• Author / Uploaded
• lina

Citation preview

GI-F-080A

ENCUESTA AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD Y TRABAJO PERSONAL ADMINISTRATIVO

Version 1

Pag __de __ DATOS DEL TRABAJADOR Nombre: Genero: Cargo: Fecha de evaluación: Se encuentra en estado de embarazo? SI NO No. Semanas: Cedula: Estatura mt: Peso Kg: Antigüedad en la Empresa:

Edad: IMC:

Nivel de estudios : Con que mano escribe: Antigüedad en el cargo:

CONDICIONES DE TRABAJO Por favor conteste todas las preguntas de la manera más honesta posible, esta información es confidencial. Marque con una X su respuesta. En su puesto de trabajo: 1

La silla se puede ajustar en altura.

2

La silla cuenta con cinco puntos de apoyo y es estable?

3

5

El respaldo le permite ajustar en altura e inclinación La altura de la mesa le permite apoyar sus antebrazos con el codo flexionado a 90º. La altura de la pantalla corresponde con el borde superior de las cejas?

6

La pantalla del computador está ubicada en frente de usted?

4

SI

NO

NO

CUAL?

7

El teclado y el mouse se encuentran a la misma altura? El teclado se encuetra alineado con el monitor?. 9 Tiene que leer documentos al mismo tiempo que escribe en el teclado? 10 Tiene que atender el telefono al mismo tiempo que escribe con el teclado? 11 Debe digitar mas de la mitad de la jornada laboral? 12 Esta expuesto a frio intenso? 8

13 14 15

Esta expuesto a calor intenso? La iluminación es adecuada? Existen objetos bajo la mesa que dificulten su movilidad?. CONDICIONES DE SALUD

16 Ha 17

En el cuello?

18 En 19

la espalda alta?

En la cintura?

20 En 21

tenido en los ultimos 6 meses dolor en alguna parte del cuerpo?

los hombros?

En los codos?

22 En

las muñecas?

En los dedos? 24 En la cadera? 25 En las rodillas? 26 En los Tobillos? 27 Relaciona la sintomatología con la actividad laboral que realiza? 23

SI

Ha tenido en los ultimos 6 meses alguno de estos sintomas? 28 Inflamación en las muñecas? 29 Adormecimiento u hormigueo en las manos? 30 Disminución de la fuerza en las manos? Tiene diagnóstico medico presente de alguna de las siguientes enfermedades? 31 Enfermedades generales o las articulaciones como en Enfermedades generales de de los los huesos músculos, tendones, y ligamentos artritis, artrosis, lupus, reumatismo, osteoporosis?. los miembros superiores como desgarros, bursitis, tendinitis, 32

SI

NO

CUAL?

SI

NO

CUAL?

SI

NO

CUAL?

esguinces?. los miembros inferiores como desgarros, bursitis, tendinitis,

33 esguinces?.

Enfermedades de los musculos, huesos, tendones o articulaciones de la espalda?. 35 Alteraciones en la tiroides como hipertiroidismo o hiportiroidismo?. 36 Enfermedades del corazón? 37 Enfermedades de los pulmones? 38 Diabetes? 34

39 Hipertensión

arterial? 40 Colesterol alto? 41 Trigliceridos altos? HABITOS 42 Fuma

mas de tres cigarrillos diarios? Realiza actividad física mas de 20 minutos por lo menos tres veces 43 por semana? Ingiere bebidas alcohólicas aun sin llegar a la embriaguez una o mas 44 veces por semana? 45 Califique

de 1 a 5 el nivel de estrés que usted maneja en la actualidad ( 1=mín a

5= max) OBSERVACIONES

Firma del Trabajador

1 2 3

4

5

GI-F-080B Version 1

ENCUESTA AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD Y TRABAJO PERSONAL OPERATIVO

Pag __de __

DATOS DEL TRABAJADOR Nombre: Cargo: Se encuentra en estado de embarazo? Cedula: Estatura mt: Antigüedad en la Empresa:

SI

Genero: Fecha de evaluación: NO

Edad: Peso Kg:

IMC:

No. Semanas:

Nivel de estudios : Con que mano escribe: Antigüedad en el cargo:

