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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA INSTITUTO POLITÉCNICO DE LA SALUD DR. LUIS FELIPE MONCADA-UNAN-MANAGUA

EXAMEN GENERAL DE ORINA

Examen Físico

ELABORADO POR: LIC. ROSA DEL CARMEN ALVAREZ

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EXAMEN GENERAL DE ORINA En la actualidad, se practican tres tipos de exámenes de orina: análisis de orina por tira húmeda, empleado generalmente por los médicos en sus consultorios y por los pacientes en sus casas; tamizaje de análisis húmedo de la orina, comúnmente llamado análisis básico o rutinario de orina; y citodiagnóstico de la orina, que es una evaluación citológica especializada del sedimento urinario que correlaciona con los análisis realizados por medio de la tira reactiva. El análisis de orina realizado con la tira húmeda es un ensayo de primera etapa para la detección y monitoreo de pacientes con anormalidades químicas. Los pacientes diabéticos a menudo monitorean permanentemente su propia enfermedad, buscando signos de glucosuria, proteinuria, e infecciones del tracto urinario, mediante pruebas realizadas en casa. Recientemente, el citodiagnóstico de la orina ha ganado aceptación médica como un análisis nuevo, más sensible en el diagnóstico de ciertas patologías renales y del tracto urinario inferior. Como este análisis requiere mayor inversión de tiempo debido a la preparación de coloraciones, debe reservarse para pacientes sintomáticos con enfermedades renales, del tracto urinario inferior, o neoplasias. Este análisis especializado ha reemplazado al recuento de Addis, proporcionando información secuencial del progreso o regresión de muchas de las patologías renales o del tracto urinario inferior. Dejando aparte las pruebas realizadas para comprobar algunas condiciones particulares, como, por ejemplo, el embarazo o la presencia de enfermedades de las glándulas endocrinas, generalmente el análisis de orina tiende a determinar las siguientes propiedades: volumen total (orina emitida en 24 horas), color, transparencia, densidad, pH, eventual presencia de sustancias normalmente ausentes (albúmina, glucosa, acetona, sangre, pigmentos y sales biliares) o cantidades anormales de sustancias normalmente presentes solo en indicios (urobilinógeno) y composición del sedimento Dentro de los diferentes aspectos físicos de la orina, el laboratorio clínico debe evaluar el volumen (cuando se analiza orina de 24 horas), el aspecto, el color y el olor (antiguamente se evaluaba también el sabor probando la orina). COMPONENTES DEL ANALISIS DE RUTINA El análisis de rutina está compuesto de cuatro partes: valoración de la muestra, pruebas físicas, examen químico y examen del sedimento. Evaluación de la muestra Antes de proceder a cualquier prueba, es preciso evaluar en la muestra de orina su aceptabilidad. Las diversas consideraciones incluyen un etiquetado apropiado, una muestra apropiada para la prueba solicitada, una conservación apropiada, signos visibles de contaminación y cualquier retraso en su transporte hasta el laboratorio. Cada laboratorio debe tener y hacer cumplir unas normas escritas para la aceptación o rechazo de la muestras. En una muestra apropiadamente etiquetada debe constar el nombre completo del

3 paciente, la fecha y el momento de recolección. La institución puede exigir información adicional, pero estos tres puntos esenciales constituyen las exigencias mínimas del etiquetado. Si una sola muestra es sometida a múltiples pruebas, la primera que debe realizarse es el examen bacteriológico, siempre que la orina haya sido apropiadamente recogida, En pacientes pediátricos y en personas con insuficiencia renal aguda puede ser necesario procesar un volumen de orina inferior al estandarizado. En estos casos, debe incluirse una nota en la hoja de solicitud y utilizarse un factor apropiado de dilución para ajustar todas las valoraciones cuantitativas, Las pruebas mas importantes para efectuar el diagnóstico deben practicarse primer lugar. CARACTERISTICAS FISICAS Sin lugar a dudas, la evaluación de las características físicas de la orina fue el inicio del laboratorio en medicina, como lo confirman algunos dibujos humanos del período paleolítico. Esta parte del análisis de orina sigue siendo una de las maneras más frecuentes de sospechar alteraciones metabólicas o patología renal oculta. Color La orina normal de color amarillo claro, debido a la presencia de algunos pigmentos (urocromo, urobilinógeno, y coproporfirina) pudiendo ser más o menos intenso según la concentración de la misma orina. La coloración puede variar en medida sensible como consecuencia de la introducción en el organismo de algunos fármacos o en presencia de algunas afecciones: la nitrofurantoína comunica a la orina un color rojizo, mientras algunos laxantes la coloran de amarillo-marrón. La orina color vino tinto oscuro puede observarse en individuos afectados de enfermedades hepáticas, mientras que en el melanosarcoma, la orina tiene un color marrón Aún dentro de la normalidad el color puede ser muy variable, tal como sucede por la toma de abundante líquido o la ingesta de dietas secas, sudoración profusa, vómitos, diarreas, etc. La llegada de la orina de cantidades aumentadas de pigmentos elaborados por el organismo, o agregados por los medicamentos, alimentos etc., producen la inmediata variación de color de la muestra. Las orinas patológicas presentan diferentes coloraciones, frecuentemente debidas a la sangre o a pigmentos biliares. La orina amarillo oscuro o ámbar no siempre significa una orina concentrada normal y puede ser causada por la presencia del pigmento anormal bilirrubina. Si existe bilirrubina, se detecta durante el examen químico; sin embargo, se sospecha su presencia si aparece una espuma amarilla cuando se agita la muestra. La orina muy pálida o incolora es muy diluida, lo cual puede deberse a un elevado consumo de líquidos, a medicación diurética, a diuréticos naturales como el café o el alcohol o estados patológicos como la diabetes mellitas o la diabetes insípida.

4 La causa más común de orina roja es la presencia de eritrocitos. También puede deberse a la presencia de hemoglobina libre de mioglobinas o a la presencia concentraciones elevadas de uroeritrina, lo cual puede ocurrir en procesos febriles agudos. Otra causa de color castaño oscuro a negro es la alcaptonuria, un trastorno poco frecuente que se caracteriza por la excreción de ácido homogentísico en la orina. La orina tiene color normal en su estado de emisión reciente peor se torna oscura en el recipiente o cuando es alcalinizada. Muchos colores anormales de la orina son de naturaleza no patógena y se deben a la ingestión de alimentos, medicamentos y vitaminas muy pigmentados. También se presentan con frecuencia muestras color amarillo-naranja caudado por la administración de Pyridium a personas con infecciones de vías urinarias. Este pigmento color naranja no solo oscurece el color natural de la muestras, sino que también interfiere con las pruebas químicas basadas en ese color. Como se observa en el cuadro a continuación los colores de la orina anormal pueden ser tan numerosos como sus causas; sin embargo, ciertos colores se observan con mayor frecuencia y tienen mayor significado clínico que otros.

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Con certeza, la transparencia de una muestra de orina proporciona un dato sobre los resultados del examen microscópico, ya que el grado de turbidez debe corresponder a la cantidad de material observado bajo el microscopio. También se debe tener en mente que una orina transparente no siempre es normal.

