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• Ricardo Poveda Jaramillo

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     Dr RICARDO POVEDA JARAMILLO R1 ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

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  NO SELECTIVOS  AFECTAN POR IGUAL SNS Y SNP 


 

 NICOTINA  ESTIMULA SNA Y UNION NEUROMUSCULAR 

 
  

 ~EXAMETONIUM  TRIMETAFAN  PENTOLINIUM 

COMPITEN CON LA Ach EN EL GANGLIO SIN ESTIMULAR EL RECEPTOR

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   AGONISTAS MUSCARINICOS SE DIVIDEN EN TRES GRUPOS:  Esteres de Colina: ACh, metacolina, carbamilcolina, betanecol.  Alcaloides: Pilocarpine y muscarine.  Anticolinesterasas: Fisostigmina, neostigmina, piridostigmina, edrofonio, ecotiofato.

  
 NO APLICACIONES TERAPEUTICAS, EXCEPTO CUANDO SE DESEA RAPIDA MIOSIS  NO EFECTOS SISTEMICOS POR LA RAPIDA ~IDROLISIS 

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RESISTENTE A LA ~IDROLISIS AGONISTA MUSCARINICO ENLENTECE EL CORAZON Y DILATA VASOS PERIFERICOS USADO PARA TERMINAR TAQUIDISRRITMIAS SUPRAVENTRICULARES NAUSEA, VOMITO, SURORACION Y ENROJECIMIENTO. NO ADMINISTRAR A ASMATICOS

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 RESISTENTE A ~IDROLISIS SELECTIVO PARA TRACTO URINARIO Y GASTROINTESTINAL  A DOSIS CONVENCIONAL NO ENELENTECE EL CORAZON O BAJA LA BP  UTIL EN DISTENSION ABDOMINAL POSTOPERATORIA, ATONIA GASTRICA POST-VAGUECTOMIA, MEGACOLON CONGENITO, RETENCION URINARIA NO OBSTRUCTIVA, Y ALGUNOS CASOS DE VEJIGA NEUROGENICA.  

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 R V    NINGUN USO EN ANESTESIOLOGIA  PILOCARPINA USADA PARA REDUCIR LA PRESION INTRAOCULAR EN GLAUCOMA 



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 IN~IBICION DE LA ENZIMA ACETILCOLINESTERASA Puede producir lo siguiente:  Estimulación de receptores muscarinicos en los órganos efectores de ANS.  Estimulación seguida por depresión de todos los ganglios del ANS y musculo esquelético(nicotínicos).  Estimulación con posterior depresión de receptores colinérgicos en CNS.

   Las acciones terapéuticas están restringidas a los ojos, el intestino y la unión neuromuscular.  Útiles en el tratamiento de la MG, glaucoma y atonía GI y urinaria.  Revierten el bloqueo neuromuscular no depolarizante.  Los efectos mas prominentes de las drogas anticolinesterasicas son muscarinicos utilizar atropina para evitar broncoespasmo, hipotensión, bradicardia, espasmos intestinales cuando se utilizan para revertir el bloqueo neuromuscular. 

    Edrofonio corta acción  Neostigmina compuestos de amonio  Piridostigmina cuaternario  Fisostigmina atraviesa la BBB, utilizado en delirio postoperatorio 

    Potentes insecticidas y gases nerviosos usados en la guerra  Ecotiofato: glaucoma (evitar prolongado uso de succinilcolina)  Envenenamiento: exceso de Ach  Tto: Atropina 35-70mg/kg e/3-5 min para contrarrestar la depresión ventilatoria y la parálisis muscular 

    

Drogas similares a la atropina: Atropina Escopolamina Glicopirrolato

  Inhiben las secreciones salivares, bronquiales, pancreáticas y gastrointestinales.  Glicopirrolato no efectos en CNS. 

