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CODIGO:

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

VERSIÓN 01 FECHA:16/02/2020

ENCUESTA DIARIA DE CONDICIONES DE SALUD Y CUMPLIMIENTO DE PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD NOMBRE

CEDULA EDAD:

CARGO:

DIA

DESDE

PÁGINA:1

MES

DIA

HASTA

AÑO

MES

EMPRESA:

AÑO

NOTA: Apreciado (a) colaborador (a), le voy a realizar unas preguntas, debe responder con completa veracidad SI o NO de esto dependera el bun seguimiento de su estado de salud para prevenir posible propagacion del COVID-19. REPORTE DIARIO DE CONDICIONES DE SALUD LUNES ITEM

1

PREGUNTA

SI

NO

MARTES SI

NO

MIERCOLES SI

NO

JUEVES SI

NO

VIERNES SI

NO

SABADO

SI

OBSERVACIONES NO

¿ Ha presentado síntomas relacionados con COVID-19 como fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta, fatiga, malestar general? ¿ Ha estado en contacto con personas ajenas a las que conviven en su vivienda?

2 ¿Ha visitado clínicas , hospitales, EPS, EPS? 3

4

¿ Ha realizado desinfección de los elementos que porta al salir de su hogar (Zapatos, reemplazo de ropa, celulares, maletas)? ¿Dentro de su grupo familiar o allegado han diagnosticado a alguien con COVID-19 ?

5

6

¿Ha tenido contacto con personas que hayan llegado recientemente de otra ciudad con circulación de COVID-19 ¿Ha realizado de manera constante el lavado adecuado de manos?

7

8

¿Ha usado los elementos de bioseguridad al salir de su casa como tapabocas y guantes y ha evitado el contacto con demás personas?

Con mi firma me comprometo a mantener las medidas de aislamiento social y no salir salvo una condición de urgencia, mantener las medidas de distanciamiento social de dos (2) m y lavado de manos mínimo cada tres (3) horas y uso de tapabocas en los medios de transporte que utilice para ingresar al lugar de trabajo y si salgo del aislamiento. Soy consciente del riesgo que existe al dejar de implementar las medidas mencionadas y por esta razón me comprometo a permanecer en mi lugar de residencia o sitio de alojamiento bajo condiciones estrictas para evitar un posible contagio antes de mi ingreso a obra. Firma de trabajador

Firma de profesional SST Interventoría

Firma Profesional SST de Obra