUCIONPOLIELECTROLICA

SOL

1000ML

2™ r

04033

IBUPROFENO

TAB

200MG

06002

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

04034

IBUPROFENO

TAB

400MG

03515

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

?°°“ ° +

04024

IBUPROFENO

SUS

05986

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

SUS

40MG/SVILX

04222

KETOCONAZOL

TAB

03519

SULFATOFERROSO

Feo

500MG

04220

KETOCONAZOL

SUS

500MG

04394

LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA

AMP

04390

LIDOCAINACLORIHIDRATO

AMP

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

1GX2ML

04805

METRONIDAZOL

TAB

310MG

04794

METRONIDAZOL

SUS

AMP

900MG/100M FCO 20G/100ML AMP 1“

X

250NG/MLX FCO 10CMGI5ML lOOmglSML 100MG 25MG/MLX AMP

100MG/5MLX MG 10QMG/SMLX S t lM L 23/100MLX20

03536

SULFATOFERROSO

06111

TETRACICLINACLORHIDRATO

Gta UNG_OFT

ENTR

DX

DX

RES

4MG

GENTAMICINA

TAB

DX

25MG/MLX

18895

80MG/MLX

ENTR

25MG/5MLX

03747 10MG/MLX

TAB

METILDOPA

04594

DEXTROSA(10%)

FCO

OVU

250MG

04701 4MOMLX2ML

03783

AMP

CRM

CONCEN PRES TR 500MG

500MO

AMP

SUS

FF OVU

FCO

AMP

TAB

METRONIDAZOL

DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO

100MG/MLX

TAB

NOMBRE

04803

DEXAMETAZONAFOSFATO

TAB

TAB

CÓDIGO

02724

2CG-CMR

CRE

DX

02654

AMP

18153

PRES ENTR

* MG

250MG

FCO

18155 AMPICILINASODICA

CONCENT

FF

200MG

FCO

00794 AMOXICILINA

NOMBRE

TAB

FCO

00807 AMOXICILINA

CÓDIGO DIMENHIDRINATO

TAB

TAB

00259 ALBENDAZOL

DX

02891

AMP

00269 ALBENDAZOL

ENTR

900MM/100

400MG+80

fJS S * IfeG08'1

100MG/5MLX

2SMOSMLX

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

10149 AGUJA HIPODERMICA

UNI

10151

UNI

AGUJA HIPODERMICA

15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE

UNI

10108 AGUJARAQUIDEA

UNI

15779

CEPILLODENTAL PARANIÑOS

UNI

23904

CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU

UNI

CARACT

PRES

ENTR

DX

N°20 X 1 1/2" N°21 GX 1 1/2" N°21 GX

CÓDIGO

NOMBRE

PR

10991

ESPATULADE AYRE DESCARTABLE

PRES ENTR

DX

N°7 1/2 (PAR)

CÓDIGO

PR

JERINGADESCARTABLE

UNI

11368

JERINGADESCARTABLE

UNI

11381

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

5 ML. 10 ML.

UNI

GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD

UNI

16566

GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON.

UNI

7 (PAR)

11376

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

16605

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°24

22297

LAMINAPORTAOBJETO

UNI

16606

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°6

16737

LLAVE DE TRIPLEVIADESCARTABLE

UNI

N°25

25 x1"

11301

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°25

26943

PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARANIÑOS

UNI

90 G.

N°25 GX 3 1/2

11369

JERINGADESCARTABLE

UNI

08054

PRESERVATORIOSINMONOXOL

UNI

16657

JERINGADESCARTABLE

UNI

11372

JERINGADESCARTABLE

UNI

N°27 GX 15/B" N°27 GX N°30 GX

11373

JERINGADESCARTABLE

UNI

ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE

UNI

16656

JERINGADESCARTABLE

UNI

25122

ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO

UNI

11375

JERINGADESCARTABLE

UNI

26075

ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO

UNI

11370

JERINGADESCARTABLE

UNI

UNI

CODIGO

EJE

DX

ATENCIÓNEN SALUD MENTAL

RES

CODIGO 76700

20 ML21 GX

11850

SONDADE ASPIRACION ENDOTRAQUEA SONDADE ASPIRACION ENDOTRAQUEA

12011

SUTURACATGUT SIMPLE

11854

3T i2/2-e>< 1ML22GX1 'ML^GX '"L^SGX 1M3/8» GX

15778

CEPILLODENTAL PARAADULTOS

24866

PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARAADULTOS

UNI

N°8 F

UNI

N°14 F

5ML212GX1

PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO EJE

DX

ECOGRAFIAABDOMINAL

RES

CODIGO

EJE

59409

PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS(PRUEBA RAPIDA)

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

88141

PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES

99255

EXAMEN BUCAL

D1110

PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS)

D1120

PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL

99411

ESTIMULACIÓNTEMPRANA

80055

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION, GLUCOSA, VDRL, HIV,

D1225 APLICACIÓN DE BARNIZFLUORADO

76805

ECOGRAFIAOBSTETRICA

80076

PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP

76856

ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS)

80061

PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL

76775

ECOGRAFIARENAL

81025

PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

97782

FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA

86592

PRUEBADE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)

82947

GLUCOSABASAL

85590

RECUENTODE PLAQUETAS

86899

GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH

92015

REFRACCIÓNYMEDICIÓN DE LAVISIÓN

APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO D1204 PROFILAXISDENTAL TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS D1205 APLICACIÓN DENTAL TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO D1201 APLICACIÓN PROFILAXISDENTAL TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS D1203 APLICACIÓN DENTAL 82565 CREATININA 99402

CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR

85013

HEMATOCRIFO

81099

SEDIMENTOURINARIO

80465

COLESTEROLTOTAL

85018

HEMOGLOBINA

12005

SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR DE 10 CM

82565

CREATININA

85031

HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB, HTO)

12001

SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA

86704

HEPATITIS BANTICUERPOS

12002

SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA

86803

HEPATITIS CANTICUERPOS

87177C TEST DE GRAHAM

1

1

1

86701

HIV-1,2PRUEBARAPIDA

85002

TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

1

1

1

10600

INCISIÓNYDRENAJE

41720

TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HIV-1 /HIV-2

90780

INFUSIONINTRAVENOSA

85610

TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE

90784

INYECCIONINTRAVENOSA

86900

TIPIFICACIÓNABO

NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE 99173 DETERM CARTILLADE SNELLEN

90782

INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR

84478

TRIGLICÉRIDOS

59160

LEGRADOPOSTPARTO

D9110

TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA

94640

NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

81005 EXAMENCOMPLETO DE ORINA

80055

PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN, GLUCOSA,VDRL, HIV,

87177 EXAMENSERIADO PARASITOLOGICO

86140

PROTEINAC REACTIVA

84155

PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

CONSEJERÍANUTRICIONAL

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

99401 EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONALPORANTROPOMETRIA

10ML21G X11/2'

GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE ESTERIL

EQUIPODE VENOCLISIS

99404 CONSEJERIAENSALUD MENTAL

5 ML20 G

16571

10929

99403

CARACT PRES

NOMBRE

11367

20839

22710

99207

CARACT

UNI

1

1

1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/PRES

EJE/ENTR

DX

OBSERVACIONES

Firma del Afiliado o Apoderado

Firma ySello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e

dad d

do

doSS

to de la prestación Pago.

RES

NaTICKET

PO

M in is te rio de Salud

PERU

CRED EN NIÑOS < 1 AÑO (4 MESES)

Seguro Integral de Salud

FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A

N U M E RO DE FO R M ATO

090

INIC. D E L A IN S T I T U C I O N

| PR IM .

|

SEC.

|

|

C Ó D IG O

S E C C IÓ N

|

TURNO

|

P R E S T A D O R A D E S E R V IC IO S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S

NOM BRE

00004185

D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

C.S. MATAPUQUIO L U G A R DE

P E R S O N A L Q U E A T IE N D E

A T E N C IÓ N

R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R

A T E N C IÓ N

X

DE LA IP RE SS

C O D IG O DE L A O F ER T A F L E X IB L E

X

IN T R A M U R A L

IT IN E R A N T E

X

A M B U L A T O R IA

CÓD. R E N A E S

N° H O JA DE R E F E R E N C IA

N O M B R E DE L A IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E

R E F E R E N C IA

EXTRAM URAL

O F E R T A F L E X IB L E

E M E R G E N C IA D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO

ID E N T IF IC A C IO N

C O D IG O D E L A S E G U R A D O

N ° D O C U M E N T O DE ID E N T ID A D

TDI

DIRESA / OTROS

64723045

A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S

SIS IN ST IT U C IO N

NUMERO

090

64723045

2

COD. SEGURO

A P E L L DO PATER NO

A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN

QUISPE

P R IM E R N O M B R E

OTROS NO M BR ES

CARLA SEXO

D IA

FECHA

M ASC U LIN O

ANO

N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A

SA LU D M ATER N A

E T N IA

37424 1

F E C H A D E N A C IM IE N T O

0

5

6

2

0

o>

X

F EM EN IN O

M ES

F E C H A PR O B A B L E DE P A R TO / F E C H A D E P A R TO

1

80

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 1 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 2

G E ST AN T E FE C H A DE PUERPERA

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 3

F A L L E C IM IE N T O D E L A A T E N C IO N F E C H A D E A T E N C IÓ N

DIA

MES

HORA

UPS

AÑO

1 5 1 0 2

0

COD.

COD. P R E S T A C IO N (E S )

PR E S T A .

A D IC IO N A L (ES)

FECHA

D IA

M ES

AÑO

D E IN G R E S O

1

9

6

40

001

COD. A U T O R IZ A C IO N

DE ALTA

N° F U A A V IN C U LA R

DE C O R T E A D M IN IST R AT IV O

R E P O R T E V IN C U LA D O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L C O B E X T R A O R D IN A R IA

X

A T E N C IÓ N D IR E C T A

N ° A utorización

N ° A u to rizació n

CTA

TRASLAD O

O B IT O

N A T IM U E R T O

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO R E F E R ID O

X

CONSULTA

EMERGENCIA

H O S P ITALIZAC IO N

S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a

I

— APOYO AL—

EXTERNA

C Ó D IG O R EN A E S D E LÁ

VACUNAS

BCG

HVB

P E N TA VALE

APO

NTE

D O S IS

3

M AXI M A

3

6 .7 0

A D U L T O /A D U L T O M A Y O R CRED N

ED AD G E S T RN (S E M ) 1

1

P .A . ( m m H g )

G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y

D E L R E C IE N N A C D O

GESTANTE CPN (N )

62

T A L L A (c m )

1

i

PREMATURO E S O A L N AC ER

gestacional

U

TAP/ E E D P o TEPSI

NO

ta

/i

u

In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es p re m a tu ro o NO. = Q

UE

IL R

40

PAB (cm )

solo si es p re m a tu ro según edad

NO

D PT

SPR

2

2

NMC A M A 3

ROTAV

IPV

í

3

1

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N A L C O N S E JE R IA IN TEG R A L

M C (K g /M )

SI

ANTIAMARILICA

V a c u n a seg ú n sea el caso (c a m p a ñ a s u o tro s )

JO V E N Y A D U LT O EVALUACION INTEGRAL

APO

AD U LTO M AYOR

VACAM

SPR

SI

SR

1 5 .7

A D M IN .SU PL. NUTR.

x

OTRA VACUNA

GRUPODE RIESGOHVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH

M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro N

Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica. N orm al: cuando no se encuentra patología

T PO D E DX

C O N T R O L DE C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L DE S A L U D D E R U T

P

R

Z 001

D

R

2

G ru p o A : p e s o /e d a d

3 4 5 N° DE DNI 45232417

G ru p o B : p e s o /e d a d

R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IÓ 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO

G ru p o C : ta lla /e d a d

Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez severa) Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición). Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) Obesidad, No especificada Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja) Estatura alta Constitucional (Talla alta)

Z001

C u a n d o el n iñ o es sano

E43X Z91.8 E440 E660 E669 E45X E344

A g r e g a r Dx. C u a n d o no es sa no

R e g is tra r p o r lo m e n o s u n o d e los 8 d ia g n ó s tic o s d e s c rito s . A

13. OTRO

A g r e g a r Dx. C u a n d o no es sa n o

APODERADO: N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI o CE DEL APODERADO:

NO

BEN TAVAL

U P O D F R IF S G O

D IA G N O S T IC O S D E S C R IP C IO N

SI

VPH

PV

HVB

NO

C O M P LE T A S P A R A L A EDAD

2

ROTAVIR US D T A D U LT O (N° D O SIS)

TAM IZA JE DE SALUD M ENTAL

A N T IN E U M O C

ANTITETANICA

R U BEO LA

ASA

SI

EC

N

-

L U L M ia

A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S PE SO (K g )

T

vacu n as p o r a s e g u ra d o

REFIERE / CÓNTRARREFIERE A L A Q U E S E R E F IE R E /C O N T R A R R E F IE R E

1

T

N o in g r e s a r F U A a l s is t e m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e

D IA G N Ó S T IC O

la a c t i v i d a d C o n t r o l a d o

DE LA

O TR O

M on to S I .

M on to S I .

ALTA

S E P E L IO

C A R T A D E G A R A N T IA

D IA N A P E R E Z D A V A L O S

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO

NOMBRE

FF

03513 ACIDOFOLIOO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 08008 AGUA DESTILADA

CONCEN PRES TR 400UgI60Mg

TAB

00808 AMOXICILINA

TAB

00786 AMOXICILINA

5ML

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

02642

DEXAMETAZONAFOSFATO

¿MP

BENZATINABENCILPENICILINA

01045

BENZATINABENCILPENICILINA

01205

BETAMETAZONACREMA

18291

BENCILPENICILINAPROCAINA

01053

BENZOATOBENCILO

01522

CAPTOPRIL

01467

CALCIO GLUCONATO

01636

CEFALEXINA

01639

CEFAZOLINASODICA

18158

CEFTRIAXZONASODICA

01845

CIPROFLOXAXINO

01846

CIPROFLOXAXINO

02132

CLORFENAMINAMALEATO

02128

CLORFENAMINAMALEATO

02149

CLORFENAMINAMALEATO

02052

CLORANFENICOL PALMIFATO

05873

CLORURODE SODIO(0.9%)

05889

CLORURODE SODIO(20%)

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02836

DICLOXACILINA

02826

DICLOXACILINA

04584

MEBENDAZOL

SUS

04577

MEBENDAZOL

SUS

04585

MEBENDAZOL

TAB

02788

DICLOFENACO

AMP AMP

AMP LOC

TAB

MEDROXIPROGESTERONAACETATO

AMP

S0UG

SO001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5MgHe

04982

NAPROXENO

TAB

500MG ,00MG

FCO

ltmOOMLX1L

05103

NITROFURANTOINA

TAB

03789

DEXTROSA(5%)

FCO

5G/100MLX1L

05101

NITROFURANTOINA

FCO

03018

DOXICILINA

TAB

05121

NORFLOXACINO

TAB

400MG

1G

03178

ERITROMICINA

SUS

05154

OMEPRAZOL

TAB

20MG

1,200000U,

03191

ERITROMICINA

TAB

S0MG

05151

OMEPRAZOL

AMP

40MG

800000U

03213

ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO

AMP

“ gximl

05253

OX[TOXINA

AMP

10UIX, ML

03215

ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO

TAB

10MG

05281

PARACETAMOL

SOL

,000000u,

03097

EPINEFRINA

AMP

1MGX1ML

05309

PARACETAMOL

JBE

“ ML 120MG/5ML

25?20MLMX

03078

ENALAPRIL

TAB

I0MG

05335

PARACETAMOL

TAB

500MG

25GM

18102

ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR

BUS

30UG+7SMG

05589

PREDNISONA

TAB

5MG

03576

FITOMENADIONA

AMP

05658

RANITIDINA

AMP

500MG

03595

FLUCONAZOL

TAB

05660

RANITIDINA

TAB

150MG

1G

03703

FURAZOLIDONA

SUS

05661

RANITIDINA

TAB

300MG

1G

03710

FUROSEMIDA

AMP

10MG/ML2ML

08153

RETINOL

TAB

2000000,

250MG

03713

FUROSEMIDA

TAB

40MG

05731

SALBUTAMOL

AER

3MOMKLXSML

05754

SALBUTAMOL

TAB

05873

SODIOCLORURO (0.9%)

FCO

500MG

TAB

15MGZSMLX

SMG/SMLX 23MGÍSMLX

10MGZMLX 13)MG SMG/MLX120

SOL

GENTAMICINASULFATO

AMP

18091

HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS

400+400X13)ML

05873

SODIOCLORURO (20%)

AMP

20G

4MG

03953

HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO

AMP

23MGX2ML

05598

SOLUCIONPOLIELECTROLICA

SOL

1000ML

2™ r

04033

IBUPROFENO

TAB

200MG

06002

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

04034

IBUPROFENO

TAB

400MG

03515

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

?°°“ ° +

04024

IBUPROFENO

SUS

05986

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

SUS

40MG/SVILX

04222

KETOCONAZOL

TAB

03519

SULFATOFERROSO

Feo

500MG

04220

KETOCONAZOL

SUS

500MG

04394

LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA

AMP

04390

LIDOCAINACLORIHIDRATO

AMP

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

1GX2ML

04805

METRONIDAZOL

TAB

310MG

04794

METRONIDAZOL

SUS

AMP

900MG/100M FCO 20G/100ML AMP 1“

X

250NG/MLX FCO 10CMGI5ML lOOmglSML 100MG 25MG/MLX AMP

100MG/5MLX MG 10QMG/SMLX S t lM L 23Í100MLX20

03536

SULFATOFERROSO

06111

TETRACICLINACLORHIDRATO

Gta UNG_OFT

ENTR

DX

DX

RES

4MG

GENTAMICINA

TAB

DX

25MG/MLX

18895

80MG/MLX

ENTR

25MG/5MLX

03747 10MG/MLX

TAB

METILDOPA

04594

DEXTROSA(10%)

FCO

OVU

250MG

04701 4MOMLX2ML

03783

AMP

CRM

CONCEN PRES TR 500MG

500MO

AMP

SUS

FF OVU

FCO

AMP

TAB

METRONIDAZOL

DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO

100MG/MLX

TAB

NOMBRE

04803

DEXAMETAZONAFOSFATO

TAB

TAB

CÓDIGO

02724

2CG-CMR

CRE

DX

02654

AMP

18153

PRES ENTR

* MG

250MG

FCO

18155 AMPICILINASODICA

CONCENT

FF

200MG

FCO

00794 AMOXICILINA

NOMBRE

TAB

FCO

00807 AMOXICILINA

CÓDIGO DIMENHIDRINATO

TAB

TAB

00259 ALBENDAZOL

DX

02891

AMP

00269 ALBENDAZOL

ENTR

900MM/100

400MG+80

fJS S * IfoG08'1

100MG/5MLX

2SMOSMLX

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

10149 AGUJA HIPODERMICA

UNI

10151

UNI

AGUJA HIPODERMICA

15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE

UNI

10108 AGUJARAQUIDEA

UNI

15779

CEPILLODENTAL PARANIÑOS

UNI

23904

CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU

UNI

CARACT

PRES

ENTR

DX

N°20 X 1 1/2" N°21 GX 1 1/2" N°21 GX

CÓDIGO

NOMBRE

PR

10991

ESPATULADE AYRE DESCARTABLE

CARACT

DX

N°7 1/2 (PAR)

CÓDIGO

PR

JERINGADESCARTABLE

UNI

11368

JERINGADESCARTABLE

UNI

11381

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

5 ML.

UNI

GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD

UNI

16566

GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON.

UNI

7 (PAR)

11376

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

10 ML.

16605

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°24

22297

LAMINAPORTAOBJETO

UNI

275642Z)X

16606

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°6

16737

LLAVE DE TRIPLEVIADESCARTABLE

UNI

N°25

25 x1"

11301

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°25

26943

PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARANIÑOS

UNI

90 G.

N°25 GX 3 1/2

11369

JERINGADESCARTABLE

UNI

08054

PRESERVATORIOSINMONOXOL

UNI

16657

JERINGADESCARTABLE

UNI

11372

JERINGADESCARTABLE

UNI

N°27 GX 15/B" N°27 GX N°30 GX

20 ML21 GX

1ML22GX1

11373

JERINGADESCARTABLE

UNI

1ML¿3QX

UNI

16656

JERINGADESCARTABLE

UNI

1M5/8''G:X

25122

ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO

UNI

11375

JERINGADESCARTABLE

UNI

1M3/8" GX

26075

ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO

UNI

11370

JERINGADESCARTABLE

UNI

UNI

CODIGO

EJE

DX

ATENCIÓNEN SALUD MENTAL

RES

CODIGO 76700

11850

SONDADE ASPIRACION ENDOTRAQUEA SONDADE ASPIRACION ENDOTRAQUEA

12011

SUTURACATGUT SIMPLE

11854

3T i2/2-e>


SALU D M ATERNA

E T N IA

37424 ro

X

FE M E N IN O

MES

F E C H A P R O B A B L E DE P A R TO / F E C H A D E P A R TO

1

80

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 1 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 2

G ESTANTE FE C H A DE PUERPERA

F A L L E C IM IE N T O

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 3 D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N DIA

MES

HORA

UPS

AÑO

1 5 0 4 2

COD.

COD. P R E S T A C IO N (E S )

PR E S T A .

A D IC IO N A L (E S )

FECHA

D IA

MES

AÑO

D E IN G R E S O

0

1

9

7

40

001

COD. AU T O R IZ A C IO N

DE ALTA

N° F U A A V IN C U L A R

DE C O R TE A D M IN IST R AT IV O

O

R EPO R T E V IN C U LA D O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L C O B E X T R A O R D IN A R IA

X

A T E N C IÓ N D IR E C T A

S E P E L IO

C A R T A D E G A R A N T IA

N ° A u to rizació n

N ° A u to rizació n

TRASLAD O

O B IT O

N A T IM U E R T O

O TR O

M on to S I .

M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO C IT A

X

H O SP IT ALIZ AC IÓ N

E M E R G E N C IA

R E F E R ID O N S U LT A 1 TER N A I

i o O

ALTA

I

S e g ú n s e a el c a s o : c u a n d o c u lm in a la C Ó D IG O R E N A E S D E L

APOYO A L

1

REFIERE / CONTRARREFIERE A v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .

\ L A Q U E S E R E F IE R E /C O N T R A R R E F I E

a c t iv id a d C o n t r o la d o

VACUNAS

BCG

HVB

D O S IS M AXI M A

i

i

A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

9.50

PE SO (K g ) DE LA

C PN (N °)

EC

l V

G ESTANTE

D E L R E C IE N N A C ID O

G ESTANTE

69.7

T A L L A (c m )

/

RN

/

NI N O

C R E D N°

/ A D O L E S C E N T E / JO V E N

_____ 1__ 1__ 1___ solo si es prematuro según edad gestacional

P E S O A L N AC ER

NO

T A P /E E D P o TEP SI

JMO

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N AL

Y

JO V EN Y A D U LT O

p re m a tu ro o NO. rT

EVALUACION INTEGRAL

SI

NO F AM ILIAR ES DE T / PUERP. CASA MAT.

IM C (K g/M 2)

AD U LTO M AYO R

NTE

APO

D PT

SPR

NMC A M A 1

w rm

fm

-m

ROTAV 2

A N T IN EU M O C

(c a m p a ñ a s u o tro s)

AN T IT ET A N IC A C O M PLE T AS P A R A LA E DAD

ASA

KU A v KUo

VPH OTRA VACUNA

SI

VACAM

SPR SR

IPV

SI

TAMIZA JE DE SALUD M ENTAL

19.0

A D M IN .SU PL. NUTR.

NO

Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica. II Norm al: cuando no se encuentra patología T IP O D E D X

P

G ru p o

3

A

21

:

Z001

R

C u a n d o C o n t r o l d e S a lu d d e r u t in a d e l n iñ o ( N i ñ o N o r m a l )

e l n in o

D

R

es

Z001

p e s o /e d a d

s a n o

4 D e s n u tr ic ió n

P r o te ic o

c a ló r ic a

S e v e ra ,

No

fa c to re s

de

E s p e c ific a d a E43X

5

(D e lg a d e z s e v e ra ) N° DE DNI 45232417

H is to r ia G ru p o

B

p e rs o n a l

de

o tro s

r ie s g o ,

R e g i s t r a r p o r lo

no

:

Z 9 1 .8

A g re g a r D x. C u a n d o

c la s ific a d o s e n o t r a p a r t e (R ie s g o d e d e s n u t r ic ió n ) . p e s o /e d a d

R ESP O N SA BLE D E LA A T E N C K

no D e s n u t r ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a M o d e r a d a ( D e lg a d e z )

E440

O b e s id a d d e b id a a e x c e s o d e C a lo r ía s

E660

(S o b re p e s o )

es

s a n o

m e n o s u n o d e lo s 8 d ia g n ó s t ic o s

56

d e s c r ito s .

1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANC

IA O b e s id a d , N o e s p e c ific a d a R e ta rd o G ru p o

C

del

D e s a r r o llo

d e b id o

13. OTRO

E669 a

D e s n u tr ic ió n

P r o te ic o

:

E45X

A g re g a r D x. C u a n d o

c a ló r ic a (T a lla b a ja ) ta lla /e d a d

no E s ta tu r a a lt a C o n s titu c io n a l ( T a lla a lt a )

es

s a n o

E344

APODERADO: N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI o CE DEL APODERADO:

5

nü

I GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADORDE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH

M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro

^

D IA G N O S T IC O S

C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D DE RUTH

3

HVB G R U P O DE R IE S G O I

D E S C R IP C IO N

2

IPV

IAMAWUUA

V a cu n a se g ú n sea el ca so

D T A D U L T O (N° D O S IS )

_

N

PENTA VALE

UU U

48.1

PA B (cm )

10

in d e p e n d ie n te m e n te de i i es

C Pl

P .A . ( m m H g )

A D U L T O /A D U L T O M A Y O R

ED AD G E S T RN (S E M )

CORTE AD M IN IS.

FALLE C ID O

R R E F E R ID O

D IA N A P E R E Z D A V A L O S

41472270

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO

NOMBRE

FF

03513 ACIDOFOLICO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 08008 AGUA DESTILADA

CONCEN PRES TR 400UgI60Mg

TAB

00808 AMOXICILINA

TAB

00786 AMOXICILINA

5ML

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

02642

DEXAMETAZONAFOSFATO

¿MP

BENZATINABENCILPENICILINA

01045

BENZATINABENCILPENICILINA

01205

BETAMETAZONACREMA

18291

BENCILPENICILINAPROCAINA

01053

BENZOATOBENCILO

01522

CAPTOPRIL

01467

CALCIO GLUCONATO

01636

CEFALEXINA

01639

CEFAZOLINASODICA

18158

CEFTRIAXZONASODICA

01845

CIPROFLOXAXINO

01846

CIPROFLOXAXINO

02132

CLORFENAMINAMALEATO

02128

CLORFENAMINAMALEATO

02149

CLORFENAMINAMALEATO

02052

CLORANFENICOL PALMIFATO

05873

CLORURODE SODIO(0.9%)

05889

CLORURODE SODIO(20%)

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02836

DICLOXACILINA

02826

DICLOXACILINA

04584

MEBENDAZOL

SUS

04577

MEBENDAZOL

SUS

04585

MEBENDAZOL

TAB

02788

DICLOFENACO

AMP AMP

AMP LOC

TAB

MEDROXIPROGESTERONAACETATO

AMP

S0UG

SO001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5MgHe

04982

NAPROXENO

TAB

500MG ,00MG

FCO

ltmOOMLX1L

05103

NITROFURANTOINA

TAB

03789

DEXTROSA(5%)

FCO

5G/100MLX1L

05101

NITROFURANTOINA

FCO

03018

DOXICILINA

TAB

05121

NORFLOXACINO

TAB

400MG

1G

03178

ERITROMICINA

SUS

05154

OMEPRAZOL

TAB

20MG

1,200000U,

03191

ERITROMICINA

TAB

S0MG

05151

OMEPRAZOL

AMP

40MG

800000U

03213

ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO

AMP

“ gximl

05253

OX[TOXINA

AMP

10UIX, ML

03215

ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO

TAB

10MG

05281

PARACETAMOL

SOL

,000000u,

03097

EPINEFRINA

AMP

1MGX1ML

05309

PARACETAMOL

JBE

“ ML 120MG/5ML

25?20MLMX

03078

ENALAPRIL

TAB

10MG

05335

PARACETAMOL

TAB

500MG

25GM

18102

ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR

BUS

30UG+7SMG

05589

PREDNISONA

TAB

5MG

03576

FITOMENADIONA

AMP

05658

RANITIDINA

AMP

500MG

03595

FLUCONAZOL

TAB

05660

RANITIDINA

TAB

150MG

1G

03703

FURAZOLIDONA

SUS

05661

RANITIDINA

TAB

300MG

1G

03710

FUROSEMIDA

AMP

10MG/ML2ML

08153

RETINOL

TAB

2000000,

250MG

03713

FUROSEMIDA

TAB

40MG

05731

SALBUTAMOL

AER

3MOMKLXSML

05754

SALBUTAMOL

TAB

05873

SODIOCLORURO (0.9%)

FCO

500MG

TAB

15MGZSMLX

SMG/SMLX 23MGÍSMLX

10MGZMLX 13)MG SMG/MLX120

SOL

GENTAMICINASULFATO

AMP

18091

HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS

400+400X13)ML

05873

SODIOCLORURO (20%)

AMP

20G

4MG

03953

HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO

AMP

23MGX2ML

05598

SOLUCIONPOLIELECTROLICA

SOL

1000ML

2™ r

04033

IBUPROFENO

TAB

200MG

06002

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

04034

IBUPROFENO

TAB

400MG

03515

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

?°°“ ° +

04024

IBUPROFENO

SUS

05986

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

SUS

40MG/SVILX

04222

KETOCONAZOL

TAB

03519

SULFATOFERROSO

Feo

500MG

04220

KETOCONAZOL

SUS

500MG

04394

LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA

AMP

04390

LIDOCAINACLORIHIDRATO

AMP

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

1GX2ML

04805

METRONIDAZOL

TAB

310MG

04794

METRONIDAZOL

SUS

AMP

900MG/100M FCO 20G/100ML AMP 1“

X

250NG/MLX FCO 10CMGI5ML lOOmglSML 100MG 25MG/MLX AMP

100MG/5MLX MG 10QMG/SMLX S t lM L 2S100MLX20

03536

SULFATOFERROSO

06111

TETRACICLINACLORHIDRATO

Gta UNG_OFT

ENTR

DX

DX

RES

4MG

GENTAMICINA

TAB

DX

25MG/MLX

18895

80MG/MLX

ENTR

25MG/5MLX

03747 10MG/MLX

TAB

METILDOPA

04594

DEXTROSA(10%)

FCO

OVU

250MG

04701 4MOMLX2ML

03783

AMP

CRM

CONCEN PRES TR 500MG

500MO

AMP

SUS

FF OVU

FCO

AMP

TAB

METRONIDAZOL

DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO

100MG/MLX

TAB

NOMBRE

04803

DEXAMETAZONAFOSFATO

TAB

TAB

CÓDIGO

02724

2CG-CMR

CRE

DX

02654

AMP

18153

PRES ENTR

* MG

250MG

FCO

18155 AMPICILINASODICA

CONCENT

FF

200MG

FCO

00794 AMOXICILINA

NOMBRE

TAB

FCO

00807 AMOXICILINA

CÓDIGO DIMENHIDRINATO

TAB

TAB

00259 ALBENDAZOL

DX

02891

AMP

00269 ALBENDAZOL

ENTR

900MM/100

400MG+80

fJS S * IfeG08'1

100MG/5MLX

2SMOSMLX

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

10149 AGUJA HIPODERMICA

UNI

10151

UNI

AGUJA HIPODERMICA

15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE

UNI

10108 AGUJARAQUIDEA

UNI

15779

CEPILLODENTAL PARANIÑOS

UNI

23904

CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU

UNI

CARACT

PRES

ENTR

DX

N°20 X 1 1/2" N°21 GX 1 1/2" N°21 GX

CÓDIGO

NOMBRE

PR

10991

ESPATULADE AYRE DESCARTABLE

PRES ENTR

DX

N°7 1/2 (PAR)

CÓDIGO

PR

JERINGADESCARTABLE

UNI

11368

JERINGADESCARTABLE

UNI

11381

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

5 ML. 10 ML.

UNI

GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD

UNI

16566

GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON.

