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• Rosalinda Cruz

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Entrevista psicologica infantil – 1 ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y ADOLESCENTES. DATOS GENERALES: 1. Nombre: ____________________________________________________________

___________ _ 2. Lugar y Fecha de Nacimiento: ______________________________________________ 3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: __________________________ 4. Dirección y teléfono: _________________________________________________________ 5. Grado escolar: ____________ Escuela: __________________________________________ 6. Estado actual (motivo de consulta): ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

______________ II. HISTORIA FAMILIAR: 1. Padre: ________________________________________________ Edad: _________________ 2.

Ocupación:____________________________________________________________

________ Adicciones: ____________________________________________________________

____________ Relaciones con el niño estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 2. Madre: _______________________________________________ Edad: __________________ Ocupación: ____________________________________________________________

___________ Adicciones: ____________________________________________________________

____________ Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razones: ____________________________________________________________

______________________________ ____________________________________________________________

___________________

4. Hermanos: sexo y edad: ____________________________________________________________

____________________________________________________________

__________________________________________________

Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 5. Antecedentes familiares: Médicos: ____________________________________________________________

_________________________ Psiquiátricos: ____________________________________________________________

________ Tóxicos: ____________________________________________________________

_______________ 6. Reacción de los padres ante el problema del niño: ____________________________________________________________

____________________________________________________________

__________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL. 1. Antecedentes: Embarazo: ______________________________________________________ hijo deseado: ____________________________________________________________

_________ Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas): ____________________________________________________________

____________________________________________________________

__________________________________________________ 2 Período perinatal: Parto: ______________________________________________________ (normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preclancia materna). Peso al nacer: _______________________________ talla al nacer: ____________ Lactancia maternal hasta los ______________ meses, con biberón hasta ____________ meses. Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________________________ Tipos de sólidos introducidos: ___________________________________________________ Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: ____________________________________________________________

________________________

Dificultades para dormir: ________________________________________________________ Reacciones del niño: tranquilo, inquieto. Edad de gateo: _______________ edad de ponerse en pie: _______________ Edad al caminar: _______________________ Inicio del lenguaje: ____________________________________________________________

___ Enfermedades médicas: __________________________________________________________ Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________________________ Problemas visoperceptivomotores:_____________________________________________ ____________________________________________________________

_______________________ 2. Antecedentes Escolares: Nivel escolar: _______________________________________

Índice académico:____________________________________________________________

____ Escuela: ____________________________________________________________

______________ ¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?: ____________________________________________________________

_________________________ Problemas escolares (académicos), (conductuales): ___________________________ ____________________________________________________________

____ ¿Qué le gusta mas de la escuela?: _______________________________________________ ____________________________________________________________

________________________ ¿Qué no le gusta de la escuela?: ____________________________________________________________

________________________ ____________________________________________________________

________________________ ¿Cómo es con las tareas?: ________________________________________________________ ¿Cómo maneja los útiles escolares?: _____________________________________________ ¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?: ____________________________________________________________

_________________________ ____________________________________________________________

_________________________ ¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________________________ ____________________________________________________________

_________________________ ¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________________________ ____________________________________________________________

_________________________

3. Aspectos de Socialización y afectivos: ¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente). ____________________________________________________________

____ ________________________________________________________________________________ ¿De que edad son los niños con los que se relaciona? ____________________________________________________________

_________________________ ¿Qué tipo de juegos realiza? _____________________________________________________ 3 ¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: ____________________________________________________________

______________________ ¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?:

____________________________________________________________

_________________________ ¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: ____________________________________________________________

________________________ ¿Qué lo hace feliz?:____________________________________________________________

___ ¿Qué lo entristece?: ____________________________________________________________

__ ¿Qué lo enoja?: ____________________________________________________________

_______ ¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia? ____________________________________________________________

________________________ ____________________________________________________________

________________________ _ ¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad? ____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________________ 4. Intereses y pasatiempos: ¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?: ____________________________________________________________

_________________________¿Qué hace cuando está solo? ____________________________________________________________

_________________________ ¿Qué no le gusta hacer? ____________________________________________________________

________________________¿Qué tipo de deportes le gustan? ____________________________________________________________

_________________________ ¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor, mamá y papá? ____________________________________________________________

