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• Marcela Reyes

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ESTUDIO DE CASO – ENTREGA 1

INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA POLITECNICO GRANCOLOMBIANO

SEMINARIO DE ACTUALIZACIÓN TUTOR: LINA MARCELA NARANJO NARANJO

INTEGRANTES:

EDDY CAROLINA GÜIZA MARTÍNEZ – COD.1311600194

ANGELA LIZETH LEAL PÉREZ - COD. 1521021435

LAURA MARCELA REYES BARRETO - COD. 1611023537

LUIS CARLOS VALENCIA OSORIO - COD. 1621021161

MARÍA CONSUELO VILLANEDA PIEDRAHÍTA - COD. 1321180116

FACULTAD SOCIEDAD, CULTURA Y CREATIVIDAD PROGRAMA PSICOLOGIA 2019

ESTUDIO DE CASO – ENTREGA 1

Contenido

Datos básicos del paciente

2

Motivo de consulta

3

Genograma

3

Situación actual

3

Exámen mental

4

Hipótesis diagnóstica

6

Análisis funcional del caso

9

Plan de intervención

12

Bibliografía

18

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ANALISIS NIVEL DESCRIPTIVO

Datos básicos del paciente

Nombre completo: Federico José Valverde No de identificación: 1.876.009 C. E Edad: 60 años Género: Masculino Estado Civil: Soltero Hijo (s): N/R Natural: Valencia (España) Procedente: Bogotá Dirección y teléfono: Calle 82 No 110-06; (1) 2875665 Ocupación: Empleado Escolaridad: Profesional especializado Régimen de seguridad social: Contributivo Iniciativa para la consulta: Voluntario Fuente de información: Paciente Fecha y hora de la realización de la Historia Clínica: mayo 25 de 2019, 15:25

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Motivo de consulta “Quiero que me ayuden con mi trastorno (Síndrome de Tourette), he visitado varios especialistas, pero ninguno me ha logrado ayudar”, refiere que confía en la técnica que el doctor utiliza para que disminuyan de manera significativa sus ataques. Genograma

Situación actual Paciente se presenta por voluntad propia, consciente, saluda, colabora, de aseo y arreglo adecuado. Manifiesta que padece episodios de tics físicos (movimiento de su cabeza y parpadeo de sus ojos) y verbales (pronunciación de palabras obscenas) desde que cumplió 11 años, y por lo general se incrementan de acuerdo con el grado de ansiedad que maneje. Ha tenido múltiples inconvenientes a lo largo de su vida para establecer relaciones sentimentales y sociales, y aunque

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es consciente que su enfermedad no tiene cura total quiere tener más control sobre los ataques que se presentan. Manifiesta que sus ciclos de sueño han desmejorado considerablemente de 2 años hacia acá, le cuesta conciliarlo de manera tranquila e ininterrumpida. No ha podido establecer relaciones sentimentales duraderas pues su condición afecta a sus parejas y son un detonante de discusiones y problemas, dicho estado en algunos momentos le genera sentimientos de soledad y culpabilidad, ha notado que por momentos decide aislarse y permanecer en completo silencio, ya no disfruta las reuniones sociales de manera plena, evita estar en contacto con personas que no conocer acerca de su padecimiento.

Federico se describe como una persona malgeniada, producto de sus limitaciones, con el paso del tiempo se ha vuelto intolerable e impaciente. Trabaja en su consultorio de manera esporádica, pero le afecta darse cuenta de que no demuestra mejoría alguna, aunque ha asistido a muchos especialistas a lo largo de su vida.

Vive actualmente solo en una casa a las afueras de la ciudad acompañado de sus gatos; en sus ratos libres le gusta leer y escuchar música.

Examen mental

Aspectos del Examen mental

Evaluación

Aspecto físico

Hombre de edad madura, vestido de manera formal, se percibe reservado; sano físicamente, piel trigueña, ojos oscuros, de buen aseo y arreglo personal. Llega a consulta sin acompañante.

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Orientación

Paciente de presenta consciente, orientado, saluda, colabora. Sigue el curso de la entrevista de manera lógica y congruente, aunque en ocasiones y de forma involuntaria dice palabras obscenas sin ningún fundamento ni razón aparente. Euproséxico

Habla y lenguaje

Lenguaje y pensamiento de curso rápido y en ocasiones poco claro, volumen de voz alto.

