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ACERCAMIENTO PSICOANALÍTICO DE UN CASO CLÍNICO DE ESQUIZOFRENIA PARANOIDE CASO: ―ANA‖

E N S A Y O QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: LICENCIADO EN PSICOLOGÍA

P R E S E N T A: IVAN ARELLANO COVARRUBIAS

MÉXICO, D. F.

JUNIO, 2009.

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―Quiero dedicar esta obra al Gran Otro y a “Ana”, quien fuera inspiración de este trabajo y esperando que se halla reinsertado a la sociedad de la mejor manera‖.

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AGRADECIMIENTOS Quiero agradecer: A mis padres Salvador y Concepción, quienes con su ejemplo de vida y amor, me impulsaron en todo momento a salir victorioso de los compromisos y fracasos. A mis hermanos David y Salvador, que por su paciencia y experiencia de vida, supieron proporcionarme consejos que me llevaron al éxito. A mi sobrino Ángel, quien me inspiró por su cariño, a realizar este trabajo con mucho anhelo. A mi ―Alma Mater‖ la ‗Universidad de Londres‘, cuya institución me ha dado los valores y conocimientos necesarios que me permitirán desenvolverme como profesional; así como la beca que me fue proporcionada durante toda mi carrera, ya que sin ella, no me hubiera sido posible llegar hasta la culminación de mis estudios. Al Dr. Héctor Escobar, quien gracias a su gran sabiduría e inteligencia en el ámbito profesional, pedagógico y psicoanalítico, hizo que me apasionara cada vez más de mi profesión, así como su paciencia y dedicación en lo que hace. También agradezco las correcciones pertinentes que realizó en la presente obra. A la Mtra. Lorena Nájera, cuya enseñanza, interés y experiencia con personas psicóticas, hicieron que me adentrara en un mundo distinto pero emocionante. También agradezco los consejos que me proporcionó para ser un mejor profesional. A la Psic. Ana María Riquelme, quien con sus consejos tanto profesionales como personales, me dieron herramientas especiales que me permiten hacerle frente a las situaciones adversas. A la Psic. Ma. Eugenia Susunaga, quien con su cariño me permite cada día ser mejor en lo que hago. También le agradezco todas las facilidades que me proporcionó para que el caso clínico de este ensayo se pudiera llevar a cabo. A mi entrañable amiga Adriana, quien gracias a su cariño sincero y a su lealtad, me han enseñado que la amistad es un gran valor humano. A mi amigo Andrés, quien me ha dado todo su apoyo incondicional. Al personal del Hospital Psiquiátrico, quienes con su sapiencia, me dieron los instrumentos necesarios para conocer y apoyar a todo tipo de pacientes que sufren de alguna enfermedad mental.

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ÍNDICE

A manera de Introducción.

Páginas 6

PRIMERA PARTE: POSICIÓN TEÓRICA.

Capítulo I. Breves Antecedentes Históricos de la Psicopatología. a) Paradigma Sobrenatural. b) Influencia Biológica. c) Influencia Psicológica. d) Influencia Social. e) La Psiquiatría en México.

10 11 12 14 15 19

Capítulo II. Concepto de Trastorno Mental y Nosología de los Trastornos Mentales. 22 a) DSM-IV. 24 b) CIE-10. 25

Capítulo III. Noción Psiquiátrica y Psicológica de la Esquizofrenia y la Esquizofrenia Paranoide. 27 a) Breve Historia. 27 b) Concepto. 28 c) Taxonomía. 29 d) Síntomas Característicos. 30 e) Disfunción Social/Laboral. 33 f) Duración. 33 g) Tratamiento Biológico. 33 h) Tratamiento Psicosocial. 34 i) Esquizofrenia Paranoide. 35 1) Criterios para el Diagnóstico. 35

Capítulo IV. Noción Psicoanalítica de la Psicosis Paranoica. a) Concepto de Psicosis. b) El Concepto de Delirio y el Concepto de Alucinación en la Psicosis. c) Concepto Etimológico de Paranoia. d) Concepto Psicoanalítico de Paranoia. e) Teoría de Sigmund Freud. f) Teoría de Jacques Lacan.

38 38 40 42 43 43 52

5 SEGUNDA PARTE: CASO CLÍNICO.

Capítulo I. El Caso Clínico. a) Familiograma del Caso Clínico. b) Historia Clínica Psiquiátrica-Psicológica. 1) Ficha de Identificación. 2) Antecedentes de Importancia. 3) Internamientos. 4) Psicología.

65 66 66 66 67 68 73

Capítulo II. Acercamiento Psicoanalítico del Caso.

74

Conclusiones.

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Referencias Bibliográficas.

85

Glosario.

89

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A MANERA DE INTRODUCCIÓN “Mas al mismo tiempo reconócese que el dolor es un mal y que debemos huir de él, porque unas veces es un mal en absoluto, y otras puede ser en algún respecto un impedimento”.1

Desde tiempos muy antiguos varias disciplinas como: la filosofía, la psicología, la sociología, el psicoanálisis, etc., se han encargado de investigar todo lo concerniente al hombre y a su medio ambiente. Por esta razón, la existencia de un abordaje multidisciplinario es de gran significancia, ya que permite a los individuos proporcionar las mejores explicaciones a situaciones descritas en lo relacionado al pensamiento humano. Ahora bien, si queremos afrontar el pensar de la gente con mayor claridad y exactitud, tendremos que ingresar en los terrenos de la psicología, la psiquiatría y el psicoanálisis; puesto que estas disciplinas se encargan de estudiar la conducta, el inconsciente y los procesos mentales de todos los individuos. Una vez que el mismo hombre ingresa en la mente humana, se da cuenta de que se halla al mismo tiempo en una situación complicada como apasionante. Por tal motivo, la importancia de los casos clínicos aportan material trascendental, para que en lo posterior, la presencia de la salud mental establezca las herramientas necesarias que faciliten a los seres humanos la estabilidad tanto física como mental que se requiere. De ahí que, el presente trabajo, aborde un caso clínico para coadyuvar a dichas disciplinas en un abordaje teórico-práctico en lo tocante a tratar de explicar la psique humana. Ahora, dicha investigación está compuesta por dos secciones. En la primera parte se encuentra toda una teorización sobre la psicopatología y los trastornos mentales desde sus inicios hasta los manuales de diagnóstico más actuales y que 1

Aristóteles (1475). Ética Nicomaquea. México: Editorial Porrúa. Pág. 133.

7 son utilizados en las instituciones hospitalarias psiquiátricas. También se compone de teorización psicoanalítica freudiana-lacaniana sobre la psicosis paranoica. Todo esto para un mayor sustento científico de nuestro caso clínico. Cabe destacar que este ensayo utiliza dos términos importantes, pero que sin duda no debe existir confusión entre ellos. La esquizofrenia paranoide es utilizado en lo psiquiátrico y el término psicosis paranoica se maneja en lo psicoanalítico. La segunda parte está compuesta por: a) un caso clínico de una paciente con esquizofrenia paranoide (F20.0), b) su historia psiquiátrica-psicológica, c) un familiograma y d) los internamientos en un hospital psiquiátrico al igual que un acercamiento psicoanalítico que ayude a nuestra paciente a adherirse en los ambientes inconscientes para un tratamiento multifactorial y por tanto se establezca así, una reinserción a la sociedad. De hecho uno de los grandes psiquiatras psicoanalistas de nuestros tiempos como Jacques Lacan constituye lo siguiente sobre la situación psicoanalítica: ―el mérito de esta disciplina nueva que es el psicoanálisis consiste en habernos enseñado a conocer esas leyes, o sea las que definen la relación entre el sentido subjetivo de un fenómeno de consciencia y el fenómeno objetivo al cual responde: positiva, negativa, mediata o inmediata, esa relación está, en efecto, siempre determinada‖.2 Otro aspecto a destacar, es que incluir todos los conceptos psiquiátricos, psicoanalíticos y psicológicos sería demasiado amplio y hasta imposible de encerrarlo en un único trabajo, por ello sólo se circunscribirá terminología básica y especializada en lo que concierne a la esquizofrenia paranoide o a la psicosis paranoica. Si bien los casos clínicos deberán contener toda una evaluación multidisciplinaria, este ensayo sólo se ha basado en un expediente clínico, cuyas razones primordiales para la realización de esta obra han sido: a) la problemática en el acceso a la información confidencial y b) la restricción que la familia nos impuso para establecer un contacto mayor con la paciente. Con todo esto

2

Lacan, Jacques (2006). De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad. (10ª. Edición) México: Siglo XXI Editores. Pág. 225.

8 agradezco a la gente que nos proporcionó la información necesaria para este trabajo. En las conclusiones se describirán los obstáculos y los beneficios de la adherencia terapéutica así como la importancia que tienen las disciplinas de la salud mental en el mejoramiento de los pacientes psicóticos apoyados por los grupos psicoeducativos. Por último, esta obra va dirigida a psicólogos, psicoanalistas, psiquiatras, trabajadores sociales, enfermeras y estudiantes en dichas áreas afines. También se encontrará una amplia bibliografía y un glosario para una mejor conducción de conceptos técnicos que se abordan en esta tarea, esperando con ello que dicha labor ayude a la ciencia en forma positiva.

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PRIMERA PARTE

POSICIÓN TEÓRICA

10

CAPÍTULO I. BREVES ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA PSICOPATOLOGÍA “La otra locura,…, proviene de mí y es deseable por encima de todo”.3 ―Por miles de años, los seres humanos han tratado de explicarse y controlar los comportamientos anormales‖.4 No obstante, surge una pregunta interesante ¿qué es la anormalidad? Coloquialmente sabemos que una persona anormal es aquella que realiza conductas indeseables para la mayoría de los individuos, por tanto, esto nos hace pensar también en la existencia de sujetos normales. Esta división es la que a lo largo del tiempo nos ha permitido estudiar con mayor ahínco a la gente anormal e inclusive se han hecho varias construcciones en su honor para resguardar a todos aquellos anormales. ―Algunas de las razones por las que se dificulta definir comportamiento anormal son 1) ninguna característica descriptiva individual es compartida por todas las formas de comportamiento anormal y ningún criterio de anormalidad es suficiente, y 2) no existe algún límite discreto entre el comportamiento normal y el anormal‖. 5 Este ensayo no pretende ahondar mucho en este tema ya que sería objeto de otro estudio, sin embargo profundicemos en lo que la ciencia llama psicopatología. Esta disciplina es la encargada de indagar como se comportan las personas con trastornos mentales y cuál sería el mejor tratamiento para ello. Ahora bien, querer entrar en el terreno de las conductas anormales y sobre todo en el caso de las psicosis (que será nuestro tema de estudio) no es nada sencillo ya que existen varias teorías que la tratan de revelar a su modo. ―Si bien muchos han pensado que la mente puede influir en el cuerpo y, a su vez, éste puede influir en la mente, la mayoría de los filósofos buscaba las causas de la conducta anormal en una u otra, por tanto, se

3

Rotterdam, Erasmo (2007). Elogio de la Locura. México: Grupo Editorial Éxodo. Pág. 46. Barlow, David y Durand, Mark (2001). Psicología Anormal. Un enfoque integral. (Segunda Edición) México: Thomson Learning. Pág. 8. 5 Trull, Timothy y Phares, Jerry (2003). Psicología Clínica. (Sexta Edición) México: Thomson. Pág. 116. 4

11 establecen‖6 cuatro modelos: el sobrenatural, el biológico, el psicológico, y el social para esclarecer la conducta anormal.

a) Paradigma Sobrenatural.

Durante mucho tiempo e inclusive en la actualidad se han establecido dos tipos de instancias espirituales (¿o serán acaso psíquicas?) las cuales se encuentran luchando una batalla constante e interminable. Estas dos instancias son: el bien y el mal. El bien es el encargado de realizar las conductas racionales de los individuos y el mal se faculta para ejecutar actividades que son indeseables para los mismos; por supuesto en éste se encontraban los demonios que se apoderaban de las personas y así conseguir descomponer todo lo racional y coherente que tenían. ―Durante tiempos de agitación, la conducta extraña de personas afligidas por trastornos psicológicos era vista como obra del demonio y de las brujas‖.7 Dicho de otra manera todos los que tenían conductas desviadas y distintas a la de los otros se les llamaba endemoniados y se les apartaba de la sociedad. No olvidemos lo que hacían con los psicóticos en algunas ciudades del mundo; por ejemplo los enviaban a las cárceles o inclusive los mandaban en barcos para que se perdieran en el mar y no regresaran a contaminar la ciudad. Muestra de ello nos los dice Foucault: ―Se puede creer que en ciertas ciudades importantes -lugares de paso o de mercado- los locos eran llevados en número considerable por marineros y mercaderes, y que allí se perdían, librando así de su presencia a la ciudad de donde venían‖.8 Al paso del tiempo se fueron construyendo edificios con la intención de captar a todos los enfermos mentales de las urbes y dejarlos recluidos para que no se deterioraran y tampoco dañaran a la localidad. Esto ha llevado muchos años de preparación y cambio en los pensamientos de los que se dicen ser normales con respecto al cuidado de estos individuos. Pero con todo lo anterior vemos que todavía se cree en que la luna y 6

Op. Cit. Barlow, David y Durand, Mark (2001). Pág. 8. Idem. 8 Foucault, Michel (1976). Historia de la Locura en la Época Clásica. (Segunda Edición) México: Fondo de Cultura Económica. Volumen I. Págs. 23 y 24. 7