UNI

7 (PAR)

11376

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

16605

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°24

22297

LAMINAPORTAOBJETO

UNI

16606

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°6

16737

LLAVE DE TRIPLEVIADESCARTABLE

UNI

N°25

25 x1"

11301

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°25

26943

PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARANIÑOS

UNI

90 G.

N°25 GX 3 1/2

11369

JERINGADESCARTABLE

UNI

08054

PRESERVATORIOSINMONOXOL

UNI

16657

JERINGADESCARTABLE

UNI

11372

JERINGADESCARTABLE

UNI

N°27 GX 15/B" N°27 GX N°30 GX

11373

JERINGADESCARTABLE

UNI

ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE

UNI

16656

JERINGADESCARTABLE

UNI

25122

ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO

UNI

11375

JERINGADESCARTABLE

UNI

26075

ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO

UNI

11370

JERINGADESCARTABLE

UNI

UNI

CODIGO

EJE

DX

ATENCIÓNEN SALUD MENTAL

RES

CODIGO 76700

20 ML21 GX

11850

SONDADE ASPIRACION ENDOTRAQUEA SONDADE ASPIRACION ENDOTRAQUEA

12011

SUTURACATGUT SIMPLE

11854

3T i2/2-e>< 1ML22GX1 'ML^GX '"L^SGX 1M3/8» GX

15778

CEPILLODENTAL PARAADULTOS

24866

PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARAADULTOS

UNI

N°8 F

UNI

N°14 F

5ML212GX1

PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO EJE

DX

ECOGRAFIAABDOMINAL

RES

CODIGO

EJE

59409

PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS(PRUEBA RAPIDA)

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

88141

PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES

99255

EXAMEN BUCAL

D1110

PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS)

D1120

PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL

99411

ESTIMULACIÓNTEMPRANA

80055

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION, GLUCOSA, VDRL, HIV,

D1225 APLICACIÓN DE BARNIZFLUORADO

76805

ECOGRAFIAOBSTETRICA

80076

PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP

76856

ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS)

80061

PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL

76775

ECOGRAFIARENAL

81025

PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

97782

FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA

86592

PRUEBADE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)

82947

GLUCOSABASAL

85590

RECUENTODE PLAQUETAS

86899

GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH

92015

REFRACCIÓNYMEDICIÓN DE LAVISIÓN

APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO D1204 PROFILAXISDENTAL TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS D1205 APLICACIÓN DENTAL TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO D1201 APLICACIÓN PROFILAXISDENTAL TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS D1203 APLICACIÓN DENTAL 82565 CREATININA 99402

CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR

85013

HEMATOCRIFO

81099

SEDIMENTOURINARIO

80465

COLESTEROLTOTAL

85018

HEMOGLOBINA

12005

SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR DE 10 CM

82565

CREATININA

85031

HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB, HTO)

12001

SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA

86704

HEPATITIS BANTICUERPOS

12002

SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA

86803

HEPATITIS CANTICUERPOS

87177C TEST DE GRAHAM

CONSEJERÍANUTRICIONAL

1

1

1

86701

HIV-1,2PRUEBARAPIDA

85002

TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

1

1

1

10600

INCISIÓNYDRENAJE

41720

TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HIV-1 /HIV-2

90780

INFUSIONINTRAVENOSA

85610

TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE

90784

INYECCIONINTRAVENOSA

86900

TIPIFICACIÓNABO

NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE 99173 DETERM CARTILLADE SNELLEN

90782

INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR

84478

TRIGLICÉRIDOS

59160

LEGRADOPOSTPARTO

D9110

TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA

94640

NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

81005 EXAMENCOMPLETO DE ORINA

80055

PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN, GLUCOSA,VDRL, HIV,

87177 EXAMENSERIADO PARASITOLOGICO

86140

PROTEINAC REACTIVA

84155

PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

99401 EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONALPORANTROPOMETRIA

10ML21G X11/2'

GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE ESTERIL

EQUIPODE VENOCLISIS

99404 CONSEJERIAENSALUD MENTAL

5 ML20 G

16571

10929

99403

CARACT PRES

NOMBRE

11367

20839

22710

99207

CARACT

UNI

1

1

1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/PRES

EJE/ENTR

DX

OBSERVACIONES

Firma del Afiliado o Apoderado

Firma ySello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e

dad d

do

doSS

to de la prestación Pago.

RES

NaTICKET

PO

Ministerio de Salud

CREO EN ÑIÑOS < 1 ANO (11 MESES)

Seguro Integral de Salud

FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A

NUM ERO DE FORM ATO

090

IN IC .

| P R IM .

|

SE C .

|

|

C Ó D IG O

SE C C IO N

”

|

TURNO

“f

‘

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S

NOM BRE

00004185

D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

C.S. MATAPUQUIO L U G A R DE

P E R S O N A L Q U E A T IE N D E

A T E N C IÓ N

R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R

A T E N C IÓ N C O D IG O DE L A O F ER T A

X

DE LA IP RE SS

X

IN T R A M U R A L

F L E X IB L E

IT IN E R A N T E

X

A M B U L A T O R IA

EXTRAMURAL

CÓD. R EN AE S

N° H O JA DE

N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E

R E F E R E N C IA

R E F E R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E

E M E R G E N C IA D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO

ID E N T IF IC A C IO N N ° D O C U M E N T O DE

TD

A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S

C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS DIRESA / OTROS

ID E N T ID A D

64723045

IN ST IT U C IO N

NUMERO

090

2

64723045

COD. SE G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O

A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN

QUISPE

P R IM E R N O M B R E

OTROS N O M BR ES

CARLA SEXO

D IA

FECHA

M ASC U LIN O

X

F EM EN IN O

M ES

/> N O

N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A

E T N IA

37424

80

F E C H A PR O B A B L E DE P A R T O / F E C H A D E PARTO

SA LU D M ATER N A

1

F E C H A D E N A C IM IE N T O

0

5

6

2

0

1

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1

6

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2

G E ST AN T E FEC H A DE PUERPERA

F A L L E C IM IE N T O

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3 D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N DIA

MES

5 2

°

1 5

HORA

UPS

AÑO

0

CÓD.

CÓD. P R E S T A C IO N (E S )

PR E S T A .

A D IC IO N A L (E S )

FECHA

D IA

M ES

AÑO

D E IN G R E S O

1

15

7

001

21

COD. A U T O R IZ A C IO N

DE ALTA

N ° F U A A V IN C U L A R

DE C O R T E A D M IN ISTR ATIV O

R E P O R T E V IN C U LA D O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L C O B E X T R A O R D IN A R IA A T E N C IÓ N

N ° A utorización

X

D IR E C T A

S E P E L IO

C A R T A D E G A R A N T IA N ° A u to rizació n

TRASLAD O

O B IT O

N A T IM U E R T O

OTRO

M on to SI.

M on to SI.

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO ALT A

REFER DO

X

C IT A — ^„

H O SP IT ALIZ AC IO N

F M F R r F N r iA

— EPÜYÜTST

I----------------- 1-------- ¿ IN S U L T A

N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e

D IA G N Ó S T IC O !

S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la C Ó D IG O R E N A E S D

v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .

E REFIERE / C óN TR A R R E FIE R E A: A L A Q U E S E R E F I E R E / C O N T R A R R E F II

VACUNAS

BCG

HVB

D O S IS M AXI M A

1

1

a c tiv id a d C o n tr o la d o A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

9 .9 0

P E S O (K g ) D E LA GESTANTE C P N (N °)

URED N N . PR EM AT U R O Í A J o p e s o AL NACER

gestacional r T

~ ~ ir ~ ~ r T

~ r ~ ~ ~ ~ r ~ i^ ~

EE

In d e p e n d ie n te m e n te de SI es p re m a tu ro o NO. _ L

_1_L

_ L

_1_L

IFER. CCMaEÑlTA / E C L ^ f A L NACER F AM ILIAR ES DE E S T /P U E R P . C A S A MAT.

11

PAB (cm

49

NO

T A P /E E D P o TEP SI

NO

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N AL

NO

C O N S E JE R IA IN TEG R A L

IM C (K g/M )

3

APO

DPT

SPR

NMC

AM A

RO TAV

3

2

2

3

1

2

ANTINEUMOC V a c u n a seg ú n sea el caso

EVALUACION INTEGRAL

SI

C O M P LE T A S P A R A L A E DAD

VACAM

SPR

D T A D U LT O (N° D O S IS )

SI

TAM IZA JE DE SALUD M ENTAL

SR

IPV

20.0

ADM IN. SUPL. NUTR.

:h

A N TITETA NICA

(c a m p a ñ a s u o tro s )

A D U L T O IV A Y O R

SI

í

NO

IPV

A N TIA M A R ILIC A

J O V E N Y A O U L T O ,-

AD U LTO / A D U LTO M AYOR

ED AD G E S T RN (S E M )

NTE

BCG

P .A . ( m m H g )

G E S T A N T E / R N / N IN O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y

_____ 1__ L— l— solo si es p re m a tu ro según edad

T

70

T A L L A (c m )

D E L R E C IE N N A C ID O

PE NTA VALE

V

VPH OTRA VACUNA

5

Patología de encontrarse Patologías u otro Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica. Norm al: cuando no se encuentra patología M arcar:

GRUP
T / P U E R P . C A S A MAT.

43

T A P / EE D P o TEPSI

SI

NO

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N A L

NO

C O N S E JE R IA IN TEG R A L

IMC (K g /M )

PR EM ATU R O

BCG JO V E N Y A D U LT O

PAB (cm )

s o lo s¡ es p r e m a tu r o se g ú n e d a d

I

P .A . ( m m H g )

A D U L T O /A D U L T O M A Y O R CRED N

ED AD G E S T RN (S E M ) 1

75

T A L L A (c m )

D E L R E C IE N N A C ID O

AN TIA M A R ILIC A

AN T IT E T A N IC A

(c a m p a ñ a s u o tro s )

AD U LTO M AYO R

R uTAvTR U S

C O M PLE T AS P A R A LA EDAD

D T A D U L T O (N° D O SIS)

vPH

ESE

SI

VACAM

SPR SR

SI

TAMIZA JE DE SALUD M ENTAL

1 9 .0

AD M IN .SU PL. NUTR.

1

GRL

S

PENTAVAL

O DE R IE S G O

l

I GRUPODERIESGOHVB: 1. TRABAJADORDE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH

Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro

Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica. Normal: cuando no se encuentra patología

D E S C R IP C IO N T IP O D E D X

C O N T R O L DE C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L DE SALUC G ru p o A : p e s o /e d a d

3 4 5 ------------------------------- F F c n s m -----------45232417

G ru p o B :

R E S P O N S A B L E D E LA A TE N C 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJ/

G ru p o C : ta lla /e d a d

Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez severa) Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición). Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) Obesidad, No especificada Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja) Estatura alta Constitucional (Talla alta)

X Z001

R

Z001

J

R

C u a n d o el n in o es sano

E43X Z91.8 E440 E660 E669 E45X E344

A g r e g a r D x. C u a n d o no es sa no

R e g is tra r p o r lo m e n o s u n o d e los 8 d ia g n ó s tic o s d e s c rito s .

:g i a t u r a

56 ERIA

13. OTRO

A g r e g a r D x. C u a n d o no es sa n o

APODERADO: N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI o CE DEL APODERADO:

NO

OTRA VACUNA

HVB

NO

3

A N T IN E U M O C

V a c u n a seg ú n sea el caso

EVALUACION INTEGRAL

D IA G N O S T IC O S N

IN F LU E N Z A

D IA N A P E R E Z D A V A L O S

41472270

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO

NOMBRE

FF

03513 ACIDOFOLICO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 08008 AGUA DESTILADA

CONCEN PRES TR 400UgI60Mg

TAB

00808 AMOXICILINA

TAB

00786 AMOXICILINA

5ML

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

02642

DEXAMETAZONAFOSFATO

¿MP

BENZATINABENCILPENICILINA

01045

BENZATINABENCILPENICILINA

01205

BETAMETAZONACREMA

18291

BENCILPENICILINAPROCAINA

01053

BENZOATOBENCILO

01522

CAPTOPRIL

01467

CALCIO GLUCONATO

01636

CEFALEXINA

01639

CEFAZOLINASODICA

18158

CEFTRIAXZONASODICA

01845

CIPROFLOXAXINO

01846

CIPROFLOXAXINO

02132

CLORFENAMINAMALEATO

02128

CLORFENAMINAMALEATO

02149

CLORFENAMINAMALEATO

02052

CLORANFENICOL PALMIFATO

05873

CLORURODE SODIO(0.9%)

05889

CLORURODE SODIO(20%)

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02836

DICLOXACILINA

02826

DICLOXACILINA

04584

MEBENDAZOL

SUS

04577

MEBENDAZOL

SUS

04585

MEBENDAZOL

TAB

02788

DICLOFENACO

AMP AMP

AMP LOC TAB

TAB

MEDROXIPROGESTERONAACETATO

AMP

S0UG

SO001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5MgHe

04982

NAPROXENO

TAB

500MG ,00MG

FCO

ltmOOMLX1L

05103

NITROFURANTOINA

TAB

03789

DEXTROSA(5%)

FCO

5G/100MLX1L

05101

NITROFURANTOINA

FCO

03018

DOXICILINA

TAB

05121

NORFLOXACINO

TAB

400MG

1G

03178

ERITROMICINA

SUS

05154

OMEPRAZOL

TAB

20MG

1,200000U,

03191

ERITROMICINA

TAB

SOMG

05151

OMEPRAZOL

AMP

40MG

800000U

03213

ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO

AMP

“ gximl

05253

OX[TOXINA

AMP

10UIX, ML

03215

ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO

TAB

10MG

05281

PARACETAMOL

SOL

,000000u,

03097

EPINEFRINA

AMP

1MGX1ML

05309

PARACETAMOL

JBE

“ ML 120MG/5ML

25?20MLMX

03078

ENALAPRIL

TAB

I0MG

05335

PARACETAMOL

TAB

500MG

25GM

18102

ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR

BUS

30UG+7SMG

05589

PREDNISONA

TAB

5MG

03576

FITOMENADIONA

AMP

05658

RANITIDINA

AMP

500MG

03595

FLUCONAZOL

TAB

05660

RANITIDINA

TAB

150MG

1G

03703

FURAZOLIDONA

SUS

05661

RANITIDINA

TAB

300MG

1G

03710

FUROSEMIDA

AMP

10MG/ML2ML

08153

RETINOL

TAB

2000000,

250MG

03713

FUROSEMIDA

TAB

40MG

05731

SALBUTAMOL

AER

3MOMKLXSML

05754

SALBUTAMOL

TAB

05873

SODIOCLORURO (0.9%)

FCO

TAB

15MG/SMLX

5MG/5MLX 23MGÍSMLX

10MGZMLX 13)MG SMG/MLX120

SOL

GENTAMICINASULFATO

AMP

18091

HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS

400+400X13)ML

05873

SODIOCLORURO (20%)

AMP

20G

4MG

03953

HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO

AMP

23MGX2ML

05598

SOLUCIONPOLIELECTROLICA

SOL

1000ML

2™ r

04033

IBUPROFENO

TAB

200MG

06002

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

04034

IBUPROFENO

TAB

400MG

03515

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

?°°“° +

04024

IBUPROFENO

SUS

05986

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

SUS

40MG/SVILX

04222

KETOCONAZOL

TAB

03519

SULFATOFERROSO

Feo

500MG

04220

KETOCONAZOL

SUS

500MG

04394

LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA

AMP

04390

LIDOCAINACLORIHIDRATO

AMP

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

1GX2ML

04805

METRONIDAZOL

TAB

3)0MG

04794

METRONIDAZOL

SUS

AMP

900MG/100M FCO 20G/100ML AMP 1“

X

250NG/MLX FCO 10CMG/5ML lOOmglSML 100MG 25MG/MLX AMP

100MG/5MLX MG 10QMG1SMLX S t lM L 2S100MLX20

03536

SULFATOFERROSO

06111

TETRACICLINACLORHIDRATO

Gta UNG_OFT

ENTR

DX

DX

RES

4MG

GENTAMICINA

TAB

DX

25MGJMLX

18895

80MG/MLX

ENTR

25MG/5MLX

03747 10MG/MLX

TAB

METILDOPA

04594

DEXTROSA(10%)

500MG

OVU

250MG

04701 4MOMLX2ML

03783

FCO

CRM

CONCEN PRES TR 500MG

500MO

AMP

SUS

FF OVU

FCO

AMP

TAB

METRONIDAZOL

DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO

AMP

TAB

NOMBRE

04803

DEXAMETAZONAFOSFATO

100MG/MLX

TAB

CÓDIGO

02724

2CG-CMR

CRE

DX

02654

AMP

18153

PRES ENTR

* MG

250MG

FCO

18155 AMPICILINASODICA

CONCENT

FF

200MG

FCO

00794 AMOXICILINA

NOMBRE

TAB

FCO

00807 AMOXICILINA

CÓDIGO DIMENHIDRINATO

TAB

TAB

00259 ALBENDAZOL

DX

02891

AMP

00269 ALBENDAZOL

ENTR

900MM/100

400MG+80

fJSS* IfoG08'1

100MGÍ5MLX

23JMGÍ5MLX

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

10149 AGUJA HIPODERMICA

UNI

10151

UNI

AGUJA HIPODERMICA

15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE

UNI

10108 AGUJARAQUIDEA

UNI

15779

CEPILLODENTAL PARANIÑOS

UNI

23904

CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU

UNI

CARACT

PRES

ENTR

DX

N°20 X 1 1C" N°21 GX 1 1/2" N°21 GX

CÓDIGO

NOMBRE

PR

10991

ESPATULADE AYRE DESCARTABLE

CARACT

PRES ENTR

DX

UNI N°7 1/2 (PAR)

CÓDIGO

PR

JERINGADESCARTABLE

UNI

11368

JERINGADESCARTABLE

UNI

11381

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

5 ML.

GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE ESTERIL

UNI

GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD

UNI

16566

GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON.

UNI

7 (PAR)

11376

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

10 ML.

16605

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°24

22297

LAMINAPORTAOBJETO

UNI

275642Z)X

16606

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°6

16737

LLAVE DE TRIPLEVIADESCARTABLE

UNI

N°25

25 x1"

11301

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°25

26943

PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARANIÑOS

UNI

90 G.

N°25 GX 3 1/2

11369

JERINGADESCARTABLE

UNI

08054

PRESERVATORIOSINMONOXOL

UNI

16657

JERINGADESCARTABLE

UNI

11372

JERINGADESCARTABLE

UNI

N°27 GX 15íB" N°27 GX N°30 GX

20 ML21 GX

1ML22GX1

11373

JERINGADESCARTABLE

UNI

1ML¿3QX

ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE

UNI

16656

JERINGADESCARTABLE

UNI

1M5/8''G:X

25122

ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO

UNI

11375

JERINGADESCARTABLE

UNI

1M3/8" GX

26075

ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO

UNI

11370

JERINGADESCARTABLE

UNI

UNI

CODIGO

EJE

DX

RES

ATENCIÓNEN SALUD MENTAL

CODIGO

11850

SONDADE ASPIRACION ENDOTRAQUEA SONDADE ASPIRACION ENDOTRAQUEA

12011

SUTURACATGUT SIMPLE

11854

3T i2/2-e>
< 1ML22GX1 'ML23GX 'ML^SGX 1M3/8" GX

15778

CEPILLODENTAL PARAADULTOS

24866

PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARAADULTOS

UNI

N°8 F

UNI

N°14 F

5ML212GX1

PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO EJE

DX

RES

CODIGO

EJE

87177

EXAMEN SERIADOPARASITOLOGICO

99209 ATENCIONENNUTRICION

99401

EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA

59400 ATENCIONOBSTETRICA

76700

ECOGRAFIAABDOMINAL

87340b AG HBS (PRUEBA RAPIDA)

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

88141

PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES

99255

EXAMEN BUCAL

D1110

PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS)

D1120

PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL

99411

ESTIMULACIÓNTEMPRANA

80055

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION, GLUCOSA, VDRL, HIV,

D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO

76805

ECOGRAFIA OBSTETRICA

80076

PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP

APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO D1204 PROFILAXIS DENTAL TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS D1205 APLICACIÓN DENTAL TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO D1201 APLICACIÓN PROFILAXIS DENTAL APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS D1203 DENTAL

76856

ECOGRAFIA PELPIVA (UTEROYANEXOS)

80061

PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL

76775

ECOGRAFIA RENAL

81025

PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

97782

FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA

86592

PRUEBA DE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)

82947

GLUCOSABASAL

85590

RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA

86899

GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH

92015

REFRACCIÓN YMEDICIÓN DE LAVISIÓN

1

1

1

86140

PROTEINAC REACTIVA

84155

PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

59409

PARTOVAGINAL SOLAMENTE

99402

CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR

85013

HEMATOCRIFO

81099

SEDIMENTOURINARIO

80465

COLESTEROLTOTAL

85018

HEMOGLOBINA

12005

SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR DE 10 CM

82565

CREATININA

85031

HEMOGRAMA COMPLETO(N°FORM. HB, HTO)

12001

SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA

86704

HEPATITIS BANTICUERPOS

12002

SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA

86803

HEPATITIS CANTICUERPOS

87177C TEST DE GRAHAM

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

1

1

1

86701

HIV-1,2PRUEBA RAPIDA

85002

TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

1

1

1

10600

INCISIÓNYDRENAJE

41720

TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HV-1 /HIV-2

90780

INFUSIONINTRAVENOSA

85610

TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE

90784

INYECCIONINTRAVENOSA

86900

TIPIFICACIÓNABO

NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE 99173 DETERM CARTILLADE SNELLEN

90782

INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR

84478

TRIGLICÉRIDOS

59160

LEGRADOPOSTPARTO

D9110

TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

94640

NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

99404 CONSEJERIA ENSALUD MENTAL

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA

CÓDIGO

10ML21G X11/2'

16571

10929

99403

5 ML20 G

20839

22710

99207

CARACT PRES

NOMBRE

11367

80055

NOMBRE

CARACT

PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN, GLUCOSA,VDRL, HIV, SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) IND/PRES

EJE/ENTR

RES

DX

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e

dad d

do

__ ;

inP

NaTICKET

PO

P ER U

S e g u ro In te g ra l d e S a lu d

CREO 1 AÑO 6 MESES ( 4TO CONTROL) FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A

N U M E RO DE FO R M ATO

090

IN IC .

| PR IM .

|

SEC.

|

|

C Ó D IG O

S E C C IÓ N

|

TURNO

|

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S

NOM BR E

00004185

D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

C.S. MATAPUQUIO LU G A R DE

P E R S O N A L Q U E A T IE N D E

A T E N C IÓ N

R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R

A T E N C IÓ N C O D IG O DE L A O F ER T A F L E X IB L E

X

DE L A IP RE SS

X

IN T R A M U R A L

IT IN E R A N T E

X

A M B U L A T O R IA

CÓD. R E N A E S

N° H O JA DE R E F E R E N C IA

N O M B R E DE L A IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E

R E F E R E N C IA

EXTRAMURAL

O F E R T A F L E X IB L E

E M E R G E N C IA D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO

ID E N T IF IC A C IO N

C Ó D IG O D E L A S E G U R A D O

TDI

N °D O C U M E N T O DE ID E N T ID A D

DIRESA/ OTROS

1

64723045

A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S

SIS IN ST IT U C IO N

NÚMERO

090

2

64723045

COD. S E G U R O

A P E LL DO PATERN

A P E L L ID O M A T E R N O

ACOSTA

PEREZ

P R IM E R N O M B R E

OTROS NO M BR ES

LUZ SEXO

D IA

FECHA

M ASC U LIN O

AÑO

N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A

E T N IA

1801

80

0

F E C H A D E N A C IM IE N T O

0 0

00

SA LU D M ATER N A

0

2

1

0

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 1

O í

X

FE M E N IN O

M ES

F E C H A P R O B A B L E DE P A R TO / F E C H A D E P A R TO

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 2

G ESTANTE FE C H A DE PUERPERA

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 3

F A L L E C IM IE N T O D E L A A T E N C IO N F E C H A D E A T E N C IÓ N MES

09

DIA

0

0 2 2

0

COD. P R E S T A C IO N (E S )

COD . PR E S T A .

HORA

AÑO

FECHA

D IA

M ES

AÑO

A D IC IO N A L (E S ) D E IN G R E S O

1

15

7

#

001

COD. A U T O R IZ A C IO N

DE ALTA

N °F U A A V NCULAR

DE C O R T E A D M IN IST R AT IV O

R E P O R T E V IN C U LA D O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L C O B E X T R A O R D IN A R IA A T E N C IÓ N

N ° A u to rizació n

X

D IR E C T A

N ° A u to rizació n

CTA

TRASLAD O

O B IT O

N A T IM U E R T O

O TR O

M on to S I .

M on to S I .

ALTA

S E P E L IO

C A R T A D E G A R A N T IA

I

H O SP IT ALIZ AC IO N

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO R E F E R ID O C O N SU LT A------- 1— — A P O Y O AL— D IA G N Ó S T IC O

N o in g r e s a r F U A a l s is t e m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .

S e g ú n s e a el c a s o : c u a n d o c u lm in a la R EFIERE / CONTRARREFIERE A: C O D IG O R E N A E S D E L

VACUNAS

L A Q U E S E R E F IE R E /C O N T R A R R E F I E R E

a c t iv id a d C o n t r o la d o

DOSIS

BCG

1

HVB

PENTA VALE NTE

1

APO

DPT

SPR

3

2

2

3

NMC AM A

3

RO TAV

1

2

IP V —

3

=

A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

13.90

PE SO (K g ) D E LA

C PN (N °)

bL

L . V

A D U L T O /A D U L T O M A Y O R

ED AD G E S T RN (S E M )

1 1

C R E D N°

1

gestacional ------------ r —

T P É S O AL N ACER "

In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es p re m a tu ro o NO.

C Pl

P .A . ( m m H g )

G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y

D E L R E C IE N N A C ID O

G ESTANTE

77

T A L L A (c m )

e l a ¿h

3a c e r

^M ILIAR ES DE PUERP. CASA

4

47

PA B (cm )

SI

NO

TEP SI

NO

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N AL

NO

IN TEG R A L

IM C (K g/M 2)

V a c u n a se g ú n se a el c a so

JO V E N Y A D U LT O

JP T

(c a m p a ñ a s u o tro s)

EVALUACION INTEGRAL

APO

AD U LTO M AYOR

vACAM

SPR

SI

TAMIZA JE DE SALUD MENTAL

SR

23.0

ADMIN.SUPL. NUTR.

VPH

HVB | GRUPODE RIESGOHVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH

Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica. IÑ| Normal: cuando no se encuentra patología

D E S C R IP C IO N T PO D E DX

C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L DE S A L U D DE RUTIIN

G ru p o A : p e so /e d a d

3 4 5 N° DE DNI 45232417

G ru p o B : p e so /e d a d

R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IC 1. MÉDICO

2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANC

G ru p o C : talla/edad

Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez severa) Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición). Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) Obesidad, No especificada Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja) Estatura alta Constitucional (Talla alta)

X Z001

R

Z001

D

R

C u a n d o el n iñ o es sano

E43X Z91.8 E440 E660 E669 E45X E344

A g r e g a r Dx. C u a n d o no es sa no

R e g is tra r p o r lo m e n o s u n o d e los 8 d ia g n ó s tic o s d e s c rito s .

>6

A

13. OTRO

A g r e g a r Dx. C u a n d o no es sa no

APODERADO: N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI o CE DEL APODERADO:

NO

OTRA VACUNA

PV

GRU R U P D n F R I F . S f iD l

D IA G N O S T IC O S N

ROTAVIRUS D T A D U LT O (N° D O SIS)

SI

Il

C O M P LE T A S P A R A L A EDAD

ASA

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO

NOMBRE

FF

03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 08008 AGUA DESTILADA

CONCEN PRES TR 400UgI60Mg

TAB

00808 AMOXICILINA

TAB

00786 AMOXICILINA

5ML

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

02642

DEXAMETAZONAFOSFATO

¿MP

BENZATINA BENCILPENICILINA

01045

BENZATINA BENCILPENICILINA

01205

BETAMETAZONA CREMA

18291

BENCILPENICILINA PROCAINA

01053

BENZOATOBENCILO

01522

CAPTOPRIL

01467

CALCIO GLUCONATO

01636

CEFALEXINA

01639

CEFAZOLINA SODICA

18158

CEFTRIAXZONASODICA

01845

CIPROFLOXAXINO

01846

CIPROFLOXAXINO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02052

CLORANFENICOL PALMIFATO

05873

CLORURODE SODIO(09%)

05889

CLORURODE SODIO(20%)

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02836

DICLOXACILINA

02826

DICLOXACILINA

04584

MEBENDAZOL

SUS

04577

MEBENDAZOL

SUS

04585

MEBENDAZOL

TAB

02788

DICLOFENACO

AMP AMP

AMP LOC

TAB

MEDROXIPROGESTERONAACETATO

AMP

S0UG

SO001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5MgHe

04982

NAPROXENO

TAB

500MG ,00MG

FCO

ltmOOMLX1L

05103

NITROFURANTOINA

TAB

03789

DEXTROSA(5%)

FCO

5G/100MLX1L

05101

NITROFURANTOINA

FCO

03018

DOXICILINA

TAB

05121

NORFLOXACINO

TAB

400MG

1G

03178

ERITROMICINA

SUS

05154

OMEPRAZOL

TAB

20MG

1,200000U,

03191

ERITROMICINA

TAB

SJ0MG

05151

OMEPRAZOL

AMP

40MG

800000U

03213

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

AMP

“ gximl

05253

OX[TOXINA

AMP

10UIX, ML

03215

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

TAB

10MG

05281

PARACETAMOL

SOL

,000000u,

03097

EPINEFRINA

AMP

1MGX1ML

05309

PARACETAMOL

JBE

1TomG l ML 120MG/5ML

25?20MLMX

03078

ENALAPRIL

TAB

I0MG

05335

PARACETAMOL

TAB

500MG

25GM

18102

ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR

BUS

30UG+7SMG

05589

PREDNISONA

TAB

5MG

03576

FITOMENADIONA

AMP

05658

RANITIDINA

AMP

500MG

03595

FLUCONAZOL

TAB

05660

RANITIDINA

TAB

150MG

1G

03703

FURAZOLIDONA

SUS

05661

RANITIDINA

TAB

300MG

1G

03710

FUROSEMIDA

AMP

10MG/ML2ML

08153

RETINOL

TAB

2000000,

250MG

03713

FUROSEMIDA

TAB

40MG

05731

SALBUTAMOL

AER

3MOMKLXSML

05754

SALBUTAMOL

TAB

05873

SODIOCLORURO (0.9%)

FCO

500MG

TAB

15MG/SMLX

5MG/5MLX 23MGÍSMLX

10MGZMLX 13)MG SMG/MLX120

SOL

GENTAMICINASULFATO

AMP

18091

HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS

400+400X13)ML

05873

SODIOCLORURO (20%)

AMP

20G

4MG

03953

HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO

AMP

23MGX2ML

05598

SOLUCIONPOLIELECTROLICA

SOL

1000ML

2™ r

04033

IBUPROFENO

TAB

200MG

06002

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

04034

IBUPROFENO

TAB

400MG

03515

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

?°°“ ° +

04024

IBUPROFENO

SUS

05986

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

SUS

40MG/SVILX

04222

KETOCONAZOL

TAB

03519

SULFATOFERROSO

Feo

500MG

04220

KETOCONAZOL

SUS

500MG

04394

LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA

AMP

04390

LIDOCAINACLORIHIDRATO

AMP

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

1GX2ML

04805

METRONIDAZOL

TAB

3J0MG

04794

METRONIDAZOL

SUS

AMP

900MG/100M FCO 20G/100ML AMP 1“

X

250NG/MLX FCO 10CMGJ5ML lOOmglSML 100MG 25MG/MLX AMP

100MG/5MLX MG 10QMG1SMLX S tlM L 2S100MLX20

03536

SULFATOFERROSO

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

Gta UNG_OFT

ENTR

DX

DX

RES

4MG

GENTAMICINA

TAB

DX

25MGJMLX

18895

80MGMLX

ENTR

25MG/5MLX

03747 10MG/MLX

TAB

METILDOPA

04594

DEXTROSA(10%)

FCO

OVU

250MG

04701 4MOMLX2ML

03783

AMP

CRM

CONCEN PRES TR 500MG

500MO

AMP

SUS

FF OVU

FCO

AMP

TAB

METRONIDAZOL

DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO

100MG/MLX

TAB

NOMBRE

04803

DEXAMETAZONAFOSFATO

TAB

TAB

CÓDIGO

02724

2CG-CMR

CRE

DX

02654

AMP

18153

PRES ENTR

* MG

250MG

FCO

18155 AMPICILINA SODICA

CONCENT

FF

200MG

FCO

00794 AMOXICILINA

NOMBRE

TAB

FCO

00807 AMOXICILINA

CÓDIGO DIMENHIDRINATO

TAB

TAB

00259 ALBENDAZOL

DX

02891

AMP

00269 ALBENDAZOL

ENTR

900MM/100

400MG+80

fJSS* IfeG08'1

100MGÍ5MLX

23JMGÍ5MLX

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

10149 AGUJA HIPODERMICA

UNI

10151

UNI

AGUJA HIPODERMICA

15044 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15046 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15047 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15159 AGUJA HIPODÉRMICA DESCARTABLE

UNI

10108 AGUJA RAQUIDEA

UNI

15779

CEPILLODENTAL PARA NIÑOS

UNI

23904

CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU

UNI

CARACT

PRES

ENTR

DX

N°20 X 1 1C" N°21 GX 1 1/2" N°21 GX

CÓDIGO

NOMBRE

PR

10991

ESPATULADE AYRE DESCARTABLE

CARACT

PRES ENTR

DX

UNI N°7 1/2 (PAR)

CÓDIGO

PR

JERINGADESCARTABLE

UNI

11368

JERINGADESCARTABLE

UNI

11381

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

5 ML.

GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE ESTERIL

UNI

GASA ESTAMPILLA 15X15X5 UNIDAD

UNI

16566

GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON.

