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NOTA DE PROGRESO Formato SOAP y DAP Breve historia: - En las décadas de los 60, ll microbiólogo Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica que permitía hacer un registro dinámico de la información recopilada con un paciente, o Esto permitía que eventos que habían tenido en cuenta porque no eran diagnósticos médicos fueran considerados. De igual forma permitía la comunicación, la investigación y la enseñanza de forma más clara. o Weed definió como “problemas” a los eventos de vida que no eran considerados como diagnósticos médicos. o A la historia la denominó “historia clínica orientada a problemas” o La necesidad de una documentación clara llevó a Weed a abreviar el proceso: SOAP

Nota de Progreso: SOAP/Orientada a la solución de problemas Nombre del paciente: _________________________________________________________ Fecha: _________________________________ - Subjetivo: (S) o Síntomas actuales o Incluye “verbatium” de la queja que presenta - Ejemplo: o Puede utilizar (Paciente reportó, indicó, expresó, argumentó…) ▪ “Decidí buscar ayuda porque me he sentido muy ansiosa…”La paciente reportó estado de ánimo ansioso y expresó sentir agitación, aumento de apetito y taquicardia” - Objetivo: (O) o Observación en términos afectivos, cognoscitivos y de conducta durante la sesión, incluye lenguaje, orientación, pensamientos, ideaciones o alucinaciones, estado de ánimo, o Estatus mental - Ejemplo: ▪ La paciente se percibe orientada en tiempo, espacio y persona. Verbalizó su nombre completo, donde se encontraba, dirección y fecha. Luce aseada y vestida de acuerdo a su edad, Mantiene postura rígida la mayor parte del tiempo. Paciente muestra semblante ansioso y voz temblorosa, congruente con el estado de animo reportado. Sus manos se movían repetidamente y apoyaba sus manos contra la falda. Durante la entrevista se evidenció dificultades en memoria a corto y largo plazo. La paciente preguntó varias veces como se llamaba el terapeuta/entrevistador. También, se le dificultó

recordar eventos en su vida, así como información personal. El proceso de pensamiento fue circunstancial y poco coherente. Paciente negó ideas suicidas u homicidas al momento de la intervención. Mostró juicio de acuerdo a los limites esperados. Demostró introspección ya que reconoce estado de animo y la necesidad de buscar ayuda, no así de los eventos que pueden estar afectando. - Acción: (A) o Describe la intervención y tarea de acuerdo al plan de tratamiento establecido. ▪ Entrevista inicial o de seguimiento o Discusión del consentimiento informado y confidencialidad. o Pruebas psicométricas, inventarios de ansiedad, depresión, conducta, etc. o Diagnóstico(S) - Ejemplo: ▪ La intervención realizada comprendió una entrevista inicial donde se recopiló información relevante del historial social, médico de la paciente. Se orientó sobre los limites de confidencialidad, consentimiento informado y prácticas de privacidad. Se trabajó con alianza terapéutica u con psicoeducación de impresión diagnóstica. Se realizó PHQ-9 donde la paciente obtuvo una puntuación de 12 lo que sugiere depresión leve. - Plan: (P) o Plan de intervención para la próxima cita - Ejemplo: ▪ En la próxima intervención se continuará auscultando sobre los síntomas presentados por la paciente y los reflejados en el PHQ-9. Se administrará inventario de Ansiedad de Beck para confirmar o descartar diagnóstico. La cita fue coordina para el lunes, 3 de abril de 2017, a las 5:30 p.m.

Fuente: Presentación de PowerPoint realizado por la Dra. Aidaliz Cabán Ramos Referencias citadas en la presentación original: Batista, G. N. L. (2010). Entrevista, planificación y redacción de expedientes: Procesos fundamentales en las profesiones de ayuda sicológica. San Juan, PR: Publicaciones Puertorriqueñas. Perpiñá, T. C. (2012). Manual de la entrevista psicológica: Saber escuchar, saber preguntar. Madrid: Ediciones Pirámide