12 los astros son capaces de que una persona se enferme o no. ―Paracelso, médico suizo que vivió de 1493 a 1541, rechazó las nociones de posesión demoniaca, y sugirió, en cambio, que eran los movimientos de la luna y los astros los que tenían efectos profundos en el funcionamiento psicológico de la gente. Esta teoría influyente inspiró la palabra lunático, que se deriva de la palabra luna. Esta creencia es más evidente en la actualidad entre los seguidores de la astrología, quienes sostienen que su comportamiento y los principales sucesos de su vida pueden predecirse por su relación cotidiana con la posición de los planetas. Sin embargo, no hay pruebas serias que confirmen una conexión semejante‖.9 Por lo tanto el estudio de este paradigma lo dejaremos a la teología quien se encargará de explicar con mayor detalle este modelo. Muestra de ello ―la Iglesia Católica Romana exige que se agoten todos los recursos de cuidado de la salud antes de considerar soluciones espirituales como el exorcismo‖.10 Luego entonces ―…en estos casos es preciso proceder con prudencia, observando estrictamente las reglas establecidas por la Iglesia. El exorcismo intenta expulsar a los demonios o liberar del dominio demoníaco gracias a la autoridad espiritual que Jesús ha confiado a su Iglesia. Muy distinto es el caso de las enfermedades, sobre todo psíquicas, cuyo cuidado pertenece a la ciencia médica. Por tanto, es importante asegurarse, antes de celebrar el exorcismo, de que se trata de una presencia del Maligno y no de una enfermedad‖.11

b) Influencia Biológica. ―Desde los albores de la historia, se han buscado las causas físicas de los trastornos mentales. Importantes para la tradición biológica fueron: un hombre, Hipócrates; una enfermedad, la sífilis, y los primeros resultados acerca de la opinión de que los trastornos psicológicos tienen causas biológicas‖.12 Como sabemos Hipócrates (padre de la medicina moderna) fue el encargado de realizar 9

Op. Cit. Barlow, David y Durand, Mark (2001). Pág. 12. Idem. 11 Varios Autores (2000). Catecismo de la Iglesia Católica. México: Coeditores Católicos de México. Pág. 466. 12 Op. Cit. Barlow, David y Durand, Mark (2001). Pág. 12. 10

13 investigaciones que lograran fundamentar que los trastornos psicológicos pudieran ser causa de algún deterioro cerebral e inclusive verse influido por los genes (herencia). Al igual que Hipócrates, Galeno se apoderó de la tradición biológica en el siglo XIX con su famosa Teoría de los Humores. ―Hipócrates supuso que el funcionamiento normal del cerebro se relacionaba con cuatro flujos o humores: a) la sangre, b) la bilis negra, c) la bilis amarilla y d) la flema. La sangre proviene del corazón, la bilis negra del bazo, la flema del cerebro y la bilis amarilla (o cólera) del hígado. Los médicos creían que la enfermedad era resultado de contar con una cantidad desproporcionada de estos humores; por ejemplo, se pensaba que demasiada bilis negra ocasionaba melancolía (depresión)‖.13 Aunado a lo anterior, podemos decir que toda ciencia realiza exploraciones constantes para un mejor tratamiento en lo que concierne a cualquier enfermedad. Como ya se ilustró éste paradigma resurgió de nuevo en el s. XIX gracias al descubrimiento de la etiología de la sífilis, enfermedad que invade el cerebro. Toda su sintomatología tiene que ver con cuestiones conductuales y cognoscitivas como el delirio de persecución y el delirio de grandeza. De hecho ―…en las fases más avanzadas, cuando ya está comprometido el sistema nervioso, la sífilis altera las capacidades del individuo y la organización de su personalidad. Se puede observar entonces la aparición de ideas delirantes o de tipo expansivo con temas megalomaniacos o de tipo depresivo con temas hipocondriacos, muy variados en sus manifestaciones‖. 14 Pasado algo de tiempo ―Emil Kraepelin (1856-1926) fue la figura dominante del siglo XIX y uno de los padres fundadores de la psiquiatría moderna. Fue un gran defensor de las principales ideas de la tradición biológica, pero se comprometió poco con el tratamiento. Su contribución más perdurable se dio en el área del diagnóstico y la clasificación. Kraepelin (1913) fue uno de los primeros en diagnosticar entre varios trastornos psicológicos y observar que cada uno podía tener una edad de aparición y un curso temporal diferentes, con series de presentación de síntomas algo distintas y probablemente con una causa diferente. En la actualidad, aún son útiles muchas de estas descripciones de trastornos 13

Idem. Galimberti, Umberto (2006). Diccionario de Psicología. (Segunda Edición) México: Siglo XXI. Pág. 1005. 14

14 esquizofrénicos. Para finales del siglo XIX, con la búsqueda de causas biológicas, comenzó a darse una aproximación científica a los trastornos psicológicos y a su clasificación. En los años treinta, se aplicaban a menudo intervenciones físicas basadas en descargas eléctricas y cirugía cerebral. Sus efectos, y los de los nuevos fármacos se descubrieron casi por accidente. Durante los años cincuenta, se crearon de manera sistemática los primeros medicamentos para los trastornos psicóticos

graves.

Con

el

descubrimiento

de

la

rauwolfia

serpentina

(posteriormente nombrada reserpina) y otra clase de fármacos llamados neurolépticos (tranquilizantes mayores), podían aminorarse por primera vez los procesos de pensamiento alucinatorios y delirantes; estos medicamentos controlaban también la agitación y la agresividad. Para los años setenta, las benzodiacepinas (conocidas por los nombres de marca Valium y Librium) se hallaban entre los fármacos prescritos de manera más generalizada en el mundo. Con todo, los efectos positivos de los fármacos en los síntomas de alucinaciones, delirios y agitación de algunos pacientes psicóticos revitalizaron tanto la búsqueda de contribuciones biológicas a los trastornos psicológicos como de medicamentos nuevos y más eficaces.‖15

c) Influencia Psicológica.

A principios del siglo XX comenzaron a surgir los movimientos psicológicos más importantes en la historia de la psicología. ―El primer movimiento importante fue el psicoanálisis, basado en la elaborada teoría de Sigmund Freud (1856-1939) sobre la estructura de la mente y la función de los procesos inconscientes en la determinación de la conducta. La segunda fue el conductismo, asociado con John B. Watson, Iván Pavlov y B.F. Skinner, quienes se concentraron en la forma en que influyen el aprendizaje y la adaptación en el desarrollo de la psicopatología‖. 16 Aunque las teorías anteriores son las que más han influido en lo que se refiere a la psicología mundial, existen otras dos que en la actualidad se han mantenido en

15 16

Op. Cit. Barlow, David y Durand, Mark (2001). Pág. 14-16. Idem. Pág. 17.

15 dicho campo. El cognoscitivismo se enfoca a estudiar todos los procesos, estructuras y funciones mentales y éste le da preferencia a los métodos objetivos. ―Este enfoque es probablemente el modelo dominante en la psicología contemporánea y los temas cognoscitivos son los principales‖.17 Con Abraham Maslow se crea el humanismo. Él mismo llama a esta teoría la tercera fuerza psicológica detrás del psicoanálisis y el conductismo. ―Los psicólogos humanistas están unidos por una meta en común: enfocar lo que significa existir como ser humano. La mayoría de los psicólogos humanistas se adhieren a la filosofía europea denominada fenomenología, la cual sostiene que las personas ven el mundo desde su propia y particular perspectiva. Para obtener información válida sobre cualquier experiencia o cualidad humana, debe enfocársele desde diferentes marcos de referencia, como lo experimentan distintos individuos. En otras palabras, la interpretación subjetiva es esencial en toda actividad humana y no puede ignorarse‖.18 Estas representaciones en el ámbito psicológico son las más utilizadas en el tratamiento de los enfermos mentales. Si bien los antecedentes son una revisión del pasado, éstos determinan investigaciones posteriores en los que se tendrá que actualizar constantemente para mejorar las condiciones de la cura en todos los pacientes.

d) Influencia Social.

Otro de los factores importantes para el entendimiento de la formación de las psicosis ha sido y seguirá siendo la influencia social que tiene ésta sobre los individuos;

además

―las

influencias

sociales

e

interpersonales

influyen

profundamente tanto en los trastornos psicológicos como en la biología‖.19 De hecho ―la socialización es una característica ontológica, es decir connatural a la condición humana; el hombre es un animal social en el sentido de que gana su individualidad a partir de la relación, para tender, con su individualidad 17

Davidoff, Linda (1989). Introducción a la Psicología. (Tercera Edición) México: Mc Graw Hill. Pág. 14. 18 Idem. 19 Op. Cit. Barlow, David y Durand, Mark (2001). Pág. 71.

16 conquistada, hacia la relación. Este concepto es conocido para la filosofía desde los tiempos de Aristóteles, a quien se debe la definición del hombre como ‗animal social‘, y en el siglo XX ha sido reconfirmado y recreado por la fenomenología y, en especial, por M. Heidegger en el campo filosófico y L. Binswanger en el psicopatológico; para ellos la existencia es originalmente coexistencia. En el terreno psicológico el proceso de socialización se propuso en tres fases: a] La relación diádica se manifiesta en la primera experiencia, que el niño vive con la figura materna, la cual garantiza la gratificación de sus necesidades fundamentales. Esta gratificación es la base de la seguridad afectiva garantizada por la continua presencia de señales positivas y por la reconfirmación después de breves períodos de ausencia. La progresiva repetición de presencia-ausenciapresencia de la madre genera en el niño confianza en el regreso o, como la define E. H. Erikson, una confianza de base, caracterizada ya no por la presencia de la señal gratificante sino por la aceptación de su ausencia, que disminuye la dependencia, lo que permite pasar a la fase sucesiva. b] La relación triádica. La autonomía progresiva le permite al niño una más amplia experiencia que favorece la confrontación con la figura paterna, percibida como figura normativa y como objeto de competencia. La normatividad del padre, señalada también por la madre, quien tiende a utilizar la función autoritaria de aquél, reduce la omnipotencia infantil, favoreciendo la experiencia de limitación de las propias posibilidades, que el niño no deja de ampliar influyendo y condicionando la voluntad paterna. Este ejercicio, activado por la necesidad de poder, es la base de la relación con la figura paterna que después determinará la relación con el otro en la relación social. En esta fase el niño madura el sentimiento de culpabilidad determinado por el hecho de que su autonomía disminuye la seguridad afectiva, así como la seguridad afectiva disminuye su propia autonomía, con el consiguiente sentimiento de dependencia que, cuando se vuelve

insoportable,

puede

generar

actitudes

de

contradependencia,

caracterizadas por una agresividad orientada a afirmar la propia autonomía en relación

con

el

medio.

La

alternancia

de

actitudes

dependientes

y

17 contradependientes es el ejercicio indispensable para la conquista de la fase que Erikson llamó de autonomía. c] La relación de grupo se inicia con la relación fraterna para pasar a la lúdica y después a la escolar, caracterizadas por la relación de competitividad que tiene como centro de referencia la norma presentada por la pareja de los padres, por el maestro, por el líder del grupo. Dicha norma se vuelve la base a partir de la cual se estructuran los procesos de gratificación y de sanción que permiten al niño comprobar sus capacidades de realización y de producción. Cuando esta conciencia de sus propias capacidades se interioriza, se reducen los elementos competitivos a favor de los valores de iniciativa y colaboración que favorecen, según la expresión de D. C. McClelland, la realización positiva, o sea la probabilidad de éxito. Incluso la psicología sistémica considera que cada personalidad está inscrita originalmente en un sistema de comunicación social donde cada miembro influye y es influido por la actividad de cada uno de los demás miembros. Es por ello que la sociopatología es el estudio de los fenómenos patológicos del organismo social considerado como un todo, que repercuten en la patología individual de los integrantes de una determinada sociedad‖.20 Ahora podemos decir que ―la definición de enfermedad mental (o de locura como concepto más arraigado en la percepción pública) ha variado con el paso del tiempo y ha dependido de valores dominantes en diferentes sociedades y de su impacto en la determinación de lo que para cada una de ellas es normal o patológico. En los últimos 30 o 40 años, empero, la investigación epidemiológica ha sido capaz de desglosar la genuina contribución social y cultural al estudio de la vulnerabilidad de seres humanos para con la enfermedad mental. Kleinman cita, por ejemplo, el carácter estresante de los eventos vitales cotidianos, las flaquezas de las redes sociales de apoyo, el impacto patógeno de la desorganización social (y, paradójicamente, de los avances tecnológicos y en los medios masivos de comunicación) y los orígenes sociales de desaliento y de autoimágenes negativas, los datos vinculados con el impacto de emociones expresadas como factor desencadenante de recaídas psicóticas, la fuerte correlación entre medidas 20

Op. Cit. Galimberti, Umberto (2006). Págs. 907-908 y 1025.

18 cognitivas de ineficiencia personal y de una sensación persistente de amenaza o de pérdida con síntomas de depresión y ansiedad. Debe añadirse a lo anterior el continuo hallazgo de relaciones estadísticas entre desempleo, pobreza o falta de acceso a esferas de poder o de decisión y niveles altos de prevalencia de enfermedades mentales. La ecología aporta el reconocimiento de una distribución espacial peculiar en diversos trastornos mentales, destacando el aislamiento social como variable patógena importante. Como será obvio, las investigaciones transculturales han contribuido a precisar más este cuadro en una perspectiva global‖.21 Por tanto, todo lo anterior es una forma de evaluar que los individuos forman parte de la psicopatología. A continuación se muestra una gráfica de cómo la psicopatología está influenciada por cada una de las áreas antes mencionadas.

Influencia Psicológica Influencia

Influencia Biológica

Social

Psicopatología

Figura 1.

21

Alarcón, Renato; Mazzotti, Guido y Nicolini, Humberto (2005). Psiquiatría (Segunda Edición) México: Manual Moderno. Pág. 35 y 36.

19 e) La Psiquiatría en México.

