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• Anita Chero

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BARRIDO O CERCO EPIDEMIOLÓGICO El barrido o cerco epidemiológico se realiza en la mayoría de los casos de enfermedades infectocontagiosas agudas que son de notificación individual y cuya propagación se da de persona a persona, mediante vectores o por contaminación de agua, alimentos, otros. El cerco epidemiológico o barrido consiste en visitar todas las casas que se encuentran a 500 metros a la redonda de la vivienda en la que vive el caso, dicho cerco puede aumentar o disminuir según sea el caso presentado. Información que se busca. • Identificar nuevos casos sospechosos por clínica y referirlos a la sede que corresponde • Tomar muestras a los casos sospechosos y / o a los contactos, para enviar al laboratorio, dependiendo de la enfermedad que se presentó. • Suministrar tratamiento preventivo a los contactos • Brindar educación para que las personas tomen medidas preventivas para no contraerla enfermedad • Indentificar y destruir criaderos de vectores. • Tomar muestras de agua y/o de alimentos si se trata de enfermedades transmitidas por estos medios y remitirlas a un laboratorio para que las analice.

CAMPAÑA DE VACUNACION Los encargados de la salud pública de cada país implementan según dictado de la O. M .S y la O.P.S un calendario anual de vacunación ,cuando se estima la aparición de una determinada enfermedad estacional (GRIPE por ej) implementa una campaña de vacunación contra una enfermedad y con una vacuna que no está en el esquema regular del calendario anual de vacunación o en el caso de aparecer un brote epidémico de alguna enfermedad inmuno prevenible también se implementa una campaña de vacunación en las que se determina la población a vacunar ,la vacuna que se utilizara ,las dosis de las misma, que estrategia se

aplicara, cuanto durara la campaña ETC. PD: O:P:S: (organización panamericana de la salud., O.M.S. ( organización mundial de la salud)

SUBSISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ALERTA ACCIÓN (SIVE-ALERTA) INTRODUCCIÓN El Ecuador experimenta con mucha frecuencia desastres naturales, brotes, epidemias, y la presencia de casos de enfermedades transmisibles de alto potencial epidémico, sin que se haya desarrollado la capacidad nacional y local para enfrentar estos problemas. De hecho, el sistema de vigilancia alerta acción tiene instrumentos importantes para enfrentar emergencias en salud pública. La mitigación de efectos de desastres y la interrupción de la transmisión de las enfermedades constituye una actividad primordial en ausencia de programas de control y prevención de enfermedades, adecuados y con recursos suficientes. Por esta razón la vigilancia alerta acción privilegia la oportunidad de detección de los eventos, la rapidez de las respuestas y la investigación epidemiológica para la identificación de los modos de transmisión y fuentes de infección. Desde 1995 la Dirección Nacional de Epidemiología (DINE) ha realizado esfuerzos para mejorar el sistema de vigilancia de emergencias sanitarias. En el 2002, elaboró el Manual de Normas y Procedimientos del Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica componente Alerta Acción (SIVE-ALERTA). Actualmente la Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica (DNVE) ha actualizado este manual con los siguientes propósitos: 

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Este manual, es un módulo que forma parte de toda la normativa del Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica, que está formado por cuatro subsistemas más. Establecer una norma sectorial integral y única del SIVE-ALERTA para vigilancia de emergencias sanitarias a través del cual se disponga de información oportuna para desarrollar estrategias sectoriales e intersectoriales para la prevención, mitigación y el control de desastres, brotes o epidemias y enfermedades transmisibles de alto potencial epidémico.

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Establecer en forma sectorial un sistema actualizado que integre la información y coordine las actividades de vigilancia epidemiológica de emergencias y que sirva de base para la notificación internacional de estos eventos. Proporcionar al personal de salud del nivel operativo herramientas para mitigar los efectos negativos de los desastres y para frenar eficiente y oportunamente los brotes y epidemias.