Actividad motora

Movimientos alterados por presencia de tic en su cabeza y ojos, además con presencia de tipo verbal (pronunciación de palabras obscenas). Postura encorvada.

Afecto

Moderadamente ansioso, con episodios ocasionales de irritabilidad

Estado de ánimo

Consultante de naturaleza tranquilo, pero con presencia de síntomas de frustración. Eutímico. En algunos apartes de la entrevista se muestra desesperado por la presencia de movimientos y palabras involuntarias.

Expresión del pensamiento

Ideas claras de asociación, pensamiento lógico y coherente cuando no hay presencia de tic verbal

Contenido del pensamiento

Pensamiento lógico, emotivo, en ocasiones actitud de inhibición

Alteraciones perceptivas

Sin alteraciones o juicio de realidad debilitado. No trastornos sensoperceptivos.

Atención, concentración y memoria

Atento, participativo, entiende cada una de las reglas establecidas para el seguimiento de la entrevista

Pensamiento abstracto

Pensamiento coherente, con capacidades múltiples de asociación e interpretación.

Capacidad de juicio

Juicio de realidad acorde.

Neurovegetativa, sexual y apetito

Presencias de ciclo de sueño cortas (4 a 5 horas); su motivación sexual ha disminuido por la aparición de sus síntomas. En los últimos 2 años refiere aumento desproporcionado del apetito.

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Hipótesis diagnóstica

Federico presenta características de un síndrome des inhibitorio, es decir, la persona se ve afectada por múltiples impulsos y es consciente totalmente del trastorno que lo aqueja, lo cual lo pone ante una situación desagradable de sensaciones físicas y verbales.

Síntomas presentados por el paciente (Federico) + Espasmos y movimientos repentinos que se presentan de manera repetitiva + Presentan varios tics físicos (parpadeo, recogimiento de hombros), más un tic verbal (palabras obscenas) Teniendo en cuenta lo anterior y según el DSM -V, se presume que Federico sufre del síndrome de Tourette; es una vocalización o movimiento súbito, rápido, recurrente y no rítmico:

Trastorno de la Tourette

307.23 (F95.2)

a) Los tics motores y múltiples y uno ó más tics vocales han estado presentes en algún momento durante la enfermedad, aunque no necesariamente de forma concurrente b) Los tics pueden aparecer intermitentemente en frecuencia, pero persisten duran5te más de 1 año desde la aparición del primer tic c) Comienza antes de los 18 años d) El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.ej., cocaína) o a otra afección médica (p. ejemplo, Enfermedad de Huntingon, encefalitis posvírica).

Se analiza de igual manera que a pesar de que Federico presenta este tipo de TICS, es una persona que aparentemente se ve con una inteligencia normal, sugiriendo un leve trastorno de

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conducta ya que suele aislarse socialmente por miedo al rechazo.

A pesar de que no existe certeza en una única causa, actualmente se ha analizado la posibilidad de ciertas regiones cerebrales como el lóbulo temporal, los ganglios basales y corteza cerebral que pueden presentar anormalidades en la comunicación con neurotransmisores como la dopamina, norepinefrina y serotonina que pueden estar afectando las células del sistema nervioso; para considerarlo como trastorno debe interferir en las actividades cotidianas de las personas, afectando los diferentes ámbitos en los que se desenvuelve (personal, familiar, educativo, social).

Uno de los factores dominantes de la condición del paciente son los tics, definidos como vocalizaciones o movimientos repentinos, rápidos, súbitos y arrítmicos; que para su caso padece de uno complejo, que implica el movimiento de más de un grupo muscular, produciendo una secuencia de movimientos o combinaciones de tics simples, parpadeo, muecas, brazos aleteando; y los tics vocales complejos que son los lingüísticamente significativos como obscenidades (conducta no apropiada socialmente).

También se maneja la Teoría que como consecuencia de la presencia del SGT, se hace notable la aparición del Trastorno del tipo dismórfico corporal con imperfecciones reales que según el DSM - V hace parte de Otros trastornos obsesivos-compulsivos y trastornos relacionados especificados 300.3 (f42): Es similar al trastorno dismórfico corporal excepto en que los defectos o imperfecciones en el aspecto físico son claramente observables por otras personas. En estos casos, la preocupación por estas imperfecciones es claramente excesiva y causa problemas o malestar importante; aseverando de esta manera que al darle solución a la

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sintomatología presentada con el SGT se irán disipando los síntomas relacionados con el trastorno del tipo dismórfico corporal con imperfecciones reales.

