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• Gorilinha Hidalginho

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ESCOLIOSIS La palabra escoliosis deriva del griego «scolios», que signifi ca curvatura. La escoliosis es una deformidad de la columna que se conoce desde tiempos remotos. El primero que la describió fue Hipócrates (460-370 a.C.) en su Corpus Hippocraticum, pero fue Galeno (131-201 d.C.) quien acuñó las palabras de xifosis, lordosis, y escoliosis. La escoliosis es una deformidad tridimensional del raquis, que presenta una curvatura en el plano frontal, una rotación vertebral en el plano transversal y, a veces, una desviación en el plano sagital (cifosis y lordosis). La escoliosis está definida radiológicamente como una desviación lateral de la columna vertebral con un ángulo de Cobb de 10° o más, con rotación. De acuerdo a esta definición, tenemos que aclarar algunos puntos. En primer lugar, la escoliosis no es un diagnóstico, ni una enfermedad en sí: es la descripción de una alteración estructural y, cuando mucho, se puede tomar como un signo, es decir, una manifestación objetiva, que podemos medir clínica y radiológicamente en la persona que la presenta. Y si en la medición en el plano coronal no excede los 10º, no debe recibir el nombre de escoliosis, sino de una asimetría de la columna vertebral que no tiene significado clínico. Las curvas en el adulto difieren principalmente en que son más rígidas que las de los niños o los adolescentes; por otra parte, en los adultos, además de representar una preocupación de tipo cosmético, frecuentemente se asocian a dolor y síntomas neurológicos, ocasionados por una combinación de fatiga muscular, desbalance del tronco, artropatía o artrosis de las facetas, y en la mayoría de los casos por un proceso degenerativo discal, mientras que en los niños o adolescentes raramente manifi estan dolor y la mayoría de las veces son descubrimientos de los padres al observar las espaldas de sus hijos, pero no por observación directa del portador de la escoliosis ETIOLOGÍA DE LA ESCOLIOSIS En el origen de la escoliosis, se encuentran tres categorías principales: 1. Neuromuscular. En ésta, la deformidad de la escoliosis ocurre en pacientes con patologías de origen neurológico o musculoesquelético, tales como en el mielomenigocele, la distrofi a muscular, la parálisis cerebral, distrofias musculares o asimetría en la longitud de las extremidades pélvicas. En estos casos debemos recordar que la mayoría de las personas presentamos asimetría en la longitud de las extremidades pélvicas, principalmente de menos de 1 cm, lo cual no influye en desarrollar una escoliosis. Y cuando ésta se desarrolla, la asimetría generalmente es mayor de dos centímetros. La presencia de escoliosis de origen neuromuscular es el resultado de un desbalance muscular y la consecuente pérdida del control del tronco. En este tipo de escoliosis se pueden encontrar curvas estructuradas y no estructuradas. La escoliosis no estructurada no tiene un componente rotacional en estos casos y puede estar relacionada a vicios posturales de los adolescentes, a diferencia de más de dos centímetros en la longitud de las extremidades, o con presencia de dolor (se le llama en estos casos escoliosis antálgica); se le puede encontrar en casos de infección pulmonar o empiema. En la mayoría de los casos de escoliosis neuromuscular, el paciente regularmente presenta otros síntomas de la enfermedad subyacente, que ayudan a esclarecer el diagnóstico. 2. Congénita. Este tipo de escoliosis generalmente se manifiesta en niños pequeños o antes de la adolescencia. Este tipo de escoliosis es resultado de asimetría en el desarrollo de las vértebras, secundario a anomalías congénitas (hemivértebras, fallas de segmentación). En muchos casos, asocian otras malformaciones. La mayoría precisarán tratamiento quirúrgico antes del fin del crecimiento, para evitar la progresión a curvas severas o la aparición de lesiones neurológicas. En el 95% de los casos, se trata de una curva simple, siendo el 85% dorsal o dorsolumbares. Estas últimas son las de peor pronóstico. En el 75% de los casos, la alteración subyacente es una hemivértebra asociada a una barra unilateral no segmentada. Dada la urgencia de un diagnóstico precoz para valorar la necesidad o no de tratamiento quirúrgico, es aconsejable derivarlas a Traumatología para estudio y tratamiento definitivo. Se realiza observación únicamente

