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Extracto del libro de texto: Psicología Hospitalaria; Integración e Intervención de Casos en Psicología Clínica, por Dr. Psic. Miguel Sandoval Maza. Universidad Iberoamericana (aún en revisión).

a) El diagnóstico psicológico (Psicodiagnóstico) Lo primero a considerar cuando se ha de establecer un diagnóstico es que éste implica reconocer las características psicológicas (emoción, afecto, conducta, personalidad, memoria, etc.) del paciente que tenemos frente a nosotros, y que de alguna manera nos permite hacer una hipótesis sobre las circunstancias tanto orgánicas, sociales, culturales e históricas, que propiciaron la aparición de los síntomas que motivaron tanto la consulta como el padecimiento actual. En medicina, el diagnóstico es el procedimiento a través del cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o cualquier condición de salud-enfermedad. En psicología clínica, el diagnóstico se enmarca dentro de la evaluación psicológica, y supone el reconocimiento de una enfermedad o un trastorno a partir de la observación de sus signos y síntomas.

Hay que señalar que en ocasiones se llega a pensar el diagnóstico como una forma de etiquetamiento lo cual en esencia es erróneo, es en primer lugar comprender a través de la escucha cuidadosa y detallada las manifestaciones sintomatológicas que presentan los pacientes, y luego delimitar el contexto en que estas surgieron y las probables consecuencias de su aparición. Es interesante cuando se empieza a hacer un diagnóstico ubicar el lugar que ocupa el paciente en su propio padecer, y las probables áreas de su mente que puedan estarse beneficiando de dicho padecimiento (ganancias secundarias). No todos los padecimientos psicológicos están libres de otro tipo de variable que pueda estar interviniendo, es claro que en un hospital de tercer nivel1, la mayoría de los pacientes acuden efectivamente referidos por sus médicos tratantes, básicamente porque concomitante a su padecimiento orgánico hay alteraciones psicológicas que sugieren una no aceptación de la enfermedad médica. Así los trastornos adaptativos2 son los más frecuentes en nuestra

1

Recuérdese que los hospitales de tercer nivel en el sector salud, son los hospitales generales que cuentan con todas las especialidades médicas, incluyendo psiquiatría y psicología.

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En el CIE 10 se codifican como F43.2 y se trata de estados de malestar subjetivo y alteraciones emocionales que habitualmente interfieren con el funcionamiento y actividad sociales, que aparecen en el período de adaptación a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. El agente estresante puede haber afectado la integridad de la trama social del individuo (experiencias, separación, duelo) o el amplio sistema de soportes y vaolores sociales (emigración, condición de refugiado), o puede haber representado una transición mayor en el desarrollo o crisis . -1-

consulta diaria, por la aparición de enfermedades médicas (cáncer, VIH, artritis, etc.), que representan un factor estresante para la persona. Por supuesto dichos trastornos pueden estar acompañados tanto de elementos depresivos como ansiógenos, que en sí mismos no justificarían un diagnóstico aparte, pero lo importante es que como psicólogos tengamos la posibilidad de escuchar claramente el sentido que dicho padecer psicológico tiene para el paciente y la ubicación estructural que lo sostiene. Con ello me refiero a que en sí mismo, ningún padecimiento psicológico se presenta aislado, siempre estará inmerso en un contexto tanto orgánico, social, histórico, familiar, político y económico. Es por ello que se ha señalado que cuando decimos por ejemplo que alguien presenta un trastorno de adaptación con un estado de ánimo depresivo, efectivamente nos estamos refiriendo a que hemos reconocido los criterios diagnósticos planteados por el CIE 10, o el DSM IV, en el discurso del paciente, pero nuestro trabajo no termina ahí, por el contrario es el primer agrupamiento conceptual que hacemos de esa multiplicidad de variables psicológicas que nos transmite el paciente a lo largo de las primeras entrevistas. Es a penas el primer intento por sistematizar el discurso desde un marco conceptual a través del cual iniciaremos nuestras indagaciones, pero también nuestra terapéutica. Un ejemplo de ello sería cuando nos encontramos frente a una hermosas cascadas, al observarlas se puede despertar en nosotros toda una serie de emociones que son dignas de consideración. Podemos hablar de la potencia de la naturaleza, o bien de la armonía, o de la belleza, incluso podemos hacer una serie de poemas o bien un cuadro de la estética divida, y cómo la presencia de Dios se encuentra en todas partes. Pero puede llegar un ingeniero y en forma pragmática decir que todo lo que decimos está bien, pero lo que él ve es energía, que potencialmente puede utilizarse como energía eléctrica para alumbrar una pequeña o gran ciudad, depende el tamaño de las cascadas. Es decir, lo que vería el ingeniero, sería justamente lo que hace falta para poder atrapar todo ese potencial energético, una hidroeléctrica. Y si, efectivamente con la construcción de una hidroeléctrica, se puede producir electricidad. Pues bien, cuando el paciente llega a nuestra consulta por primera vez, su discurso es como una cascada, llena de un gran potencial emocional, matizado por una vorágine de sentimientos, experiencias, historias, vínculos interpersonales, soledad, tristeza, etc. Pero que para el paciente no tiene mayor sentido que la inquietud, la angustia, el dolor por los síntomas que se producen al interior de su mente o bien en su cuerpo. Ahí es cuando los psicólogos comenzamos a enmarcar, encuadrar, ese discurso, y proponemos una sistematización, desde la cual se pueda iniciar un trabajo de reconocimiento del potencial del paciente, y la posibilidad de modificar la situación que lo afecta. La herramienta que utilizamos en primer lugar cuando estamos frente a un paciente es justamente el examen mental el cual se obtiene en la historia -2-