OBJETIVOS DEL SIVE ALERTA OBJETIVO GENERAL: Identificar, notificar, investigar, analizar, confirmar y controlar oportunamente casos, brotes y epidemias de enfermedades transmisibles de alto potencial epidémico, emergencias o desastres y otros eventos de emergencia en salud pública. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:  

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Identificar, notificar, investigar emergencias o desastres y de auxilio inmediato en las áreas afectadas. Identificar, notificar, investigar, analizar y confirmar casos de enfermedades transmisibles de alto potencial epidémico, enfermedades que están bajo estrategias de control y eliminación y otros eventos de importancia en salud pública sujetos a vigilancia epidemiológica de acuerdo a definiciones específicas y sindrómicas. Identificar, notificar, investigar, analizar, confirmar y controlar oportunamente brotes y epidemias de enfermedades transmisibles de alto potencial epidémico y otros eventos de emergencia en salud pública. Desarrollar acciones de control oportuno en las instancias correspondientes. Difundir información oportuna y veraz a todos los niveles de las instituciones del Sistema Nacional de Salud.

CARACTERÍSTICAS El SIVE – Alerta, es un sistema de vigilancia activa, de notificación obligatoria, inmediata, semanal y de notificación negativa, por parte de todas las unidades de salud de la red pública y privada, y tiene las siguientes características: 

Mide eventos en forma continua

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Identifica casos y factores de riesgo Identifica necesidades e impulsa proyectos de investigación Mantiene el flujo de información y la retroalimentación establecida Realiza el análisis sistemático de datos y toma las decisiones en los distintos niveles Interviene en forma oportuna Evalúa a través de indicadores de proceso, resultado e impacto.

EVENTOS SUJETOS A VIGILANCIA En el SIVE - Alerta se han clasificado los eventos a vigilar en cuatro grupos: 1. Síndromes y enfermedades de alta capacidad de transmisión. 2. Brotes y epidemias. 3. Desastres y/o accidentes colectivos. 4. Otras emergencias en salud pública de notificación internacional y eventos no esperados. Vigilancia de síndromes y enfermedades de alta capacidad de transmisión La vigilancia de estos eventos incluye dos tipos: a. Síndromes compatibles con enfermedades transmisibles de alto potencial epidémico. La Organización Mundial de la Salud, con el fin de controlar la propagación de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, y mejorar el sistema de notificación, propuso modificar el sistema de vigilancia internacional de enfermedades de reporte obligatorio, introduciendo el concepto de vigilancia sindrómica, la cual se define como la vigilancia de un grupo de enfermedades que tienen similitud de signos y síntomas, fisiopatología común y etiología diversa, orientadas a detectar rápidamente la presencia de brotes con potencial daño a la salud pública. La vigilancia sindrómica tiene algunas ventajas con relación a la vigilancia tradicional de casos, tales como: 

Definiciones de casos simples y estables, por lo tanto se puede incorporar en la vigilancia epidemiológica a personal no profesional como auxiliares de

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enfermería, inspectores sanitarios o agentes comunitarios como voluntarios y promotores. Se refieren a hechos clínicos. Capta gran cantidad de datos y puede detectar enfermedades desconocidas. Notificación previa al diagnóstico, asistencia rápida.

La importancia del enfoque sindrómico radica en que a través de sus definiciones se pueden identificar la mayoría de las enfermedades de notificación urgente nacional e internacional, para lo cual se debe considerar las que tengan una o varias de las siguientes características:     

Potencial elevado de propagación fuera de la comunidad y transmisión rápida. Tasa de letalidad alta. Inexistencia de tratamiento eficaz. Síndrome recientemente reconocido en el país. Evento inesperado.

A continuación se presentan los síndromes bajo vigilancia y las enfermedades relacionadas más importantes:

b. Casos probables o confirmados de enfermedades específicas transmisibles de alto potencial epidémico.

Se incluye enfermedades del grupo de inmuno-prevenibles, zoonóticas, enfermedades transmitidas por vectores, enfermedades transmitidas por agua y alimentos, eventos inusitados Vigilancia de brotes y epidemias Epidemia es un problema de salud pública, relacionado con el aumento no esperado de la incidencia de un evento de salud, para un área geográfica y periodo determinados. Es sujeto de notificación, investigación e intervención inmediata. Un solo caso de una enfermedad que no ha aparecido en los últimos años se considerará también epidemia. Se considera brote al aumento inusual en el número de casos relacionados epidemiológicamente, de aparición súbita y diseminación localizada en un espacio específico. El brote es un indicador de que hay transmisión activa de la enfermedad y deben ser tratados como emergencias sanitarias. Todo brote o epidemia de cualquier enfermedad transmisible, incluyendo las que no constan en la lista anterior son sujetos a notificación obligatoria. Son de especial importancia los brotes o epidemias de:   