Si bien hemos hecho un esbozo muy general de la psicopatología a nivel general y mundial, ahora es tiempo de que hagamos lo mismo con nuestro país. Haremos hincapié en que como son breves antecedentes; no podemos realizar lo contrario en esta sección. No por ello dejará de ser sustanciosa la información que aquí se describirá. Tomaremos en cuenta el prólogo que hace el autor Calderón en su libro: las enfermedades mentales en México; y lo que se nos propone en los libros de psiquiatría para la realización de este apartado. ―Durante siglos, predominantemente en Europa, los enfermos mentales eran encadenados, exhibidos en jaulas o incinerados porque se les consideraba embrujados. No obstante, en México, concretamente en la época prehispánica, hay testimonios fidedignos en el sentido de que los antiguos mexicanos ya identificaban diversas patologías, como la depresión y la epilepsia, entre otras. Así, tanto en el Códice Martín Badiano (1552) como en el relato de fray Bernardino de Sahagún, en su Historia General de Las Cosas de la Nueva España (gracias a sus informantes indígenas), se puede observar una descripción detallada de la cultura autóctona que encontraron los españoles, después de la caída de la Gran Tenochtitlan, en 1521. Por ejemplo, en el Códice Martín Badiano se describen no sólo la depresión y la epilepsia, sino también los traumatismos craneoencefálicos y el delirium, entre otros males; todos ellos eran considerados como entidades patológicas, junto con otros problemas de salud. Por su parte, fray Bernardino de Sahagún hace una descripción de los buenos y malos médicos y médicas, lo que demuestra la ausencia de discriminación hacia la mujer, al contrario de lo que ocurría en Europa durante el siglo XVI y posteriores; además, este mismo autor hace una reseña por separado del curandero o ‗brujo‘, al que los indígenas llamaban ‗nahualli‘, personaje que no existe en otras culturas. Al iniciarse la época colonial otro personaje, llamado fray Bernardino Álvarez, fundó el Hospital de San Hipólito, donde se atendía a enfermos mentales varones, el primero de su tipo en América y el quinto a nivel mundial. Años después, José Sayago (carpintero), gestionó y logró que se construyera otro hospital, semejante al primero pero dedicado a las

20 mujeres en la misma situación, y así fue como nació el Hospital del Divino Salvador. En el siglo XIX al inicio de la Revolución, el general Porfirio Díaz mandó construir el Manicomio General de México, denominado por el pueblo como ‗Hospital de la Castañeda‘, por estar ubicado en los terrenos de una hacienda que tenía ese nombre. Esta institución, con cuya inauguración se conmemoró el Centenario de la Independencia, fue considerada en su momento un verdadero modelo de hospital de la especialidad. Lamentablemente, la vorágine de la Revolución y los gobiernos posteriores propiciaron que el edificio que albergaba dicho hospital se deteriorara con gran rapidez, de tal forma que a mediados de la década de los cincuentas se ordenó la demolición del mismo, en lo que se conoció como ‗Operación Castañeda‘, para ser sustituido por seis modernos hospitales, muchos de ellos ampliados y remodelados, los cuales se encuentran aún vigentes hoy día‖.22 Por tanto ―la reforma de 1967-1968 abarcó la edificación de hospitales psiquiátricos en los que predominó un modelo médico de atención de problemas agudos. Con este sentido fueron creados, sustituyendo al Manicomio de la Castañeda, el Hospital Bernardino Álvarez y el Juan N. Navarro, de paidopsiquiatría, en la capital, y los hospitales Cruz del Señor y Cruz del Norte en Oaxaca y Hermosillo, respectivamente. Para la atención de pacientes crónicos y deteriorados fueron ideadas las granjas psiquiátricas en las que se pretendía brindarles ocupación en trabajos agrícolas y artesanales. En 1978 fue fundado el Instituto Mexicano de Psiquiatría, bajo la dirección de Ramón de la Fuente, con el fin de desarrollar la investigación básica en las ciencias de punta relacionadas con el conocimiento de la enfermedad mental. Las ciencias sociales y el trabajo social completan el panorama, cuyas aplicaciones clínicas se reforzaron a partir de la construcción del hospital propio del Instituto. La psiquiatría mexicana, con un gran sentido de identidad propia, se dispone bien equipada a afrontar los retos para el naciente siglo XXI‖.23 Con esto podemos concluir que ―la psiquiatría no es una actividad contemplativa sino modificatoria…‖.24 Ahora bien, lo anterior nos ha 22

Calderón, Guillermo (2002). Las Enfermedades Mentales en México. México: Trillas. Pág. 5 y 6. Op. Cit. Alarcón, Renato; Mazzotti, Guido y Nicolini, Humberto (2005). Pág. 54. 24 Berrios, Germán (2008). Historia de los Síntomas de los Trastornos Mentales. México: Fondo de Cultura Económica. Pág. 36. 23

21 mostrado una perspectiva de lo que ha sido la psicopatología; pero recordemos que ésta consta de una nosología propia cuyo objetivo es clasificar de manera objetiva sus diferentes trastornos; y aunque no se proporcionará esta taxonomía en su totalidad, sí es de vital importancia mencionar que nuestro caso pertenece a una de las categorizaciones. Sólo nos resta comentar que dicho caso clínico tomará datos de las diferentes disciplinas de la salud mental como son: la psiquiatría, la psicología y el psicoanálisis.

22

CAPÍTULO II. CONCEPTO DE TRASTORNO MENTAL Y NOSOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS MENTALES “La psicología clínica ha avanzado más allá de las opiniones primitivas que definían a la enfermedad mental como posesión por demonios o espíritus”.25 “Los trastornos mentales y del comportamiento son frecuentes, pueden tener consecuencias graves y causan sufrimiento a cientos de millones de personas en el mundo entero”.26

Antes de comenzar a desarrollar el concepto de trastorno mental, tenemos que involucrarnos con diferentes aspectos que se relacionan con nuestro tema. Salud y enfermedad son los contenidos más importantes, ya que de éstos se desprende todo lo referente a las perturbaciones psicológicas. Si bien estos aspectos son de vital importancia, no ahondaremos en ellos ya que nuestro objeto de estudio es sin duda el trastorno mental. La salud a nivel general se define como el ―estado de completo bienestar físico, mental, espiritual, emocional y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. La salud implica que todas las necesidades fundamentales de las personas estén cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales‖.27 Por esa razón, todos los individuos requieren necesariamente de un equilibrio en las áreas antes mencionadas para que éstos a su vez puedan gozar de un bienestar que les ayude a resolver los conflictos de la vida diaria. Ahora bien, la salud logra convertirse en enfermedad cuando una o varias de las características anteriormente descritas (físicas, mentales, sociales, emocionales, etc.) no se encuentran en un estado correcto; entonces surgiría la pregunta siguiente ¿qué es la enfermedad? Esta se define como ―una alteración

25

Op. Cit. Trull, Timothy y Phares, Jerry (2003). Pág. 115. Livingstone, Churchill (2000). Guía de Bolsillo de la Clasificación CIE-10. Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento (OMS). México: Editorial Médica Panamericana. Pág. ix. 27 Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Constitución del año 1946. 26

23 más o menos grave en el normal funcionamiento de un organismo‖. 28 Si bien la enfermedad es lo contrario a la salud, ésta se refiere a un deterioro o debilitamiento tanto a nivel corporal como mental. Aunado a esto necesitamos conocer bien si la enfermedad es lo mismo que el trastorno o si se distinguen en algo y para ello mencionaremos el concepto de trastorno; esto para que podamos despejar las dudas sobre las diferencias o las similitudes. Cabe destacar que coloquialmente se cree que la enfermedad es más específica que el trastorno, ya que si partimos de lo general a lo particular, en primera instancia se encontraría un síntoma (lo que el paciente reporta de su malestar), en segundo lugar seguiría un signo (lo que el médico-psicólogo observa directamente del paciente), en tercer lugar nos encontramos con un síndrome (conjunto de síntomas y signos) y a continuación el tan mencionado trastorno para que posteriormente, en última instancia, lleguemos a la enfermedad. Estos conceptos: trastorno y enfermedad se parecen demasiado pero no podemos dejar de resaltar que son diferentes. Por lo tanto el trastorno se define como ―alteración de naturaleza funcional que modifica las condiciones normales de un sistema motor, nervioso, psicológico, etcétera‖.29 Todo lo anterior nos ha servido de preámbulo para dirigirnos hasta el concepto de trastorno mental. Cabe destacar que existe también una definición de enfermedad mental y que nuestra intención desde un principio ha sido el de llegar a definir con la mayor exactitud posible al trastorno mental, de ahí que enfermedad mental es una ―clase amplia de síndromes observados con frecuencia que consta de ciertos comportamientos o características anormales‖.30 Ahora sí, nos dedicaremos a definir de manera muy exacta y como lo proponen nuestros autores lo que es el trastorno mental. ―Al igual que el comportamiento anormal, el término enfermedad mental o trastorno mental es difícil de definir. Para cualquier definición vienen a la mente las excepciones. No obstante, parece importante definir la enfermedad mental en lugar de asumir que todos compartimos la misma idea implícita de lo que es la 28

Rauly, Antonio y Monteverde, Francisco (2004). Diccionario Porrúa de la Lengua Española (49ª. Edición) México: Porrúa. Pág. 281. 29 Op. Cit. Galimberti, Umberto (2006). Pág. 1079. 30 Op. Cit. Trull, Timothy y Phares, Jerry (2003). Pág. 139.

24 enfermedad mental. La cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; American Psychiatric Association, 1994) conocido como DSM-IV, el sistema de diagnóstico oficial para los trastornos mentales en Estados Unidos, establece que un trastorno mental se conceptualiza como un síndrome o patrón conductual o psicológico significativo desde el punto de vista clínico que ocurre en un individuo y que se asocia con una aflicción presente (por ejemplo, un síntoma doloroso) o discapacidad (es decir, deterioro en una o más áreas de funcionamiento importantes) o con un incremento significativo en el riesgo de sufrir muerte, dolor, discapacidad o una pérdida importante de la libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser tan sólo una respuesta esperable y sancionada desde el punto de vista cultural ante un acontecimiento particular, por ejemplo, la muerte de un ser querido. Cualquiera que sea su causa original, en el momento actual debe considerarse una manifestación de una disfunción conductual, psicológica o biológica en el individuo. Ni el comportamiento desviado (por ejemplo, religioso, político o sexual) ni los conflictos que hay de manera principal entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a menos que la desviación o conflicto sean un síntoma de la disfunción en el individuo. Es importante señalar varios aspectos de esta definición: 1) el síndrome (grupo de comportamientos anormales) debe asociarse con aflicción, discapacidad o un incremento en el riesgo de tener problemas; 2) se considera que un trastorno mental representa una disfunción dentro de un individuo, y 3) no todos los comportamientos desviados o conflictos con las sociedad son signo de trastorno mental‖.31 Una vez conceptualizado nuestro tema es fundamental señalar que existe una taxonomía importante de trastornos y que debido a su importancia los mencionaremos a continuación:

a) Debido a su calidad a nivel internacional, el DSM-IV se ha convertido en los libros de clasificación más importantes dentro de la taxonomía de los trastornos mentales; de hecho la mayoría de los psiquiatras y los psicólogos lo siguen utilizando para realizar sus diagnósticos. Es por ello que nos encargaremos 31

Idem. Pág. 125.

25 de mencionar solamente y sin describir, los diferentes tipos de trastornos a nivel general que establece el ―DSM-IV‖.32

Clasificación del DSM-IV33 Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia. Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos. Trastornos mentales debidos a enfermedad médica. Trastornos relacionados con sustancias. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.34 Trastornos del estado de ánimo. Trastornos de ansiedad. Trastornos somatomorfos. Trastornos facticios. Trastornos disociativos. Trastornos sexuales y de la identidad sexual. Trastornos de la conducta alimentaria. Trastornos de sueño. Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados. Trastornos adaptativos. Trastornos de la personalidad. Otras condiciones que pueden ser objeto de atención clínica.

Tabla 1.

b) Ahora bien, si el DSM-IV es una forma de clasificar a los trastornos mentales, también lo es el CIE-10-V quien hasta ahora es el encargado de clasificar a dichos trastornos con base en ―definiciones más estrictas y cuantificadas‖.35 Por esta razón presentaremos también una taxonomía muy general de las perturbaciones y que excluye todo lo referente a ―síntomas, signos,

32

Tomaremos en cuenta la versión electrónica del DSM-IV del año 1995 y quien estuvo a cargo del Instituto Municipal de Investigación Médica. Departamento de Informática Médica en Barcelona, en asesoría con el Dr. Antonio Bulbena Vilarrasa quien es profesor titular de Psiquiatría y jefe de servicios de Psiquiatría en el Hospital del Mar (Barcelona, España). 33 Únicamente se mencionan los tipos de trastornos que existen a un nivel general. Si se quiere ahondar en las demás clasificaciones se podrá consultar directamente la referencia citada anteriormente. 34 Esta clasificación es la que más nos interesa, ya que de aquí se desprende nuestro estudio de caso. 35 Op. Cit. Livingstone, Churchill (2000). Pág. xii.

26 hallazgos clínicos y de laboratorio anormales, no clasificados en ninguna otra parte‖.36

Clasificación del CIE-1037 F00-F09 F10-F19 F20-F29 F30-F39 F40-F48 F50-F59 F60-F69 F70-F79 F80-F89 F90-F98 F99

Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicótropas. Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes.38 Trastornos del humor (afectivos). Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos. Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto. Retraso mental. Trastornos del desarrollo psicológico. Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. Trastorno mental sin especificación.

Tabla 2. No olvidemos que ―la utilización de una clasificación diagnóstica, ampliamente aceptada, es vital para el tratamiento afectivo de los pacientes psiquiátricos y esencial para la investigación‖.39

36

Clasificación Internacional de las Enfermedades y problemas relacionados con la salud. Décima revisión del año 1992. Capítulo V: Trastornos Mentales y del Comportamiento. 37 Únicamente describiremos a los trastornos a un nivel muy general. Si se quiere ahondar en el tema se puede consultar la referencia bibliográfica que se encuentra en el #26 de las notas al pie de página. 38 Idem #34 de las notas al pie de página. 39 Op. Cit. Livingstone, Churchill (2000). Contraportada del libro.

