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• Catherine E Henriquez Montanares

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Universidad Autónoma de Chile Facultad de Ciencias de la Salud Carrera de fonoaudiología Sede Talca

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO E INFORMANTE Nombre completo del niño/a: Fecha de Nacimiento: ……../..……./…..…….. Escolaridad: Dirección: Nombre del informante:

Edad: ….. años ……. meses Sexo: M □ F □

RUN:

Teléfono: RUN:

Parentesco:

2. MOTIVO DE CONSULTA Y DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

3. ANTECEDENTES FAMILIARES GENERALES Y MÓRBIDOS - Conformación de la familia

Nuclear

Monoparental

Extensa

Ensamblada

- Estado civil de los padres

Casados

Solteros

Separados

- Hermanos

Número de Hermanos

Divorciados

Lugar que ocupa el niño

- Personas con las que vive el niño Nombre

Relación

Edad

Escolaridad

Ocupación

- Persona que lo cuida durante el día - Las personas de su familia (hasta 3 generaciones atrás), presentan o han presentado las siguientes patologías (marque con un si la respuesta es positiva), mencione el parentesco: Alcoholismo

Drogadicción

AVE

Diabetes

Hipertensión

Depresión

Patología Neurodegenerativa

Otra Patología Crónica

Discapacidad

Alteraciones comunicativas

Otros

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ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL 4. ANTECEDENTES PRENATALES (marque con un si la respuesta es positiva) - Embarazo

Edad Materna Controlado

Programado Si Si

No

Desde el mes

No

Deseado

Sí

No

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ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL - Ingesta o consumo de Alcohol

Frecuencia

Tipo

Drogas

Frecuencia

Tipo

Cigarrillo

Frecuencia

Tipo

Fármacos

Frecuencia

Tipo

Otros

Exposición a

Agentes patógenos

-Complicaciones

Semana/ Mes

Radiaciones (ej. Rayos X)

Tipo

Semana/ Mes

Frecuencia

Contaminantes (ej. pesticidas)

Tipo

Semana/ Mes

Frecuencia

Otros

Semana/ Mes

Rubeola

Semana/ Mes

Pestes

Semana/ Mes

Aves de corral

Semana/ Mes

Fecas de gato

Semana/ Mes

Otros

Semana/ Mes

Hemorragias

Hipertensión

Diabetes gestacional

Incompatibilidad sanguínea

Otras patologías

Síntomas de aborto

Problemas nutricionales

Accidentes o traumatismos

Trastornos emocionales

Cuáles

5. ANTEDENTES PERINATALES/NEONATALES - Semanas de gestación

Total

Término

- Tipo de parto

Vaginal

Inducido

Cesárea

Programada

- Complicaciones del partoDuración del trabajo de parto Aspiración de líquido amniótico

Prematurez Con Asistencia Urgencia

Prematurez Extrema Uso de forceps Motivo

Circular al cuello

Aspiración de meconio

Reanimación

Intubación

Uso de sonda

Traumatismos

Ictericia

Otros

- Características del neonato Peso

Talla

Sufrimiento fetal

APGA R

Asfixia

Incubadora

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ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL 6. ANTECEDENTES POSTNATALES 6.1 ANTECEDENTES MORBIDOS (marque con un - Vacunas

Al día

- Hospitalizaciones

Si

Si

- Intervenciones Quirúrgicas Si

si la respuesta es positiva)

