• Author / Uploaded
• Brantorsein

Citation preview

ESQUIZOFRENIA Introducción La esquizofrenia es la enfermedad paradigmática de la psiquiatría. Es un síndrome clínico que afecta el pensamiento, la percepción, las emociones, los movimientos y el comportamiento. Historia: Se han encontrado escritos que describen síntomas compatibles con la esquizofrenia, pero no se sabe con exactitud en qué momento se originó esta patología, muchos académicos creen que es de origen reciente. La esquizofrenia surgió como condición clínica que necesitara estudio y tratamiento hasta el siglo 18. Otro gran impedimento para identificar esta enfermedad era la existencia de otras causas de demencia como la sífilis, no fue hasta finales del siglo 19 cuando se inició el tratamiento antibiótico que Kraepelin delimitó la psicosis maniaco-depresiva y la demencia precoz, esta categoría la dividió a su vez en hebefrenia, paranoia y catatonia, dijo además que esta entidad tenía un pronóstico a largo plazo mucho más pobre que la enfermedad maniaco-depresiva. También se empezaron a describir los síntomas positivos y los negativos. En 1911 Bleuler sugirió el término esquizofrenia (división de la mente). La esquizofrenia tiene que ser vista como un síndrome que puede ser desencadenado por múltiples factores y tener una presentación heterogenia. Lo más probable es que sean múltiples los elementos etiológicos que generen este síndrome Epidemiología: Afecta al 0.85 % de la población mundial. Este número aumenta si se tienen en cuenta las entidades del espectro esquizofrénico (1-4% desorden de personalidad esquizotípica, psicosis esquizoafectiva 0.7% y 0.7% trastornos atípicos psicóticos y delirantes). Mayor prevalencia entre familiares. Los síntomas positivos normalmente se manifiestan en los hombres entre los 17-27 años y en las mujeres entre los 17-37 años (plateau). La incidencia urbana y rural es similar. En la población urbana esta enfermedad es más común en los estratos sociales bajos por que se da un giro social ya que una persona con esta enfermedad se va deteriorando y perdiendo su capacidad económica y van siendo marginados. La esquizofrenia es una enfermedad sumamente costosa ya que inicia a una edad temprana y es muy incapacitante. El enfoque de esta enfermedad ha cambiado dramáticamente en los últimos 40 años, hoy en día se prefiere las hospitalizaciones agudas con posterior apoyo comunitario a una hospitalización crónica Etiología: Proceso fisiopatológico aún desconocido. Gran importancia en determinar factores de riesgo: Factores genéticos (cromosoma 6, 4, 8, 15 y 22), complicaciones en el parto, exposición a la epidemia de la influenza, incompatibilidad de Rh, inanición, nacimientos en el invierno y abuso de sustancias. No se sabe si es una alteración del neurodesarrollo o es un proceso neurodegenerativo o es una mezcla de los dos, al parecer hay más de un proceso patológico en el desarrollo de esta entidad. Se ha visto que en los 5-10 primeros año de psicosis la enfermedad hace una meseta sin presentar más deterioro, la mejoría hacia el final de la vida (disminución de componente psicótico) es más común que el deterioro progresivo. Tal vez hay una alteración en la migración neuronal lo cual altera la arquitectura del cerebro en esta patología. Hipótesis principales: 

Alteración en la expresión de los genes: La esquizofrenia y los trastornos relacionados ocurren con mayor frecuencia en los parientes de las personas con esquizofrenia, incluidos familiares de segundo y tercer grado. La concordancia para gemelos homocigóticos es del 4050%, esto demuestra que si bien la vulnerabilidad genética es importante no es el único factor determínate para el desarrollo de la enfermedad y existen otros factores ambientales





que influyen. No se conoce el mecanismo genético mediante el cual se transmite esta enfermedad. El SPEM se ha utilizado en estos pacientes y sus familiares y se ha encontrado que todos ellos tienden a fallar en la inhibición en la respuesta neuronal ante estímulos repetitivos. Neuroinmunovirología: Se debe tener en cuenta que no debe haber presencia de una encefalitis viral. Modelos teóricos: o Infección retroviral: Alteración de expresión genética del huésped, hipótesis virogénica. No ha sido demostrado o Infección viral activa: Los virus con afinidad por el SNC pueden infectar partes discretas del cerebro causando una alteración sostenida de este o que sus bioproductos tienen un efecto neurotóxico directo y que todo estos llevaría al desarrollo de la enfermedad. El problema es que no se ha logrado aislar ningún agente y que no se han encontrado signos de encefalitis en el tejido postmortem o Infección viral en el pasado: Infección viral temprana alteraría una parte especifica del cerebro generando vulnerabilidad para la enfermedad sin que tenga que persistir la infección o Inmunopatología activada viralmente: Se cree que en personas con características genéticas o ambientales específicas la reactivación de un virus lleva a una respuesta inmune anormal donde los mismos elementos inmunes causarían la alteración (IFN-α). Otra opción es que el virus desencadena una respuesta en la cual el huésped no reconoce su propio tejido, esto alteraría las mismas neuronas o los neurotransmisores o Patología autoinmune: Enfermedad autoinmune idiopática o Causas secundarias: Exposición dentro del útero a una infección materna: Las mujeres expuestas a la influenza durante el segundo trimestre tiene un mayor riesgo de tener hijos con esquizofrenia Complicaciones durante el embarazo y el parto: 1. Los mismos genes que crean la vulnerabilidad para la esquizofrenia podrían llevar a las alteraciones en el desarrollo embriológico generando las complicaciones en la gestación y en el parto 2. Las alteraciones en el desarrollo del cerebro durante la gestación lleva tanto a las complicaciones como a la esquizofrenia 3. Las complicaciones durante el embarazo y el parto pueden causar hipoxia. las partes del cerebro frecuentemente implicadas en la esquizofrenia (ej: hipocampo) son las más sensibles a la hipoxia.

Fisiopatología: La esquizofrenia es una enfermedad del cerebro que causa alteración en muchas de sus funciones pero no en todas. Por esto es lógico pensar que hay circuitos específicos implicados que lleva a una alteración en procesamiento de la información fisiológica, todo esto dependerá de alteraciones en las propiedades arquitectónicas, bioquímicas y electrofisiológicas del sistema neuronal. El desarrollo de técnicas no invasivas para el estudio del funcionamiento del cerebro nos permite un mejor entendimiento de la enfermedad. Se ha encontrado que estos pacientes tienen un mayor tamaño en los ventrículos y relativamente menor tejido cerebral, tienen menor materia gris cortical (especialmente en la zona temporal), tienen un menor volumen de su sistema límbico(amígdala, hipocampo, parahipocampo) y un mayor volumen de sus núcleos de ganglios basales. Se han encontrado además alteraciones en el metabolismo de glucosa y en el flujo de sangre. Hoy en día los estudios en sujetos vivos es la principal fuente de información 

Principales teorías neuroanatómicas: Los circuitos neuronales en la esquizofrenia tienen una alteración tanto estructural como funcional. Las diferentes regiones del cerebro están conectadas y se regulan entre ellas. Esto propondría que una lesión temprana en tracto dopaminérgico de la corteza prefrontal resultaría en la alteración de tanto el sistema prefrontal como límbico causando tanto los síntomas positivos como negativos de la esquizofrenia.