clínica inicial (o de primera vez), cuando se interroga sobre el motivo de consulta o evaluación, el padecimiento actual, la sintomatología asociada, la historia personal y familiar, el familiograma, la historiografía, etc. Es decir, aquellos elementos codificados en las entrevistas estructuradas y que orientan al clínico en su proceder. El examen mental en cambio se va extrayendo del discurso, de la observación, y del sentimiento que nos transmite el paciente, y que de alguna manera nos sirve de referencia para todo lo que estamos escuchando. En las entrevistas abiertas, propias de los espacios analíticos, no hay por supuesto un parámetro desde donde iniciar la entrevista, solo tal vez la consigna de “lo escucho”, sin embargo, incluso ahí, el clínico trata de dilucidar la conformación metal del paciente que atiende por primera vez, gracias a sus conocimientos del examen mental.

b) Examen del estado mental La finalidad de registrar el examen del estado mental es la de presentar una imagen precisa del estado emocional, el funcionamiento y la capacidad mental del paciente. Por tanto, deben incluirse muestras, tomadas palabra por palabra, del lenguaje y el contenido del pensamiento del paciente. Por motivos de claridad, el examen del estado mental debe registrarse siguiendo un cierto orden y organizarse de acuerdo con determinadas categorías. Como ya se ha mencionado, el examen mental es nuestra primera herramienta para organizar el discurso del paciente y hacer comprensible lo que nos plantea en las primeras entrevistas. No hay que olvidar que fenómenos tanto transferenciales como contra transferenciales pueden intervenir a la hora de recoger los datos en las entrevistas, sin embargo al ser rigurosos en nuestro encuadre de alguna manera reducimos la posibilidad de hablar más de nosotros que del paciente mismo, por ello solo los alumnos que cuentan con esta herramienta ya podrán hacer la entrevista inicial. Claro está que la transferencia que se cuela al entrevistar al paciente es importante para el trabajo terapéutico, pero el alumno debe estar consciente de ello. Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, el entrevistador va recogiendo información sobre estos distintos parámetros: la forma cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la situación, el tipo de preguntas que hace, etc. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anímico, la educación de la persona, el temperamento. Es importante destacar que la evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural y educativo de la persona. La evaluación del estado mental comprende:

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1. HABITUS EXTERIOR Básicamente lo que interesa en este rubro es dilucidar la imagen corporal que el paciente proyecta a través de su discurso y el contraste existente con el aspecto físico en general. Así puede proyectar una imagen de seguridad, mientras que físicamente se ve débil y frágil

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Sexo Masculino o femenino. 1.2 Correspondencia a la edad Si el paciente aparenta la edad que tiene, se ve más joven o mayor de lo esperado para alguien de su edad. 1.3 Conformación Corporal Se señalan los grandes defectos, explicando si su conformación corporal es buena o mala y porque. 1.4 Integridad física Se señala si falta alguna parte del cuerpo o se describe como “aparentemente íntegro” 1.5 Constitución Se hace una descripción del paciente, ya sea basándose en los biotipos o de manera coloquial, por ejemplo: “Muestra una evidente falta (o exceso) de peso”, “Es delgado (o tiene sobrepeso)” 1.5.1 Endomórfico Obeso, con prominencia del abdomen. El endomorfismo representa la adiposidad relativa, por lo cual de forma indirecta, brinda información sobre la mayor o menor presencia de grasa. 1.5.2 Mesomórfico Muscular, con físico proporcionado. El mesomorfismo representa la robustez o magnitud músculo esquelética relativa, dando una referencia con respecto a la masa muscular y también la masa ósea, siendo por lo tanto un indicador de la masa magra (libre de grasa). 1.5.3 Ectomórfico Delgado, caracterizado por un cuerpo linear con poca musculatura. El ectomorfismo representa la linearidad relativa o delgadez de un cuerpo, expresando el predominio o no de las medidas longitudinales (talla, longitudes segmentarias) sobre las medidas transversales (diámetros, perímetros). Ejemplo: Se trata de paciente masculino de 43 años de edad cuya edad aparente concuerda con la cronológica, de constitución mesomórfica, y aparentemente íntegro en su conformación corporal.

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2. COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA Es importante considerar los elementos transferenciales que se ponen en juego a lo largo de la entrevista, siempre preguntarse si las emociones que nos despiertan se deben a las características del paciente o bien a recuerdos con nuestra propia historia que pudieran contaminar la entrevista. 2 .1

Actitud hacia la entrevista y el entrevistador. 2.1.1 Abordable Se sienta y se presta para realizar la entrevista 2.1.2 Coopera Si responde a las preguntas y proporciona la información que se le solicita. 2.1.3 Responde Si responde o no y la manera en que lo hace 2.1.4 Información adicional El paciente proporciona información adicional a la solicitada. 2.1.5 Intimidado La situación que se presenta para el paciente dentro de la entrevista le infunde miedo. 2.1.6 Reticente El paciente omite voluntariamente lo que podría o debería decir. 2.1.7 Suspicaz El paciente muestra desconfianza y recelo en el transcurso de la entrevista. 2.1.8 Negativista El paciente no contesta a las preguntas que se le realizan, no proporciona información o simplemente no coopera. 2.1.9 Displacencia Coopera de mala gana, responde pero no da detalles. 2.2 Lenguaje 2.2.1 Afasia Es un defecto del lenguaje debido a una lesión encefálica; el paciente puede tener una dificultad para comprender preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para expresarse en forma verbal o escrita (afasia motora). 2.2.2 Disartria Trastorno de la articulación del lenguaje. Deterioro de la articulación, la actividad motora de moldear los sonidos fonéticos en lenguaje. 2.2.3 Neologismos Palabras inventadas o distorsionadas, o palabras a las que se le da un nuevo significado. 2.2.4 Verbigeración Repetición insana de palabras o frases sin sentido. Es propia de la esquizofrenia.