UNI

7 (PAR)

11376

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

10 ML.

16605

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°24

22297

LAMINAPORTAOBJETO

UNI

275642Z)X

16606

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°6

16737

LLAVE DE TRIPLE VIADESCARTABLE

UNI

N°25

25 x1"

11301

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°25

26943

PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARANIÑOS

UNI

90 G.

N°25 GX 3 1/2

11369

JERINGA DESCARTABLE

UNI

08054

PRESERVATORIOSINMONOXOL

UNI

16657

JERINGA DESCARTABLE

UNI

11372

JERINGA DESCARTABLE

UNI

N°27 GX 15íB" N°27 GX N°30 GX

EQUIPODE VENOCLISIS

11373

JERINGA DESCARTABLE

UNI

ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE GRANDE

UNI

16656

JERINGA DESCARTABLE

UNI

25122

ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO

UNI

11375

JERINGA DESCARTABLE

UNI

26075

ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO

UNI

11370

JERINGA DESCARTABLE

UNI

UNI

CODIGO

EJE

DX

ATENCIÓNEN SALUD MENTAL

RES

CODIGO

20 ML21 GX

11850

SONDADE ASPIRACION ENDOTRAQUEA SONDADE ASPIRACION ENDOTRAQUEA

12011

SUTURACATGUT SIMPLE

11854

3T i2/2-e>< 1ML22GX1 'ML23GX 'ML^SGX

2

2

1

1M3/8" GX

15778

CEPILLODENTAL PARAADULTOS

24866

PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARAADULTOS

UNI

N°8 F

UNI

N°14 F

5ML212GX1

PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO EJE

DX

RES

CODIGO

EJE

EXAMEN SERIADOPARASITOLOGICO

99209 ATENCIONENNUTRICION

99401

EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA

59400 ATENCIONOBSTETRICA

76700

ECOGRAFIAABDOMINAL

87340b AG HBS (PRUEBA RAPIDA)

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

88141

PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES

99255

EXAMEN BUCAL

D1110

PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS)

D1120

PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL

99411

ESTIMULACIÓNTEMPRANA

80055

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION, GLUCOSA, VDRL, HIV,

D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO

76805

ECOGRAFIA OBSTETRICA

80076

PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP

APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO D1204 PROFILAXIS DENTAL TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS D1205 APLICACIÓN DENTAL TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO D1201 APLICACIÓN PROFILAXIS DENTAL APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS D1203 DENTAL

76856

ECOGRAFIA PELPIVA (UTEROYANEXOS)

80061

PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL

76775

ECOGRAFIA RENAL

81025

PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

97782

FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA

86592

PRUEBA DE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)

82947

GLUCOSABASAL

85590

RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA

86899

GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH

92015

REFRACCIÓN YMEDICIÓN DE LAVISIÓN

04

87177

2

1

1

1

1

86140

PROTEINAC REACTIVA

84155

PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

59409

PARTOVAGINAL SOLAMENTE

99402

CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR

85013

HEMATOCRIFO

81099

SEDIMENTOURINARIO

80465

COLESTEROLTOTAL

85018

HEMOGLOBINA

12005

SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR DE 10 CM

82565

CREATININA

85031

HEMOGRAMA COMPLETO(N°FORM. HB, HTO)

12001

SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA

86704

HEPATITIS BANTICUERPOS

12002

SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA

86803

HEPATITIS CANTICUERPOS

87177C TEST DE GRAHAM

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

1

1

86701

HIV-1,2PRUEBA RAPIDA

85002

TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

1

1

1

10600

INCISIÓNYDRENAJE

41720

TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HV-1 /HIV-2

90780

INFUSIONINTRAVENOSA

85610

TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE

90784

INYECCIONINTRAVENOSA

86900

TIPIFICACIÓNABO

NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE 99173 DETERM CARTILLADE SNELLEN

90782

INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR

84478

TRIGLICÉRIDOS

59160

LEGRADOPOSTPARTO

D9110

TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

94640

NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

99404 CONSEJERIA ENSALUD MENTAL

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA

CÓDIGO

80055

NOMBRE

CARACT

CM

1

99403

10ML21G X11/2'

16571

10929

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN

5 ML20 G

20839

22710

99207

CARACT PRES

NOMBRE

11367

2

1

PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN, GLUCOSA,VDRL, HIV, SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) IND/PRES

EJE/ENTR

RES

DX

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e

dad d

do

__ ;

inP

NaTICKET

PO

M inisterio de S a l u d

PERU

CRED 1 Al O 08 MESES ( 5T0 CONTROL)

Seguro Integral deSalud

F O R M A T O U N IC O DE A T E N C IO N - F U A IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A

N U M E RO DE FO R M ATO

090

IN IC . D E L A IN S T I T U C I O N

NOM BRE

SEC.

|

|

S E C C IÓ N

TURNO

|

|

D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IO N

C.S. MATAPUQUIO

00004185 L U G A R DE

P E R S O N A L Q U E A T IE N D E C O D IG O DE LA O F E R T A

X

IN T R A M U R A L

_________F L E X IB L E _________

IT IN E R A N T E

R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R

A T E N C ON

A T E N C IÓ N

X

|

P R E S T A D O R A D E S E R V IC IO S D E S A L U D

C O D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S

DE L A IP RE SS

| P R IM .

C Ó D IG O

X

A M B U L A T O R IA

COD. R EN AE S

N° H O JA DE

N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E

R E F E R E N C IA

R E F E R E N C IA

EXTRAMURAL

O F E R T A F L E X IB L E

E M E R G E N C IA

DEL ASEóURADó I USUARIó ID E N T IF IC A C IO N TD

A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S

C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS

N° D O C U M E N T O DE

DIRESA / OTROS

ID E N T ID A D

64723045

IN ST IT U C IO N

NUMERO

090

2

64723045

COD. S E G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O

A P E L L ID O M A T E R N O

ACOSTA

PEREZ

P R IM E R N O M B R E

OTROS NOM BRES

LUZ SEXO

D IA

FECHA

M A S C U LIN O

AN O

0

F E C H A D E N A C IM IE N T O

ce

SA LU D M ATER N A

00

A

F E M E N IN O

M ES

N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A

E T N IA

1801

80

F E C H A P R O B A B L E DE P A R T O / F E C H A DE P A R TO

0

2

0

1

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1

5

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2

G ESTANTE FEC H A DE PUERPERA

F A L L E C IM IE N T O

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3 D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N MES

00

DIA

0

HORA

CÓD. PR E S T A .

UPS

AÑO

FECHA

D IA

M ES

AÑO

D E IN G R E S O

0

4 2

CÓD. P R E S T A C IO N (ES) A D IC IO N A L (ES)

1

15

7

#

001

COD . A U T O R IZ A C IO N

DE ALTA

N ° F U A A V IN C U LA R

DE CORTE A D M IN ISTR ATIV O

R EPO R T E V IN C U L A D O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L C O B E X T R A O R D IN A R IA A T E N C IÓ N

N ° A u to rizació n

X

D IR E C T A

S E P E L IO

C A R T A D E G A R A N T IA N ° A u to rizació n

M on to S I .

TR ASLAD O

O B IT O

N A T IM U E R T O

O TR O

M on to S I . D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO

ALTA

CTA

X

H O SP IT ALIZ AC IO N

REFER DO T Ü R S m X " “ 1TERNA

I

■ E M E R G E N C IA ,

S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la C Ó D IG O R E N A E S D E L

— A P O Y O AL— D IA G N Ó S T IC O

N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e J

v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .

R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A E L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E

a c tiv id a d C o n tr o la d o

VACUNAS

BCG

HVB

D O S IS M AXI M A

1

1

PENTA VALE NTE

APO

D PT

SPR

3

2

2

3

NMC AM A

3

RO TAV

IPV

2

3

1

A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

14.00

P E S O (K g ) DE LA

I

I

PA B (cm )

PREMATURO

E

s o lo s¡ es p r e m a tu r o se g ú n e d a d g e s ta d o n a l X

xc

X

x

IM C (K g/M )

ANTINEUMOC

(c a m p a ñ a s u o tro s )

ANTITETANICA C O M PLE T AS P A R A L A E DAD

VACAM

SI

TAM IZA JE DE SALUD M ENTAL

23.0

AD M IN . SUPL. NUTR.

SPR

D T A D U LT O (N° D O S IS )

VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

PA

NO

D IA G N O S T IC O S N T IP O D E D X

P

zooi

R

2 G ru p o A

3

:

C u a n d o C o n t r o l d e S a lu d d e r u t in a d e l n iñ o ( N i ñ o N o r m a l )

e l n in o

R

□

es

Z001

p e s o /e d a d 4

s an o D e s n u tr ic ió n

P r o te ic o

c a ló r ic a

S e v e ra ,

No

E s p e c ific a d a E43X

5

(D e lg a d e z s e v e ra ) N° DE DNI

H is to r ia G ru p o

B

p e rs o n a l

de

o tro s

fa c to re s

de

r ie s g o ,

R e g i s t r a r p o r lo

no

:

45232417

Z 9 1 .8

A g re g a r

Dx.

C u a n d o

c la s ific a d o s e n o t r a p a r t e (R ie s g o d e d e s n u t r ic ió n ) . p e s o /e d a d

R E S P O N S A B L E D E L A A T E N CU

n o D e s n u t r ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a M o d e r a d a ( D e lg a d e z )

E440

O b e s id a d d e b id a a e x c e s o d e C a lo r ía s

E660

es

s an o

m e n o s

u n o

d e

lo s

8 d ia g n ó s tic o s d e s c r ito s .

(S o b re p e s o )

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. ClRUJAN

UA O b e s id a d , N o e s p e c ific a d a R e ta rd o G ru p o

C

del

D e s a r r o llo

d e b id o

13. OTRO

E669 a

D e s n u tr ic ió n

P r o te ic o E45X

:

A g re g a r

c a ló r ic a (T a lla b a ja ) ta lla /e d a d

n o E s ta tu r a a lt a C o n s titu c io n a l ( T a lla a lt a )

Dx. es

C u a n d o

s an o

E344

APODERADO: N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI o CE DEL APODERADO:

NO

I GRUPODE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH

Patología de encontrarse Patologías u otro Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica. N o r m a l : cuando no se encuentra patología M a rc a r:

D E S C R IP C IO N

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUTI

5

HVB U P O Q E _ B lE 2 £ O l

c

N

V a c u n a seg ú n sea el caso

AD U LTO M AYO R

SI

C O N S E JE R IA IN TEG R A L

NO

A M IL IA R E S DE ’ /P U E R P . C A S A MAT.

p re m a tu ro o NO. X

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NO

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N AL

NO

N AC ER

_LL X L In d e p e n d ie n te m e n te de SI es P

JO V E N Y A D U L T O

ANTIAMARILICA

IN F LU E N Z A

EVALUACION INTEGRAL

49

T A P /E E D P o TEP SI

J\JO

nT P É S O AL

X

BC G

AD U LTO / A D U LTO M AYO R CRED N

ED AD G E S T RN (S E M ) I

P .A . ( m m H g )

G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y

D E L R E C IE N N A C D O

GESTANTE

C P N (N )

78

T A L L A (c m )

41472270

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO

NOMBRE

FF

03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 08008 AGUA DESTILADA

CONCEN PRES TR 400UgI60Mg

TAB

00808 AMOXICILINA

TAB

00786 AMOXICILINA

5ML

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

02642

DEXAMETAZONAFOSFATO

¿MP

BENZATINA BENCILPENICILINA

01045

BENZATINA BENCILPENICILINA

01205

BETAMETAZONA CREMA

18291

BENCILPENICILINA PROCAINA

01053

BENZOATOBENCILO

01522

CAPTOPRIL

01467

CALCIO GLUCONATO

01636

CEFALEXINA

01639

CEFAZOLINA SODICA

18158

CEFTRIAXZONASODICA

01845

CIPROFLOXAXINO

01846

CIPROFLOXAXINO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02052

CLORANFENICOL PALMIFATO

05873

CLORURODE SODIO(09%)

05889

CLORURODE SODIO(20%)

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02836

DICLOXACILINA

02826

DICLOXACILINA

04584

MEBENDAZOL

SUS

04577

MEBENDAZOL

SUS

04585

MEBENDAZOL

TAB

02788

DICLOFENACO

AMP AMP

AMP LOC

TAB

MEDROXIPROGESTERONAACETATO

AMP

S0UG

SO001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5MgHe

04982

NAPROXENO

TAB

500MG ,00MG

FCO

ltmOOMLX1L

05103

NITROFURANTOINA

TAB

03789

DEXTROSA(5%)

FCO

5G/100MLX1L

05101

NITROFURANTOINA

FCO

03018

DOXICILINA

TAB

05121

NORFLOXACINO

TAB

400MG

1G

03178

ERITROMICINA

SUS

05154

OMEPRAZOL

TAB

20MG

1,200000U,

03191

ERITROMICINA

TAB

SJ0MG

05151

OMEPRAZOL

AMP

40MG

800000U

03213

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

AMP

“ gximl

05253

OX[TOXINA

AMP

10UIX, ML

03215

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

TAB

10MG

05281

PARACETAMOL

SOL

,000000u,

03097

EPINEFRINA

AMP

1MGX1ML

05309

PARACETAMOL

JBE

1TomG l ML 120MG/5ML

25?20MLMX

03078

ENALAPRIL

TAB

I0MG

05335

PARACETAMOL

TAB

500MG

25GM

18102

ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR

BUS

30UG+7SMG

05589

PREDNISONA

TAB

5MG

03576

FITOMENADIONA

AMP

05658

RANITIDINA

AMP

500MG

03595

FLUCONAZOL

TAB

05660

RANITIDINA

TAB

150MG

1G

03703

FURAZOLIDONA

SUS

05661

RANITIDINA

TAB

300MG

1G

03710

FUROSEMIDA

AMP

10MG/ML2ML

08153

RETINOL

TAB

2000000,

250MG

03713

FUROSEMIDA

TAB

40MG

05731

SALBUTAMOL

AER

3MOMKLXSML

05754

SALBUTAMOL

TAB

05873

SODIOCLORURO (0.9%)

FCO

500MG

TAB

15MG/SMLX

5MG/5MLX 23MGÍSMLX

10MGZMLX 13)MG SMG/MLX120

SOL

GENTAMICINASULFATO

AMP

18091

HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS

400+400X13)ML

05873

SODIOCLORURO (20%)

AMP

20G

4MG

03953

HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO

AMP

23MGX2ML

05598

SOLUCIONPOLIELECTROLICA

SOL

1000ML

2™ r

04033

IBUPROFENO

TAB

200MG

06002

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

04034

IBUPROFENO

TAB

400MG

03515

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

?°°“ ° +

04024

IBUPROFENO

SUS

05986

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

SUS

40MG/SVILX

04222

KETOCONAZOL

TAB

03519

SULFATOFERROSO

Feo

500MG

04220

KETOCONAZOL

SUS

500MG

04394

LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA

AMP

04390

LIDOCAINACLORIHIDRATO

AMP

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

1GX2ML

04805

METRONIDAZOL

TAB

3J0MG

04794

METRONIDAZOL

SUS

AMP

900MG/100M FCO 20G/100ML AMP 1“

X

250NG/MLX FCO 10CMGJ5ML lOOmglSML 100MG 25MG/MLX AMP

100MG/5MLX MG 10QMG1SMLX S tlM L 2S100MLX20

03536

SULFATOFERROSO

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

Gta UNG_OFT

ENTR

DX

DX

RES

4MG

GENTAMICINA

TAB

DX

25MGJMLX

18895

80MGMLX

ENTR

25MG/5MLX

03747 10MG/MLX

TAB

METILDOPA

04594

DEXTROSA(10%)

FCO

OVU

250MG

04701 4MOMLX2ML

03783

AMP

CRM

CONCEN PRES TR 500MG

500MO

AMP

SUS

FF OVU

FCO

AMP

TAB

METRONIDAZOL

DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO

100MG/MLX

TAB

NOMBRE

04803

DEXAMETAZONAFOSFATO

TAB

TAB

CÓDIGO

02724

2CG-CMR

CRE

DX

02654

AMP

18153

PRES ENTR

* MG

250MG

FCO

18155 AMPICILINA SODICA

CONCENT

FF

200MG

FCO

00794 AMOXICILINA

NOMBRE

TAB

FCO

00807 AMOXICILINA

CÓDIGO DIMENHIDRINATO

TAB

TAB

00259 ALBENDAZOL

DX

02891

AMP

00269 ALBENDAZOL

ENTR

900MM/100

400MG+80

fJSS* IfeG08'1

100MGÍ5MLX

23JMGÍ5MLX

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

10149 AGUJA HIPODERMICA

UNI

10151

UNI

AGUJA HIPODERMICA

15044 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15046 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15047 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15159 AGUJA HIPODÉRMICA DESCARTABLE

UNI

10108 AGUJA RAQUIDEA

UNI

15779

CEPILLODENTAL PARA NIÑOS

UNI

23904

CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU

UNI

CARACT

PRES

ENTR

DX

N°20 X 1 1C" N°21 GX 1 1/2" N°21 GX

CÓDIGO

NOMBRE

PR

10991

ESPATULADE AYRE DESCARTABLE

CARACT

PRES ENTR

DX

UNI N°7 1/2 (PAR)

CÓDIGO

PR

JERINGADESCARTABLE

UNI

11368

JERINGADESCARTABLE

UNI

11381

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

5 ML.

GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE ESTERIL

UNI

GASA ESTAMPILLA 15X15X5 UNIDAD

UNI

16566

GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON.

UNI

7 (PAR)

11376

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

10 ML.

16605

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°24

22297

LAMINAPORTAOBJETO

UNI

275642Z)X

16606

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°6

16737

LLAVE DE TRIPLE VIADESCARTABLE

UNI

N°25

25 x1"

11301

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°25

26943

PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARANIÑOS

UNI

90 G.

N°25 GX 3 1/2

11369

JERINGA DESCARTABLE

UNI

08054

PRESERVATORIOSINMONOXOL

UNI

16657

JERINGA DESCARTABLE

UNI

11372

JERINGA DESCARTABLE

UNI

N°27 GX 15íB" N°27 GX N°30 GX

EQUIPODE VENOCLISIS

11373

JERINGA DESCARTABLE

UNI

ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE GRANDE

UNI

16656

JERINGA DESCARTABLE

UNI

25122

ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO

UNI

11375

JERINGA DESCARTABLE

UNI

26075

ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO

UNI

11370

JERINGA DESCARTABLE

UNI

UNI

CODIGO

EJE

DX

ATENCIÓNEN SALUD MENTAL

RES

CODIGO

20 ML21 GX

11850

SONDADE ASPIRACION ENDOTRAQUEA SONDADE ASPIRACION ENDOTRAQUEA

12011

SUTURACATGUT SIMPLE

11854

3T i2/2-e>< 1ML22GX1 'ML23GX 'ML^SGX 1M3/8" GX

15778

CEPILLODENTAL PARAADULTOS

24866

PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARAADULTOS

UNI

N°8 F

UNI

N°14 F

5ML212GX1

PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO EJE

DX

RES

CODIGO

EJE

87177

EXAMEN SERIADOPARASITOLOGICO

99209 ATENCIONENNUTRICION

99401

EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA

59400 ATENCIONOBSTETRICA

76700

ECOGRAFIAABDOMINAL

87340b AG HBS (PRUEBA RAPIDA)

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

88141

PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES

99255

EXAMEN BUCAL

D1110

PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS)

D1120

PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL

99411

ESTIMULACIÓNTEMPRANA

80055

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION, GLUCOSA, VDRL, HIV,

D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO

76805

ECOGRAFIA OBSTETRICA

80076

PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP

APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO D1204 PROFILAXIS DENTAL TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS D1205 APLICACIÓN DENTAL TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO D1201 APLICACIÓN PROFILAXIS DENTAL APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS D1203 DENTAL

76856

ECOGRAFIA PELPIVA (UTEROYANEXOS)

80061

PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL

76775

ECOGRAFIA RENAL

81025

PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

97782

FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA

86592

PRUEBA DE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)

82947

GLUCOSABASAL

85590

RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA

86899

GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH

92015

REFRACCIÓN YMEDICIÓN DE LAVISIÓN

1

1

1

86140

PROTEINAC REACTIVA

84155

PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

59409

PARTOVAGINAL SOLAMENTE

99402

CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR

85013

HEMATOCRIFO

81099

SEDIMENTOURINARIO

80465

COLESTEROLTOTAL

85018

HEMOGLOBINA

12005

SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR DE 10 CM

82565

CREATININA

85031

HEMOGRAMA COMPLETO(N°FORM. HB, HTO)

12001

SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA

86704

HEPATITIS BANTICUERPOS

12002

SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA

86803

HEPATITIS CANTICUERPOS

87177C TEST DE GRAHAM

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

1

1

1

86701

HIV-1,2PRUEBA RAPIDA

85002

TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

1

1

1

10600

INCISIÓNYDRENAJE

41720

TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HV-1 /HIV-2

90780

INFUSIONINTRAVENOSA

85610

TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE

90784

INYECCIONINTRAVENOSA

86900

TIPIFICACIÓNABO

NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE 99173 DETERM CARTILLADE SNELLEN

90782

INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR

84478

TRIGLICÉRIDOS

59160

LEGRADOPOSTPARTO

D9110

TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

94640

NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

99404 CONSEJERIA ENSALUD MENTAL

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA

CÓDIGO

10ML21G X11/2'

16571

10929

99403

5 ML20 G

20839

22710

99207

CARACT PRES

NOMBRE

11367

80055

NOMBRE

CARACT

PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN, GLUCOSA,VDRL, HIV, SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) IND/PRES

EJE/ENTR

RES

DX

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e

dad d

do

__ ;

inP

NaTICKET

PO

PER U

CRED 1 AÑO 10 MESES ( 6TO CONTROL)

S e g u ro In te g ra l d e S a lu d

FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A

N Ú M E RO DE FO R M ATO

090

IN IC .

| P R IM .

|

3E C .

|

|

C Ó D IG O

S E C C IÓ N

TURNO

|

|

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D C Ó D IG O R E N A E S D E L A I P R E S S

NOM BR E

00004185

C.S. MATAPUQUIO L U G A R DE

P E R S O N A L Q U E A T IE N D E

A T E N C IÓ N

A T E N C IÓ N

C O D IG O DE L A O F E R T A

X

DE L A IP RE SS

D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

X

IN T R A M U R A L

F L E X IB L E

IT IN E R A N T E

R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R

X

A M B U L A T O R IA

CÓD. R EN AE S

N° H O JA DE

N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E

R E F E R E N C IA

R E F E R E N C IA

EXTRAMURAL

O F E R T A F L E X IB L E

E M E R G E N C IA D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO

ID E N T IF IC A C IO N TD l

A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S

C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS

N ° D O C U M E N T O DE

DIRESA / OTROS

ID E N T ID A D

64723045

IN ST IT U C IO N

NUMERO

090

64723045

COD. S E G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O

A P E L L ID O M A T E R N O

ACOSTA

PEREZ

P R IM E R N O M B R E

OTROS N O M BR ES

LUZ SEXO

D IA

FECHA

M ASC U LIN O

ANO

8

ro

0

F E C H A D E N A C IM IE N T O

00

SA LU D M ATER N A

O

X

FE M E N IN O

M ES

N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A

E T N IA

1801

80

F E C H A P R O B A B L E DE P A R T O / F E C H A DE PARTO

1

0

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1

5

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2

G E ST AN T E FECHA DE PUERPERA

F A L L E C IM IE N T O

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3 D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N DIA

0

MES

HORA

CÓD. P R ES TA.

UPS

AÑO

8 0 6

2

CÓD. P R E S T A C IO N (E S ) A D IC IO N A L (ES)

FECHA

D IA

M ES

AÑO

D E IN G R E S O

0

15

7

1

#

001

COD. A U T O R IZ A C IO N

DE ALTA

N° FU A A V IN C U LA R

DE CORTE A D M IN ISTR ATIV O

R EPO R T E V IN C U L A D O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L C O B E X T R A O R D IN A R IA A T E N C IÓ N

N ° Au to rizació n

X

D IR E C T A

S E P E L IO

C A R T A D E G A R A N T IA N ° A u to rizació n

TR ASLAD O

O B IT O

N A T IM U E R T O

O TR O

M on to S I .

M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO ALTA

X

CTA

H O SP IT ALIZ AC IO N

REFER DO C O N SU LT A — =KTERNA

I

EM E R G E N C IA

S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la C Ó D IG O R E N A E S D E

.

a c t iv id a d C o n t r o la d o

— A P O Y O AL D IA G N Ó S T IC O

N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .

- r e f ie r e 7 c o n t r a r r e f ie r e a : \ L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F

VACUNAS

------------------------------------------

D O S IS M A X IM A

BCG

HVB

1

1

PE NTA VALE NTE

APO

D PT

SPR

NMC

AM A

ROTAV

3

2

2

3

1

2

3

IP V í 3

A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

14.50

P E S O (K g ) DE LA GESTANTE C P N (N °)

79

T A L L A (c m )

BCG JO V E N Y A D U LT O

A D U L T O /A D U L T O M A Y O R C R ED N

ED AD G E S T RN (S E M ) ________ l _ l _____1_____

PREMATURO ooT esoal

g e s ta c io n a l

NACER

Pnrts Tacdki^diaJ^nrdñn i ________ a

In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es p re m a tu ro o NO. ---- 1 ----- n t

■E&JFER. CONG C U E L A A t NACER

j_ i_

T A P /E E D P o TEP SI

, NO

EVALUACION INTEGRAL

49.5

PAB (cm )

s o lo si e s p r e m a tu r o se g ú n e d a d

R fiR X n

P .A . ( m m H g )

G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y

D E L R E C IE N N A C D O

NO

AD U LTO M AYO R

NO

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N AL

SI

VACAM

NO

C O N S E JE R IA IN TEG R A L

SI

TAM IZA JE DE SALUD M ENTAL

IMC (K g/M )

23.0

AD M IN . SUPL. NUTR.

FAM ILIAR ES DE T /P U E R P . C A S A MAT.

V a c u n a se g ú n se a el c a so

A N T IN E U M O C

(c a m p a ñ a s u o tro s)

AN T IT ET A N IC A C O M PLE T AS P A R A L A E DAD

AS7\

RUI AvIKUS

SPR

D T A D U LT O (N° D O S IS )

SK

PAT

OTRA VACUNA

NO

I GRUPODE RIESGO HVB: 1. TRABAJADORDE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH

M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro

Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica. n Norm al: cuando no se encuentra patología T IP O D E D X

G ru p o A

P

x

: C o n t r o l d e S a lu d d e r u t in a d e l n iñ o ( N i ñ o N o r m a l )

3

Z001

p e s o /e d a d

4

D e s n u tr ic ió n

P r o te ic o

c a ló r ic a

S e v e ra ,

No

R

Z001

O

R

C u a n d o el n in o es sano

E s p e c ific a d a E43X

5

(D e lg a d e z s e v e ra ) N° DE DNI 45232417

H is to r ia G ru p o

B

p e rs o n a l

de

o tro s

fa c to re s

de

r ie s g o ,

no

:

Z 9 1 .8 c la s ific a d o s e n o t r a p a r t e (R ie s g o d e d e s n u t r ic ió n ) .

p e s o /e d a d

R ESP O N SA BLE D E LA ATE N C 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJA!

D e s n u t r ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a M o d e r a d a ( D e lg a d e z )

E440

O b e s id a d d e b id a a e x c e s o d e C a lo r ía s

E660

(S o b re p e s o )

O b e s id a d , N o e s p e c ific a d a R e ta rd o G ru p o

C

del

D e s a r r o llo

d e b id o

A g r e g a r Dx. C u a n d o no es sa n o

D e s n u tr ic ió n

P r o te ic o E45X

: c a ló r ic a (T a lla b a ja )

ta lla /e d a d E s ta tu r a a lt a C o n s titu c io n a l ( T a lla a lt a )

R e g is tra r p o r lo m e n o s u n o d e los 8 d ia g n ó s tic o s d e s c rito s .

GlA T U R A

56 :RIA

E669 a

13. OTRO

A g r e g a r Dx. C u a n d o no es sa n o

E344

APODERADO: N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI o CE DEL APODERADO:

NO

HVB

D E S C R IP C IO N

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUTI

SI

VPH

PV

GiR R LU P O D E r i e s g o I

D IA G N O S T IC O S N

A N TIA M A RILIC A

41472270

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

PERU

Min ¡s te rio de Salud

CRED2AÑO (1ER CONTROL)

Seguro Integral de Salud

FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA IN STITU C IÓ N E D U C AT IVA

N U M E RO DE FO R M ATO

090

IN IC .

| p rm v T

I

.

sec

I

|

C Ó D IG O

TU RN O

|

s e c c ió n

|

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S

NOM BRE

00004185

C.S. MATAPUQUIO LU G A R DE

P E R S O N A L Q U E A T IE N D E

A T E N C IÓ N

A T E N C IÓ N

C O D IG O DE LA O FER TA

X

DE LA IPRESS

D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

X

IN T R A M U R A L

F LE X IB LE

ITIN ER A NTE

R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R

X

A M B U L A T O R IA

CÓD. R ENAES

N° H O JA DE

N O M B R E DE LA IPRESS U O F ER T A F LE X IB LE

R EFER EN C IA

R EFER EN C IA

EX T R A M U R AL

O F ER T A F LE X IB LE

E M ER G E N C IA D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO

ID E N T IF IC A C IO N N °D O C U M E N T O DE

TD!