8 Aspecto El aspecto es un término general que se refiere a la transparencia de la muestra de orina. En un análisis de rutina, el aspecto se determina en la misma forma empleada por los médicos antiguos, es decir, mediante un examen visual de la muestra frente a una fuente de luz. Por supuesto, la muestra se debe encontrar en un recipiente transparente. Ya que muchos recipientes desechables de plástico se hacen con material no transparente, puede ser necesario cambiar la muestra a otro recipiente, Colocar la muestra en un tubo de centrífuga y examinarla antes de la centrifugación puede ser un paso que ahorra tiempo. La terminología empleada para informar el aspecto incluye transparente, ligeramente turbia, turbia, lechosa. Aspecto Normal La orina normal habitualmente es clara y cualquier variación a este criterio debe ser analizado y comprobado por estudios complementarios, incluso en el microscopio. . Muchas caudas pueden ser responsables de orinas turbias, ante este hallazgo debe investigarse la posibilidad de que esté causado por el uso de medios de contraste utilizados en radiología, de lociones, de talcos y de cremas o estar en presencia de células epiteliales, moco, espermatozoides, líquido prostático, materia fecal o menstruación. La formación de una pequeña cantidad de espuma, al emitir la orina o sacudir la muestra en un recipiente, es normal, pero cuando esta es abundante y persistente se debe sospechar una proteinuria o la existencia de sales biliares que modifican la tensión superficial. Si en la muestra existe bilirrubina la espuma será amarillo verdosa o parda, en tanto que en su ausencia será ligeramente amarilla. El fosfato amorfo constituye un precipitado blanco que se disuelve cuando se agrega un ácido. El urato amorfo con frecuencia posee un color rosado por los pigmentos urinarios y se disuelve al calentar la muestra. Turbidez La orina puede ser turbia por presencia de leucocitos o de células epiteliales, y esto puede confirmarse mediante el examen microscópico del sedimento. Las bacterias pueden causar turbidez en especial si la muestra queda en el recipiente a temperatura ambiente. El moco puede dar un aspecto brumoso y la presencia de eritrocitos puede determinar una orina de aspecto ahumado o turbio. La grasa y el quilo dan un color lechoso. También se puede tornar turbia cuando la orina se guarda bajo refrigeración, por precipitación de uratos amorfos en orinas ácidas, con una precipitación rosada o con una turbidez blanquecina por fosfatos en orinas alcalinas. La neumaturia, presencia de finas burbujas de gas, clínicamente es un síntoma poco frecuente que indica la presencia de una fístula entre el tracto urinario y el intestino, usualmente con fecaluria.

9 Olor La orina normal tiene un olor ligeramente aromático ”sui generis” de origen indeterminado. Este olor puede ser más fuerte en muestras concentradas sin que esto implique infección. El olor es en especial importante para reconocer muestras que, contaminadas por bacterias durante el reposo, son amoniacales, fétidas e inadecuadas para el examen de laboratorio. La ausencia de olor en la orina de los enfermos con insuficiencia renal aguda es un signo de necrosis tubular aguda mas que de insuficiencia pre-renal. Tras la ingestión de espárragos o de timol la orina tiene un olor característico. Existen sólo unas pocas situaciones donde el olor de la orina tiene importancia. La cetonas pueden conferirle un olor dulce o a frutas. Una muestra contaminada por bacterias puede tener un olor picante por el amoníaco producido. Se dice que la orina de un lactante con fenilcetonuria tiene un olor a “rancio” o a “ratón”. La hipermetioninemia ha sido asociado con un olor a manteca rancia o a pescado. Hay defectos metabólicos que presentan olores característicos como los que se muestran en el siguiente cuadro: DEFECTO METABOLICO

OLOR

Enfermedad de jarabe de arce

Jarabe de arce o azúcar quemado

Fenilcetonuria

Ratones

Acidemia isovalérica

Sudor de pies

Cetosis

Dulce

pH

El pH urinario es una prueba importante de detección en el diagnostico de problemas renales, respiratorios y algunos problemas metabólicos. También ayuda a vigilar esquemas de medicamentos o de dietas cuando se desea tener una orina acida o alcalina.

10 Para mantener la orina a un pH constante, es necesario determinarlo con frecuencia y para que éste sea útil, se debe utilizar la información sobre junto con otros datos diagnósticos. La orina se torna más acida conforme aumenta la cantidad de sodio y el acido retenido por el organismo. La orina alcalina, que suele contener amortiguador de bicarbonato-acido carbónico, normalmente es excretada cuando existe exceso de bases o álcalis en el organismo. El pH urinario también cambia de acuerdo con al ingestión de ciertos alimentos y bicarbonato de sodio. La dieta clásica, que es rica en proteínas animales, produce orina acida. Se observa una reacción claramente ácida en los estados de hiponutrición, en la diarrea grave, en la fiebre, en la uricemia, en la acidosis diabética y en algunas enfermedades metabólicas (fenilcetonuria, alcaptonuria). Una dieta abundante con frutas cítricas y vegetales produce orina alcalina o la administración de algunos fármacos que alcalinizan la orina. Un pH francamente alcalino se presenta en las afecciones de las vías urinarias (cistitis, pielonefritis, especialmente por Proteus) o en el caso de terapéuticas especiales (por ejemplo, administración de protectores gástricos en la ulcera péptica) También se presenta orina alcalina en pacientes con hiperaldosteronismo o algunas formas de enfermedad de Cushing, o después de haber ingerido acetazolamida u otros diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica. Aunque una persona sana por lo general produce la primera muestra de la mañana con un pH ligeramente ácido de 5.0 a 6.0, el pH normal de muestras al azar puede variar desde 4.5 a 8.0 Por consiguiente, no existen valores normales asignados al pH urinario y se debe considerar junto con otra información del paciente, como el contenido acido-básico de la sangre, la función renal, infecciones de vías urinarias, el consumo dietético y la edad de la muestra. Principio de la prueba La prueba se basa en la combinación de tres indicadores: el rojo de metilo, el azul de bromotimol y la fenolftaleína, que reaccionan con los iones de hidrógeno presentes en la muestra de orina. Las reacciones producen cambios cromáticos, que van del naranja al verde amarillo y al azul, que cubren la escala de pH entre 5 y 8,5 o 9. Interpretación de la prueba Valores de referencia: 4,8 a 7,4 a lo largo del día y 5,5 a 6,5 en la orina de la primera muestra de la mañana. El momento de lectura del pH no es un elemento crítico; sin embargo, es recomendable que el pH sea leído en forma inmediata ya que de este modo se evitarán lecturas erróneas por rebosamiento (run-over). En términos generales, a excepción de los pacientes con acidosis tubular renal, el pH de la orina refleja el pH sérico. La incapacidad para acidificar la orina a un pH menor de 5.5, a pesar de un ayuno prolongado y de la administración de una carga de ácido, es considerado como el sello característico de la acidosis tubular renal.

11 Utilidad clínica El pH de la orina es útil en la evaluación del estado ácido-básico de un determinado paciente, por ejemplo: Pacientes pH < 7 debido a una acidosis metabólica por ayuno prolongado, acidosis diabética, insuficiencia renal, acidosis tubular renal, algunas sustancias químicas y medicamentos (salicilatos, etilen-glicol, alcohol, biguanidas, anfotericina, espironolactona, AINES=antiinflamatorios no esteroides) o a una acidosis respiratoria por retención de CO2, como puede ocurrir en pacientes con enfisema. Pacientes con pH > 7 debido a alcalosis metabólica por deficiencia grave de potasio, ingestión excesiva de álcalis, diuréticos y vómito o a alcalosis respiratoria por hiperventilación. Los valores de pH reiteradamente alcalinos evidencian una infección del tracto urogenital, a pesar de la disminución de la sobrevida de los leucocitos. Resultados falsos positivos o negativos Si la muestra no se procesa en el tiempo adecuado, la orina puede tornarse alcalina como consecuencia de la descomposición bacteriana de la urea y en este caso la determinación del pH carecería de valor diagnóstico. Limitaciones de la prueba El pH urinario puede modificarse según los hábitos nutricionales del individuo: las proteínas animales y las frutas ácidas acidifican la orina y las dietas vegetarianas y ricas en citrato la alcalizan. Cuando el pH urinario se encuentra en extremos, alto o bajo, puede haber destrucción prematura de leucocitos y eritrocitos, lo que explica la combinación de resultados negativos en el sedimento con una reacción positiva para alguna de estas células en la tira. Densidad o Peso Específico En los sujetos sanos, la densidad o peso específico de la orina oscila entre 1.012 y 1.024. En los individuos sanos, los valores normales no son siempre constantes: generalmente, aumentan durante una dieta seca y disminuyen como consecuencia de la ingestión de líquidos La capacidad del riñón de reabsorber en forma selectiva las sustancias y el agua esenciales del filtrado glomerular es una de las funciones más importantes del cuerpo. El intrincado proceso de resorción con frecuencia es la primera función renal que se daña; por lo tanto, una valoración de la capacidad renal de resorción es un componente necesario del análisis de orina de rutina. Esta valoración se logra midiendo la densidad de la muestra. El peso específico es la relación o cociente entre el peso de un volumen de orina y el peso del mismo volumen de agua destilada medidos a una temperatura constante. Constituye un índice de la concentración del material disuelto en orina; sin embargo, no sólo depende del número de partículas, sino también del peso de éstas en solución. El peso específico se utiliza para medir el poder concentrador y diluyente del riñón en su esfuerzo por mantener la homeostasis en el organismo.