CONDICIONES DE TRABAJO

Por favor conteste todas las preguntas de la manera más honesta posible, esta información es confidencia Marque con una X su respuesta. En su puesto de trabajo: Debe permanecer toda o la mayor parte de su jornada de pie? 2 Debe Permanencer toda o la mayor parte de su jornada sentado? 3 Debe Permanecer en cuclillas por mas de 30 minutos seguidos? 4 Debe Permancer arrodillado por mas de 30 minutos seguidos? Debe Realizar movimientos repetitivos con las manos y muñecas? (es decir 5 movimientos continuos y mantenidos durante mas de un minuto o mas) 6 Debe Realizar movimientos repetidos con los brazos por encima de la cabeza? Debe Manipular o levantar objetos pesados?(peso máximo es de 25 kg para 7 hombres y para mujeres de 12.5 kg) 8 Debe Levantar objetos pesados con ayudas mecanicas? 9 Esta expuesto a vibraciones durante toda o la mayor parte de su jornada laboral? 10 Esta expuesto a vibración durante la jornada laboral? 11 Esta expuesto a frio intenso? 12 Esta expuesto a calor intenso? 13 La iluminación es adecuada? 14 Utiliza computador durante mas de 4 horas al día CONDICIONES DE SALUD 15 Ha tenido en los ultimos 6 meses dolor en alguna parte del cuerpo?

Siempre o casi Frecuente Ocasional Siempre

1

En 17 En 18 En 19 En 20 En 21 En 16

SI

NO

SI

NO

el cuello? la espalda alta? la cintura? los hombros? los codos? las muñecas?

En los dedos? 23 En la cadera? 24 En las rodillas? 25 En los Tobillos? 26 Relaciona la sintomatología con la actividad laboral que realiza? Ha tenido en los ultimos 6 meses alguno de estos sintomas? 22

27 28 29

Inflamación en las muñecas? Adormecimiento u hormigueo en las manos? Disminución de la fuerza en las manos? Tiene diagnóstico medico presente de alguna de las siguientes enfermedades?

SI

NO

SI

NO

Enfermedades generales de los huesos o las articulaciones como artritis, artrosis, lupus, reumatismo, osteoporosis?. Enfermedades generales de los músculos, tendones, y ligamentos en los miembros 31 superiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?. Enfermedades generales de los músculos, tendones, y ligamentos en los miembros 32 inferiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?. 30

33

Enfermedades de los musculos, huesos, tendones o articulaciones de la espalda?. en la tiroides como hipertiroidismo o hiportiroidismo?. 35 Enfermedades del corazón? 36 Enfermedades de los pulmones? 37 Diabetes? 38 Hipertensión arterial? 39 Colesterol alto? 40 Trigliceridos altos? HABITOS 34 Alteraciones

41 Fuma 42 43

mas de tres cigarrillos diarios?

Realiza ejercicios a mas de 20 minutos por lo menos tres veces por semana? Ingiere bebidas alcohólicas aun sin llegar a la embriaguez una o mas veces por semana? de 1 a 5 el nivel de estrés que usted maneja en la actualidad ( 1=mín a 5= max) OBSERVACIONES

44 Califique

Firma del Trabajador

GI-F-080B Version 1 Pag __de __

ación: No. Semanas:

tudios : ano escribe: d en el cargo:

formación es confidencial.

Ocasional

Nunca o casi nunca

NO

CUAL?

NO

CUAL?

NO

CUAL?

NO

CUAL?

1 2 3 4

5

En su puesto de trabajo:

SI

NO SI NO SI NO SI

1

La silla se puede ajustar en altura.

1

2

La silla cuenta con cinco puntos de apoyo y es estable?

1

3

1

5

El respaldo le permite ajustar en altura e inclinación La altura de la mesa le permite apoyar sus antebrazos con el codo flexionado a 90º. La altura de la pantalla corresponde con el borde superior de las cejas?

6

La pantalla del computador está ubicada en frente de usted?

1

7

El teclado y el mouse se encuentran a la misma altura? El teclado se encuentra alineado con el monitor?. Tiene que leer documentos al mismo tiempo que escribe en el teclado?

1

4

8 9 10 11 12 13

Tiene que atender el telefono al mismo tiempo que escribe con el teclado? Debe digitar mas de la mitad de la jornada laboral? Esta expuesto a frio intenso?

14

Esta expuesto a calor intenso? La iluminación es adecuada?

15

Existen objetos bajo la mesa que dificulten su movilidad?.

1 1

6.67

1 1 1 1 1 1 1 1 15

CONDICIONES DE SALUD 16 Ha 17

la espalda alta?