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ANALISIS FUNCIONAL DEL CASO

El proceso del Desarrollo de todo ser humano implica todo el proceso desde la concepción hasta la muerte, pero estos procesos de desarrollo van con el tiempo presentando ciertas características y se puede presentar ciertas situaciones que pueden influir fuertemente en el área social, familiar, laboral… Federico presenta el síndrome de Torete o también conocido como el trastorno de Guilles. El Torete es un síndrome de carácter neurológico el cual es considerado crónico, lo que lo destaca es su continuo tic que implica partes motoras y verbales de la persona. Cuando es de carácter leve no necesita tratamiento psicológico, pero cuando ya se presenta otras situaciones debe realizaras ella intervención psicológica.

Para realizar una buena terapia se debe incluir no solo lo psicológico, es decir se necesita un equipo interdisciplinario y dentro de lo posible llevar un proceso lo más coordinado posible con médico, terapia de lenguaje y aprendizaje. Con este análisis funcional busca presentar de una manera connaturalizada la conducta y no tomarla como algo meramente aislado. Por lo tanto, se identificarán las conductas internas y externas que controlan las conductas.

Antecedentes familiares: Al ser un desorden neurológico, nos da la caridad que es genético, y las personas se hacen vulnerable a heredarlo. Federico no es el único que sufre el tic, se puede deducir ya tiene antecedentes genéticos, lo cual no es una sorpresa para el que tenga el tic, aunque Federico no tiene conocimiento de quien en su familia ha sufrido el tic, ha quedado claro que es algo genético y neurológico.

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Puntos importantes en el paciente, hipersensibilidad: Como es común las personas que sufren el tic de Torete no solo pasan por esos momentos de distorsiones motoras y vocales, también pasan por situaciones emocionales, en el caso de Federico, el presenta tics sensitivos que no son fáciles de reconocer, pero él lo presenta como una situación incómoda difícil de describir, esto lo lleva a momentos de angustia, ansiedad, y otros síntomas que llevan al que el tic sea más evidente. Inteligencia: Padecer el tic de Torete nos es sinónimo de bajo coeficiente intelectual, en federico es claro esto, él es una persona académicamente bien preparada, el tic no ha sido un límite en su aprendizaje, ya que no es una deficiencia cognitiva. Situaciones físicas externas: Los momentos en que le paciente presenta el tic, lo cual no se puede esconder precisamente porque son cuestiones motoras y verbales. Estas situaciones lo ponen ante una condición vulnerable generando inestabilidad social. Situaciones Internas: Al sufrir este tic que es visible, lo pone ante una situación de angustia y ansiedad, que si no se hace un acompañamiento podría convertirse en una ansiedad generalizada. Variables Orgánicas Biológicas: Es importante tener claro que este tic es de carácter neurológico, lo cual indica es genético, se debe hacer un estudio profundo para lograr descubrir que miembros de la familia han sufrido el Torete y a qué nivel. Los factores biológicos se debe tener presentes al momento de hacer y preparar las sesiones del tratamiento. Al igual se debe tener muy presente la situación actual de Federico, se debe hacer un estudio para conocer si tiene enfermedades y si está bajo algún fármaco que pude producir algunos cambios en su comportamiento.

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Conducta: se debe tener claro cómo se va a abordar su situación, estamos ante un repertorio de conductas, por lo tanto, se debe tener presente su capacidad de adaptabilidad en el momento de iniciar el tratamiento. Historial de aprendizaje: Se revisa su proceso educativo y socialización, esto ayudara a ver qué características tiene Federico que han influido e influyen con su comportamiento actual como individuo. Es importante tener presente sus respuestas, para poder buscar identificar el tiempo de dirección del tic en cada evento, es decir se debe evaluar frecuencia, duración e intensidad. Evaluación motora: Evaluar de una manera operante la forma de hablar, gestos, manera de vestir, es decir evaluar de una manera orgánica a Federico con el fin de determinar qué condiciones lo llevan a que el tic se visibilice. Evaluación Fisiológica: Tales como cambios de temperatura, ritmo cardiaco, respiración, y si se percibe u cambio frente alguna situación en particular. Respuesta Cognitiva: Evaluar la manera en que percibe las situaciones y su capacidad de enfrentarse al cambio. Los cambios se basan en el control de variables, es importante revisar constantemente el proceso y hacer las correcciones precisas al análisis. Aunque el ST es de carácter neurológico, la parte psicológica tiene una gran inferencia para determinar su intensidad o gravedad.