27

CAPÍTULO III. NOCIÓN PSIQUIÁTRICA Y PSICOLÓGICA DE LA ESQUIZOFRENIA Y LA ESQUIZOFRENIA PARANOIDE “Los trastornos esquizofrénicos, también llamada(s) esquizofrenia(s), son un conjunto enigmático de condiciones psicóticas que se observan en todo el mundo”.40

a) Breve Historia. ―La esquizofrenia es uno de los pilares de la psiquiatría moderna. Es un cuadro grave y muchas veces dramático. La sintomatología de la esquizofrenia se divide en síntomas negativos y síntomas positivos; sin embargo, los pacientes con esquizofrenia también presentan síntomas afectivos y cognitivos importantes. La comprensión de la esquizofrenia como un proceso neurológico degenerativo tiene implicaciones para el abordaje del paciente y para la investigación acerca de las causas y la prevención de la misma. El origen del término esquizofrenia se encuentra en el nacimiento del modelo actual de psiquiatría clínica. El término esquizofrenia fue creado por el psiquiatra suizo Eugen Bleuler en 1911, pero las observaciones acerca de cuadros psicóticos habían empezado mucho tiempo antes. Morel fue el primero en usar el término demencia precoz para referirse a pacientes que presentaban síntomas de lo que hoy consideramos esquizofrenia. A Emil Kraepelin se le debe el agrupar diversos trastornos bajo la clasificación de demencia precoz. Bleuler expandiría este concepto aún más y lo llamaría ―el grupo de las esquizofrenias‖, que se relacionaban con trastornos fundamentales del afecto y pensamiento. Se debe recordar que el término esquizofrenia proviene del Griego schizo (dividido) y frenia (mente). La delimitación del cuadro como una enfermedad cerebral es parte del desarrollo de la ciencia desde el siglo XIX hasta hoy. La principal distinción se presenta entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Estos trastornos difieren no sólo en su cuadro clínico, sino también en su historia

40

Op. Cit. Davidoff, Linda (1989). Pág. 586.

28 natural, los factores de riesgo asociados y quizá también en su etiología. A continuación, se presenta una cronología de la definición de la esquizofrenia:

“Año” 1860 1863 1871 1874 1896

“Autor” Morel Kahlbaum Hecker Kahlbaum Kraepelin

1904

Diem

1911

Bleuler

“Trastorno” Demence précoce Paranoia Hebefrenia Catatonia Agrupa los cuadros en demencia praecox Descripción de la esquizofrenia simple Propone el término de esquizofrenia‖.41

Tabla 3.

b) Concepto. La esquizofrenia es un ―término psiquiátrico que acuñó E. Bleuler para designar una clase de psicosis endógenas funcionales, de curso lento

y

progresivo, cuya unidad ya había identificado E. Kraepelin con el nombre de demencia precoz. A partir de Kraepelin estaban identificadas tres formas, después transformadas en clásicas: hebefrénica, paranoide, y catatónica. Al introducir el término esquizofrenia (del griego σχίζω, escindir y φρήν, mente) Bleuler intenta poner el acento en el rasgo considerado típico de la esquizofrenia, que es la disociación (Spaltung) en partes recíprocamente independientes de la vida psíquica. La esquizofrenia, reconocida en psiquiatría y en psicoanálisis, aunque con notables divergencias, se articula en formas significativamente diferenciadas de las cuales se deducen, como rasgos comunes: a] la disociación como limitación, distorsión o pérdida de los nexos asociativos comunes en el desarrollo 41

Op. Cit. Alarcón, Renato; Mazzotti, Guido y Nicolini, Humberto (2005). Pág. 380.

29 lógico del pensamiento, en la correspondencia entre idea y resonancia emotiva, entre contenido de pensamiento y comportamiento; b] el autismo desde el infantil hasta el más general, que se manifiesta con una separación respecto a la realidad, con replegamiento en sí mismo y predominio de la vida interior poblada por producciones fantásticas incontroladas; c] trastornos de la afectividad, tanto en el sentido de una inadecuación afectiva respecto a la situación paratimia como en el de una coexistencia de sentimientos o de actitudes contrastantes de ambivalencia; d] trastornos de la personalidad con pérdida de la conciencia y de la identidad, de los límites del propio yo y en algunos casos del propio cuerpo que se percibe como diferente del mundo externo; e] alucinaciones perceptivas, sobre todo auditivas y visuales; f] delirios que, a diferencia de los típicos de la paranoia nunca están muy sistematizados y organizados; g] trastornos del lenguaje tanto en el vocabulario, caracterizados por la frecuencia de neologismos, paralogismos, metáforas y símbolos, como en la sintaxis, con frecuencia telegráfica y paragramática, hasta la total incomprensibilidad típica de la esquizofasia‖.42

c) Taxonomía.

A continuación se presentará un cuadro comparativo entre el DSM-IV y la CIE-10 para una mejor comprensión de la nosología de las Psicosis. Recordando que uno de los tipos de Esquizofrenia es la que abordaremos con la mayor exactitud posible para sustentar teóricamente nuestro estudio.

42

Op. Cit. Galimberti, Umberto (2006). Pág. 433.

30 DSM-IV CIE-10 “Esquizofrenia y otros trastornos (F20-F29) “Esquizofrenia, trastorno psicóticos”. esquizotípico y trastornos de ideas delirantes”. 43 295.30 Esquizofrenia Paranoide. F20 Esquizofrenia. 295.10 Esquizofrenia Desorganizada. F20.0 Esquizofrenia Paranoide. 295.20 Esquizofrenia Catatónica. F20.1 Esquizofrenia Hebefrénica. 295.90 Esquizofrenia Indiferenciada. F20.2 Esquizofrenia Catatónica. 296.60 Esquizofrenia Residual. F20.3 Esquizofrenia Indiferenciada. 295.40 Trastorno Esquizofreniforme. F20.4 Depresión Postesquizofrénica. 295.70Trastorno Esquizoafectivo. F20.5 Esquizofrenia Residual. 297.1 Trastorno Delirante. F20.6 Esquizofrenia Simple. 298.8 Trastorno Psicótico Breve. F20.8 Otras Esquizofrenias. 297.3 Trastorno Psicótico Compartido. F20.9 Esquizofrenia sin Especificación. 293.xx Trastorno Psicótico debido a F21 Trastorno Esquizotípico. Enfermedad Médica. (V)44 Trastorno Psicótico Inducido por F22 Trastornos de Ideas Delirantes Sustancias. Persistentes. 298.9 Trastorno Psicótico No F23 Trastornos Psicóticos Agudos y Especificado. Transitorios. F24 Trastornos de Ideas Delirantes Inducidas. F25 Trastornos Esquizoafectivos. F28 Otros Trastornos Psicóticos no Orgánicos. F29 Psicosis no orgánica sin especificación. Tabla 4. d) Síntomas Característicos. ―Dos o más de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un periodo de un mes (o menos si ha sido tratado con éxito):

1. Delusiones, también llamadas ideas delirantes. 2. Alucinaciones. 3. Lenguaje desorganizado (p. ej. incoherencia). 43

Ponemos en negritas las palabras que más se relacionan con el caso. V significa que pueden ser muy variados los trastornos. El DSM-IV indica que depende de que sustancia sea, es la clave que se indicará en los diagnósticos. 44

31 4. Comportamiento catatónico o muy desorganizado. 5. Síntomas negativos (p. ej. aplanamiento afectivo, alogia o abulia)‖.45

Nota del libro de Psiquiatría de Alarcon pág. 381: sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las delusiones son extrañas, o si consisten en una voz que comenta de manera continua los pensamientos o el comportamiento del sujeto. También si dos o más voces conversan entre ellas.

Síntomas Positivos

DELIRIOS. Una creencia que los miembros de la sociedad considerarían como una mala interpretación de la realidad se llama trastorno del contenido del pensamiento o delirio, éste ha sido llamado por Jaspers en 1936 como la característica básica de la demencia. ALUCINACIONES. La experiencia de sucesos sensoriales sin ninguna entrada del medio circundante se llama alucinación.

Síntomas Negativos AVOLICIÓN. Con la combinación del prefijo a-, que quiere decir ―negación o falta de aquello que expresa la palabra a la cual se une‖, y el término volición que significa ―acto de voluntad, elección o decisión‖, avolición es la incapacidad de iniciar y persistir en las actividades. Quienes presentan este síntoma (a los que también se alude como apáticos) manifiestan poco interés en llevar a cabo incluso las funciones diarias más elementales, como las asociadas con la higiene personal. ALOGIA. Derivada de la combinación del prefijo a-(negación) y logos (palabras), alogia alude a la ausencia relativa de habla. Una persona con alogia tal vez

45

Op. Cit. Alarcón, Renato; Mazzotti, Guido y Nicolini, Humberto (2005). Pág. 380.

32 responda a preguntas con respuestas muy breves que poseen poco contenido, y quizá parezca poco interesada en la conversación. ANHEDONIA. Existe un síntoma relacionado que se llama anhedonia (derivado de la palabra hedonista, que significa perteneciente al placer). La anhedonia es la aparente falta de placer experimentada por algunas personas que padecen esquizofrenia. La anhedonia, como algunos de los trastornos del estado de ánimo, señala una indiferencia por actividades que por lo común se considerarían placenteras, entre las que se cuentan comer, interactuar socialmente y tener relaciones sexuales. AFECTIVIDAD PLANA. Cerca de dos terceras partes de los esquizofrénicos manifiestan lo que se denomina afecto plano (Organización Mundial de la Salud, 1973). Son similares a la gente que lleva máscara pues no hacen que afloren emociones cuando uno esperaría por lo general que las manifestaran. Tal vez lo miren con expresión ausente, hablen de manera monótona y apagada, y parezca que no los afectan las cosas que suceden en torno suyo. No obstante, aun cuando no reaccionen en forma manifiesta a las situaciones emocionales, quizá de hecho sí respondan por dentro.

Síntomas Desorganizados

HABLA DESORGANIZADA. Quienes sufren de psicosis a menudo carecen de insight (o conciencia de que se tiene un problema). Además, experimentan lo que Bleuler llamó ―escisión emocional‖ y lo que Paul Meehl califica de ―decaimiento cognoscitivo‖ (Bleuler, 1908, Meehl, 1962). Estas frases ayudan a describir los problemas de habla de quienes tienen esquizofrenia: en unas ocasiones saltan de un tema a otro, y en otras hablan de manera ilógica. En el DSM-IV se emplea el término habla desorganizada para describir tales problemas de comunicación. AFECTO INAPROPIADO Y CONDUCTA DESORGANIZADA. En ocasiones quienes sufren de esquizofrenia manifiestan un afecto inapropiado, se ríen o lloran en momentos inadecuados. A veces presentan conductas extrañas, como acumular objetos, o actúan en formas desacostumbradas en público. Se entregan

33 a muchos otros comportamientos ―activos‖ que, por lo común, se perciben como inusuales.46

e) Disfunción Social/Laboral. ―Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

f) Duración.

Persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis meses. Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los periodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos periodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas del la lista del Criterio A, presentes atenuadamente (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales)‖.47

g) Tratamiento Biológico.

En este apartado básicamente se utilizan los antipsicóticos como el haloperidol, la clozapina, la olanzapina, la quetiapina, la risperidona, el sertindol y la ziprasidona. También se ha estudiado que la Terapia Electroconvulsiva (TEC) combinada con uno de los antipsicóticos anteriores es una gran herramienta para el tratamiento a largo plazo de éstos pacientes. 46

Toda la sección de síntomas (positivos, negativos y desorganizados) fueron tomados del libro Psicología Anormal de Barlow y que se encuentra en otras notas al pie. Págs. 469-473. 47 Op. Cit. Alarcón, Renato; Mazzotti, Guido y Nicolini, Humberto (2005). Pág. 381.

34 h) Tratamiento Psicosocial. ―La psicoterapia sin el uso de medicación no tiene mayor beneficio en la esquizofrenia. Sin embargo, agregar técnicas psicoterapéuticas al tratamiento farmacológico disminuye las recaídas, y pueden mejorar notablemente el funcionamiento social y laboral. La alta emoción expresada en la familia se ha identificado como uno de los predictores más importantes de recaídas en pacientes con esquizofrenia. En un estudio de seguimiento de dos años, la tasa de recaídas de esquizofrénicos tratados con antipsicóticos con familias con alta emoción expresada disminuyó significativamente cuando estas familias recibieron intervenciones psicosociales (14% para el grupo con intervención Vs. 78% para el grupo que sólo recibió antipsicóticos). Por otro lado, pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo que vivían en ambientes familiares con una alta emoción expresada recibieron de forma aleatoria, además de la medicación usual, cuatro formas de tratamiento: 1) terapia familiar; 2) entrenamiento en habilidades sociales; 3) la combinación de ambos tratamientos; y 4) ninguno de los tratamientos (sólo medicación). Las tasas de recaída al primer año de seguimiento fueron: terapia familiar, 19%; en entrenamiento en habilidades sociales, 20%; ambas formas de tratamiento, 0% y controles, 41%. La ausencia de recaídas se asoció con una disminución de la emoción expresada en el ambiente familiar. De igual forma, se ha descrito que los pacientes en tratamiento con clozapina están más dispuestos a participar en intervenciones psicosociales y éstas están asociadas con una reducción de los síntomas y a una mejor calidad de vida a los 12 meses de seguimiento. Este es un factor poco considerado y analizado en las observaciones

meta-analíticas

y

eventualmente

experimentales

de

los

tratamientos de la esquizofrenia; es decir, los nuevos tratamientos facilitan la interacción del sujeto con el terapeuta, con grupos terapéuticos, con posibilidades académicas o laborales, con la familia o pareja y con la sociedad misma. Esa suerte de recuperación de la condición humana es invalorable y debe ser apreciada como tal‖.48 Cabe destacar que el tratamiento psicoanalítico sigue 48

Idem. Pág. 389.

35 funcionando para algunos pacientes y que si son combinados con los tratamientos grupales y la farmacología han dado mayor resultado aún.

i) Esquizofrenia Paranoide.