La hipótesis de la corteza prefrontal y el sistema límbico es la principal explicación neuroanatómica, en estos pacientes se ha demostrado una disminución tanto en la materia gris como blanca de la corteza prefrontal, alteración en el metabolismo y flujo sanguíneo de esta región, disminución en el volumen del hipocampo y alteración de su migración neuronal. Otra teoría importante es la relación del lenguaje (Broca y Wernicke) en la generación de alucinaciones especialmente auditivas. El desarrollo de la hipótesis de circuitos neuronales da una gran ventaja para la investigación, primero permitiendo entender como está organizado el cerebro y segundo nos permite ver cómo estas alteraciones generan los síntomas Principales teorías bioquímicas: Hay muchas teoría pero la dopamina es la principal o Dopamina: Estado hiperdopaminérgico (ptes sanos al consumir drogas que aumentan la dopamina desarrollan síntomas similares a la esquizofrenia) y por esto los medicamentos que disminuyen sus niveles mejoran los síntomas. Pero esta teoría tiene limitaciones, no se ha podido encontrar un examen que mida directamente estos niveles, las neuroimágenes han mostrado la implicación de áreas donde la dopamina es muy importante pero no pueden demostrar específicamente que la dopamina sea la causante, por esto se están buscando nuevas técnicas que sean más específicas. Otra forma de recolectar información ha sido mediante necropsias que han demostrado mayores niveles de dopamina en diferentes regiones del cerebro. Se ha establecido que el aumento de la dopamina podría causar los síntomas positivos, pero se ha planteado que de forma simultánea en algunas regiones hay una disminución en la dopamina que explicaría los síntomas negativos. En este caso la dopamina estaría aumentada en las proyecciones de los ganglios basales y el sistema límbico y estaría disminuida en la zona mesocortical o Glutamato: Principal neurotransmisor excitatorio, se ha empezado a relacionar por la estrecha relación que tiene con el sistema dopaminérgico y GABA. Se ha observado que el uso de fenciclidina (PCP, un antagonista del receptor NMDA, interfiriendo con el glutamato) genera tanto los síntomas positivos como negativos. La ketamina al parecer tiene efectos similares. Por esto se cree que en la esquizofrenia hay una deficiencia de glutamato que estaría estrechamente relacionada con el exceso de dopamina. Se ha encontrado que el estímulo del receptor NMDA ya sea con glicina o d-cicloserina alivia los síntomas negativos de la esquizofrenia. El problema con el glutamato es que su exceso es neurotóxico por lo que no se sabe que tan benéfico sea o Otros neurotransmisores: Se han realizado varios estudios con serotonina, planteando que su exceso podría causar síntomas positivos y negativos, pero aún no hay nada claro. Otro neurotransmisor que se ha estudiado es la norepinefrina que tiene una estrecha relación con la anhedonia que aparece frecuentemente en la esquizofrenia, se ha encontrado simultáneamente aumento y disminución en este neurotransmisor Hipótesis integrativa: Actualmente se buscan integrar los modelos neuroanatómicos y bioquímicos permitiendo así una comprensión más amplia y dinámica de la enfermedad

Diagnóstico: Inicialmente se tenían dos grupos diagnósticos, uno que incluía trastornos afectivos con síntomas psicóticos y el otro era la esquizofrenia y todo el espectro de trastornos de personalidad. Establecer unos criterios diagnósticos más homogéneos ha sido el avance más importante en este tema (DSM-IV, CIE10) 



Más allá del diagnóstico: Si bien la clasificación de esquizofrenia y sus subtipos nos permiten hacer un diagnóstico para una aplicación clínica, es muy reducida en cuanto a lo heterogéneo de esta enfermedad y no facilita la identificación de los factores etiológicos y fisiopatológicos implicados, por esto se han buscado nuevas formas de clasificación que nos permitan obtener más información, se espera que en el futuro se pueda clasificar según los mecanismos que originan la enfermedad y no solo desde los síntomas comunes. Hay 3 complejos sintomáticos seme-independientes: Alucinaciones y delirios; comportamiento desorganizado; y síntomas negativos Discapacidad cognitiva: Además de los síntomas clásicos los pacientes con esquizofrenia también tienen múltiples alteraciones cognitivas en la atención, procesamiento de la

información, funciones ejecutivas, memoria y lenguaje. Estas alteraciones no hacen parte de los criterios diagnósticos pero son componentes críticos de este trastorno. Estas alteraciones cognitivas pueden aparecer de forma independiente a los síntomas, y no hay un tratamiento específico que los mejore Curso, pronóstico y resultado: Evolución y pronóstico variable, consecuencias importantes para la mayoría de los pacientes. 4 periodos principales: 

Ajuste premórbido: Son los síntomas que hay antes de los síntomas positivos. Del 25-50% de los pacientes con esquizofrenia tienen un ajuste premórbido que puede manifestarse con pobres relaciones sociales, respuesta emocional disminuida, aislamiento, introversión, comportamientos de sospecha o impulsivos, respuestas anormales ante circunstancias cotidianas, lapsos cortos de atención, pobre desarrollo motor y de coordinación  Inicio de la enfermedad: Se refiere típicamente al inicio de los síntomas positivos (alucinaciones, delirios, desordenes del pensamiento) su aparición puede ser insidiosa (peor pronóstico) o relativamente aguda (pronostico variable)  Curso medio: Está dividido en 2, los primeros 5-10 años hay múltiples exacerbaciones de los síntomas positivos, después sigue una fase de meseta donde se estabilizan los síntomas y hay menos exacerbaciones donde ya quedan establecidas las secuelas crónicas que empeoran el pronóstico. Importante identificar y tratar de forma temprana  Curso tardío: Hay una tendencia a la disminución en la intensidad de los síntomas positivos, algunos pacientes podrían obtener algunas competencias sociales a medida que la enfermedad sea menos disruptiva y más manejable, pero nunca hay una recuperación completa, un 55% de los pacientes tienen una evolución más positiva. Entre más rápido sean tratados los pacientes mejor será el curso de la enfermedad, y se ha visto la importancia de la profilaxis, entre más temprano y más insidioso sea el inicio de la enfermedad peor será el pronóstico. También se ha encontrado que las mujeres tienen un mejor pronóstico que los hombres. Según datos de WHO el pronóstico es más benigno en países en desarrollo que desarrollados, al parecer por la menor presión social que se ejerce en las culturas en vía de desarrollo Tratamiento y rehabilitación: Es importante tanto la intervención farmacológica como psicosocial Intervención farmacológica: Los antipsicóticos típicos (neurolépticos por sus EA en SNC) y atípicos (igual de efectivos pero con menos efectos secundarios como la disquinesia tardía) se utilizan con los siguientes objetivos: Manejar la agudización de los síntomas positivos, generar remisión de los síntomas positivos, para mantenimiento y evitar recaídas o reaparición de los síntomas positivos. El litio, los anticonvulsivantes y otros agentes parecen no ser tan efectivos a menos que se den como adyuvantes para los antipsicóticos. Para el tratamiento de los síntomas negativos se ha propuesto agente dopaminérgicos, serotoninérgicos y noradrenérgicos. La terapia más prometedora es la activación de receptores NMDA con glicina o d-cicloserina. La terapia electro convulsiva (ETC) es igual de efectiva que los antipsicóticos, su uso está muy restringido Intervención psicosocial: La psicoterapia es menos efectiva que la farmacoterapia, pero que pueden tener un efecto benéfico sumatorio como necesidad de menos medicamentos, una mejor integración social y un menor número de recaídas. Estas intervenciones incluyen: educación para la resolución de problemas, psicoterapia, terapia familiar, y programas de educación, entrenamiento vocacional. Cada vez se intenta más que el paciente esté en la comunidad y no internado ya que esto tiene un impacto positivo tanto a nivel individual como social

