• Author / Uploaded
• tunqui9077

• Categories
• Tobillo
• Pie
• Rodilla
• Masaje
• Anatomía humana

Citation preview

FICHA DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE: Leydi Judith Castellanos Gómez EDAD: 23 años SEXO: Femenino LUGAR DE RESIDÉNCIA: Samulá DOMICILIO: Calle 13 /8 y 10. OCUPACIÓN: ama de casa REALIZO: Anacari de los santos Tun Qui Fecha: 27/abril/2012

DOCUMENTACIÓN SOAP SUBJETIVO Paciente femenina ama de casa madre de 2 niños con sexo correspondiente al referido y edad aparente mayor a la cronológica, la constitución del biotipo es Brevilineo, con una proyección caracterológica normal, íntegramente conformada y una complexión robusta, se presenta consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Presenta una marcha alterada y dependiente de ayuda técnica; bastón. Dx: Secuelas de una

fractura de tobillo.

Paciente que refiere que hace aproximadamente 5 meses sufrió una caída en la puerta de su casa al caminar sobre una rampa, comenta que dio un mal paso con el pie derecho, cayendo de espaldas lastimándose el brazo izquierdo, cayó sobre el pie izquierdo el cual quedo detrás del cuerpo de la paciente, inmediatamente fue trasladada al hospital donde le aplicaron medicamento

para el dolor que tenía en el brazo, le tomaron radiografían en las extremidades inferiores percatándose una fractura de la articulación tibioperoneoastragalina izquierda, la pierna fue alineada y le controlaron el dolor con medicamento durante 15 días, tiempo que tuvo que esperar en el hospital para realizarle una cirugía en el tobillo, le aplicaron 2 clavos y 5 tornillos. Después de la cirugía permaneció 5 días más en el hospital dándole de alta el día 18 de diciembre. Permanece en total estado de reposo suspendiendo sus actividades de ama de casa, la refieren al área de terapia física el 2 de marzo, presentando una marcha alterada y dependiente de muletas el tobillo izquierdo con edema intenso y dolor al movimiento. Actualmente presenta ligero edema, no presenta dolor al movimiento ni en reposo, presenta una marcha alterada y ligeramente dependiente del bastón, ha retomado sus actividades de ama de casa; cocina, se baña sin ayuda, lava ropa, baña y cuidad a sus hijos.

OBJETIVOS (Pretratamiento, tratamiento y postratamiento). PRETRATAMIENTO. Inspección (Observación). En la inspección se detecta que en la Marcha: Hay una modificación al caminar, en la fase de balanceo hace una ligera basculación de cadera, base de sustentación amplia, fase postural alterada, abolido el choque de talón y pie sobre lo plano. En la Vista anterior: pies ligeramente separados, base de sustentación amplia. En la

Vista lateral: hiperextension de la rodilla derecha, pie derecho más adelante que el izquierdo. En la Vista posterior: Genu valgo en rodilla y talo valgo en pie izquierdo.

Palpación. Edema +++ en el pie izquierdo, trofísmo disminuido en el musculo soleo y gemelos, no hay dolor a la palpación, ni alrededor de la cicatriz. La articulación tibioperoneoastragalina a la movilización pasiva se encuentra rígida++. A la palpación la piel presenta buena laxitud, es suave y lisa, flexible y elástica, buena pigmentación, adecuada sensibilidad, presenta pelo ulotrico.

Muscular. Debilidad muscular en la cadera, global 3/5 Según Daniels, fuerza muscular global de rodilla 4/5, fuerza muscular global de tobillo 4/5. Arcos disminuidos a nivel de la articulación del tobillo: plantiflx36°, Dorsiflx20°, Invr25°, Evr10°.

Sensibilidad No presenta alteración de la sensibilidad en el tobillo ni alrededor de las dos cicatrices a ambos lados a nivel de los maléolos.

TRATAMIENTO. 