Una vez que se han revisado todos los aspectos que competen a la esquizofrenia a nivel general, es de vital importancia que ahora se especifiquen los puntos más relevantes que conciernen a la esquizofrenia paranoide, la cual nos interesa puesto que nuestro estudio de caso irá encaminado a este tipo de trastorno mental.

1) Criterios para el Diagnóstico. ―La esquizofrenia paranoide es el subtipo más frecuente de la esquizofrenia. Presenta el mayor riesgo de suicidio. En pacientes con esquizofrenia paranoide, las delusiones de desconfianza son prominentes y se asocian con un mayor riesgo de depresión‖.49 ―En la esquizofrenia paranoide predominan las ideas delirantes relativamente estables, a menudo paranoides, que suelen acompañarse de alucinaciones, en especial, la volición y el discurso y los síntomas catatónicos están ausentes o relativamente inadvertidos.

A. Deben cumplirse los criterios generales de esquizofrenia (F20.0-F20.3). B. Las ideas delirantes y las alucinaciones deben ser notables (tales como delirios de persecución, de referencia, genealógicos, de tener una misión especial, de transformación corporal o de celos; alucinaciones olfatorias, gustativas, sexuales u otro tipo de sensaciones corporales). C. En el cuadro clínico no debe predominar el embotamiento o la

incongruencia afectivos, los síntomas catatónicos o el discurso incoherente, aunque pueden estar presentes en un grado leve‖.50

49 50

Idem. Pág. 382. Op. Cit. Livingstone, Churchill (2000). Págs. 72 y 73.

36 ―La característica principal del tipo paranoide de esquizofrenia consiste en la presencia de claras ideas delirantes o alucinaciones auditivas, en el contexto de una conservación relativa de la capacidad cognoscitiva y de la afectividad. Los síntomas característicos de los tipos desorganizado y catatónico (p. ej., lenguaje desorganizado, afectividad aplanada o inapropiada, comportamiento catatónico o desorganizado) no son muy acusados. Fundamentalmente, las ideas delirantes son de persecución, de grandeza o ambas, pero también puede presentarse ideas delirantes con otra temática (p. ej., celos, religiosidad o somatización). Las ideas delirantes pueden ser múltiples, pero suelen estar organizadas alrededor de un tema coherente. También es habitual que las alucinaciones estén relacionadas con el contenido de la temática delirante. Los síntomas asociados incluyen ansiedad, ira, retraimiento y tendencia a discutir. El sujeto puede presentar un aire de superioridad y condescendencia y también pomposidad, atildamiento, falta de naturalidad o vehemencia extrema en las interacciones interpersonales. Los temas persecutorios pueden predisponer al sujeto al comportamiento suicida, y la combinación de ideas delirantes de persecución y de grandeza con las reacciones de ira puede predisponerle a la violencia. El inicio tiende a ser más tardío que en otros tipos de esquizofrenia y las características distintivas pueden ser más estables en el tiempo. Habitualmente, estos sujetos muestran un deterioro mínimo o nulo en las pruebas neuropsicológicas y en los tests cognoscitivos. Algunos datos

sugieren

que

el

pronóstico

para

el

tipo

paranoide

puede

ser

considerablemente mejor que para otros tipos de esquizofrenia, especialmente en lo que respecte a la actividad laboral y a la capacidad para llevar una vida independiente.

Criterios

para

el

diagnóstico

tipo

paranoide

[295.30]

a)

preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes y b)

no

hay lenguaje

desorganizado, ni comportamiento catatónico o

desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada‖.51 Para concluir podemos determinar también que ―los pacientes paranoides crean una impresión de capacidad e independencia, que hace que ni necesiten ni acepten ayuda de otros. Tienen la convicción de sus opiniones e insisten en que 51

Op. Cit. DSM-IV versión electrónica (1995). Págs. 292 y 293.

37 tienen razón. Su falta de tacto y sus actitudes de superioridad, arrogancia y grandeza chocan a las demás personas. Estos rasgos los convierten también en fácil blanco de halagos, elogios insinceros, y semejante reconocimiento restablece prontamente sentimientos infantiles de omnipotencia y grandeza. Los paranoides se resisten con los demás si estos no los hacen objeto de una apreciación inmediata‖.52

52

MacKinnon, R. y Michels, R. (1973). Psiquiatría Clínica Aplicada. México: Nueva Editorial Interamericana. Pág. 242.

38

CAPÍTULO IV. NOCIÓN PSICOANALÍTICA DE LA PSICOSIS PARANOICA “En los estados psicóticos agudos, el paciente manifiesta una conducta de acting-out de sus síntomas psicóticos patentes, delirios, alucinaciones e impulsos suicidas y homicidas”.53 “La neurosis es el resultado de un conflicto entre el yo y su ello, en tanto que la psicosis es el desenlace análogo de una similar perturbación en los vínculos entre el yo y el mundo exterior”.54 “El nudo del sinthome, en tanto que anuda a tres paranoicos con un sinthome, nos parece cifrar de una manera pertinente la paranoia común de la familia Papin”.55 a) Concepto de Psicosis. La psicosis es un ―término psiquiátrico, adoptado también por el psicoanálisis, para indicar condiciones psicológicas cuyas características permiten distinguir las psicosis de las neurosis y de las psicopatías. Dichas características, que pueden presentarse en forma aguda o crónica, temporal o permanente, reversible o irreversible, se manifiestan en una pérdida más o menos total de la capacidad para comprender el significado de la realidad en que se vive y para mantener entre uno mismo y la realidad una relación de sintonía suficiente para permitir un comportamiento autónomo y responsable en el ámbito cultural en que se vive. El término ―psicosis‖ lo introdujo en 1845 E. von Feuchtersleben, con el significado general de ―enfermedad mental‖ o ―locura‖, pero con una primera 53

Bellak, Leopold y Small, Leonard (1980). Psicoterapia breve y de emergencia. (2ª. Edición). México: Editorial Pax México. Pág. 227. 54 Freud, Sigmund (1924). El yo y el ello y otras obras. (2ª. Edición del 2003). Argentina: Amorrortu Editores. Volumen XIX. Pág. 155. Artículo: Neurosis y Psicosis. 55 Allouch, Jean; Porge, Erik y Viltard, Mayette (1999). El doble crimen de las hermanas Papin. (2ª. Edición). México: Editorial Epeele. Pág. 313.

39 diferenciación interna sobre la base de la cual, como señala G. Zilboorg, ‗toda psicosis es al mismo tiempo una neurosis, porque, sin los nervios como intermediarios no puede llegar a manifestarse ningún cambio psicológico, pero no todas las neurosis son psicosis‘ (1941: 423). Con la reformulación del concepto de neurosis por obra del psicoanálisis el concepto de psicosis se definió por oposición al de neurosis, basándose en las diferencias que se enumeraron en la voz neurosis. Al no existir una definición unívoca de psicosis y un límite preciso de demarcación con otras enfermedades o trastornos de la mente, se suele indicar la condición psicótica mediante un cuadro sintomático que prevé: a] una alteración profunda en la percepción de la realidad externa, con frecuencia deformada, con falta total o parcial de relación cognoscitiva con la misma; de ello se deriva un comportamiento rígido, inseguro o contradictorio; b] disgregación en niveles profundos de la personalidad, con la consiguiente dificultad para seleccionar los pensamientos, controlar la imaginación y los sentimientos, que a veces parecen ausentes y en ocasiones excesivos por hipertrofia de la afectividad, con frecuencia acompañada de regresiones a comportamientos primitivos; c] reducción o pérdida de la distinción entre pertenencia y extrañeidad, por lo que disminuyen los límites entre el cuerpo y el mundo externo, así como la inviolabilidad de los pensamientos, de la imaginación, de los sentimientos, separados de los demás; d] alucinación y delirios debidos a la indistinción entre el sí y su cuerpo y el mundo externo; todo esto va acompañado por una grave alteración del pensamiento lógico y de la capacidad de comunicación lingüística; e] grave desadaptación social debida a falta de ―comprensión‖ -en el sentido jasperiano del término (psicología comprensiva)- de los síntomas, de los que con frecuencia el mismo psicótico, al contrario del neurótico, no es consciente. Estas características, que en su conjunto tratan de delinear el cuadro psicótico, pueden manifestarse en forma aguda y después desaparecer sin dejar huellas, o perdurar en forma crónica con fragmentos de lucidez que sin embargo no garantizan ninguna continuidad de la experiencia. También se da el caso de la alternancia de momentos en los que el sujeto vive en armonía con la continuidad

40 de su propia existencia y con las formas elementales de la vida social, y momentos en los que el equilibrio se destruye‖.56

b) El concepto de Delirio y el concepto de Alucinación en las Psicosis.

Sin duda el delirio y las alucinaciones han sido las características principales y más importantes que distinguen a las psicosis de los otros trastornos mentales. Gracias a su relevancia hemos podido determinar que un sujeto psicótico es el único que sufre de algún tipo de psicosis siempre y cuando estos conceptos (delirios y alucinaciones) no formen parte de alguna enfermedad médica o sean producidos por alguna droga ingerida por el propio individuo. Ahora bien, ¿cómo seguir hablando del delirio y de las alucinaciones en las personas si no sabemos a lo que se refieren con exactitud? De ahí que tengamos forzosamente que definirlos a nivel general. El delirio es una ―idea o conjunto de ideas que, aun sin tener correspondencia alguna con los datos de la realidad, no ceden a los argumentos de la discusión ni a los desmentidos de la experiencia. Dichas ideas de importancia central en la visión del mundo del delirante, resultan inaccesibles a las personas que pertenecen a su mismo ámbito cultural. Se suele diferenciar un delirio lúcido, en el que el sujeto está tranquilo y presente en la realidad en la que vive, de un delirio confuso, que surge y se acompaña de una alteración del estado de conciencia. K. Jaspers distingue entre ideas deliroides y verdaderas ideas delirantes; las primeras están en la base de los delirios llamados comprensibles, porque se pueden rastrear hasta contenidos psíquicos que de algún modo las justifican, como un delirio de ruina en una fase depresiva o en una situación especial, como el encarcelamiento o el aislamiento social; las segundas se encuentran en la base de los delirios incomprensibles, que son para Jaspers los típicos de la esquizofrenia y de la paranoia (psicología comprensiva). También E. Kretschmer habla de condición deliroide a propósito del delirio paranoico que no evoluciona en esquizofrenia, sino que se cristaliza ‗enquistándose‘ en la personalidad del individuo sin ulteriores elaboraciones, o bien desaparece por 56

Op. Cit. Galimberti, Umberto (2006). Pág. 919.

41 completo. La génesis del delirio permite comprender su función, que generalmente es en esencia protectora, por lo que se necesita mucha cautela antes de ‗deshacer‘ un evidente delirio. El delirio que permite reestructurar una realidad que no se domina, ofrece un núcleo de significado alrededor del cual es posible reorganizar un mundo que, aunque sea de manera alterada, comienza a funcionar de nuevo. La explicación, aunque delirante, reactiva una existencia que se había bloqueado, ofrece un sentido al mundo que se habita y un significado, incluso hasta un protagonismo, al individuo mismo en ese mundo‖.57 Como ya vimos el delirio entonces juega un papel muy importante en la psicosis puesto que trata a su vez de conectarse con la realidad externa y aunque éste se puede ver desde diferentes perspectivas (psicológicas-psiquiátricas y psicoanalistas) y que abordaremos más adelante, no cabe duda que sea uno de los aspectos que distinguen a cualquiera de las psicosis. De hecho con relación a este tema Freud nos diría: ―Con relación a la génesis de las formaciones delirantes, algunos análisis nos han enseñado que el delirio se presenta como un parche colocado en el lugar donde originariamente se produjo una desgarradura en el vínculo del yo con el mundo exterior‖.58 Aunque también es posible que un delirio se muestre como un malestar existencial como lo propone Guyotat en una de las preguntas más sobresalientes en cuestión antropológica y, que por lo tanto, nos ayuda a determinar una perspectiva diferente, la cual es: ―¿Qué es delirar, sino cambiar de perspectiva a propósito de un malestar existencial por el que se atraviesa, o a propósito de un acontecimiento de vida?‖59 Esto lo propone para poder designar que el médico clásico en realidad observa el delirio como una sintomatología; sin estudiar más a fondo si en realidad, esto de delirar es un síntoma médico o como se propone en la pregunta anterior una forma de darle una nueva existencia a la vida del ser humano. Sin embargo la respuesta a la pregunta anteriormente descrita se la dejaremos a la antropología ya que nuestro objeto de estudio es sin duda una cuestión psicológica-psicoanalítica-psiquiátrica. Sin embargo es muy 57

Op. Cit. Galimberti, Umberto (2006). Págs. 292 y 293. Op. Cit. Freud, Sigmund (1924). Volumen XIX. Pág. 157. 59 Guyotat, Jean (1994). Estudios de antropología psiquiátrica. México: Fondo de Cultura Económica. Pág. 14. 58

42 importante la aclaración de este punto de vista puesto que el psicoanálisis entonces gira en torno a poder llegar al origen del síntoma y no a desviarlo por otro camino. Es momento de acercarnos al concepto de alucinación(es) dentro de los trastornos psicóticos. Por alucinación se entiende que es una ―percepción de alguna cosa que no existe y que no obstante se considera real. Dicha percepción, que es involuntaria y acrítica, tiene los caracteres de la sensorialidad y de la proyección. Como tal debe diferenciarse de la ilusión que es una distorsión perceptiva, en el sentido de que se percibe un objeto diferente del objeto que sirve de estímulo. Las alucinaciones más frecuentes son las de los órganos de los sentidos y, en particular, la vista y el oído. A éstas se agregan las alucinaciones menos frecuentes y más especializadas en su configuración. Las alucinaciones pueden ser experimentadas también por personas normales, como cuando se tiene la sensación de oír el sonido del timbre o de sentir olor a quemado. En estos casos, cuando la falsedad es reconocida al menos hasta cierto punto, se habla de seudoalucinaciones. Éstas son frecuentes en la fase de despertar (alucinaciones hipnopómpicas) o de dormir (alucinaciones hipnagógicas). El sujeto asiste a estos fenómenos con cierto estupor, pero de manera neutra e indiferente. Las alucinaciones hipnopómpicas provocan con frecuencia el despertar y en esas ocasiones se reconoce la irrealidad‖.60 Como sabemos coloquialmente se puede entonces establecer que tanto los delirios como las alucinaciones son los pilares básicos de las psicosis y que éstos nos ayudan a determinar los trastornos mentales basándonos en los puntos de vista psicológico-psiquiátricos.

c) Concepto Etimológico de Paranoia. ―Paranoia es un término que se deriva del griego para (paralelo) y nous (espíritu, pensamiento), y con alguna reserva se puede traducir como pensamiento

60

Op. Cit. Galimberti, Umberto (2006). Pág. 50.