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2.2.5 Ecolalia Repetición de las palabras o frases de otra persona como se observa en ciertos casos de esquizofrenia, en particular el tipo catatónico. Esta conducta es considerada como un intento del paciente en mantener la continuidad del proceso del pensamiento. 2.2.6 Palilalia Repetición reiterativa y progresivamente acelerada de una sílaba, palabra o frase corta, o bien de la última o últimas palabras de una frase, de tal manera que a cada repetición va disminuyendo la intensidad de emisión y se va incrementando la velocidad. El paciente puede acabar realizando movimientos articulatorios silenciosos con los labios (palilalia afónica). 2.2.7 Mutismo Ausencia de la facultad del habla por razones orgánicas o funcionales. Ejemplo: El paciente se mostró abordable y cooperador a lo largo de la entrevista, su lenguaje se aprecia sin alteraciones ni datos que consignar. 3. ESTADO DEL SENSORIO Evidentemente no todos los pacientes son abordables cuando existe una alteración en la conciencia, por ejemplo, en estado comatoso, con delirium, estuporoso, eso es más un indicador de daño neurológico, o bien estados alterados como consecuencia de una droga o enfermedad orgánica grave. Este parámetro se refiere al grado de alerta y orientación respecto al medio que lo rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente. 3.1

Alerta Capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno, si tiene la conciencia clara o hay variaciones. Incluye la respuesta verbal y motora del paciente a los estímulos presentados durante la entrevista. En caso de ser necesario puede utilizarse la escala de coma de Glasgow. 3.1.1 Lucidez Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una conversación y dar respuestas coherentes a las preguntas simples que se le formulan. 3.1.2 Alteraciones de la conciencia 3.1.2.1 Apercepción Percepción modificada de las propias emociones o pensamientos 3.1.2.2 Obnubilación de la conciencia El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra);

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3.1.2.3

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3.1.2.10

indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples. Estupor Falta de reacción y desconexión del medio. No hay claridad en la conciencia. Es frecuente en intoxicaciones graves. Delirium Reacción caracterizada por aturdimiento, inquietud, confusión y desorientación que se asocia con miedo y alucinaciones. También se relaciona con inestabilidad emocional, alucinaciones o ilusiones y conducta impropia, impulsiva, irracional o violenta. Coma No hay ninguna reacción a estímulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos. Es un estado de inconsciencia profundo del cual la persona no puede ser despertada. Coma vigil Coma en el que el paciente parece estar dormido pero es capaz de despertarse. también se denomina mutismo acinético. Estado crepuscular Alteraciones de la conciencia con alucinaciones. Se actúa de modo automático, sin poder dar cuenta de lo que se está haciendo Estado oniroide Usado con frecuencia como sinónimo de crisis parcial compleja o epilepsia psicomotora. la persona está despierta pero le cuesta diferenciar entre lo real y lo imaginado. En el estado oniroide, la respuesta se ve entorpecida por la influencia de estímulos imaginados (oníricos), de modo que, aunque se reacciona al medio, éste aparece 'contaminado' por dichos estímulos. Somnolencia Sopor anormal. Es la sensación anormal de sueño, con una fuerte tendencia a dormirse realmente en situaciones o momentos inapropiados. Confusión Alteración de la conciencia en la que las reacciones a los estímulos ambientales son inadecuadas; se manifiesta por alteraciones en la orientación temporal, espacial o personal.

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3.1.2.11

3.2

3.3

3.4

Sopor Estado de disminución de la conciencia asociado con el deseo de dormir. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez, y actúa como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo Orientación temporo-espacial 3.2.1 Tiempo ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana?... 3.2.2 Espacio ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?... 3.2.3 Persona ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona?, ¿Quién es él?, ¿Quienes son sus familiares?. 3.2.4 Circunstancia ¿Qué estamos haciendo?, ¿Porque viene aquí?... 3.2.5 Alteraciones 3.2.5.1 Desorientación Alteración de la orientación en tiempo, espacio, persona o circunstancia. Es indispensable observar las circunstancias en las que la desorientación se presenta Sensopercepción 3.3.1 Ilusión Percepción equivocada de un estimulo externo real. (Percepción distorsionada del objeto.) 3.3.2 Alucinación Percepción sensorial falsa que ocurre en ausencia de estimulación externa relevante del área sensorial afectada. Error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un objeto o estímulo real. (Algo que no está presente es sensorialmente vivenciado.) 3.3.3 Alucinósis Estado en el cual una persona experimenta alucinaciones sin deterioro de la conciencia. 3.3.4 Seudoalucinaciones Distorsiones de percepción sensoriales durante las cuales el usuario todavía puede distinguir entre fantasía y realidad. Atención Esfuerzo que se hace para concentrarse en una determinada parte de la experiencia. La capacidad para mantenerse centrado en una actividad o capacidad de concentración 3.4.1 Alteraciones Cuantitativas