cuando la deformidad es leve, las anomalías están equilibradas o si se trata de curvas benignas no progresivas. En el resto de casos, es necesario tratamiento activo con corsés o quirúrgico. 3. Idiopática. Se define así una escoliosis donde no se encuentra una causa específi ca que explique el desarrollo de la deformidad. Regularmente es un diagnóstico de exclusión, es decir, cuando se han descartado otros orígenes de la patología. Este tipo de escoliosis se subdivide a su vez en tres categorías, basándonos en la edad en la que fue detectada la deformidad: • Infantil. De 0 a 3 años. Predominio masculino 3/2. Curva frecuentemente dorsal izquierda. Hasta en un 25% de los casos asocian displasia de cadera. Su pronóstico es diferente del resto, pues la mayoría desaparecen espontáneamente (resolutivas), pero aquellas que son progresivas llevan a deformidades muy severas. La actitud desde el punto de vista del pediatra, sería derivación para estudio y seguimiento por el traumatólogo. • Juvenil. De 4 a 9 años. Son importantes los reconocimientos escolares, pues suele ser la forma de detección. Cuando se trata de una curva dorsal izquierda en varones muy jóvenes, habitualmente se trata de escoliosis infantiles no detectadas, y precisan iniciar tratamiento activo mediante corsés de manera inmediata. Entre los 7 y 10 años, si son curvas por debajo de los 25 ° se puede realizar observación con controles seriados. En caso de que progresen o sean superiores a 25°, es necesario iniciar tratamiento con corsés y, por tanto, seguimiento por el especialista. • Del adolescente. A partir de los 10 años. Las curvas estructuradas tienden a progresar, sobre todo, durante el brote de crecimiento de la adolescencia. En el pronóstico, influyen tres factores: - Crecimiento: el riesgo de progresión antes de la menarquia es del 50%; mientras que, tras ella es del 20%. En caso de Risser de 2 o inferior, el riesgo de progresión es 3 veces mayor que si es 3 o superior. - Características de la curva: por encima de 30° en sujetos con inmadurez ósea, el riesgo de progresión es superior al 60%. Las curvas dorsales son las que más riesgo tienen de progresar. A mayor grado de rotación, mayor posibilidad de aumentar. - Historia natural: curvas de 20°-30° premenarquia, progresan más fácilmente que tras la pubertad. Curvas por debajo de 30° al final del crecimiento es raro que progresen y puede hacerse control evolutivo desde Pediatría. Incluso curvas de 50° una vez completado el crecimiento no suelen progresar, a no ser que la rotación sea superior a 30°. Las formas infantil y juvenil en ocasiones se toman en conjunto y se denominan «escoliosis idiopática de presentación temprana», en tanto que la escoliosis del adolescente es llamada «escoliosis idiopática de presentación tardía»; la escoliosis del adolescente es la forma más común de presentación, siendo de aproximadamente 80 a 85% de los casos. ACTITUD ESCOLIOTICA En la mayoría de los casos es secundaria a dismetría de miembros inferiores, y más raramente a procesos infecciosos (discitis), tumorales (osteoma osteoide), mecánicos (hernia discal, espasmo muscular) e incluso neurológicos en fase inicial (ataxia de Friedreich, distonía). Para establecer el diagnóstico es esencial una anamnesis adecuada para descartar los procesos antes citados. La diferencia básica se establece mediante la exploración física; en la actitud escoliotica la desviación es de amplio radio (incluye muchas vértebras) y si hay gibosidad desaparece en sedestación y decúbito prono. La actitud escoliótica no precisa tratamiento pero sí es importante objetivar la causa que la origina ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA La escoliosis idiopática (EI) supone el 80-90% del total de las escoliosis y aparece sobre una columna vertebral previamente normal. La prevalencia es del 1,5-4,1% de la población, más frecuente en mujeres (1,6:1 en curvas entre 10

y 20°, 6.4.1 en curvas mayores de 20°) y menos frecuente según aumenta el valor angular (VA) (0,5% para curvas de 20°, 0,1% para curvas de 40%). Etiopatogenia A pesar de los numerosos estudios experimentales, anatómicos, biomecánicos, de laboratorio, y del análisis de las estructuras raquídeas y extra-raquídeas no se ha logrado identificar una etiología clara. Incluso grandes expertos en la patología vertebral como Nachemson han ironizado sobre este asunto afirmando “que las niñas con escoliosis padecen gran número de enfermedades a pesar del aparente buen estado de salud que presentan. Factores genéticos Es conocido que la EI tiene una cierta incidencia familiar. Se han referido cifras de incidencia del 73% en gemelos monocigóticos, 36% en dicigóticos y del 7% en hermanos. Por tanto se trataría de una enfermedad hereditaria con base genética, ligada al sexo (para otros autosómico dominante), con penetrancia incompleta y expresividad variable, con una forma de herencia multifactorial, en