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• Paula Andrea USMA JIMENEZ

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ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA FECHA:

EMPRESA:

NOMBRE COMPLETO:

N° DOCUMENTO:

ESTATURA:

PESO:

SEXO: M__________ F__________

F. INGRESO A LA EMPRESA: Día ______/Mes_______/Año_______

ÁREA DE TRABAJO:

CARGO: Marque con una equis (X) el segmento corporal afectado según corresponda FRECUENCIA DE LOS SÍNTOMAS

¿En cualquier momento durante los últimos 3 meses ha tenido síntomas (dolor, hormigueo, debilidad, adormecimiento) en alguno de estos segmentos corporales?

Ocasional: Síntomas asociados a fatiga, inducido por movimientos o acciones voluntarias. Frecuente: Síntomas que se repiten a menudo con intervalos de tiempo cercanos (2 o 3 veces por semana)

INTENSIDAD DE LOS SINTOMAS

¿A causa de la molestia ha presentado incapacidades o ha tenido limitaciones para realizar su rutina habitual, en el trabajo o en la casa?

Izquierdo

Derecho

Ocasional

Frecuente

Permanente

Moderado: Síntomas que se pueden calmar mediante la combinación de medidas de comodidad, reposo y fármacos, interfiere con las actividades habituales Severo: Síntomas incapacitantes, permanentes que disminuye su intensidad con ayuda de fármacos

Permanente: Dolor que persiste a lo largo del día y no desaparece

SEGMENTO

Leve: Síntomas que se pueden calmar con medidas de comodidad y reposo, no interfieren con las actividades habituales

SI

NO

LEVE

MODERADO

SEVERO

CUELLO HOMBRO CODO ANTEBRAZO MUÑECA MANO/DEDOS ESPALDA ALTA ESPALDA BAJA CADERA RODILLA PIERNA TOBILLO PIE/DEDOS

SU PARTICIPACIÓN ES COMPLETAMENTE VOLUNTARIA, SU NEGATIVA NO LE TRAERÁ NINGÚN INCONVENIENTE: He recibido información satisfactoria sobre la encuesta y su finalidad. El (la) investigador(a) me ha explicado el objetivo y ha contestado mis preguntas. Presto mi consentimiento para la recolección de datos y la realización de la encuesta propuesta.

___________________________________ Firma Trabajador C.C