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AFILIADO N°

FORMATO DE INSCRIPCION NUEVOS INTEGRANTES SENOR PRESIDENTE DEL FONDO SOLIDARIO DE SEPELIO DEL EJÉRCITO DEL PERU-FOSSEP Yo,………………………………………………………………………………...………………….. identificado con CIP N° ……………………..……….y DNI N° ………………………………… TELÉFONO: …….………………………………. ante Ud., con el debido respeto me presento y solicito la inscripción de nuevos integrantes a mi grupo familiar inscrito como sigue: APELLIDOS Y NOMBRES

PARENTESCO

*DNI

EDAD

FECHA DE NACIMIENTO

*El periodo de carencia para los nuevos integrantes rige a partir del próximo descuento mensual de planilla, adjuntar copia del DNI. POR LO EXPUESTO: Solicito a Ud. Sr. Presidente, acceder a mi petición por ser de justicia. Lugar: ………………….………,……de…………………del 20___. FIRMA

: …………………………………………..

POST FIRMA : ………………………………………….. GRADO

: …………………………………………..

Av. De la Policía Cdra. 2 s/n Jesús María (Velatorio Virgen de las Mercedes-2do piso) Web site: www.fossep.org Email: [email protected]