Epidemiología

El seguimiento de la enfermedad había sido difícil porque no se había logrado definir muy bien cuáles serían los casos a tener en cuenta, este aspecto mejoro completamente con la aparición de DSM. A pesar de eso aún hay ciertos obstáculos para el estudio de la epidemiologia de la enfermedad Evolución en la nomenclatura y criterios diagnósticos: DS M

AÑ O

CLASIFICACIÓ N Reacción esquizofrénica clasificados en 195 trastornos de 2 origen psicogénico o sin una causa bien definida

CARACTERÍSTICAS

TIPOS

Trastornos marcados principalmente por salirse de la realidad, alteraciones emocionales, alteraciones impredecibles en el curso del pensamiento, comportamiento regresivo, tendencia al “deterioro”

Simple Hebefrénica Catatónica Paranoide I Indiferenciada aguda o crónica Esquizoafectivo De la niñez Residual Simple Hebefrénica Reacción Paranoide esquizofrénica De la niñez Relación con términos → Esquizofrenia Residual usados en el ICD-8 196 Diferenciación Catatónica (subtipos excitada o II … trastornos característicos 8 de trastornos abstraída) del pensamiento, estado de psicóticos del Esquizoafectivo (subtipos excitado y ánimo y comportamiento… estado de depresivo) ánimo Indiferenciada aguda → Episodio agudo esquizofrénico Tipo latente 198 1. Lista de síntomas psicóticos de los cuales III Catatónico 0 tiene que haber 1/2 presentes 198 2. Disminución en funcionamiento social y Paranoide IIIR cuidado personal 7 Residual 200 3. Criterios de exclusión de otros Dx Hebefrénico → Tipo desorganizado IV 2 4. Curso de duración y criterios Instrumentos de evaluación diagnóstica: Un sistema de clasificación diagnóstica debe ser capaz de detectar y clasificar correctamente los casos no tratados y aquellos en el umbral Dx Entrevista diagnóstica: se crearon varios tipos de entrevistas con el fin de diagnosticar ptes. El DIS cubría los criterios de DSM-III para esquizofrenia y trastornos esquizofreniformes, esta era una entrevista altamente estructurada y los diagnósticos eran generados por un computador. El problema es que los resultados eran inconsistentes CIDI: Desarrollado por los mismos de ICD-10, con este mismo se realizan las actualizaciones a la entrevista Estudios en la comunidad: Área del programa de captación epidemiológica NIMH del ECA: Se le preguntaba a los encuestados acerca de uso de servicios de salud, uso de servicios del área mental

Estudios de comorbilidad nacional: Usado para obtener más información acerca de los trastornos mentales de la comunidad, particularmente los relacionados con los trastornos mentales y el abuso de sustancia. La entrevista utilizada era básicamente el CIDI DOS por el WHO: En 12 centros se hacía contacto con todas las personas que consultaban por primera vez con una posible esquizofrenia y se hacía un seguimiento por 2 años Prevalencia: 0.06-1.7%, con menor porcentaje en los países en vía de desarrollo. Doble de prevalencia en negros (no era significativa cuando se analizaban las otras variables). Mayor prevalencia en personas entre 25-44 años y menor en > 65 años, no significativo. Se asocia al Dx de esquizofrenia no estar casado, particularmente separado o divorciado. 50-60% de comorbilidad con uso de sustancias Incidencia: Entre 0.016-0.042% anual. Se ha visto que su incidencia está disminuyendo pero no es una información muy confiable Uso de servicios: 64% de personas con Dx actual de esquizofrenia usan los servicios de salud en 1 año. 17% necesitaban hospitalización Factores de riesgo: Son características inherentes o adquiridas o una condición externa asociada con el incremento de la probabilidad de desarrollar esquizofrenia 

  

 



   

Factores genéticos: Los familiares en primer grado tienen de 5-10 veces más riesgo de desarrollar esquizofrenia. Los niños tienen 35% más de posibilidad si ambos padres tienen esquizofrenia, esto comparado con el 1% cuando no la tienen. No se debe descartar el riesgo aumentado por la convivencia, se ve un riesgo aumentado en niños adoptados Factores étnicos y de razas: No se ha demostrado que sea significativo. Si hay diferencias reales estas pueden ser explicadas por las características ambientales y genéticas Edad: La edad media de aparición es < 45 años en ambos sexos Sexos: Los hombres tienen un inicio más temprano, 15-25 años. Las mujeres tienen un inicio más tardío, 25-35 años. No se sabe muy bien por qué es la diferencia, se cree que pueden estar involucrados factores hormonales. Se ha visto en los hombres más características premórbidas, complicaciones durante el nacimiento y cambios en la estructura cerebral. En los hombres se ve un curso más crónico e incapacitante Estación y orden de nacimiento: Gran cantidad de personas con esquizofrenia nacen en invierno Complicaciones fetales y durante el nacimiento: Especialmente en hombres. Hay gran relación entre las complicaciones perinatales y el comienzo temprano de la enfermedad, los síntomas negativos y un peor pronóstico. El factor más importante es la hipoxia perinatal transitoria Clase social: Prevalencia más alta en las clases sociales bajas. Hay 2 teorías, la teoría de causación social (mayor cantidad de estresores, peligros ambientales y ocupacionales, agentes infecciosos, mal cuidado prenatal, menor soporte), la otra teoría es la de la selección social (como hay menor funcionalidad hay menor capacidad económica, además los altos gastos médicos llevan a un menor nivel socioeconómico. Mas importante) Estado civil: Mayor en los no casados. Esto se da más como causalidad, es decir que hay menos capacidad de encontrar pareja y más de divorciarse Inmigración: Riesgo mayor en los inmigrantes porque no saben manejar los otros factores Urbanización e industrialización: Mayor riesgo en el área urbana, además es más notorio por el tipo de núcleo familiar (más pequeño) Estresores vitales: Ha sido muy estudiado. Puede desencadenar una recaída o desencadenar el inicio de la enfermedad aunque es más probable que esta hubiera iniciado aun sin el estresor

  

Infecciones: Interacción con predisposición genética y/o transmisión familiar Riesgo de suicidio: 10% mueren por intento de suicidio. Mayor predisposición en hombres jóvenes con enfermedad crónica y múltiples exacerbaciones. También es importante el miedo al deterioro mental, perdida de la fe en el tratamiento Esquizofrenia infantil: Es un diagnóstico muy difícil en el que antes se consideraba el autismo. Se debe investigar muy bien como son las alucinaciones en los niños < 8 años ya que los procesos cognitivos no están desarrollados completamente