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Síndromes o casos compatibles con enfermedades transmisibles de alto potencial epidémico Intoxicaciones agudas de fuente común por substancias químicas y agentes biológicas. Enfermedades transmitidas por agua y alimentos. Ejemplo: enfermedades gastroentéricas (cólera, fiebre tifoidea, salmonellosis, shigellosis, hepatitis A). Síndrome meníngeo, síndrome encefalítico o síndrome meningoencefalítico. Enfermedades inmunoprevenibles: difteria, tosferina, parálisis flácida aguda, parotiditis, varicela, febriles eruptivas no vesiculares.

Pasos para la investigación de campo de brotes y epidemias La vigilancia de brotes y epidemias puede hacerse a través de síndromes o de casos sospechosos. Los pasos que deben seguirse son: 1. Confirmar la ocurrencia del brote o epidemia. 2. Notificar en forma inmediata y mantener la notificación diaria mientras continúe el brote o epidemia. 3. Organizar el trabajo de campo.

4. Establecer una definición operacional de caso. 5. Realizar la búsqueda activa de casos. 6. Caracterizar el brote en tiempo, espacio y persona. 7. Generar hipótesis y adoptar medidas de control inmediato. 8. Evaluar las hipótesis aplicando métodos de análisis exploratorio. 9. Poner en marcha las medidas de control específicas. 10. Evaluar las medidas de control. 11. Preparar un informe técnico de investigación de campo. Considerar:  

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Todos los brotes y epidemias se notificarán semanalmente en el EPI 1 Grupal Lado B. Si se sospecha de un brote o epidemia con alta capacidad de transmisión, se notificará inmediatamente al nivel administrativo correspondiente (Distrito de Salud, Provincia, Zona y Nivel Nacional) en forma preliminar por medio de llamada telefónica, correo electrónico, etc. El Epidemiólogo responsable del Distrito organizará inmediatamente una brigada que apoyará al equipo de la unidad operativa en la investigación –intervención en el lugar donde se ha detectado el problema. Es necesario realizar el análisis desde el primer momento, no esperar el fin de brote, ya que una pequeña proporción de casos adicionales no cambiará el análisis ni las recomendaciones, mientras más pronto se desarrolle la hipótesis sobre el origen de la epidemia, más rápido se podrá recolectar los datos apropiados para investigar fuente y causas. Es importante recordar que no debe esperarse la confirmación por laboratorio para empezar el tratamiento del o los enfermos sospechosos y las actividades de control y prevención.

Vigilancia epidemiológica de desastres o accidentes colectivos Las fuentes de vigilancia epidemiológica de desastres, se basan en los datos existentes en los servicios de salud y emplean los recursos materiales y humanos existentes para este fin. Datos que están pre elaborados con criterios de parroquia (y sector) urbano- rural, como la unidad geopolítica más pequeña que tiene el país. Adicionalmente deben buscarse otras fuentes de información, provenientes de organismos de socorro y otros participantes en el manejo de la emergencia,

tales como organizaciones no gubernamentales, asociaciones comunales, etc., sobre todo cuando se afronta una emergencia climática cuyo impacto puede prolongarse durante meses. Para cumplir estos objetivos en el marco de las emergencias y re-emergencias en salud, se ha incluido este componente de vigilancia de desastres como parte del SIVE - Alerta, constituyendo un evento epidemiológico de notificación inmediata, cuyo objetivo es ejecutar medidas de emergencia, las mismas que deben ser coordinadas con la Dirección de Gestión de Riesgos y otras instituciones intersectoriales. La investigación debe estar dirigida a recoger información que permita realizar: 

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Diagnóstico situacional de salud de las zonas afectadas: identificación de las zonas afectadas y de daños trazadores. No es necesario recoger toda la información de todos los daños, sino algunos como: número de viviendas afectadas, vías de comunicación afectadas, número de personas afectadas, que pueden ser suficientes como indicadores trazadores para caracterizar la gravedad del desastre y las necesidades de mitigación. Elaboración del mapa de requerimientos y potenciales daños: superposición de mapas epidemiológicos (morbi-mortalidad, brotes o epidemias) con zonas de pobreza y zonas afectadas por el desastre por parroquias. Vigilancia de los efectos de salud, con énfasis en brotes y epidemias que se pueden dar en albergues. Geo-referenciación de la ocurrencia de desastres y sus efectos, particularmente la ocurrencia de brotes y epidemias: para lo cual se elaborará mapas del área afectada y se consignarán los brotes con todas las especificaciones. Desarrollo de planes e intervenciones de mitigación de los efectos y prevención o control de brotes y epidemias.

