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• Gabriel Hernandez Enciso

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Pontificia Universidad Católica de Valparaíso Educación Diferencial 2003 Prof: Katia Sandoval

ANAMNESIS IDENTIFICACION Nombre: Fecha de Nacimiento:

Edad:

Dirección: Establecimiento:

Curso:

ANTECEDENTES FAMILIARES Antecedentes del Padre Ocupación:

Edad:

Escolaridad:

Trabajo:

Antecedentes de la madre: Ocupación:

Edad:

Escolaridad:

Trabajo:

N° de hijos:

Lugar que ocupa el/ la alumnos(a):

Persona con quienes vive: Persona responsable: ANTECEDENTES ESCOLARES Inicio escolaridad: Año:

Edad:

Curso:

Repitencias

: Año:

Edad:

Curso:

Año:

Edad:

Curso:

ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo) Enfermedades de la madre: Medicamentos (cuáles): Caídas:

Síntomas de aborto (mes):

Estado Nutricional: Estado Emocional: Antecedentes Perinatales (parto) Parto:

Peso:

Talla:

Apgar:

Problemas durante el parto (cuáles): ANTECEDENTES POSTNATALES: Tratamientos posteriores al parto: Enfermedades importantes: Encefalitis _______ Hepatitis_____ Operaciones – hospitalizaciones (tiempo): Ha sufrido: Pérdida de conciencia______

Meningitis _____ Poliomielitis _____ Tuberculosis ___

Pontificia Universidad Católica de Valparaíso Educación Diferencial 2003 Prof: Katia Sandoval

Problemas de visión _____ ¿Cuál?___________________

Usa anteojos: ____________

Problemas de Audición _____ ¿cuál?_________________ DESARROLLO PSICOMOTOR, ¿a qué edad? Controló la cabeza

Se sentó

Se paró

Caminó:

Controló esfínter: DESARROLLO DEL LENGUAJE ¿a qué edad? Dijo primeras palabras:

Dijo Frases:

Dijo Oraciones:

Habló espontáneamente

Comprendió instrucciones:

Ha necesitado evaluación: psicológica_____________

cuándo_______________________________

Neurológica ____ cuándo ___________________ Psiquiátrica ____ cuándo ___________________ psicopedagógica _____ cuándo ________________ HABITOS ¿Cuántas horas duerme?_______ ¿Tiene problemas para dormir? __________________________________ ¿Posee hábitos de estudio?__________________________________________________________________ ¿En qué se entretiene?___________ ¿cuántas horas del día dedica al juego? __________________________ RELACIONES FAMILIARES: Como es la relación con su: Madre: ________________________________________________________________________________ Padre: _________________________________________________________________________________ Hermanos: _____________________________________________________________________________ Otros Familiares: _______________________________________________________________________