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PLAN DE INTERVENCION Toma de conciencia Es fundamental observar el nivel de interferencia que se produce en los diferentes ámbitos de la vida del paciente para poder optar por el tratamiento que sea más efectivo para minimizar los síntomas.

En esta primera sesión de tratamiento se le explica a la familia y a Federico sobre los signos y síntomas del síndrome Gilles de la Tourette (SGT): Trastorno neuropsiquiátrico heredado con inicio en la infancia o adolescencia (antes de los 18 años). Se caracteriza por múltiples tics motores (movimientos) y al menos un tic vocal o fónico (palabras o sonidos), con duración de más de un año desde la aparición del primer tic; “estos tics característicamente aumentan y disminuyen, se pueden suprimir temporalmente, y son precedidos por un impulso premonitorio” (Valdés King & Ayodeji Uwagboe, 2018).

Es importante afirmar que el apoyo de la familia favorece un mejor manejo del SGT que va a ayudar al paciente a desenvolverse de mejor manera a diario.

Entrenamiento para disminuir los tics.

Características: Realizar actividades que bloqueen el tic, mantenerla algunos minutos, tomar conciencia de la patología, ser aceptado socialmente, realizar actividades cotidianas como todos normalmente.

Motivación: se concientiza de los inconvenientes que supone el tic, involucrarse en actividades sociales que estimulen su productividad, se invita al paciente a realizar sus

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actividades en público para que sea incluido en los grupos de compañeros, para que no se sienta distinto.

Se debe aclarar al paciente y a la familia que no existe una cura definitiva para los tics pero que los tratamientos y métodos utilizados pueden ayudar a minimizar los síntomas o a la mejora del manejo e intensidad de estos. Asimismo, puede que, en el aspecto social, la persona que lo padece pueda sentirse incómodo por lo que es importante reforzar su autoestima. La psicoeducación se realiza en la segunda sesión de tratamiento, en la que se le informará sobre los tics. Se le explicará los diferentes motivos que pueden desencadenarlos y/o mantenerlos. Es necesario brindar información y estrategias de manejo al paciente, familia, para que puedan estar al tanto de todo lo que el SGT implica y, sobre todo, se evite que a nivel social haya una afectación mayor. El tratamiento para el síndrome de Tourette es la inversión de hábito. A Federico se le explicará el tipo de tratamiento que va a recibir, así como las ventajas e inconvenientes que podría tener y luego se procede a firmar el “consentimiento informado” en el que afirma que el terapeuta les había presentado el tratamiento que iba recibir y su manifestación con el que está de acuerdo Antes de comenzar el tratamiento se motivará al paciente a adoptar un papel activo en la intervención, haciendo hincapié en la importancia de su participación y su parte de responsabilidad. A continuación, se procederá a enseñar los componentes de la intervención para el tratamiento de los tics. Se instruirá a Federico para que pueda cumplimentar su propio registro. Esto permitirá que sea más consciente de los tics cada vez que se producen, lo que es un paso esencial para poder controlarlos.

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En la tercera sesión de tratamiento se revisarán los inconvenientes de los tics, las molestias y destacar los aspectos positivos de reducirlos o eliminarlos, predominando “mis amigos o conocidos no me preguntarán por qué hago esto”. Los tics pueden ser agravados también por la fatiga o el enfado, por lo que, en esta sesión se le hará tomar conciencia para detectar las sensaciones y situaciones precedentes a los tics, con el fin de prevenir su ocurrencia. Se realizarán ejercicios de respiración, se propondrán juegos de relajación, como soplar velas o meditación, con el fin de eliminar la posible tensión que puedan inducir o agravar la aparición de los tics. Federico practicará en casa estos ejercicios diariamente. A partir de la cuarta sesión de tratamiento, y antes de poner en práctica los procedimientos para eliminar los tics, Federico practicará intensamente a solas las reacciones incompatibles hasta estar seguro de poder realizarlas en las situaciones de la vida real. Aprender la reacción incompatible para un tic exige practicarla una y otra vez delante del espejo hasta que parezca totalmente natural. Una vez que el paciente adquiera confianza en que podría realizar la primera reacción incompatible, se enfrentará a otra situación y realizará la reacción incompatible, repitiendo el proceso hasta haber ensayado todas las situaciones. Se dedicarán 30 segundos a imaginar cada situación en la que sienta el impulso a realizar un tic y un total de 15 minutos diarios al conjunto de todas las situaciones. Se dedicará varias semanas de ensayo y una vez conseguido el buen control de los tics, se pondrá fin a las sesiones de ensayo y se pasará a realizar las reacciones incompatibles para cada uno de los tics en situaciones reales. Éstas se podrán mantener durante un periodo de 3 a 5 minutos, pero sin usar un reloj, ya que esto distraería de otras actividades. El paciente tendrá tiempo prudencial para que tenga la oportunidad de darse cuenta y autocorregirse. Si no se llega a dar la autocorrección, se le recordará de una manera no crítica,