________________

¿Qué programas de televisión mira? ____________________________________________________________

_______________________ 5. Desarrollo Psicosexual: Destete: ______________________________________________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere? ____________________________________________________________

_________________________ ¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: _______________________________________ Control anal: ________________________ vesical diurno: ____________________________ _Vesical nocturno: __________________________ técnica: ____________________________ ____________________________________________________________

_________________________

4 ¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado, desagrado) ____________________________________________________________

_________________________ _Succión del dedo: ____________________-___ Masturbación: _______________________ ¿Con quien duerme?: ____________________________________________________________

_ ¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ______________________________________ ____________________________________________________________

_________________________ ¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad? ____________________________________________________________

_________________________ Información sexual adquirida y fuentes: ________________________________________ ____________________________________________________________

_________________________ Preadolescencia y adolescencia: Menarquia: ____________________________________ experiencia: __________________________ Polución: _________________________________ experiencia: __________________________ ¿Fue informado?:_________________________ ____________________________________________________________

_________________________ Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil). ____________________________________________________________

____________________________________________________________

__________________________________________________ Noviazgo: ____________________________________________________________

_____________ Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo: ____________________________________________________________

________________________

6. Síntomas Neuróticos: Pesadillas: _____________________________________________ Terrores nocturnos: _____________________ Sonambulismo: _______________________ Berrinches: ______________________________ Regresiones:___________________________ Enuresis: _________________________________ Encopresis: ___________________________ Onicofagia: ___________________________ Tricotilomanía: __________________________ problemas de lenguaje: ___________________________ Tics: _________________________ Convulsiones: _____________________________ Robo: ________________________________ Mentira: ____________________________________________________________

_____________ 7. Castigos: ¿Quién es el responsable de la disciplina?: ____________________________________________________________

________________________ ¿Qué comportamientos le molestan del niño? ____________________________________________________________

_________________________ ¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente? ____________________________________________________________

________________________ 8. Observaciones finales: ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Entrevista Psicológica para Niños Entrevista Psicológica para Niños

Entrevista para niños. 1.- ¿Cuántos años tienes? 2.- ¿Tu dirección es…? 3.- ¿Tú número de teléfono es…? 4.- ¿Tú por qué crees que estás aquí? Escuela. 5.- Cuéntame de tu escuela. ¿En qué año estás? 6.- ¿Te gusta ir a la escuela? 7.- ¿Cuál es el nombre de tu maestro (a)?

8.- ¿Qué materias te gustan más? 9.- ¿Qué materias no te gustan? 10.- ¿Cuáles materias están fáciles? 11.- ¿Cuáles materias no están fáciles? 12.- ¿Qué actividades realizas en la escuela? 13.- ¿Cuántos amigos tienes en tu casa y cuantos en la escuela? 14.- ¿Te gusta jugar solo o con tus amigos? 15.- ¿Cómo te llevas con tus maestros? Hogar. 16.- Hablemos acerca de tu casa. ¿Tienes hermanos? ¿Cuántos? 17.- ¿Tus hermanos son más grandes o chicos que tú? 18.- ¿Te llevas bien con tus hermanos? 19.- ¿En qué trabaja tu papá? 20.- ¿En qué trabaja tu mamá? 21.- Cómo es tu casa. 22.- Cómo es tu recámara. 23.- ¿Cuáles son las tareas que desempeñas en tu casa? 24.- ¿Cómo te llevas con tu papá? 25.- ¿Qué cosas hace tu papá que te gustan? 26.- ¿Qué cosas hace tu papá que no te gustan? 27.- ¿Cómo te llevas con tu mamá? 28.- ¿Qué hace ella que te gusta? 29.- ¿Qué hace ella que no te gusta? 30.- ¿Con quién te gusta estar más? 31.- ¿Quién maneja la disciplina en casa? 32.- Cuéntame como la manejan:

