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PERTUSIS, TOS FERINA , CONVULSIVA O COQUELUCHE

MINISTERIO DE SALUD DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA

FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA

Caso probable: • •

En mayores de 3 meses: niño con cuadro de tos por más de 2 semanas y con uno o más de los siguientes signos: tos paroxística o “estridor” respiratorio o vómitos después de la tos. En menores de 3 meses: niño con cuadro clínico inespecífico de infección de vía respiratoria alta, que llega hasta el apnea y cianosis, desencadenados por estímulos (lactancia o alimentación por ejemplo). COGIGO

Fecha conocimiento local

Fecha investigación

Fecha conocimiento DISA

Fecha conocimiento nacional

I. DATOS GENERALES

Fecha de notificación: ____/_______/____ DISA _____________________ Nombre del establecimiento __________________________ Tipo: Hosp. [ ] C.S. [ ] P.S. [ ] UTES/UBAS/ZONADIS/RED _________________________ Inst. Administrativa: MINSA [ ] EsSalud [ ] PNP [ ] FAA [ ] Priv. [ ] OTRO [ ] Notificación Regular _ . Búsqueda Activa _ Otro ____________________

II. DATOS DEL PACIENTE Nombres : _____________________________ Apellidos: ______________________________________ Fecha de nacimiento: ____/_______/_____.

Sexo: M [ ] F[ ] .

Estado civil: Soltero(a) [ ] Casado(a) [ ] Conviviente [ ] Separado(a) [ ] Viudo(a) [ ] . Ocupación: ______________________Tiempo: ____________________ Teléfono _________________ DATOS DEL DOMICILIO NOMBRE DE ZONA _______________________________ DEPARTAMENTO _______________________ TIPO DE VIA _______________________________ PROVINCIA ________________________ NOMBRE DE VIA _______________________________ DISTRITO _______________________ INT/DEP/LOTE _______________________________ TIPO DE ZONA _______________________ Número /Km./Mz. _______________________________ Referencia para localizar (Iglesia, fundo, establecimiento comercial, persona, contratante, etc)

III. CUADRO CLINICO Fecha de inicio de síntomas: ____/_______/____ Síntomas y signos Tos paroxística ruidosa Inspiración ruidosa al Final de acceso Vómitos después de la tos

SEMANA EPIDEMIOLOGICA

SI NO [ ] [ ]

IGN FECHA Complicaciones SI NO [ ] ____/_____/___ Neumonía [ ] [ ]

IGN FECHA [ ] ____/_____/___

[ ]

[ ]

[ ]

____/_____/___ Deshidratación

[ ]

[ ]

[ ]

____/_____/___

[ ]

[ ]

[ ]

____/_____/___ Desnutrición Otra

[ ]

[ ]

[ ]

____/_____/___ ____/_____/___

Atención: Paciente atendido por: Médico [ ] Enfermera [ ] Técnico Sanitario [ ] Otro Hospitalizado SI [ ] NO [ ] IGN [ ] Fecha de Hospitalización Tx.Antibiotico SI [ ] NO [ ] IGN [ ] Antibiótico recibido ________ ___ Hisopo utilizado alginato de calcio ( ) dacron () algodón ( ) otro hisopo ( )

____/______/___ Dias de tx ATB

HOSPITALIZACION SI

_

NO

_

FECHA ____/_______/_____ Hospital _______________________________ H.C. ______________.

Tiempo de Enfermedad al momento de hospitalización _____________ (en días) . Tiempo en ser transladado al hospital desde su domicilio _________ Horas _ Minutos _ Diagnóstico de Ingreso: 1 ____________________________________ 2 ____________________________________.

EVOLUCIÓN: Condición de Egreso

Alta / Recuperado

_

Dx______________________ Fecha ____/_______/_____

Fallecido

_

Necroscopia SI _ NO _ Dx macróscopico ________________ Dx micróscopico ________________ Fecha ____/_______/_____

IV.

ANTECEDENTE DE VACUNA

¿En qué establecimientos de salud fue vacunado ________________________________________________________________

Carné de vacunación Tiene [ ] BCG RN [ ] 6 Años [ ] ANTIPOLIO RN [ ] 1ra [ ] ANTISARAMPION 1ra [ ] DPT 1ra [ ] Fecha de ultima dosis: ____/_______/____

No Tiene

[ ]

3ra D.A. [ ] 3ra

[ ] D.A.N. [ ] [ ] [ ] Refuerzo. [ ]

2da

[ ]

2da

V. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS • POSIBLES FUENTES DE CONTAGIO Viaje en los 12 días antes de enfermar Visita recibida 12 días antes de inicio de enfermedad Hay otro caso de tos convulsiva en la zona Estuvo hospitalizado 12 días antes Hemograma:

SI [ ] [ ] [ ] [ ]

NO IGN NOMBRE LUGAR [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Abastonados_________ Segmentados___________ Monocitos ___________

Linfocitos _______ Neutrofilos __________ Eosinòfilos _______ Basofilos __________

Reacción Leucemoide Si ( ) No ( ) Observaciones Contactos en domicilio

EDAD

(menores de 15 años)

•

SEXO

VACUNADO

CON TOS

HOY

_____

M [ ]

F [ ] SI [ ]

NO [ ]

SI [ ]

NO [ ]

[ ]

_____

M [ ]

F [ ] SI [ ]

NO [ ]

SI [ ]

NO [ ]

[ ]

_____

M [ ]

F [ ] SI [ ]

NO [ ]

SI [ ]

NO [ ]

[ ]

OTROS CONTACTOS CONTACTO EN EL ESTABLECIMIENTO NOMBRES

VACUNADO SI NO [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

VI. MEDIDAS DE CONTROL

LUGAR

SI [ ] [ ] [ ]

VACUNACIÓN A ACONTACTOS DOMICILIARIOS VACUNACIÓN EN CENTRO EDUCATIVO VACUNACIÓN CERCANA LA CASO OTRAS:

NO [ ] [ ] [ ]

FECHA DE VACUNACIÓN

____/_______/____ ____/_______/____ ____/_______/____

I. LABORATORIO [Para ser llenado por el laboratorio] Laboratorio que recepciona _______________________________________ Fecha ____/_______/_____ Tipo de muestra Adecuada _ Inadecuada _ Si no es adecuada, especificar: ___________________________________________________________ Otras: ________________________________________________________ Fecha ____/_______/_____ .

.

VII. CLASIFICACION FINAL

Fecha ____/_______/_____ POR:

Fiebre Amarilla: CONFIRMADO .

DESCARTADO

_

A LABORATORIO

SI

NO

B ANATOMÍA PATOLÓGICA

SI

NO

C CLÍNICA SI NO Dx de Descarte _____________________________________

.

VIII. INVESTIGADOR DE CAMPO Nombre _____________________________________________________________________ Cargo ______________________________________ Establecimiento________________________________ Fecha de notificación: ____/_______/____

Firma ______________________________

Oficina General de Epidemiología - MINSA correo: [email protected] Telefax 01-4330081 Camilo Carrillo 402 Jesús María Lima 11 INFOSA LUD 0800-10828