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• Luis Alfredo Rodriguez Opazo

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Facultad de CS. De la Salud Carrera de Fonoaudiología

ANAMNESIS FONOAUDIOLOGICA MOTRICIDAD OROFACIAL NOMBRE: _______________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ____________________ ESCOLARIDAD: __________________

RUT: ______________________

EDAD: _______ TELEFONO: __________

LATERALIDAD: _______________ SEXO: M___ F____

PROFESIÓN: _____________ DIRECCION: ______________________________

INFORMANTE: _____________________

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES MORBIDOS Y FAMILIARES ENFERMEDAD RELEVANTE(Diabetes, Hipertensión, Otitis) o accidente importante en el ultimo tiempo.

[ ] Respiración (malestar al respirar) [ ] Habla ( dificultad para expresarse) [ ] Visión

OTRAS SINTOMATOLOGIA RELACIONADA [ ] Deglución [ ] Lengua (lesión o (dolor, cuerpo extraño) inflamación) [ ] Postura (dolor de [ ] Lagrimeo ocular cuello o espalda) (lagrimeo frecuente) [ ] Gusto

[ ] Dolor de Oídos [ ] Herpes (en algún lugar del cuerpo)

HABITOS ORALES Humedece los labios [ Presión de Dientes [

] ]

Cigarrillo [ Onicofagia [

]

Bruxismo [ ]

PROBLEMA ACTUAL ¿Cuándo ocurrió? ¿Cuál fue la causa?

Algún trastorno asociado(Hemiplejia, hemiparesia, hemianopsia)

]

Facultad de CS. De la Salud Carrera de Fonoaudiología Tratamiento y terapia efectuada Fármacos: Tipo[ Otro:

]

Hora [

]

Tiempo [

]

ANTECEDENTES TERAPEUTICOS Y TRATAMIENTOS OTORRINOLARINGOLOGO [ ] Actual [ ] Realizado [ ] Motivo: PSICOLOGO [ ] Actual [ ] Realizado [ ] Motivo ODONTOLOGO [ ] Actual [ ] Realizado [ ] Motivo FISIOTERAPEUTICO [ ] Actual [ ] Realizado [ ] Motivo NEUROLOGO [ ] Actual [ ] Realizado [ ] Motivo OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

OTRA INFORMACION RELEVANTE Observaciones:

___________________________ Firma del paciente o informante

__________________________ Nombre, Rut y Firma del Fonoaudiólogo

Fecha de aplicación ___ / _______ / ______.