33.- Cuando haces una travesura. ¿Qué te dicen tus papás? 34.- ¿A quién le pides permiso para jugar? 35.- ¿Cómo te castigan tus papás cuando te portas mal? 36.- ¿Quién te regaña más? ¿Por qué? 37.- ¿Cómo les demuestras a tus papás que los quieres? 38.- ¿Juegas con tus papás? ¿A qué? Intereses. 39.- Hablemos de ti ¿Qué pasatiempos tienes? 40.- ¿Qué haces por las tardes después de la escuela? 41.- Platícame lo que haces por lo general los sábados y domingos. Estado de ánimo. 42.- ¿Qué tipo de cosas te hacen sentir más feliz? 43.- ¿Qué es lo que te pone triste? 44.- ¿Qué haces cuando estás triste? 45.- ¿Qué tipo de cosas te hacen sentir más enojado? 46.- ¿Qué hacer cuándo... Entrevista psicologica infantil – 1 ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y ADOLESCENTES. DATOS GENERALES: 1. Nombre: ____________________________________________________________

___________ _ 2. Lugar y Fecha de Nacimiento: ______________________________________________ 3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: __________________________ 4. Dirección y teléfono: _________________________________________________________ 5. Grado escolar: ____________ Escuela: __________________________________________

6. Estado actual (motivo de consulta): ____________________________________________________________

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______________ II. HISTORIA FAMILIAR: 1. Padre: ________________________________________________ Edad: _________________ 2.

Ocupación:____________________________________________________________

________ Adicciones: ____________________________________________________________

____________ Relaciones con el niño estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 2. Madre: _______________________________________________ Edad: __________________ Ocupación: ____________________________________________________________

___________ Adicciones: ____________________________________________________________

____________ Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razones: ____________________________________________________________

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4. Hermanos: sexo y edad: ____________________________________________________________

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__________________________________________________ Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 5. Antecedentes familiares: Médicos: ____________________________________________________________

_________________________ Psiquiátricos: ____________________________________________________________

________ Tóxicos: ____________________________________________________________

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6. Reacción de los padres ante el problema del niño: ____________________________________________________________

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III. HISTORIA PERSONAL. 1. Antecedentes: Embarazo: ______________________________________________________ hijo deseado: ____________________________________________________________

_________ Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas): ____________________________________________________________

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__________________________________________________ 2 Período perinatal: Parto: ______________________________________________________ (normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preclancia materna). Peso al nacer: _______________________________ talla al nacer: ____________ Lactancia maternal hasta los ______________ meses, con biberón hasta ____________ meses. Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________________________ Tipos de sólidos introducidos: ___________________________________________________ Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: ____________________________________________________________

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Dificultades para dormir: ________________________________________________________ Reacciones del niño: tranquilo, inquieto. Edad de gateo: _______________ edad de ponerse en pie: _______________ Edad al caminar: _______________________ Inicio del lenguaje: ____________________________________________________________

___ Enfermedades médicas: __________________________________________________________ Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________________________ Problemas visoperceptivomotores:_____________________________________________ ____________________________________________________________

_______________________ 2. Antecedentes Escolares: Nivel escolar: _______________________________________ Índice académico:____________________________________________________________

____ Escuela: ____________________________________________________________

______________ ¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?: ____________________________________________________________

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Problemas escolares (académicos), (conductuales): ___________________________ ____________________________________________________________

____ ¿Qué le gusta mas de la escuela?: _______________________________________________ ____________________________________________________________

________________________ ¿Qué no le gusta de la escuela?: ____________________________________________________________

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________________________ ¿Cómo es con las tareas?: ________________________________________________________ ¿Cómo maneja los útiles escolares?: _____________________________________________ ¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?: ____________________________________________________________

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_________________________ ¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________________________ ____________________________________________________________

_________________________ ¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________________________ ____________________________________________________________

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3. Aspectos de Socialización y afectivos: ¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente). ____________________________________________________________

____ ________________________________________________________________________________ ¿De que edad son los niños con los que se relaciona? ____________________________________________________________

_________________________ ¿Qué tipo de juegos realiza? _____________________________________________________ 3 ¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: ____________________________________________________________