la que podría haber varias posibles causas o factores que actuarían alterando el frágil equilibrio que mantiene un raquis normal durante el crecimiento. Sin embargo, el 85% de las EI aparecen de modo esporádico sin la constatación de antecedentes familiares. Tampoco se ha logrado identificar con los estudios del genoma humano un locus específico. En cualquier caso, y desde el punto de vista práctico se aconseja la exploración física a los parientes de 1er grado en el caso de la detección de EI en un miembro de la familia. Factores anatómicos vertebrales Se han implicado como elementos causales alteraciones en el crecimiento vertebral, incidencia de cargas asimétricas sobre la columna, desplazamiento del núcleo pulposo, osteoporosis, anomalías del colágeno, discrepancia de altura entre el muro anterior y posterior del cuerpo vertebral e incluso la existencia e una desproporción vértebramedular con una médula espinal corta. No obstante, muchos cambios que se aprecian en las estructuras vertebrales parecen ser más efecto que causa. Alteraciones neuromusculares La teoría más esgrimida en este ámbito es la de la alteración propioceptiva de origen central que originaría un desequilibrio y una respuesta correctora que desencadenaría la deformidad. Es cierto que la escoliosis es muy frecuente en diferentes enfermedades neurológicas que analizaremos más adelante, pero también lo es el hecho de que en la EI el examen neurológico suele ser normal. Otros hallazgos son la diferente distribución de las fibras tipo I y II a ambos lados de la deformidad. Factores extravertebrales Se han descrito diferentes anomalías generales en pacientes con EI. Las dos teorías más extendidas son la que refiere alteraciones plaquetarias y la que menciona el papel de la melatonina. Se han observado alteraciones en la morfología y fisiología de las plaquetas así como niveles altos de calmodulina plaquetaria en EI con valor angular (VA) superior a 20°. Parece que podría existir una relación entre la actividad de esta proteína con función calcio-moduladora y la asimetría en el crecimiento vertebral. El papel que juega la melatonina en la etiopatogenia de la EI está en discusión. Se apreció la presencia de escoliosis grave en pollos y ratones pinealectomizados, pero no ocurrió tal cosa en monos y en humanos (resección de la glándula pineal por cáncer). ANAMNESIS En cualquier tipo de escoliosis son esenciales los siguientes aspectos: 1) antecedentes de deformidad vertebral o patología relacionada en la familia 2) desarrollo psicomotor 3) descubrimiento de la deformidad (¿cuándo? ¿quién? ¿por qué?) 4) presencia de dolor (la EI no suele ser dolorosa) 5) búsqueda de síntomas neurológicos 6) progresión o empeoramiento de la curva 7) grado de preocupación personal y familiar.

Una vez establecido el diagnóstico e iniciado el tratamiento se deben usar algún tipo de escala de valoración general como el SF-36 o específico para escoliosis como el CAVIDRA o el SRS-22. EXPLORACIÓN Ante un paciente que acude a consulta para valoración de una posible deformidad del raquis, debemos realizar una exploración sistematizada. Habitualmente, nos colocaremos detrás del paciente para estudiar la columna y describiremos desde esa visión los hallazgos que encontremos. Inspección Observaremos cómo entra en la consulta, su forma de andar y aspecto; pues en ocasiones, estas deformidades se encuentran en el contexto de cuadros sindrómicos. Le pediremos que se desvista y atenderemos a: posibles posturas antiálgicas, gestos de dolor, movilidad del tronco y f lexibilidad, mientras realizaba dicha tarea. A continuación, pasaremos a una inspección estática, en posición de firmes, valorando la simetría del tronco y el equilibrio del paciente. Buscaremos la existencia de neurofibromas en la piel, pues pueden asociar la existencia de escoliosis. La diferencia en la altura de los hombros nos puede revelar la existencia de una deformidad. A nivel dorsal, buscaremos la presencia de gibas que revelen rotación vertebral y desplazamiento costal. Examinaremos el triángulo del talle, formado por: el borde interno de la extremidad superior, la cintura y el tronco; cuando existe una deformidad lumbar, no son simétricos el de un lado y el contrario. Por último, comprobaremos a nivel de crestas ilíacas, la posible existencia de báscula pélvica, que puede poner de manifiesto la existencia de una dismetría de extremidades inferiores. Tomaremos nota del desarrollo puberal que presenta, con la presencia o no de vello púbico o axilar, botón mamario. Palpación y maniobras exploratorias Debemos recorrer las apófisis espinosas buscando puntos dolorosos. De igual manera, podemos palpar