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La capacidad concentradora del riñón es una de las primeras funciones que se pierden como consecuencia del daño tubular. El intervalo normal para una muestra tomada al azar es de 1.003-1.035, aunque en casos de hidratación excesiva la lectura puede llegar a1.001. El valor varía enormemente según el estado de hidratación y el volumen urinario. En pediatría es muy amplio: 1.003 g/l - 1.030 g/l. Los valores en los recién nacidos y l actantes, generalmente oscilan entre 1.005 g/l - 1.010 g/l El término hipostenuria se utiliza cuando el peso específico de la orina se mantiene bajo (1.035 debe hacer sospechar la presencia de solutos anormales o de sustancias de contraste. Cuando existe una deficiencia de la ADH, el volumen urinario supera los 3.000 ml/día y la densidad urinaria es cercana a los 1.000 g/l . Hay determinadas sustancias que aumentan la densidad urinaria independiente de la capacidad de concentración renal. Algunas de ellas son: glucosa, manitol, medios de contraste y proteinuria masiva. La forma más correcta para evaluar la concentración renal es la determinación de la osmolaridad urinaria. URINÓMETRO El urinómetro es un hidrómetro calibrado para medir el peso específico de la orina a una temperatura específica, por lo general a 20ºC. Está basado en el principio de la flotación, de modo que el urinómetro flota a nivel más alto en la orina que en el agua por que la orina es más densa. De este modo, cuando mayor es el peso específico de la muestra más alto flotará el urinómetro. Cuando se utiliza este aparato es necesario hacer la corrección térmica en el caso de que la temperatura de la orina no sea de 20ºC. Por cada 3ºC por debajo de los 20ºC restar 0,001 de la lectura. Por cada 3ºC encima de los 20ºC sumar 0,001. En consecuencia, es necesario que la orina alcance la temperatura ambiente antes de realizar la medición. Debe controlarse periódicamente el estado del urinómetro utilizando agua destilada para determinar si la lectura es de 1,000. en el caso de que no sea así, debe utilizarse un factor de corrección en todas las mediciones que se efectúen con este instrumento. Periódicamente también debe estudiarse una solución de peso específico conocido; si la lectura es muy inexacta, el urinómetro debe ser descartado. FIGURA 1. URINÓMETRO PARA MEDICION DEL PESO ESPECÍFICO FUENTE: Graff SL, 1987.

13 También se debe calcular una corrección cuando se emplea un urinómetro o refractrómetro, si existen grandes cantidades de glucosa o proteínas, ya que ambas son sustancias de alto peso molecular que no guardan relación con la capacidad de concentración del riñón pero aumentan la densidad de la muestra. Por lo tanto, su contribución a la densidad se resta para proporcionar un informe más exacto. Un gramo de proteínas por 100 ml de orina aumenta la densidad 0.003, y un gramo de glucosa por 100 ml aumenta la lectura 0.004. por consiguiente, por cada gramo de proteína se debe restar 0.003 a la lectura de la densidad, y 0.004 por cada gramo de glucosa. Primero la orina debe ser mezclada y luego colocada en un tubo cilíndrico que por lo general requiere unos 15 mL para poder efectuar la lectura (Figura 1). Es necesario eliminar la espuma que pueda existir por que las burbujas interfieren la lectura del menisco. El hidrómetro no debe contactar con el fondo ni con las caras del tubo. Si el urinómetro toca el fondo debe agregarse más orina hasta que flote libremente. Es necesario hacer girar el instrumento de modo que flote en el centro del tubo. Hacer la lectura a nivel de la parte inferior del menisco con el hidrómetro a la altura del ojo. El valor más alto en la mayoría de los urinómetros es de 1,035, aunque algunos están calibrados hasta 1,045. Si el peso específico de la muestra es demasiado elevado y resulta imposible determinar su valor, es necesario hacer una dilución 1:2 de la orina utilizando agua destilada. Multiplicar los dos últimos dígitos del valor de la lectura por 2 para obtener la densidad real. Por ejemplo, si el valor para la dilución es de 1,026, el peso específico se la orina será de 1,052. REFRACTÓMETRO El medidor de sólidos totales (ST) es un ref ractómetro específicamente ideado para medir sólidos totales de una solución. El refractómetro en realidad mide el índice de refracción de la solución, pero algunos modelos poseen escalas calibradas de modo que pueden obtenerse lecturas para peso específico, proteínas totales y sólidos totales. El índice de refracción es la relación entre la velocidad de la luz en el aire y la velocidad de la luz en una solución. El haz de luz se desvía al entrar en una solución, y el grado de desviación o refracción es proporcional al peso específico de la solución. Como ocurre con el peso específico, el índice de refracción varía también con la temperatura, pero el medidor de ST está termocompensado entre aproximadamente 15,5 y 37,7ºC, por lo que no es necesario efectuar correcciones dentro de estos límites. El medidor de ST contiene un líquido en una cámara sellada en la línea óptica; este líquido modifica también su índice de refracción de la muestra. FIGURA 2. DIAGRAMA ESQUEMATICO DEL REFRACTOMETRO DE SOLIDOS TOTALES. FUENTE GraffSt. 1987

14 La cámara contiene también su índice de refracción de la muestra. La cámara contiene también una burbuja de aire que permite la expansión del líquido, pero un dispositivo especial impide que se coloque en la línea de luz. La figura 2 es un diagrama esquemático de un refractómetro y muestra cómo el haz luminoso entra y es desviado por la solución y los prismas internos. FIGURA 2. DIAGRAMA ESQUEMATICO DEL REFRACTÓMETRO DE SÓLIDOS TOTALES. FUENTE: Graff SL, 1987

El refractómetro requiere sólo una gota de muestra, lo cual constituye una ventaja con respecto al urinómetro. Debido al elevado volumen de orina necesario para el urinómetro, con frecuencia hace falta informar que la cantidad no es suficiente para medir el peso específico; el refractómetro elimina este problema. Para realizar la prueba primero hay que lavar, luego secar la superficie de la tapa y el prisma. Cerrar la tapa y permitir que la gota caiga debajo de ella por acción capilar. Dirigir el instrumento hacia una fuente de luz y leer la escala de peso específico en el límite luz-oscuridad. La escala permite lecturas de hasta 1,035, de modo que las muestras que superan este valor deben ser diluidas. El valor cero del instrumento se debe verificar diariamente con agua destilada, pero raras veces es necesario su ajuste. Si la lectura obtenida no es de 1, se repetirá la prueba antes de tocar el tornillo de ajuste que mueve la lente objetivo en la línea de luz. Este tipo de instrumento carece de partes con movimientos mecánicos y, en consecuencia, mantiene su exactitud de cualquier punto de la escala. Verificando una lectura correcta en un punto, se verifica la exactitud en toda la escala.

