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• Gabriel Gonzalez

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ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA 1. Antecedentes personales: Nombre: Dirección: Con quien vive: Edad: Asiste a la Evaluación con:

Fecha de Nacimiento: Lateralidad: Fecha de Evaluación: Numero de contacto:

2. Motivo de consulta:___________________________________________________________________________ 3. Antecedentes del desarrollo: ANTECEDENTES DEL EMBARAZO ¿Cómo lo pasó?: Tiempo de gestación:

Peso:

Tipo de parto:

mg

Talla:

C.Craneal:

APGAR (9-9):

Antecedentes mórbidos (pre, peri, postnatales):

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR Afirma la cabeza: Se sienta: Inicio de la marcha: ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DE LA COMUNICACIÓN Contacto ocular: Balbuceo: Primera palabra:

Primera frase:

Edad 1º Palabra:

Cuantas palabras dice:

Entiende a su nombre

Entiende ordenes (¿de que tipo?)

ANTECEDENTES EMOCIONALES (Personalidad el Paciente) ¿Cómo es su personalidad?

4. Antecedentes familiares:

¿Cómo se lleva con otros niños de su edad?

cm

Presencia de patología en la familia:

5. Antecedentes de otros profesionales: A que otros profesionales ve el niño o niña: Medicamentos que toma: Otros diagnósticos:

6. Antecedentes escolares: Institución:

Curso o nivel:

Rendimiento:

Repitencia:

7. Antecedentes de la alimentación: Preferencias Alimenticias: Alergias: Donde Come:

Consistencia:

Cuantas Veces al día

Como Come

8. Antecedentes de la vida diaria: Donde Duerme

Uso de pañales

9. Observaciones: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

___________________ Nombre y Firma Fonoaudiólogo