A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S

C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS DIRESA / OTROS

ID EN TID AD

59376340

INSTITUCION

NUMERO

090

2

59376340

COD. SEGU RO

A P E L L ID O P A T E R N O

A P E L L ID O M A T E R N O

CARDENAS

VARGAS

P R IM E R N O M B R E

OTROS N OM BRES

LUCIA SEXO

D IA

FECHA

M A S C U LIN O

X

FE M E N IN O

M ES

ANO

N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A

E T N IA

3747

80

F E C H A P R O B ABLE DE P A RTO / F E C H A D E P A R TO

SA LU D M ATERNA

2

F E C H A D E N A C IM IE N T O

0

0

1

2

0

1

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1

4

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2

G E STAN TE FEC H A DE P U ER P ER A

F A L L E C IM IE N T O

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3 D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N DIA

MES

°

1

2

0

COD. P R ES TAC IO N (ES) A D IC IO N A L (ES)

FECHA

D IA

AÑO

M ES

D E IN G R E S O

1

#

0 0

2 0

COD. PRESTA.

HORA

AÑO

6

001

COD. A U TO R IZAC IO N

DE ALTA

N° FU A A V IN C U LA R

DE C ORTE A D M IN IS T R A T IV O

REPO RTE VIN C U LA D O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L C O B E X T R A O R D IN A R IA

X

A T E N C IÓ N D IR E C T A

N ° Au to rizació n

N ° Au to rizació n

O BITO

N ATIM U ER TO

____________ R EFER ID O H O SP ITALIZAC IO N

' M'

-E M E B S E L O a .

S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u l m i n a la C Ó D IG O R E N A E S D E L f i

— -----D IAG N Ó ST IC O

u lta|

N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .

E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A : VACUNAS

A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E

a c tiv id a d C o n tr o la d o

BCG

HVB

PE N TA VALE APO N TE

D O S IS

i

M A X IM A

12.40

P E S O (K g )

AD U LTO / AD U LTO MAYOR

ED AD G E S T RN (S E M ) I

I

C R ED N

1

I

tü

ro

N O

s o lo s¡ es p r e m a tu r o se g ú n e d a d g e s ta c lo n a l

S O A L NAC ER

T O H In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es p re m a tu ro o NO. I

r

J ____ L L

_L

P .A . ( m m H g )

G E S T A N T E / RN / N IN O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y

D E L R E C IE N N A C ID O

GESTANTE C P N (N°)

79.5

T A L L A (c m )

_LL

. CONGENIXa / :l a a l -n ^ c e r M ILIAR ES DE PU ER P . C A S A MAT.

NO NO

49.9

PAB (cm ) T A P / EEDP o TE P S I

SI

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N A L

SI

C O N S E JE R IA IN TEG R A L

IM C (K g/M 2)

BC G JO V EN Y A D U LT O

G ru p o A : p e so /e d a d

5 N

DE DNI

G ru p o B : p e so /e d a d

RESPONSABLE DE LAATENCIO 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO

G ru p o C : talla/edad

2

i

ROTAV

IPV

2

3

Si

NO

M TINEUMOC

(c a m p a ñ a s u o tr o s ) QMPLETAS PA R A LA EDAD

ROTAVIR US

VACAM

SPR

D T A D U LT O (N° D O SIS)

SI

TAM IZAJE DE SALUD M ENTAL

SR

19.0

AD M IN .SU PL. NUTR.

PATA

M

P

Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez severa) Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición). Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) Obesidad, No especificada Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja) Estatura alta Constitucional (Talla alta)

X

I GRUPODE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DESALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH

M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica. Normal: cuando no se encuentra patología n ru u r ua

L .IC - IU R

Z001

PENTAVAL

1

TF P IF S I.O

NO

VPH OTRA VACUNA

HVB

NG

C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L DE S A L U D DE R U T II\

4

2

AMA

A N T IA M A R ILIC A

ASA

T IP O D E DX

3

NMC

V a c u n a según sea el caso

AD U LTO MAYOR

D E S C R IP C IO N

2

SPR

IN F LU EN Z A

EVALUACION INTEGRAL

D IA G N O S T IC O S N

3

D PT

Ca l un Ais Nü u k 'u u u is

A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

D E LA

OTRO

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO

X

CTA

T R ASLAD O

M on to S I .

M onto S I .

ALTA

S E P E L IO

C A R T A D E G A R A N T IA

ZQ01

□

O IC - IU R

C u a n d o el n iñ o e s san o

E43X Z91.8 E440 E660 E669 E45X E344

A g r e g a r D x. C u a n d o no e s s a n o

R e g is t r a r p o r lo m e n o s u n o de lo s 8 d ia g n ó s t ic o s d e s c rit o s . 13. OTRO

A g r e g a r D x. C u a n d o no e s s a n o

APODERADO: N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI o CE DEL APODERADO:

D IA N A P E R E Z D A V A L O S

41472270

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO

NOMBRE

FF

03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (EquiV. de 08008 AGUA DESTILADA

18155 AMPICIUNA SODICA 18153 BENZATINABENCILPENICILINA

18291

100MG/5ML

02654

DEXAMETAZONAFOSFATO

250MG

02724

DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO

FCO

500MG

03783

DEXTROSA (10%)

FCO

250mgSmlX

03789

DEXTROSA (5%)

FCO

FCO

250mgÜmlX

03018

DOXICIUNA

TAB

AMP

1G

03178

ERITROMICINA

SUS

1,200000U,

03191

ERITROMICINA

TAB

600000U,

03213

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

20G-CMR

03215

,000000u,

01845 CIPROFLOXAXINO

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5MgHe

04982

NAPROXENO

TAB

500MG

10G/100MLX1L

05103

NITROFURANTOINA

TAB

,00 MG

5G/100MLX1L

05101

NITROFURANTOINA

FCO

05121

NORFLOXACINO

TAB

400MG

05154

OMEPRAZOL

TAB

20MG

*0MG

05151

OMEPRAZOL

AMP

40MG

AMP

20MGX1ML

05253

OXITOXINA

AMP

10UIX1ML

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

TAB

,0MG

05281

PARACETAMOL

SOL

03097

EPINEFRINA

AMP

IMGX1ML

05309

PARACETAMOL

JBE

25120M°lMX

03078

ENALAPRIL

TAB

,0MG

05335

PARACETAMOL

TAB

500MG

25GM

18102

ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONOR

BUS

30UG+75MG

05589

PREDNISONA

TAB

5MG

03576

FlTOMENADIONA

AMP

10MGIMLX1ML

05658

RANITIDINA

AMP

500MG

03595

FLUCONAZOL

TAB

150MG

05660

RANITIDINA

TAB

,50 MG

AMP

1G

03703

FURAZOUDONA

SUS

05661

RANITIDINA

TAB

300MG

AMP

1G

03710

FUROSEMIDA

AMP

10MG1ML2ML

08153

RETINOL

TAB

200000U,

250MG

03713

FUROSEMIDA

TAB

40MG

05731

SALBUTAMOL

AER

TAB

01846 CIPROFLOXAXINO

500MG

TAB

02052 CLORANFENICOL PALMITATO

SUS

AMP

02319 CLOTRIMAZOL

OVU

02836 DICLOXACILINA

TAB

05754

SALBUTAMOL

TAB

05873

SODIO CLORURO (0.9%)

FCO

18091

HIDROXIDO ALUMINIO+MAGNESIO HIDROXIDO

SUS

05873

SODIO CLORURO (20%)

AMP

20G

4MG

03953

HlDROCORTIZONA SUCCINATOSODICO

AMP

25QMGX2ML

05598

SOLUCION POLIELECTROUCA

SOL

1000ML

256°o M M G LX

04033

IBUPROFENO

TAB

200MG

06002

SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA

TAB

04034

IBUPROFENO

TAB

400MG

03515

SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA

TAB

2XG 20°mT L

04024

IBUPROFENO

SUS

05986

SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA

SUS

40MG15MLX

1G“

04222

KETOCONAZOL

TAB

03519

SULFATO FERROSO

FCO

S x

500MG

04220

KETOCONAZOL

SUS

03536

SULFATO FERROSO

Gta

500MG

04394

UDOCAINA CLORHIDRATO+ EPINEFRINA

AMP

06111

TETRACICUNA CLORHIDRATO

04390

UDOCAINA CLORIHIDRATO

AMP

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOLSODICO

AMP

1GX2ML *0MG

250NG/MLX

02826 DICLOXACILINA

FCO 100MGI5ML

04584 MEBENDAZOL

SUS

04577 MEBENDAZOL

SUS

04585 MEBENDAZOL

TAB

100MG

04805

METRONIDAZOL

TAB

AMP

25M3mTLX

04794

METRONIDAZOL

SUS

02788 DICLOFENACO

100mgJ5ML

100MG/5MLX MG 100MG/5MLX

ENTR

DX

OX

RES

25MGÍMLX

80MG/MLX2ML 400*400X150

DX

120MG15ML

3MGIMKLX5ML

CRM

02354 CLOTRIMAZOL

50MG/MLX120

ENTR

100MGML

SOL

FCO

05889 CLORURO DE SODIO (20%)

250MG/5MLX

PRES

25MGI5MLX

AMP

900MG/100M

05873 CLORURO DE SODIO (0.9%)

SMG/SMLX

GENTAMICIÑA SULFATO

10MGM.X

TAB

15MG/5MLX

GENTAMICIÑA

AMP

02149 CLORFENAMINA MALEATO

TAB

18895

FCO

02128 CLORFENAMINA MALEATO

AMP

03747

2MGÍMLX

02132 CLORFENAMINA MALEATO

250MG

*0UG

TAB

18158 CEFTRIAXZONA SODICA

CONCEN TR 500MG

TAB

100MGMLX

01639 CEFAZOLINASODICA

FF OVU

AMP

AMP

01636 CEFALEXINA

METRONIDAZOL

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

TAB

01467 CALCIO GLUCONATO

NOMBRE

04803

METILDOPA

LOC

01522 CAPTOPRIL

CÓDIGO

04594

AMP

01053 BENZOATO BENCILO

DX

04701

CRE

BENCILPENICILINAPROCAINA

PRES ENTR

4MG1MLX2ML

AMP

01205 BETAMETAZONACREMA

AMP

DEXAMETAZONAFOSFATO

AMP

01045 BENZATINABENCILPENICILINA

TAB

DIMENHIDRINATO

FCO

00794 AMOXICILINA

CONCENT R

FF

DIMENHIDRINATO

02642

TAB

00786 AMOXICILINA

NOMBRE

02891 02884

TAB

00808 AMOXICILINA

CÓDIGO

5ML

FCO

00807 AMOXICILINA

DX

200MG

TAB

00259 ALBENDAZOL

ENTR

TAB AMP

00269 ALBENDAZOL

CONCEN PRES TR 400Ug«0Mg

4MG 900MM/100

400MG+80

UNG_OFT

23/100MLX20 100MG/5MLX

250MG/5MLX

DISPOSITIVOS IUÉDICOS/ PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

10149 AGUJA HIPODERMICA

UNI

10151 AGUJA HIPODERMICA

UNI

15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICA DESCARTABLE

UNI

10108 AGUJARAQUIDEA

UNI

15779 CEPILLO DENTAL PARANIÑOS 23904 CITOCEPILLOPARA PAPANICOLAU 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS

CARACT

PRES

ENTR

DX

N° 20 X 1 1/2" N" 21 G X 1 1/2" N" 21 G X

CÓDIGO

NOMBRE

PR

10991

ESPATULADE AYRE DESCARTABLE

PRES ENTR

DX

N° 7 1/2 (PAR)

NOMBRE

PR

CARACT PRES

11367

JERINGA DESCARTABLE

UNI

5ML20 GX 1"

11368

JERINGA DESCARTABLE

UNI

1™«2"G

11381

JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA

UNI

5 ML. 10 ML.

CÓDIGO

16571

GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL

UNI

20839

GASAESTAMPILLA 15X 15X5 UNIDAD

UNI

16566

GUANTE MÉDICO PARA SIMPLE USO N.

UNI

7 (PAR)

11376

JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA

UNI

16605

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N° 24

22297

LAMINAPORTA OBJETO

UNI

16606

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°6

16737

LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE

UNI

N° 25

25 X 1"

11301

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N° 25

26943

PAST4SDENTRIFICASP4RALIMPIEZA DEDIENTESPARANIÑOS

UNI

90 G.

N° 25 G X 3 1/2

11369

JERINGA DESCARTABLE

UNI

08054

PRESERVATORIO SIN MONOXOL

UNI

UNI

16657

JERINGA DESCARTABLE

UNI

11854

N° 8 F

11372

JERINGA DESCARTABLE

UNI

11850

SONDA DE ASPIRACION ENDOTRAQUEA SONDA DE ASPIRACION ENDOTRAQUEA

UNI

UNI

UNI

N° 14 F

12011

SUTURA CATGUT SIMPLE

N" 27 G X 1 5/8" N° 27 G X N" 30 G X

11373

JERINGA DESCARTABLE

UNI

22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE

UNI

16656

JERINGA DESCARTABLE

UNI

25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO

UNI

11375

JERINGA DESCARTABLE

UNI

26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO

UNI

11370

JERINGA DESCARTABLE

UNI

UNI

EJE

CODIGC 99207

CARACT

UNI

DX

RES

ATENCIÓN EN SALUD MENTAL

CODIGO

20ML21 GX 3ML2¿.eX1 1 ML§ P Í

1M L23G)< 1ML XGX 1ML26GX

15778

CEPILLO DENTAL PARAADULTOS

24866

PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARAADULTOS

SML^GX,

PROCEDIMIENTOS,' DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES LABORATORIO EJE

DX

RES

CODIGO

EJE

87177

EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO

99209 ATENCIONENNUTRICION

99401

EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONALPOR ANTROPOMETRIA

59400 ATENCIONOBSTETRICA

76700

ECOGRAFIAABDOMINAL

87340b AG HBS (PRUEBARAPIDA)

41708

EXTRACCION DENTALSIMPLE

88141

PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES

99255

EXAMEN BUCAL

D1110

PROFILAXIS DENTALEN ADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

D1120

PROFILAXIS DENTALEN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

80055

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACION, GLUCOSA, VDRL, HIV,

D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO

76805

ECOGRAFIA OBSTETRICA

80076

PERFILHEPÁTICO (TGO, TGP, GGTP

APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, INCLUIDO D1204 PROFILAXIS DENTAL TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, SIN D1205 APLICACIÓN PROFILAXIS DENTAL APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO D1201 PROFILAXIS DENTAL TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS D1203 APLICACIÓN DENTAL

76856

ECOGRAFIA PELPIVA(UTERO Y ANEXOS)

80061

PERFILLIPÍDICO (COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL

82565 CREATININA

1

1

1

86140

PROTEINA C REACTIVA

84155

PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

59409

PARTOVAGINAL SOLAMENTE

76775

ECOGRAFIA RENAL

81025

PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

97782

FlSIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA

86592

PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPR.ART.)

82947

GLUCOSA BASAL

85590

RECUENTODE PLAQUETAS

86899

GRUPO SANGUINEOY FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LAVISIÓN

85013

HEMATOCRITO

81099

SEDIMENTO URINARIO

80465 COLESTEROL TOTAL

85018

HEMOGLOBINA

12005

SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR DE 10 CM

CREATININA

85031

HEMOGRAMA COMPLETO(N° FORM. HB, HTO)

12001

SUTURA SIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA

86704

HEPATITIS BANTICUERPOS

12002

SUTURA SIMPLE HERIDAS super. 2.6 10 cm

13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA

86803

HEPATITIS C ANTICUERPOS

86701

HIV-1,2 PRUEBA RAPIDA

85002

TIEMPO DE COAGULACIONY SANGRIA

10600

INCISIÓN Y DRENAJE

41720

TRATAMIENTODERESTAURADORES(CON AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV-1 /HIV- 2

90780

INFUSION INTRAVENOSA

85610

TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE

90784

INYECCION INTRAVENOSA

86900

TIPIFICACIÓN ABO

DETERMINACIONOTAMIZAJEDEAGUDEZAVISUALMEDIANTE 99173 CARTILLADESNELLEN

90782

INYECCION SUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR

84478

TRIGLICÉRIDOS

59160

LEGRADOPOSTPARTO

D9110

TECNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA

94640

NEBULIZACION CON PRESION POST. INTERMIT.

81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA

80055

99402

82565

CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR

1 1

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 99404 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

CÓDIGO

1

1 1

1

NOMBRE

1 1

1

13

CARACT

87177C TEST DE GRAHAM

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACIÓN, GLUCOSA, VDRL, HIV, SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMENTOS) IND/ PRES

EJE/ENTR

RES

DX

OBSERVACIONES

Firmay Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.

moderado

NaTICKET

PO

P ER U

CRED 2 AÑO CON 3 MESES (2DO CONTROL)

S e g u ro In te g ra l d e S a lu d

FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA IN STITU C IÓ N E D U C AT IVA

N Ú M E RO DE FO R M ATO

090

INIC. | PRIM.

| SEC. |

CÓ D IG O

| SECCIÓN j

TU R N O

|

D E l_ A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S

NOM BRE

00004185

C.S. MATAPUQUIO LU G A R DE

P E R S O N A L Q U E A T IE N D E

A T E N C IÓ N

A T E N C IÓ N

C O D IG O DE LA OFER TA F LE X IB LE

X

DE L A IPRESS

D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

X

IN T R A M U R A L

ITIN ER A NTE

R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R

X

A M B U L A T O R IA

CÓD. RENAES

N° H O JA DE R EFER EN C IA

N O M B R E DE LA IPRESS U O F ER T A F LE X IB LE

R EF ER EN C IA

EX T R A M U R A L

O F ER T A F LE X IB LE

E M ER G E N C IA D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO

ID E N T IF IC A C IO N TDI

A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S

C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS

N° D O C U M E N TO DE ID EN TID AD

DIRESA / OTROS

59376340

INSTITUCION

090

2

59376340

COD. SEG U RO

A P E L L ID O P A T E R N O

A P E L L ID O M A T E R N O

CARDENAS

VARGAS

P R IM E R N O M B R E

OTROS N OM BRES

LUCIA SEXO

D IA

FECHA

M A S C U LIN O

X

FE M E N IN O

M ES

ANO

N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A

E T N IA

3747

80

F E C H A P R O B ABLE DE P A R TO / F E C H A D E P A R TO

SA LU D M ATERNA

2

F E C H A D E N A C IM IE N T O

0

0

1

2

0

1

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1

4

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2

G E ST AN T E FEC H A DE F A L L E C IM IE N T O

P U ER P ER A

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3 D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N DIA

MES

4 2

°

2 0

HORA

AÑO

CÓD.

CÓD. PR ES TAC IO N (ES)

PRESTA.

A D IC IO N A L (ES)

FECHA

D IA

M ES

AÑO

D E IN G R E S O

0

1

9

6

20

001

COD. A U TO R IZAC IO N

DE ALTA

N °F U A A V IN C U LA R

DE C OR TE A D M IN IS T R A T IV O

R EPO RTE VIN C U LA D O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L C O B E X T R A O R D IN A R IA A T E N C IÓ N

N ° Au to rizació n

X

D IR E C T A

N ° Au to rizació n

CITA

T R ASLAD O

X

H O SP ITALIZAC IO N

T

T

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO R EFER ID O C ON SU LTA A P O Y O AL “ T cterna D IAG N Ó ST IC O

S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la C O D IG O R E N A E S D E L

v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .

R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A : VACUNAS

L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E

a c t iv id a d C o n t r o la d o

D O S IS M A X IM A

13.20

P E S O (K g )

GESTANTE

_

80.1

T A L L A (c m )

AD U LTO / AD U LTO MAYOR

ED AD G E S T RN (S E M )

CRED N

2

PR EM ATU R O

TAP/ E E D P o TEP SI

PE SO A L N AC ER

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N A L

solo s¡ es p re m a tu ro según edad gestaclonal

x

X

=LX

In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es p r e m a tu r o o N O . i

11

t. CONGSfCTA / C nacer

MILIARES DE GEST ER P. C A S A M AT. i

51

PAB (cm )

NO NO

C O N S E JE R IA IN TEG R A L

IMC (K g/M )

NO

HVB

1

1

PE N T A V A LE NTE

APO

D PT

SPR

NMC

AM A

ROTAV

IP V

3

2

2

3

1

2

3

3

I

I

ADULTO IV1AYOR

C O M PLE T AS P A R A LA E DAD

ASA

SI

VACAM

SPR SR

SI

TAMIZ AJE DE SALUD M ENTAL

19.0

AD M IN .S U P L. NUTR.

D T A D U LT O (N° D O SIS)

NO

T IP O D E DX

G ru p o A : p e so /e d a d

3 4 5

N° DE DNI 45232417

G ru p o B : p e so /e d a d

R ESPO N SABLE DE LA ATEN C l 1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJAN

G ru p o C : talla/edad

Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez severa) Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición). Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) Obesidad, No especificada Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja) Estatura alta Constitucional (Talla alta)

OTRA VACUNA

I GRUPODE RIESGO HVB: 1. TRABAIADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH

Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica. Normal: cuando no se encuentra patología

X Z001

n r u DE UA

--------- u e - iu ---------

Z001

D

R

C u a n d o el n in o es sano

E43X Z91.8 E440 E660 E669 E45X E344

A g r e g a r D x. C u a n d o no es sa no

R e g is tra r p o r lo m e n o s u n o d e los 8 d ia g n ó s tic o s d e s c r ito s .

56

A

13. OTRO

A g r e g a r D x. C u a n d o no es sa no

APODERADO: N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI o CE DEL APODERADO:

NO

HVB GRL

D IA G N O S T IC O S

2

SI

VPH

PV

D E S C R IP C IO N

p

« N T IA M A R IU C A

(c a m p a ñ a s u o tro s)

EVALUACION INTEGRAL

C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D D

I

V a c u n a s e g ú n s e a el c a s o

JOVEN Y ADULTO

11

N

BCG

I

P .A . ( m m H g )

G E S T A N T E / RN / N IN O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y

D E L R E C IE N N A C ID O

C P N (N°)

OTRO

N o in g r e s a r F U A a l s is t e m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e

A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

DE LA

O BITO

N ATIM U ER TO M on to S I .

M on to S I .

ALIA

S E P E L IO

C A R T A D E G A R A N T IA

D IA N A P E R E Z D A V A L O S

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO

NOMBRE

FF

03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (EquiV. de 08008 AGUA DESTILADA

18155 AMPICIUNA SODICA 18153 BENZATINABENCILPENICILINA

18291

100MG/5ML

02654

DEXAMETAZONAFOSFATO

250MG

02724

DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO

FCO

500MG

03783

DEXTROSA (10%)

FCO

250mgSmlX

03789

DEXTROSA (5%)

FCO

FCO

250mgÜmlX

03018

DOXICIUNA

TAB

AMP

1G

03178

ERITROMICINA

SUS

1,200000U,

03191

ERITROMICINA

TAB

600000U,

03213

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

20G-CMR

03215

,000000u,

01845 CIPROFLOXAXINO

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5MgHe

04982

NAPROXENO

TAB

500MG

10G/100MLX1L

05103

NITROFURANTOINA

TAB

,00 MG

5G/100MLX1L

05101

NITROFURANTOINA

FCO

05121

NORFLOXACINO

TAB

400MG

05154

OMEPRAZOL

TAB

20MG

*0MG

05151

OMEPRAZOL

AMP

40MG

AMP

20MGX1ML

05253

OXITOXINA

AMP

10UIX1ML

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

TAB

,0MG

05281

PARACETAMOL

SOL

03097

EPINEFRINA

AMP

IMGX1ML

05309

PARACETAMOL

JBE

25120M°lMX

03078

ENALAPRIL

TAB

,0MG

05335

PARACETAMOL

TAB

500MG

25GM

18102

ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONOR

BUS

30UG+75MG

05589

PREDNISONA

TAB

5MG

03576

FlTOMENADIONA

AMP

10MGIMLX1ML

05658

RANITIDINA

AMP

500MG

03595

FLUCONAZOL

TAB

150MG

05660

RANITIDINA

TAB

,50 MG

AMP

1G

03703

FURAZOUDONA

SUS

05661

RANITIDINA

TAB

300MG

AMP

1G

03710

FUROSEMIDA

AMP

10MG1ML2ML

08153

RETINOL

TAB

200000U,

250MG

03713

FUROSEMIDA

TAB

40MG

05731

SALBUTAMOL

AER

TAB

01846 CIPROFLOXAXINO

500MG

TAB

02052 CLORANFENICOL PALMITATO

SUS

AMP

02319 CLOTRIMAZOL

OVU

02836 DICLOXACILINA

TAB

05754

SALBUTAMOL

TAB

05873

SODIO CLORURO (0.9%)

FCO

18091

HIDROXIDO ALUMINIO+MAGNESIO HIDROXIDO

SUS

05873

SODIO CLORURO (20%)

AMP

20G

4MG

03953

HlDROCORTIZONA SUCCINATOSODICO

AMP

25QMGX2ML

05598

SOLUCION POLIELECTROUCA

SOL

1000ML

256°o M M G LX

04033

IBUPROFENO

TAB

200MG

06002

SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA

TAB

04034

IBUPROFENO

TAB

400MG

03515

SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA

TAB

2XG 20°mT L

04024

IBUPROFENO

SUS

05986

SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA

SUS

40MG15MLX

1G“

04222

KETOCONAZOL

TAB

03519

SULFATO FERROSO

FCO

S x

500MG

04220

KETOCONAZOL

SUS

03536

SULFATO FERROSO

Gta

500MG

04394

UDOCAINA CLORHIDRATO+ EPINEFRINA

AMP

06111

TETRACICUNA CLORHIDRATO

04390

UDOCAINA CLORIHIDRATO

AMP

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOLSODICO

AMP

1GX2ML *0MG

250NG/MLX

02826 DICLOXACILINA

FCO 100MGI5ML

04584 MEBENDAZOL

SUS

04577 MEBENDAZOL

SUS

04585 MEBENDAZOL

TAB

100MG

04805

METRONIDAZOL

TAB

AMP

25M3mTLX

04794

METRONIDAZOL

SUS

02788 DICLOFENACO

100mgJ5ML

100MG/5MLX MG 100MG/5MLX

ENTR

DX

OX

RES

25MGÍMLX

80MG/MLX2ML 400*400X150

DX

120MG15ML

3MGIMKLX5ML

CRM

02354 CLOTRIMAZOL

50MG/MLX120

ENTR

100MGML

SOL

FCO

05889 CLORURO DE SODIO (20%)

250MG/5MLX

PRES

25MGI5MLX

AMP

900MG/100M

05873 CLORURO DE SODIO (0.9%)

SMG/SMLX

GENTAMICIÑA SULFATO

10MGM.X

TAB

15MG/5MLX

GENTAMICIÑA

AMP

02149 CLORFENAMINA MALEATO

TAB

18895

FCO

02128 CLORFENAMINA MALEATO

AMP

03747

2MGÍMLX

02132 CLORFENAMINA MALEATO

250MG

*0UG

TAB

18158 CEFTRIAXZONA SODICA

CONCEN TR 500MG

TAB

100MGMLX

01639 CEFAZOLINASODICA

FF OVU

AMP

AMP

01636 CEFALEXINA

METRONIDAZOL

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

TAB

01467 CALCIO GLUCONATO

NOMBRE

04803

METILDOPA

LOC

01522 CAPTOPRIL

CÓDIGO

04594

AMP

01053 BENZOATO BENCILO

DX

04701

CRE

BENCILPENICILINAPROCAINA

PRES ENTR

4MG1MLX2ML

AMP

01205 BETAMETAZONACREMA

AMP

DEXAMETAZONAFOSFATO

AMP

01045 BENZATINABENCILPENICILINA

TAB

DIMENHIDRINATO

FCO

00794 AMOXICILINA

CONCENT R

FF

DIMENHIDRINATO

02642

TAB

00786 AMOXICILINA

NOMBRE

02891 02884

TAB

00808 AMOXICILINA

CÓDIGO

5ML

FCO

00807 AMOXICILINA

DX

200MG

TAB

00259 ALBENDAZOL

ENTR

TAB AMP

00269 ALBENDAZOL

CONCEN PRES TR 400Ug«0Mg

4MG 900MM/100

400MG+80

UNG_OFT

23/100MLX20 100MG/5MLX

250MG/5MLX

DISPOSITIVOS IUÉDICOS/ PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

10149 AGUJA HIPODERMICA

UNI

10151 AGUJA HIPODERMICA

UNI

15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICA DESCARTABLE

UNI

10108 AGUJARAQUIDEA

UNI

15779 CEPILLO DENTAL PARANIÑOS 23904 CITOCEPILLOPARA PAPANICOLAU 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS

CARACT

PRES

ENTR

DX

N° 20 X 1 1/2" N" 21 G X 1 1/2" N" 21 G X

CÓDIGO

NOMBRE

PR

10991

ESPATULADE AYRE DESCARTABLE

PRES ENTR

DX

N° 7 1/2 (PAR)

NOMBRE

PR

CARACT PRES

11367

JERINGA DESCARTABLE

UNI

5ML20 GX 1"

11368

JERINGA DESCARTABLE

UNI

1™«2"G

11381

JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA

UNI

5 ML. 10 ML.

CÓDIGO

16571

GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL

UNI

20839

GASAESTAMPILLA 15X 15X5 UNIDAD

UNI

16566

GUANTE MÉDICO PARA SIMPLE USO N.

UNI

7 (PAR)

11376

JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA

UNI

16605

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N° 24

22297

LAMINAPORTA OBJETO

UNI

16606

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°6

16737

LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE

UNI

N° 25

25 X 1"

11301

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N° 25

26943

PAST4SDENTRIFICASP4RALIMPIEZA DEDIENTESPARANIÑOS

UNI

90 G.

N° 25 G X 3 1/2

11369

JERINGA DESCARTABLE

UNI

08054

PRESERVATORIO SIN MONOXOL

UNI

UNI

16657

JERINGA DESCARTABLE

UNI

3MLl2¿,eX1

11854

N° 8 F

11372

JERINGA DESCARTABLE

UNI

1 ML§ P Í

11850

SONDA DE ASPIRACION ENDOTRAQUEA SONDA DE ASPIRACION ENDOTRAQUEA

UNI

UNI

UNI

N° 14 F

12011

SUTURA CATGUT SIMPLE

N" 27 G X 1 5/8" N° 27 G X N" 30 G X

11373

JERINGA DESCARTABLE

UNI

22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE

UNI

16656

JERINGA DESCARTABLE

UNI

25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO

UNI

11375

JERINGA DESCARTABLE

UNI

26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO

UNI

11370

JERINGA DESCARTABLE

UNI

UNI

EJE

CODIGC 99207

CARACT

UNI

DX

ATENCIÓN EN SALUD MENTAL

RES

CODIGO

20ML21 GX

1ML23G)< UtL25GX 1ML26GX

15778

CEPILLO DENTAL PARAADULTOS

24866

PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARAADULTOS

SML^GX,

PROCEDIMIENTOS,' DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES LABORATORIO EJE

DX

RES

CODIGO

EJE

87177

EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO

99209 ATENCIONENNUTRICION

99401

EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONALPOR ANTROPOMETRIA

59400 ATENCIONOBSTETRICA

76700

ECOGRAFIAABDOMINAL

87340b AG HBS (PRUEBARAPIDA)

41708

EXTRACCION DENTALSIMPLE

88141

PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES

99255

EXAMEN BUCAL

D1110

PROFILAXIS DENTALEN ADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

D1120

PROFILAXIS DENTALEN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

80055

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACION, GLUCOSA, VDRL, HIV,

D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO

76805

ECOGRAFIA OBSTETRICA

80076

PERFILHEPÁTICO (TGO, TGP, GGTP

APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, INCLUIDO D1204 PROFILAXIS DENTAL TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, SIN D1205 APLICACIÓN PROFILAXIS DENTAL APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO D1201 PROFILAXIS DENTAL TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS D1203 APLICACIÓN DENTAL

76856

ECOGRAFIA PELPIVA(UTERO Y ANEXOS)

80061

PERFILLIPÍDICO (COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL

82565 CREATININA

1

1

1

86140

PROTEINA C REACTIVA

84155

PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

59409

PARTOVAGINAL SOLAMENTE

76775

ECOGRAFIA RENAL

81025

PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

97782

FlSIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA

86592

PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPR.ART.)