las masas musculares paravertebrales en busca de contracturas. Realizaremos la maniobra de Adams, haciendo que el paciente flexione el tronco intentando llegar al suelo con sus manos sin flexionar las extremidades inferiores. En caso de deformidad, se pondrá de manifiesto la existencia de una giba. En los casos de actitud escoliótica, dicha giba, que podía existir en la inspección estática, desaparece con esta maniobra. Mediante inclinaciones laterales valoraremos la flexibilidad del tronco. Se puede realizar la suspensión del paciente por las axilas, en caso de niños de peso no elevado, con objeto de explorar cómo se comporta la posible deformidad y estudiar su rigidez. Por último, un nivel puede ser empleado para valorar desequilibrios. Aplicándolo en la zona dorsal, en posición de f lexión del tronco podemos comprobar la existencia de zonas prominentes de un hemitórax respecto al contrario. También podemos comparar la altura de los hombros o de las crestas ilíacas. Igualmente, podemos emplear una plomada con el paciente en bipedestación, sujetándola sobre la apófisis de C7. Si no existen desequilibrios, el final de la plomada debe situarse sobre el pliegue interglúteo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS La principal herramienta será la radiografía simple del raquis completo en bipedestación y en dos proyecciones, anteroposterior y lateral, incluyendo las crestas ilíacas y la región inmediatamente inferior a ellas. Al visualizarlas, las colocaremos como si estuviéramos observándolas desde atrás, correspondiéndose lado izquierdo del observador con el izquierdo de la radiografía. Lo primero que debemos atender es a la existencia o no de alteraciones anatómicas, asimetrías, fusiones vertebrales o bloques óseos y falta de formación o génesis vertebral anómala, como en el caso de las hemivértebras. Si existen curvas anómalas, existen varios elementos para describirlas. Podremos describir deformidades en el plano sagital: hipercifosis o hiperlordosis; o deformidades en el plano coronal: escoliosis. En este caso, en primer lugar hablaremos de su lateralidad. Las consideraremos derechas cuando la convexidad de la curva se encuentre a ese lado e izquierdas si sucede de manera contraria. Definiremos una vértebra apical (ápex de la curva) que será la más alejada de la línea media y que se sitúa en el centro de la curva; y dos vértebras límites, superior e inferior, que serán las más inclinadas hacia la concavidad por encima y debajo de la apical, y después de las cuales cambia la dirección de la curva. Utilizando estas vértebras límites, podemos medir la angulación de las curvas utilizando diversos métodos. El más empleado es el método de Cobb. Se traza una línea tangente al platillo superior de la vértebra límite superior y otra tangente al platillo inferior de la vértebra límite inferior. El ángulo resultante puede ser medido con el goniómetro. En caso de no ser posible dicha medición, se pueden trazar perpendiculares a dichas líneas y medir el ángulo complementario, que será el de la curva. Puede emplearse también el método de Ferguson, que utiliza como referencia el centro de los cuerpos vertebrales, por lo que es menos exacto al ser esta una referencia un tanto subjetiva. Se traza una línea entre el centro de cada una de las vértebras límites y el centro de la apical y se prolongan más allá del punto de corte. El ángulo formado será el de la curva. Angulaciones por debajo de 10° no han de considerarse patológicas. Tan importante o más que la angulación de la curva es el grado de rotación vertebral. Podemos medirlo utilizando el método de Cotrel, que mide la distancia de la apófisis espinosa a la línea media del cuerpo vertebral, o mediante el método de Moe, que valora la posición del pedículo respecto al resto del cuerpo vertebral y su desplazamiento a medida que aumenta la rotación acercándose a la línea media, incluso traspasándola en los casos más acentuados. Habitualmente, existe una curva principal, de mayor amplitud, que incluye rotación vertebral y que se puede denominar estructurada, pues su rigidez es mayor, y una curva secundaria o compensatoria, no estructurada, flexible y corregible, que busca mantener el equilibrio del tronco, y que es de sentido contrario a la principal. La inclusión de las crestas ilíacas es importante pues podemos valorar la existencia de dismetrías de extremidades inferiores, así como el estado madurativo del paciente, pudiendo evaluar el potencial de crecimiento restante. La osificación de las crestas ilíacas la podemos clasificar siguiendo el test de Risser. El grado 1 refleja el inicio de osificación, que sucede en la zona central. El grado 2 muestra una barra incompleta o fragmentada. En el grado 3 la barra es completa. En el grado 4 comienza la fusión de esta barra al ilíaco y por último, el grado 5 se alcanza cuando la fusión es completa. A la hora de la valoración de la situación de madurez ósea, se puede emplear también la radiografía anteroposterior de muñeca y mano izquierda del paciente, siguiendo el atlas de Pyle y Greulich. Con el fin de valorar la flexibilidad de las curvas, podemos emplear el test de Bending. Es una prueba que debe realizarse en decúbito, con placas del raquis completo en proyección anteroposterior con inclinación máxima izquierda y