Volumen El volumen de la orina no hace parte del estudio rutinario, pero es indispensable en los estudios de orina de 12 y 24 horas (orina minutada). Cuando el volumen urinario es superior a 2.500 mL/día se habla de poliuria, cuando es inferior a 500 mL/día de oliguria y cuando es inferior a 100 mL/día de anuria La determinación del volumen de orina a distintos intervalos puede resultar útil para el diagnóstico clínico. En condiciones normales, la cantidad de orina emitida en 24 horas oscila entre los 1.000 y los 1.500 ml. Este valor puede ser modificado por algunos factores como la ingestión excesiva de bebidas o alimentos que contengan mucha agua en cuyo caso aumenta la cantidad de orina o, por el

15 contrario, la diarrea o la excesiva sudoración en las que ocurre una reducción del volumen urinario, con el consiguiente ahorro de agua. La temperatura o el trabajo muscular elevado, al aumentar la sudoración tienen también como efecto, el reducir la cantidad de orina. Estas variaciones son normales y expresan la adaptación del organismo a las condiciones ambientales o metabólicas. La emisión de orina disminuye durante la noche debido a una reducción fisiológica de la filtración renal. Un aumento de la orina nocturna (nicturia) puede reflejar cardiopatías, hipertensión o otras enfermedades renales. Los niños de corta edad excretan una cantidad de orina por kilogramo de peso tres o cuatro veces superior a la de los adultos. En el embarazo la variación diurna normal se invierte, dando lugar a nictura y a la excreción de orina diluida. En los individuos normales, cada micción tiene un volumen que oscila entre 200 y 400 ml, realizándose entre 3 y 4 micciones. En algunas condiciones patológicas (hipertrofia prostática, cistitis, etc.) pueden observarse micciones más frecuentes con escasa emisión de orina. Igualmente importante es el flujo de orina, es decir, el volumen de orina eliminado en un intervalo de tiempo determinado (que se reduce en caso de hipertrofia prostática o obstrucciones de la uretra) y la relación entre el flujo y la presión del chorro de orina (que también disminuye en el caso de obstrucciones de la uretra y en la disfunción de la vejiga). Otro de los parámetros relacionados con el volumen de la orina es el volumen residual post-micción, que está igualmente relacionado con la disfunción de la vejiga o la hipertrofia prostática.

Fisiopatología de la diuresis Aumento en el volumen de orina Cualquier aumento en el volumen de orina, aunque sea transitorio, recibe el nombre de diuresis. El volumen superior a 2.000 ml en 24 horas recibe el nombre de poliuria. En condiciones fisiológicas el principal determinante del volumen urinario es el agua. Causas de poliuria Poliuria osmótica. Se produce cuando el filtrado contiene sustancias osmóticamente activas, que retienen el agua e impiden que se reabsorba. Las principales son: a) Glucosa, en la diabetes mellitus. b) Urea, en insuficiencia renal crónica que la filtra en exceso por estar aumentada la uremia. Poliuria no osmótica: a) Exceso de bebida (potómano). b) Ausencia de la hiperosmolaridad normal en el intersticio. Esta hiperosmolaridad es fundamental para que se reabsorba agua, y está afectada en las nefropatías tubulointersticiales: c) Trastorno de la HAD. Esta hormona permeabiliza el tubo colector para el paso de agua. Si la HAD no actúa, se elimina toda el agua que llega al colector (14-20 litros), y se produce la diabetes insípida.

16 La ingestión de cantidades excesivas de agua (polidipsia) puede dar lugar a una poliuria que puede confundirse con la que aparece en la diabetes insípida. El aumento de la ingestión de sal en las dietas con un elevado contenido proteico exigen también una mayor ingestión de agua para su excreción. Determinados compuestos causan efecto diurético. Entre ellos hay que citar la cafeína, el alcohol, las tiacidas y otros diuréticos. Los cuadros patológicos mas típicamente asociados con poliuria son la diabetes insípida y la diabetes mellitus. Todo ello da lugar a una sed excesiva, y por tanto, a una excesiva ingesta de agua. POLAQUIURIA: Se produce cuando al cabo del día se elimina una cantidad normal de orina, pero habiendo orinado muchas veces al día (lo normal es 5 veces). Se produce cuando la vejiga es anormalmente pequeña por:
Cistitis. Una inflamación de la vejiga produce la contracción de esta.
Embarazo.
Tumor pelviano. En varones, el más frecuente es el adenoma de próstata, que crece hacia delante. DISURIA: Es la aparición de molestias al orinar, como un escozor en la uretra. El Síndrome Cistítico se caracteriza por Polaquiuria + Disuria. TENESMO VESICAL: Es la sensación de que después de orinar aún se tienen ganas. Disminución del volumen de orina La oliguria es la excreción de menos de 500 ml de orina al día, y la anuria la virtual supresión completa de la formación de orina (menos de 100 ml). La carencia de agua provoca un descenso del volumen urinario incluso antes de que aparezcan signos de deshidratación. De acuerdo a la causa, las oligurias se clasifican como:




Prerrenal, si es por trastorno del flujo sanguíneo. Renal, si es por trastorno en el filtrado. Posrrenal, si es por obstrucción en la vía urinaria.

Cuando la oliguria se debe a obstrucción, la vejiga se llena mucho de orina ("globo vesical") y al palpar puede confundirse con un tumor pelviano. Se caracteriza por:
Al tocar el paciente siente ganas de orinar.
Por la historia averiguamos que lleva dos días sin orinar
Al meter sonda sale la orina y se alivia. Las alteraciones patológicas en las que se produce una disminución de la orina son las siguientes: Deshidratación: cuando el paciente presenta vómitos, diarrea o sudoración excesiva, como ocurre en los estados febriles.la pérdida de agua que no es adecuadamente sustituida causa deshidratación y concentración hemática. El peso específico aumenta hasta 1.030. También se produce oliguria

17 cuando el agua es desplazada desde el compartimiento intravascular al extravascular como en el caso de edema. Isquemia Renal: Cuando la irrigación renal es escasa por insuficiencia cardíaca o hipotensión, aparece oliguria o anuria. Suele ser causa de necrosis tubular e insuficiencia renal aguda. Se asocian a un descenso de la excreción de sodio y aumento del peso específico de la orina. Alteraciones similares se observan cuando disminuye la filtración glomerular como en la glomerulonefritis. La anuria y oliguria son también características de las lesiones hemolíticas transfusionales importantes y el síndrome de aplastamiento. Parece ser que en estos casos se debe a una pérdida de función de la masa del tejido renal. Procesos renales: Si se produce anuria con uremia debido a un proceso renal progresivo, el peso específico de la orina es bajo, la concentración del sodio elevada y puede producirse proteinuria con presencia de cilindros y células. La pielonefritis da lugar a alteraciones de la función tubular, con poliuria en las primeras fases de la enfermedad, aunque al final se instaura la oliguria con insuficiencia renal crónica. Obstrucción: La hidronefrosis bilateral, debida a una obstrucción marcada o prolongada del tracto urinario puede ir acompañada con una disminución acentuada del volumen de orina e incluso anuria. Ello ocurre en la hiperplasia o carcinomas prostáticos. Otra causa son la obstrucción bilateral por cálculos, coágulos o tejido necrótico. ENURESIS: Es el acto de orinar involuntariamente, por ejemplo cuando se está muy nervioso o con terror. Un tipo especial de enuresis es la nicturia, que es cuando los pacientes tienen que levantarse por la noche para orinar. Se produce por: - Todas las situaciones de poliuria. - Pacientes con edemas, pues con el decúbito mejora la hidrodinámica renal y se filtra el líquido del edema. - Vejiga demasiado pequeña, que no aguanta lo suficiente (hipertrofia de próstata, cistitis).