______________________ ¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: ____________________________________________________________

_________________________ ¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: ____________________________________________________________

________________________ ¿Qué lo hace feliz?:____________________________________________________________

___ ¿Qué lo entristece?: ____________________________________________________________

__ ¿Qué lo enoja?: ____________________________________________________________

_______ ¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia? ____________________________________________________________

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________________________ _ ¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad? ____________________________________________________________

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________________________________________________ 4. Intereses y pasatiempos: ¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?: ____________________________________________________________

_________________________¿Qué hace cuando está solo? ____________________________________________________________

_________________________ ¿Qué no le gusta hacer? ____________________________________________________________

________________________¿Qué tipo de deportes le gustan? ____________________________________________________________

_________________________ ¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor, mamá y papá? ____________________________________________________________

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¿Qué programas de televisión mira? ____________________________________________________________

_______________________ 5. Desarrollo Psicosexual: Destete: ______________________________________________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere? ____________________________________________________________

_________________________ ¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: _______________________________________ Control anal: ________________________ vesical diurno: ____________________________ _Vesical nocturno: __________________________ técnica: ____________________________ ____________________________________________________________

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4 ¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado, desagrado) ____________________________________________________________

_________________________ _Succión del dedo: ____________________-___ Masturbación: _______________________ ¿Con quien duerme?: ____________________________________________________________

_ ¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ______________________________________ ____________________________________________________________

_________________________ ¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad? ____________________________________________________________

_________________________ Información sexual adquirida y fuentes: ________________________________________ ____________________________________________________________

_________________________ Preadolescencia y adolescencia: Menarquia: ____________________________________ experiencia: __________________________ Polución: _________________________________ experiencia: __________________________ ¿Fue informado?:_________________________ ____________________________________________________________

_________________________ Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil). ____________________________________________________________

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__________________________________________________ Noviazgo: ____________________________________________________________

_____________ Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo: ____________________________________________________________

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6. Síntomas Neuróticos: Pesadillas: _____________________________________________ Terrores nocturnos: _____________________ Sonambulismo: _______________________ Berrinches: ______________________________ Regresiones:___________________________ Enuresis: _________________________________ Encopresis: ___________________________

Onicofagia: ___________________________ Tricotilomanía: __________________________ problemas de lenguaje: ___________________________ Tics: _________________________ Convulsiones: _____________________________ Robo: ________________________________ Mentira: ____________________________________________________________

_____________ 7. Castigos: ¿Quién es el responsable de la disciplina?: ____________________________________________________________

________________________ ¿Qué comportamientos le molestan del niño? ____________________________________________________________

_________________________ ¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente? ____________________________________________________________

________________________ 8. Observaciones finales: ____________________________________________________________

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Formato Entrevista Clinica UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI FACULTAD DE PSICOLOGÍA ENTREVISTA DE PSICODIAGNOSTICO PARA ADULTO Fecha: _____________________

Nombre: ____________________________________________________ Edad: ______________ Sexo: ______________ Dirección: ______________________________________________________ Tel: ________________________________ Fecha de nacimiento: _____________________________ Lugar de Nacimiento: ________________________________ Estado Civil: _____________________________________ Ocupación: _________________________________________ Ultimo Grado Escolar: ______________________________________ Pref. Manual: _____________________________ Religión: ____________________________________________________________

_______________________________

Motivo de Consulta: ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

___________ Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ Nombre del Padre: ______________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ ¿Vives con ellos?____________________________________________________________

________________________ ¿Cómo es la relación de tus padres? ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________ ¿Están casados?____________________________________________________________

_________________ ¿Cómo es tu relación con ellos? ____________________________________________________________

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Formato Entrevista Clinica UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI FACULTAD DE PSICOLOGÍA ENTREVISTA DE PSICODIAGNOSTICO PARA ADULTO Fecha: _____________________

Nombre: ____________________________________________________ Edad: ______________ Sexo: ______________ Dirección: ______________________________________________________ Tel: ________________________________ Fecha de nacimiento: _____________________________ Lugar de Nacimiento: ________________________________ Estado Civil: _____________________________________ Ocupación: _________________________________________ Ultimo Grado Escolar: ______________________________________ Pref. Manual: _____________________________ Religión: ____________________________________________________________

