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PROTOCOLO DE ENTREVISTA INICIAL Servicio de Logopedia FECHA DE ENTREVISTA:

TERAPEUTA DE EXPLORACIÓN:

CON:

DATOS PERSONALES APELLIDOS:……………………………………………… NOMBRE:....................................................... F.NACIMIENTO:…………………………………………

EDAD:

……………………………………………………….. NOMBRE DE LOS PADRES: ……………………………………………………………………………………………….. HERMANOS: …………………………………………………………………………………………………………………….

DATOS ESCOLARES ESCOLARIZADO/A:

SI

NO

NOMBRE DE LA ESCUELA O COLEGIO: ……………………………………………………………………………….. TELÉFONOS:…………………………………….. PROFESOR/A: ……………………………………………… CURSO:……………….. APOYOS:

PT

AL

COMEDOR:

SI

NO

OBSERVACIONES:

1

DATOS CLÍNICOS DE INTERÉS: HOSPITAL DE REFERENCIA: …………………………………………………………………………………. PRUEBAS NEUROLÓGICAS:

PRUEBAS ORL:

ENFERMEDADES IMPORTANTES:

OBSERVACIONES. OTROS DATOS DE INTERÉS (alergias, antecedentes familiares, etc):

DATOS DE ALIMENTACION: SUCCIÓN:

□ □ □ □ □ □ □

LACTANCIA NATURAL: LACTANCIA ARTIFICIAL: BIBERÓN: CHUPETE: DEDO: PAJITA: SUCCIÓN DE LENGUA:

……………………………….. ……………………………….. ……………………………….. ……………………………….. ……………………………….. ……………………………….. ………………………………..

DEGLUCIÓN Y MASTICACIÓN Comida:

□

Triturados

□

Semi-sólidos Sólidos

Horarios de comida:

……………………

□

……………….. Bebida:

Biberón En vaso con pajita En vaso adaptado □ En vaso OBSERVACIONES: □ □ □

2

Quién le da de comer:

ASPECTOS COMUNICATIVOS



Cómo se comunica y cómo llama la atención de forma general: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………

LENGUAJE EXPRESIVO:

□

Protodeclarativos, protoimperativos: ……………………………………………………..

□

Gestos: ……………………………………………………………………………………… ……... ……………………………………………………………………………………… ……………………

□

Palabras: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………

□

Yuxtaposición de dos elementos: …………………………………………………………..

□ Jerga:: OBSERVACIONES ……………………………………………………………………………………… …………

□

Rabietas: ……………………………………………………………………………………… …….

LENGUAJE COMPRENSIVO

□

Responde a su nombre cuando le llamas:

3