Neurobiología Afecta aproximadamente al 1% de la población mundial. El estudio de esta enfermedad se ha ampliado gracias a nuevas técnicas de neuroimágenes y genética molecular. Una de las áreas que ha crecido con mayor velocidad es la de la genética, se ha encontrado que la heredabilidad de la esquizofrenia va de un 50 a un 85%. Muchas alteraciones neurobiológicas tienen implicaciones importantes en el entendimiento de la fisiopatología de esta enfermedad. Hay alteraciones estructurales como: Aumento de los ventrículos laterales, aumento en el tercer ventrículo y disminución en el volumen de diferentes estructuras en especial el hipocampo, la amígdala, y la corteza frontal y temporal. También se han identificado alteraciones funcionales como: Disfunción del lóbulo prefrontal y temporal. Se ha encontrado el papel determinante que cumplen los neurotransmisores en los síntomas tanto positivos como negativos; el principal de estos es la dopamina, otros agentes implicados son el glutamato, la serotonina y el GABA. La enfermedad puede ser entendida desde la alteración neuroquímica, estructural y funcional de diferentes circuitos neuronales. Los sistemas talámico-cortico-estriado, límbico y la dopamina cumplen un papel determinado. Estas 3 vías interconectadas procesan diferente información como el juicio, la memoria, la planeación y la motivación Papel de los genes y el ambiente: Factores genéticos: El riesgo para desarrollar la enfermedad en los parientes de primer grado de un paciente con esquizofrenia es 10% mientras que en la población general es del 1%. El estudio con gemelos homocigóticos ha demostrado que la genética no es el único factor determinante la concordancia para la enfermedad en ellos es del 50% mientras que en los gemelos no idénticos va del 10 al 14%, esto indica que esta enfermedad tiene hasta un 80% de heredabilidad. Aun no se tiene claro cuál es el mecanismo genético mediante el cual se hereda esta enfermedad, se cree que hay múltiples genes implicados (cromosomas 6,8 y 22), otras entidades del espectro esquizofrénico también tienen un componente genético. Se han encontrado polimorfismos en la expresión del receptor D3. Hay rasgos neurobiológicos frecuentes en los parientes de pacientes con esquizofrenia como alteraciones estructurales, cambios en los potenciales evocados, síntomas negativos y déficit cognitivo sutil. Estos parámetros pueden ser fenotipos que son cercanos a las manifestaciones moleculares de los genes que causan la esquizofrenia Factores ambientales: La contribución de los factores ambientales puede ser de un 30-50%. Los genes dan el umbral de labilidad. Estos factores ambientales van desde complicaciones durante el embarazo, hasta estrés e infecciones virales. Los estudios en cuanto a las complicaciones durante el embarazo, el parto y el periodo neonatal, incluyen trabajo de parto prolongado, parto pretérmino, pre-eclampsia, toxemia, estrés fetal, e hipoxia, estos estudios no han mostrado resultados claros. Se ha planteado que estas complicaciones generan daños estructurales que llevan al desarrollo de la enfermedad, un ejemplo seria el hipocampo que es muy susceptible a la hipoxia. Otro factor de riesgo que ha sido estudiado es la época del nacimiento, esta información ha generado mucha controversia y se ha intentado argumentar mediante muchas teorías virales

(mayor prevalencia en invierno), se ha visto que la exposición a la influenza durante el segundo trimestre de embarazo está relacionada con un aumento en la frecuencia de esquizofrenia. Otro factor de riesgo es la inanición o la desnutrición durante el primer trimestre de embarazo. Además se han reportado un mayor riesgo en la incompatibilidad de Rh y en bajos niveles de IQ Neuroimágenes estructurales y funcionales: La esquizofrenia tiene alteraciones tanto anatómicas como funcionales. Las principales alteraciones estructurales son: aumento en el volumen del tercer ventrículo y de los ventrículos laterales, ampliación surcal y reducción de la materia gris en algunas regiones. Las alteraciones funcionales incluyen cambios en el flujo sanguíneo. Hay disminución en el tejido cerebral demuestra que esta no es una enfermedad puramente psicológica o bioquímica. Los lóbulos prefrontales y temporales se han visto particularmente implicados. Anormalidades estructurales: Alteración en el volumen de múltiples estructuras. El crecimiento de los ventrículos laterales se ha encontrado en un 75% de los casos, el del tercer ventrículo en un 83% y los cambios corticales en un 67%. La pérdida de tejido se cree que va de un 3-10%. Se ha encontrado reducción bilateral en el volumen de la amígdala, el hipocampo y otras estructuras, así como reducción de la materia gris y en menor proporción blanca de los lóbulos temporales y frontales, el daño al lóbulo temporal genera algunas veces síntomas positivos mientras las alteraciones del lóbulo frontal están más relacionadas con los síntomas negativos. El déficit cognitivo tal vez no progresa pero si se generan muy temprano en la enfermedad, es posible pensar que las alteraciones estructurales se desarrollan al mismo tiempo. Otro factor a tener en cuenta es si estas alteraciones se presentan en todos los pacientes o solo en algunos subgrupos. Se ha encontrado una sutil relación entre estas anomalías, el déficit cognitivos y los síntomas negativos. Las alteraciones ventriculares no son universales en estos pacientes, mientras que las alteraciones del hipocampo se encuentran en un 80% de los casos. Estos cambios estructurales están asociados pero no son suficientes ni necesarios para que esta se desarrolle. Las alteraciones se presentan de forma temprana, en la mayoría de los pacientes y tienen algún grado de relación con la clínica Neuroimágenes funcionales: La actividad neuronal se mide mediante el flujo sanguíneo y el uso de glucosa. El hallazgo más frecuente es una activación reducida de la corteza prefrontal (hipofrontalidad), pero otras regiones como los lóbulos temporales también están implicados. Se ha encontrado una relación entre estos hallazgos y los síntomas. Si bien la hipofrontalidad se ha intentado interpretar como un elemento que causa pobre desempeño, falta de motivación, el estado clínico o incluso por el medicamento, ninguno ha podido ser demostrado. Se ha encontrado que esta hipofrontalidad se relaciona con las alteraciones que presenta el hipocampo, esto causaría una menor regulación en los niveles de dopamina prefrontal. A nivel del lóbulo temporal se ha encontrado tanto aumento como disminución del flujo sanguíneo, frecuentemente se han asociado los cambios en el flujo con síntomas psicóticos, se ha visto que los síntomas positivos están relacionados con un aumento del flujo en la región temporo-medial, mientras que una disminución del flujo en la zona prefrontal (dorsolateral) produce síntomas negativos, un aumento de flujo en el cíngulo se relaciona con la desorganización Neuropatología: Aun es oscura. Las regiones que son el principal objeto de estudio son la temporal, límbica (hipocampo, amígdala, hipotálamo, núcleo accumbens y cíngulo), la prefrontal y la orbitofrontal Lóbulos temporales:



     

Estructuras mesiales: Es la región que más atención ha recibido en los estudios postmortem. La comprenden la corteza entorrinal, la amígdala y la formación hipocampal. Se han encontrado alteraciones en la organización neuronal de la corteza entorrinal sugiriendo una alteración en la migración neuronal Hipocampo: Frecuentemente se han encontrado alteraciones estructurales, entre ellas menor volumen Amígdala: Menor volumen Corteza prefrontal: Cambios neuronales sin gliosis, lo cual sugiere no es una enfermedad inflamatoria activa Corteza orbito frontal: Alteración pancortical, disminución en número de neuronas Cíngulo: Es el encargado de regular las emociones y la atención, se han encontrado cambios neuronales Gliosis: Ausencia de gliosis, sugiere que las alteraciones estructurales de la esquizofrenia no son por un proceso activo sino por el desarrollo de un proceso que se da de forma muy temprana. IMPORTANTE

Neuroquímica: Dopamina: Una de las teorías más importantes es que el exceso de dopamina subcortical causa los síntomas psicóticos, se ha encontrado que la dopamina subcortical es regulada por la corteza prefrontal. Las teorías más recientes sugieren una disminución de dopamina en la corteza prefrontal (esto explicaría el hipofrontalismo, alteraciones cognitivas y síntomas negativos) mientras que en la región subcortical y límbica tienen una compleja alteración en la dopamina que produciría los síntomas positivos. 