82947

GLUCOSA BASAL

85590

RECUENTODE PLAQUETAS

86899

GRUPO SANGUINEOY FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LAVISIÓN

85013

HEMATOCRITO

81099

SEDIMENTO URINARIO

80465 COLESTEROL TOTAL

85018

HEMOGLOBINA

12005

SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR DE 10 CM

CREATININA

85031

HEMOGRAMA COMPLETO(N° FORM. HB, HTO)

12001

SUTURA SIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA

86704

HEPATITIS BANTICUERPOS

12002

SUTURA SIMPLE HERIDAS super. 2.6 10 cm

13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA

86803

HEPATITIS C ANTICUERPOS

86701

HIV-1,2 PRUEBA RAPIDA

85002

TIEMPO DE COAGULACIONY SANGRIA

10600

INCISIÓN Y DRENAJE

41720

TRATAMIENTODERESTAURADORES(CON AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV-1 /HIV- 2

90780

INFUSION INTRAVENOSA

85610

TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE

90784

INYECCION INTRAVENOSA

86900

TIPIFICACIÓN ABO

DETERMINACIONOTAMIZAJEDEAGUDEZAVISUALMEDIANTE 99173 CARTILLADESNELLEN

90782

INYECCION SUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR

84478

TRIGLICÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

59160

LEGRADOPOSTPARTO

D9110

TECNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA

94640

NEBULIZACION CON PRESION POST. INTERMIT.

81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA

80055

99402

82565

CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR

1 1

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 99404 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL

CÓDIGO

1 1

NOMBRE

1 1

CARACT

87177C TEST DE GRAHAM

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACIÓN, GLUCOSA, VDRL, HIV, SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMENTOS) IND/ PRES

EJE/ENTR

RES

DX

OBSERVACIONES

Firmay Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.

moderado

NaTICKET

PO

M inisterio de S a l u d

PERU

CRED 2 AÑO CON 6 MESES (3ER CONTROL)

Seguro Integral de Salud

F O R M A T O U N IC O DE A T E N C IO N - F U A IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A

N U M E RO DE FO R M ATO

090

IN IC . D E L A IN S T I T U C I O N

| P R IM .

|

SEC.

|

|

C Ó D IG O

S E C C IÓ N

TURNO

|

|

P R E S T A D O R A D E S E R V IC IO S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A I P R E S S

NOM BRE

00004185

D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

C.S. MATAPUQUIO L U G A R DE

P E R S O N A L Q U E A T IE N D E

A T E N C IÓ N

R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R

A T E N C IÓ N

X

DE L A IP RE SS

C O D IG O DE LA O F E R T A

X

IN T R A M U R A L

F L E X IB L E

IT IN E R A N T E

X

A M B U L A T O R IA

CÓD. R EN AE S

N° H O JA DE

N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E

R E F E R E N C IA

R E F E R E N C IA

EXTRAMURAL

O F E R T A F L E X IB L E

E M E R G E N C IA D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO

ID E N T IF IC A C IO N

C Ó D IG O D E L A S E G U R A D O

N °D O C U M E N T O DE

TDI

DIRESA / OTROS

ID E N T ID A D

1

59376340

A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S

SIS IN ST IT U C IÓ N

NÚMERO

090

2

59376340

COD. S E G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O

A P E L L ID O M A T E R N O

CARDENAS

VARGAS

P R IM E R N O M B R E

OTROS NO M BR ES

L U C IA SEXO

D IA

FECHA

M A S C U LIN O

X

F E M E N IN O

A MO

M ES

N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A

2

F E C H A D E N A C IM IE N T O

0

o

SA LU D M ATER N A

E T N IA

3747

F E C H A P R O B A B L E DE P A R T O / F E C H A DE P A R TO

1

2

0

1

4

80

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2

G ESTANTE FEC H A DE PU E R P E R A

F A L L E C IM IE N T O

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3 D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N DIA

MES

HORA

UPS

AÑO

2 0 0 7 2

CÓD.

CÓD. P R E S T A C IO N (E S )

PR E S T A .

A D IC IO N A L (ES)

FECHA

D IA

M ES

AÑO

D E IN G R E S O

0

1

9

6

20

001

COD. A U T O R IZ A C IO N

DE ALTA




X

FE M E N IN O

M ES

ANO

N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A

E T N IA

3718

80

F E C H A P R O B A B L E DE P A R TO / F E C H A D E P A R TO

0

2

1

0

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 1

3

1

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 2

G ESTANTE FE C H A DE PUERPERA

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 3

F A L L E C IM IE N T O D E L A A T E N C IO N F E C H A D E A T E N C IÓ N MES

o

2

HORA

UPS

AÑO

ro

DIA

1

0

COD.

COD. P R E S T A C IO N (E S )

PR E S T A .

A D IC IO N A L (ES)

FECHA

D IA

M ES

AÑO

D E IN G R E S O

1

9

6

001

2 0

COD . A U T O R IZ A C IO N

DE ALTA

N° F U A A V IN C U LA R

DE C O R T E A D M IN IST R AT IV O

R E P O R T E V IN C U LA D O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L C O B E X T R A O R D IN A R IA A T E N C IÓ N

N ° A u to rizació n

X

D IR E C T A

N° A utorización

TRASLAD O

O B IT O

N A T IM U E R T O

O TR O

M on to S I .

M on to S I .

ALTA

S E P E L IO

C A R T A D E G A R A N T IA

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO R E F E R ID O

CTA

H O SP IT ALIZ AC IO N

CONSULTA----- 1—

EMERGENCIA

C Ó D IG O R E N A E S D t

— APOYO AL—

N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e

D IA G N Ó S T IC O

v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .

REFIERE / CÓNTRARREFIERE A:

S e g ú n s e a el c a s o : c u a n d o c u lm in a la

VACUNAS

L A Q U E S E R E F I E R E / C O N T R A R R E F IE R

a c t iv id a d C o n t r o la d o

D O S IS

BCG

HVB

1

1

PE N TA VALE NTE

APO

DPT

SPR

NMC

AM A

ROTAV

IP V

3

2

2

3

1

2

3

3

A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

14.20

PE SO (K g ) D E LA

________ l _ l _____I_____

TAP / EEDP o TEPSI

N. PR EM ATU R B OO j j d O

s o lo s¡ es p r e m a tu r o se g ú n e d a d 0 P E S O AL N ACER

g e s ta d o n a l

ÍT

T T -EjNFER. CONTENTA / iECUELA^LNWCER

In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es p re m a tu ro o NO. X

xc

NO NO

C O N S E JE R IA IN TEG R A L

° F AM ILIAR ES DE S T /P U E R P . C A S A MAT.

ADULTO MAYOR

SI

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N A L

IMC (K g /M )

vACAM

SI SI

TAM IZA JE DE SALUD M ENTAL

19.0

A D M IN .SU PL. NUTR.

ASA

ROTAVIRUS

SPR

D T A D U LT O (N° D O SIS)

SR

ETANICA C O M P LE T A S P A R A L A EDAD

SI

OTRA VACUNA

HVB

NO

N

D E S C R IP C IO N

GRUPODE RIESGOHVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH

Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica. Normal: cuando no se encuentra patología

T PO D E DX

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE G rupo A : peso/edad 4

D e s n u tr ic ió n

P r o t e ic o

c a ló ric a

S e v e ra ,

N o

X

R

"ZOÜT

45232417

G rupo B : peso/edad

RESPONSABLE DE LA ATE!

H is to r ia

p e rs o n a l

de

o tro s

fa c to r e s

de

r ie s g o ,

no

c l a s i f i c a d o s e n o t r a p a r t e ( R i e s g o d e d e s n u t r i c i ó n ) . __________

Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) O b e s id a d d e b id a a e x c e s o d e C a lo r ía s

A g r e g a r Dx. C u a n d o n o es s a n o

R e g is tra r p o r lo m e n o s u n o d e los 8 d ia g n ó s tic o s d e s c rito s .

G rupo C : talla/edad

R e ta rd o

del

D e s a r r o llo

d e b id o

756

(S o b re p e s o )

Obesidad, No especificada

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRL

R

E s p e c ific a d a

( D e l g a d e z s e v e r a ) _____________________________________________________ N° DE DNI

D

C u a n d o el n iñ o es sano

C o n t r o l d e S a lu d d e r u t i n a d e l n i ñ o ( N iñ o N o r m a l)

MERIA a

D e s n u tr ic ió n

P r o t e ic o

c a l ó r i c a ( T a l l a b a j a ) ___________________________________________________ E s t a tu r a a l t a C o n s t it u c io n a l ( T a lla a lt a )

13. OTRO

A g r e g a r Dx. C u a n d o n o es s a n o

MPUULKMUU APODERADO: N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI o CE DEL APODERADO:

NO

VPH

PV

iRUPQ HF RIFfifiO

D IA G N O S T IC O S N

ANTIAMARILICA

(c a m p a ñ a s u o tro s)

EVALUACION INTEGRAL

53

PAB (cm )

T

V a c u n a se g ú n sea el ca so

JO V E N Y A D U LT O

AD U LTO / A D U LTO M AYO R

CRED N

ED AD G E S T RN (S E M )

1

INFLUENZA

P .A . ( m m H g )

G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y

D E L R E C IE N N A C D O

G ESTANTE C PN (N °)

86

T A L L A (c m )

DIANA P E R EZ DAVALO S

41472270

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

]

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO

NOMBRE

FF

03513 ACIDO FOLICO+ FERROSOSULFATO (Equiv. de 08008 AGUADESTILADA

CONCEN PRES TR 400Ug/60Mg

TAB

00259 ALBENDAZOL

FCO

00807 AMOXICILINA

TAB

00808 AMOXICILINA

TAB

00786 AMOXICILINA

CÓDIGO

BENZATINABENCILPENICLINA

01045

BENZATINABENCILPENICLINA

01205

BETAMETAZONACREMA

18291

BENCILPENICILINAPROCAINA

01053

BENZOATO BENCILO

01522

CAPTOPRIL

01467

CALCIOGLUCONATO

01636

CEFALEXINA

01639

CEFAZOLINASODICA

18158

CEFTRAXZONA SODICA

01845

CIPROFLOXAXINO

01846

CIPROFLOXAXINO

02132

CLORFENAMINAMALEATO

02128

CLORFENAMINAMALEATO

02149

CLORFENAMINAMALEATO

02052

CLORANFENICOL PALMITATO

05873

CLORURODE SODIO(09%)

05889

CLORURODE SODIO(20%)

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02836

DICLOXACUNA

02826

DICLOXACUNA

04584

MEBENDAZOL

SUS

04577

MEBENDAZOL

SUS

04585

MEBENDAZOL

TAB

02788

DICLOFENACO

AMP

AMP AMP CRE AMP LOC

02654

DEXAMETAZONAFOSFATO

250MO

02724

DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO

FCO

SdOMO

03783

DEXTROSA(10%)

FCO

03789

DEXTROSA(5%)

FCO

03018

DOXICILINA

TAB

1G

03178

ERITROMICINA

SUS

1,200000U,

03191

ERITROMICINA

TAB

“ 000u,

03213

ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO

MG/100G-

03215

,000000u,

METILDOPA

TAB

250MG

MEDROXIPROGESTERONAACETATO

AMP

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5MgHe

NAPROXENO

TAB

500MG

1CG/10QMLX1L

05103

NITROFURANTOINA

TAB

,00MG

5GT100MLX1L

05101

NITROFURANTOINA

FCO

05121

NORFLOXACINO

TAB

400MG

05154

OMEPRAZOL

TAB

20MG

SJ0MG

05151

OMEPRAZOL

AMP

40MG

AMP

“ gximl

05253

OX[TOXINA

AMP

10UIX1ML

ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO

TAB

10MG

05281

PARACETAMOL

SOL

03097

EPINEFRINA

AMP

1MGX1ML

05309

PARACETAMOL

JBE

2512™ X

03078

ENALAPRIL

TAB

10MG

05335

PARACETAMOL

TAB

500MG

25GM

18102

ETINILESTRADlOL-rHIERRO+LEVONOR

BLIS

30UG+7SMG

05589

PREDNISONA

TAB

5MG

03576

FITOMENADIONA

AMP

05658

RANITIDINA

AMP

S10MG

03595

FLUCONAZOL

TAB

05660

RANITIDINA

TAB

150MG

1G

03703

FURAZOLIDONA

SUS

05661

RANITIDINA

TAB

300MG

1G

03710

FUROSEMIDA

AMP

10MG/ML2ML

08153

RETINOL

TAB

200000U,

250MG

03713

FUROSEMIDA

TAB

40MG

05731

SALBUTAMOL

AER

3MG/MKIXSML

05754

SALBUTAMOL

TAB

05873

SODIO CLORURO(0.9%)

FCO

TAB

1SMG/SMLX

SMG/SMLX 2SMG/SMLX

10MG/MLX 13)MG 50MG/MLX120

18091

HIDROXIDOALUMINIO-rMAGNESIOHIDROXIDO SUS

400+400X150ML

05873

SODIO CLORURO(20%)

AMP

20G

4MG

03953

HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO

AMP

23MGX2ML

05598

SOLUCION POLIELECTROLICA

SOL

1000ML

2560M M°LX

04033

IBUPROFENO

TAB

200MG

06002

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

04034

IBUPROFENO

TAB

400MG

03515

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

04024

IBUPROFENO

SUS

05986

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

SUS

04222

KETOCONAZOL

TAB

03519

SULFATOFERROSO

Feo

S10MG

04220

KETOCONAZOL

SUS

S10MG

04394

LIDOCAINACLORHIDRATO + EPINEFRINA

AMP

04390

LIDOCAINACLORIHIDRATO

AMP

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOLSODICO

AMP

IGX2ML

100MG

04805

METRONIDAZOL

TAB

3DMG

25 3MLL>

< 1ML22GX1 'ML23GX 'ML^SGX 1M3/8» GX

15778

CEPILLODENTAL PARAADULTOS

24866

PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARAADULTOS

UNI

N°8 F

UNI

N°14 F

5ML212GX1

PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO EJE

DX

ECOGRAFIAABDOMINAL

RES

CODIGO

EJE

59409

PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS(PRUEBA RAPIDA)

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

88141

PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES

99255

EXAMEN BUCAL

D1110

PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS)

D1120

PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL

99411

ESTIMULACIÓNTEMPRANA

80055

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION, GLUCOSA, VDRL, HIV,

D1225 APLICACIÓN DE BARNIZFLUORADO

76805

ECOGRAFIAOBSTETRICA

80076

PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP

76856

ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS)

80061

PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL

76775

ECOGRAFIARENAL

81025

PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

97782

FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA

86592

PRUEBADE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)

82947

GLUCOSABASAL

85590

RECUENTODE PLAQUETAS

86899

GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH

92015

REFRACCIÓNYMEDICIÓN DE LAVISIÓN

APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO D1204 PROFILAXISDENTAL TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS D1205 APLICACIÓN DENTAL TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO D1201 APLICACIÓN PROFILAXISDENTAL TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS D1203 APLICACIÓN DENTAL 82565 CREATININA 99402

CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR

85013

HEMATOCRIFO

81099

SEDIMENTOURINARIO

80465

COLESTEROLTOTAL

85018

HEMOGLOBINA

12005

SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR DE 10 CM

82565

CREATININA

85031

HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB, HTO)

12001

SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA

86704

HEPATITIS BANTICUERPOS

12002

SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA

86803

HEPATITIS CANTICUERPOS

87177C TEST DE GRAHAM

1

1

1

86701

HIV-1,2PRUEBARAPIDA

85002

TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

1

1

2

10600

INCISIÓNYDRENAJE

41720

TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HIV-1 /HIV-2

90780

INFUSIONINTRAVENOSA

85610

TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE

90784

INYECCIONINTRAVENOSA

86900

TIPIFICACIÓNABO

NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE 99173 DETERM CARTILLADE SNELLEN

90782

INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR

84478

TRIGLICÉRIDOS

59160

LEGRADOPOSTPARTO

D9110

TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA

94640

NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

81005 EXAMENCOMPLETO DE ORINA

80055

PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN, GLUCOSA,VDRL, HIV,

87177 EXAMENSERIADO PARASITOLOGICO

86140

PROTEINAC REACTIVA

84155

PROTEINAS TOTALES YFRACCIONADAS

CONSEJERÍANUTRICIONAL

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

99401 EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONALPORANTROPOMETRIA

10ML21G X11/2'

GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE ESTERIL

EQUIPODE VENOCLISIS

99404 CONSEJERIAENSALUD MENTAL

5 ML20 G

16571

10929

99403

CARACT PRES

NOMBRE

11367

20839

22710

99207

CARACT

PR

10991

1

1

1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/PRES

EJE/ENTR

RES

DX

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e

dad d

do

__ ;

in P

NaTICKET

PO

PERÚ

CREO EN ÑIÑOS 4 ANOS (1 CONTROL)

SeguroIntegral deSalud

FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A

N U M E RO DE FO R M ATO

090

IN IC . D E L A IN S T I T U C I O N

NOM BRE

|

|

S E C C IÓ N

|

TURNO

|

D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004183

C.S. KISHUARA LU G A R DE

P E R S O N A L Q U E A T IE N D E

A T E N C IÓ N

R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R

A T E N C IÓ N

C O D IG O DE LA O F E R T A F L E X IB L E

X

| SEC.

P R E S T A D O R A D E S E R V IC IO S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A 1P R E S S

DE L A IP RE SS

| PR IM .

C Ó D IG O

X

IN T R A M U R A L

IT IN E R A N T E

X

A M B U L A T O R IA

CÓD. R EN AE S

N° H O JA DE R E F E R E N C IA

N O M B R E DE L A IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E

R E F E R E N C IA

EXTRAMURAL

O F E R T A F L E X IB L E

E M E R G E N C IA D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO

ID E N T IF IC A C IO N

C O D IG O D E L A S E G U R A D O

N° D O C U M E N T O DE ID E N T ID A D

TDI

A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S

SIS

DIRESA/ OTROS

59376340

IN S T IT U C IO N

090

59376340

COD. S E G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O

A P E L L ID O M A T E R N O

CARDENAS

VARGAS

P R IM E R N O M B R E

OTROS NOM BRES

LUCIA SEXO M ASC U LIN O

X

F E M E N IN O

VALERIA

D IA

FECHA

M ES

ANO

N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A

E T N IA

3039

80

F E C H A P R O B A B L E DE P A R T O / F E C H A D E P A R TO

SALU D M ATERNA

2

F E C H A D E N A C IM IE N T O

0

0

1

2

0

1

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1

2

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2

G ESTANTE FEC H A DE PUERPERA

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3

F A L L E C IM IE N T O D E L A A T E N C IO N F E C H A D E A T E N C IÓ N

D IA

°

2

M ES

0 1

2

0

COD. P R E S T A C IO N (ES)

COD . PR ES TA.

HORA

AÑO

FECHA

D IA

MES

AÑO

A D IC IO N A L (E S ) D E IN G R E S O

1

9

6

001

13

COD. A U T O R IZ A C IO N

DE ALTA

N° F U A A V IN C U L A R

DE C O R TE A D M IN IST R AT IV O

R EPO R T E V IN C U LA D O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L C O B E X T R A O R D IN A R IA A T E N C IÓ N

N ° A u to rizació n

X

D IR E C T A

N ° A utorización

C IA

TRASLAD O

H O S P IT A LIZ A C IO N

EM E R G E N C IA

T

T

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO R E F E R ID O — A P O Y O AL— C O N SU LT A-------- r D IA G N Ó S T IC O

S e g ú n s e a el c a s o : c u a n d o c u lm in a la C Ó D IG O R EN A E S D E

O B IT O

N A T IM U E R T O

.

.

.

.

_

.

.

N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e v a c u n a s p o r a s e g u ra d o

= r e f ie r e 7 c o n t r a r r e f ie r e a VACUNAS

A L A Q U E S E R E F IE R E /C O N T R A R R E F IE R E

a c t iv id a d C o n t r o la d o

P E N TA VALE NTE

H VB

D O S IS M A X IM A

15.700

P E S O (K g )

G ESTANTE C PN (N °)

D E L R E C IE N N A C ID O

A D U L T O /A D U L T O M A Y O R C R E D N°

_____ l _ l __ I___ solo si es prematuro según edad gestacional

-

P E S O A L N AC ER

c uel^ a

In d e p e n d ie n te m e n te de SI es i

p re m a tu ro o NO. n i

Cnacer

1 NO

PAB (cm )

NO

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N AL

NO

C O N S E JE R IA IN TEG R A L

F AM ILIAR ES DE T / PUERP. CASA

IM C (K g/M 2)

n

NO S I

AD U LTO M AYO R

ASA

VACAM

SPR

NO

TAM IZA JE DE SALUD MENTAL

19

AD M IN . SUPL. NUTR.

D E S C R IP C IÓ N

1

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUTI EXAMEN DE LABORATORIO C o n t r o l d e S a lu d d e r u t in a d e l n iñ o ( N i ñ o N o r m a l ) D e s n u tr ic ió n

INFLUENZA

NTINEUMOC vITITETANICA C O M PLE T AS P A R A LA E DAD

NO

OTRA VACUNA

HVB

2SÜ 5

P r o te ic o

c a ló r ic a

S e v e ra ,

No

fa c to re s

de

P P

Z001

7 T

PLNTAVAL

GPUI M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica. N orm al: cuando no se encuentra patología EG RESO C IE - 1 0 R R

T IP O D E D X

ZÓÓ.1 20 ¡ 7

C IE -1 0

D

R

D

R

C u a n d o el n iñ o es sano

E s p e c ific a d a E43X

45232417 R ESP O N SA BLE DE LA A

G ru p o B : p e s o /e d a d

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3.

H is to r ia

p e rs o n a l

de

o tro s

r ie s g o ,

no Z 9 1 .8

c la s ific a d o s e n o t r a p a r t e (R ie s g o d e d e s n u t r ic ió n ) . D e s n u tr ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a M o d e r a d a ( D e lg a d e z )

E440

O b e s id a d d e b id a a e x c e s o d e C a lo r ía s

E660

(S o b re p e s o )

O b e s id a d , N o e s p e c ific a d a

G ru p o C : ta lla /e d a d

R e ta rd o

del

D e s a r r o llo

d e b id o

A g r e g a r Dx. C u a n d o n o es s a n o

R e g is tra r p o r lo m e n o s u n o d e los 8 d ia g n ó s tic o s d e s c rito s .

C O L E G IA T U R A

66756 SADO IFERMERIA

13. OTRO

E669 a

D e s n u tr ic ió n

P r o te ic o E45X

c a ló r ic a (T a lla b a ja ) E s ta tu r a a lt a C o n s titu c io n a l (T a lla a lt a )

A g r e g a r Dx. C u a n d o n o es s a n o

E344

APODERADO: N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI o CE DEL APODERADO:

SI

vPH

D T A D U L T O (N° D O S IS )

(D e lg a d e z s e v e ra )

N° DE DNI

3

ANTIAMARILICA

SR

T IP O D E D X

4

2

2

IN G R E S O

N°

G ru p o A : p e s o /e d a d

2

(c a m p a ñ a s u o tro s)

D IA G N O S T IC O S

2

SPR

V a c u n a se g ú n sea el ca so

JO V E N Y A D U LT O EVALUACION INTEGRAL

5 9

T A P /E E D P o TEP SI

T

BCG

P .A . ( m m H g )

G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y

ED AD G E S T R N (S E M )

DPT

3

VACUNAS N1ÜE UÚ5I3

89

T A L L A (c m )

APO

1

A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

DE LA

O TR O

M on to S I .

M on to S I .

ALTA

S E P E L IO

C A R T A D E G A R A N T IA

ANA VARGAS C. 39727119

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NO

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO

NOMBRE

FF

03513 ACIDOFOLICO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 08008 AGUA DESTILADA

CONCEN PRES TR 400UgI60Mg

TAB

00808 AMOXICILINA

TAB

00786 AMOXICILINA

5ML

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

02642

DEXAMETAZONAFOSFATO

¿MP

BENZATINABENCILPENICILINA

01045

BENZATINABENCILPENICILINA

01205

BETAMETAZONACREMA

18291

BENCILPENICILINAPROCAINA

01053

BENZOATOBENCILO

01522

CAPTOPRIL

01467

CALCIO GLUCONATO

01636

CEFALEXINA

01639

CEFAZOLINASODICA

18158

CEFTRIAXZONASODICA

01845

CIPROFLOXAXINO

01846

CIPROFLOXAXINO

02132

CLORFENAMINAMALEATO

02128

CLORFENAMINAMALEATO

02149

CLORFENAMINAMALEATO

02052

CLORANFENICOL PALMIFATO

05873

CLORURODE SODIO(09%)

05889

CLORURODE SODIO(20%)

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02836

DICLOXACILINA

02826

DICLOXACILINA

04584

MEBENDAZOL

SUS

04577

MEBENDAZOL

SUS

04585

MEBENDAZOL

TAB

02788

DICLOFENACO

AMP AMP

AMP LOC TAB

TAB

MEDROXIPROGESTERONAACETATO

AMP

S0UG

SO001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5MgHe

04982

NAPROXENO

TAB

500MG ,00MG

FCO

ltmOOMLX1L

05103

NITROFURANTOINA

TAB

03789

DEXTROSA(5%)

FCO

5G/100MLX1L

05101

NITROFURANTOINA

FCO

03018

DOXICILINA

TAB

05121

NORFLOXACINO

TAB

400MG

1G

03178

ERITROMICINA

SUS

05154

OMEPRAZOL

TAB

20MG

1,200000U,

03191

ERITROMICINA

TAB

SJ0MG

05151

OMEPRAZOL

AMP

40MG

800000U

03213

ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO

AMP

“ gximl

05253

OX[TOXINA

AMP

10UIX, ML

03215

ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO

TAB

10MG

05281

PARACETAMOL

SOL

,000000u,

03097

EPINEFRINA

AMP

1MGX1ML

05309

PARACETAMOL

JBE

1TomG l ML 120MG/5ML

25?20MLMX

03078

ENALAPRIL

TAB

I0MG

05335

PARACETAMOL

TAB

500MG

25GM

18102

ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR

BUS

30UG+7SMG

05589

PREDNISONA

TAB

5MG

03576

FITOMENADIONA

AMP

05658

RANITIDINA

AMP

500MG

03595

FLUCONAZOL

TAB

05660

RANITIDINA

TAB

150MG

1G

03703

FURAZOLIDONA

SUS

05661

RANITIDINA

TAB

300MG

1G

03710

FUROSEMIDA

AMP

10MG/ML2ML

08153

RETINOL

TAB

2000000,

250MG

03713

FUROSEMIDA

TAB

40MG

05731

SALBUTAMOL

AER

3MOMKLXSML

05754

SALBUTAMOL

TAB

05873

SODIOCLORURO (0.9%)

FCO

TAB

15MG/5MLX

5MG/5MLX 23MGÍSMLX

10MG/MLX 13)MG SMG/MLX120

SOL

GENTAMICINASULFATO

AMP

18091

HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS

400+400X13)ML

05873

SODIOCLORURO (20%)

AMP

20G

4MG

03953

HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO

AMP

23MGX2ML

05598

SOLUCIONPOLIELECTROLICA

SOL

1000ML

2™ r

04033

IBUPROFENO

TAB

200MG

06002

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

04034

IBUPROFENO

TAB

400MG

03515

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

?°°“° +

04024

IBUPROFENO

SUS

05986

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

SUS

40MG/SVILX

04222

KETOCONAZOL

TAB

03519

SULFATOFERROSO

Feo

500MG

04220

KETOCONAZOL

SUS

500MG

04394

LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA

AMP

04390

LIDOCAINACLORIHIDRATO

AMP

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

1GX2ML

04805

METRONIDAZOL

TAB

3J0MG

04794

METRONIDAZOL

SUS

AMP

900MG/100M FCO 20G/100ML AMP 1“

X

250NG/MLX FCO 10CMGJ5ML lOOmglSML 100MG 25MG/MLX AMP

100MG/5MLX MG 10QMG1SMLX UGjMMSML 23Í100MLX20

03536

SULFATOFERROSO

06111

TETRACICLINACLORHIDRATO

Gta UNG_OFT

ENTR

DX

DX

RES

4MG

GENTAMICINA

TAB

DX

25MGJMLX

18895

80MGMLX

ENTR

25MG/5MLX

03747 10MG/MLX

TAB

METILDOPA

04594

DEXTROSA(10%)

500MG

OVU

250MG

04701 4MOMLX2ML

03783

FCO

CRM

CONCEN PRES TR 500MG

500MO

AMP

SUS

FF OVU

FCO

AMP

TAB

METRONIDAZOL

DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO

AMP

TAB

NOMBRE

04803

DEXAMETAZONAFOSFATO

100MG/MLX

TAB

CÓDIGO

02724

2CG-CMR

CRE

DX

02654

AMP

18153

PRES ENTR

* MG

250MG

FCO

18155 AMPICILINASODICA

CONCENT

FF

200MG

FCO

00794 AMOXICILINA

NOMBRE

TAB

FCO

00807 AMOXICILINA

CÓDIGO DIMENHIDRINATO

TAB

TAB

00259 ALBENDAZOL

DX

02891

AMP

00269 ALBENDAZOL

ENTR

900MM/100

400MG+80

f J S S *

IfoG08'1

100MG/5MLX

23JMGÍ5MLX

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

10149 AGUJA HIPODERMICA

UNI

10151

UNI

AGUJA HIPODERMICA

15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE

UNI

10108 AGUJARAQUIDEA

UNI

15779

CEPILLODENTAL PARANIÑOS

UNI

23904

CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU

UNI

CARACT

PRES

ENTR

DX

N°20 X 1 1C" N°21 GX 1 1/2" N°21 GX

CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

PR

10991

ESPATULADE AYRE DESCARTABLE

DX

N°7 1/2 (PAR)

CÓDIGO

PR

JERINGADESCARTABLE

UNI

11368

JERINGADESCARTABLE

UNI

11381

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

5 ML.

UNI

GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD

UNI

16566

GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON.