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3.4.1.1

Hipoprosexia Disminución de la capacidad de la atención, que se observa en casos de bloqueo emocional y en procesos regresivos tales como la depresión, fatiga, etc. 3.4.1.2 Hiperprosexia La hiperprosexia es una exacerbación de la atención voluntaria, que se da cuando el estado de alerta es muy alto. Por ejemplo, cuando el paciente vive un estado de peligro real o imaginario, o patológico como en el caso de los paranoicos, que están hiper-atentos al objeto de su delirio. 3.4.2 Alteraciones Cualitativas 3.4.2.1 Distractibilidad Incapacidad para mantener la atención, que provoca el tránsito de un área o tema a otro, con una provocación mínima, o fijación excesiva de la atención en estímulos externos poco importantes o irrelevantes. 3.4.2.2 Ensimismamiento Abstracción del mundo exterior, concentrándose en los propios pensamientos. 3.4.2.3 Inatención selectiva Sólo se bloquea aquello que produce ansiedad 3.4.2.4 Hipervigilancia Atención excesiva a todos los estímulos internos y externos; por lo general secundarios a estados delirantes o paranoides. Ejemplo: El paciente se encontraba alerta y lúcido al responder a las preguntas, bien orientado en tiempo, persona, espacio y circunstancia. No se aprecian alteraciones sensoperceptuales ni de atención. 4. FUNCIONES MENTALES SUPERIORES 4.1 Pensamiento 4.1.1 Forma 4.1.1.1 Dereista (autista) Actividad mental que no concuerda con la lógica o la experiencia, sigue una lógica totalmente subjetiva e idiosincrásica y no toma en consideración los hechos de la realidad o la experiencia. Pensamiento con énfasis en la subjetividad más que la objetividad y sin miramiento por la realidad. 4.1.1.2 Realista Adaptado a la realidad externa y sigue siempre las reglas de lógica. La base del pensamiento racional o lógico es el razonamiento analítico, el

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cual analiza, es decir, descompone, el todo en sus partes constituyentes e intenta encontrar la esencia de la cuestión tratada, evitando apariencia. El pensamiento lógico se fundamenta en los siguientes principios: 4.1.1.2.1 Principio de la identidad "Una cosa es lo que es, en este momento, y en estas circunstancias (A es A)" 4.1.1.2.2 Principio de no contradicción "Es imposible que algo sea y no sea al mismo tiempo y en el mismo sentido"; 4.1.1.2.3 Principio de tercero excluido "Todo tiene que ser o no ser" 4.1.1.2.4 Principio de razón suficiente "Todo lo que es, es por alguna razón que lo hace ser como es y no de otra manera", "Nada se da aislado" 4.1.1.2.5 Principio de causalidad: "Toda acción tiene una causa que origina un efecto" 4.1.1.2.6 Principio de subordinación jerárquica "El todo es antes que las partes. Un objeto es parte de un todo, y a su vez es un todo constituido por partes. Hay un orden bidireccional de lo simple a lo compuesto" 4.1.2 Curso 4.1.2.1

Asociaciones Laxas Las ideas están conectadas, pero vagamente. El paciente relaciona varios hechos entre sí cuando en realidad no existe aspectos en común entre ellos, de tal manera que su discurso suena ilógico e irrelevante. 4.1.2.2 Disgregación En parte se pierde la conexión entre una idea y la precedente. Se caracteriza por la incomprensibilidad (la pérdida del sentido de la frase) consecutiva a la ruptura de la unidad estructural de cada idea. No se asocian los conceptos a sus habituales complementos, estableciéndose asociaciones remotas y absurdas. Se entiende fragmentariamente, pero no en su sentido final. 4.1.2.3 Incoherencia Grado máximo de disgregación. Se produce una pérdida definitiva, irreversible, de la idea directriz, por lo que el discurso no se entiende ni siquiera fragmentariamente. No cumple con las leyes asociativas lógicas ni con las reglas de la sintaxis, no se identifica el sujeto y el predicado.

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4.1.2.4

Prolijidad El paciente da un exceso de detalles sin perder la línea directriz de las ideas. Es una alteración de la elasticidad. Se detiene en detalles secundarios alejándose de la idea directriz, que le resulta dificultoso retomar, dando lugar a un discurso con sobreabundancia de ideas secundarias y minuciosidades insignificantes. 4.1.2.5 Tangencialidad El paciente da respuestas irrelevantes no relacionadas con las preguntas que se le realizan. 4.1.2.6 Circunstancialidad Trastorno del proceso asociativo del pensamiento y del habla en el cual un paciente divaga sobre detalles innecesarios y pensamientos impropios antes de comunicar la idea central; se observa en la esquizofrenia, los trastornos obsesivos y ciertos casos de demencia 4.1.2.7 Ensalada de Palabras Mezcla de palabras que suele ser característica de la verborrea de los catatónicos. Grado máximo de desorganización lingüística. 4.1.3 Contenido Es preferible dejar que el paciente dé cuenta de sus problemas sin interrumpirle con preguntas. ¿Existen temas de los que el paciente se niega a hablar? Las evasivas y negativas francas a hablar son tan significativas como las respuestas del paciente, y debe prestárseles atención. El entrevistador debe advertir si el paciente tiene tendencias persecutorias, alucinaciones, tendencias hipocondríacas o depresivas, ideas de referencia o de grandeza, compulsiones, pensamientos obsesivos o fobias. Deben describirse las ideas delirantes. 4.1.3.1 Ideas sobrevaloradas Ideas que parecen irreales, pero pueden ponerse en la realidad. Las ideas sobrevaloradas son convicciones acentuadas por un estado afectivo muy fuerte, comprensible por la personalidad del individuo y por su vida, y que, a causa de esa fuerte acentuación que identifica la personalidad con la idea, son tenidas falsamente por verdaderas. 4.1.3.2 Ideas obsesivas Ideas repetitivas, ansiógenas e irracionales reconocidas como propias. Las ideas obsesivas son ideas repetitivas, molestas, que aparecen en contra de la voluntad, y hacen sufrir de una manera muy importante al paciente que las padece.