Neurobiología: Sintetizada a partir de la tirosina. El principal producto de su catabolismo es el ácido homovalínico (se ha intentado medir). Existen 4 vías dopaminérgicas principales: Tuberoinfundibular, nigroestriada, mesolímbica y mesocortical. La dopamina produce sus efectos a través de por lo menos 5 receptores que van de D 1-D5, la mayoría de los efectos farmacológicos se dan sobre D1 y D2 (polimorfismos), estos receptores se encuentran principalmente en el sistema límbico y estriado, en la corteza prefrontal y en otras regiones corticales. La dopamina está implicada en el comportamiento motor, la motivación, la memoria, la planeación y muchas otras funciones complejas Esquizofrenia: Un bloqueo de D2 mejora los síntomas psicóticos mientras que los agonistas de dopamina los empeoran, estos efectos farmacológicos son una de las principales bases de sustentación de la teoría. Los efectos antipsicóticos de los medicamentos pueden tardar días o semanas lo cual sugiere que hay varios mecanismos implicados al parecer el bloqueo de D 2, hace que eventualmente se detenga la despolarización neuronal y que se reduzca la liberación de dopamina. Muchos síntomas, como el déficit cognitivo, no responden a los antipsicóticos lo cual sugiere que hay otros mecanismos implicados o Estudio de metabolitos: La necesidad de evidencia más directa sobre las alteraciones en la dopamina hace que se investiguen sus metabolitos en diferentes muestras. Se ha encontrado niveles elevados de ácido homovanílico en el plasma de pacientes con esquizofrenia, se ha visto que niveles altos de esa sustancia se relacionan con psicosis severa y que el tratamiento con antipsicóticos disminuyen estos niveles conjunto a la mejoría clínica del paciente o Estudio de los receptores de dopamina: En muchos estudios se ha encontrado que los pacientes con esquizofrenia tienen un mayor número de receptores D 2 pero no se sabe si esto es por la enfermedad o por los antipsicóticos o Modelos animales: Se ha encontrado que el aumento de dopamina en una región del cerebro puede ser secundario a la disminución de sus niveles en una región diferente, por ejemplo una disminución en los niveles de dopamina en la corteza prefrontal llevan a un aumento de dopamina en el sistema estriado de las ratas

Glutamato: Este interés se despertó por 2 causas. La primera fue que la ingesta de fenciclidina (PCP) un antagonista del glutamato produce un síndrome similar a la esquizofrenia, la segunda es que es glutamato es un importante neurotransmisor en todas las áreas que parecen estar implicadas en la esquizofrenia 

Neurobiología: Uno de los neurotransmisores más prevalentes en el cerebro, es producido a partir de la glutamina. Los 4 receptores principales de glutamato son NMDA, AMPA, KA y AP4. El receptor NMDA es particularmente importante en esquizofrenia, el PCP bloquea este receptor generando los síntomas característicos, la regulación de este receptor esta mediada por glicina y se podría utilizar como tratamiento el problema es que el glutamato es neurotóxico. El glutamato es fundamental para la plasticidad cortical, la red neuronal, la memoria y el procesamiento de la información  Esquizofrenia: La intoxicación con PCP produce alucinaciones, pensamiento desorganizado, síntomas negativos y déficit cognitivo. Se cree que este efecto en mucho más inmediato que el de la dopamina. Al parecer los niveles de glutamato están disminuidos en la esquizofrenia. Hay aumento de la unión a los receptores de glutamato en la zona prefrontal y disminución en la temporal Serotonina: Su papel se planteó desde que se encontró que el alucinógeno LSD bloquea los receptores de serotonina. Hay dos hallazgos que son particularmente prometedores, primero se han encontrado cambios en los receptores corticales frontales y segundo los antipsicóticos atípicos que antagonizan tanto la dopamina como la serotonina parecen tener ventaja sobre los medicamentos que solo antagonizan D2 



Neurobiología: Sintetizada a partir del triptófano, descompuesta por la MAO a 5-HIAA. Hay 7 clases de receptores que van de 5-HT1-5HT7, cada una de estas clases tiene subgrupos. Los receptores más importantes para la esquizofrenia son el 5-HT 2 (que se encuentra en la corteza prefrontal, estriada y en el núcleo accumbens) y los 5-HT 3 (que se encuentran en las áreas límbica y subcortical, como la amígdala y el hipocampo). La serotonina se encarga de funciones fisiológicas y comportamentales. Tiene un importante papel en la regulación de la dopamina. Está asociada con el aprendizaje y la memoria Esquizofrenia: Elevación de sus niveles en algunas regiones cerebrales. Menor densidad de sus receptores en la corteza prefrontal que podría ser una consecuencia de la esquizofrenia o del tratamiento. En conclusión la serotonina parece tener un papel importante

Otros neurotransmisores: GABA: Principal inhibidor cerebral, más del 40% de las neuronas lo tienen como principal neurotransmisor. Tiene dos receptores GABAA y GABAB. Se cree que la actividad está reducida en la esquizofrenia pero se necesita más investigación Norepinefrina: Es fundamental en muchas funciones fisiológicas como el sueño-vigilia, estado de alerta, estrés y memoria, muchos de los cuales están alterados en la esquizofrenia. Al parecer en esta enfermedad sus niveles se encuentran elevados y se disminuyen con el uso de antipsicóticos. Hacen falta más estudios Neuropéptidos: Se han estudiado la colecistokinina y la neurotensina, ambas se encuentran en regiones implicadas en la esquizofrenia. Se ha visto relación entre los niveles bajos de neurotensina y una mayor psicopatología Circuitos neuronales: En los pacientes con esquizofrenia las anormalidades funcionales, químicas y estructurales hacen que haya una alteración en el procesamiento de la información en diferentes vías neuronales que se encuentras relacionadas. Una de las vías más estudiada es la rama cortical-estriada-talámica. La corteza prefrontal manda glutamato a la región subcortical

