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• Adriva67

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Descripción de la situación observada

Condición insegura

Acto inseguro

Incidente TARJETA REPORTE DE ACTOS, CONDICIONES INSEGURAS E INCIDENTES Fecha de la observación:___ / ___ / ______ Departamento /Área de la observación: _____________________________________________

________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

Nombre de quien reporta: _______________________ ¿Qué pudo haber sucedido?

Lista de observación Falta o mal uso de los elementos de protección personal

Cabeza Ojos y cara Manos y brazos Protección contra

Oídos Pies o piernas Protección respiratoria Otro: ¿Cual?

caídas en alturas

_____________________

Posiciones O Actos De La Persona Que Pueden Generar

Atrapamientos Ser golpeado Golpear contra objetos  Contacto con temperaturas extremas

Riesgo eléctrico Posturas inadecuadas Sobre esfuerzo Riesgo de caída Otro: ¿Cual? _______________________

Los Procedimientos

No se cumplen Son inadecuados

No fueron divulgados,

para el trabajo

Otro: ¿Cual?:

No son claros.

no se conocen

______________________

Orden - Aseo e Instalaciones

Almacenamiento inadecuado Falta de orden y aseo Estado inaceptable de las Falta de señalización instalaciones Señalización inadecuada o Otro: ¿Cual? insuficiente

_________________________

________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

Posibles soluciones ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

Nombre de quien recibe la tarjeta:

___________________________________________ Fecha en la que se recibe la tarjeta: : ___ / ___ / ______ Acción requerida o tomada: ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Seguimiento de Seguridad y Salud en el Trabajo __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Estado de la tarjeta

Abierta

Cerrada

Fecha de cierre: ___ / ___ /______

Herramientas y Equipos

Firma quien reportó: ______________________________

Inadecuados para el trabajo Falta de mantenimiento o limpieza

Uso inapropiado o incorrecto Desgatados para la

Nombre de quien realiza el cierre: ________________________________________________

actividad.

Otro: ¿Cual? _________________________

¡GRACIAS POR TU REPORTE!

Descripción de la situación observada

Condición insegura

Acto inseguro

Incidente TARJETA REPORTE DE ACTOS, CONDICIONES INSEGURAS E INCIDENTES Fecha de la observación:___ / ___ / ______ Departamento /Área de la observación: _____________________________________________

________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

Nombre de quien reporta: _______________________ ¿Qué pudo haber sucedido?

Lista de observación Falta o mal uso de los elementos de protección personal

Cabeza Ojos y cara Manos y brazos Protección contra

Oídos Pies o piernas Protección respiratoria Otro: ¿Cual?

caídas en alturas

_____________________

Posiciones O Actos De La Persona Que Pueden Generar

Atrapamientos Ser golpeado Golpear contra objetos  Contacto con temperaturas extremas

Riesgo eléctrico Posturas inadecuadas Sobre esfuerzo Riesgo de caída Otro: ¿Cual? _______________________

Los Procedimientos

No se cumplen Son inadecuados

No fueron divulgados,

para el trabajo

Otro: ¿Cual?:

No son claros.

no se conocen

______________________

Orden - Aseo e Instalaciones

Almacenamiento inadecuado Falta de orden y aseo Estado inaceptable de las Falta de señalización instalaciones Señalización inadecuada o Otro: ¿Cual? insuficiente

_________________________

________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

Posibles soluciones ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

Nombre de quien recibe la tarjeta:

___________________________________________ Fecha en la que se recibe la tarjeta: : ___ / ___ / ______ Acción requerida o tomada: ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Seguimiento de Seguridad y Salud en el Trabajo __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Estado de la tarjeta

Abierta

Cerrada

Fecha de cierre: ___ / ___ /______

Herramientas y Equipos

Firma quien reportó: ______________________________

Inadecuados para el trabajo Falta de mantenimiento o limpieza

Uso inapropiado o incorrecto Desgatados para la

Nombre de quien realiza el cierre: ________________________________________________

actividad.

Otro: ¿Cual? _________________________

¡GRACIAS POR TU REPORTE!