derecha. De esta manera comprobaremos la capacidad de modificación de las curvas y su posible corrección, lo que hablará a favor de curvas poco estructuradas y menos rígidas. Es aconsejable que a la hora del seguimiento evolutivo, el intervalo de tiempo entre exploraciones sea de entre 4 y 6 meses, hasta alcanzar la maduración esquelética y completar el crecimiento. Resonancia magnética La RM está indicada en escoliosis de aparición antes de los 10 años, escoliosis torácica izquierda (menos del 2% del global), escoliosis rápidamente evolutiva, escoliosis dolorosa y presencia de signos sugerentes de alteración neurológica. Los hallazgos más comunes son la malformación de Arnold-Chiari y la siringomielia (el 4% de las EI presentan siringomielia, el 20-70% de los pacientes con siringomielia tienen escoliosis). Tomografía axial computarizada La TAC en 3 D permite valorar con precisión la forma vertebral, las alteraciones de la charnela occipito-cervical y es de gran utilidad para la valoración minuciosa de la escoliosis congénita. Gammagrafía ósea Su indicación es la escoliosis dolorosa con radiología negativa. Permite el diagnóstico de tumores óseos de forma precoz (sobre todo el osteoma osteoide) y de procesos infecciosos como la discitis y epondilodiscitis. TRATAMIENTO De manera general, a continuación, haremos referencia a las alternativas terapéuticas en el tratamiento de las deformidades de la columna vertebral. Los detalles según el tipo de curva se concretarán en los apartados respectivos. Observación y actitud conservadora En pacientes con actitud escoliótica o con escoliosis inferiores a 20°, se puede realizar seguimiento evolutivo mediante radiografías de raquis completo en dos proyecciones cada 4-6 meses, según la proximidad al brote de crecimiento puberal. A mayor proximidad, más rápido es el crecimiento y más frecuentes han de ser los controles. Debemos comparar con las realizadas con anterioridad. Incrementos por debajo de 5° entre un control y otro, no son relevantes pues pueden ser atribuibles a diferencias intraobservador. Curvas por debajo de 30° en pacientes que hayan completado el crecimiento tampoco tienden a progresar y puede realizarse control evolutivo. No basta el tratamiento conservador en los pacientes con deformidades progresivas, ni en aquellos con curvas escolióticas de 30° y que aún son esqueléticamente inmaduros. Ejercicios No tienen efecto sobre el curso de la enfermedad. Son importantes asociados al uso de corsés para evitar la aparición de complicaciones, como: rigidez, atrofia muscular o limitación respiratoria, por las presiones toracoabdominales que provoca el mismo. Son útiles también en caso de existencia de dolor, que habitualmente es de origen muscular, pues alivian dichas molestias, así como en el tratamiento de la cifosis postural para reeducación postural: ejercicios en espalderas, autocorrección frente a espejo. Corsés Su objetivo no es corregir la deformidad sino evitar su progresión. Se utiliza en las curvas escolióticas entre 20° y 40° o en aquellas en que existe una progresión superior a 5°, en los controles de seguimiento. Debe ser adaptado a cada paciente, fácil de usar y limpiar, poco visible y que permita su actividad diaria normal. Existen corsés altos tipo Milwaukee y bajos tipo Boston. Actúan ejerciendo presión sobre determinadas regiones anatómicas para evitar el avance de la deformidad. Hay que vigilar la aparición de úlceras por presión o decúbitos, y no causar deformidades no deseadas (en tórax, mandíbula…). Se utilizan dependiendo del tipo de corsé y deformidad, entre 18 y 23 horas al día. No están indicados en deformidades escolióticas superiores a los 40°. Los efectos secundarios de los corsés más frecuentes son la intolerancia a su uso, el rechazo psicológico, las rozaduras y las úlceras por presión y las más infrecuentes son las neuropatías compresivas (meralgia parestésica por

afectación del nervio fémoro-cutáneo, parálisis braquial) y la compresión vascular del duodeno (excepcional) y que cursa como un abdomen agudo.

