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Automotores / Denuncia de siniestro - Anexo I Aseguradora: Antártida Compañía Argentina de Seguros S.A. Póliza N°

Siniestro N°

1- Fecha del siniestro Fecha de siniestro

Hora

Estado del tiempo: Diurno

Nocturno

Seco

Lluvia

Niebla

Granizo

Nieve

2- Lugar del siniestro Localidad País Intersección de / entre Km. Ruta N° Barrera Si Cruce tren Si No Semáforo Tipo de calzada

Provincia Calle Y Nacional Provincial Cruce con ruta N° No Cruce señalizado? Si No Estado barrera Funciona? Si No Intermitente Estado calzada

CPA N° Cruce señalizado?

Si

No

Color

3- Datos del conductor del vehículo asegurado Propietario Domicilio Localidad Teléfono Estado civil Examen de alcoholemia Conductor habitual del vehículo? Es el propio asegurado?

Si Si SI

Género F M Tipo y N° de documento CPA Provincia País Celular e-mail Fecha de nacimiento No Se negó No Registro N° Vencimiento (Continuar en el punto 5) No Relación con el asegurado

4- Datos del asegurado Nombre y apellido o razón social Tipo y N° de documento Celular Domicilio Localidad

Teléfono e-mail CPA Pais

Provincia

5- Datos del vehículo asegurado Marca Modelo Dominio Año N° de motor Uso de vehículo Particular Comercial o carga Taxi o remis Cobertura afectada Robo Parcial Total Incendio Parcial Detalle los daños del vehículo

Tipo N° de chasis Transporte público Servicios de urgencia Total Daño Parcial Total

Fuerzas de seguridad

6- Datos del otro vehículo Propietario Domicilio Localidad Teléfono Marca Dominio Uso de vehículo Particular Asegurado en Detalle los daños del vehículo

Género F CPA Provincia Celular Modelo Año N° de motor Comercial o carga Taxi o remis

Examen de alcoholemia del conductor Si El conductor es el propietario? Si Conductor Tipo y N° de documento Domicilio Localidad Conductor habitual del vehículo? Si No

No Se nego (Cotinuar en el punto 8)

M

Tipo y N° de documento País e-mail

Tipo N° de chasis Transporte público Servicios de urgencia Póliza N°

No

(Completar la información que sigue)

Estado civil CPA Provincia Registro N°

Fuerzas de seguridad

Vencimiento

Género Fecha de nacimiento Tel País

F

M

7- Datos del otro vehículo (2) Propietario Domicilio Localidad Teléfono

Género F CPA Provincia Celular

Marca Dominio Uso de vehículo Particular Asegurado en Detalle los daños del vehículo

Modelo Año N° de motor Comercial o carga Taxi o remis

Examen de alcoholemia del conductor Si El conductor es el propietario? Si Conductor Tipo y N° de documento Domicilio Localidad Conductor habitual del vehículo? Si No

M

Tipo y N° de documento País e-mail

Tipo N° de chasis Transporte público Servicios de urgencia Póliza N°

No Se negó (Cotinuar en el punto 8)

No

Fuerzas de seguridad

(Completar la informacion que sigue) Género Fecha de nacimiento Tel País

Estado civil CPA Provincia Registro N°

F

M

Vencimiento

8- Daños materiales a cosas Propietario Domicilio Localidad Detalles los daños

Género F CPA Provincia

M

Tipo y N° de documento Tel País

9- Caracteristicas del siniestro Tipo de accidente En autopista Colisión con

Frontal Inmersió n

En calle Peaton

Posterior Incendio

Lateral Explosión

En avenida En curva Vehículo Transporte público

En cadena Daño c/ la carga

Vuelco

Desplazamiento

En pendiente En tunel Sobre puente Edificio Columna Animal Otro

Otro

CROQUIS Indique en el croquis: -Las lineas válidas correspondientes. -El nombre de calles. -Lugar de salida. -Lugar de destino. -Ubicación del testigo. Dibuje el Asegurado con un recuadro vacio. Dibuje el Tercero con un recuadro lleno. Detalles del siniestro

10- Los datos y demás referencias que se consignan tienen caracter de declaración jurada Lugar

Fecha

Hora

En siniestros con lesiones completar anexo II Indicar con una X si el denunciante es el

Firma

Asegurado

Conductor

Apoderado

Aclaración

Antártida Compañía Argentina de Seguros S.A. - 25 de Mayo 674/6 (C1002ABN) - C.A.B.A., Buenos Aires, Argentina. - www.antartidaseguros.com.ar

Automotores / Denuncia de siniestro - Anexo II Aseguradora: Antártida Compañía Argentina de Seguros S.A. Póliza N°

Siniestro N°

Lesiones a terceros (1) Nombre y apellido Domicilio Localidad Teléfono Estado civil Relación con el asegurado Tipo de lesiones Examen de alcoholemia Centro asistencial

Género F M Tipo y N° de documento CPA Provincia País Celular e-mail Fecha de nacimiento Pasajero vehículo asegurado Pasajero otro vehículo Conductor otro vehículo Leves Graves (con internación) Mortal Si No Se negó

Peatón

Lesiones a terceros (2) Nombre y apellido Domicilio Localidad Teléfono Estado civil Relación con el asegurado Tipo de lesiones Examen de alcoholemia Centro asistencial

Género F M Tipo y N° de documento CPA Provincia País Celular e-mail Fecha de nacimiento Pasajero vehículo asegurado Pasajero otro vehículo Conductor otro vehículo Leves Graves (con internación) Mortal Si No Se negó

Peatón

Lesiones a terceros (3) Nombre y apellido Domicilio Localidad Teléfono Estado civil Relación con el asegurado Tipo de lesiones Examen de alcoholemia Centro asistencial

Género F M Tipo y N° de documento CPA Provincia País Celular e-mail Fecha de nacimiento Pasajero vehículo asegurado Pasajero otro vehículo Conductor otro vehículo Leves Graves (con internación) Mortal Si No Se negó

Peatón

Lesiones a terceros (4) Nombre y apellido Domicilio Localidad Teléfono Estado civil Relación con el asegurado Tipo de lesiones Examen de alcoholemia Centro asistencial

Género F M Tipo y N° de documento CPA Provincia País Celular e-mail Fecha de nacimiento Pasajero vehículo asegurado Pasajero otro vehículo Conductor otro vehículo Leves Graves (con internación) Mortal Si No Se negó

Peatón

Lesiones a terceros (5) Nombre y apellido Domicilio Localidad Teléfono Estado civil Relación con el asegurado Tipo de lesiones Examen de alcoholemia Centro asistencial

Firma

Género F M Tipo y N° de documento CPA Provincia País Celular e-mail Fecha de nacimiento Pasajero vehículo asegurado Pasajero otro vehículo Conductor otro vehículo Leves Graves (con internación) Mortal Si No Se negó

Aclaración

Peatón

DNI

Antártida Compañía Argentina de Seguros S.A. - 25 de Mayo 674/6 (C1002ABN) - C.A.B.A., Buenos Aires, Argentina. - www.antartidaseguros.com.ar