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA INSTITUTO POLITÉCNICO DE LA SALUD DR. LUIS FELIPE MONCADA-UNAN-MANAGUA

EXAMEN GENERAL DE ORINA

Examen Químico ELABORADO POR: LIC. ROSA DEL CARMEN ALVAREZ

19 CARACTERISTICAS QUIMICAS En la actualidad, y gracias a los avances logrados con las tiras para orina, el laboratorio clínico está en capacidad de medir, con alto grado de sensibilidad y especificidad, dentro de Uroanálisis de rutina. Tiras reactivas

El examen químico de orina de rutina ha cambiado en forma notable a partir de los primeros días de análisis de orina, debido al desarrollo de tiras reactivas. Las tiras reactivas consisten en papel absorbente, al menos 10 parámetros, impregnado de sustancias químicas adherido a una tira de plástico. Generalmente estos parámetros son densidad, glucosa, nitritos, proteínas, bilirrubina, cuerpos cetónicos, entre otros. Se lleva acabo una reacción química productora de color cuando el papel absorbente entra en contacto con la orina. Las reacciones de color se interpretan comparando el color producido en el papel con la gráfica proporcionada por el fabricante. Sobre la gráfica aparecen varios colores o intensidades de un color para cada sustancia que se examina. Mediante una comparación cuidadosa de los colores de la gráfica y los de la tira, se puede determinar un valor semicuantitativo de trazas, 1+, 2+, 3+ ó 4+. También existe una estimación de los miligramos por 100 ml presentes en las áreas de prueba apropiadas en ambos productos. Estas cintas pueden ser utilizadas en forma totalmente manual, semiautomática y automática y entregan resultados semi-cuantitativos. Uso manual: el operador introduce una cinta en una muestra de orina, al cabo de unos segundos compara los colores obtenidos (cada parámetro da un color) con una carta de color que viene con el producto.

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Uso semi-automático: el operador introduce una cinta en una muestra de orina e introduce la cinta en un equipo lector de orinas. El equipo entrega un informe sobre la lectura que efectúa de cada parámetro.

Uso automático: Son equipos lectores de orinas, en los que el operador pone los tubos de ensayo con las muestras de orina en el equipo, identificados con códigos de barras o con una identificación que determine el profesional de la sección. Este equipo dispensa automáticamente cantidades estandarizadas de la muestra de orina en cada segmento de una cinta correspondiente a cada uno de los parámetros. El equipo entrega un informe con la lectura de cada muestra.

Equipos lectores de orina totalmente automáticos Urisys 2400. Observar debajo de la pantalla, bandeja izquierda, las muestras de orina en tubos de ensayo, cada tubo entra al equipo, se dispensa la muestra en una cinta de orina (éstas están al interior del equipo protegidas de la humedad y la luz) y sale la muestra en su tubos por la otra bandeja (bandeja derecha) que se observa en la foto.

Técnica con tiras reactivas La metodología de los exámenes consiste en introducir la tira por completo, pero en forma breve, en una muestra de orina mezclada; se elimina el exceso de orina tocando el borde de la tira contra el recipiente al retirar esta última; se espera el tiempo especificado para que la reacción se presente; y se compara el color de la tira con el de la gráfica. Aunque es un procedimiento sencillo, la técnica inapropiada puede dar resultados erróneos. Si se permite que la tira permanezca en la orina durante un tiempo prolongado, puede causar que se filtren los reactivos del papel. Así mismo, si queda un exceso de orina en la tira después de extraerla de la muestra, puede producir una mezcla de las sustancias químicas en papeles adyacentes,

21 originando distorsión de los colores. Para evitar la mezcla, se han colocado papeles absorbentes inertes entre las áreas afectadas. Se recomienda sostener la tira en forma horizontal mientras se compara con la gráfica de colores. El tiempo necesario para que se lleven a cabo las reacciones varía, según las pruebas y los fabricantes, desde una reacción inmediata para el pH a 120 segundos para leucocitos. Para los mejores resultados semi-cuantitativos, se debe observar el tiempo recomendado por el fabricante; sin embargo, cuando no es posible apegarse a un tiempo específico, se recomienda que se lean las reacciones a los 60 segundos y nunca más de 120 segundos, con la lectura de leucocitos al final. Es esencial una buena fuente de luz para las interpretaciones adecuadas de las reacciones de color. Control de Calidad y Almacenamiento de las Tiras Reactivas. Además del empleo de técnicas correctas de análisis, las tiras reactivas se deben proteger del deterioro por humedad, sustancias químicas volátiles, calor y luz. Se deben almacenar con la tapa bien cerrada en un área fría. No se deben abrir los frascos en presencia de emanaciones volátiles. Todos los recipientes contienen una fecha de caducidad que representa la vida funcional de los papeles químicos, y se debe respetar incluso si no existe un deterioro notable de los reactivos. Los frascos que han estado abiertas durante seis meses también se deben desechar sin importar la fecha de caducidad. Las tiras no caducadas que han estado abiertas durante menos de 6 meses se deben examinar en busca de manchas o cambios de coloración y probar la reactividad química con testigos a concentraciones normales y anormales conocidas. El control de calidad es importante en el análisis de orina al igual que en otras secciones de laboratorio y no se debe descuidar. El personal de cada turno de trabajo en el laboratorio debe analizar las tiras de los frascos abiertos con controles positivos y negativos, comparar los valores y registrarlos. Se debe hacer una revisión siempre que se abre un frasco nuevo. Los resultados que no concuerdan con los valores de control publicados se deben resolver mediante el examen de tiras reactivas y reactivos adicionales. La demostración de tiras reactivas químicamente aceptables no descarta por completo la posibilidad de resultados inexactos. Las sustancias que interfieren en la orina, el descuido técnico y la ceguera a los colores también produce errores. PROTEÍNAS

22 Principio de la prueba La prueba se basa en el denominado error de proteína de los indicadores de pH. En la zona de reacción de la tira hay una mezcla tampón y un indicador que cambia de color amarillo a verde en presencia de proteínas La detección de proteínas en orina, combinada con un examen microscópico del sedimento urinario, proporciona la base para el diagnostico diferencial de algunas nefropatías. En un aparato urinario sano no se excretan proteínas o solo microcantidades. Estas consisten de albúmina (33% de las proteínas urinarias normales es albúmina) y globulinas provenientes del plasma. La orina normal contiene muy poca proteína; por lo general, se excretan menos de 10mg/100 ml o 150 mg en 24 horas. Esta proteína consiste principalmente en proteínas séricas de bajo peso molecular que se han filtrado en forma selectiva en el glomérulo y proteínas producidas en las vías genitourinarias. Debido a su bajo peso molecular, la albúmina es la principal proteína sérica que existe en la orina normal. Sin embargo, aunque se encuentra en altas concentraciones en el plasma, el contenido urinario normal de albúmina es bajo porque no toda la albúmina que pasa por el glomérulo es filtrada, y gran parte de la albúmina filtrada se reabsorbe en los túbulos, Otras proteínas incluyen cantidades pequeñas de microglobulinas séricas y tubulares, proteína de TammHorsfall producida por los túbulos, y proteínas de las secreciones prostáticas, seminales y vaginales. Principio de la prueba Este método colorimétrico se basa en el concepto conocido como "error proteico de los indicadores", un fenómeno que se caracteriza por que el punto de cambio de color de algunos indicadores de pH es diferente en presencia de proteínas. Por lo general el indicador cambia del amarillo al azul (o verde) entre pH 3 y pH 4, pero en presencia de proteína el cambio de color se produce entre el pH 2 y el pH 3. en consecuencia, en presencia de proteína se produce un "error" en el comportamiento del indicador. En el área reactiva se agrega un amortiguador ácido para mantener un pH constante de 3, que en ausencia de proteinuria da un color amarillo. Los resultados por lo general pueden informarse como negativos o hasta 3+ o 4+. Albúmina: en condiciones normales no es posible demostrar su presencia en la orina; sin embargo, es la primera proteína que aparece en varias enfermedades del aparato urinario (glomerulonefritis, pielonefritis, riñón cístico, infección de las vías urinarias y nefrosis), en las infecciones crónicas del hígado, en los estados febriles, después de ejercicio intenso o como consecuencia de fuertes emociones y, en las mujeres, durante la menstruación. Interpretación de la prueba Valores de referencia: negativo (< 10 mg/dL). En personas sanas, la pared capilar glomerular es permeable sólo a sustancias con un peso molecular menor de 20.000 daltons. Una vez filtradas, las proteínas de bajo peso molecular son hidrolizadas, reabsorbidas y metabolizadas por las células tubulares proximales.