Hidroterapia; Baño de chorros en el pie izquierdo a una temperatura de 39°c, durante 15 minutos con el fin de disminuir el edema, disminuir la rigidez articular y



aumentar los arcos de movimiento del tobillo.

Movilizaciones pasivas con el fin de aumentar los arcos de movimiento y disminuir la rigidez.



Masaje antiedema durante 5 minutos, en dirección ascendente y aplicando con los pulgares una presión considerada sobre el pie o la zona a tratar.



Ultrasonido a 3 MHZ en el tendón de Aquiles con un ciclo al 100%, intensidad de 0.8 W/cm², era de 4 cm² con un tiempo de 5 minutos, con el fin de disminuir la tensión del tendón y por aumentar el movimiento de dorsiflexion del tobillo.



Ejercicios isotónicos de cadena abierta con el fin de fortalecer los músculos de la cadera en el miembro inferior izquierdo, fortalecimiento del musculo cuádriceps en el banco de cuádriceps 3 series y 10 repeticiones, descargas de peso sobre los miembros inferiores con el objetivo de recuperar la propiocepción y reeducación de la marcha por la disminución del choque de talón y posición intermedia del pie izquierdo

POSTRATAMIENTO



Hidroterapia en la modalidad de Baño de chorros ayudo a la disminución del edema++ y ligero aumento de los arcos de movimiento plantiflx402°, Dorsiflx26°, Invr27°, Evr13° y disminuyo la rigidez+.



Masaje antiedema ayudo a disminuir un mas el edema.



Ultrasonido fue bien tolerado pero refirió sensación de parestesia a lo largo del talón de Aquiles, se observo disminución de la tensión y la rigidez del talón de Aquiles, por tal motivo la dorsiflexion del tobillo aumento.



Las Movilizaciones pasivas, Ejercicios isotónicos de cadena abierta, ejercicios en el banco de cuádriceps descargas de peso sobre los miembros inferiores y reeducación de la marcha pudieron realizarse con mayor facilidad después de la aplicación de los agentes físicos antes mencionados, aunque termino un poco fatigada

ANALISIS La paciente tolero bien la hidroterapia, a si como también el masaje y las movilizaciones, los ejercicios los realizo con ligera dificultad ya que se fatigaba pero fueron bien tolerados. El ultrasonido fue aplicado por primera vez y tal vez a eso se deba la ligera sensación de parestesia que la paciente nos refirió a lo largo de la zona del talón de Aquiles al final de la aplicación del U.S. el cual no

fue molesto ni perjudicial para la realización de los ejercicios. La paciente regresara a cirugía para la extracción de los clavos por tal motivo es importante hacer mayo énfasis en lo ejercicios de fortalecimiento muscular en los gemelos y soleo y músculos de la cadera.

PLAN DE TRATAMIENTO. 

Hidroterapia; Baño de chorros en el pie izquierdo a



una temperatura de 39°c, durante 15 minutos. Masaje antiedema durante 5 minutos, en dirección ascendente y aplicando con los pulgares una presión



considerada sobre el pie o la zona a tratar. Ultrasonido a 3 MHZ en el tendón de Aquiles con un ciclo al 100%, intensidad de 0.8 W/cm², era de 4 cm²



con un tiempo de 5 minutos. Ejercicios isotónicos de cadena abierta en los músculos de la cadera en el miembro inferior



izquierdo. Enseñarle los ejercicios isotónicos para fortalecer músculos de la cadera para que los realice en su casa durante su tiempo libre.

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CAMPECHE FACULTAD DE ENFERMERIA LICEWNCIATURA EN FISIOTERAPIA

FISIOTERAPEUTICA II Y PRACTICAS CLINICAS

DOCUMENTACION SOAP

POR: ANACARI DE LOS SANTOS TUN QUI

MAESTRA: JOAHANA ANDREA GOMEZ GONGORA

8°vo

“B”

25 DE ABRIL DEL 2012