43 paralelo. Desde el punto de vista clásico era utilizado de esta manera, aunque con Hipócrates este concepto implicaba un deterioro mental extremo‖.61

d) Concepto Psicoanalítico de Paranoia. ―Psicosis caracterizada por un delirio de persecución sistematizado e interpretativo al que se atribuyen especialmente los delirios de celos, de erotomanía y de grandeza‖.62

e) Teoría de Sigmund Freud.

El psicoanálisis ha sido una de las disciplinas en cuestión de salud mental más importantes para la clínica; de hecho ―es el sistema psicológico más conocido, en especial entre los no psicólogos. Aunque durante mucho tiempo fue rechazado por algunos psicólogos académicos, ha alcanzado gran difusión e influencia en otras áreas científicas y técnicas, en los círculos literarios y en los medios legos‖.63 Por tal motivo, no cabe duda de que uno de los personajes más importantes en la historia ha sido Sigmund Freud. ―Nacido el 6 de mayo de 1856 en Freiberg, Moravia. Estudió en Viena. Trabajó como médico y docente en la Universidad de esa misma ciudad desde 1886‖.64 Muere en el año de 1939. Ahora bien, ―de las cinco famosas historias de casos que presentó Freud sólo tres de los sujetos fueron en realidad analizados por él (Dora, Hombre de los Lobos y Hombre de las Ratas)‖.65 Pero aunque estos casos clínicos son de relevancia puesto que fueron analizados por el creador del psicoanálisis, los casos sobrantes también han dado, a la clínica mundial, grandes aportaciones respecto

61

Op. Cit. Alarcón, Renato; Mazzotti, Guido y Nicolini, Humberto (2005). Pág. 289. Chemama, Roland y Vandermersch, Bernard (2004). Diccionario del Psicoanálisis (Segunda Edición) Buenos Aires, Argentina: Amorrortu Editores. Pág. 499. 63 Marx, Melvin y Hillix, William (1999). Sistemas y Teorías psicológicos contemporáneos. México: Paidós. Pág. 239. 64 Freud, Sigmund (1901). Primeras Publicaciones Psicoanalíticas. (2ª. Edición del 2003). Argentina: Amorrortu Editores. Volumen III. Pág. 321. Artículo: Noticia Autobiográfica. 65 Brunswick, Ruth (2002). Los casos de Sigmund Freud. El hombre de los Lobos. Buenos Aires, Argentina: Nueva Visión. Volumen I. Pág. 7. 62

44 a los temas tratados en ellos. Por esta razón tomaremos en cuenta la gran contribución teórica que dio este autor a la humanidad con respecto a la psicosis y en especial a la psicosis paranoica. Comenzaremos haciendo un esbozo cronológico de cómo la paranoia (psicosis) se ha distribuido en diferentes momentos. Cuando leemos el manuscrito ―H‖ sobre la paranoia, en la correspondencia entre Fliess y Freud en su carta del 24 de enero de 1895, nos damos cuenta de que se proponen dos alternativas para dicho concepto. En primer lugar se observa que la paranoia es una forma de neurosis de defensa ya que se muestra lo siguiente: ―…la paranoia crónica en su forma clásica es un modo patológico de la defensa, como la histeria, la neurosis obsesiva y la confusión alucinatoria. Uno se vuelve paranoico por cosas que no tolera, suponiendo que uno posea la predisposición psíquica peculiar para ello‖. 66 En segundo lugar nos comunican que el mecanismo fundamental de la paranoia es la proyección, en donde ―la paranoia tiene, por tanto, el propósito de defenderse de una representación inconciliable para el yo proyectando al mundo exterior el sumario de la causa que la representación misma establece‖.67 Así, entonces la paranoia es una forma de defensa cuya proyección es el mecanismo que va acompañado a la defensa y se presenta en los paranoicos. Ahora bien, ―desde el punto de vista freudiano, las diversas formas de delirio son otras tantas maneras de negar la homosexualidad proyectándola al exterior‖.68 A esto Freud lo llama paranoia. Aunque cabe resaltar que la hipótesis homosexual no se encuentra de un inicio con S. Freud, ―…es a partir de ciertas discusiones epistolares, fundamentalmente con Jung y Ferenczi, que la hipótesis de la homosexualidad reprimida aparece como uno de los ejes de la teoría de la paranoia, esto a principios de 1908.

Tanto Freud como el mismo Ferenczi informan de estas

discusiones, el segundo en su texto sobre El papel de la homosexualidad en la patogenia de la paranoia en donde señala haber discutido con Freud el único caso de paranoia que éste había analizado (La Sra. P.). 66

En este texto Ferenczi

Freud, Sigmund (1892-99[1950]). Publicaciones prepsicoanalíticas y manuscritos inéditos en vida de Freud. (2004). Argentina: Amorrortu Editores. Volumen I. Pág. 247. Artículo: Fragmentos de la correspondencia con Fliess. 67 Idem. Pág. 249. 68 Op. Cit. Chemama, Roland y Vandermersch, Bernard (2004). Pág. 499.

45 propone como algunos de los resultados de estas discusiones teóricas, tanto el mecanismo de proyección como la necesidad de considerar a los mecanismos de la paranoia como ocupando ‗un lugar intermedio entre los mecanismos opuestos de la neurosis y de la demencia precoz‘. Al igual que el demente (psicosis), el paranoico logra retirar al yo una parte de los deseos (narcisismo); sin embargo, otra parte del interés afectivo --y que resulta absolutamente intolerable-- se objetiva (envía hacia afuera) pero ‗invirtiendo la tonalidad emocional‘…‖.69 Involucrándonos en los aspectos freudianos, recordemos que la teorización sobre dicho trastorno es realizada a partir de la lectura de las memorias de D. P. Schreber.70 Este personaje es considerado como uno de los más importantes en la historia de la Psiquiatría y del Psicoanálisis ya que proporcionó abundante material sobre su enfermedad (p. ej. Alucinaciones y Delirios) que ha cautivado a los grandes protagonistas de la salud mental en cuestión. Algunos de ellos son: Sigmund Freud, Jacques Lacan, Carl Gustav Jung, por mencionar sólo algunos. Por esta razón comenzaremos por describir las partes que para este trabajo son importantes. Para el año de 1899 se redacta un dictamen pericial del médico forense en donde se establece la enfermedad que en aquel entonces el Dr. Schreber padecía. ―Al comienzo…exteriorizó muchas ideas hipocondriacas; se quejaba de sufrir de reblandecimiento cerebral; afirmaba que se moriría pronto…, pero enseguida se inmiscuyeron también en el cuadro morboso ideas persecutorias, basadas, por cierto, en ilusiones sensoriales, que inicialmente parecían, empero, manifestarse de manera aislada, mientras que a la vez se hacían notar en una hiperestesia de grado elevado, gran sensibilidad a la luz y al ruido. Posteriormente se hicieron más frecuentes las ilusiones visuales y auditivas, y se adueñaron, junto con perturbaciones en la sensibilidad general, de todo su sentir y su pensar; se 69

Escobar, Héctor. Artículo: Interrogar a Schreber, Interrogar a Freud. Pág. 5. Daniel Paul Schreber. Jurista, presidente de la Corte de Apelaciones de Dresde, autor de Memorias de un Enfermo de Nervios (Leipzig 1842-Sonnestein 1911). Tercer hijo de una fratría de cinco hermanos, Daniel Paul Schreber es hijo de Daniel Gottlieb y de Pauline Haase. Terminados sus estudios de derecho, es nombrado presidente de la Corte de Apelaciones de Saxe, en 1893. En 1903 publica sus memorias, Denkwürdigkeiten eines Nervenkraken, traducidas al francés en 1932 por M. Bonaparte y R. Loewenstein, bajo el título de Mémoires d’un néuropathe. Toda esta referencia fue tomada del Diccionario del Psicoanálisis de Roland Chemama obra citada anteriormente en otras notas al pie. Pág. 609. 70

46 consideraba muerto y en putrefacción; imaginaba que en su cuerpo se llevaban a cabo toda suerte de atroces manipulaciones, y que hacía, como él mismo lo manifiesta aun ahora, las cosas más terribles que alguien pueda imaginar, y esto con una finalidad sagrada. Las inspiraciones morbosas cautivaron hasta tal punto al enfermo que éste, inaccesible a cualquier otra impresión, permanecía sentado durante horas completamente rígido e inmóvil (estupor alucinatorio), y por otra parte lo atormentaban de manera tal que deseaba que le llegase la muerte; hizo repetidos intentos de ahogarse en el baño y pedía el cianuro de potasio destinado a él. Poco a poco las ideas delirantes tomaron un carácter místico, religioso; trataba directamente con Dios; los demonios jugaban con él; veía visiones milagrosas; oía música celestial y finalmente llegó a pensar que moraba en otro mundo‖.71 En este pequeño párrafo nos podemos dar cuenta que existen entonces tanto síntomas paranoicos como las ideas de persecución, las alucinaciones y el delirio. Por tanto el Director Weber72 complementa: ―Sin entrar más en los detalles del curso de la enfermedad, señalemos que posteriormente, a partir de las psicosis inicial más aguda, que afectaba de manera directa, a todo el acontecer psíquico y cabía definir como un delirio alucinatorio, se fue destacando cada vez más decididamente el cuadro clínico paranoico; por así decir, se fue cristalizando este, que es el que hoy se nos ofrece‖.73 Aquí observamos que en los dictámenes de aquel tiempo ya se diagnosticaba psicosis paranoica cuyas sintomatologías propuestas por los psiquiatras y los psicoanalistas son muy parecidas. Inclusive en los hospitales psiquiátricos de nuestros días, seguimos observando la misma clasificación de síntomas para los pacientes con paranoia. Ahora profundicemos un poco sobre otro indicio importante en este trastorno. Nos referimos al Delirio del paciente (Schreber). El médico resalta en este caso dos piezas importantes del delirio, estas son: a) papel del redentor (cuyo vínculo está ligado a ser privilegiado por Dios) y b) la mudanza en mujer (lo que se llama emasculación). Estos delirios 71

Schreber, Daniel Paul [1903 (2003)]. Memorias de un enfermo de nervios. México: Sexto Piso. Págs. 367 y 368. 72 En diciembre de 1899. 73 Freud, Sigmund (1911). Sobre un caso de paranoia descrito autobiográficamente (Schreber), Trabajos sobre técnica psicoanalítica y otras obras. (2004). Argentina: Amorrortu Editores. Volumen XII. Pág. 15. Artículo: Puntualizaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia (Dementia Paranoides) descrito autobiográficamente.

47 son la base de toda una historia delirante la cual es necesaria para poder incluirse en el mundo, ya que ésta funge como parche en esa rasgadura propia de su gran frustración. Implícitamente Freud lo determina al establecer que ―un delirio de persecución sexual se transformó en el paciente, con posterioridad, en el delirio religioso de grandeza‖.74 Como sabemos el primer perseguidor para Paul S. era su médico el Dr. Flechsig75 (personaje que será muy importante en relación a las ideas delirantes de Schreber) y el segundo era precisamente Dios, que como ya lo vimos, se encontraba vinculado con asumir ese papel del salvador del mundo y con esto corroboramos sus ideas megalomaniacas o de grandeza las cuales diría Freud ―que éstas nacen a expensas de la libido objetal que, retirada del mundo exterior, colma al yo de narcisismo de manera aumentada‖.76 Por ende, y siguiendo con la parte delirante y observando varios tipos de éstas ideas ―…Schreber pensó que Flechsig y sus asistentes no existían en la realidad, sino que sólo estaban allí, milagrosamente, por un corto período. Ésta era una defensa contra la atracción homosexual ejercida por los hombres que lo rodeaban. El período que va desde entonces hasta la transformación de Schreber, señala su fuga de los peligros que surgen de su amor por Flechsig. El conflicto se expresa en varios delirios persecutorios e hipocondríacos, en diversas alucinaciones y un estado catatónico‖.77 Ahora bien, dentro de los síntomas que se pueden observar en los paranoicos, no podemos olvidar que las ideas megalomaniacas también se encuentran presentes y siguiendo el caso Schreberiano se comenta: ―Pero, en su conjunto, la enfermedad es concebida como una lucha del hombre Schreber contra Dios, en la cual sale triunfador el débil humano porque tiene de su parte el orden del universo‖.78 Estas ideas megalomaniacas muestran que Schreber es superior a un Dios omnipotente. De hecho recordemos que Dios desde tiempos muy remotos ha sido y sigue siendo un espíritu cuyas características principales lo 74

Idem. Pág. 19. Paul Emil Flechsig (1847-1929), profesor de psiquiatría en Leipzig desde 1877 hasta 1921, era célebre por sus trabajos en neuroanatomía. Esta nota al pie fue tomada del Volúmen XII de Sigmund Freud de Amorrortu Editores Pág. 12 nota al pie # 4. 76 Op. Cit. Galimberti, Umberto (2006). Pág. 690. 77 Katan, Mauritis (2005). El caso Schreber. Los casos de Sigmund Freud. Argentina: Nueva Visión. Volumen 2. Pág. 124. Artículo: El delirio de Schreber acerca del fin del mundo. 78 Op. Cit. Freud, Sigmund (1911). Volumen XII. Pág. 27. 75

