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• Elvimar Oropeza

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Anamnesis/Entrevista al Paciente 1-Datos Personales del Paciente Nombre

Sexo

Fecha de Nacimiento

Edad actual

años

Domicilio

F

M

meses Telf.

Lengua Materna

Grado de Dominio

Comprende □ Habla □ Lee □ Escribe □

Lengua de Uso

Grado de Dominio

Comprende □ Habla □ Lee □ Escribe □

Escolaridad actual Ocupación Motivo de Consulta:

¿Posee un diagnóstico previo en las siguientes áreas? Mencione diagnóstico: Psicología □ Fonoaudiología Neurología □ Pediatría Psiquiatría □ Terapia Ocupacional Oftalmología □ Psicopedagogía Otorrinolaringología □ Otro:

□ □ □ □

2- Antecedentes Familiares Generales y Mórbidos ¿Las personas de su familia (hasta 3 generaciones atrás) presentan o han presentado las siguientes patologías? Mencione Parentesco: Alcoholismo □ Autismo □ Drogadicción □ Trastornos de Aprendizaje □ Diabetes □ Trastornos Visuales □ Hipertensión □ Trastornos Auditivos □ Depresión □ Trastornos Psiquiátricos □ ACV □ Trastornos del Lenguaje □ Conformación de la Familia

Nuclear □

Monoparental □

Extensa □

Estado Civil de los Padres

Casados □

Separados □

Divorciados□

Hermanos

Numero de Hermanos:

Personas con las que vive Nombre

Persona que lo cuida durante el día:

Relación

Ensamblada □ Solteros□ Lugar que Ocupa el niño:

Edad

Escolaridad

Ocupación

2- Antecedentes Prenatales Embarazo

Exposición a:

Edad Materna Embrazo deseado Controlado

Radiación Contaminantes (pesticidas) Otros:

Complicaciones

Si □ No □ Si □ No □

Alcohol □

Agentes Patógenos: Rubeola Aves de Corral

□ □ □ □ □ Peso

Si

No

Cigarrillo □ Si □ No □

□ □

Fecas de Gatos Otros:

□

Tipo de Parto Sufrimiento Fetal Aspiración de Meconio Reanimación Intubación Incubadora Ictericia Otros Talla

4- Antecedentes Postnatales Señale si durante los 12 primeros meses de vida el niño o niña presentó Desnutrición Si No Traumatismos Obesidad Si No Intoxicación Fiebre Alta Si No Enfermedad Respiratoria Convulsiones Si No Asma Hospitalizaciones Si No Especifique motivos y duración: Se realizaron controles periódicos de salud Observaciones:

Si □ No □

Fármacos □ Drogas □ Tipo y Frecuencia:

□ □ □ □ □ □ □ □

3-Antecedente Perinatales Semanas de Gestación Complicaciones del Parto: Aspiración de Líquido Amniótico Asfixia Uso de Sonda Traumatismos Circular al Cuello Características del neonato

□ □

Ingesta o consumo de:

Si □ No □

Hipertensión Diabetes Gestacional Hemorragias Síntomas de Aborto Accidentes o Traumatismos Incompatibilidad Sanguínea Problemas Nutricionales Trastornos Emocionales Otros:

Si □ No □

Si Si Si Si Vacunas

No No No No

□ □ □ □ □ □ □

Encefalitis Meningitis Otra(s)

Si Si

No No

Si

No

Desarrollo sensorio-motriz Edad en que el niño (a) Fija la Cabeza: Primeras Palabras: Controla esfínter vesical: Diurno: _______________ Observaciones:

Se sienta solo (a): Primeras Frases: Controla esfínter anal: Nocturno:_______________

Diurno: _________________ Nocturno: _______________

En su actividad motora normal se observa □ Normal

□ Activo

Camina sin apoyo: Se viste solo (a):

□ Hiperactivo

Su tono muscular se aprecia □ Hipoactivo

□ Normal

□ Hipertónico

□ Hipotónico

En relación a su motricidad gruesa se observa Estabilidad al caminar Si No Caídas Frecuentes Si No Dominancia Lateral En relación a su motricidad fina logra Garra Si No Presión Si No Pinza Ensarta Si No Dibuja Si No Escribe En relación con algunos signos cognitivos el niño (a) Reacciona a voces o caras familiares Si No Manipula y Explora Objetos Demanda objetos y compañía Si No Comprende Prohibiciones Sonríe, balbucea, grita, llora, indica o señala Si No Posee evidente descoordinación ojo-mano Observaciones:

Visión- Audición Se interesa por los estímulos visuales (colores, formas, movimientos, etc.) En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos Presenta dolores de cabeza frecuentes Se acerca o aleja demasiado los objetos a la vista (frunce el ceño) Sigue con la vista el desplazamiento de los objetos o personas Presenta movimientos oculares “anormales” Manifiesta conductas “erróneas” (tropiezos, choques) Presenta diagnostico medico de miopía, estrabismo, astigmatismo, hipermetropía u otro Observaciones