(especialmente a la zona estriada) de aquí se envían proyecciones gabaérgicas hasta el tálamo que posteriormente envía glutamato a la corteza prefrontal, esta vía se encarga de la información cognitiva, emocional y motora. Esta vía está particularmente regulada por la dopamina permitiendo un procesamiento normal de la información entre estas regiones, por esto una alteración en la corteza prefrontal afectaría los niveles de dopamina en la región subcortical. Otra estructura importante es el sistema límbico que regula la memoria y las experiencias emocionales y está estrechamente relacionado con la corteza prefrontal y la estriada Modelos neurobiológicos: Para comprender la esquizofrenia hay que tener en cuenta múltiples elementos genéticos, ambientales, estructurales, funcionales y químicas. Se podría reducir diciendo que alteraciones en el neurodesarrollo (por elementos genéticos y ambientales) producen daños estructurales tempranos a áreas específicas del cerebro (como el hipocampo) esto lleva posteriormente a las alteraciones funcionales. Como la corteza prefrontal no madura hasta la adolescencia es en este momento cuando las alteraciones cognitivas, funcionales y estructurales se hacen evidentes. Las alteraciones límbicas y frontales producen alteraciones en la dopamina subcortical (síntomas positivos), en el glutamato y en otros neurotransmisores. Esta teoría ha tenido muchas críticas, por eso es mejor pensar que la esquizofrenia es un síndrome heterogéneo que puede presentar estas condiciones pero ninguna de ellas es suficiente o necesaria

Clínica La parte más importante a la hora de evaluar estos trastornos es el grado de alteración de la parte cognitiva, afectiva y psicosocial que la enfermedad puede generar en el paciente Historia:  



 

Emil Kraepelin: Descripción de demencia precoz (pacientes con un curso de deterioro a largo plazo, inevitable, y síntomas clínicos comunes como delirios y alucinaciones) y diferenciación de los pacientes con manía psicótica Eugen Bleuler: Estableció el término esquizofrenia. Habla de la presencia de las divisiones entre el pensamiento, la emoción y el comportamiento. Niega un curso de deterioro. Habla de unos síntomas principales: Asociaciones, afecto, autismo y ambivalencia. Y de síntomas secundarios: Alucinaciones y delirios Manfred Bleuler: Consideraba que los ptes no debían estar necesariamente psicóticos al momento del Dx pero que si debían haber presentado psicosis alguna vez. Según él lo que era especifico de la enfermedad era la inhabilidad para distinguir entre las dos realidades que se encontraba viviendo el pte Adolph Meyer: Habló de la naturaleza reactiva de la esquizofrenia, es decir que hay una base de vulnerabilidad y un estresor desencadenante Otros: Harry Stack Sullivan (aislamiento social como causa y síntoma), Ernst Kretschmer (enfermedad según tipo de cuerpo), Gabriel Langfeldt (clasificación en esquizofrenia real y psicosis similar a esquizofrenia, la real se caracteriza por un inicio insidioso, sentimientos de desrealización y despersonalización, autismo y embotamiento emocional), Kurt Schneider (describió algunos síntomas de primer orden no diagnósticos pero si característicos de la enfermedad) y Karl Jarspers (psicoanálisis existencial)

Nosología comparativa y diagnóstico: DSM-IV: Esquizofrenia A. Síntomas característicos: ≥ 2 de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):

B. C. D. E. F.

1. Ideas delirantes 2. Alucinaciones 3. Lenguaje desorganizado 4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado 5. Síntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia o abulia) Nota: Sólo se requiere un síntoma si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad (cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento) Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A y puede incluir los períodos prodrómicos y residuales Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de Ánimo Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica Relación con un trastorno generalizado del desarrollo

ICD-10: Caracterizado por distorsiones del pensamiento, la percepción, y el afecto inapropiado o plano. Generalmente se mantiene la consciencia y la capacidad intelectual, aunque se puedan desarrollar alteraciones cognitivas. Al menos uno de los siguientes:    

Eco, inserción o robo del pensamiento Delirios de control, influencia o pasividad Alucinaciones auditivas Delirios persistentes inapropiados para la cultura

El diagnóstico también se puede hacer con 2 de los siguientes:    

Alucinaciones persistentes cuando son cada día por 1 mes, cuando están acompañadas por delirios o cuando hay ideas sobrevaloradas Lenguaje incoherente e irrelevante Comportamiento catatónico Síntomas negativos

Diagnóstico:   

Síntomas importantes: Cuando están presentes indican una posible esquizofrenia, el problema es aprender a reconocerlos Pérdida de asociación: Criterio importante. No es suficiente preguntar por dichos y refranes Comportamiento bizarro: No es fácil de diferenciar. La verdadera catalepsia es patognomónica pero no es común, ver muy bien si hay estupor (se debe descartar histeria y estupor por depresión). Se puede ver deterioro en los hábitos sociales y exclusión social. En la esquizofrenia crónica se puede encontrar estereotipia y verbigeración

Subtipos: 

Catatónico: Predominio de alteraciones motoras DSM-IV: Adicional a los criterios debe haber un periodo de 2 semanas de comportamiento catatónico con al menos 2 de los siguientes: 1) Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o estupor 2) Actividad motora excesiva 3) Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo



  

4) Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas extrañas, movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas 5) Ecolalia o ecopraxia Formas de catatonia o Catatonia estuporosa: Estado de completo estupor o disminución en movimientos espontáneos o actividad. Puede haber negativismo, estereotipia, ecopraxia u obediencia automática. Ocasionalmente hay catalepsia o flexibilidad cérea. Estos pacientes pueden ser despertados dramáticamente del estupor con barbitúrico de corta acción IV, aunque esto no ha mostrado valor terapéutico. El estupor se da por procesos excitatorios excesivos o Catatonia excitada: Agitación psicomotora extrema. Hablan y gritan, generalmente son incoherentes. Su comportamiento es dado por una realidad externa. Pueden ser violentos y destructivos o Catatonia periódica: Asociado a cambios extremos en el balance del metabolismo del nitrógeno. Ha mostrado buena respuesta a antipsicóticos y las recurrencias se evitan con mantenimiento Tipo desorganizado o hebefrénico: Regresión marcada a lo primitivo, desinhibido y desorganizado. Son muy activos pero sin un fin. Hay una alteración marcada en el pensamiento y su contacto con la realidad es muy pobre. Hay alteración de la apariencia personal y de las relaciones interpersonales, las respuestas emocionales son inapropiadas Tipo paranoide: Delirios de persecución o grandeza. Hay menos regresión de las facultades mentales, la respuesta emocional y el comportamiento. Se ven tensos, sospechosos y reservados. Pueden llegar a ser hostiles Tipo indiferenciado: No entra del todo en el DSM-IV Tipo residual: Las alteraciones de la esquizofrenia persisten pero en forma más leve

Otros tipos y síndromes relacionados: 

   

 

Trastorno simple deteriorativo o esquizofrenia simple: Inicio gradual e insidioso de pérdida del control interés, ambición e iniciativa. Las alucinaciones y delirios son poco comunes. Son personas que pierden contacto con el mundo. Se puede parecer al trastorno de personalidad esquizoide Trastorno depresivo postpsicótico de la esquizofrenia: Diferenciar de la residual. Inicio temprano de la esquizofrenia: Usualmente en la adolescencia tardía y la adultez joven. Se caracteriza por la intensidad de los síntomas. Es de inicio insidioso, generalmente crónica y de peor pronostico Esquizofrenia de inicio tardío: > 45 años. Generalmente en mujeres, tiende a ser paranoide. Es de mejor pronóstico Psicosis delirante aguda: o Trastorno de personalidad frecuente o Ausencia de personalidad premórbida esquizoide o Inicio súbito o < 3 meses de duración o Regreso espontáneo al estado previo o Síntomas polimórficos (delirios) o Delirios de alta intensidad o Oscilación sintomática o Alteraciones y fluctuaciones del estado de animo o Aumento de delirios en estados de sueño o Terminación súbita Trastorno esquizoafectivo Estado onírico: Como en un sueño. Consciencia nublada, sentimientos de éxtasis y alucinaciones que cambian rápidamente

