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ENCUESTA MORBILIDAD SENTIDA

NOMBRE Y APELLIDOS: Jhon Fredy Ospina Garzón CARGO: Coordinador Operativo

FECHA: 25/10/2019 EDAD: 40 Años

Marque con una X Sexo Hombre X Mujer Antigüedad en la empresa Menos de 1 año De 1 a 5 años De 5 a 10 años X De 10 a 15 años Más de 15 años Antigüedad en el cargo actual Menos de 1 año De 1 a 5 años X De 5 a 10 años De 10 a 15 años Más de 15 años Descansos en la jornada laboral Almuerzo X Otro descanso en la jornada cual: Pausas activas X Le han diagnosticado alguna enfermedad general? Si Cual: No X En esta empresa ha presentado algún accidente de trabajo que comprometa al sistema osteomuscular? Si Cuantos: No X Segmento afectado Cabeza Columna Brazos Piernas Manos Pies Le han diagnosticado alguna enfermedad laboral? Si Cual: No X Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades Artritis, osteoporosis, osteoartritis o gota? Si No X Síndrome del Túnel carpiano? Si No X Epicondilitis? Si No X Síndrome del manguito rotador o tendinitis en el hombro? Si No X Escoliosis o deformidades en columna? Si No X Hernia discal? Si No X Lesión de meniscos-rodillas? Si No X Varices? Si No X Pie plano? Si No X

Usted practica alguna de las siguientes actividades FUERA DE SU JORNADA LABORAL MÁS DE TRES DÍAS A LA SEMANA Oficios domésticos (lavar, planchar, cocinar) Si X No Actividades como elaboración de artesanías, Interpretación Instrumentos musicales y/o costura Si No X Cual: Alguna actividad deportiva Si No X Cual: Digitación en máquina o computadora Si X No Carpintería, construcción o albañilería Si No X Consume bebidas alcohólicas? Si X No Semanal Quincenal X Frecuencia Mensual Ocasional Fuma? Si No X Promedio diario: MIEMBROS SUPERIORES En los últimos seis meses, ¿Ha presentado alguna molestia en las manos? Si No X En caso afirmativo marque la palabra que mejor describe su problema (puede marcar más de una) Quemazón Rigidez Adormecimiento Calambre Dolor Pérdida de fuerza Inflamación Pérdida de sensibilidad A continuación verá un diagrama de cada mano, por favor señale la mano y la parte de esta en donde presenta la molestia

Si en los últimos 6 meses ha presentado de manera continua síntomas como dolor, inflamación o limitación del movimiento, Señale el segmento que corresponda

COLUMNA En los últimos seis meses usted ha presentado molestia en alguna región de la espalda? Si No X A continuación verá un diagrama de la espalda, por favor señale la parte donde presenta dolor y dele una calificación al mismo

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