Si

No

Si Si

No No

Si

Si

No

Si Si

No No

Si Si Si

No No No

Si

No

Si Si

No No

No

Se interesa por los estímulos auditivos (ruidos, música, voces, etc.) Reacciona o reconoce voces o sonidos familiares Gira la cabeza cuando se le llama o ante un ruido fuerte Acerca los oídos a la tv, radio o fuente de sonido

Si

No

Si

No

En ocasiones se tapa o golpea los oídos

Si

No

Si Si

No No

Presenta frecuentes dolores de oídos La pronunciación oral es adecuada

Si Si

No No

Si

No

Presenta diagnostico medico de otitis crónica, hipoacusia u otra

Si

No

Desarrollo del lenguaje El niño se comunica perfectamente de forma □ Oral □ Gestual □ Mixto □ Otro (especifique): Características del lenguaje Expresivo Balbucea (oral o señas) / emite sonidos Si No Emite/Produce Frases Vocaliza/realiza gestos o señas aisladas Si No Relata Experiencias Emite Palabras/ Produce Señas Si No La emisión/ pronunciación es clara Características del Lenguaje Comprensivo Identifica Objetos Si No Sigue Instrucciones Simples Identifica Personas Si No Sigue Instrucciones Complejas Comprende Conceptos abstractos Si No Sigue Instrucciones Grupales Responde en forma coherente preguntas de la vida Si No Comprende relatos, noticias, cuentos cortos diaria Manifestó perdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos):

Si Si Si

No No No

Si Si Si Si

No No No No

Si

No

Si Si Si Si Si

No No No No No

Observaciones:

Desarrollo Social Se relaciona espontáneamente con las personas de su Si No Se relaciona en forma colaborativa entorno natural Explica razones de sus comportamientos y actitudes Si No Respeta normas sociales Participa en actividades grupales Si No Respeta normas escolares Opta por trabajo individual Si No Muestra sentido del humor Presenta habla ecolalica Si No Movimientos estereotipados Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas Si No Pataletas Frecuentes Su reacción a los siguientes estímulos es: Luces Sonidos Personas Extrañas □ Natural □ Desmesurada □ Natural □ Desmesurada □ Natural □ Desmesurada Observaciones:

Evaluación de Órganos Fonoarticulatorios 1.Simetria Facial Mejillas

Simétricas □

Nariz

Labios

Mandíbula

Dientes

Mordida

Asimétricas □ Desviada Si□ No□ Fisura

Si □

No□ Operada□

Resequedad Protuberados□ Retraídos □ Normales □ Si□ No□ Prognatismo Retromentonismo Desviación Si□ No □ Si□ No□ Si□ No□ Caries Ausencia No□ Si □: _____________________ No□ Si□: __________________ Supernumerario Rotaciones No□ Si□:_________________________ No□ Si□: ________________ Apiñamiento Diastemas Overjet Si□ No□ Si□ No□ Si □ No□ Prótesis Ortodoncia No□ Si□______________________ No□ Si□_________________ Desgaste Dental No□ Si□______________________ Sobremordida□ Submordida□ Normal□ Tope□ Abierta□ Cerrada□ Cruzada□ Tamaño Normal□ Microglosia□ Macroglosia□

Lengua

Paladar Duro

Paladar Blando Úvula Amígdalas Palatinas Respiración

Heridas Internas □ Alas Redondas □ Planas □ Color Rosado □ Violeta□ Rosado Pálido □

Color Rosada□ Blanquecina□ Azul□ Geográfica□ Incisiones Si□ No□

Ausencia de Porciones No□ Si□:_______________________ Frenillo Lingual Normal□ Corto□ Corto Funcional□ Grueso□ Forma Fisura Normal□ Ojival□ Si□ No□ Operada□ Otra___________________________ Fistulas Si□ No□ Movilidad Fisura Adecuada□ Disminuida□ Sin Movilidad□ Si□ No□ Operada□ Normal□ Corta□ Larga□ Bífida□ Ausente□ Tamaño Presentes□ Normal□ Aumentado□ Disminuido□ Ausentes□ Asimétricas□:_________________ Nasal□ Bucal□ Mixta□

2. Movilidad de Órganos Fonoarticulatorios Protrusión□ Retracción□ Tonicidad□ Beso□ Laterales□ Vibratorios□ Circulares□ Abocina□ Labios Funcionalidad Adecuada□ Disminuida□ Sin Movilidad□ Tonicidad Maceteros Desarticulación Temporomandibular Mandíbula Si□ No□ Si□ No□ Si□ No□ Contracción Dolor Puntos Gatillos Si□ No□ Si□ No□ Si□ No□ Desplazamiento de Disco Inflamación ATM Si□ No□ Si□ No□ Laterales Elevación Descenso Si□ No□ Si□ No□ Si□ No□ Protrusión□ Retracción□ Lalelo□ Tratreo□ Cierre Velofaríngeo□ Barrido□ Laterales Dentro□ Afuera□ Lengua Elevación Dentro□ Afuera□ Descenso Dentro□ Afuera□ Circulares Dentro□ Afuera□ Elaborado por: Elvimar Oropeza CI:28.411.083 Exp:40912 PNF en Fonoaudiologia Sección: 22505

Objetivo General

Objetivos Específicos

Actividades

Materiales

Duración