No

Motivo

No

Motivo

No

Motivo

- Enfermedades relevantes Desnutrición

Número de días

Obesidad

Pérdida visual

Fiebres altas

Convulsiones

Otitis

Problemas dentales

Cuáles

Alteraciones respiratorias

Otros

Si

No

Si

No

Cuáles

- Evaluaciones previas

Si

No

Resultados

6.1 DESARROLLO PSICOMOTOR (marque con un

- Hábitos Orales

- Desarrollo Motor

No

Duración

Lactancia Artificial Si

No

Tiempo

Edad

Molido

Entero

No

Duración

Chupete

Si

No

Duración

Succión digital

Si

No

Frecuencia

Onicofagia

Si

No

Frecuencia

Morder objetos

Si

No

Edad

Ensartar

Gateo

Dominancia lateral Derecha

Hipoactivo

Manipular y explorar objetos

Edad

Marcha independiente No

Edad

Frecuencia

Edad

Estabilidad al caminar Si - Actividad motora general Activo

Tipo Sedestación

Bipedestación

- Su hijo presentó dificultades para

Edad

Uso de mamadera Si

Control cefálico

Cuáles

si la respuesta es positiva)

Lactancia Materna Si

Papilla

Frecuencia

Cuáles

- Asistencia a otros profesionales

- Alimentación

Pérdida auditiva

Edad

Edad Izquierda

Hiperactivo Agarrar objetos

Dibujar

Tomar objetos con el dedo índice y pulgar Escribir o tomar el lápiz

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ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL - Control de esfínter

Vesical Diurno Edad

Vesical nocturno Edad

Anal Diurno

Anal nocturno

Edad

6.2 DESARROLLO DEL LENGUAJE (marque con un Expresión

Comprensión

Balbuceo canónico

si la respuesta es positiva)

Edad

Pedir con algún gesto (ej. indicar)

Edad

Primeras palabras Edad

Frases de dos palabras

Edad

Frases de más de dos palabras

Relato de experiencias

Edad

Edad

Entendido por la madre/cuidador

Si

No

Entendido por familia nuclear Si

No

Entendido por parientes

Si

No

Entendido por extraños

No

Identificación de objetos

Edad

Instrucciones simples

No

Si

Comprende relatos o cuentos cortos 6.3 DESARROLLO SOCIAL (marque con un - Interacción social

Identificación de personas Instrucciones complejas

Si

No

Si

No

Si

Edad

Instrucciones grupales

Responde adecuadamente a preguntas de la vida cotidiana

Si

Si

No

No

si la respuesta es positiva)

Se relaciona espontáneamente con personas de su entorno

Si

No

Se relaciona con otros niños Si

No

Respeta normas sociales

Si

No

Respeta normas escolares

Si

No

Prefiere trabajo grupal que Si el individual

No

Se adapta adecuadamente a Si situaciones nuevas

No

6.4 ANTECEDENTES CONDUCTUALES (marque con un - Sueño

Tranquilo

- Sueño

Duerme solo

Inquieto

si la respuesta es positiva)

Interrumpido

Duerme acompañado

Hora de acostarse

Hora de levantarse

- Rutinas

Televisión

- Comportamiento

Explica las razones de sus comportamientos

- Tipo de juego e intereses favoritos

Edad

Horas en promedio

Con quién Horas en promedio de sueño diarias

Computador Horas en promedio Si

No

Logra controlar la frustración Si

No

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ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL 6.5 ANTECEDENTES ESCOLARES (marque con un

si la respuesta es positiva)

Escolaridad

Edad de ingreso al sistema escolar

Curso actual

Asistió a:

Sala cuna

NTI

Jardín Infantil

Escuela de Lenguaje Dificultades escolares

7

NTII

Escuela Regular

Atencionales

Aprendizaje

Repitencias

Motivo

Escuela Especial Asignaturas Rendimiento Escolar

Lectura

Si

No

Dificultades

Si

No

Cuáles

Escritura

Si

No

Dificultades

Si

No

Cuáles

COMPROMISO Y NECESIDADES DE APOYO DE LA FAMILIA

Respuesta de la familia ante las dificultades del niño Respuesta de la familia ante los logros del niño Figuras de apoyo en el hogar Ambiente adecuado para el aprendizaje Expectativas sobre el futuro escolar del niño Expectativas de la familia sobre el desarrollo del niño en general 8

OBSERVACIONES

…………………………………………………….

…………………………………………………….

Firma Informante

Nombre, RUN y Firma del Fonoaudiólogo

Fecha de aplicación: …………/…………./………….