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Atropina y escopolamina atraviesan BBB Atropina a altas dosis produce alucinaciones, desorientación, agitación y delirio. Escopolamina: Cx cardiaca, victimas de trauma y hemodinámicamente inestables; produce menos taquicardia a altas dosis Potente acción antiemética Evitar en pacientes donde la taquicardia puede ser peligrosa y en pacientes con fiebre

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 Sedación, estupor, coma,

ansiedad, agitación, desorientación, alucinaciones, y delirium. Convulsiones puede ocurrir si dosis letal ha ocurrido.  Fisostigmina: dosis de 1 mg

@ !# Las catecolaminas y drogas simpaticomimeticas continúan siendo el pilar de tto para estados de bajo gasto y soporte cardiovascular.  La meta es mantener un estado de adecuada perfusión tisular.  Inodilatacion: nuevo concepto. 



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!   $$!   Efecto Fisiológico: suma algebraica de su acción sobre los receptores ù, , and DA.  En una infusión de EPI el incremento inicial en el CO es una consecuencia del aumento de la precarga mas que a un efecto directo cardiaco o sobre las arteriolas: receptores ù1 se han dividido en ù1 arterial (ù1a) y ù1 venoso (ù1v ). 

   Severas

arritmias  Excesivo aumento de BP *Cerciorarse que no es un déficit de líquidos la causa del shock*

Y   Produce constricción venosa y arterial  Incrementa el retorno venoso y el volumen de eyección pero no el CO  Utilísima en incrementar la BP en bypass cardiopulmonares, durante procedimientos vasculares e intracraneales  También para revertir la vasodilatación en bloqueos regionales y fases incipientes de shock séptico. 

!            

Incrementa CO & BP a bajas dosis Altas dosis reducen el flujo Bradicardia por reflejo barorreceptor No merecida mala reputación=dosis muy altas Su efecto es rápido, predecible y potente No en shock cardiogenico Usar en estados de tono vascular reducido SE: Oliguria Solo por catéter central Resucitación con volumen primero

!   Actúa sobre receptores ] &  Efecto ù: piel, mucosas, riñones Efecto : musculo esqueletico La mas usada catecolamina Droga de elección en paro cardiaco Es usada para asma, anafilaxis, sangrado y prolongar anestesia regional.  Usada en infusión, mantiene cronotropismo cuando atropina no es suficiente  Puede inducir arritmias ventriculares con anestésicos inhalatorios (halotano, isofluorane, enfluorane)      

        

Útil en el tratamiento de hipotensión en anestesia regional Estimula receptores ù & Produce sus efectos por liberación de NE Su efecto es 10 veces mas prolongado que con EPI De elección en obstetricia Efecto presor mayor en venas que en arterias Mejora precarga y CO, y restaura perfusión uterina

!        

Agonista 1 and 2 Incrementa ~R y contractilidad y disminuye resistencia vascular sistemica No usar en shock porque redistribuye sangre a áreas no esenciales (musculo, piel). Es arritmogenico y agranda áreas isquémicas en el miocardio Útil en shock cardiogenico asociado a asma, bradicardia y cor pulmonale Útil también en el bloqueo AV de tercer grado e ~TA Pulmonar Promueve el flujo anterogrado en insuficiencia aortica

@   Agonista 1, y débil 2 y ]  Mejora flujo coronario  Útil en falla cardiaca derecha y cor pulmonale  Vida media: 2min  Incrementa el CO, disminuye la presión de llenado ventricular y disminuye la resistencia vascular sistemica sin aumento significativo en el cronotropismo 

@!  0.5-2µg/kg/min: vasodilatación renal y mesentérica + natriuresis/receptores DA1 & DA2  2-5µg/kg/min: incremento de la contractilidad y el cronotropismo + venoconstricción y vasodilatación sistemica/receptores / útil en shock cardiogenico combinado con dobutamina  U5µg/kg/min: incremento en la resistencia vascular y atenuación en la mejoría del CO/receptores ] 

!  Objetivo: mejorar perfusión coronaria y CO y disminuir la postcarga.  Monitoreo invasivo es una obligación  Debe haber reserva funcional en el miocardio y la vasculatura  DA + DBT: no es mas la combinación preferida (actúan en los mismos receptores)  DBT/ Milrinone + infusiones de Fenilefrina, NE o EPI 

Y ! Selectivo agonista DA1 sin actividad ù o  Utilizado en anestesia vascular como protector renal.  Dosis efectiva: 0.1 - 1.6 µg/kg/min 