23 Entre las proteínas urinarias normales se incluyen la albúmina, las globulinas séricas y las proteínas secretadas por los túbulos renales. El Uroanálisis por tira presenta una sensibilidad y especificidad mayor del 99% para detectar la albuminuria. La proteinuria, uno de los aspectos más característicos de la enfermedad renal, es definida como la excreción urinaria de proteínas mayor de 150 mg por día. La microalbuminuria se define como la excreción de 30 y 300 mg/24 horas y es un signo de enfermedad renal temprana, particularmente en los pacientes diabéticos. En todos los casos en donde la tira es positiva para proteínas es mandatario realizar proteinuria de 24 horas. Desde el punto de vista práctico, la proteinuria detectada por la tira reactiva cualitativamente, en cruces, se correlaciona cuantitativamente en la siguiente escala: 1+ (una cruz) corresponde aproximadamente a 30 mg/dL de proteína, 2+ corresponden a 100 mg/dL, 3+ a 300 mg/dL y 4+ a 1.000 mg/dL. Utilidad clínica Es importante aclarar que la presencia de proteínas en orina no constituye una prueba de nefropatía, ni su ausencia la excluye. En todos los casos en que se encuentre en la orina, o se sospeche clínicamente, se deberán realizar los estudios complementarios y establecer un diagnóstico diferencial adecuado, considerando las siguientes posibilidades: proteinuria benigna, proteinuria extrarrenal, proteinuria renal y proteinuria posrenal. Proteinuria transitoria La proteinuria transitoria, mal llamada benigna, se puede observar proteinuria leve en personas con riñones sanos sobre todo hasta los 30 años y constituyen el 90% de las proteinurias detectadas en este grupo de edad. Las proteinurias benignas se manifiesta de forma intermitente. Mientras que en la orina matinal la excreción de proteína es normal (tirilla negativa), pueden observarse valores que alcanzan los 500 mg/dL a lo largo del día. Basándose en esta característica, la proteinuria benigna se distingue fácilmente de la forma patológica repitiendo el análisis de la orina de la primera hora de la mañana. Si la proteinuria es benigna, los resultados de otros análisis de la orina para detectar nitritos, sangre y leucocitos en la orina, y la medición de la presión sanguínea, serán normales. Sin embargo, si se diagnostica una proteinuria benigna, es prudente establecer un control periódico a fin de detectar a tiempo el posible desarrollo de una nefropatía. Proteinuria renal El aumento de la permeabilidad de los capilares glomerulares debido a procesos patológicos provoca proteinuria renal. Por lo general, las proteinurias de origen renal son persistentes y se observan tanto en la orina nocturna como en la diurna y, en general, el nivel supera los 25 mg/dL. Las proteinurias más pronunciadas se detectan en pacientes con síndrome nefrótico. En la glomerulonefritis, la excreción de proteína suele ser de 200 a 300 mg/dL, pero puede haber valores inferiores

24 en el caso de glomerulonefritis asociada con pocos síntomas. La proteinuria tubular puede estar relacionada con lesiones de las células tubulares y/o a trastornos de la absorción tubular de las proteínas del filtrado glomerular. Proteinuria posrenal La proteinuria posrenal puede manifestarse como consecuencia de una inflamación de la vejiga o de la próstata y en hemorragias Limitaciones de la prueba Resultados falsos positivos La prueba de tirilla aún frente a pequeñas cantidades de proteínas puede dar resultados falsos positivos con concentraciones tan bajas como 5 ó 10 mg/dL (más bajo que el umbral límite para la proteinuria clínicamente significativa). Además, puede haber un resultado falso positivo tras la infusión de polivinilpirrolidona (sustituto de la sangre) y en presencia de desinfectantes que contengan grupos de amonio cuaternario o clorhexidina, en los recipientes utilizados para tomar o manejar la muestra. Resultados falsos negativos Los reactivos de la mayoría de las pruebas de tira son sensibles a la albúmina pero no detectan bajas concentraciones de gamma-globulinas ni de la proteína de Bence-Jones. Interferencia con medicamentos La fenazopiridina puede dar un resultado falso positivo. La quinina, la quinidina, la cloroquina, la tolbutamida, las sulfonamidas y la penicilina pueden afectar ligeramente la reacción y falsearla dando origen a resultados falsos positivos o falsos negativos. GLUCOSA

Debido a su valor en la detección y vigilancia de la diabetes sacarina, la prueba de glucosa es el análisis químico practicado con mayor frecuencia en la orina. Se estima que debido a los síntomas no específicos que acompañan el inicio de la diabetes, no se han diagnosticado más de la mitad de los casos en el mundo. Por lo tanto, las pruebas de glucosa en orina se incluyen en todos los exámenes físicos y con frecuencia son el objeto de programas de detección masivos. El diagnóstico temprano de la diabetes sacarina mediante pruebas sanguíneas y de orina proporciona un pronóstico mucho mejor.

25 La glucosa también se filtra a través de los glomérulos, pero es totalmente reabsorbida a la altura del subyacente túbulo renal. Sin embargo, en algunas enfermedades (como, por ejemplo, en la diabetes mellitus) el aumento de glucosa contenida en la sangre hace que lleguen al túbulo renal grandes cantidades de este azúcar, parte del cual no puede ser reabsorbido, siendo por tanto, eliminado. Además de la glucosa, la orina puede contener otras sustancias reductoras como la lactosa, galactosa, pentosas, ácido homogentísico y ácido ascórbico. La presencia de estas sustancias en la orina puede indicar la presencia de enfermedades poco frecuentes como la fructosuria, galactosuria, o alcaptonuria Principio de la prueba La detección de la glucosa se basa en una reacción específica de la glucosa oxidasa/peroxidasa (método GOD/POD), en la cual la D-glucosa se oxida enzimáticamente por el oxígeno del aire y se convierte en D-gluconolactona. El peróxido de hidrógeno resultante,oxida, bajo la catálisis de la peroxidasa, al indicador (TMB: tetra-metil-bencidina) para dar una coloración azul-verdosa sobre el papel amarillo reactivo de la tirilla, que el bacteriólogo mediante una tabla de comparación puede leer o el lector de tirillas detectar para determinar la presencia de glucosa en la orina. La reacción es específica para glucosa y no depende del pH ni de la gravedad específica de la orina, ni se ve afectado significativamente por la presencia de cuerpos cetónicos. Interpretación de la prueba Valores de referencia: negativa (< 30 mg/dL). Normalmente la glucosa es filtrada por el glomérulo, pero ésta es reabsorbida casi completamente en el túbulo proximal. La glucosuria ocurre cuando la carga de glucosa filtrada excede la capacidad de reabsorción del túbulo, es decir 180 mg/dL,

26 Utilidad clínica Entre las diferentes causas de glucosuria están la diabetes mellitus, el síndrome de Cushing, la enfermedad pancreática, las enfermedades hepáticas y el síndrome de Fanconi. La ausencia de glucosuria no excluye un trastorno del metabolismo de la glucosa y sobretodo, no excluye el diagnóstico de diabetes mellitus. Glucosuria renal Si el umbral renal se ha reducido notablemente debido a una disminución de la reabsorción de glucosa a nivel de los túbulos renales, se observará un aumento de la excreción de glucosa por la orina, aunque la glucosa en sangre sea normal. La glucosuria que se observa frecuentemente durante el embarazo (en el 5% a 10% de los casos) también se debe, por lo general, a una reducción del umbral renal. Este tipo de glucosuria desaparece tras el parto. La glucosuria renal sintomática se produce cuando la función renales se reduce a un 30% o menos. Este tipo de diabetes mellitus se observa también en la insuficiencia renal aguda. Glucosuria alimentaria Puede ocurrir por una ingestión excesiva de hidratos de carbono, en ausencia de diabetes mellitus o de algún tipo de daño renal. Limitaciones de la prueba La medición de rutina de la glucosuria con las tiras convencionales puede ser mejorada con el uso de tiras especialmente diseñadas para controlar la glucosa en la orina de pacientes diabéticos), con intervalos de medición del campo de la glucosa más amplio si se le compara con el de las tiras convencionales, permitiendo una exacta diferenciación del contenido mínimo de glucosa en la orina. Resultados falsos positivos La presencia de restos de detergentes que contengan peróxido de hidrógeno u otros oxidantes fuertes en los recipientes utilizados para tomar o manejar la muestra, puede inducir resultados falsos positivos. Resultados falsos negativos Las primeras tirillas daban resultados falsos negativos por interferencia con vitamina C (ácido ascórbico) en la orina, situación que en las tiras reactivas disponibles en la actualidad está completamente controlada. Interferencia con medicamentos La prueba puede ser influenciada, aunque levemente, por productos de degradación de los salicilatos.