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4.1.3.3

Ideas delirantes Las ideas delirantes son creencias falsas y fijas que no tienen ninguna base en la realidad. Pueden ser de contenido paranoide, megalománico, depresivo y/o místico-religioso. Error patológico y persistente del juicio de realidad, dotado de gran poder de autoconvicción, y por lo tanto irreductible a los argumentos más convincentes de la lógica. 4.1.3.3.1 Autoreferenciales Ideas en las que el paciente siente que las personas le miran al pasar por la calle, hablan de él, todo cuanto sucede se halla impregnado de un sentido especial y siempre referido a él. 4.1.3.3.2 De persecución Son las más frecuentes. El paciente se siente espiado y víctima de un complot en el que se mezclan las más absurdos y contradictorios elementos. 4.1.3.3.3 Megalomániacas o de grandeza Pretenden compensar sentimientos de inferioridad, vacío o impotencia. 4.1.3.3.4 Hipocondríacas Habitualmente basadas en alucinaciones somáticas y otras veces por alteraciones del pensamiento. 4.1.3.4 Ideas fóbicas. El enfermo vive dominado por un temor patológico, irracional e incontrolable a un ser, objeto o situación. En presencia del objeto fóbico el paciente sufre una crisis de pánico o repugnancia. La temática es múltiple el más frecuente el temor a los locales cerrados o claustrofobia. Al igual que en las obsesiones y compulsiones el sujeto que padece la fobia se percata de su absurdidad 4.1.3.5 Ideas fijas. La idea fija proviene de una vivencia placentera o displacentera y se caracteriza por los siguientes elementos: (1) Guarda relación con La vivencia que atañe directamente a la persona. (2) Se refiere, en consecuencia, a un hecho vivido por el sujeto, sea en el orden familiar, laboral, cultural, científico, sociopolítico, etcétera. (3) No perturba el resto del pensamiento. (4) Es voluntaria, por lo tanto, aceptada como real por el juicio crítico. (5) El "Yo conciente" no lucha contra la idea fija, no la rechaza, y en consecuencia no

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suscita angustia. (6) La idea fija es rectificable por la sana lógica en razón de que el juicio crítico permanece indemne. (7) No condiciona la conducta del sujeto. (8) La carga emocional propia de la vivencia generadora tiende a atenuarse o a disiparse con el tiempo, sea por la desaparición de la idea fija o por la solución del hecho que la puso en marcha. 4.1.4 Coherencia y congruencia 4.1.4.1 Coherencia Se dice que hay coherencia en el discurso cuando existe una conexión entre las ideas y el curso del pensamiento. 4.1.4.2 Congruencia Se dice que el discurso es congruente cuando existe relación entre el contenido del pensamiento y el afecto que lo acompaña, aunado a la realidad específica que plantea el sujeto, por ejemplo si dice querer bajar de peso, tendría forzosamente que estar acompañado con acciones específicas en pro de ello. 4.2 Abstracción Proceso mental, que permite al individuo comprender un concepto de un objeto. Sin tener al objeto de manera tangible. La abstracción es la capacidad mental superior que tiene todo ser humano para poder deducir la esencia de un concepto o situación determinada. 4.3 Síntesis Acto de reunir en pensamiento dos o más datos de cualquier clase para formar una unidad compleja. Es la reunión de un todo por la conjunción de sus partes. 4.4 Análisis Atención dirigida a las partes de una experiencia total en un esfuerzo para descubrir sus componentes y su disposición. 4.5 Cálculo El cálculo es una operación compleja en la que intervienen una gran cantidad de mecanismos cognitivos, mecanismos de procesamiento verbal o gráfico, mecanismos de percepción y reconocimientos de dígitos, como también razonamiento sintáctico y atencional y aspectos relacionados con la memoria a corto y largo plazo. 4.6 Inteligencia Capacidad para aprender y habilidad para recordar, integrar constructivamente y aplicar lo que se ha aprendido; capacidad para comprender y pensar racionalmente. 4.7 Memoria En ocasiones se requiere del apoyo de un familiar para delimitar el tipo de memoria alterado del paciente, en todo caso las pruebas como el neuropsi son sensibles en la medición de esta área.