UNI

7 (PAR)

11376

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

10 ML.

16605

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°24

22297

LAMINAPORTAOBJETO

UNI

275642Z)X

16606

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°6

16737

LLAVE DE TRIPLEVIADESCARTABLE

UNI

N°25

25 x1"

11301

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°25

26943

PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARANIÑOS

UNI

90 G.

N°25 GX 3 1/2

11369

JERINGADESCARTABLE

UNI

08054

PRESERVATORIOSINMONOXOL

UNI

16657

JERINGADESCARTABLE

UNI

11372

JERINGADESCARTABLE

UNI

N°27 GX 15íB" N°27 GX N°30 GX

20 ML21 GX

1ML22GX1 'ML23GX

11373

JERINGADESCARTABLE

UNI

UNI

16656

JERINGADESCARTABLE

UNI

1MW GX

25122

ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO

UNI

11375

JERINGADESCARTABLE

UNI

1M3/8" GX

26075

ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO

UNI

11370

JERINGADESCARTABLE

UNI

UNI

CODIGO

EJE

DX

RES

ATENCIÓNEN SALUD MENTAL

CODIGO 76700

11850

SONDADE ASPIRACION ENDOTRAQUEA SONDADE ASPIRACION ENDOTRAQUEA

12011

SUTURACATGUT SIMPLE

11854

3T i2/2-e>
< 1ML22GX1 1ML23GX 1ML 25GX 1

EXAMEN SERIADOPARASITOLOGICO

99401 76700

87340b AGHBS (PRUEBA RAPIDA) 86000 AGLUTINACIONES

1

1M3/8" GX

08054

PRESERVATORIOSINMONOXOL

UNI

11854

UNI

N°8 F

11850

SONDADEASPIRACION ENDOTRAQUEA SONDADEASPIRACION ENDOTRAQUEA

UNI

N°14 F

12011

SUTURACATGUTSIMPLE

15778

CEPILLODENTAL PARAADULTOS

24866

PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARAADULTOS

DX

RES

CÓDIGO

EJE

86140

PROTEINAC REACTIVA

EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA

84155

PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

ECOGRAFIAABDOMINAL

59409

PARTOVAGINALSOLAMENTE

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

88141

PAPANICOLAOU

99255

EXAMEN BUCAL

D1110

PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

87177

EXAMEN DE PARÁSITOSYHUEVOS PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS)

D1120

PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL

99411

ESTIMULACIÓNTEMPRANA

80055

PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION, GLUCOSA, VDRL, HIV,

D1225 APLICACIÓNDE BARNIZ FLUORADO

76805

ECOGRAFIAOBSTETRICA

80076

PERFIL HEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP

APLICACIÓNTÓPICADE FLÚORENADULTOS, INCLUIDO D1204 PROFILAXIS DENTAL APLICACIÓNTÓPICADE FLÚOR ENADULTOS, SIN PROFILAXIS D1205 DENTAL APLICACIÓNTÓPICADE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO D1201 PROFILAXIS DENTAL TÓPICADE FLÚOR EN NIÑOS, SINPROFILAXIS D1203 APLICACIÓN DENTAL

76856

ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS)

80061

PERFIL LIPÍDICO (COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL

76775

ECOGRAFIARENAL

81025

PREGNOSTICON(DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

97782

FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA

86592

PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPRART.)

82947

GLUCOSABASAL

85590

RECUENTO DE PLAQUETAS

82565 CREATININA

86899

GRUPOSANGUINEOYFACTOR RH

92015

REFRACCIÓNYMEDICIÓNDE LAVISIÓN

99209 ATENCIONEN NUTRICION 59400 ATENCIONOBSTETRICA

1

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN

1

1

1

1

1

99402

CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR

85013

HEMATOCRITO

81099

SEDIMENTOURINARIO

80465

COLESTEROLTOTAL

85018

HEMOGLOBINA

12005

SUTURASIMPLEDE HERIDAS SUPERFICIALES,MAYOR DE 10 CM

82565

CREATININA

85031

HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB,HTO)

12001

SUTURASIMPLEHERIDAS super. a cm

13301b CURACIONQUIRURGICAMEDIANA

86704

HEPATITIS BANTICUERPOS

12002

SUTURASIMPLEHERIDAS super. 2.6 10 cm

13301a CURACIONQUIRURGICAPEQUEÑA

86803

HEPATITIS CANTICUERPOS

87177C TEST DE GRAHAM

99403

CONSEJERÍANUTRICIONAL

99404 CONSEJERIAEN SALUD MENTAL

1

1

1

86701

HIV-12 PRUEBARAPIDA

85002

1

1

1

10600

INCISIÓN YDRENAJE

TRATAMENTODERESTAURADORES(CON 41720 A J\4ALGAI\44,SIUCATO, OTROS)

DETECCIÓN DEANTICUERPOS HV-1 /HIV-2

90780

INFUSION INTRAVENOSA

85610

TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001

DESTARTRAJE

90784

INYECCION INTRAVENOSA

86900

TIPIFICACIÓNABO

90782

INYECCION SUBCUTANEAOINTRAMUSCULAR

84478

TRIGLICÉRIDOS

59160

LEGRADOPOSTPARTO

D9110

TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

94640

NEBULIZACION CONPRESION POST. INTERMIT.

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

82947b DOSAJEDE GLUCOSA 81005 EXAMEN COMPLETODE ORINA

CÓDIGO

80055

NOMBRE

1

1

1

CARACT

IND/PRES

EJE/ENTR

RES

DX

Firma y Sello del Responsable de Far r apuy

Liad

:o p

a3

NaTICKET

[

RES

PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN, GLUCOSA,VDRL, HIV, SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

OBSERVACIONES

Sólo el registro de la :DOSfirmas y huella d (l't

DX

TIEMPO DE COAGULACIONYSANGRIA

86701

DETERMNACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE 99173 CARTILLADE SNELLEN

DX

IBA LOS 1NSUMOS UTILIZADOS

5ML21 GX1

PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO EJE

87177

1

PASTASDENTRIFICASP4RALIMPIEZA

ENTR

10ML21GX 11/2'

16571

N°27 GX 15/8" N°27 GX

PRES

5 ML20 G

20839

22710

99207

CARACT

NOMBRE

PO

Ministerio de S a l u d

011 Exámenes de laboratorio completo de la (Gestante)

Seguro Integral de Salud

Actividad a realizar antes de las 15 Semanas de Edad Gestacional FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A

N U M E RO DE FO R M ATO

090

IN IC .

| PRÑVÍ

|

SE C .

I

|

C Ó D IG O

SE C C IO N

'

|

TURNO

|

■

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D C O D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S

NOM BR E

D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IO N

00004202

C.S. CHICMO L U G A R DE

P E R S O N A L Q U E A T IE N D E

A T E N C IO N

R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R

A T E N C IÓ N C O D IG O DE L A O F ER T A

DE LA IP R E S S

IN T R A M U R A L

F L E X IB L E

IT IN E R A N T E

A M B U L A T O R IA

EXTRAM URAL

COD. R EN AE S

N° H O JA DE

N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E

R E F E R E N C IA

R E F E R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E

E M E R G E N C IA D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO

ID E N T IF IC A C IO N N °D O C U M E N T O DE

TD i

C O D IG O D E L A S E G U R A D O

ID E N T ID A D

41811516

A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S

SIS

DIRESA / OTROS

NUMERO

090

41611516

IN ST IT U C IO N COD. S E G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O

A P E L L ID O M A T E R N O

GUILLEN

OSCCO

P R IM E R N O M B R E

OTROS NOM BRES

JUANA

1

F E C H A D E N A C IM IE N T O

X

G E ST AN T E

3

1

2

0

0

1

1

9

E T N IA

N° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A

7

0 0

SA LU D M ATER N A

A ÑO

454

80

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1

O í

X

F EM EN IN O

MES

0

F E C H A PR O B A B L E DE P A R TO / F E C H A D E P A R TO

O í

M ASC U LIN O

o

D IA

FECHA

O í

SEXO

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2 FE C H A DE

PUERPERA

F A L L E C IM IE N T O

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3 D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N DIA

MES

HORA

AÑO

2 2 0 7 2

COD.

COD. P R E S T A C IO N (E S )

PR E S T A .

A D IC IO N A L (E S )

FECHA

D IA

MES

D E IN G R E S O

0

1

12

6

011

10

COD. AU T O R IZ A C IO N

N° FU A

\j

R E P O R T E V IN C U LA D O

RANGO: 09 A 60 ANOS. TOPE: 1 AL DIA, 1 MES, 2 AL AÑO.

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L C O B E X T R A O R D IN A R IA A T E N C IÓ N

N ° A utorización

X

D IR E C T A

S E P E L IO

C A R T A D E G A R A N T IA N ° A u to rizació n

TRASLAD O

O B IT O

N A T IM U E R T O

OTRO

M on to S I .

M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO R E F E R ID O ALTA

CTA

H O SP ITALIZAC IO N

EMERGENCIA

C O N SU LT A E X T ER N A

CONTRA R R E F E R ID O

APOYO AL D IA G N Ó S T IC O

CORTE AD M IN IS.

FALLE C DO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: C O D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S

N° H O J A D E R E F E R / C O N T R A R R .

N O M B R E D E L A IP R E S S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E

A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

50.00

PE SO (K g ) DE LA

D E L R E C IE N N A C ID O

GESTANTE C P N (N °)

ED AD G E S T

ED AD G E S T RN (S E M )

1 0 APGAR

1o

V A C U N A S N ° D E D O S IS

149

T A L L A (c m )

G E S T A N T E / R N / N IÑ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y AD U LTO / A D U LTO M AYOR C R E D N°

100/60

BC G

IN F LU E N Z A

JO V EN Y A D U LT O

D PT

PARO TID

EVALUACION INTEGRAL

APO

ANTITETANICA

ASA

C O M P LE T A S P A R A L A E DAD

P .A . ( m m H g )

PA B (cm )

R .N . PR EM AT U R O

T A P /E E D P o TEP SI

B A JO P E S O A L N AC ER

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N AL

VACAM

AD U LTO M AYOR

A N T IA M A R ILIC A

A N T IN EU M O C

S

ALTUR A U T E R IN A PARTO V E R T IC A L

C orte Té rd ío d e Ce rdón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER

C O N S E JE R IA IN TEG R A L

TAM IZA JE DE SALUD MENTAL

C ONTRO L PU E R P (N °)

C O N S . P P .F F .

N° F AM ILIAR ES DE G E S T /P U E R P . C A S A MAT.

IM C (K g/M 2)

AD M IN . SUPL. NUTR.

SPR

D T A D U LT O (N° D O S IS )

vPH

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

ÑOR.

HVB GRUPODE RIESGOHVB: 1.TRABAJADOR DE SALUD 2.TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIANACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGODEPENDIENTES

G R U P O DE R IE S G O HVB

D IA G N O S T IC O S N

IN G R E S O

D E S C R IP C IO N T IP O D E D X

E x á m e n e s d e l a b o r a t o r i o c o m p l e t o d e la g e s t a n t e

P P

4

P P

5

P

3

N

DE DNI

X

EGRESO C IE - 1 0

ZG1.7

R

T IP O D E D X

Cl E - 1 0

3

R

D

R

□

R

D

R

□

R

D

R

□

R

D

R

□

N O M B R E D E L R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N

E S P E C IA L ID A D

66756 N° RNE

1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIOLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

R N ° D E C O L E G IA T U R A

LIZET REINAGA ZAMORA

44058961 R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N

NO

5o

EG RESADO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA

13. OTRO

F IR M A ASEGURADO APODERADO

APODERADO: N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI o CE DEL APODERADO:

41472270

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO

NOMBRE

FF

03513 ACIDO FOLICO +FERROSO SULFATO (Equiv. de 08008 AGUA DESTILADA

CONCEN PRES TR 400Ug/60Mg

TAB

00259 ALBENDAZOL

FCO

00807 AMOXICILINA

TAB

00808 AMOXICILINA

TAB

00786 AMOXICILINA

DX

TAB

CONCENT

FF

DIMENHIDRINATO

TAB

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

02642

DEXAMETAZONAFOSFATO

¿MP

100MG/5ML

02654

DEXAMETAZONAFOSFATO

29) MG

02724

DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO

FCO

500MG

03783

DEXTROSA(10%)

FCO

03789

DEXTROSA(5%)

FCO

03018

DOXICILINA

TAB

1G

03178

ERIFROMICINA

SUS

1,200000U,

03191

ERIFROMICINA

TAB

800000U,

03213

ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO

03215 ,000000u,

SO001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5MgHe

04982

NAPROXENO

TAB

500MG

1CG/10QMLX1L

05103

NITROFURANTOINA

TAB

,00MG

5G/100MLX1L

05101

NITROFURANTOINA

FCO

05121

NORFLOXACINO

TAB

400MG

05154

OMEPRAZOL

TAB

20MG

SBMG

05151

OMEPRAZOL

AMP

40MG

AMP

“ GX.ML

05253

OXITOXINA

AMP

10UIX1ML

ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO

TAB

I0MG

05281

PARACETAMOL

SOL

03097

EPINEFRINA

AMP

1MGX1ML

05309

PARACETAMOL

JBE

60MM LG'5MLX

29?200M °LMX

03078

ENALAPRIL

TAB

I0MG

05335

PARACETAMOL

TAB

500MG

25GM

18102

ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR

BUS

30UG+7SMG

05589

PREDNISONA

TAB

5MG

03576

FIFOMENADIONA

AMP

05658

RANIFIDINA

AMP

500MG

03595

FLUCONAZOL

TAB

05660

RANIFIDINA

TAB

150MG

1G

03703

FURAZOLIDONA

SUS

05661

RANIFIDINA

TAB

300MG

1G

03710

FUROSEMIDA

AMP

1QMG/ML2ML

08153

RETINOL

TAB

200000U,

29) MG

03713

FUROSEMIDA

TAB

40MG

05731

SALBUTAMOL

AER

500MG

18895

GENTAMICINA

SOL

3MG/MKLX5ML

05754

SALBUTAMOL

TAB

03747

GENTAMICINASULFATO

AMP

05873

SODIOCLORURO(0.9%)

FCO

18091

HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS

40CH400X150ML

05873

SODIOCLORURO(20%)

AMP

20G

4MG

03953

HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO

AMP

25MGX2ML

05598

SOLUCION POLIELECTROLICA

SOL

1000ML

*SS?L' X

04033

IBUPROFENO

TAB

200MG

06002

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

04034

IBUPROFENO

TAB

400MG

03515

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

04024

IBUPROFENO

SUS

05986

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

SUS

40MG/5MLX

04222

KETOCONAZOL

TAB

03519

SULFATOFERROSO

Feo

Mi"?»™

500MG

04220

KETOCONAZOL

SUS

03536

SULFATOFERROSO

Gta

rz r

500MG

04394

LIDOCAINACLORHIDRATO+ EPINEFRINA

AMP

06111

TETRACICLINACLORHIDRATO

04390

LIDOCAINACLORHIDRATO

AMP

00200

ACIDOFOLICO

TAB

04582

MEBENDAZOL

SUS

CALCIOCARBONATO

TAB

15MGT5MLX

SMGfSMLX 250MG/5MLX

18291

BENCILPENICILINAPROCAINA

01053

BENZOATOBENCILO

01522

CAPTOPRIL

01467

CALCIOGLUCONATO

01636

CEFALEXINA

01639

CEFAZOLINASODICA

18158

CEFTRIAXZONASODICA

01845

CIPROFLOXAXINO

01846

CIPROFLOXAXINO

02132

CLORFENAMINAMALEATO

02128

CLORFENAMINAMALEATO

02149

CLORFENAMINAMALEATO

02052

CLORANFENICOL PALMITATO

05873

CLORURODE SODIO (0.9%)

05889

CLORURODE SODIO (20%)

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02836

DICLOXACILINA

02826

DICLOXACILINA

04584

MEBENDAZOL

04577

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

1GX2ML

04585

MEBENDAZOL

TAB

100MG

04805

METRONIDAZOL

TAB

5BMG

02788

DICLOFENACO

AMP

25M3°mT LX

04794

METRONIDAZOL

SUS

CRE

TAB

100MG/MLX AMP

AMP AMP

“

FCO

X

10MG/MLX AMP TAB SUS

900MG/100M FCO AMP

2° “

CRM

1“

OVU TAB

X

25CNG/MLX FCO 100MG/5ML

SUS

250MG

S0UG

TAB

BETAMETAZONACREMA

TAB

CONCENT 500MG

TAB

01205

TAB

FF OVU

AMP

BENZATINABENCILPENICILINA

TAB

METRONIDAZOL

MEDROXIPROGESTERONAACETATO

01045

LOC

NOMBRE

04803

METILDOPA

BENZATINABENCILPENICILINA

AMP

CÓDIGO

04594

18153

AMP

DX

04701

AMP AMP

PRES ENTR

* MG

4MG/MLX2ML

FCO

18155 AMPICLINA SODICA

NOMBRE

02891

5ML

FCO

00794 AMOXICILINA

CÓDIGO

200MO

AMP

00269 ALBENDAZOL

ENTR

lOOmglSML

10MGTMLX 15)MG 50MGTMLX120

8QMG/MLX

100MG/5MLX MG lOOMGfSMLX

23/10QMLX20 10DMGT5MLX

UNG_OFT

PRES

ENTR

DX

PRES

ENTR

DX

25MG/5MLX

1MMG/MLX

25MG/MLX2

100UG/DOSIS 4MG 90GMM/10CML

40040*80 800MG+,60

l^gdOOg(1 500ugJ).5 ?500mgd!r

25MGT5MLX

DISPOSITIVOS MÉDICOS /PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

10149 AGUJA HIPODERMICA

UNI

10151

UNI

AGUJA HIPODERMICA

15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE

UNI

10108 AGUJARAQUIDEA

UNI

15779

CEPILLODENTAL PARANIÑOS

UNI

23904

CIFOCEPILLOPARAPAPANICOLAU

UNI

CARACT N°20X 1 112" N°21 GX 1 1/2" N°21 GX

PRES

ENTR

DX

1

CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

PR

10991

ESPATULADEAYRE DESCARTABLE

PRES ENTR

DX

UNI N°7 1/2 (PAR)

1

CÓDIGO

CARACT

NOMBRE

PR

11367

JERINGADESCARTABLE

UNI

11368

JERINGADESCARTABLE

UNI

11381

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

5 ML. 10 ML.

5 ML20 G 10ML21GX 11/2'

16571

GUANTE QUIRURGICODESCARTABLE ESTERIL

UNI

20839

GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD

UNI

16566

GUANTE MÉDICOPARASIMPLE USON.

UNI

7 (PAR)

11376

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

16605

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°24

22297

LAMINAPORTAOBJETO

UNI

16606

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°6

16737

LLAVE DETRIPLEVIADESCARTABLE

UNI

N°25

25 x1"

11301

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°25

26943

UNI

90 G.

N°25 GX 3 1a

11369

JERINGADESCARTABLE

UNI

16657

JERINGADESCARTABLE

UNI

11372

JERINGADESCARTABLE

UNI

1

1

N°27 GX 15/8" N°27 GX N°30 GX

10929

EQUIPODE VENOCLISIS

11373

JERINGADESCARTABLE

UNI

22710

ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE

UNI

16656

JERINGADESCARTABLE

UNI

25122

ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO

UNI

11375

JERINGADESCARTABLE

UNI

26075

ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO

UNI

11370

JERINGADESCARTABLE

UNI

UNI

CÓDIGO

EJE

DX

RES

CÓDIGO

EXAMEN SERIADOPARASITOLOGICO

99401 76700

87340b AGHBS (PRUEBA RAPIDA)

1

20 ML21 GX 3T i2/2"G>< 1ML22GX1 1“L23GX 1ML 25GX 1M3/8" GX

PASTASDENTRIFICASP4RALIMPIEZA

08054

PRESERVATORIOSINMONOXOL

UNI

11854

UNI

N°8 F

11850

SONDADEASPIRACION ENDOTRAQUEA SONDADEASPIRACION ENDOTRAQUEA

UNI

N°14 F

12011

SUTURACATGUTSIMPLE

15778

CEPILLODENTAL PARAADULTOS

24866

PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARAADULTOS Ij

5ML21 GX1

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO EJE

87177

DX

RES

DESCRIBA LOS INSUMOS UTILIZADOS

CÓDIGO

|

EJE

DX

RES

1

1

12

86140

PROTEINAC REACTIVA

EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA

84155

PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

ECOGRAFIAABDOMINAL

59409

PARTOVAGINALSOLAMENTE

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

88141

PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES

99255

EXAMEN BUCAL

D1110

PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN

87177

EXAMEN DE PARÁSITOSYHUEVOS PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS)

D1120

PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL

99411

ESTIMULACIÓNTEMPRANA

80055

PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION, GLUCOSA, VDRL, HIV, -----

D1225 APLICACIÓNDE BARNIZ FLUORADO

76805

ECOGRAFIAOBSTETRICA

80076

APLICACIÓNTÓPICADE FLÚORENADULTOS, INCLUIDO D1204 PROFILAXIS DENTAL APLICACIÓNTÓPICADE FLÚOR ENADULTOS, SIN PROFILAXIS D1205 DENTAL APLICACIÓNTÓPICADE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO D1201 PROFILAXIS DENTAL TÓPICADE FLÚOR EN NIÑOS, SINPROFILAXIS D1203 APLICACIÓN DENTAL

76856

ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS)

80061

PROCED1MI ENTO MARCADO SI CUM PLE TODOS _ LOS PROCEDIMIENTOS PERFIL LIPÍDICO (COLESTEROLTOTAL

76775

ECOGRAFIARENAL

81025

PREGNOSTICON(DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

97782

FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA

86592

PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPRART.)

82947

GLUCOSABASAL

85590

RECUENTO DE PLAQUETAS

82565 CREATININA

92015

REFRACCIÓNYMEDICIÓNDE LAVISIÓN

81099

SEDIMENTOURINARIO

99207

ATENCIÓNEN SALUD MENTAL

1

99209 ATENCIONEN NUTRICION

1

59400 ATENCIONOBSTETRICA

1 1

1 1

86899

GRUPOSANGUINEOYFACTOR RH

99402

CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR

85013

HEMATOCRITO

80465

COLESTEROLTOTAL

85018

HEMOGLOBINA

1

82565

CREATININA

85031

HEM0GRAMAC0MPLEH¡ÍNoF0RM. HB.HTO)

1

13301b CURACIONQUIRURGICAMEDIANA

86704

HEPATITIS BANTICUERPOS

13301a CURACIONQUIRURGICAPEQUEÑA

86803

HEPATITIS CANTICUERPOS

86701

HIV-12 PRUEBARAPIDA

10600

INCISDN YDRENAJE

90780

INFUSION INTRAVENOSA

90784

INYECCION INTRAVENOSA

99403

CONSEJERÍANUTRICIONAL

99404 CONSEJERIAEN SALUD MENTAL 86701

DETECCIÓN DEANTICUERPOS HÍV-1 /HIV-2

TJ001

DESTARTRAJE

1

1

1

DETERMNACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE 99173 CARTILLADE SNELLEN 85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

81005 EXAMEN COMPLETODE ORINA

CÓDIGO

1 2 .5 1 2 .5

N.

K

DESCUENTO.

1

1

ks

SUPERFICIALES,MAYOR

SUTURASIMPLEHERIDAS super. a cm

12002

SUTURASIMPLEHERIDAS super. 2.6 10 cm

TIEMPO DE COAGULACIONYSANGRIA

85610

TRATAMIENTOPROTROMBINA

O reg istra r este p ro c e d im ie n to que incluye to d a la ba te ria ,

INYECCION SUBCUTANEAOINTRAMUSCULAR LEGRADOPOSTPARTO

94640

NEBULIZACION CONPRESION POST. INTERMIT.

1

1 1

80055

reg istra nd o ob lig a to ria m e n te la hem og lo bin a con descue nto en el resu ltad o

/

/ Z_ 1

PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN, ' GLUCOSA,VDRL, HIV, SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) IND/PRES

1

1

EJE/ENTR

1 1 .5

RES

DX

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Far r apuy

1

TRATAMENTODERESTAURADORES(CON 41720 A MALGAMA,SIUCATO, OTROS) '

90782

Sólo el registro de la :DOSfirmas y huella d (l't

1

.

12001

85002 N.

59160

CARACT

1 1 1 1

.

87177C TEST DE GRAHAM

1 1 12

NOMBRE

1 1

'v

1

82947b DOSAJEDE GLUCOSA

1 1

1

Liad

:o p

a3

NaTICKET

PO

M in ¡sterio de S a lu d

PERU

DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO

Seguro Integral de Salud

FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A

N U M E RO DE FO R M ATO

090

IN IC .

| PR IM .

|

SEC.

|

|

C Ó D IG O

S E C C IÓ N

|

TURNO

|

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D C O D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S

NOM BR E

D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IO N

C.S. ANDAHUAYLAS

00006804 L U G A R DE

P E R S O N A L Q U E A T IE N D E

R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R

A T E N C IÓ N C O D IG O DE L A O F ER T A F L E X IB L E

DE LA IP RE SS IT IN E R A N T E

IN T R A M U R A L

A M B U L A T O R IA

EXTRAM URAL

R E F E R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E

COD. R EN AE S

N° H O JA DE R E F E R E N C IA

N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E

E M E R G E N C IA D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO

ID E N T IF IC A C IO N O

A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S

C O D IG O D E L A S E G U R A D O S IS

N °D O C U M E N T O DE ID E N T ID A D

60304015

DIRESA/ OTROS

NUMERO

090

60304015

IN ST IT U C IO N COD. S E G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O

A P E L L ID O M A T E R N O

PEREIRA

HUAMANI

P R IM E R N O M B R E

OTROS NOM BRES

DANIELA SEXO

D IA

FECHA

M ASC U LIN O

ANO

F E C H A D E N A C IM IE N T O

1

00

SA LU D M ATER N A

en

X

F EM EN IN O

MES

N° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A

E T N IA

34113

80

F E C H A PR O B A B L E DE P A R TO / F E C H A D E P A R TO

0

2

0

0

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1

0

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2

G E ST AN T E FE C H A DE PUERPERA

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3

F A L L E C IM IE N T O D E L A A T E N C IO N F E C H A D E A T E N C IÓ N

DIA

MES

HORA

AÑO

COD. P R E S T A C IO N (E S ) A D IC IO N A L (E S )

MES D E IN G R E S O

0

1

00

1 7 0 9 2

COD. PR E S T A .

6

015

40

COD. AU T O R IZ A C IO N

N

FU A

R A N D O ED A D : 9 A 60 A N O S V

R E P O R T E V IN C U LA D O

T O P E S : 0 1 D IA , 0 1 M E S , 0 6 A L A Ñ O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L C O B E X T R A O R D IN A R IA

C A R T A D E G A R A N T IA

N ° A utorización

A T E N C IO N

N ° A u to rizació n TR ASLAD O

D IR E C T A

__

ALTA

C IT A

X

OBITO

N A T IM U E R T O

• ¡ ....í

M on to S I .

M on to S I .

H O S P ITALIZAC IÓ N

E M E R G E N C IA

1 I

|

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO R E F E R ID O C O N S U LT A 1 APOYO A L EXTERNA 1 D IA G N Ó S T IC O

1 I

CORTE AD M IN IS.

FALLE C ID O

R R E F E R ID O

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: C O D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S

N° H O J A D E R E F E R / C O N T R A R R .

N O M B R E D E L A IP R E S S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E

A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

57.00

PE SO (K g ) DE LA

D E L R E C IE N N A C ID O

GESTANTE C P N (N °)

ED AD G E S T RN (S E M )

ED AD G E S T APGAR

1o

V A C U N A S N ° D E D O S IS

146

T A L L A (c m )

G E S T A N T E / R N / N IÑ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y AD U LTO / A D U LTO M AYOR C R E D N°

90/60

P .A . ( m m H g )

PAB (cm )

3 " |

BC G

IN F LU E N Z A

A N T IA M A R ILIC A

JO V EN Y A D U LT O

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACION INTEGRAL

APO

AN T IT ET A N IC A

ASA

C O M P LE T A S P A R A L A E DAD

R .N . PR EM AT U R O

T A P /E E D P o TEP SI

B A JO P E S O A L N AC ER

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N AL

VACAM

AD U LTO M AYOR

5o

ALTUR A U T E R IN A PARTO V E R T IC A L

C orte Té rd ío d e Ce rdón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER

C O N S E JE R IA IN TEG R A L

TAM IZA JE DE SALUD MENTAL

C ONTRO L PU E R P (N °)

C O N S . P P .F F .

N° F AM ILIAR ES DE G E S T /P U E R P . C A S A MAT.

IM C (K g/M 2)

AD M IN . SUPL. NUTR.

SPR

D T A D U LT O (N° D O S IS )

vPH

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

ÑOR.

HVB

S

GRUPODE RIESGOHVB: 1.TRABAJADOR DE SALUD 2.TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIANACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGODEPENDIENTES

G R U P O DE R IE S G O HVB

D IA G N O S T IC O S N

D E S C R IP C IO N

X

R

T IP O D E D X

Embarazo (aun) no confirmado

P

C IE - 1 0

Z32.0

T IP O D E D X

Cl E - 1 0

□

R

2

P

D

R

□

R

3

P

D

R

□

R

4

P

D

R

□

R

5

P

D

R

□

N

DE DNI

N O M B R E D E L R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N

E S P E C IA L ID A D

66756 N° RNE

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

R N ° D E C O L E G IA T U R A

LIZET REINAGA ZAMORA R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N

EG RESADO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA

13. OTRO

F IR M A ASEGURADO APODERADO

APODERADO: N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI o CE DEL APODERADO:

NO

D IA N A P E R E Z D A V A L O S

41472270

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO

NOMBRE

FF

03513 ACIDOFOLICO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 08008 AGUA DESTILADA

CONCEN PRES TR 400UgI60Mg

TAB

00808 AMOXICILINA

TAB

00786 AMOXICILINA

5ML

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

02642

DEXAMETAZONAFOSFATO

¿MP

BENZATINABENCILPENICILINA

01045

BENZATINABENCILPENICILINA

01205

BETAMETAZONACREMA

18291

BENCILPENICILINAPROCAINA

01053

BENZOATOBENCILO

01522

CAPTOPRIL

01467

CALCIO GLUCONATO

01636

CEFALEXINA

01639

CEFAZOLINASODICA

18158

CEFTRIAXZONASODICA

01845

CIPROFLOXAXINO

01846

CIPROFLOXAXINO

02132

CLORFENAMINAMALEATO

02128

CLORFENAMINAMALEATO

02149

CLORFENAMINAMALEATO

02052

CLORANFENICOL PALMIFATO

05873

CLORURODE SODIO(09%)

05889

CLORURODE SODIO(20%)

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02836

DICLOXACILINA

02826

DICLOXACILINA

04584

MEBENDAZOL

SUS

04577

MEBENDAZOL

SUS

04585

MEBENDAZOL

TAB

02788

DICLOFENACO

AMP AMP

AMP LOC TAB

TAB

MEDROXIPROGESTERONAACETATO

AMP

S0UG

SO001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5MgHe

04982

NAPROXENO

TAB

500MG ,00MG

FCO

ltmOOMLX1L

05103

NITROFURANTOINA

TAB

03789

DEXTROSA(5%)

FCO

5G/100MLX1L

05101

NITROFURANTOINA

FCO

03018

DOXICILINA

TAB

05121

NORFLOXACINO

TAB

400MG

1G

03178

ERITROMICINA

SUS

05154

OMEPRAZOL

TAB

20MG

1,200000U,

03191

ERITROMICINA

TAB

SJ0MG

05151

OMEPRAZOL

AMP

40MG

800000U

03213

ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO

AMP

“ gximl

05253

OX[TOXINA

AMP

10UIX1ML

03215

ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO

TAB

10MG

05281

PARACETAMOL

SOL

,000000u,

03097

EPINEFRINA

AMP

1MGX1ML

05309

PARACETAMOL

JBE

1TomG l ML 120MG/5ML

25?20MLMX

03078

ENALAPRIL

TAB

I0MG

05335

PARACETAMOL

TAB

500MG

25GM

18102

ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR

BUS

30UG+7SMG

05589

PREDNISONA

TAB

5MG

03576

FITOMENADIONA

AMP

05658

RANITIDINA

AMP

500MG

03595

FLUCONAZOL

TAB

05660

RANITIDINA

TAB

150MG

1G

03703

FURAZOLIDONA

SUS

05661

RANITIDINA

TAB

300MG

1G

03710

FUROSEMIDA

AMP

10MG/ML2ML

08153

RETINOL

TAB

200000U.