Eventos de desastres y accidentes colectivos sujetos a vigilancia Los siguientes eventos se deben notificar en forma inmediata, especialmente cuando estos causan efectos en la salud humana, en las viviendas y en la infraestructura sanitaria y de servicios de salud: 1. Inundaciones o sequías. 2. Deslaves. 3. Deslizamientos. 4. Tormentas.

5. Erupciones de volcanes. 6. Terremotos. 7. Eventos provocados por el ser humano: violencia, sabotajes, etc. 8. Accidentes que afectan colectivos humanos: explosiones, incendios, etc. 9. Intoxicaciones colectivas. Intervenciones en emergencias En emergencias las intervenciones van desde acciones preventivas hasta de mitigación: PREVENCIÓN.- Es tener conocimiento previo de un evento cuyo objetivo es impedir o evitar que sucesos naturales causen desastre. ALARMA.- Es tener conocimiento previo de un desastre determinado: cuando, donde y de que magnitud será. Esta actividad dependerá de la instrumentación mediante redes de vigilancia y monitoreo, lo que posibilita la declaración de estados de alerta o de dar señales de alarma para la protección o evacuación de la población. PREPARACIÓN.- Conjunto de medidas y acciones para reducir al mínimo la pérdida de vidas humanas y otros daños, organizando oportuna y eficazmente la respuesta y la rehabilitación. Considera aspectos tales como la predicción de eventos, la educación y capacitación de la población, el entrenamiento de los organismos de socorro, la organización y coordinación para la respuesta. MITIGACION.- Resultado de una intervención dirigida a reducir riesgos, es decir la atenuación de los daños potenciales sobre la vida y los bienes. Por lo tanto para definir las medidas de prevención y mitigación es necesario llevar a cabo análisis geográficos, topográficos, geológicos, ecológicos, demográficos que permitan concluir cuales son las zonas más adecuadas para la localización de asentamientos humanos, infraestructura y actividades productivas. De igual forma, la reglamentación para el uso y manejo de los recursos naturales con miras a reducir el deterioro del medio ambiente y los códigos de construcción, son medidas cuyo objetivo es disminuir los efectos de eventos tales como la erosión, las inundaciones, los deslizamientos y los terremotos. Otras emergencias en salud pública de notificación internacional y eventos no esperados

El Reglamento Sanitario Internacional (RSI 2005) se basa principalmente en la introducción del concepto de “emergencia de salud pública de importancia internacional” (ESPII) o "Public Health Emergency of Internacional Concern" (PHEIC)1, noción que sobrepasa la clásica notificación de las enfermedades transmisibles ya existentes, e involucra la obligación de los Estados Parte de notificar adicionalmente: 

Definido como un “acontecimiento extraordinario" donde, de conformidad con el presente Reglamento, se ha determinado que: “constituye una amenaza para la salud pública de otros Estados a causa de la propagación internacional de una enfermedad, y podría exigir una respuesta internacional coordinada”. Para la definición del evento como tal debe incluirse una combinación de los cuatro (4) criterios siguientes: i) gravedad de la repercusión en la salud pública; ii) naturaleza inusitada o imprevista; iii) posibilidad de propagación internacional; iv) riesgo de que el evento entrañe restricciones en el caso de los viajes y el comercio.

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Eventos, independiente de su origen o fuente, incluyendo aquellos causados por agentes biológicos (de naturaleza infecciosa o no infecciosa), químicos o materiales radio nucleares. Eventos, donde el agente etiológico, enfermedad o modo de transmisión es nuevo o ha estado desconocido a la fecha de la notificación. Eventos que involucran transmisión o potencial transmisión entre personas, vectores, carga o bienes (incluye productos alimenticios) y contaminación ambiental. Eventos que implican impactos potenciales en la salud pública y requieren acción inmediata para reducir sus consecuencias. Eventos que se proyectan fuera de sus patrones normales de ocurrencia.