48 determinan como el todopoderoso, el omnisapiente e inclusive el omnipresente. Schreber se ha sentido muy superior a éste, cuando sabemos que en la mayoría de las culturas; es este Dios, el que es superior a los seres humanos (también conocido como el creador del universo) y cuyo poder no lo puede igualar nadie. Con respecto a lo anterior, es de vital importancia señalar que en dicha enfermedad mental la cuestión persecutoria proviene de una persona que en un tiempo atrás fue amado y que posterior a la perturbación de la mente se convierte en odiado, por tanto ―sostenemos que la intencionalidad del sentimiento es proyectada como un poder exterior, el tono del sentimiento es trastornado hacia lo contrario {ins Gegenteilverkehren}, y que la persona ahora odiada y temida a causa de su persecución es alguien que alguna vez fue amado y venerado‖.79 Inclusive ―diríamos que el carácter paranoico reside en que para defenderse de una fantasía de deseo homosexual se reacciona, precisamente, con un delirio de persecución de esa clase‖.80 Siguiendo con la fundamentación teórica Freudiana, nos damos cuenta de que existen tres tipos de delirios que muestran gran relevancia con respecto al estudio de nuestro ensayo. El delirio de persecución está determinado por la contradicción de la frase: ‗yo no lo amo’ por la otra que es ‗pues yo lo odio’. Proyección que se convierte en la frase: ‗el me odia’ (me persigue). De tal manera que en su conjunto se convertiría en lo siguiente: ‗yo no lo amo pues yo lo odio porque él me persigue’; así podemos concluir que ―… el perseguidor no es otro que el otrora amado‖.81 Así, este tipo de delirio contradice al verbo. El delirio de erotomanía se determina: ‗yo no lo amo’. A su contradicción se da la frase: ‗pues yo la amo’; para su proyección se convierte en: ‗yo noto que ella me ama’. Este deliro contradice al objeto. En el delirio de celos se plantea la siguiente frase: ‗yo no amo al varón’ y por tanto ‗es ella quien lo ama’; así se sospecha de la mujer con todos los hombres a quienes él está tentado de amar. Lo mismo pasaría para el género femenino. Este delirio contradice al sujeto.82 Estos delirios son importantes para que exista una significación en la teorización 79

Idem. Pág. 39. Idem. Pág. 55. 81 Idem. Pág. 59. 82 Estos tipos de delirio fueron tomados de las obras de Sigmund Freud. Tomo XII. Págs. 58-61. 80

49 de que la paranoia es sin duda una defensa contra la homosexualidad para nuestro autor. Ahora nos enfocaremos a los síntomas narcisistas en la gente paranoica. Ya que ―…los paranoicos conllevan una fijación en el narcisismo, y declaramos que el retroceso desde la homosexualidad sublimada hasta el narcisismo indica el monto de la regresión característica de la paranoia‖.83 Cuando destacamos que los delirios son intentos de reconstrucción con el mundo (propuesta teórica de Freud en posteriores trabajos sobre las neurosis y psicosis); éstos tienen significación en tanto los sujetos los proponen desde su propia experiencia. Para Schreber uno de sus delirios tenía que ver con un símbolo paterno. Nos referimos a que ―…cuando Schreber se ufana de poder mirar el Sol impunemente y sin enceguecer, ha reencontrado la expresión mitológica para su vínculo con el Sol como hijo de él, y así nos confirma que hemos de concebir su Sol como un símbolo del padre‖.84 También recordemos que Schreber estaba sometido por su padre a grandes métodos educativos muy rígidos y por tanto ―es posible que algunos… hayan comenzado a ver que el Dr. Glottlieb sentó las bases para un sistema de persecución del niño, no educación del niño. Él y muchos de sus contemporáneos veían un sistema como algo destinado a salvar a la humanidad‖.85 Por supuesto esto no fue así en el caso de Paul Schreber. ―En la literatura psicoanalítica se había aseverado que el paranoico se debate contra un refuerzo de sus tendencias homosexuales, lo que remite en esencia a una elección narcisista de objeto. Además, se había señalado que el perseguidor en el fondo era el amado o alguien que lo fue en el pasado. De la conjunción de ambas tesis resulta este requisito: el perseguidor tiene que ser del mismo sexo que el perseguido‖.86 Ahora bien, es importante destacar que el mismo Freud confirmó su teoría sobre los casos de paranoicos cuando en el año de 1915 se decidió a entrevistar en un par de ocasiones a la amiga de un abogado conocido de él. En la primera entrevista la chica reporta que un hombre con el cual ella había salido 83

Op. Cit. Freud, Sigmund (1911). Volumen XII. Pág. 67. Idem. Pág. 75. 85 Schatzman, Morton (2006). El asesinato del alma. 18ª. Edición. México: Siglo XXI Editores. Pág. 34. 86 Freud, Sigmund (1915). Contribución a la historia del movimiento psicoanalítico. Trabajos sobre metapsicología y otras obras. (2004). Argentina: Amorrortu Editores. Volumen XIV. Pág. 265. Artículo: Un caso de paranoia que contradice la teoría psicoanalítica. 84

50 anteriormente, la estaba persiguiendo y que inclusive otros dos hombres la habían fotografiado al momento de haber realizado el acto sexual con el hombre en cuestión. ―El caso aquí presentado contradecía la teoría propuesta por el psicoanálisis87 de manera terminante. La muchacha parecía defenderse del amor a un hombre, puesto que mudaba directamente al amado en el perseguidor; nada se descubría de la influencia de la mujer, de una renuencia hacia un vínculo homosexual‖.88 Hasta que la segunda entrevista aportó distintas interpretaciones en cuanto al perseguidor real cuya madre es la principal persecutoria de la chica, ―…con ello se evapora también la aparente contradicción a la expectativa alentada por la doctrina psicoanalítica de que un vínculo homosexual reforzado sería la condición para el desarrollo de un delirio de persecución. El perseguidor originario, la instancia de cuya influencia se quiere escapar, tampoco en este caso es el hombre, sino la mujer‖.89 Con esta teoría sobre la paranoia y aunque parezca repetitivo; podemos entonces confirmar con dicho caso clínico que la paranoia es, precisamente, una defensa contra la homosexualidad. Ahora es momento de entrar en lo referente a los artículos posteriores sobre las diferencias entre las neurosis y las psicosis, cuya teorización freudina fundamenta esta obra. Freud escribió dos grandes artículos sobre la psicosis en 1924 (Neurosis y Psicosis y la Pérdida de la Realidad en la Neurosis y Psicosis). Como se mencionó anteriormente debemos decir en primer lugar que ―la neurosis es el resultado de un conflicto entre el yo y su ello, en tanto que la psicosis es el desenlace análogo de una similar perturbación en los vínculos entre el yo y el mundo exterior‖. 90 De tal manera que definiremos según lo que nos propone nuestro autor, las tres instancias psíquicas que caracterizan a los sujetos. El ello es el ―regidor del placer (pasiones)‖91; el ―yo es el representante de lo que puede llamarse razón y prudencia‖92 y el super-yo es ―la observación de sí, la conciencia moral y la

87

Las letras en cursivas son mías. Op. Cit. Sigmund, Freud (1915). Volumen XIV. Pág. 265. 89 Idem. Pág. 267. 90 Idem. Nota al pie #54 de esta obra. 91 Op. Cit. Freud, Sigmund (1924). Volumen XIX. Pág. 27. Artículo: El yo y el ello. 92 Idem. 88

51 función de ideal‖.93 Como podemos observar entonces la psicosis es para el psicoanálisis una alternativa muy distinta de lo que propone la psiquiatría como trastorno a curar. Por supuesto existen características conductuales que se da en los sujetos cuando uno de ellos se encuentra estructuralmente en la psicosis, estas son por lo regular la confusión alucinatoria como la llamara Freud y la cuestión delirante como una forma de encontrarse con ese mundo exterior que no lo puede analizar como lo hiciera un neurótico. Pero… ¿cómo se da la psicosis en el sujeto? La respuesta es sencilla desde el punto de vista freudiano ―…el yo se crea, soberanamente, un nuevo mundo exterior e interior, y hay dos hechos indudables: que este nuevo mundo se edifica en el sentido de las mociones del deseo del ello, y que el motivo de esa ruptura con el mundo exterior fue una grave frustración {denegación} de un deseo por parte de la realidad, una frustración que pareció insoportable‖.94 Por tanto si se encuentran cuestiones alucinatorias en las psicosis también se sabe que en éstas existen las ideas delirantes, ese delirio que hace ontológicamente estructural a la psicosis; incluso Freud lo deja claro al establecer que ―con relación a la génesis de las formaciones delirantes, algunos análisis nos han enseñado que el delirio se presenta como un parche colocado en el lugar donde originariamente se produjo una desgarradura en el vínculo del yo con el mundo exterior‖.95 Así ―…la etiología común para el estallido de una psiconeurosis o de una psicosis sigue siendo la frustración, el no cumplimiento de uno de aquellos deseos de la infancia,… esa frustración siempre es, en su último fundamento, una frustración externa…‖.96 De tal modo que si ―la pérdida de realidad {objetividad} estaría dada de antemano en la psicosis; en cambio, se creería que la neurosis la evita‖.97 De tal manera se podría expresar lo que el autor propone en su artículo; que en la psicosis entonces se arranca al yo de la realidad y también se da la creación de una realidad nueva y completamente proveniente 93

Freud, Sigmund (1933). Nuevas conferencias de introducción al psicoanálisis y otras obras. (2ª. Edición del 2003). Argentina: Amorrortu Editores. Volumen XXII. Pág. 62. Artículo: 31ª. Conferencia. La descomposición de la personalidad psíquica. 94 Op. Cit. Sigmund, Freud (1924). Volumen XIX. Págs. 156 y 157. Artículo: Neurosis y Psicosis. 95 Idem. Pág. 157. 96 Idem. 97 Op. Cit. Freud, Sigmund (1924). Volumen XIX. Pág. 193. Artículo: La Pérdida de Realidad en la Neurosis y la Psicosis.

52 del ello y así ya no ofrece el mismo motivo de escándalo que la abandona; y si existe pérdida de la realidad entonces existe a la vez una desmentida de realidad. Por ello en dicha psicosis se quiere reemplazar a la realidad exterior por otra completamente nueva y propia del sujeto desde su estructura.

f) Teoría de Jacques Lacan.

Como lo hicimos con nuestro autor anterior iniciaremos por dar algunos datos biográficos de Jacques Lacan. ―Nació el 13 de abril de 1901 y murió el 9 de septiembre de 1981. Hijo de Alfred Lacan, es proveniente de una familia de vinagreros de Orleans. Alumno del colegio jesuítico Stanislas. Fue un apasionado de la literatura y la filosofía. Inicia estudios de medicina y psiquiatría, que abarcan del externado en los hospitales de París al internado en los hospitales psiquiátricos. Tras una serie de artículos psiquiátricos fechados entre 1926 y 1931, Lacan publica su tesis de doctorado en medicina, sobre la paranoia‖.98 También ―es considerado uno de los analistas más influyentes después de Sigmund Freud‖.99 Antes de comenzar a describir una breve fundamentación teórica de uno de los más importantes y complicados psicoanalistas de la historia y que para entenderlo es necesario saber que su ―obra es erudita, difícil de comprender, oscura en sus formulaciones, con lenguaje alusivo lleno de juegos de palabras,…, pedantería intelectual, desprecio a toda formulación cercana a la suya salvo algunas excepciones momentáneas‖,100 es necesario comentar que sólo abordaremos concepciones básicas y que creemos son importantes para nuestro estudio, ya que de otra manera no podríamos abarcar toda su teorización e incluso sería muy aventurado pensarlo. Por tal motivo, los conceptos que a continuación describiremos tienen gran relación con la terminología de la psicosis en Lacan. El primer lugar lo ocupa el concepto del ‗otro‘ (1930). Esa alienación en el deseo del otro. ―Estoy alienado en el sentido de que no tengo unificación. No es 98

Assoun, Paul-Laurent (2004). Lacan. Buenos Aires, Argentina: Amorrortu Editores. Págs. 31 y 32. Wikimedia Foundation, Inc. (9/10/2008). Jacques Lacan. Consultado: 4/11/2008. México: http://es.wikipedia.org/wiki/Jacques_Lacan. 100 Bleichmar, Norberto y Bleichmar, Celia (1997). El psicoanálisis después de Freud. Teoría y Clínica. Barcelona, España: Paidós. Pág. 163. 99

53 que yo constituya al otro a partir de mí. Es, muy por el contrario, que, si es verdad que hay un yo, este yo es el resultado del efecto que tiene sobre mí ese otro, al precio de que esa imagen de mí constituida en el otro y por el otro está primordialmente alienada en él. En estas condiciones, el yo no es nunca otra cosa que la imagen del otro, y así anda en el mundo‖.101 Ahora, si yo estoy a partir del otro y el otro es quien me constituye mi personalidad; esa personalidad que se es y que no se tiene, entonces todos mis deseos se cumplen en el otro y por el otro. Por tanto, ―mi deseo es literalmente el deseo del otro: en los caminos de lo que quiero, yo paso por los movimientos de la marioneta del otro, por los caminos de su deseo. De mi deseo no sé nada, salvo lo que el otro me revela, puesto que estoy obligado a andar pisándole los talones. De suerte que el objeto de mi deseo es el objeto del deseo del otro; mi deseo no tiene ni siquiera la sombra de un sentido; el objeto del deseo es el objeto del deseo del otro, aquello que los movimientos de la mirada, y hasta de la voz del otro, me indicaron como poseedor del rango de objeto, entregado a mi mirada‖.102 De hecho, nuestro autor tuvo el acierto de proponer otro concepto de gran relevancia para la constitución de la personalidad (su relación con el otro) llamado el Estadio del Espejo cuya significación no es otra, que la formación de la función del yo (je) hacia el año de 1949. Recordemos que este estadio se refiere principalmente al reconocimiento del niño y su imagen cuando se le pone en frente de él un espejo; de tal manera que este punto aborda la constitución del yo en el niño. ―Con esta expresión Lacan se refiere a la progresiva conquista de la identidad del sujeto, que se inicia entre los 6 y los 18 meses, cuando el niño, puesto frente a un espejo, primero reacciona como si la imagen reflejada por el espejo fuera una realidad que es posible aferrar, después se da cuenta de que no es una realidad, sino una imagen, y por último entiende que esta imagen es la suya, diferente de la del adulto que lo acompañó frente al espejo. El estadio del espejo se configura como un primer bosquejo del yo, un primer esbozo de la subjetividad con la ayuda del imaginario; en efecto, es mediante la imagen del semejante que el sujeto, por un mecanismo de 101

Nasio, Juan David (1996). Grandes Psicoanalistas. Introducción a las obras de Winnicott, Dolto, Lacan. Barcelona, España: Gedisa. Volumen II. Serie Freudiana. Pág. 119. 102 Idem. Pág. 120.