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con una frase corta o un gesto simple que había realizado el tic. Una vez que haya aprendido a controlar sus tics, se verá reflejada una mejora, construyendo una vida social llena de confianza y seguridad, y continuando y/o retomando actividades y personas que había evitado previamente debido a los tics. Las personas con ST presentan no sólo tics motores y vocales sino también lo que se ha venido a llamar tics sensitivos, muy difíciles de reconocer y que son descritos por ellos mismos como una sensación incómoda e imprecisa de presión, irritación, calor, frío. En la quinta sesión de tratamiento aplicaremos la terapia de reversión del hábito tiene la función de tratar exclusivamente el tic, como ya vimos el paciente tiene todas las áreas de su vida (personal, social, económica, espiritual) afectadas por padecerlo. Es frecuente ver a Federico perder el control, sin poder evitarlo, a su vez él está convencido que se debe a que algo no funciona bien dentro sí, afectando a su autoconcepto y la visión de su YO. Es por ello por lo que esta faceta la trataremos conductualmente por la terapia de aceptación y compromiso. La terapia de aceptación y compromiso parte de hacerle ver a Federico que no tiene un problema neurológico insalvable, que le impida llevar una vida plena, pues Federico se encuentra atrapado en las estrategias que emplea para evitar realizar los tics, es decir pendiente de sus movimientos, excusándose, pensando cómo evitarlos o controlarlos, y se está perdiendo el presente, el sentir las emociones en tiempo real, sabiendo que estos movimientos o gesticulaciones son repetitivas y aparecen de manera inesperada. Tenga o no un problema neurológico o fisiológico que los dispare, su mayor sufrimiento proviene de que los tics se han convertido en el centro de su vida, impidiéndole desarrollarse. Por eso, la terapia de aceptación y compromiso propone un objetivo del tratamiento que transciende la desaparición de los tics. A través de esta terapia trataremos de

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ayudar a Federico, a conseguir desarrollar su vida centrado en sus valores, sin que los tics sean una barrera para ello. La terapia de aceptación y compromiso potencia la reversión del hábito, este contiene 6 pasos en una sesión, las cuales pueden ayudar en las fases de reversión del hábito ampliando su aplicación a toda la vida de Federico.

Por medio del Mindfulness, le ayudaremos a Federico a tomar conciencia de los tics, Federico deberá vivir su presente, sentir sus emociones, llevar una vida normal, realizar actividades normales, deberá aceptar sus movimientos y gesticulaciones sin recriminarse, sin juzgarse.

El yo: pediremos a Federico ser el mismo, no aparentar ante los demás, estar tranquilo y simplemente dejarse llevar, le mostraremos que las y sus vidas trascienden la realización de los tics y sus emociones y consecuencias sociales asociadas.

Valores, por medio de estos motivaremos a Federico, no solo para suprimir los tics o evitar sus consecuencias en su vida, sino para llevar una vida normal, luchando por sus deseos coartados por los tics.

El compromiso con los valores. Incluye técnicas que ayudan a Federico a poner en práctica lo que se le propone. Federico debe aceptar las emociones, y por último tomar distancia de los pensamientos (difusión con el pensamiento).

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En conclusión, se ha demostrado experimentalmente que la terapia cognitivo conductual de reversión del hábito es una terapia eficaz para el tratamiento de trastornos de tics y del trastorno de La Tourette, con ventajas evidentes sobre la terapia farmacológica.

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Bibliografía

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Tijero-Merino, B., Gómez-Esteban, J. C. y Zarranz, J. J. (2009). Tics y síndrome de Gilles de la Tourette. Revista de Neurología, 48(1), 17-20 Valdés King, M., & Ayodeji Uwagboe, O. (2018), Ggilles de las Tourette´s síndrome. Revista Cubana de Medicina General Integral, 34(1), 63-70. Recuperado de Scopus