27

CETONAS

El término cetonas representa tres productos intermedios del metabolismo de las grasas; acetona, ácido acetoacético y ácido betahidroxibutírico. Normalmente, no aparecen en la orina cantidades cuantificables de cetonas, porque toda la grasa metabolizada es desdoblada por completo hasta bióxido de carbono y agua. Sin embargo, cuando se altera el uso de carbohidratos como fuente principal de energía y se deben metabolizar las reservas corporales de grasa para proporcionar energía se detectan cetonas en la orina. Los motivos clínicos del aumento en el metabolismo de las grasas incluyen la incapacidad de metabolizar carbohidratos, como ocurre en la diabetes sacarina; pérdida elevada de carbohidratos por vómito; y consumo inadecuado de carbohidratos relacionado con la inanición o reducción de peso. Los tres compuestos de cetona no se encuentran en cantidades iguales en la orina. La acetona y el ácido betahidroxibutírico se producen a partir de ácido acetoacético y en todas las muestras son relativamente constantes las proporciones de 78% de ácido betahidroxibutírico, 20% de acido acético y 2% de acetona. Acetona: esta sustancia aparece igualmente en la orina solo en condiciones patológicas. Se observa en la acidosis (debida, por ejemplo, a la diabetes mellitus), en los estados de inanición y en la hipoglucemia debida a una sobredosis de insulina en el tratamiento de la diabetes. Principio de la prueba La prueba se basa en el principio de la prueba de Legal. El ácido acetoacético y la acetona reaccionan con nitroprusiato sódico y glicina en un medio alcalino para formar un complejo color violeta. La reacción es específica para el ácido acetoacético y la acetona. No es interferida por el ácido beta-hidroxibutírico ni por la presencia de glucosa, proteínas y ácido ascórbico en la muestra. Interpretación de la prueba Valores de referencia: negativo (< 5 mg/dL). Las cetonas (ácido acetoacético, beta-hidroxibutírico y acetona) aparecen en la orina cuando en el organismo se produce un aumento de la degradación de las grasas por un aporte energético insuficiente de hidratos de carbono. El predominio de la lipólisis

28 sobre la lipogénesis produce un aumento de los niveles de ácidos grasos libres en el suero y, por su descomposición en el hígado, se forma más acetilcoenzima A, que puede ser utilizada por otros procesos metabólicos como el ciclo del ácido tricarboxílico. Este exceso se convierte en ácido acetoacético, que a su vez se transforma parcialmente en ácido beta-hidroxibutírico y de la acetona. Utilidad clínica Desde el punto de vista clínico, la detección de cetonuria, sin ser exclusiva, es particularmente útil en los pacientes con diabetes mellitus. La cetonuria se encuentra muy asociada a la diabetes descompensada, pero también puede ocurrir durante el embarazo, debido a dietas libres de carbohidratos, a deshidratación, ayuno, inflamación intestinal e hiperemesis. Cetonuria en la diabetes mellitus La detección de las cetonas en la orina (ácido acetoacético y acetona) es especialmente importante en la diabetes mellitus para comprobar la descompensación metabólica. Los estados precomatosos y comatosos en la diabetes, a excepción del coma hiperosmolar, casi siempre van acompañados de cetoacidosis. La carencia relativa o total de insulina reduce el consumo de glucosa de las células grasas y musculares, provocando un aumento de la lipólisis. Las cetonas resultantes, en combinación con otros cambios fisiopatológicos de la descompensación metabólica (como la deshidratación y el desplazamiento de electrólitos), pueden contribuir al coma diabético. El coma diabético es un estado de riesgo para la vida y la cetonuria es un signo precoz del desequilibrio metabólico. Los diabéticos deben estar en capacidad de comprobar los cuerpos cetónicos de su orina de forma regular. En la diabetes insulinodependiente y en la juvenil, en las que el coma puede manifestarse en pocas horas, la comprobación de los cuerpos cetónicos en la orina debería formar parte del autocontrol, mano a mano del paciente, junto con la comprobación de la glucosuria. Cetonuria de origen no diabético La presencia de cetonas en la orina no es exclusivo de la diabetes mellitus. También se puede encontrar en los siguientes casos: (1) Estados de carencia de alimentos (ayuno prolongado), en dietas de adelgazamiento bajas en hidratos de carbono o por una alimentación rica en proteínas. (2) Pacientes que llevan dietas de ayuno total. Sin embargo el equilibrio ácido/base sigue totalmente compensado si se garantiza una buena función renal con suficiente ingestión de líquidos. En estos casos, la comprobación de las cetonas también sirve para controlar el cumplimiento de la dieta. (3) Niños pequeños con vómitos acetonémicos. (4) Pacientes con fiebre, especialmente en presencia de enfermedades infecciosas. (5) Pacientes con vómitos incoercibles del embarazo (hiperémesis gravídica). (6) Pacientes con algunas alteraciones metabólicas congénitas (síndrome de Fanconi). Interferencia con medicamentos El captopril, la mesma (sal sódica del ácido 2-mercaptoetanosulfónico) y otras sustancias con grupos sulfhídrilo pueden producir resultados falsos positivos.

29 Sangre: SANGRE OCULTA

Se puede encontrar sangre en orina en forma de eritrocitos intactos (hematuria) o como hemoglobina, producto de la destrucción de eritrocitos (hemoglobinuria). Las pruebas químicas para determinación de hemoglobina proporcionan los medios exactos para comprobar la presencia de sangre, y una vez que se detecta, se puede emplear el examen microscópico para diferenciar entre la hematuria y la hemoglobinuria. La emisión de sangre más o menos abundante con la orina, se denomina hematuria. Puede ser debida a afecciones de los uréteres (uretritis, cálculos), de la vejiga (cistitis, tumores, cálculos), del riñón (cálculos, tumores, tuberculosis, glomerulonefritis). El análisis cuantitativo de las células de la sangre en la orina nocturna (12 horas) recibe el nombre de recuento de Addis. Se utiliza para evaluar el curso de una enfermedad renal. Principio de la prueba La prueba detecta sangre completa (eritrocitos),sangre lisada (hemoglobina) y mioglobina. Para lograr el objetivo, la prueba se basa en la acción peroxidativa de la hemoglobina o la mioglobina que cataliza la oxidación del indicador cromático (TMB: tetrametil-bencidina) mediante un hidroperóxido orgánico, el 2,5-dimetilhexano-2,5-dihidroperóxido, para producir un color azul verdoso que sobre el papel amarillo de la tira. En las zonas de reacción, de acuerdo al patrón de coloración es posible distinguir eritrocitos intactos de hemolizados. Los eritrocitos intactos se hemolizan sobre el papel reactivo y la hemoglobina liberada inicia la reacción de color, formando puntos verdes visibles y por el contrario, la hemoglobina disuelta en la orina (eritrocitos lisados), o la mioglobina, origina un color verde uniforme. añadiendo un activador al reactivo. En algunas de las marcas disponibles comercialmente, se ha eliminado el riesgo de interferencia con ácido ascórbico mediante una malla impregnada con yodato que cubre el papel reactivo oxidado por el ácido ascórbico presente en la muestra. Otras tiras que no tienen este recurso, usualmente incorporan un compartimiento adicional que reacciona con el ácido ascórbico. Interpretación de la prueba Valores de referencia: negativo (0 a 2 eritrocitos por mL). La prueba de la tirilla detecta la actividad peroxidasa de los eritrocitos. Sin embargo, la mioglobina y la hemoglobina también pueden catalizar esta reacción, por lo que un resultado positivo de la prueba puede indicar hematuria, hemoglobinuria