250MG

03713

FUROSEMIDA

TAB

40MG

05731

SALBUTAMOL

AER

3MOMKLXSML

05754

SALBUTAMOL

TAB

05873

SODIOCLORURO (0.9%)

FCO

TAB

15MG/SMLX

5MG/5MLX 23MGÍSMLX

10MGZMLX 13)MG SMG/MLX120

SOL

GENTAMICINASULFATO

AMP

18091

HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS

400+400X13)ML

05873

SODIOCLORURO (20%)

AMP

20G

4MG

03953

HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO

AMP

23MGX2ML

05598

SOLUCIONPOLIELECTROLICA

SOL

1000ML

2™ r

04033

IBUPROFENO

TAB

200MG

06002

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

04034

IBUPROFENO

TAB

400MG

03515

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

?°°“° +

04024

IBUPROFENO

SUS

05986

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

SUS

40MG/SVILX

04222

KETOCONAZOL

TAB

03519

SULFATOFERROSO

Feo

500MG

04220

KETOCONAZOL

SUS

500MG

04394

LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA

AMP

04390

LIDOCAINACLORIHIDRATO

AMP

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

1GX2ML

04805

METRONIDAZOL

TAB

3J0MG

04794

METRONIDAZOL

SUS

AMP

900MG/100M FCO 20G/100ML AMP 1“

X

250NG/MLX FCO 10CMGJ5ML lOOmglSML 100MG 25MG/MLX AMP

100MG/5MLX MG 10QMG1SMLX S t lM L 2S100MLX20

03536

SULFATOFERROSO

06111

TETRACICLINACLORHIDRATO

Gta UNG_OFT

ENTR

DX

EJE

DX

RES

1

1

4MG

GENTAMICINA

TAB

DX

25MGJMLX

18895

80MGMLX

ENTR

25MG/5MLX

03747 10MG/MLX

TAB

METILDOPA

04594

DEXTROSA(10%)

500MG

OVU

250MG

04701 4MOMLX2ML

03783

FCO

CRM

CONCEN PRES TR 500MG

500MO

AMP

SUS

FF OVU

FCO

AMP

TAB

METRONIDAZOL

DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO

AMP

TAB

NOMBRE

04803

DEXAMETAZONAFOSFATO

100MG/MLX

TAB

CÓDIGO

02724

2CG-CMR

CRE

DX

02654

AMP

18153

PRES ENTR

* MG

250MG

FCO

18155 AMPICILINASODICA

CONCENT

FF

200MG

FCO

00794 AMOXICILINA

NOMBRE

TAB

FCO

00807 AMOXICILINA

CÓDIGO DIMENHIDRINATO

TAB

TAB

00259 ALBENDAZOL

DX

02891

AMP

00269 ALBENDAZOL

ENTR

900MM/100

400MG+80

ñam * ; r 6r

í1

100MGÍ5MLX

23JMGÍ5MLX

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

10149 AGUJA HIPODERMICA

UNI

10151

UNI

AGUJA HIPODERMICA

15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE

UNI

10108 AGUJARAQUIDEA

UNI

15779

CEPILLODENTAL PARANIÑOS

UNI

23904

CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU

UNI

CARACT

PRES

ENTR

DX

N°20 X 1 1C" N°21 GX 1 1/2" N°21 GX

CÓDIGO

NOMBRE

PR

10991

ESPATULADE AYRE DESCARTABLE

PRES ENTR

DX

N°7 1/2 (PAR)

CÓDIGO

PR

JERINGADESCARTABLE

UNI

11368

JERINGADESCARTABLE

UNI

11381

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

5 ML.

UNI

GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD

UNI

16566

GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON.

UNI

7 (PAR)

11376

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

10 ML.

16605

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°24

22297

LAMINAPORTAOBJETO

UNI

275642Z)X

16606

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°6

16737

LLAVE DE TRIPLEVIADESCARTABLE

UNI

N°25

25 x1"

11301

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°25

26943

PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARANIÑOS

UNI

90 G.

N°25 GX 3 1/2

11369

JERINGADESCARTABLE

UNI

08054

PRESERVATORIOSINMONOXOL

UNI

16657

JERINGADESCARTABLE

UNI

11372

JERINGADESCARTABLE

UNI

N°27 GX 15íB" N°27 GX N°30 GX

11373

JERINGADESCARTABLE

UNI

ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE

UNI

16656

JERINGADESCARTABLE

UNI

25122

ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO

UNI

11375

JERINGADESCARTABLE

UNI

26075

ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO

UNI

11370

JERINGADESCARTABLE

UNI

UNI

EJE ATENCIÓNEN SALUD MENTAL

DX

RES

CODIGO

1

EXAMEN SERIADOPARASITOLOGICO

99209 ATENCIONENNUTRICION

99401

59400 ATENCIONOBSTETRICA

76700

87340b AG HBS(PRUEBA RAPIDA)

1

1

20 ML21 GX

11850

SONDADE ASPIRACION ENDOTRAQUEA SONDADE ASPIRACION ENDOTRAQUEA

12011

SUTURACATGUT SIMPLE

11854

3T i2/2-e>< 1ML22GX1 'ML23GX 'ML^SGX 1M3/8" GX

15778

CEPILLODENTAL PARAADULTOS

24866

PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARAADULTOS

UNI

N°8 F

UNI

N°14 F

5ML212GX1

PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO EJE

87177

DX

RES

CODIGO 86140

PROTEINAC REACTIVA

EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA

84155

PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

ECOGRAFIAABDOMINAL

59409

PARTOVAGINAL SOLAMENTE

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

88141

PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES

99255

EXAMEN BUCAL

D1110

PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS)

D1120

PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL

99411

ESTIMULACIÓNTEMPRANA

80055

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION, GLUCOSA, VDRL, HIV,

D1225 APLICACIÓN DE BARNIZFLUORADO

76805

ECOGRAFIAOBSTETRICA

80076

PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP

APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO D1204 PROFILAXIS DENTAL TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS D1205 APLICACIÓN DENTAL TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO D1201 APLICACIÓN PROFILAXISDENTAL APLICACIÓNTÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS D1203 DENTAL

76856

ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS)

80061

PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL

76775

ECOGRAFIARENAL

81025

PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

97782

FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA

86592

PRUEBADE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)

82947

GLUCOSABASAL

85590

RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA

86899

GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH

92015

REFRACCIÓNYMEDICIÓN DE LAVISIÓN

1

1

1

99402

CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR

85013

HEMATOCRIFO

81099

SEDIMENTOURINARIO

80465

COLESTEROLTOTAL

85018

HEMOGLOBINA

12005

SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR DE 10 CM

82565

CREATININA

85031

HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB, HTO)

12001

SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA

86704

HEPATITIS BANTICUERPOS

12002

SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA

86803

HEPATITIS CANTICUERPOS

87177C TEST DE GRAHAM

CONSEJERÍANUTRICIONAL

86701

HIV-1,2PRUEBARAPIDA

85002

TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

99404 CONSEJERIAENSALUD MENTAL

10600

INCISIÓNYDRENAJE

41720

TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HV-1 /HIV-2

90780

INFUSIONINTRAVENOSA

85610

TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE

90784

INYECCIONINTRAVENOSA

86900

TIPIFICACIÓNABO

NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE 99173 DETERM CARTILLADE SNELLEN

90782

INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR

84478

TRIGLICÉRIDOS

59160

LEGRADOPOSTPARTO

D9110

TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

94640

NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 81005 EXAMENCOMPLETO DE ORINA

CÓDIGO

10ML21G X11/2'

GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE ESTERIL

EQUIPODE VENOCLISIS

99403

5 ML20 G

16571

10929

99207

CARACT PRES

NOMBRE

11367

20839

22710

CODIGO

CARACT

UNI

80055

NOMBRE

CARACT

PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN, GLUCOSA,VDRL, HIV, SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) IND/PRES

EJE/ENTR

RES

DX

OBSERVACIONES

Firma ySello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e

dad d

1

do

___ ;

in P

NaTICKET

PO

P ER U

0 1 0 Atención del puerperio norm al

S e g u ro In te g r a l d e S a lu d

FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A

N U M E RO DE FO R M ATO

090

IN IC .

| PR IM .

|

SE C .

|

¡

C Ó D IG O

SE C C IÓ N

TURNO

|

|

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S

NOM BRE

D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004202

C.S. CHICMO L U G A R DE

P E R S O N A L Q U E A T IE N D E

A T E N C IÓ N

R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R

A T E N C IÓ N

X

DE LA IP RE SS

C O D IG O DE L A O F ER T A

X

IN T R A M U R A L

F L E X IB L E

IT IN E R A N T E

X

A M B U L A T O R IA

CÓD. R E N A E S

N° H O JA DE

N O M B R E DE L A IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E

R E F E R E N C IA

R E F E R E N C IA

EXTRAM URAL

O F E R T A F L E X IB L E

E M E R G E N C IA D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO

ID E N T IF IC A C IO N

C O D IG O D E L A S E G U R A D O

N ° D O C U M E N T O DE

TDI

□ IRESA / OTROS

ID E N T ID A D

7890452

A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S

SIS

* v ü '.L . '

090

7890452

COD. S E G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O

A P E L L ID O M A T E R N O

ACOSTA

PALOMINO

P R IM E R N O M B R E

OTROS NO M BR ES

LUZ SEXO

D IA

FECHA

M ASC U LIN O

X

F EM EN IN O

0

X

G E ST AN T E

AN O

9 0 0

F E C H A D E N A C IM IE N T O

SA LU D M ATER N A

0

o

2

MES

0

00

F E C H A PR O B A B L E DE P A R TO / F E C H A D E P A R TO

N ° D E H IS T O R IA C L IN IC A

2

0

1

6

1

9

9

1

E T N IA

1784

80

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 1 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 2

FE C H A DE

PUERPERA

F A L L E C IM IE N T O

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 3 D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N MES

09

2

Lp J

DIA

HORA

AÑO

9

2

1

0

9

6

COD.

COD. P R E S T A C IO N (E S )

PR ES TA.

A D IC IO N A L (E S )

010

30

COD. AU T O R IZ A C IO N

F U A A VI

R E P O R T E V IN C U LA D O

FECHA

z •O

D IA

M ES

I

I

AÑO

RANGO: 09 A 60 ANOS. TOPE: 1 AL DIA, 02 MES, 02 AL AÑO.

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L C O B E X T R A O R D IN A R IA A T E N C IÓ N

N ° A utorización

X

D IR E C T A

C A R T A D E G A R A N T IA

C IT A

__

X

TRASLAD O

N A T IM U E R T O

O B IT O

O TR O

M on to S I .

M on to S I .

ALTA

S E P E L IO

N ° A u to rizació n

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO H O S P ITALIZAC IÓ N

E M E R G E N C IA

|

R E F E R ID O 1-------- C O N S U L 1A --------1---------------- ------------- A P O Y O A L------------- 1 1 EXTERNA I 1 D IA G N Ó S T IC O 1

C O R TE AD M IN IS.

FALLE C ID O

R R E F E R ID O

5E REFIERE / ¿ÓNTRARREFIERE A C O D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S

N O M B R E D E L A IP R E S S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E

N° H O JA DE R E FE R / C O N T R A R R .

A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

69.50

PE SO (K g ) DE LA

D E L R E C IE N N A C ID O

GESTANTE C P N (N °)

ED AD G E S T RN (S E M )

APGAR ALTUR A U T E R IN A

C orte T a rd ío d e C ordón (2 a 3 m in )

1

C O N S . P P .F F .

PA B (cm )

R .N . PR EM AT U R O

T A P /E E D P o T EP SI

B A JO P E S O A L N AC ER

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N AL

ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER

C O N S E JE R IA IN TEG R A L

SI

N° F AM ILIAR ES DE G E S T /P U E R P . C A S A MAT.

IM C (K g/M 2)

JO V E N Y A D U LT O

DPT

EVALUACION INTEGRAL

APO

AD U LTO M AYOR

5o

10

PARTO V E R T IC A L

C ONTRO L PU E R P (N °)

1o

AD U LTO / A D U LTO M AYO R

INFLUENZA

90/60

P .A . ( m m H g )

G E S T A N T E / R N / NI Ñ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y

C R E D N°

EDAD G E ST

V A C U N A S N ° D E D O S IS

156

T A L L A (c m )

SI

vACAM

A D M IN .SU PL. NUTR.

V a c u n a s e g ú n s e a el c a s o A

(c a m p a ñ a s u o tros)

ASA

K U I A V IK U 5

SPR

D T A D U LT O (N° DOSIS1

S P A R A L A EDAD

SI

o tro Diagnostico M e ntal. N orm al: cuando no se e n cuentra patología

SI

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3. HSH -UD 8.

PULIIWANI-UNUIUUy y.UHUOUUbMbNUbNIbU

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D IA G N O S T IC O S NI

D E S C R IP C IO N C E -1 0

R

S e g u im ie n t o p o s p a r to d e r u tin a

D D D

3 4

P

5 N

DE DNI

R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N

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Z 3 9 .2

D

R

D D D

R

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R R

N O M B R E D E L R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N

ESPECIALIDAD

R R R

R

66756 N° RNE

1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIOLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

R

N ° D E C O L E G IA T U R A

LIZE T REINAGA ZAMORA

44058961

EGRESADO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA

13. OTRO

F IR M A ASEGURADO APODERADO

x :

APODERADO: N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI o CE DEL APODERADO:

NO

VPH

M arcar: Patología de encontrarse Patologías u

TAM IZA JE DE SALUD M ENTAL

24.0

A N T IA M A R ILIC A

41472270

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

[

I

|

formato de atehcTBhIF

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO

NOMBRE

FF

03513 ACIDO FOLICO +FERROSO SULFATO (Equlv. de 08008 AGUA DESTILADA

30 30

DIMENHIDRINATO

AMP

02642

DEXAMETAZONA FOSFATO

¿MP

100MGJSML

02654

DEXAMETAZONA FOSFATO

29) MG

02724

DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO

FCO

500MG

03783

DEXTROSA(10%)

FCO

03789

DEXTROSA(5%)

FCO

03018

DOXICILINA

TAB

1G

03178

ERIFROMICINA

SUS

1,200000U,

03191

ERIFROMICINA

TAB

800000U,

03213

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

03215 ,000000u,

1

BENZATINA BENCILPENICILINA

01045

BENZATINA BENCILPENICILINA

01205

BETAMETAZONA CREMA

18291

BENCILPENICILINAPROCAINA

01053

BENZOATOBENCILO

01522

CAPTOPRIL

01467

CALCIOGLUCONATO

01636

CEFALEXINA

01639

CEFAZOLINA SODICA

18158

CEFTRIAXZONASODICA

01845

CIPROFLOXAXINO

01846

CIPROFLOXAXINO

02132

CLORFENAMINAMALEATO

02128

CLORFENAMINAMALEATO

02149

CLORFENAMINAMALEATO

02052

CLORANFENICOL PALMITATO

05873

CLORURODE SODIO (0.9%)

05889

CLORURODE SODIO (20%)

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02836

DICLOXACILINA

02826

DICLOXACILINA

04584

MEBENDAZOL

SUS

04577

MEBENDAZOL

SUS

04585

MEBENDAZOL

TAB

02788

DICLOFENACO

AMP AMP

LOC

SO001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5MgHe

04982

NAPROXENO

TAB

500MG

ÍCG/IOQMLX1L

05103

NITROFURANTOINA

TAB

100MG

5G/100MLX1L

05101

NITROFURANTOINA

FCO

05121

NORFLOXACINO

TAB

400MG

05154

OMEPRAZOL

TAB

20MG

SJOMG

05151

OMEPRAZOL

AMP

40MG

AMP

20MGX1ML

05253

OXITOXINA

AMP

10UIX1 ML

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

TAB

I0MG

05281

PARACETAMOL

SOL

03097

EPINEFRINA

AMP

1MGX1ML

05309

PARACETAMOL

JBE

60MM LG'5MLX

29?200M °LMX

03078

ENALAPRIL

TAB

I0MG

05335

PARACETAMOL

TAB

500MG

25GM

18102

ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR

BUS

30UG+7SMG

05589

PREDNISONA

TAB

5MG

03576

FIFOMENADIONA

AMP

05658

RANITIDINA

AMP

500MG

03595

FLUCONAZOL

TAB

05660

RANITIDINA

TAB

150MG

1G

03703

FURAZOLIDONA

SUS

05661

RANITIDINA

TAB

300MG

1G

03710

FUROSEMIDA

AMP

1QMG/ML2ML

08153

RETINOL

TAB

2000000,

29) MG

03713

FUROSEMIDA

TAB

40MG

05731

SALBUTAMOL

AER

500MG

18895

GENTAMICINA

SOL

3MG/MKLX5ML

05754

SALBUTAMOL

TAB

03747

GENTAMICINASULFATO

AMP

05873

SODIOCLORURO(0.9%)

FCO

18091

HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS

40CH400X150ML

05873

SODIOCLORURO(20%)

AMP

20G

4MG

03953

HIDROCORTIZONASUCCINATO SODICO

AMP

25MGX2ML

05598

SOLUCION POLIELECTROLICA

SOL

,000 ML

*SS?L' X

04033

IBUPROFENO

TAB

200MG

06002

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

04034

IBUPROFENO

TAB

400MG

03515

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

04024

IBUPROFENO

SUS

05986

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

SUS

40MG/5MLX

04222

KETOCONAZOL

TAB

03519

SULFATOFERROSO

Feo

M i"?» ™

500MG

04220

KETOCONAZOL

SUS

03536

SULFATOFERROSO

Gta

500MG

04394

AMP AMP TAB TAB

“

X

10MG/MLX AMP TAB

900MG/100M FCO 2° “ 1“

OVU TAB

X

25CNG/MLX 100MGJ5ML lOOmgJSML 100MG ”

TAB

X

15MG/SMLX

SMG/SMLX 250MG/5MLX

10MGÍMLX 15)MG SMGfMLX120

8QMG/MLX

lOOMGfSMLX MG lOOMGfSMLX 2Ó0MG+10

S e gú n sea el caso

04390

FCO

AMP

250MG

SJ0UG

TAB

CRM

500MG

TAB

100MGJMLX

AMP

CONCENT

FF OVU

AMP

AMP

SUS

METRONIDAZOL

MEDROXIPROGESTERONAACETATO

TAB

FCO

NOMBRE

04803

METILDOPA

CRE AMP

CÓDIGO

04594

AMP

18153

DX

04701

FCO

18155 AMPICLINA SODICA

PRES ENTR

* MG

4MG/MLX2ML

FCO

00794 AMOXICILINA

CONCENT

FF

02884

TAB

00786 AMOXICILINA

NOMBRE

TAB

TAB

00808 AMOXICILINA

CÓDIGO DIMENHIDRINATO

S e gú n sea el caso FCO

00807 AMOXICILINA

DX

^SML

|

00259 ALBENDAZOL

ENTR

02891

TAB AMP

00269 albendazol

CONCEN PRES TR 4000gf60Mg

sus

I—

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

00200

ACIDOFOUCO

lOOMGfSMLX

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

1GX2ML

04805

METRONIDAZOL

TAB

5BMG

04794

METRONIDAZOL

SUS

DX

ICMMGfMLX

25MG/MLX2

100ÜG/DOSIS 4MG 90GMM/10CML

40040*80 800MG+,60

UNG_OFT

^

ENTR

25MG/5MLX

%)93°St1 500ugfl).5

TAB

CALCIOCARBONATO

PRES

Isoomade V

TAB

30 30 30 30

1 1

\ s e g ú n sea e l caso

25QMG/SMLX i

i

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

10149 AGUJA HIPODERMICA

UNI

10151

UNI

AGUJA HIPODERMICA

15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE

UNI

10108 AGUJARAQUIDEA

UNI

15779

CEPILLODENTAL PARA NIÑOS

UNI

23904

C1FOCEPILLOPARAPAPANICOLAU

UNI

CARACT

PRES

ENTR

DX

N°20X 1 1/2" N°21 GX 1 1i2" N°21 GX

CÓDIGO

NOMBRE

PR

10991

ESPATULA DEAYRE DESCARTABLE

CARACT

PRES ENTR

DX

UNI N°7 1/2 (PAR)

CÓDIGO

PR

11367

JERINGADESCARTABLE

UNI

11368

JERINGADESCARTABLE

UNI

11381

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

5 ML. 10 ML.

GUANTE QUIRURGICODESCARTABLE ESTERIL

UNI

GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD

UNI

16566

GUANTE MÉDICOPARA SIMPLE USON.

UNI

7 (PAR)

11376

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

16605

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°24

22297

LAMINA PORTAOBJETO

UNI

16606

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°6

16737

LLAVE DETRIPLE VIA DESCARTABLE

UNI

N°25

25 x1"

11301

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°25

26943

UNI

90 G.

N°25 GX 3 1a

11369

JERINGA DESCARTABLE

UNI

16657

JERINGA DESCARTABLE

UNI

11372

JERINGA DESCARTABLE

UNI

N°30 GX

10929

EQUIPODE VENOCLISIS

11373

JERINGA DESCARTABLE

UNI

ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE GRANDE

UNI

16656

JERINGA DESCARTABLE

UNI

25122

ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO

UNI

11375

JERINGA DESCARTABLE

UNI

26075

ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO

UNI

11370

JERINGA DESCARTABLE

UNI

UNI

CÓDIGO

EJE

DX

ATENCIÓNEN SALUD MENTAL

RES

CÓDIGO

20 ML21 GX 3T i2/2"G>< 1ML22GX1 1“ L23GX 1ML 25GX 1M3/8" GX

EXAMEN SERIADOPARASITOLOGICO

99401 76700

87340b AG HBS (PRUEBA RAPIDA)

08054

PRESERVATORIOSINMONOXOL

UNI

11854

UNI

N°8 F

11850

SONDA DEASPIRACION ENDOTRAQUEA SONDA DEASPIRACION ENDOTRAQUEA

UNI

N°14 F

12011

SUTURA CATGUTSIMPLE

15778

CEPILLODENTAL PARAADULTOS

24866

PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARAADULTOS

DX

RES

CÓDIGO 86140

PROTEINAC REACTIVA

EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA

84155

PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

ECOGRAFIAABDOMINAL

59409

PARTOVAGINALSOLAMENTE

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

88141

PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES

99255

EXAMEN BUCAL

D1110

PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS)

D1120

PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL

99411

ESTIMULACIÓNTEMPRANA

80055

PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION, GLUCOSA, VDRL, HIV,

D1225 APLICACIÓNDE BARNIZ FLUORADO

76805

ECOGRAFIAOBSTETRICA

80076

PERFIL HEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP

APLICACIÓN TÓPICADE FLÚORENADULTOS, INCLUIDO D1204 PROFILAXIS DENTAL APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, SIN PROFILAXIS D1205 DENTAL APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO D1201 PROFILAXIS DENTAL TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, SINPROFILAXIS D1203 APLICACIÓN DENTAL

76856

ECOGRAFIAPELPIVA (UTEROYANEXOS)

80061

PERFIL LIPÍDICO (COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL

76775

ECOGRAFIARENAL

81025

PREGNOSTICON(DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

97782

FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA

86592

PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPRART.)

82947

GLUCOSA BASAL

85590

RECUENTO DE PLAQUETAS

82565 CREATININA

86899

GRUPOSANGUINEOYFACTOR RH

92015

REFRACCIÓNYMEDICIÓNDE LAVISIÓN

99209 ATENCIONEN NUTRICION 59400 ATENCIONOBSTETRICA

1

1

1

99402

CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR

85013

HEMATOCRITO

81099

SEDIMENTOURINARIO

80465

COLESTEROLTOTAL

85018

HEMOGLOBINA

12005

SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES,MAYOR DE 10 CM

82565

CREATININA

85031

HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB,HTO)

12001

SUTURA SIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACIONQUIRURGICAMEDIANA

86704

HEPATITIS BANTICUERPOS

12002

SUTURA SIMPLE HERIDAS super. 2.6 10 cm

13301a CURACIONQUIRURGICAPEQUEÑA

86803

HEPATITIS CANTICUERPOS

87177C TEST DE GRAHAM

99403

CONSEJERÍANUTRICIONAL

99404 CONSEJERIAEN SALUD MENTAL

1

1

1

86701

HIV-12 PRUEBA RAPIDA

85002

1

1

1

10600

INCISIÓN YDRENAJE

TRATAMENTODERESTAURADORES(CON 41720 A I\4ALGAI\44,SIUCATO, OTROS)

DETECCIÓN DEANTICUERPOS HV-1 /HIV-2

90780

INFUSION INTRAVENOSA

85610

TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001

DESTARTRAJE

90784

INYECCION INTRAVENOSA

86900

TIPIFICACIÓNABO

90782

INYECCION SUBCUTANEAOINTRAMUSCULAR

84478

TRIGLICÉRIDOS

59160

LEGRADOPOSTPARTO

D9110

TECNICA DE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

94640

NEBULIZACION CONPRESION POST. INTERMIT.

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

82947b DOSAJEDE GLUCOSA 81005 EXAMEN COMPLETODE ORINA

CÓDIGO

80055

NOMBRE

DX

RES

PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN, GLUCOSA,VDRL, HIV, SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CARACT

IND/PRES

EJE/ENTR

RES

DX

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Far Sólo el registro de la :DOSfirmas y huella digital e

EJE

TIEMPO DE COAGULACION YSANGRIA

86701

DETERMNACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE 99173 CARTILLADE SNELLEN

DX

5ML21 GX1

PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMÁGENES/LABORATORIO EJE

87177

PASTASDE¡VITRIFICASPARALIMPIEZA

ENTR

10ML21GX 11/2'

16571

N°27 GX 15/8" N°27 GX

PRES

5 ML20 G

20839

22710

99207

CARACT

NOMBRE

r apuy

Liad

:o p

a3

NaTICKET

PO

M in i s te r i o de Salud

PERU

018 SALLO REPRODUCTIVA (PLANIFICACIÓN FAMILIAR)

Seguro Integra! de Salud

FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA IN S T IT U C IO N E D U C A T IV A

N U M E RO DE FO R M ATO 0 9 0

IN IC .

I PR ÍS T

I SEC.

I

i

C O D IG O

S E C C IO N

TURNO

|

|

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S

NOM BRE

D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004202

C.S. CHICMO LU G A R DE

P E R S O N A L Q U E A T IE N D E

A T E N C IÓ N

R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R

A T E N C IÓ N

X

DE L A IP RE SS

C O D IG O D E LA O F E R T A

X

IN T R A M U R A L

F L E X IB L E

IT IN E R A N T E

X

A M B U L A T O R IA

CÓD. R EN AE S

N° H O JA DE

N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E

R E F E R E N C IA

R E F E R E N C IA

EXTRAMURAL

O F E R T A F L E X IB L E

E M E R G E N C IA D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO

ID E N T IF IC A C IO N TDI

DIRESA / OTROS

ID E N T ID A D

1

A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S

C Ó D IG O D E L A S E G U R A D O SIS

N °D O C U M E N T O DE

43241513

IN ST IT U C IÓ N

NÚMERO

090

2

43241513

COD. S E G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O

A P E L L ID O M A T E R N O

ZEGARRA

ESPINOZA

P R IM E R N O M B R E

OTROS NOM BRES

ROSA ^83 M A S C U LIN O

N ° D E H IS T O R IA C L IN IC A

1574

F E C H A P R O B A B L E DE P A R T O / F E C H A DE P A R TO

80

D N I/C N V /A F IL IA C IO N D EL RN 1

FECHA DE NACIMIENTO

SA LU D M ATER N A

GESTANTE

D N I/C N V /A F IL IA C IO N D EL RN 2 FEC H A DE

P U ER P ER A

F A L L E C IM IE N T O

D N I/C N V /A F IL IA C IO N D EL RN 3 D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N DIA

MES

HORA

AÑO

1 7 0 7 2

0

1

10

9

6

COD.

COD. P R E S T A C IO N (ES)

PR E S T A .

A D IC IO N A L (ES)

018

COD . A U T O R IZ A C IO N

N FU A A VI

FECHA

z •O

D IA

M ES

AÑO

______i______ ______i_____

RANGO: 09 A 60 ANOS. TOPE: 1 AL DIA, 02 MES, 12 AL AÑO.

R EPO R T E V IN C U L A D O

J T

_L_

_____

i

i

i

i

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L C O B E X T R A O R D IN A R IA

X

A T E N C IÓ N D IR E C T A

C A R T A D E G A R A N T IA

N ° A u to rizació n

S E P E L IO

N ° A u to rizació n

TR ASLAD O

N A T IM U E R T O

O B IT O

O TR O

M on to S I .

M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO ALTA

C IT A

X

H O SP IT ALIZ AC IÓ N

E M E R G E N C IA

|

R E F E R ID O I-------- C O N S U L IA -------- i I EXTERNA I

------------- A P O Y O A L------------- 1 I D IA G N Ó S T IC O I

CORTE AD M IN IS.

F A L LE C ID O

R R E F E R ID O

5 E REFIERE / ¿Ó N TR A R R E FIER E A: C O D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S

N O M B R E D E L A IP R E S S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E

N° H O JA DE REFER / C O N T R A R R .

VAflI IN&.S N° DF DOSIS

A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

62.00

P E S O (K g ) DE LA GESTANTE C PN (N °)

D E L R E C IE N N A C ID O

AD U LTO / A D U LTO M AYO R C R E D N°

ED AD G E S T 1o

CONTROL P U E R P (N °)

PAB (c m )

8 Q

BCG

NF

Vacuna según sea el caso (campañas u otros)

JO V E N Y A D U L T O

D PT

P/

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

AN T IT ET A N IC A

AS A

ROTAVIR US

C O M PLE T AS P A R A L A E DAD

SPR

D T A D U LT O (N° D O S IS )

VPH

R .N . P R EM AT U R O

TAP/ E E D P o TEPSI

B A JO P E S O A L N AC ER

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N A L

VACAM TAM IZA JE DE SALUD M ENTAL

AD U LTO M AYO R

SI

NO

5o

ALTURA U T E R IN A P A R TO VE R T IC A L

90/70

P .A . ( m m H g )

G E S T A N T E / R N / N IÑ O /A D O L E S C E N T E / J O V E N Y

ED AD G E S T RN (S E M )

AP G A R

163

T A L L A (c m )

C o rte T a rd ío d e C ordón (2 a 3 m in )

ENFER. CONGEN T A / SECUELA AL NACER

C O N S E JE R IA IN TEG R A L

C O N S . P P .F F .

N° F AM ILIAR ES DE G E S T /P U E R P . C A S A MAT.

IMC (K g/M 2)

SI

24.0

PAT

Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro Diagnostico Mental. Normal: cuando no se encuentra patología

MI

AD M IN . SUPL. NUTR.

U.ES 3. HSH >ESALUD 8.

