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• Carlos Wilfredo Cerna

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FICHA DE REGISTRO DE ESTUDIANTES DE LAS MODALIDADES FLEXIBLES DE EDUCACIÓN Ministerio de Educación Ciencia y Tecnología Dirección Nacional de Educación de Jóvenes y Adultos Instituto de Modalidades Flexibles de Educación

Formulario EDUCAME RAN 2-2 Versión 1.4

1. DATOS DE LA SEDE Código del Centro Educativo

Código de sede

Nombre de la sede

2. DATOS PERSONALES *Nombres *Apellidos *Sexo:

O Masculino

O Femenino

*Fecha de Nacimiento

Identidad de Género: O Lesbianas O Gays O Bisexuales O Transexuales O Intersexuales *Estado civil:

O Soltero(a)

Día O Casado(a)

Medio de transporte para llegar al Centro

O No

Año

O Si

O salvadoreña

O Viudo(a) )

O Público *Trabaja

NIE:

*Nacionalidad:

O Divorciado(a)

O Propio

Distancia en kilómetros entre la sede y la residencia: *Posee Discapacidad: O Sí

Número de DUI:

Mes

O Acompañado(a)

O Familiar O No

O extranjera

O Peatonal O Otro

*Ocupación:

*Tipo de discapacidad:

*Retornado: O Si

O No

País:

3. DATOS DE RESIDENCIA Dirección

Zona de residencia:

Departamento

Municipio

Teléfono residencia

Teléfono celular

Teléfono del trabajo

Correo electrónico

O Rural

O Urbano

4. DATOS SOBRE SITUACION FAMILIAR Número de miembros:

* Tiene hijos O Si

O No

*Cuantos: _________

Convivencia

O 1. Con Madre O 2. Con Padre O 3. Padre y Madre O 4. Con familiar O 5. No vive con familiares Especifique: _______________________ *De quien depende económicamente O Padre O Madre O Padre y Madre O Hermanos O Otros Especifique: ______________________

5. ESTUDIOS REALIZADOS Ultimo grado cursado:

Año en que lo cursó:

Institución en que lo cursó

Edúcame O

Regular O

Extranjero O

Código

Nombre del Centro Educativo:

6. DATOS DE MATRICULA Turno O Tarde

O Mañana O Nocturno

O Lunes a Viernes

O Mañana y tarde

Jornada O Sábado

O Nocturno

O Distancia

Modalidad de Atención O Acelerada O Semipresencial

O En línea

O Prueba de Suficiencia O Nivelación Académica O Modalidad Flexible Integrada O Domingo

Tipo de ingreso O Certificado Escolar O Certificación de Notas O Prueba de Suficiencia O Resolución por Equivalencia

Grado a Matricular O Primer Ciclo

O 1° Grado

O 2° Grado

O 3° Grado

O Segundo Ciclo

O 4° Grado

O 5° Grado

O 6° Grado

O Tercer Ciclo

O 7° Grado

O 8° Grado

O 9° Grado

O Bachillerato General

O 1er. Año

O 2º. Año

Sección:

Datos adicionales Presentó:

O Partida de Nacimiento

O Certificado

O DUI

O Pasaporte

O Carné de Residente

O Certificación de notas

O Resolución por Equivalencia

7. DATOS FAMILIARES O DEL RESPONSABLE DATOS DE FAMILIAR Nombres:

Apellidos:

Parentesco:

Lugar de Trabajo:

Teléfono:

Profesión u oficio:

Dirección:

DATOS DE FAMILIAR Nombres:

Apellidos:

Número de DUI:

Parentesco:

Lugar de Trabajo:

Teléfono:

Profesión u oficio:

Dirección:

Número de DUI:

8. ENFERMEDADES O ALERGIAS QUE PADECE 9. MEDICAMENTO PRESCRITO DE CARÁCTER PERMANENTE Firma del Estudiante

Nombre y firma de la persona que lo registró

F: __________________________________ F:__________________________________ Declaro que los datos contenidos en el presente formulario son expresión fiel de la verdad ¿Confrontó nombres de la partida de nacimiento y el certificado?

* Campos estrictamente obligatorios para información del SIGES

Fecha en que fue registrada esta ficha (dd/mm/aaaa) O Sí

O No