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• Sara Bolivar Marin

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Pertussis no se va La tos ferina, tos coqueluche o tos convulsiva es una enfermedad infectocontagiosa, a pesar de tener vacuna, en las últimas décadas ha presentado una reemergencia en múltiples países con tasas vacunales altas, esto representa un reto para la salud pública y para la comunidad científica en general, ya que son necesarias la aplicación de mejores estrategias y el desarrollo de mejores vacunas para disminuir la morbi-mortalidad de esta patología. La tos ferina es producida por la bacteria Bordetella pertussis, cuyo único reservorio son los humanos. Esta puede darse en dos fases una de infección o colonización por la bacteria y otra de enfermedad en donde las toxinas son las que producen el cuadro clínico que se compone de tres periodos, el catarral por su semejanza a una gripe o catarro, cursa con síntomas inespecíficos y es el periodo de mayor contagio, el paroxístico, en el que se presenta la tos característica la cual son accesos de 20 a 30 por día de forma paroxística que se acompaña de vomito, cianosis o apnea, al final el estridor respiratorio característico o en “canto de gallo” que dura de 2 a 4 semanas y por último la convalecencia en donde los síntomas disminuyen hasta desaparecer, es importante su comportamiento cíclico con brotes cada 3 a 5 años que la hacen de importancia para los sistemas de vigilancia.(1) Esta bacteria es importante a nivel internacional porque es una causa importante de morbilidad y mortalidad infantil con un estimado de 50 millones de casos y 300.000 defunciones anuales registradas a nivel global. La tasa de letalidad en países en desarrollo puede llegar hasta un 4 % en los lactantes menores de 12 meses, además se han presentado varios brotes después de la era postvacunal, como en el caso de estados unidos, en donde para el año 2014 presentaron 32.971 casos. En Colombia según datos del Instituto Nacional de Salud en el período de 2014 a 2018 se presentaron un total de 1569 casos , en el 2015 hubo un pico con 690 casos; en lo que va corrido del 2019, se han presentado 113 casos en Colombia, solo uno en el Huila, este valor es mucho menos del esperado por dicha institución (409), sin embargo al ser una enfermedad tan contagiosa con afección al 80% de los susceptibles y 20% de los vacunados, cada caso cuenta y es innegable su reemergencia.(2,3) La reemergencia es multifactorial, uno de los factores es que a pesar de que existe vacuna esta no es perfecta y aunque redujo en 80% el número de casos desde su sistematización tiene varios problemas, uno de ellos es que la vacuna celular (Se aplica en Colombia) produce efectos adversos como trastornos neurológicos y que la acelular que es menos eficaz que la celular (76-86% vs 92%) no protege contra la colonización solo contra la enfermedad, pero más importante es la perdida de inmunidad vacunal la cual disminuye en los primeros 3 años y desaparece transcurridos 4-12 años desde la quinta y última dosis, esto hace susceptibles a los adolescentes y adultos a no solo sufrir la enfermedad, sino a ser sus reservorios. El tener a los adolescentes y adultos como reservorio es otra de las causas de la reemergencia, ya que estos se vuelven los responsables de infectar a los lactantes; el diagnostico en esta población es más complejo ya que no siempre cursan con el cuadro clínico característico, sino con manifestaciones inespecíficas como tos seca, además la baja sospecha clínica de los médicos tratantes de estos grupos etarios conlleva a un subregistro de la enfermedad.

Otro punto son las medidas antivacunas que se han intensificado con el paso de los años y que gracias a las redes sociales han tenido auge en la ultima década, el impacto de dichos grupos debe estudiarse ha profundidad, pero se han presentado ya brotes de otras enfermedades como el sarampión en países desarrollados declarados libres de la enfermedad. Por otra parte, están los cambios propios de la bacteria, como polimorfismo en sus características antigénicas de las cepas circulantes por variaciones y cambios genéticos, debido a adaptaciones naturales producidas por la vacunación y el uso de antibióticos. Pero ¿Qué hacer ante esta reemergencia? Las diversas estrategias rondan en varios puntos, entre los que se encuentran la vacunación de adolescentes y adultos, la estrategia de nido, la vacunación a la mujer embarazada, profilaxis para contactos y la creación de nuevas vacunas más efectivas. En Colombia actualmente se ha apostado por la vacunación con Tdap para mujeres desde la semana 26 de gestación en todos los embarazos sin importar el antecedente, que según el CDC es la estrategia más útil, además la profilaxis con eritromicina para todos los contactos domiciliarios y estrechos de pacientes con tos convulsiva confirmada. Por otro lado, están estrategias como la de nido, que consiste en la vacunación de los futuros contactos domiciliarios y extradomiciliarios del lactante, que son los que lo contagian o la vacunación en adolescentes y adultos, estas aunque en teoría serian adecuadas porque eliminarían los reservorios, son complejas de poner en práctica debido a su gran inversión logística y económica, por una parte porque acceder a todas las personas involucradas es difícil, por otra el estado tendría que realizar una inversión bastante importante para lograr una cobertura de la vacunación en toda el territorio. En el caso de las vacunas de adultos y adolescentes se ha planteado un refuerzo cada 10 años, pero se podría iniciar en nuestro país con el cambio de la Td por Tdap en la población adolescente, vacunando tanto a mujeres como a hombres, grupo que es más fácilmente localizable que la adulta y de ahí ir escalando en grupos etarios, hasta alcanzar una vacunación sistemática en toda la población. Por último, está la generación de una nueva vacuna, mas inmunógeno, que pueda generar inmunidad permanente o por lo menos más duradera, ya sea por la implementación de nuevos adyuvantes o nuevos antígenos en las vacunas acelulares, cambio en las cepas vacunales, vacunas atenuadas intranasales, entre otras, que podrían mejor la incidencia actual de esta enfermedad. (4) En conclusión, la tos ferina continúa siendo un problema de salud pública, aunque se ha disminuido de manera notable la incidencia después de la implementación sistemática de su vacuna, ya que se ha visto una reemergencia en países que han mantenido altas coberturas vacunales. La vacunación se ha ganado a través del tiempo el título de la mejor estrategia en la lucha contra enfermedades infecciosas y es la medida preventiva más eficaz para su control, pero en esta patología tanto la inmunidad natural como la artificial disminuyen con el tiempo, dando como consecuencia una protección perecedera; además, las vacunas acelulares son menos efectivas. Se necesita, por un lado, implementar nuevas estrategias vacunales, y por otra, nuevas vacunas seguras y más efectivas. La vacunación de la embarazada se ha convertido en la mejor estrategia para prevenir la tos ferina en el lactante pequeño (edad en la que tiene mayor gravedad), y debe recomendarse junto con la estrategia del nido.

1.

Salgado G DM. Pediatría Tropical. 1ra ed. 2017.

2.

Inmunoprevenibles E de, Prevención S de, Pública V y C en S, Salud IN de. TOS FERINA código: 800. Available from: https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Lineamientos/PRO Tos ferina.pdf

3.

Centro Nacional de Inmunización y Enfermedades Respiratorias D de EB. Casos de tos ferina por año (1922-2015) [Internet]. Available from: https://www.cdc.gov/pertussis/survreporting/cases-by-year.html

4.

Moraga-llop FA, Campins-martí M. Vacuna de la tos ferina. Reemergencia de la enfermedad y nuevas estrategias de vacunación. Enferm Infecc Microbiol Clin [Internet]. 2015;(xx):1–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2015.02.001