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• Yenny Marcela Mican Urrea

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FORMATO DE REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSERGURAS

Código: SG - SST - FOR - 001 Emisión: 06/04/2017 Versión: 1.0 Página 1 de 1

Fecha de reporte: Lugar de la condición o acto inseguro: DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN INSEGURA

CARACTERÍSTICAS DE LA CONDICIÓN INSEGURA (marque con una x) -Equipos en mal estado -Pisos en mal estado -No demarcar o asegurar áreas -Gases, polvos, Humos, vapores. -Diseño de locales de trabajo inseguros -Señalizaciones inadecuadas o insuficientes -Herramientas defectuosas

-Carencia de sistemas de alarma. -Falta de orden y aseo. -Escasez de espacio para trabajar. -Almacenamiento Incorrecto. -Niveles de ruido excesivo. -Iluminación o ventilación inadecuada -Otros:

DESCRIPCIÓN DEL ACTO INSEGURO

CARACTERÍSTICAS DEL ACTO INSEGURO (marque con una x) -No usar el equipo de Protección personal -Operar sin autorización -Operar a una velocidad inadecuada -Usar equipo defectuoso -Trabajar bajo el efecto de sustancias psicoactivas -Ignorar las condiciones de peligro

-Usar el equipo incorrecto -Adoptar una posición incorrecta -Efectuar mantenimiento a equipo en movimiento -Crear distracciones en el sitio de trabajo -Colocarse debajo de cargas suspendidas -Otros:

ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN (marque con una x) -

Dar a conocer con anticipación el estado y las condiciones del sitio de trabajo Realizar los reportes correspondientes para seguir los conductos regulares de los ajustes Organizar los elementos de trabajo en el sitio correspondiente. Solicitar el cambio de EPP o de herramientas que estén en mal estado. Otros:

ADICIONAR FOTOGRAFÍA DE LA CONDICIÓN INSEGURA SI NO

DESEA OBTENER RESPUESTA SOBRE SU REPORTE: SI: Si la respuesta es afirmativa diligencie la siguiente información:

NO:

Nombre de quien reporta (opcional): Correo de contacto (obligatorio)*: Teléfono (opcional): Ext: Dependencia a la que pertenece (opcional): Nota: Una vez diligenciado el formato puede enviarse al correo: [email protected] , o entregado en medio físico en la oficina de la administración.