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Motivo de Consulta: ____________________________________________________________

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___________ Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ Nombre del Padre: ______________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ ¿Vives con ellos?____________________________________________________________

________________________ ¿Cómo es la relación de tus padres? ____________________________________________________________

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________________ ¿Están casados?____________________________________________________________

_________________ ¿Cómo es tu relación con ellos? ____________________________________________________________

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Formato Entrevista Clinica UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI FACULTAD DE PSICOLOGÍA

ENTREVISTA DE PSICODIAGNOSTICO PARA ADULTO Fecha: _____________________

Nombre: ____________________________________________________ Edad: ______________ Sexo: ______________ Dirección: ______________________________________________________ Tel: ________________________________ Fecha de nacimiento: _____________________________ Lugar de Nacimiento: ________________________________ Estado Civil: _____________________________________ Ocupación: _________________________________________ Ultimo Grado Escolar: ______________________________________ Pref. Manual: _____________________________ Religión: ____________________________________________________________

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Motivo de Consulta: ____________________________________________________________

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___________ Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________

Nombre del Padre: ______________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ ¿Vives con ellos?____________________________________________________________

________________________ ¿Cómo es la relación de tus padres? ____________________________________________________________

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________________ ¿Están casados?____________________________________________________________

_________________ ¿Cómo es tu relación con ellos? ____________________________________________________________

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Nombre: ____________________________________________________ Edad: ______________ Sexo: ______________ Dirección: ______________________________________________________ Tel: ________________________________ Fecha de nacimiento: _____________________________ Lugar de Nacimiento: ________________________________ Estado Civil: _____________________________________ Ocupación: _________________________________________ Ultimo Grado Escolar: ______________________________________ Pref. Manual: _____________________________ Religión: ____________________________________________________________

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Motivo de Consulta: ____________________________________________________________

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___________ Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ Nombre del Padre: ______________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ ¿Vives con ellos?____________________________________________________________

________________________ ¿Cómo es la relación de tus padres? ____________________________________________________________

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________________ ¿Están casados?____________________________________________________________

_________________ ¿Cómo es tu relación con ellos? ____________________________________________________________

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Nombre: ____________________________________________________ Edad: ______________ Sexo: ______________

Dirección: ______________________________________________________ Tel: ________________________________ Fecha de nacimiento: _____________________________ Lugar de Nacimiento: ________________________________ Estado Civil: _____________________________________ Ocupación: _________________________________________ Ultimo Grado Escolar: ______________________________________ Pref. Manual: _____________________________ Religión: ____________________________________________________________

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Motivo de Consulta: ____________________________________________________________

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___________ Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ Nombre del Padre: ______________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ ¿Vives con ellos?____________________________________________________________

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¿Cómo es la relación de tus padres? ____________________________________________________________

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________________ ¿Están casados?____________________________________________________________

_________________ ¿Cómo es tu relación con ellos? ____________________________________________________________

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Formato Entrevista Clinica UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI FACULTAD DE PSICOLOGÍA ENTREVISTA DE PSICODIAGNOSTICO PARA ADULTO Fecha: _____________________

Nombre: ____________________________________________________ Edad: ______________ Sexo: ______________ Dirección: ______________________________________________________ Tel: ________________________________

Fecha de nacimiento: _____________________________ Lugar de Nacimiento: ________________________________ Estado Civil: _____________________________________ Ocupación: _________________________________________ Ultimo Grado Escolar: ______________________________________ Pref. Manual: _____________________________ Religión: ____________________________________________________________

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Motivo de Consulta: ____________________________________________________________

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___________ Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ Nombre del Padre: ______________________________ Ocupación: ______________________ Edad: _________ ¿Vives con ellos?____________________________________________________________

________________________ ¿Cómo es la relación de tus padres? ____________________________________________________________

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________________ ¿Están casados?____________________________________________________________

_________________ ¿Cómo es tu relación con ellos? ____________________________________________________________

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