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Para ello establece como su obligación la utilización del “Instrumento de decisión para la evaluación y notificación de eventos que puedan constituir una emergencia de salud pública de importancia internacional” Anexo 2 del RSI El instrumento para la toma de decisiones considera cuatro criterios que el país debe seguir en la evaluación de los eventos dentro de sus territorios y su determinación de notificación:   

¿Tiene el evento una repercusión de salud pública grave? ¿Se trata de un evento inusitado o imprevisto? ¿Existe un riesgo significativo de propagación internacional?

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¿Existe un riesgo significativo de restricciones internacionales a los viajes o al comercio?

¿Tiene el evento una repercusión de salud pública grave? La gravedad de un evento está determinada por su actual y potencial impacto en la salud y por la existencia de capacidad nacional o local para responder y controlarlo. Usualmente una combinación de indicadores determinará si el evento es grave o no. De cualquier forma, la información relacionada a un simple indicador sería suficiente para clasificar a un evento como grave (por ejemplo si el agente patógeno es identificado como el virus Ébola). a. Impacto Actual: el impacto actual del evento puede ser estimado por la morbilidad o mortalidad asociada con el evento:   

Cuántos casos Cuántas defunciones Por cuánto tiempo

b. Impacto Potencial: el impacto potencial del evento puede ser estimado basado en las características del huésped, del patógeno y del ambiente, así como también el potencial para controlar el evento. Factores del huésped: i) Población en riesgo inmediato (tamaño, vulnerabilidad y otras características de la población), ii) Densidad poblacional (ha ocurrido el evento en una zona urbana o rural), iii) Casos reportados en trabajadores de la salud, iv) Incidencia y letalidad observada. Agente patógeno: alta patogenicidad y virulencia. Ambiente: factores potenciales que favorezcan una diseminación no controlada como catástrofes naturales, conflictos armados, refugiados. Potencialidad para controlar el evento: existencia de medidas de control (drogas, vacunas y otras medidas). c. Disponibilidad de recursos: un evento puede ser grave o no dependiendo de la disponibilidad de recursos para enfrentarlo. Los recursos pueden ser humanos (personal capacitado), financieros o equipos/ laboratorios. Es importante determinar la disponibilidad de recursos en relación con los eventos, antes que con el total de recursos. Las siguientes preguntas pueden orientar un juicio adecuado:

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En relación con este evento, ¿hay la capacidad para ejecutar una adecuada detección, investigación, control y prevención del evento? ¿Se requiere ayuda internacional?

¿Se trata de un evento inusitado o imprevisto? Eventos de gravedad pueden ocurrir en cualquier lugar, pero si ellos no son inesperados, o son endémicos o parte de la situación normal no requieren ser notificados a nivel internacional, pero si requieren ser controlados. Los eventos inusitados que son desconocidos o inusuales en un lugar o son el resultado de acciones intencionales son más significativos para la notificación internacional. a. Desconocidos  

Es la fuente o modo de transmisión desconocido Es el patógeno desconocido

b. Características inusuales 1. ¿La evolución clínica del caso es más severa que lo usual?, ¿Presencia u otros hechos clínicos inusuales? 2. ¿Son casos inesperados en ésta zona geográfica, población o en este período del año? 3. Si alguna indicación de un tratamiento conocido, una medida de control o prevención ha fracasado. c. Sospecha o certeza de liberación de un agente biológico, químico o nuclear intencional o accidental. ¿Existe un riesgo significativo de propagación internacional? a. Cuando se han detectado casos similares en otros países. b. Hay factores relacionados con el agente, huésped o ambiente que alertan a una potencial propagación internacional: Huésped: portadores, en eventos internacionales como conferencias, sitios turísticos o en medios de transporte internacionales como aviones. Agentes: agentes transportados por animales u otros vectores a través de fronteras, agentes en mercaderías.

Ambiente: proximidad a fronteras, tráfico intenso en áreas afectadas, capacidad de control sanitario en fronteras. ¿Existe un riesgo significativo de restricciones internacionales a los viajes o al comercio?    

Experiencias previas en eventos similares que han provocado restricciones. Contaminación potencial de productos de exportación. Evento en servicios turísticos. Cuándo los medios de comunicación se han involucrado activamente en la investigación y difusión del evento y esto puede ocasionar efectos económicos o comerciales negativos o crear pánico innecesario en la población.