D IA G N O S T IC O S D E S C R IP C IO N

C o n s e jo y a s e s o ra m ie n to g e n e ra l s o b re la a n tic o n c e p c io n

C E -1 0

P

x

R

P

D

R

Z30.0 >

D

R

□

R

3 4 5 N° DE DNI 44058961 R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IÓ N 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOC

Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepcion

Z300

Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)

Z301

Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales) Asistencia para la anticoncepcion. no especificada (Barrera) Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (oral de emergencia, implantes)

Z305 Z304 Z309

Si solo es consejería

S i u s a m étodo co lo car com o 2do D iagn o stico

Z308

APODERADO

APODERADO: N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

O

M m iste rio de S a lu d

PERU

024 Detección precoz de cáncer cérvico-uterino

Seguro Integral de Salud

FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A

N U M E RO DE FO R M ATO

090

IN IC .

jP

Ü

|

SE C .

|

|

C Ó D IG O

SE C C IO N

’

|

TURNO

¡

"

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S

NOM BR E

00004185

D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

C.S. CASCABAME A L U G A R DE

P E R S O N A L Q U E A T IE N D E

A T E N C IÓ N

R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R

A T E N C IÓ N

X

DE LA IP RE SS

C O D IG O DE L A O F ER T A

X

IN T R A M U R A L

F L E X IB L E

IT IN E R A N T E

X

A M B U L A T O R IA

EXTRAM URAL

CÓD. R EN AE S

N° H O JA DE

N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E

R E F E R E N C IA

R E F E R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E

E M E R G E N C IA D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO

ID E N T IF IC A C IO N N °D O C U M E N T O DE

TD

C O D IG O D E L A S E G U R A D O DIRESA/ OTROS

ID E N T ID A D

41611359

A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S

SIS IN ST IT U C IO N

NUMERO

090

41611359

COD. S E G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O

A P E L L ID O M A T E R N O

ALARCON

RAMIREZ

P R IM E R N O M B R E

OTROS NOM BRES

MARIA SEXO

D IA

FECHA

M ASC U LIN O

A NO

F E C H A D E N A C IM IE N T O

0

6

1

1

9

N° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A

E T N IA

781

80

1

00

SA LU D M ATER N A

ro

X

F EM EN IN O

MES

F E C H A PR O B A B L E DE P A R TO / F E C H A D E P A R TO

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2

G E ST AN T E FE C H A DE PUERPERA

F A L L E C IM IE N T O

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3 D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N DIA

MES

HORA

AÑO

2 0 0 7 2

COD.

COD. P R E S T A C IO N (E S )

PR E S T A .

A D IC IO N A L (E S )

MES

DE INGRESO

0

1

6

11

024

30

COD. AU T O R IZ A C IO N

N

FU A

V

RANGO: 09 A 64 años.

R E P O R T E V IN C U LA D O

C O B E X T R A O R D IN A R IA

C A R T A D E G A R A N T IA

N ° A utorización

A T E N C IO N

N ° A u to rizació n TR ASLAD O

D IR E C T A

OBITO

N A T IM U E R T O

OTRO

M on to S I .

M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO ALTA

C IT A

R E F E R ID O

X

H O S P ITALIZAC IÓ N

f'F M f'tA EME R R G ENdA

|

C O N S U LT A EXTERNA

|

---------------------------------------------- SE

SEGUN SEA EL CASO C Ó D IG O R E N A E S

|

|

APOYO AL D IA G N Ó S T IC O

CONTRA R R E F E R ID O

1

REFIERE 1CÓNTRARREFIERE A:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------N° H O J A D E R E F E R / C O N T R A R R .

N O M B R E D E L A IP R E S S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E

A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

50.00

PE SO (K g ) DE LA

D E L R E C IE N N A C ID O

GESTANTE C P N (N °)

ED AD G E S T RN (S E M )

APGAR

1°

Y A D U L T O /A D U L T O M A Y O R PA B (cm )

PARTO V E R T IC A L

C orte Té rd ío d e Ce rdón (2 a 3 m in)

C ONTRO L PU E R P (N °)

C O N S . P P .F F .

SI

BC G

IN F LU E N Z A

JO V EN Y A D U LT O

D PT

PARO TID

EVALUACION INTEGRAL

APO

R .N . PR EM AT U R O

T A P /E E D P o TEP SI

B A JO P E S O A L N AC ER

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N AL

VACAM

ENFER. CONGENITA/ SECUELA AL NACER

C O N S E JE R IA IN TEG R A L

TAM IZA JE DE SALUD MENTAL

N° F AM ILIAR ES DE G E S T /P U E R P . C A S A MAT.

IM C (K g/M 2)

AD M IN . SUPL. NUTR.

AD U LTO M AYOR

5o

ALTUR A U T E R IN A

90/60

P .A . ( m m H g )

G E S T A N T E / R N / N IÑ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N

C R E D N°

EDAD G E ST

V A C U N A S N ° D E D O S IS

148

T A L L A (c m )

CORTE A D M IN IS.

FALLE C ID O

A N T IA M A R ILIC A

A N T IN EU M O C A N TITETA NICA C O M P LE T A S P A R A L A E DAD

ASA

S

m - a n n iT i- w M -

Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro Diagnostico Mental. Normal: cuando no se encuentra patología

PAT

f e

i

i

...!.... ? .._ .^

D IA G N O S T IC O S

N

D E S C R IP C IO N T IP O D E D X

Examen ginecológico (general) (de rutina)

P

X

C IE - 1 0

Z01.4

R

T IP O D E D X D

□ 3 4 5 N

P

D

R

□

P P

D

R

□

D

R

□

N O M B R E D E L R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N

D E DN

ESPECIALIDAD

66756 N° RNE

1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIOLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

R R R R N ° D E C O L E G IA T U R A

LIZET REINAGA ZAMORA RESPONSABLE DE LA ATENCION

Cl E - 1 0 R

10.NUTRICION

EGRESADO 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA

13. OTRO

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO: N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NO

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO

NOMBRE

FF

03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 08008 AGUA DESTILADA

CONCEN PRES TR 400UgI60Mg

TAB

00808 AMOXICILINA

TAB

00786 AMOXICILINA

5ML

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

02642

DEXAMETAZONAFOSFATO

¿MP

BENZATINA BENCILPENICILINA

01045

BENZATINA BENCILPENICILINA

01205

BETAMETAZONA CREMA

18291

BENCILPENICILINA PROCAINA

01053

BENZOATOBENCILO

01522

CAPTOPRIL

01467

CALCIO GLUCONATO

01636

CEFALEXINA

01639

CEFAZOLINA SODICA

18158

CEFTRIAXZONASODICA

01845

CIPROFLOXAXINO

01846

CIPROFLOXAXINO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02052

CLORANFENICOL PALMIFATO

05873

CLORURODE SODIO(09%)

05889

CLORURODE SODIO(20%)

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02836

DICLOXACILINA

02826

DICLOXACILINA

04584

MEBENDAZOL

SUS

04577

MEBENDAZOL

SUS

04585

MEBENDAZOL

TAB

02788

DICLOFENACO

AMP AMP

AMP LOC TAB

TAB

MEDROXIPROGESTERONAACETATO

AMP

S0UG

SO001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5MgHe

04982

NAPROXENO

TAB

500MG ,00MG

FCO

ltmOOMLX1L

05103

NITROFURANTOINA

TAB

03789

DEXTROSA(5%)

FCO

5G/100MLX1L

05101

NITROFURANTOINA

FCO

03018

DOXICILINA

TAB

05121

NORFLOXACINO

TAB

400MG

1G

03178

ERITROMICINA

SUS

05154

OMEPRAZOL

TAB

20MG

1,200000U,

03191

ERITROMICINA

TAB

SJ0MG

05151

OMEPRAZOL

AMP

40MG

800000U

03213

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

AMP

“ gximl

05253

OX[TOXINA

AMP

10UIX, ML

03215

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

TAB

10MG

05281

PARACETAMOL

SOL

,000000u,

03097

EPINEFRINA

AMP

1MGX1ML

05309

PARACETAMOL

JBE

“ ML 120MG/5ML

25?20MLMX

03078

ENALAPRIL

TAB

I0MG

05335

PARACETAMOL

TAB

500MG

25GM

18102

ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR

BUS

30UG+7SMG

05589

PREDNISONA

TAB

5MG

03576

FITOMENADIONA

AMP

05658

RANITIDINA

AMP

500MG

03595

FLUCONAZOL

TAB

05660

RANITIDINA

TAB

150MG

1G

03703

FURAZOLIDONA

SUS

05661

RANITIDINA

TAB

300MG

1G

03710

FUROSEMIDA

AMP

10MG/ML2ML

08153

RETINOL

TAB

2000000,

250MG

03713

FUROSEMIDA

TAB

40MG

05731

SALBUTAMOL

AER

3MOMKLXSML

05754

SALBUTAMOL

TAB

05873

SODIOCLORURO (0.9%)

FCO

TAB

15MG/5MLX

SMG/SMLX 23MGÍSMLX

10MG/MLX 13)MG SMG/MLX120

SOL

GENTAMICINASULFATO

AMP

18091

HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS

400+400X13)ML

05873

SODIOCLORURO (20%)

AMP

20G

4MG

03953

HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO

AMP

23MGX2ML

05598

SOLUCIONPOLIELECTROLICA

SOL

1000ML

2™ r

04033

IBUPROFENO

TAB

200MG

06002

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

04034

IBUPROFENO

TAB

400MG

03515

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

?°°“° +

04024

IBUPROFENO

SUS

05986

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

SUS

40MG/SVILX

04222

KETOCONAZOL

TAB

03519

SULFATOFERROSO

Feo

500MG

04220

KETOCONAZOL

SUS

500MG

04394

LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA

AMP

04390

LIDOCAINACLORIHIDRATO

AMP

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

1GX2ML

04805

METRONIDAZOL

TAB

3J0MG

04794

METRONIDAZOL

SUS

AMP

900MG/100M FCO 20G/100ML AMP 1“

X

250NG/MLX FCO 10CMGJ5ML lOOmglSML 100MG 25MG/MLX AMP

100MG/5MLX MG 10QMG1SMLX S t lM L 2S100MLX20

03536

SULFATOFERROSO

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

Gta UNG_OFT

ENTR

DX

1

1

4MG

GENTAMICINA

TAB

DX

25MGJMLX

18895

80MG/MLX

ENTR

25MG/5MLX

03747 10MG/MLX

TAB

METILDOPA

04594

DEXTROSA(10%)

500MG

OVU

250MG

04701 4MOMLX2ML

03783

FCO

CRM

CONCEN PRES TR 500MG

500MO

AMP

SUS

FF OVU

FCO

AMP

TAB

METRONIDAZOL

DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO

AMP

TAB

NOMBRE

04803

DEXAMETAZONAFOSFATO

100MG/MLX

TAB

CÓDIGO

02724

2CG-CMR

CRE

DX

02654

AMP

18153

PRES ENTR

* MG

250MG

FCO

18155 AMPICILINA SODICA

CONCENT

FF

200MG

FCO

00794 AMOXICILINA

NOMBRE

TAB

FCO

00807 AMOXICILINA

CÓDIGO DIMENHIDRINATO

TAB

TAB

00259 ALBENDAZOL

DX

02891

AMP

00269 ALBENDAZOL

ENTR

900MM/100

400MG+80

fJSS* ; r 6r

í1

100MGÍ5MLX

23JMGÍ5MLX

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

10149 AGUJA HIPODERMICA

UNI

10151

UNI

AGUJA HIPODERMICA

CARACT

15044 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15046 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15047 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15159 AGUJA HIPODÉRMICA DESCARTABLE

UNI

25 x1"

10108 AGUJA RAQUIDEA

UNI

N°25 GX 3 1/2

15779

CEPILLODENTAL PARA NIÑOS

UNI

23904

CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU

UNI

10929

EQUIPODE VENOCLISIS

22710

ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE GRANDE

UNI

25122

ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE ME{¡IANO\

UNI

26075

ESPECULO VAGINAL DESCARIAgLE^PEQUEÑb\

PRES

ENTR

DX

N°20 X 1 1C" N°21 GX 1 1/2" N°21 GX N°27 GX 15íB" N°27 GX N°30 GX

NOMBRE

PR

10991

ESPATULADE AYRE DESCARTABLE

CARACT

DX

N°7 1/2 (PAR)

CÓDIGO

PR

JERINGADESCARTABLE

UNI

11368

JERINGADESCARTABLE

UNI

11381

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

5 ML.

UNI

GASA ESTAMPILLA 15X15X5 UNIDAD

UNI

16566

GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON.

UNI

7 (PAR)

11376

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

10 ML.

16605

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°24

22297

LAMINAPORTAOBJETO

UNI

275¿ ™ x

16606

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°6

16737

LLAVE DE TRIPLE VIADESCARTABLE

UNI

N°25

11301

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°25

26943

PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARANIÑOS

UNI

90 G.

11369

JERINGA DESCARTABLE

UNI

08054

PRESERVATORIOSINMONOXOL

UNI

16657

JERINGA DESCARTABLE

UNI

11372

JERINGA DESCARTABLE

UNI

11373

JERINGA DESCARTABLE

UNI

1MY QX

16656

JERINGA DESCARTABLE

UNI

1Mw ®

11375

JERINGA DESCARTABLE

UNI

1M3/8" GX

1

1

1 1 1

11370

JERINGA DESCARTABLE

UNI

DX

RES

CODIGO

76700

87340b AG HBS (PRUEBA RAPIDA)

11850

SONDADE ASPIRACION ENDOTRAQUEA SONDADE ASPIRACION ENDOTRAQUEA

12011

SUTURACATGUT SIMPLE

11854

1

1

1

15778

CEPILLODENTAL PARAADULTOS

24866

PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARAADULTOS

UNI

N°8 F

UNI

N°14 F

SML^GX1

IND

NÓMBRÉ

99401

1

3T i2/2-ex

1 1

59400 ATENCIONOBSTETRICA

1

1ML22GX1

1 1

99209 ATENCIONENNUTRICION

1

20 ML21 GX

1

EJE

DX

RES

CODIGO --------------------------- NÓMBRÉ--------------------------86140

PROTEINAC REACTIVA

EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA

84155

PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

ECOGRAFIAABDOMINAL

59409

PARTOVAGINAL SOLAMENTE

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

88141

PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES

99255

EXAMEN BUCAL

D1110

PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS)

D1120

PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL

99411

ESTIMULACIÓNTEMPRANA

80055

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION, GLUCOSA, VDRL, HIV,

D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO

76805

ECOGRAFIA OBSTETRICA

80076

PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP

APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO D1204 PROFILAXIS DENTAL TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS D1205 APLICACIÓN DENTAL TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO D1201 APLICACIÓN PROFILAXIS DENTAL APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS D1203 DENTAL

76856

ECOGRAFIA PELPIVA (UTEROYANEXOS)

80061

PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL

76775

ECOGRAFIA RENAL

81025

PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

97782

FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA

86592

PRUEBA DE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)

82947

GLUCOSABASAL

85590

RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA

86899

GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH

92015

REFRACCIÓN YMEDICIÓN DE LAVISIÓN

CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR

85013

HEMATOCRIFO

81099

SEDIMENTOURINARIO

80465

COLESTEROLTOTAL

85018

HEMOGLOBINA

12005

SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR DE 10 CM

82565

CREATININA

85031

HEMOGRAMA COMPLETO(N°FORM. HB, HTO)

12001

SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA

86704

HEPATITIS BANTICUERPOS

12002

SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA

86803

HEPATITIS CANTICUERPOS

87177C TEST DE GRAHAM

86701

HIV-1,2PRUEBA RAPIDA

85002

TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

10600

INCISIÓNYDRENAJE

41720

TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HV-1 /HIV-2

90780

INFUSIONINTRAVENOSA

85610

TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE

90784

INYECCIONINTRAVENOSA

86900

TIPIFICACIÓNABO

NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE 99173 DETERM CARTILLADE SNELLEN

90782

INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR

84478

TRIGLICÉRIDOS

59160

LEGRADOPOSTPARTO

D9110

TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

94640

NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

85018

1

1

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA

CÓDIGO

1

80055

NOMBRE

CARACT

IND/PRES

EJE/ENTR

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio dad d

SCRIBA OTROS 1NSUM OS UTILIZADOS IND

EJE

1

DX

RES

DX

do

___ ;

in P

NaTICKET

___

RES

1

PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN, GLUCOSA,VDRL, HIV, SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

OBSERVACIONES

Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e

1

1

99402

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

10ML21G X11/2'

GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE ESTERIL

EXAMEN SERIADOPARASITOLOGICO

99404 CONSEJERIA ENSALUD MENTAL

5 ML20 G

16571

87177

99403

CARACT PRES

NOMBRE

11367

20839

1

CODIGO ---------------------------------NTTTTTTTTTl SEGUN SEA EL CASO MARQUE LOS f | INSUMOS UTILI -ADOS 99207 ATE»: IONEN SALUD MENT*

PRES ENTR

UNI

1

UNI

, Y

CÓDIGO

PO

M in iste rio de S a lu d

PERU

903 Atención del Adulto Mayor (60 a más años)

Seguro Integral deSalud

FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A

N U M E RO DE FO R M ATO

090

IN IC . D E L A IN S T I T U C I O N

| P R IM .

|

SE C .

|

|

C Ó D IG O

SE C C IÓ N

TURNO

|

j

P R E S T A D O R A D E S E R V IC IO S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A I P R E S S

NOM BRE

00004185

D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

C.S. CASCABAMBA LU G A R DE

P E R S O N A L Q U E A T IE N D E

A T E N C IÓ N

R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R

A T E N C IÓ N C O D IG O DE L A O F E R T A

X

DE L A IP RE SS

X

IN T R A M U R A L

F L E X IB L E

IT IN E R A N T E

X

A M B U L A T O R IA

CÓD. R EN AE S

N ° H O JA DE

N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E

R E F E R E N C IA

R E F E R E N C IA

EXTRAMURAL

O F E R T A F L E X IB L E

E M E R G E N C IA

ID E N T IF IC A C IO N

C O D IG O D E L A S E G U R A D O

N ° D O C U M E N T O DE

A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S

SIS

DIRESA / OTROS

ID E N T ID A D

31157009

IN ST IT U C IO N

090

31157009

COD. S E G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O

A P E L L ID O M A T E R N O

LOA

ZEVALLOS

P R IM E R N O M B R E

OTROS NO M BR ES

JUANA SEXO M ASC U LIN O

M ES

N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A

E T N IA

309

80

F E C H A P R O B A B L E DE P A R T O / F E C H A DE PARTO

X

FE M E N IN O

PAULA D IA

FECHA

0

F E C H A D E N A C IM IE N T O

0

2

5

1

2

9

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL Rh

00

S A L U D M A T E R fJA G E ST AN T E

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2

FECHA DE PUERPERA

F A L L E C IM IE N T O

D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3 D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N DIA

MES

00

0 9 0

HORA

AÑO

2

0

1

13

6

COD.

COD. P R E S T A C IO N (E S )

PR E S T A .

A D IC IO N A L (E S )

903

10

COD. A U T O R IZ A C IO N

FECHA

z •O q

D IA

M ES I

I

D E IN G R E S O

RANGO: 60 ANOS A MAS.

N FU A A

R EPO R T E V IN C U L A D O

TOPE: 2 POR AÑOS. CADA 6 MESES.

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L C O B E X T R A O R D IN A R IA A T E N C IÓ N

N ° Au to rizació n

X

D IR E C T A

S E P E L IO

C A R T A D E G A R A N T IA N ° A utorización

M on to S I .

TR ASLAD O

O B IT O

N A T IM U E R T O

OTRO

M on to S I . D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO R E F E R ID O

ALTA

CTA

C O D IG O R E N A E

H O SP IT ALIZ AC IO N

E M E R G E N C IA

i

r

C O N TRA

CONSULIA------ 1-----

C OR TE

FALLE C DO

SE REFIERE / CÓNTRARREFIERE A

SE G U N S E A EL C A SO : A L T A EN LA

N° H O JA DE R E FE R / C O N T R A R R .

R E S S A L A Q U E SE REFI E R E / C O N T R A R R E F I E RE

U LT IM A 2 D A A T E N C IO N : ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

72.00

P E S O (K g ) DE LA GESTANTE

A D U L T O /A D U L T O M A Y O R

ED AD G E S T RN (S E M )

C R E D N°

ED AD G E S T AP G A R

1°

V A C U N A S N ° D E D O S IS

110/70

P .A . ( m m H g )

G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y

D E L R E C IE N N A C ID O

C P N (N °)

180

T A L L A (c m )

PAB (c m )

*

R .N . P R EM AT U R O

TAP/ E E D P o TEPSI

B A JO P E S O A L N AC ER

C O N S E JE R IA N U TR IC IO N A L

06

BC G

A N TIA M A R ILIC A

AN TIN EU MOC

EVALUACION INTEGRAL

APO

AD U LTO M AYO R

V a c u n a s e g ú n se a el c a so (c a m p a ñ a s u o t r o s )

AS A

S

NO

5o

ALTURA U T E R IN A

D T A D U LT O (N° D O S IS )

P A R TO VE R T IC A L

C o rte T a rd ío de C ordón (2 a 3 m in )

ENFER. CONGEN T A / SECUELA AL NACER

C O N S E JE R IA IN TEG R A L

SI

TAM IZA JE DE SALUD MENTAL

CONTROL P U E R P (N °)

C O N S . PP .F F .

N ° FAM ILIAR ES DE G E S T /P U E R P . C A S A MAT.

IMC (K g/M 2)

22.0

AD M IN . SUPL. NUTR.

VPH OTRA VACUNA

Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro Diagnostico Mental. Normal: cuando no se encuentra patología

G

D IA G N O S T IC O S N

1

IN F LU E N Z A

JO V E N Y A D U LT O

D E S C R IP C IO N

C E-10

Examen medico general

P

P

X

R

D

Z O O .O

R

D

R

D

R

D

R

4

G ru p o A N

EXAMEN MÉDICO GENERAL (NORMAL)

D E DN

RESPONSABLE DE LA ATENCION

ZOOO

D esnutrición P roteico calórica M oderada (Delgadez) ESPECIALIDAD

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERME

G ru p o B

Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso)

E660

Obesidad, No especificada

E669

m a y o r es s a n o C u a n d o el a d u lto m a yor con p a to lo g ía )

F IR M A ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO: N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

[

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO

NOMBRE

FF

03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 08008 AGUA DESTILADA

CONCEN PRES TR 400UgI60Mg

TAB

00808 AMOXICILINA

TAB

00786 AMOXICILINA

5ML

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

02642

DEXAMETAZONAFOSFATO

¿MP

BENZATINA BENCILPENICILINA

01045

BENZATINA BENCILPENICILINA

01205

BETAMETAZONA CREMA

18291

BENCILPENICILINA PROCAINA

01053

BENZOATOBENCILO

01522

CAPTOPRIL

01467

CALCIO GLUCONATO

01636

CEFALEXINA

01639

CEFAZOLINA SODICA

18158

CEFTRIAXZONASODICA

01845

CIPROFLOXAXINO

01846

CIPROFLOXAXINO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02052

CLORANFENICOL PALMIFATO

05873

CLORURODE SODIO(09%)

05889

CLORURODE SODIO(20%)

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02836

DICLOXACILINA

02826

DICLOXACILINA

04584

MEBENDAZOL

SUS

04577

MEBENDAZOL

SUS

04585

MEBENDAZOL

TAB

02788

DICLOFENACO

AMP AMP

AMP LOC TAB

TAB

MEDROXIPROGESTERONAACETATO

AMP

S0UG

SO001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5MgHe

04982

NAPROXENO

TAB

500MG ,00MG

FCO

1CG/10QMLX1L

05103

NITROFURANTOINA

TAB

03789

DEXTROSA(5%)

FCO

5G/100MLX1L

05101

NITROFURANTOINA

FCO

03018

DOXICILINA

TAB

05121

NORFLOXACINO

TAB

400MG

1G

03178

ERITROMICINA

SUS

05154

OMEPRAZOL

TAB

20MG

1,200000U,

03191

ERITROMICINA

TAB

SJ0MG

05151

OMEPRAZOL

AMP

40MG

800000U

03213

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

AMP

“ gximl

05253

OX[TOXINA

AMP

10UIX1ML

03215

ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO

TAB

10MG

05281

PARACETAMOL

SOL

,000000u,

03097

EPINEFRINA

AMP

1MGX1ML

05309

PARACETAMOL

JBE

“ ML 120MG/5ML

25?20MLMX

03078

ENALAPRIL

TAB

I0MG

05335

PARACETAMOL

TAB

500MG

25GM

18102

ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR

BUS

30UG+7SMG

05589

PREDNISONA

TAB

5MG

03576

FITOMENADIONA

AMP

05658

RANITIDINA

AMP

500MG

03595

FLUCONAZOL

TAB

05660

RANITIDINA

TAB

150MG

1G

03703

FURAZOLIDONA

SUS

05661

RANITIDINA

TAB

300MG

1G

03710

FUROSEMIDA

AMP

10MG/ML2ML

08153

RETINOL

TAB

200000U.

250MG

03713

FUROSEMIDA

TAB

40MG

05731

SALBUTAMOL

AER

3MOMKLXSML

05754

SALBUTAMOL

TAB

05873

SODIOCLORURO (0.9%)

FCO

TAB

15MG/SMLX

5MG/5MLX 23MGÍSMLX

10MGZMLX 13)MG SMG/MLX120

SOL

GENTAMICINASULFATO

AMP

18091

HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS

400+400X13)ML

05873

SODIOCLORURO (20%)

AMP

20G

4MG

03953

HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO

AMP

23MGX2ML

05598

SOLUCIONPOLIELECTROLICA

SOL

1000ML

2™ r

04033

IBUPROFENO

TAB

200MG

06002

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

04034

IBUPROFENO

TAB

400MG

03515

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

TAB

?°°“° +

04024

IBUPROFENO

SUS

05986

SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA

SUS

40MG/SVILX

04222

KETOCONAZOL

TAB

03519

SULFATOFERROSO

Feo

500MG

04220

KETOCONAZOL

SUS

500MG

04394

LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA

AMP

04390

LIDOCAINACLORIHIDRATO

AMP

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

1GX2ML

04805

METRONIDAZOL

TAB

3I0MG

04794

METRONIDAZOL

SUS

AMP

900MG/100M FCO 20G/100ML AMP 1“

X

250NG/MLX FCO 10CMGJ5ML lOOmglSML 100MG 25MG/MLX AMP

100MG/5MLX MG 10QMG/SMLX UGjMMSML 23/100MLX20

03536

SULFATOFERROSO

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

Gta UNG_OFT

ENTR

DX

4MG

GENTAMICINA

TAB

DX

25MGJMLX

18895

80MGMLX

ENTR

25MG/5MLX

03747 10MG/MLX

TAB

METILDOPA

04594

DEXTROSA(10%)

500MG

OVU

250MG

04701 4MOMLX2ML

03783

FCO

CRM

500MG

500MO

AMP

SUS

CONCEN PRES TR

FF OVU

FCO

AMP

TAB

METRONIDAZOL

DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO

AMP

TAB

NOMBRE

04803

DEXAMETAZONAFOSFATO

100MG/MLX

TAB

CÓDIGO

02724

2CG-CMR

CRE

DX

02654

AMP

18153

PRES ENTR

* MG

250MG

FCO

18155 AMPICILINA SODICA

CONCENT

FF

200MG

FCO

00794 AMOXICILINA

NOMBRE

TAB

FCO

00807 AMOXICILINA

CÓDIGO DIMENHIDRINATO

TAB

TAB

00259 ALBENDAZOL

DX

02891

AMP

00269 ALBENDAZOL

ENTR

900MM/100

400MG+80

fJS S *

; r 6r

í1

100MGÍ5MLX

23JMGÍ5MLX

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

10149 AGUJA HIPODERMICA

UNI

10151

UNI

AGUJA HIPODERMICA

15044 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15046 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15047 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE

UNI

15159 AGUJA HIPODÉRMICA DESCARTABLE

UNI

10108 AGUJA RAQUIDEA

UNI

15779

CEPILLODENTAL PARA NIÑOS

UNI

23904

CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU

UNI

CARACT

PRES

ENTR

DX

N°20 X 1 1/2" N°21 GX 1 1/2" N°21 GX

CÓDIGO

NOMBRE

PR

10991

ESPATULADE AYRE DESCARTABLE

CARACT

PRES ENTR

DX

UNI N°7 1/2 (PAR)

CÓDIGO

CARACT PRES

NOMBRE

PR

11367

JERINGADESCARTABLE

UNI

11368

JERINGADESCARTABLE

UNI

11381

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

5 ML. 10 ML.

5 ML20 G 10ML21G X11/2'

16571

GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE ESTERIL

UNI

20839

GASA ESTAMPILLA 15X15X5 UNIDAD

UNI

16566

GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON.

UNI

7 (PAR)

11376

JERINGADESCARTABLE SINAGUJA

UNI

16605

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°24

22297

LAMINAPORTAOBJETO

UNI

16606

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°6

16737

LLAVE DE TRIPLE VIADESCARTABLE

UNI

N°25

25 x1"

11301

HOJADE BISTURI DESCARTABLE

UNI

N°25

26943

PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARANIÑOS

UNI

90 G.

N°25 GX 3 1/2

11369

JERINGA DESCARTABLE

UNI

08054

PRESERVATORIOSINMONOXOL

UNI

16657

JERINGA DESCARTABLE

UNI

11372

JERINGA DESCARTABLE

UNI

N°27 GX 15/B" N°27 GX N°30 GX

20 ML21 GX

1ML22GX1 'M L^GX

10929

EQUIPODE VENOCLISIS

11373

JERINGA DESCARTABLE

UNI

22710

ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE GRANDE

UNI

16656

JERINGA DESCARTABLE

UNI

1M5/8»G;*

25122

ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO

UNI

11375

JERINGA DESCARTABLE

UNI

1ML3 ^ « *

26075

ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO

UNI

11370

JERINGA DESCARTABLE

UNI

UNI

CODIGO

EJE

DX

RES

1

1

1

12011

SUTURACATGUT SIMPLE

15778

CEPILLODENTAL PARAADULTOS

24866

PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA DEDIENTESPARAADULTOS

UNI

N°8 F

UNI

N°14 F

J

DESCR BA LOS NSUMOSUTILIZA DOS

5ML212iGX1

PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO EJE

DX

RES

CODIGO

EJE

DX

1

1

RES

87177

EXAMEN SERIADOPARASITOLOGICO

99209 ATENCIONENNUTRICION

99401

EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR

59400 ATENCIONOBSTETRICA

76700

ECOGRAFIAABDOMINAL

87340b AG HBS (PRUEBA RAPIDA)

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

86000 AGLUTINACIONES

99255

EXAMEN BUCAL

D1110

PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS)

D1120

PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL

99411

ESTIMULACIÓNTEMPRANA

80055

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION, GLUCOSA, VDRL, HIV,

D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO

76805

ECOGRAFIA OBSTETRICA

80076

PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP

APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO D1204 PROFILAXIS DENTAL TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS D1205 APLICACIÓN DENTAL TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO D1201 APLICACIÓN PROFILAXIS DENTAL APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS D1203 DENTAL

76856

ECOGRAFIA PELPIVA (UTEROYANEXOS)

80061

PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL

76775

ECOGRAFIA RENAL

81025

PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

97782

FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA

86592

PRUEBA DE SIFILISCUALT.(D PROCEDIMIENTO MARCADOS CUMPL TODOS

82947

GLUCOSABASAL

85590

RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA

86899

GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH

92015

REFRACCIÓN YMEDICIÓN DELAVISION

85013

HEMATOCRIFO

81099

SEDIMENTOURINARIO

85018

HEMOGLOBINA

12005

SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR DE 10 CM

85031

HEMOGRAMA COMPLETO(N°FORM. HB, HTO)

12001

SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA

86704

HEPATITIS BANTICUERPOS

12002

SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA

86803

HEPATITIS CANTICUERPOS

87177C TEST DE GRAHAM

86701

HIV-1,2PRUEBA RAPIDA

85002

TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

10600

INCISIÓNYDRENAJE

41720

TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HIV-1 /HIV-2

90780

INFUSIONINTRAVENOSA

85610

TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE

90784

INYECCIONINTRAVENOSA

86900

TIPIFICACIÓNABO

NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE 99173 DETERM CARTILLADE SNELLEN

90782

INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR

84478

TRIGLICÉRIDOS

59160

LEGRADOPOSTPARTO

D9110

TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

94640

NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

99207

ATENCIÓNEN SALUD MENTAL

CODIGO

11850

SONDADE ASPIRACION ENDOTRAQUEA SONDADE ASPIRACION ENDOTRAQUEA

11854

3T i2/2-e>