   Agonista ù2 agonista  Dosis 0.2-0.3mg/ día (no IV)  Para ~TN severa, analgesia en anestesia regional (150-450µg )  Otros beneficios: (1) disminuye el reflejo de taquicardia para intubación, (2) reducción de la liabilidad vasomotora, (3) disminución de las catecolaminas plasmáticas, y (4) disminución DRAMATICA en MAC para gases o dosis de drogas inyectadas 

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Potente ù2 agonista Dosis de carga: 1 µg/kg Infusión: 0.2 - 0.7 µg/kg/hr Produce excelente sedacion, reduce ~R and BP, y disminuye catecolaminas en plasma Disminuye respuesta hemodinámica a la intubación Excelente ansiolítico y sedante Disminuye MAC para anestésicos volátiles Disminuye escalofrío

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O!  Usos:  Diabetes insipidus,  Diagnostico de diabetes insipidus,  Tto de abdominal distención,  Tto hemorragia gastrointestinal y varices esofágicas.  Presión de soporte para shock séptico,  Paro cardiaco por FV/TV,  Actividad eléctrica sin pulso/asistolia Recomendación indeterminada Bolo: 40 UI Infusión: 0.04 IU/min (shock séptico)

   Principal indicación: taquicardia supraventricular paroxística  Dosis: 6mg seguido por 12 mg (2 veces si es necesario) a los 1-2 minutos de la dosis inicial 

  YR@ Aumenta AMPc, aumenta fosforilacion, aumenta Ca, mejora inotropismo/ vasodilatación.  Milrinone: C~F refractaria  Dosis de carga: 50 µg/kg en 10 minutos  Infusion: 0.375 µg/kg/min - 0.75 µg/kg/min (no exceder1.13 µg/kg/day). 

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Para C~F y taquiarritmia supraventricular No aumenta ~R Aumenta el inotropismo y enlentece la conducción del impulso Facilita entrada de Ca, inhibe la bomba Na, K, adenosina trifosfatasa Cuidado en pacientes hipokalemicos o hipercalcemicos USAR???: mejores opciones: mejores inotrópicos / betabloqueadores y calcioantagonistas para controlar taquiarritmias supraventriculares

Drogas simpaticolíticas

   ~ipotension ortostatica, taquicardia y miosis, congestión nasal, diarrea, e inhibición de la eyaculación.  No descontinuar para Cx, pero si precargar con fluidos  Irreversibles: Fenoxibenzamina  Reversibles: Fentolamina, prazosin, tolazolina 

Y   Tto pre-Cx de feocromocitoma  Dosis: 30 to 70 µg/kg IV 

R' Selectivo para receptores ]  Dilata arteriolas y venas  Útil para BP~ & ~TN 

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No selectivos (receptores  or 2): propranolol, nadolol, sotalol, y timolol Selectivos (receptores ): atenolol, esmolol, y metoprolol Usos: enf. arterial coronaria, hipertension, falla cardiaca, and taquiarritmias. Tambien en pacientes post-AMI Bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol: disminuyen mortalidad en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda Disminuyen la mortalidad perioperatoria en pacientes sometidos a Cx vascular o procedimientos quirúrgicos de alto riesgo Uso de Beta 1 antagonistas selectivos en asma?? y no selectivos antagonistas Beta en dm?? ??: especificidad es un termino relativo y no absoluto Estabiliza membrana (D- isómero)

R!  Gold standard  Dosis: 0.5-1mg e/5min hasta 5mg  Disminuye ~R y contractilidad  NO administrar concomitantemente con halotano+ severas bradiarritmias 

 Vida media: 10-20 min  Metabolismo por esterasa en eritrocitos  Efectivo en el tratamiento de la ~TN perioperatoria y disminuye la respuesta a la intubación orotraqueal 

 Receptores ù and  Reduce ~R manteniendo baja la BP  Rápida titulación 

 
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Bloqueadores  antagonistas Producen vasodilatación, deprimen la velocidad de conducción cardiaca (dromotropismo), deprimen la contractilidad (inotropismo), y deprimen ~R (cronotropismo). Extensa extraccion de primer paso Alta unión a Pr Eliminación renal Con anestésicos inhalatorios se potencian sus efectos Aumentan los efectos de los relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes Continuarlos hasta poco antes de la Cx para evitar angina, ~TN, arritmias