30 o mioglobinuria. Utilidad clínica De acuerdo con la Asociación Americana de Urología, se acepta como definición de hematuria la presencia de tres o más eritrocitos por campo de alto poder en dos o tres muestras de orina. La visualización de eritrocitos intactos en el examen microscópico del sedimento urinario puede diferenciar la hematuria de otras condiciones. El examen microscópico también puede detectar cilindros eritrocitarios o eritrocitos dismórficos. Desde el punto de vista clínico, la hematuria puede presentarse por una de estas tres situaciones: por daño glomerular (hematuria glomerular), por daño renal no glomerular (hematuria renal) o por sangrado en otras zonas del tracto urinario diferentes al riñón (hematuria urológica) o en condiciones fisiológicas como la menstruación o el ejercicio extenuante. En la figura se muestran los principales sitios de origen de sangrado del tracto urinario. Causas de Hematuria Daño glomerular La hematuria glomerular típicamente está asociada con proteinuria significativa, cilindros eritrocitarios y eritrocitos dismórficos. Sin embargo, hasta el 20% de los pacientes con glomerulonefritis diagnosticada por biopsia se presentan sólo con hematuria. Daño renal no glomerular La hematuria no glomerular es secundaria a trastornos tubulointersticiales, renovasculares o metabólicos. Similar a la hematuria glomerular, ésta frecuentemente se encuentra asociada con proteinuria significativa; sin embargo, no está asociada con eritrocitos dismórficos o cilindros eritrocitarios. Esta indicada la evaluación más amplia de los pacientes con hematuria glomerular y no glomerular determinando la proteinuria en orina de 24 horas o la relación de albúmina y creatinina. Urológica Las causas urológicas de hematuria incluyen los tumores, los cálculos y las infecciones. La hematuria urológica se diferencia de otras hematurias por la ausencia de proteinuria significativa, eritrocitos dismórficos y cilindros eritrocitarios. Aún en hematurias significativas, la concentración de proteínas se elevará solo hasta 2 ó 3 cruces en la prueba de la tira. Hasta el 20% de los pacientes con hematuria franca tienen malignidad del tracto urinario, por lo que esta indicado en estos pacientes el solicitar cistoscopia e imagenología del tracto urinario superior.

31 Entre los pacientes con hematuria microscópica asintomática (sin proteinuria o piuria),del 5% al 22% tendrán una enfermedad urológica seria y del 0,5% al 5% tendrán una enfermedad maligna del tracto genitourinario. La hematuria inducida por el ejercicio es relativamente común, esta es una condición benigna que frecuentemente está asociada con ejercicios de largas distancias. Los resultados de uroanálisis repetidos 48 a 72 horas después de los iniciales, deben ser negativos en los pacientes con esta condición. Hemoglobinuria Como se ha expresado, además de los eritrocitos la prueba detecta hemoglobina libre (hemoglobinuria) y mioglobina (mioglobinuria) en la orina. Cuando hay hemoglobinuria la tira es reactiva, usualmente con una coloración verde uniforme, y en el sedimento no se observan eritrocitos. Las tiras reactivas detectan la presencia de hemoglobina libre en la orina a partir de 100 mg/dL y de mioglobina a partir de 15 a 20 mg/dL. La hemoglobinuria o mioglobinuria se presentan en anemia hemolítica severa, intoxicaciones graves, enfermedades infecciosas graves, quemaduras extensas, ejercicio físico intenso, lesiones musculares y enfermedades musculares progresivas. También se puede presentar mioglobinuria en pacientes con rabdomiolisis por medicamentos como las estatinas, aún con daño renal. Resultados falsos positivos Si en la orina hay restos de detergentes procedentes de los recipientes utilizados para la recolección de la muestra. Bilirrubina La aparición de bilirrubina en orina es la primera indicación de enfermedad hepática y con frecuencia se detecta mucho antes del desarrollo de la ictericia. La bilirrubina proporciona una detección temprana de hepatitis, cirrosis, enfermedad de vesícula biliar y cáncer, y se debe incluir en todo análisis de orina de rutina. Las tiras reactivas se basan en la reacción de acoplamiento de una sal de diazonio con la bilirrubina en un medio ácido. Difieren, sin embargo, en la sal de diazonio utilizada y en el color que aparece. Los resultados pueden informarse como 1+, 2+, 3+ o cantidad pequeña (débil), moderada o grande (fuerte). Para obtener resultados exactos el color de la tira debe ser comparado cuidadosamente con el de la carta de colores. Principio de la prueba La prueba se basa en la unión de la bilirrubina con una sal de diazonio estable (2,6-diclorobencenodiazoniofluoborato) en un medio ácido del papel reactivo. La más leve coloración rosada indica un resultado positivo. Interpretación de la prueba y utilidad clínica Valores de referencia: negativo (< 0,2 mg/dL). Las reacciones que se presentan en la tirilla son muy sensibles y pueden detectar cantidades tan pequeñas como 0,05 mg/dL de bilirrubina en la orina. La bilirrubina conjugada es soluble en agua y en consecuencia puede encontrarse en la orina de

32 pacientes con ictericia obstructiva, daño hepático y cáncer de páncreas o de conductos biliares, en tanto que la bilirrubina no conjugada, la que resulta de procesos hemolíticos, es insoluble en agua y no pasa a través del glomérulo y por lo tanto no aparece en la orina. Por consiguiente, en ictericias hereditarias, como en la enfermedad de Dubin-Johnson y en el síndrome de Rotor es positiva y es negativa en el síndrome de Gilbert y en la enfermedad de Crigler-Najjar. Además de lo anterior, al momento de interpretar una prueba de bilirrubina en la orina es importante tener en cuenta que la prueba, como tamizaje, tiene una especificidad del 79% al 89% y un valor predictivo positivo del 89%29, en pacientes con falla renal grave la excreción renal de la bilirrubina aumenta30 y en todos los casos en donde la bilirrubina en orina sea detectada por las tiras reactivas ésta debe confirmarse con medición en suero. Resultados falsos negativos Se pueden presentar frente a grandes cantidades de ácido ascórbico y nitritos en la orina. También por la inestabilidad del analito, cuando la orina se procesa después de varias horas de exposición a la luz en las mesas del laboratorio. Resultados falsos positivos En caso de que la orina se contamine con materia fecal puede obtenerse un resultado falso positivo. Además, por medicamentos que tiñen la orina o que se tornan rojos en contacto con un medio ácido, como la fenazopiridina. Interferencia con medicamentos Algunos medicamentos como el ácido mefamánico, la clorpromacina, la rifampicina y el etodolaco reaccionan con los sustratos de la prueba y otros como la fenazopiridina (Pyridium), el hidrocloruro de etoxasene y algunos metabolitos de anestésicos locales cambian el color de la orina, dando origen a resultados falsos positivos para la bilirrubina. Urobilinógeno

Al igual que la bilirrubina, el urobilinógeno es un pigmento que resulta de la degradación de la hemoglobina. Se produce en el intestino a partir de la reducción de la bilirrubina por las bacterias intestinales. Casi la mitad del urobilinógeno se reabsorbe del intestino hacia la sangre, circula de nuevo al hígado y se secreta otra vez hacia el intestino a través del conducto biliar.

33 El urobilinógeno, solo muestra indicios en la orina normal. Principio de la prueba Una sal de diazonio estable, p-metoxibenceno diazoniofluoborato presente en la tira reactiva, reacciona casi inmediatamente con el urobilinógeno, dando lugar a la formación de un colorante azoico rojo Interpretación de la prueba Valores de referencia: negativo (