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Proceso mediante el cual lo que es experimentado o aprendido se inscribe en el sistema nervioso central (registro), donde persistirá con un grado variable de permanencia (retención) y puede ser recuperado de ese almacén a voluntad (recuerdo). 4.7.1 Memoria de corto plazo o anterógrada Se llama también memoria reciente, memoria de trabajo, memoria operativa. Es la captación de información por segundos o minutos, que permite retener, por ejemplo, un número de teléfono nuevo, una frase recién escuchada, la página de un libro o un nombre. Su amplitud es limitada: número de 7 dígitos, lista de 7 números o cinco palabras silábicas. Si no se repite, esta información se pierde. 4.7.2 Memoria de medio plazo La memoria de medio plazo se aplica en circunstancias transitorias donde se necesita retener por horas un recuerdo, como es el caso de estacionar el auto en un lugar no habitual y recordarlo horas después, o un itinerario de uso inmediato, etcétera. 4.7.3 Memoria de largo plazo Es aquella en la que la información puede durar semanas, meses o años. 4.7.4 Alteraciones de la memoria 4.7.4.1 Hipermnesia Se refiere a un inusual incremento en la capacidad de retener y evocar hechos. En estados afectivos intensos se pueden recordar con detalles las vivencias del episodio. Hay personas que tienen una inusual capacidad mnésica y pueden retener y recordar una cantidad impresionante de datos; esta cualidad parece estar desligada de la inteligencia. En estados delirantes, como la paranoia, se exacerba la atención y la memoria para aquellos acontecimientos relacionados con la temática delirante. 4.7.4.2 Hipomnesias Se trata de una menor fijación por déficit atencional hacia lo externo. Se presenta en la depresión o la esquizofrenia (falta de interés en lo circundante), en cuadros neuróticos, personas estresadas, inicio de una demencia, etcétera. 4.7.4.3 Dismnesia Se llama así a la dificultad para evocar un recuerdo en determinado momento, pero que luego puede ser evocado espontáneamente. 4.7.4.4 Amnesia Es la incapacidad total o parcial de registrar, retener o evocar información. La amnesia puede ser, de acuerdo con las áreas que abarque, global (generalizada) o parcial (lacunar).

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4.7.4.5.1 Amnesia Lacunar "Lacunar", etimológicamente, viene de "lago". Significa que recuerda todo, menos un sector de tiempo, un acontecimiento o un hecho. Se da, por ejemplo, en los traumatismos de cráneo posteriores a un choque. Este trastorno se observa también en cuadros neuróticos como la histeria. Cuando la situación a recordar produce un quantum de angustia muy importante, el recuerdo se encapsula y la vía de acceso a éste se bloquea. Este tipo de amnesia se da para cierto tipo de episodios o períodos, y de acuerdo con el tipo de memoria que involucre se distinguen: 4.7.4.5.1.1 Amnesia anterógrada Pérdida de fijación de los recuerdos posteriores a la causa de la amnesia, con conservación de los recuerdos anteriores. 4.7.4.5.1.2 Amnesia retrógrada Está relacionada con la memoria de largo plazo, donde se pierden los recuerdos anteriores a la causa de la amnesia, pero no la capacidad de fijar nueva información. 4.7.4.6 Paramnesias Falsificación de la memoria por distorsión del recuerdo. Se denomina paramnesia cuando el falso reconocimiento deviene de una patología. 4.7.4.6.1 Reminiscencia Es cuando se evoca un recuerdo y no se lo reconoce como tal, de manera que la idea parece nueva y personal. Esto se da,de buena fe, en los casos de plagio involuntario. Está presente al comienzo de la demencia, en casos de fatiga mental, etcétera. 4.7.4.6.2 Ilusión de la memoria Se evoca una imagen parcialmente correcta, a la que se le agregan elementos diferentes; la persona está convencida de que es un recuerdo original. 4.7.4.6.3 Alucinación de la memoria Se designa con este término a la creencia de evocar un hecho que

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4.7.4.6.4

4.7.4.6.5

4.7.4.6.6

4.7.4.6.7

4.7.4.6.8

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nunca ha tenido lugar. El paciente está convencido de que son recuerdos verdaderos. Mentira patológica Un producto de la fantasía termina siendo creído como verdadero por el propio mentiroso. Su representación más grave se da en la pseudología fantástica, donde el psicópata necesitado de estimación urde un personaje para impresionar a los demás y termina creyendo ser ese personaje. Fenómeno de lo "ya visto" o duplicación de la memoria. “Deja vu” Es la vivencia en la persona de estar en una misma situación que aconteció anteriormente, de estar duplicando en ese momento la misma experiencia. Esto crea un estado de perplejidad, ya que la persona no acierta a ubicar cuándo ocurrió el hecho pasado que se está repitiendo de manera similar en ese momento. No es una mera sensación de familiaridad, sino la certeza de estar reviviendo la situación. Es de corta duración. Esto puede generar la fantasía de haber estado en ese lugar en "otra vida". Fenómeno de lo "nunca visto" o “Jamais vu” En este fenómeno, hechos o circunstancias ya vividos resultan absolutamente nuevos. Ecmnesia Expresa el recuerdo anormal de hechos ocurridos en épocas pasadas y muy distantes, pero que alcanza tal precisión y nitidez, que el individuo cree realmente estar viviéndolos o reviviéndolos. Se vincula por lo general con estados crepusculares de conciencia. Criptomnesia Es un fenómeno similar al anterior, pero que se circunscribe al período de la infancia, propio de la forma psicomotora de la epilepsia. En ambos trastornos existe amnesia total o parcial de otras épocas de la vida.

4.7.4.6.9

4.7.4.6.10

4.8

4.9

Falsos reconocimientos o delirio palignóstico El individuo considera ya conocidos hechos o personas con las que entra en contacto en ese momento. Confabulación Es una condición en la que el paciente inventa hechos para compensar defectos de memoria, y de los cuales posteriormente ni siquiera se acuerda.