54 identificación, se remite a sí‖.103 Por tal motivo ―basta para ello comprender el estadio del espejo como una identificación en el sentido pleno que el análisis da a este término: a saber, la transformación producida en el sujeto cuando asume una imagen, cuya predestinación a este efecto de fase está suficientemente indicada por el uso, en la teoría, del término antiguo imago…la función del estadio del espejo se nos revela entonces como un caso particular de la función de la imago, que es establecer una relación del organismo con su realidad…‖. 104 Por esto, podemos concluir que si la relación con el otro esta determinada por la construcción de ese yo (je) a través del estadio del espejo, entonces esta relación tiene que ser subjetiva en tanto mi semejante se relaciona conmigo; y a sí surge en la topología lacaniana el esquema ―L‖ (década de los 50‘s). A continuación trataremos de explicar brevemente como este esquema es indispensable para el sujeto en tanto que tiene que relacionarse con los demás a partir del lugar A definido como lugar del lenguaje.

a’ (otro)

(Es) S

Relación Imaginaria

Ics.

(yo) a

A (Otro)

Figura 2.

103

Op. Cit. Galimberti, Umberto (2006). Pág. 651. Jacques, Lacan (2005). Escritos. (24ª. Edición) México: Siglo XXI editores. Volumen I. Artículo: El estadio del espejo como formador de la función del yo (je) tal como se nos revela en la experiencia psicoanalítica. Pág. 89. 104

55 ―El esquema L de Lacan instala los dos ejes, simbólico e imaginario, que ordenan la subjetividad: Yo no puedo imaginarme como yo, en a, sino a partir de la imagen del otro, mi semejante, a‘, en una relación en espejo. Pero para el psicoanálisis, Yo, como sujeto de la palabra, S, está determinado por lo simbólico que le preexiste y supone el lugar, A, como lugar de los significantes. El esquema ‗L‘ determina así cuatro polos de la subjetividad, A, a, a‘, S. Según Lacan, ‖.105 Ahora bien, ¿cómo incluir los conceptos anteriores con nuestro tema (la psicosis)? Muy sencillo, el otro nos determina como sujetos por medio del lenguaje, por tanto si ese otro nos transmite una estructuración neurótica, psicótica o perversa; entonces nos predispone para entrar en una de esas estructuraciones también, es decir, una estructura psicótica para nuestro estudio de caso. Sin embargo, requerimos de más conceptos para estudiar a fondo lo que nos propone Jacques en su teorización. Ahora es el turno de inscribirse en los conceptos del significado y el significante; términos que aparecen en Lacan aprox. en 1957; aunque con Saussure ya habían surgido desde 1916. Para comenzar debemos comentar que ―la perspectiva saussuriana es eminentemente dualista. El lenguaje es, a la vez, un hecho individual y social; es un sistema establecido y en evolución, es una asociación de sonidos e ideas…el habla es un fenómeno individual y la lengua lo es a nivel social‖.106 De ahí que ―la unidad fundamental del lenguaje es el signo (el que une al concepto y a la imagen acústica), que está compuesto de una imagen acústica o significante y un significado o concepto‖.107 Con relación a los conceptos anteriores se describe entonces según la teoría saussuriana que tanto el significado como el significante no son de ninguna forma excluyentes ya que el uno no puede estar sin el otro. Por esta razón es que se realiza el algoritmo lacaniano en donde se puede observar que el significante está por encima del significado y lo plantea de la siguiente manera:

105

Op. Cit. Chemama, Roland y Vandermersch, Bernard (2004). Pág. 213. Op. Cit. Bleichmar, Norberto y Bleichmar, Celia (1997). Pág. 166. 107 Idem. Pág. 166 y 167. 106

56

S s

Significante Significado Figura 3.

Lacan describía muy claramente como se da la primacía del significante sobre el del significado en su artículo ‗La carta robada’, en donde precisamente a la pérdida de la carta es ese significante ‗carta‘ el que más importa encontrar a lo opuesto con relación a su contenido, es decir, su significado. De esta manera lo podemos relacionar con la psicosis en tanto que ―la psicosis, por su lado, da otra ocasión de captar de una manera directa lo que puede ser un significante sin significación, un significante asemántico. La frase que el psicótico oye en su alucinación lo mienta, lo concierne, se impone a él. Pero, al no poder ser ligada con otra, no tiene, de hecho, una verdadera significación‖.108 Metáfora y Metonimia (1957) son los siguientes conceptos a describir y que para entenderlos debemos referirnos a dos palabras muy significativas. Jakobson propone que el lenguaje consta de dos términos: a) similitud (similares significantes) y b) contigüidad (proximidad de significantes). Es por ello que la metáfora no es otra cosa sino una sustitución de un significante por otro en una relación de similitud y la metonimia es también una sustitución de un significante por otro en una base de contigüidad. El libro psicoanálisis después de Freud propone dos ejemplos muy didácticos para entender estas definiciones. En la metáfora, el significante fuego se puede sustituir por el significante pasión en una relación de similitud de significantes y en la metonimia, el significante fuego se puede sustituir por el significante calor en una relación de contigüidad de significantes. Esto nos permite entonces observar que en la metáfora puede existir un cambio de significación entre los significantes y a diferencia de la metonimia como existe una proximidad de significantes, podemos decir que no existe un cambio tan radical en la significación en cuestión. Ahora veremos como estas concepciones tienen su relación con la psicosis. ―Es estudiando el delirio del presidente Schreber y para desenmascarar sus articulaciones como J. Lacan, en su Seminario III (Las psicosis), apela al trabajo 108

Op. Cit. Chemama, Roland y Vandermersch, Bernard (2004). Pág. 624.

57 de R. Jakobson sobre las afasias motrices y sensoriales, donde la degradación del lenguaje se produce sobre las dos vertientes del significante: en el primer caso, articulación y sintáxis son afectadas, hay agramatismo, trastorno de la contigüidad; en el segundo caso (afasia sensorial), el enfermo no puede decir la palabra, gira alrededor de ella; está en la paráfrasis, toda respuesta a una demanda de sinónimos le es imposible; lo intenta pero se desvía: son los trastornos de la semejanza. El significante está conservado pero la intención es impedida, mientras que, en la afasia motriz, es el lazo interno al significante el descompuesto. Esto sería imposible sin la estructura misma del significante‖.109 Por lo tanto, los psicóticos no tienen la posibilidad de hacer o realizar una metáfora y se quedan entonces en puro significante. Si bien metáfora y metonimia son sustituciones de significantes, entonces la metáfora del Punto del Capitonado (Punto de Anclaje) es lo que fija la significación en una determinada cadena de significantes. El último significante de la cadena es el que otorga sentido a los que lo precedieron, y siguiendo con los ejemplos de Bleichmar tomaremos el siguiente: ‗la mesa está vacía‘ a lo que es distinto de ‗la mesa está‘; diferencia total en lo referente a las oraciones y a significado de las mismas. Por último la Metáfora Paterna o Metáfora del Nombre-del-Padre (conceptos surgidos en 1957 aprox.) es precisamente el ―ingreso al mundo del significante, y, por ende, la constitución del inconsciente y la represión originaria, están sujetas a él‖,110 es decir, que el significante falo [―como significante que distribuye los significados, este instaura una primera diferencia entre el tener y el no tener; por lo que una mujer se constituye como en aquella que en el amor da lo que no tiene, y además una segunda diferencia que se constituye en el reconocimiento de que tener falo significa no serlo. A partir de este reconocimiento es posible el paso al plano simbólico‖111] se sustituye por el significante nombre-del-padre (la transmisión de la ley) y a toda esta sustitución se le llama Metáfora del Nombre-del-Padre; y cuando se da esta sustitución el significante fálico deviene consciente. Y es justamente cuando ésta transmisión de la ley, al no acceder a ella; se observa 109

Op. Cit. Chemama, Roland y Vandermersch, Bernard (2004). Pág. 425. Op. Cit. Bleichmar, Norberto y Bleichmar, Celia (1997). Pág. 182. 111 Op. Cit. Galimberti, Umberto (2006). Pág. 484. 110

58 como el sujeto no está preparado para la simbolización, y por tanto, la psicosis puede aparecer. ―Lacan ha propuesto que tanto las psicosis como las perversiones se asientan sobre un estilo identificatorio del orden imaginario, más que del orden simbólico. El no acceder al orden simbólico, a la ley, producirá en el psicótico, según Lacan, el peculiar uso del lenguaje que lo caracteriza. El psicótico tiene un vínculo con su madre en el que no hay espacio para un tercero, no hay lugar para la triangulación edípica. La madre ilusiona al hijo con la creencia de que él es su falo, el hijo vive la ilusión de serlo. La ausencia del padre (no nos referimos aquí a la ausencia real del padre sino a su ausencia en el discurso de la madre) obstaculiza el ingreso del sujeto al orden simbólico. Madre e hijo comparten un ficción y de hecho esta ficción es la psicosis‖.112 Si seguimos en la misma línea la pregunta sería entonces ¿un pasaje al acto pudiera desencadenar la psicosis? Otra sería ¿qué relación tiene el pasaje al acto con respecto al acting out? Conceptos que necesariamente se abordarán a continuación. Aproximadamente en el año de 1963 Lacan nos explica de manera muy entendible que el pasaje al acto es un ‗dejarse caer‘. ―Este dejarse caer es el correlato esencial del pasaje al acto. Aún es necesario precisar desde qué lado es visto, este dejarse caer. Es visto, precisamente, del lado del sujeto. El momento del pasaje al acto es el del mayor embarazo del sujeto, con el añadido comportamental de la emoción como desorden del movimiento. Es entonces cuando, desde allí donde se encuentra – a saber, desde el lugar de la escena en la que, como sujeto fundamentalmente historizado, puede únicamente mantenerse en su estatuto de sujeto – se precipita y bascula fuera de la escena. Ésta es la estructura misma del pasaje al acto‖. 113 Ahora ―todo lo que es acting out debe oponerse al pasaje al acto. El acting out (1963) es esencialmente algo, en la conducta del sujeto, que se muestra. El acento demostrativo de todo acting out, su orientación hacia el Otro, debe ser

112

Op. Cit. Bleichmar, Norberto y Bleichmar, Celia (1997). Pág. 171. Jacques, Lacan (2006). La Angustia. Buenos Aires, Argentina: Paidós. Seminario 10. Pág.128. Artículo: Pasaje al Acto y Acting Out. 113

59 destacado‖.114 Es justamente ese mostrarse en las conductas para decirle al otro: ‗aquí estoy y tienes que ponerme la atención que requiero‘. Ahora bien, los conceptos anteriores tienen su origen en las décadas de los 50‘s y 60‘s. Por lo tanto, es momento de acercarnos a los conceptos lacanianos de Real, Simbólico e Imaginario cuyo origen se remonta a los años 70‘s. ―Lacan aborda por primera vez el nudo borromeo en su seminario de 1972-3, pero la discusión más detallada al respecto aparece en el seminario de 1974-5. Allí emplea el nudo borromeo para (entre otras cosas) ilustrar la interdependencia de los tres órdenes (real, simbólico e imaginario), e indagar qué es lo que estos tres órdenes tienen en común. Cada anillo representa un orden, de modo que ciertos elementos pueden ubicarse en las intersecciones. En el seminario de 1975-6, Lacan describe la psicosis como un nudo borromeo desatado‖.115 De esta manera por ‗real‘ entendemos lo ―definido como lo imposible, es lo que no puede ser completamente simbolizado en la palabra o la escritura y, por consiguiente, no cesa de no escribirse. Por tanto lo real sólo se define con relación a lo simbólico y lo imaginario. Lo simbólico lo ha expulsado de la realidad‖.116 Lo ‗simbólico‘ ―parte en efecto del don, que establece el intercambio entre los grupos humanos, y que, en este sentido, es ante todo significante de un pacto. El símbolo se constituye en primer término como vaciamiento de lo real. Esta determinación es esencial para el psicoanálisis. Si el falo tiene valor de símbolo, es precisamente porque no se confunde con el órgano biológico. Es en la palabra, más aún, en el significante, donde el símbolo toma su valor acabado. Si este, efectivamente, separa al hombre de la relación inmediata con la cosa (, dice Lacan), es al mismo tiempo lo que hace subsistir como tal más allá de sus transformaciones o de su desaparición empíricas: . Y la palabra no sólo organiza la realidad. Da al hombre su único modo de acceso a esta realidad. Y si la letra pude inscribir el deseo en el inconsciente, si el significante puede expresarlo, es porque el símbolo 114

Idem. Págs. 135 y 136. Evans, Dylan (1998). Diccionario introductorio de psicoanálisis lacaniano. Buenos Aires, Argentina: Paidós. Pág. 139. 116 Op. Cit. Chemama, Roland y Vandermersch, Bernard (2004). Pág. 579. 115

60 rige al mundo humano.