Sistemas de tracción Son poco empleados en la actualidad y su uso es de aplicación fundamentalmente preoperatoria. Tratamiento quirúrgico Está indicado en curvas escolióticas superiores a 40° en pacientes inmaduros esqueléticamente o en aquellas superiores a 50° en los que sean maduros, así como en los que el tratamiento conservador ha fracasado y la deformidad progresa a pesar de la utilización de corsés. Se realiza corrección de la curva y fusión vertebral. Se han empleado diferentes sistemas de barras fijadas a las vértebras mediante: alambres, ganchos…, aunque en la actualidad lo más generalizado es el empleo de tornillos transpediculares desde vía posterior. En determinados casos, se puede emplear también un abordaje anterior, si la deformidad lo requiere. El número de niveles fusionados dependerá del tipo y extensión de la curva. Fisioterapia en Escoliosis Todos los métodos en el tratamiento de la escoliosis, se basan en tres principios directrices, documentados en la patomecánica de la escoliosis: facilitar la adecuada percepción postural al potenciar los músculos que mantengan la corrección, flexibilizar los segmentos cóncavos (trabajo isotónico concéntrico) y extensibilizar los músculos acortados (trabajo isotónico excéntrico). Lado cóncavo Lado convexo La vértebra desciende La vértebra asciende Disminuye la altura del hemicuerpo vertebral Aumenta la altura del hemicuerpo vertebral Reducida o ausencia de cartílago epifisario Proliferación elevada de cartílago epifisario Disminución de la altura del disco intervertebral Aumento de la altura del disco intervertebral Compresión de las carillas articulares con formación Descompresión de las carillas articulares de osteofitos y sinostosis Canal vertebral estrechado Aumento del canal vertebral Las costillas se juntan y se desplazan Las costillas se separan y se desplazan en anterolateralmente sentido posterior (giba) Retracción o fibrosis de los músculos Elongación de los músculos Carencias nutricionales con trastornos isquémicos en Trastornos nutricionales ocasionados por hemidiscos y cartílagos distracción de los tejidos El cuerpo vertebral se dirige hacia la Las vértebras giran y dirigen las apófisis espinosas y convexidad los pedículos hacia el lado cóncavo Acuñamiento de la vértebra ápex de la curva con base en la convexidad

Existen diferentes métodos de cinesioterapia en la rehabilitación de la escoliosis; los métodos de Klapp, Niederhöffer, Schroth-Weiss y de Hans, son los de mayor divulgación, efectividad y aceptación. Menos empleados por su complejidad o poca divulgación en el país, están los métodos FED (elongación, desrotación y flexión) lateral de Cotrel, Sohier, Mézières, Souchard, Charrière y Roy, este último, se emplea más en el tratamiento de las algias vertebrales. Método de gateo de Klapp Klapp es un cirujano alemán de principios de siglo XX, que basó su tratamiento para deformidades de columna vertebral en su observación de los animales, propugna que los animales cuadrúpedos, entre los que inicialmente se contaba el hombre, no tenían problemas de columna en su plano frontal, ya que las desviaciones laterales estando a cuatro patas eran casi nulas; al inicio no presentó su método como una terapéutica, sino más bien como gimnasia profiláctica. Tiene como finalidad, desde una posición inicial, se descarga, se moviliza y con ello se corrige mediante la máxima tensión muscular, así se coloca al paciente dejando la columna suspendida de cuatro puntos de apoyo como si se tratara de una hamaca, la cual elimina la fuerza de la gravedad sobre la curva escoliótica. Las posiciones de gateo son cuatro que varían en función del segmento vertebral a movilizar; a estas posiciones iniciales se asocian dos tipos de ejercicios, la deambulación y los estiramientos, recomendaba su práctica al menos dos horas al día. Se realizan ejercicios homolaterales de miembros superiores o miembros inferiores para curvas únicas (elevación de miembros contrarios a la deformidad) mientras que los ejercicios heterolaterales (miembro superior e inferior contrario) corrigen curvas dobles; también utiliza gateos en marcha curzada (curvas únicas) y marcha en ambladura u homóloga (curvas dobles). Ejemplos de aplicación. Debilidades de la postura, escoliosis, espalda recta, cifosis, enfermedad de Scheuermann y enfermedad de Bechterew. Método de musculación estática de Vön Niederhöffer El método de Niederhöffer se basa en la potenciación de la musculatura transversa de la concavidad. Es un método analítico que fue muy revolucionario en su tiempo a finales del siglo XIX y principios del XX, pero que ignoraba por completo la educación postural. Su finalidad es el fortalecimiento del tronco (cadena dorsal y ventral), para la elaboración de un corsé muscular; considera más importante la desviación lateral, e interviene analíticamente sobre grupos musculares trasversales.