12

30

0

SI NO SI NO SI

1 8.33 1 1 1 1 1 1

las muñecas?

En los dedos? 24 En la cadera? 25 En las rodillas? 26 En los Tobillos? 27 Relaciona la sintomatología con la actividad laboral que realiza?

29

0

1 1

23

28

0

1

los hombros?

Ha tenido en los ultimos 6 meses alguno de estos sintomas? Inflamación en las muñecas? Adormecimiento u hormigueo en las manos? Disminución de la fuerza en las manos?

0

1

En los codos?

22 En

0

1

En la cintura?

20 En 21

tenido en los ultimos 6 meses dolor en alguna parte del cuerpo?

En el cuello?

18 En 19

SI NO

0

SI NO

0

0

0

0

0

0

SI NO SI NO SI

1 1 33.3 1 3

0

0

0

0

0

0

Tiene diagnóstico medico presente de alguna de las siguientes enfermedades? Enfermedades generales de los huesos o las articulaciones como artritis, 31 artrosis, lupus, reumatismo, osteoporosis?.

SI NO

SI NO SI NO SI

1

Enfermedades generales de los músculos, tendones, y ligamentos en los miembros superiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?. Enfermedades generales de los músculos, tendones, y ligamentos en los 33 miembros inferiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?. Enfermedades de los musculos, huesos, tendones o articulaciones de la 34 espalda?. 35 Alteraciones en la tiroides como hipertiroidismo o hiportiroidismo?. 36 Enfermedades del corazón? 37 Enfermedades de los pulmones? 38 Diabetes? 39 Hipertensión arterial? 40 Colesterol alto? 41 Trigliceridos altos? 32

1 1 1 9.09 1 1 1 1 1 1 1 11

HABITOS mas de tres cigarrillos diarios? Realiza actividad física mas de 20 minutos por lo menos tres veces por 43 semana?

SI NO

Ingiere bebidas alcohólicas aun sin llegar a la embriaguez una o mas veces por semana?

Califique de 1 a 5 el nivel de estrés que usted maneja en la actualidad ( 1=mín a 5= max)

0

0

0

0

SI NO SI NO SI

33.3

1 1 3

45

0

1

42 Fuma

44

0

0

0

0

0

0

0

NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

En su puesto de trabajo: 1 2 3 4 6 7 8 9 10

Debe permanecer toda o la mayor parte de su jornada de pie? Debe Permanencer toda o la mayor parte de su jornada sentado? Debe Permanecer en cuclillas por mas de 30 minutos seguidos? Debe Permancer arrodilladorepetitivos por mas decon 30 las minutos Debe Realizar movimientos manosseguidos? y muñecas? (es decir movimientos continuos y mantenidos durante mas de un minuto o mas) Debe Realizar movimientos repetidos con los brazos por encima de la cabeza? Debe Manipular o levantar objetos pesados?(peso máximo es de 25 kg para hombres y para mujeres de 12.5 kg) Debe Levantar objetos pesados con ayudas mecanicas? Esta expuesto a vibraciones durante toda o la mayor parte de su jornada laboral?

expuesto a frio intenso? 12 Esta expuesto a calor intenso? 13 La iluminación es adecuada? 14 Utiliza computador durante mas de 4 horas al día

SI NO

SI NO SI NO

1 1 1 1 1 1 1

6.67

1 1

11 Esta

1 1 1 1

13

CONDICIONES DE SALUD 15

Ha tenido en los ultimos 6 meses dolor en alguna parte del cuerpo?

En 17 En 18 En 19 En 20 En 21 En 16

SI NO

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

En los dedos? 23 En la cadera? 24 En las rodillas? 25 En los Tobillos? 26 Relaciona la sintomatología con la actividad laboral que realiza? 22

28 29

8.33

SI NO

0

0

0

0

SI NO SI NO

1 1 33.34 1 3

Tiene diagnóstico medico presente de alguna de las siguientes enfermedades?

0

SI NO SI NO

12

27

0

0

1

el cuello? la espalda alta? la cintura? los hombros? los codos? las muñecas?

Ha tenido en los ultimos 6 meses alguno de estos sintomas? Inflamación en las muñecas? Adormecimiento u hormigueo en las manos? Disminución de la fuerza en las manos?