Insight Es la capacidad de enfrentarse consigo mismo, con nuestras limitaciones, motivaciones y posibilidades. Esta sección está dedicada a tomar cuenta de la capacidad del paciente para comprender correctamente su situación actual. Juicio El juicio es la conclusión que se obtienen al relacionar ideas. La conclusión puede ser verdadera o falsa. Los juicios son siempre relacionales, y el concatenamiento de juicios da como resultado el razonamiento. Esta sección debe describir la capacidad del paciente de interpretar su ambiente correctamente y orientar su conducta en él adecuadamente. Ejemplo: El paciente tiene un pensamiento realista, y claro, su discurso es coherente y congruente, no se escuchan alteraciones en el pensamiento tales como ideas delirantes ni de memoria. Impresiona con una rendimiento intelectual de término medio, así como con una buena capacidad de juicio e insight.

5. AREA AFECTIVA 5.1 Emoción Estado de sentimientos complejos cuyos componentes psíquicos, somáticos y conductuales se asocian con el afecto y con el ánimo. 5.2 Afecto Expresión observable de la emoción que puede no ser congruente con la descripción de la emoción hecha por el paciente. 5.2.1 Afecto apropiado Relativo a la conexión entre lo que piensa y lo que siente. Estado en el que el tono emocional está en armonía con la idea, el pensamiento y/o el lenguaje que lo acompaña. 5.2.2 Afecto inapropiado Disarmonía entre el tono emocional y la idea, pensamiento y/o discurso que lo acompaña. 5.2.3 Labilidad afectiva Es una alteración cualitativa en la que el paciente presenta cambios rápidos y bruscos en el tono emocional que no se encuentran relacionados con estímulos externos. 5.2.4 Afecto embotado Reducción considerable de la intensidad de la exteriorización de los sentimientos. (El paciente no expresa sus sentimientos o emociones). Incapacidad de reaccionar afectivamente hacia

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5.3

otras personas. La persona evita el contacto con la mirada, y realiza pocos gestos y movimientos. 5.2.5 Aplanamiento afectivo Ausencia o escasos signos de expresión afectiva; tono de voz monótono, facies hierática (no expresiva). Alteración del afecto caracterizada por una reducción severa en la intensidad de la externalización del tono de los sentimientos 5.2.6 Constricción del afecto Reducción de la intensidad del tono emocional, aunque no tan grave como el aplanamiento afectivo. Ánimo Emoción mantenida y persistente que se experimenta subjetivamente y puede ser observada por los demás. Por ejemplo: tristeza, euforia e ira 5.3.1 Animo disfórico Estado de ánimo desagradable 5.3.2 Animo eutímico Animo dentro del rango normal que implica la ausencia de un ánimo deprimido o elevado. Es congruente con las circunstancias 5.3.3 Animo expansivo El paciente expresa sus sentimientos sin inhibiciones, generalmente con una sobrevaloración de su importancia y significación. Estado de ánimo elevado, falta de inhibición. 5.3.4 Animo irritable Estado en que el sujeto se enfada fácilmente y se comporta con ira. 5.3.5 Animo lábil o variable Oscilaciones entre euforia y depresión, o ansiedad 5.3.6 Animo elevado A diferencia del expansivo no hay desinhibiciones. Sentimiento de confianza y satisfacción. Ánimo más alegre de lo habitual 5.3.7 Euforia Intensa alegría con sentimientos de grandeza 5.3.8 Éxtasis Intenso sentimiento de arrebatamiento. Arrobamiento que llena los sentimientos del paciente. 5.3.9 Depresión Sentimientos patológicos de tristeza 5.3.10 Anhedonia Pérdida de interés y abandono de las actividades placenteras habituales. Frecuentemente se asocia con depresión. 5.3.11 Duelo o luto Tristeza debida a una pérdida real. 5.3.12 Alexitimia Incapacidad o dificultad para describir o reconocer las emociones o el propio estado de ánimo. Se puede observar en el estrés post- traumático.

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5.3.13 Júbilo Sentimientos de alegría, euforia, triunfo, satisfacción intensa u optimismo. 5.4 Otras emociones 5.4.1 Ansiedad Sentimiento de aprensión que produce la anticipación del peligro; puede ser interna o externa y tiene un correlato ideatorio (pensamientos catastróficos) y un correlato neural (SNC) 5.4.2 Ansiedad flotante No focalizada ni ligada a una idea 5.4.3 Miedo Temor causado por un peligro real conocido conscientemente 5.4.4 Tensión Aumento de la actividad psíquica y motora que resulta desagradable. 5.4.5 Apatía Tono emocional asociado con desinterés e indiferencia 5.4.6 Ambivalencia Coexistencia en el mismo sujeto de dos impulsos opuestos hacia la misma cosa. 5.4.7 Vergüenza Incapacidad para estar a la altura de las propias expectativas. 5.4.8 Culpa Emoción secundaria a la realización de algo que se percibe como malo. 5.5 Reacciones asociadas al estado de ánimo 5.5.1 Ideación suicida Pensamientos o acciones destinadas a quitarse la propia vida. 5.5.2 Agitación Alteración de la psicomotricidad. Ansiedad interna asociada con inquietud psicomotríz 5.5.3 Control de impulsos Capacidad (o incapacidad) para resistir el impulso, instinto o tentación de ejecutar una acción. 5.6 Trastornos fisiológicos asociados al estado de ánimo. 5.6.1 Anorexia o hipofagia. Pérdida o disminución del apetito. Aquí es tomada como un síntoma, no como una entidad nosográfica. 5.6.2 Hiperfagia Aumento del apetito y de la ingesta de alimentos. 5.6.3 Bulimia Hambre insaciable e ingesta voraz. Aquí es tomada como un síntoma, no como una entidad nosográfica. 5.6.4 Pica Ansia por ingerir e ingesta real de sustancias no comestibles, tales como pintura y yeso. 5.6.5 Estreñimiento Incapacidad o dificultad para defecar 5.6.6 Insomnio Falta de sueño o disminución de la capacidad para dormir

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5.6.6.1 5.6.6.2

5.6.6.3

Inicial Dificultad para conciliar el sueño. Medio Dificultad para dormir durante la noche sin despertarse, con dificultad para reanudar el sueño. Terminal El despertar final se adelanta a horas muy tempranas de la mañana.

