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• Angel Armando Almanza Angel

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BZ-FOR-SST-004 Versión 1.0. Vigencia: 31/12/ 2019

FORMATO REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

Edición: 12/01/ 2019 Página 1 de 2

Fecha de reporte: Nombre empresa: Condición insegura Acto inseguro Área o lugar de la condición o acto inseguro: DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN INSEGURA Situación que se presenta en el lugar de trabajo y que se caracteriza por la presencia de riesgos NO controlados que pueden generar accidentes de trabajo y/o enfermedad laboral. ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ CARACTERÍSTICAS DE LA CONDICIÓN INSEGURA (marque con una x) Equipos en mal estado Carencia de sistemas de alarma. Herramientas defectuosas Falta de orden y aseo. Señalizaciones inadecuadas o insuficientes Protecciones y resguardos inadecuados. Pisos en mal estado Escasez de espacio para trabajar EPP defectuosos, inadecuado o faltante. Niveles de ruido excesivo. Materiales defectuosos Iluminación deficiente No demarcar o asegurar áreas Ventilación inadecuada y/o deficiente Gases, polvos, Humos, vapores. Sostenimiento en mal estado y/o deteriorado Cables energizados en mal estado Cable del malacate deteriorado. (expuesto, roto, pelado). Almacenamiento Incorrecto. Otros: DESCRIPCIÓN DEL ACTO INSEGURO Acto que realiza un trabajador de forma insegura o inapropiada que facilita la ocurrencia de un accidente de trabajo. ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ CARACTERÍSTICAS DEL ACTO INSEGURO (marque con una x) No usar el equipo de Protección Usar el equipo incorrecto Elaboró: Asesor SGSST

Revisión Técnica: Asesor

MIGUEL ANGEL RIVERO ARAUJO LIC.S.O. No. 1722

ANGEL ARMANDO ALMANZA LIC.S.O. No. 1702

Enero/2019

Enero/2019

Aprobó: Representante Legal Bertha Cecilia Zarate Paredes Enero/2019

Descripción de Cambios

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BZ-FOR-SST-004 Versión 1.0. Vigencia: 31/12/ 2019

FORMATO REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

Edición: 12/01/ 2019 Página 2 de 2

personal Permitir al trabajador trabajar sin EPP Operar sin autorización Operar a una velocidad inadecuada Colgarse de la vagoneta y/o ir detrás de la vagoneta en planos inclinados No acatar las normas de seguridad establecidas por la empresa. Usar equipo defectuoso Pasarse un alto/hablar por teléfono cuando se va conduciendo/no utilizar cinturón de seguridad Trabajar bajo el efecto de sustancias psicoactivas Ignorar las condiciones de peligro, no avisar de ellas

No demarcar o asegurar Adoptar una posición incorrecta Efectuar mantenimiento a equipo en movimiento Cargar o ubicar incorrectamente Jugar o hacer bromas durante jornada laboral. Crear distracciones en el sitio de trabajo Consumir drogas o beber Colocarse debajo de cargas suspendidas Otros:

ESPACIO DILIGENCIAMIENTO TÉCNICO EN MINAS Y COORDINADOR DE SEGURIDAD Acciones realizadas o sugerencias:

Responsable del cierre de la acción:

Nombre de quien reporta (el evento): Celular (opcional): Cargo: Nombre de quien recibe el reporte: Celular (opcional): Cargo: NOTA: HAGA ENTREGA DEL REPORTE A: REPRESENTANTE COORDINADOR DE SEGURIDAD JEFE DE MINA Y/O ADMINISTRADOR. Elaboró: Asesor SGSST

Revisión Técnica: Asesor

MIGUEL ANGEL RIVERO ARAUJO LIC.S.O. No. 1722

ANGEL ARMANDO ALMANZA LIC.S.O. No. 1702

Enero/2019

Enero/2019

Aprobó: Representante Legal Bertha Cecilia Zarate Paredes Enero/2019

LEGAL,

Descripción de Cambios

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