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COLOMBIANA DE SALUD S.A. FORMATO DE REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

COLOMBIANA DE SALUD S.A.

CDS-PTH-8.3.1 F5 Revision 00

FORMATO DE REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

oct-15

PARA DILIGENCIAMIENTO DEL FUNCIONARIO

CDS-PTH-8.3.1 F5 Revision 00

PARA DILIGENCIAMIENTO DEL FUNCIONARIO

Fecha Reporte:

Fecha Reporte:

Nombre quien reporta:

Nombre quien reporta:

Cargo:

Firma:

Cargo:

Firma:

Condicion Insegura

Acto Inseguro

Condicion Insegura

Acto Inseguro

Area donde se presenta la novedad: ___________________________________________________

Area donde se presenta la novedad: ___________________________________________________

Descripcion de la novedad: (en breves palabras describa los hechos observados)

Descripcion de la novedad: (en breves palabras describa los hechos observados)

PARA DILIGENCIAMIENTO DEL TECNICO HSEQ

PARA DILIGENCIAMIENTO DEL TECNICO HSEQ

Acciones realizadas o sugerencias:

Acciones realizadas o sugerencias:

Responsable(s) del cierre de la(s) accion(es):

Responsable(s) del cierre de la(s) accion(es):

Cierre del reporte: Acto Inseguro

SI

NO

Acto que realiza un trabajador de manera insegura o inapropiada y que facilita la ocurrencia de un accidente de trabajo (ejemplo: transitar por areas peligrosas y/o prohibidas)

Cierre del reporte: Acto Inseguro

Situación que se presenta en el lugar de trabajo y que se caracteriza por la presencia de

Condición Insegura riesgos NO controlados que pueden generar accidentes de trabajo y/o emfermedad laboral Area

(ejemplo: pisos en malas condiciones). Hace referencia a consultorios, pasillos, escaleras, oficinas, baños, etc…

NOTA: DEPOSITE ESTE REPORTE EN EL BUZON

oct-15

SI

NO

Acto que realiza un trabajador de manera insegura o inapropiada y que facilita la ocurrencia de un accidente de trabajo (ejemplo: transitar por areas peligrosas y/o prohibidas) Situación que se presenta en el lugar de trabajo y que se caracteriza por la presencia de

Condición Insegura riesgos NO controlados que pueden generar accidentes de trabajo y/o emfermedad laboral Area

(ejemplo: pisos en malas condiciones). Hace referencia a consultorios, pasillos, escaleras, oficinas, baños, etc…

NOTA: DEPOSITE ESTE REPORTE EN EL BUZON