Corrige la curva por medio de contracciones isométricas de la musculatura trasversa de las cinturas en la concavidad. Su técnica se caracteriza por contracción lenta y progresiva, seguida por una fase de contracción isométrica, por último retorno progresivo a la relajación. Ejemplos de aplicación. Debilidades de la postura, escoliosis, espalda recta, cifosis, enfermedad de Scheuermann y enfermedad de Bechterew. Método de Katharina Schroth Creado por la fisioterapeuta alemana Katharina Schroth en 1921, quien funda una clínica de rehabilitación de deformidades de columna en Meissen primero, y después de la II Guerra en Sobernheim. Su hija Christa Lehnert Schroth ha sido la gran divulgadora en Alemania; el Dr. Hans-Rudolf Weiss lo presentó más tarde a la comunidad científica. Tratamiento tridimensional de la escoliosis, método de base sensomotor cinestésica que procura la corrección de la postura escoliótica, tridimensionalmente alterada y la corrección del patrón de respiración escoliótico. El paciente es entrenado de una forma individualizada por el fisioterapeuta a corregir su postura defectuosa mediante estímulos propioceptivos, exteroceptivos y el control de espejos. Es una técnica respiratoria que busca la expansión del lado de la concavidad e introduce la conciencia postural con el mayor enderezamiento activo posible, para evitar en la vida cotidiana las posturas que agraven la escoliosis, su técnica de aplicación se desarrolla con: o Ejercicios de suspensión: efectos predominantes sobre el aparato locomotor pasivo, estirando la musculatura acortada y aplanando la gibosidad costal. o Ejercicios de movilización: tiene por objetivo mantener, recuperar y mejorar la capacidad de movimiento de las articulaciones, sobre todo las de la columna vertebral, el tronco y la cintura escapular. o Ejercicios de modelación: ejercen un efecto desrotador sobre el tronco y la cintura torácica o escapular mediante la respiración desrotatoria que debe realizarse paralelamente. o Ejercicios de fortalecimiento y estiramiento: consisten en ejercicios musculares isométricos y de fuerza. Método de Hans Mau o Polaco Una nueva teoría de la etiología de la escoliosis idiopática, llamado el síndrome de las contracturas, se gesta en Alemania desde 1995, apoyada en la investigación primaria del Profesor Hans Mau, que se corrobora con diferentes estudios a partir de 2001 por los trabajos de los colaboradores Tomasz Karski, Gardner, McMaster. Esta teoría propone que la escoliosis es una deformación secundaria por la insuficiencia de aducción y en la rotación de la cadera derecha desde el nacimiento, necesaria para la marcha, la deformidad se inicia cuando el niño comienza a caminar por los movimientos compensatorios durante la marcha que provoca cambios en la pelvis y la columna vertebral. Los síntomas son mínimos en el recién nacido, visiblemente en los bebés no tratados en la edad de 4 a 12 meses, y lo conforman: plagiocefalia, tortícolis, deformaciones de la pelvis, deformidades de los pies y la contractura de los músculos aductores de la cadera, en particular la derecha, en niños y adolescentes se observa al doblar la espalda, columna rígida y recta.

Método Sohier Preconizó analizar y tratar todos los segmentos intervertebrales para que la corrección alcance progresivamente a toda la columna vertebral. Fue el precursor de los métodos quiroprácticos. Método Mézières Ponderó la importancia de armonizar las curvaturas sagitales y las cadenas musculares para remodelar el cuerpo. Método Souchard Souchard, colaborador de Mézières, basándose en sus principios, describió la rehabilitación postural global o método RPG. Asocia al programa de cinesiterapia respiratoria, la flexibilización y musculación para rectificar la lordosis. Método Charrière y Roy Basan su método en la flexibilización de la curvatura escoliótica en el sentido de la corrección, así como en la potenciación muscular para que el paciente mantenga las posturas corregidas a lo largo de todo el día. Ellos defienden utilizar diferentes técnicas de distintos métodos y adaptarlos siempre a cada caso, así como la readaptación a través de la repetición cotidiana de los ejercicios hasta que se consiga la automatización de la corrección. Es indispensable la adhesión del sujeto y un riguroso protocolo. Siempre habrá que flexibilizar, potenciar y rearmonizar propioceptivamente de forma individualizada y según cada fase del tratamiento; el tratamiento debe realizarse en equipo, con la elaboración de los objetivos terapéuticos por parte del médico, y una cinesioterapia personalizada, que debe ser enseñada y corregida por un fisioterapeuta. La cinesioterapia de corrección de la escoliosis es un procedimiento imprescindible en su rehabilitación, con métodos bien establecidos de largo tiempo y con resultados muy satisfactorios independientemente de su etiología o severidad, en combinación con la educación postural, el uso de órtesis y la cirugía. Los mejores resultados se logran cuando existe una estrecha relación en el binomio paciente-fisioterapeuta y este último domina los diferentes métodos y aplica lo mejor de cada uno de ellos a cada uno de sus pacientes, teniendo en cuenta los hallazgos clínicos y radiográficos, tras las indicaciones del médico, es decir, tratamiento individualizado.