Signos y síntomas: 









  

Apariencia general y comportamiento: Generalmente hay hiporresonancia. El pte refiere ser más sensible, no solo a los estímulos sensoriales, sino también a las emociones y la crítica. Tienen una apariencia personal descuidada. Ellos pueden formar lazos con otras personas pero no logran relacionarse de la misma forma. No logran determinar dónde empieza y donde termina el mundo real. Puede haber pérdida de la motivación o una disfunción intelectual gradual y estas no deben confundirse. Alteraciones del lenguaje: Pérdida de la asociación (lo de los refranes), neologismos, verbigeración, ecolalia, bloqueo del pensamiento o Incoherencia: Piensan mucho en la parte sexual o Neologismos o Mutismo: Inhibición funcional del lenguaje y la vocalización, puede durar horas-días o Ecolalia: Signo de que el paciente es consciente de su ideaciones extrañas y que éste quiere mantener una conversación activa con el entrevistador o Verbigeración: En ptes crónicos y con mucha regresión o Lenguaje artificial: Es un lenguaje artificial y grotesco. Es una forma de tratar de encajar Alteraciones comportamentales: Cuantitativamente hay reducción en la energía, espontaneidad e iniciativa. En la fase aguda hay mayor excitación y aumento de la actividad. Cualitativamente hay comportamiento poco coordinado, impredecible, excéntrico e inapropiado o Manierismos: Gran importancia de movimientos periorales o Estados estuporosos: Raros y responden rápidamente. Ya no se ven la catalepsia ni la flexibilidad cérea. Se ven paciente con movimiento más lentos y menos espontáneos o Ecopraxia o Negativismo: Pasivo o activo o Estereotipias: Parece que son consecuencias del aislamiento social o Deterioro de la apariencia y modales Características afectivas o Reducción de respuestas emocionales: Hay indiferencia y apatía, otros muestran disminución de la intensidad emocional (restricción o aplanamiento) o Anhedonia: Característica cardinal o Respuestas inapropiadadas: Falla en la congruencia entre la expresión emocional y el contenido de las ideas. Como no son capaces de expresar sus emociones, tampoco logran leer las emociones de los otros o Emociones inusuales: Particularmente en la fase aguda, hay exaltación, sentimientos de omnipotencia, sentirse uno con el universo, éxtasis religioso y pensamientos aterradores de desintegración de la personalidad o el cuerpo o Sensibilidad emocional: Hipersensibilidad al rechazo Alteraciones de percepción: No hay familiaridad con el entorno o Alucinaciones: Las más comunes son las auditivas. Las visuales son menos comunes (las alucinaciones causadas por medicamentos suelen ser en la noche y durante ciertos periodos del día, mejoran durante el sueño. Las de la esquizofrenia son mucho más vividas) y ocurren en compañía de otro tipo de alucinaciones. También hay táctiles, olfativas, gustativas, somáticas cenestésicas, entre otros o Contenido de los sueños: Son menos coherentes, menos complejos, y menos bizarros o Delirios: Delirios de persecución, de sentirse controlados Fases de la alteración cognitiva: La primera fase es llamada “trema” y es cuando el paciente siente que las cosas alrededor están cambiando, luego sigue la fase de “epifanía” donde el pte tiene una revelación, los delirios se vuelven autóctonos (primarios e irreductibles) Alteración del pensamiento: El paciente piensa de acuerdo a su lógica. Dos cosas son iguales solo por compartir ciertas características. Hay un razonamiento simétrico. No se logra generalizar y hay pérdida de asociación Hallazgos somáticos:

Evaluación fisiológica: Se pueden encontrar anormalidades neurológicas (aproximadamente 50% de ptes con síntomas suaves). Hay pérdida de la gracia del movimiento, tremor perioral (diferenciar de disquinesia tardía). Durante el inicio de un episodio agudo hay aumento en el tono autonómico (midriasis, sudor en las manos, taquicardia, hipertensión, no hay tantas alteraciones en el sueño aunque puede haber insomnio) o Intoxicación con agua: 20% de los pacientes consumen mucha agua y 4% tienen intoxicación crónica o Características constitucionales: Ectomorfos y mesomorfos. Hay parpadeo excesivo y no hay buen seguimiento de los objetos con los ojos. Alteraciones en la prosodia Violencia y suicidios: 40% de intentos de suicidio y 10% de muertes. En hombres con esquizofrenia paranoide. El esquizofrénico homicida se ve previamente sano Rechazo: Extremadamente vulnerables a todos los estresores Personalidad prepsicótica: Es ese niño quieto, pasivo, que vive como soñando, con pocos amigos, pocas relaciones sentimentales, que no salen mucho. En < 25% de los ptes Sentimiento precoz: Es como el medico evalúa la empatía previamente Distinción positiva-negativa: Los síntomas positivos son los más importantes para el diagnostico o Esquizofrenia tipo I: Síntomas positivos, buen funcionamiento premórbido, inicio súbito, TAC normal, buena rta al tratamiento y buen pronóstico a largo plazo o Esquizofrenia tipo II: Síntomas negativos, inicio insidioso, mal funcionamiento premórbido, anormalidades en TAC, resistencia a medicamentos, mal pronóstico o

    

Diagnóstico diferencial:      

Alucinaciones y delirios: 10-15% de paciente con TAB-I. En la esquizofrenia se ven experiencias de control externo, alucinaciones extrañas, continuas y cenestésicas, también alucinaciones auditivas (sobre todo si es la voz de Dios o le dice que haga algo) Catatonia: Diferenciar de manía Trastorno de ansiedad: Los síntomas histéricos son comunes en el episodio esquizofrénico, un TOC puede ser el inicio de una esquizofrenia TAB-I: Diferenciar de episodios maníaco. El depresivo generalmente no se confunde aunque en algunos casos puede haber síntomas que lo desvíen a uno del Dx Trastornos delirantes: Sobre todo las de grandeza y de persecución. Se debe diferencia muy bien de la esquizofrenia paranoide Trastornos en el adolescente: Se puede confundir con una turbulencia no esquizofrénica de la adolescencia (exaltación, preocupación excesiva por ideas abstractas, variaciones impredecibles del estado de ánimo, soñadores, introspección y timidez). También se puede dar un TAB a pesar de no ser muy común en la adolescencia

Evaluación psicológica: Los test más comunes son el Rorschach, algunos dibujos, TAT, WAIS (evaluación psicométrica), MMP-2 (inventario de personalidad)   

Efecto de medicamentos Trastornos asociado a abuso de sustancias: Muy difícil el manejo Factores culturales

Curso y pronóstico: Curso:  

Historia natural: Patrones clínicos comunes Forma de inicio: Va desde agudo a subagudo a insidioso. Generalmente ocurre en la adolescencia tardía y la adultez joven. Es de inicio temprano en los hombres y tardío en las



mujeres. En el momento de instauración de la enfermedad, generalmente ya hay un deterioro social y personal. Los síntomas prodrómicos se pueden dar semanas o años antes, aunque también puede ser por muy corto tiempo Curso episódico: El riesgo de desarrollar defectos aumenta con cada episodio. Hay una diferenciación según los episodios: o Continuo. Se divide en leve, progresivo y maligno o Periódico no progresivo o Cambiante progresivo. Se divide en leve, progresivo y maligno

Pronóstico: Hay buen pronóstico cuando hay inicio agudo, hombres casados, pacientes que se relacionan fácil con la gente. Mal pronóstico cuando hay inicio temprano.   