5.6.7 Hipersomnia Exceso de sueño 5.6.8 Variación diurna El ánimo empeora por las mañanas inmediatamente después de levantarse y mejora según va avanzando el día. 5.6.9 Disminución de la libido Disminución del impulso sexual, del interés por el sexo y de la práctica. 5.6.10 Fatiga Sentimiento de debilidad, somnolencia y/o irritabilidad que sigue a un periodo de actividad mental o física 5.6.11 Pseudociesis Estado infrecuente en el que una paciente tiene los signos y los síntomas del embarazo, como distensión abdominal, aumento de las glándulas mamarias, pigmentación, amenorrea y nauseas matutinas, sin embargo, no se encuentra embarazada. 5.7 Alteraciones Cuantitativas en el área afectiva 5.7.1 Hipertimia Se denomina hipertimia al aumento excesivo del tono afectivo que se observa, sobre todo, en la fase y en la forma maníacas del trastorno bipolar. La persona se siente alegre, optimista, satisfecha de sí misma y del entorno. Dicho sentimiento no va unido, normalmente, a situaciones reales que lo justifiquen, pero aún en casos justificados existe una desproporción claramente anormal entre la situación y la intensidad del sentimiento. 5.7.2 Hipotimia Disminución anormal del tono afectivo. La respuesta emocional está disminuida y es inadecuada a la situación real que en ese momento rodea al sujeto 6. PSICOMOTRICIDAD Aspecto de la psique que abarca impulsos, motivaciones, deseos instintos y ansias que se expresan mediante la conducta o la actividad motora. 6.1 Alteraciones de la psicomotricidad 6.1.1 Ecopraxia Imitación patológica de los movimientos de una persona por otra.

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6.1.2 Catatonia y anomalías posturales 6.1.2.1 Catalepsia Posición inmóvil que se mantiene de una forma constante 6.1.2.2 Excitación catatónica Agitación, actividad motora sin objeto, no influenciable por estímulos externos 6.1.2.3 Estupor catatónico Marcado enaltecimiento de la actividad motora que alcanza con frecuencia la inmovilidad y la desconexión del medio. 6.1.2.4 Cataplejía Pérdida transitoria del tono muscular y debilidad precipitada por diversos estados emocionales. 6.1.3 Amaneramiento o manerismos Movimientos involuntarios habituales y muy arraigados 6.1.4 Estereotipias Patrón repetitivo fijo de movimiento. 6.1.5 Hipoactividad (hipocinesia) Disminución de la actividad motora y cognitiva, como el retardo psicomotor; enlentecimiento visible del pensamiento, lenguaje y movimientos. 6.1.6 Hiperactividad (hipercinesia) Actividad inquieta, aumentada, agresiva, destructiva. Puede llegar a la agitación psicomotríz. 6.1.7 Negativismo Resistencia inmotivada a cualquier intento de ser movido 6.1.8 Flexibilidad cérea La persona puede moldearse en una posición que es mantenida, cuando movemos un miembro de la persona es como si estuviera hecho de cera. 6.1.9 Temblor Movimientos musculares oscilatorios, en torno a un punto fijo del cuerpo, y en forma de sacudidas involuntarias, rítmicas y rápidas, que se producen por las contracciones alternantes de grupos musculares. 6.1.10 Convulsiones Movimientos musculares en forma de contracciones violentas e incontrolables de la musculatura voluntaria. 6.1.11 Tics Movimientos musculares locales, rápidos, espasmódicos y no rítmicos, que aparecen a intervalos regulares y de forma involuntaria, aislada, inesperada, repetitiva, frecuente, sin propósito. Suelen afectar a los músculos de las regiones superiores a los hombros. 6.1.12 Espasmos Contracciones musculares involuntarias, exageradas y persistentes que pueden aparecer tanto en la musculatura voluntaria como en la de los órganos internos. 6.1.13 Automatismo

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Realización automática de un acto o actos generalmente representativos de una actividad inconsciente simbólica. 6.1.14 Mimetismo Actividad motora simple imitativa de la infancia. Ejemplo: Presenta un afecto apropiado, con estado de ánimo eutímico, sin alteraciones en el sueño o la psicomotricidad

Ejemplo 1: Examen Mental Se trata de paciente masculino de 43 años de edad cuya edad aparente concuerda con la cronológica, de constitución mesomórfica, aparentemente íntegro en su conformación corporal. El paciente se mostró abordable y cooperador a lo largo de la entrevista, su lenguaje se aprecia sin alteraciones ni datos que consignar. El paciente se encontraba alerta y lúcido al responder a las preguntas, bien orientado en tiempo, persona, espacio y circunstancia. No se aprecian alteraciones sensoperceptuales ni de atención. El paciente tiene un pensamiento realista, y claro, su discurso es coherente y congruente, no se escuchan alteraciones en el pensamiento tales como ideas delirantes ni de memoria. Impresiona con una rendimiento intelectual de término medio, así como con una buena capacidad de juicio e insight. Presenta un afecto apropiado, con estado de ánimo eutímico, sin alteraciones en el sueño o la psicomotricidad

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