Historia natural de la escoliosis idiopática El conocimiento de la evolución de la EI es fundamental para justificar el tratamiento rehabilitador y el tratamiento quirúrgico. La repercusión a largo plazo la podemos analizar en diferentes aspectos. Progresión de la deformidad La EI infantil presenta según Scott y Morgan 2 tipos: 1) la EI progresiva (tipo I): muy evolutiva y que puede alcanzar un VA superior a los 100° al final del crecimiento 2) la EI resolutiva (tipo II) que suele aparecer durante el 1er año de vida y que se resuelve de forma espontánea en el 90% de los casos.

Es el único modelo de EI que puede corregirse por completo. Para diferenciar ambos tipos es recomendable la realización del ángulo de Mehta (valores mayores de 20° indican riesgo de empeoramiento). La EI juvenil presenta un gran riesgo de progresión. Se estima que una EI juvenil de 30° puede llegar a 75° sin tratamiento. Lógicamente las posibilidades de deterioro de la curva son mayores cuanto más precoz es la aparición de la escoliosis. La EI del adolescente tiene un potencial evolutivo menor, sobre todo si aparece después de la menarquia o tras el estirón puberal. En cualquier caso son curvas que pueden superar los 50° sin tratamiento. La escoliosis empeora, por tanto, durante todo el período de crecimiento del niño, 4 pero hoy sabemos que también puede hacerlo en la vida adulta si alcanzó un VA superior a los 30° al final de la madurez ósea. Las curvas mayores de 50° aumentan una media de 1° por año en el adulto. Se producen cambios degenerativos en la concavidad de la curva, osteoporosis en la convexidad y laterolistesis (translatory shift) en las curvas lumbares y toracolumbares. Repercusión estética Las modificaciones de la morfología del tronco en la EI no son desdeñables y pueden originar alteraciones psicológicas secundarias. Se producen modificaciones en las líneas del talle, aumento de la prominencia costal, incremento de la descompensación entre la cintura escapular y la pelviana, aumento de la cifosis y disminución de la talla. Dolor La relación entre EI y dolor en el adulto es un asunto debatido. En escoliosis menores de 30° no hay una mayor incidencia, ni frecuencia, ni severidad de dolor vertebral que en la población general. En curvas lumbares y toracolumbares mayores de 60° parece existir una mayor incidencia de dolor crónico. Se describe un dolor precoz localizado en la convexidad de la curva y relacionado con la elongación y la fatiga de la musculatura y un dolor tardío que se localiza en la concavidad, secundario a la presencia de alteraciones degenerativas y patología discal. Afectación pulmonar Se produce una patología restrictiva pulmonar en curvas torácicas mayores de 50%, con reducción de la capacidad vital y disnea. Se han descrito alteraciones obstructivas asociadas y en última instancia puede desarrollarse insuficiencia respiratoria en EI de 60-80° y cor pulmonale o fallo ventricular derecho en curvas mayores de 100°. Disminución de la calidad de vida Los pacientes con EI tienen una percepción más negativa de su salud que la población general y acuden con mayor frecuencia al médico. La disminución de la calidad de vida se relaciona con las alteraciones psicológicas, la pérdida de autoestima, el deterioro de la imagen corporal, el dolor y la dificultad para las actividades físicas con limitación funcional subjetiva. Reducción de la esperanza de vida Los mejores estudios sobre la historia natural de la EI se han publicado en Suecia, donde la población es escasa, con poca movilidad y con un excelente sistema de recogida de datos. Nilsone y Lundgren, en 1968, siguieron a 117 pacientes con EI durante 50 años. Advierten una tasa de mortalidad 2,2 veces mayor, con una edad media de la muerte a los 46 ± 6 años. Nachemson, en 1969 presentó un estudio de 130 escoliosis de diferente etiología que no recibieron tratamiento. La mortalidad fue el doble de la población general, con un marcado aumento de muerte y discapacidad a partir de los 40 años. La muerte se produce por causas cardiopulmonares en más del 80%. En el momento actual estos datos son difícilmente extrapolables por la casi total ausencia de EI no tratadas y por la mejor asistencia médica, sobre todo de la patología cardiopulmonar.

BIBLIOGRAFIA https://www.medigraphic.com/pdfs/orthotips/ot-2011/ot112d.pdf http://www.pediatrasandalucia.org/Pdfs/Escoliosis._Pediatri_a_Integral_XIV._Septiembre_2010.pdf https://www.secot.es/uploads/descargas/publicaciones/monografias/monografias_otros/8-1_2007%20Escoliosis.pdf http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/705.0.pdf https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2014/xviii07/05/468-477.pdf http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1560-43812014000100011