Familia: Rol muy importante, tener en cuenta la aceptación Recaídas: 60% de ptes pueden ser mantenidos solo con medicamentos continuos. Es muy importante evaluar el tipo de hogar en el que va a estar el paciente en remisión. Dicen que el paciente bien controlado puede aguantar hasta 35 horas semanas de eventos estresores Deterioro: El riesgo de deterioro de la personalidad aumenta con cada episodio de la enfermedad, sobre todo a partir del segundo episodio. Con medicamentos hay una recaída de 10-15% y sin medicamentos de 65-70% o Deterioro a estado terminal: Ya no se ve o Cronicidad estable: Son pacientes que no tienen síntomas muy severos pero que si son crónicos. No mayor a 30-40% o Remisión y recuperación social: Los defectos de la personalidad se caracterizan por reducción en la ambición, iniciativa, energía disponible y respuesta emocional. Ellos generalmente no toleran la competencia por lo que trabajan en lugares tranquilos donde puedan estar solos o Recuperación completa y permanente: Cada vez aumenta más o Rehabilitación ocupacional

Antipsicóticos El uso de antipsicóticos en los ancianos es un reto ya que las respuestas son muy variables, son polimedicados, tienen muchas comorbilidades y tienen un mayor riesgo de presentar efectos adversos. Principios del tratamiento:  

  

Prescribir antipsicóticos solo para síntomas clínicos específicos: Antes de iniciar cualquier tratamiento se debe estudiar adecuadamente a cada paciente para tener un diagnóstico adecuado La respuesta a las dosis del tratamiento varía entre diferentes individuos: Los ancianos tienden a ser más sensibles (alcanzan concentraciones más altas en sangre) a los antipsicóticos pero se demoran más en tener su efecto “antipsicótico”. Por esto se debe iniciar con dosis menores y se debe ir aumentando con cautela Anticipar los efectos adversos: Ancianos particularmente sensibles a efectos anticolinérgicos, hipotensivos y extrapiramidales de estos medicamentos. Mayor riesgo de disquinesia tardía, preferibles los atípicos Considerar interacciones medicamentosas Monitorear los efectos del medicamento a lo largo del tiempo y modificarlo si es necesario

Medicamentos: Los antipsicóticos típicos bloquean principalmente receptores D 2 mientras que los atípicos bloquean receptores tanto de dopamina como de serotonina, éstos al parecer tienen menos efectos extrapiramidales y mejoran los síntomas negativos, estos medicamentos son: clozapina (clozaril), risperidona (risperdal), olanzapina (ziprexa) y quetiapina (seroquel). Al

parecer la olanzapina se ve menos afectada por la edad pero de cualquier forma se prefiere iniciar cualquiera de estos medicamentos con una menor dosis. La clozapina parece ser buena para pacientes resistentes al tratamiento Efectos adversos:  



 



Efectos anticolinérgicos: Constipación, retención urinaria, falta de atención, perdida de la memoria y alteraciones del comportamiento. Estos efectos secundarios pueden confundir al médico y deteriorar el estado del paciente Efectos extrapiramidales: Parkinsonismo, distonía y acatisia. Se ha visto que los ancianos tienen un mayor riesgo de desarrollar tremor, y un menor riesgo de presentar distonía aguda. Los pacientes con tremor o rigidez antes de iniciar el tratamiento tienen un mayor riesgo de desarrollar parkinsonismo. Estos efectos puede manifestarse de forma aguda o después de meses de tratamiento. De los atípicos la risperidona es la que tiene mayor riesgo de producir efectos extrapiramidales. El propanolol puede mejorar la acatisia y la amantadina puede ser útil para la rigidez Disquinesia tardía: La edad avanzada es uno de los principales factores de riesgo, otros factores de riesgo son exposición prolongada a neurolépticos, género femenino, trastornos del ánimo, historia de extrapiramidalismo, uso de medicamentos anticolinérgicos y alteraciones del movimiento previas. Los antipsicóticos atípicos tienen un menor riesgo de producirla pero se han reportado algunos casos con risperidona Efectos cardiovasculares: Los principales son hipotensión y taquicardia Otros efectos adversos: Los antipsicóticos atípicos tienden a causar sedación, hipotensión y ganancia de peso. La clozapina puede causar: Sedación, hipotensión, efectos anticolinérgicos, convulsiones y agranulocitosis (monitoreo sanguíneo necesario), este medicamento debe reservarse para paciente con pobre respuesta a otros agentes, que tienen una psicosis severa o que presentan una grave disquinesia tardía, la dosis inicial debe ser muy baja y debe aumentarse con cuidado. La risperidona causa efectos extrapiramidales. La olanzapina puede tener efecto anticolinérgico Interacciones medicamentosas: Particularmente importante en ancianos. Los neurolépticos aumentan los niveles sanguíneos de los antidepresivos tricíclicos

Indicaciones terapéuticas para su uso:     

Esquizofrenia de inicio temprano (que ahora es anciano): Los síntomas positivos tienden a disminuir con la edad (principalmente después de los 65 años). Los antipsicóticos atípicos son particularmente útiles si hay síntomas negativos. Generalmente se requieren dosis menores Esquizofrenia de inicio tardío: 15% de los pacientes con esquizofrenia presentan su primer episodio luego de los 45 años suelen tener un mejor pronóstico y no necesitan dosis tan altas Desordenes delirantes: Suele ser de contenido no bizarro, sin alucinaciones prominentes, sin comportamiento desorganizado ni deterioro funcional, suele ser autolimitado pero se beneficia en algunos casos del uso de antipsicóticos. Es más común en la adultez tardía Trastornos del ánimo con psicosis: Algunos ancianos con depresión o manía pueden desarrollar psicosis y un ciclo corto de antipsicóticos puede ser de utilidad Demencia y delirium: El delirio, las alucinaciones, la agitación y la agresividad aumentan la morbilidad de los pacientes. Siempre es fundamental identificar el desencadenante primario. Los antipsicóticos deben darse solo si son necesarios para la seguridad y el cuidado del paciente. Se recomiendan agentes de alta potencia, se puede dar dosis bajas de haloperidol 1-2 mg día (algunos pacientes responden con una dosis de 0.25-0.5 mg, los efectos adversos suelen aparecer con dosis > 2 mg), los antipsicóticos atípicos pueden ser útiles por su menor cantidad de EA, la risperidona es efectiva iniciando con dosis de 0.5 mg/día (es raro que se den más de 3 mg), la clozapina se puede dar en dosis que van de 12.5-100 mg/día pero hay que ser muy cautelosos con sus efectos adversos, la olanzapina, la quetiapina y la trazodona también pueden ser útil en el manejo de estas entidades



Otras circunstancias: Los pacientes con demencia secundaria al Parkinson son muy sensibles a los efectos extrapiramidales neurolépticos. Son preferibles los agentes atípicos como clozapina (12.5-100mg/día) u olanzapina (2-15 mg/día), debe evitarse la risperidona