0

SI NO

0

0

0

0

SI NO SI NO

Enfermedades generales de los huesos o las articulaciones como artritis, artrosis, lupus, reumatismo, osteoporosis?. Enfermedades generales de los músculos, tendones, y ligamentos en los 31 miembros superiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?. Enfermedades generales de los músculos, tendones, y ligamentos en los 32 miembros inferiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?. Enfermedades de los musculos, huesos, tendones o articulaciones de la 33 espalda?. 34 Alteraciones en la tiroides como hipertiroidismo o hiportiroidismo?. 35 Enfermedades del corazón? 36 Enfermedades de los pulmones? 37 Diabetes? 38 Hipertensión arterial? 39 Colesterol alto? 40 Trigliceridos altos? 30

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

9.09

11

HABITOS mas de tres cigarrillos diarios? Realiza ejercicios a mas de 20 minutos por lo menos tres veces por 42 semana?

SI

0

0

0

0

SI NO SI NO

NO

1

41 Fuma

1

33.33

43 Ingiere

bebidas alcohólicas aun sin llegar a la embriaguez una o mas veces por semana?

1 3

0

0

0

0

44 Califique

de 1 a 5 el nivel de estrés que usted maneja en la actualidad (1=mín a 5= max) OBSERVACIONES

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

BSERVACIONES

En su puesto de trabajo: 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Debe permanecer toda o la mayor parte de su jornada de pie? Debe Permanencer toda o la mayor parte de su jornada sentado? Debe Permanecer en cuclillas por mas de 30 minutos seguidos? Debe Permancer arrodillado por mas de 30 minutos seguidos? Debe Realizar movimientos repetitivos con las manos y muñecas? (es decir movimientos continuos y mantenidos durante mas de un minuto o mas) Debe Realizar movimientos repetidos con los brazos por encima de la cabeza? Debe Manipular o levantar objetos pesados?(peso máximo es de 25 kg para hombres y para mujeres de 12.5 kg) Debe Levantar aobjetos pesados con ayudas mecanicas? Esta expuesto vibraciones durante toda o la mayor parte de su jornada laboral? Esta expuesto a frio intenso? Esta expuesto a calor intenso? La iluminación es adecuada? Utiliza computador durante mas de 4 horas al día

SI

NO

SI

1 1 1 1 1 1 1

7.692

1 1 1 1 1 1

0

13

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

CONDICIONES DE SALUD Ha tenido en los ultimos 6 meses dolor en alguna parte del cuerpo? En En En En En En

0

SI NO 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

el cuello? la espalda alta? la cintura? los hombros? los codos? las muñecas?

En los dedos? En la cadera? En las rodillas? En los Tobillos? Relaciona la sintomatología con la actividad laboral que realiza?

SI NO

8.33

0

12

27 28 29

Ha tenido en los ultimos 6 meses alguno de estos sintomas? Inflamación en las muñecas? Adormecimiento u hormigueo en las manos? Disminución de la fuerza en las manos?

0

SI NO

SI NO

1 1 33.34 1 0

3

30 31 32

Tiene diagnóstico medico presente de alguna de las siguientes enfermedades? Enfermedades o las articulaciones como artritis, Enfermedades generales generales de de los los huesos músculos, tendones, y ligamentos en los artrosis, lupus, reumatismo, osteoporosis?. miembros superiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?. Enfermedades generales de los músculos, tendones, y ligamentos en los miembros inferiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?.

NO

0

SI NO

SI NO

1 1 1

9.09

33 34 35 36 37 38 39 40

Enfermedades de los musculos, huesos, tendones o articulaciones de la espalda?. Alteraciones en la tiroides como hipertiroidismo o hiportiroidismo?. Enfermedades del corazón? Enfermedades de los pulmones? Diabetes? Hipertensión arterial? Colesterol alto? Trigliceridos altos?

1 1 1 1 1 1 1 1

9.09

0

11

HABITOS 41 42 43

44

Fuma mas de tres cigarrillos diarios? Realiza a mas de 20 pora lo tres veces Ingiere ejercicios bebidas alcohólicas aunminutos sin llegar la menos embriaguez una opor massemana? veces por semana? Califique de 1 a 5 el nivel de estrés que usted maneja en la actualidad (1=mín a 5= max)

SI

0

SI NO

NO

1 33.33

1 1 3

0 0

OBSERVACIONES

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

OBSERVACIONES

NO

0 0

NO

0 0

NO

0 0

NO

0 0

NO

0 0