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• CLAUDIA VANESSA BURBANO CARDENAS

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ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA 

ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO La actividad tiene como finalidad promover Hábitos de Vida y Trabajo Saludables. Esta información será manejada confidencialmente en beneficio de su salud. No deje espacios en blanco I. DATOS GENERALES FECHA NOMBRE NÚMERO DE HIJOS : DIRECCIÓN RESIDENCIA:: CIUDAD: HOMBRE: EDAD (años) : ESTATURA (metros): OFICIO ACTUAL: ACTIVIDAD QUE REALIZARÁ EN LA EMPRESA: TIEMPO EN EL OFICIO ACTUAL ESTADO CIVIL::

AÑOS

CEDULA

MUJER: PESO (kilos):

MESES

ANTECEDENTES FAMILIARES ( enfermedades,transtornos ) :

Marque con una (x) la respuesta que usted considere. No deje espacios en blanco. I. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES? SI

NO

1.¿Enfermedades del corazón? 2.¿Diabetes (azúcar alta en la sangre)? 3.¿Enfermedades digestivas? 4.¿Enfermedades de la piel? 5.¿Alergias en piel o vías respiratorias? 6.¿Trastornos de audición? 7.¿Alteraciones visuales? 8 ¿Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis, etc.? SI

NO

CUAL? ____________________________

9. ¿Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia? SI NO CUAL? ____________________________ 10.¿Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota, lupus, reumatismo, osteoporosis? SI NO CUAL? ____________________________ 11. ¿Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco, compresión de raíces nerviosas, ciática, escoliosis o fractura? SI

NO

CUAL? ____________________________

II. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES? SI

NO

SI

NO

SI

NO

12. ¿Hipertensión arterial o presión alta? 13. ¿Hipotensión arterial o presión baja? 14. ¿Problemas de colesterol? 15. ¿Triglicéridos elevados? III.¿HA PRESENTADO ALGUNO DE ESTOS SINTOMAS ​EN LOS ULTIMOS 6 MESES? 16. Dolor en el pecho o palpitaciones 17. Ahogo o asfixia al caminar 18. Tos persistente por más de 1 mes 19. Pérdida de la conciencia, desmayos o alteración del equilibrio 20. ¿Se le va la voz con frecuencia? IV ¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS O COSTUMBRES? 21. ¿Fuma? (​No importa la cantidad ni la frecuencia​)

ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA 

22. ¿Toma bebidas alcohólicas semanal o quincenalmente? (​no importa la cantidad) 23. ¿Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol, fútbol, tenis, squash, baseball, otros mínimo 2 veces al mes? 24. ¿Realiza actividad física o deporte ​menos​ de 3 veces por semana? V. ¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ​EN LOS ULTIMOS 6 MESES​ ALGUNA DE LAS SIGUIENTES LESIONES O ENFERMEDADES MUSCULO-ESQUELETICAS?

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

25. Desgarros 26. Tendinitis 27. Bursitis 28. Esguinces 29. Torceduras 30. Fracturas 31. Enfermedades de los nervios (síndrome del túnel del carpo u otros) SI

NO

CUAL? ____________________________

VI. ¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES? 32. ¿Hernias (inguinal, abdominal)? 33. ¿Várices en las piernas? VII. ¿HA SENTIDO EN LOS ​ULTIMOS 6 MESES​ EN MANOS, BRAZOS, PIES O PIERNAS? 34. ¿Adormecimiento u hormigueo? 35. ¿Disminución de la fuerza? 36. ¿Dolor o inflamación? VIII. DURANTE SU TRABAJO SIENTE 37. Dolor en el cuello 38. Dolor en los hombros 39. Dolor en los codos, muñecas o manos 40. Dolor en la espalda 41. Dolor en la cintura 42. Dolor en las rodillas, tobillos o pies 43. El dolor aumenta con la actividad 44. El dolor aumenta con el reposo 45. El dolor es permanente

IX. ¿ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS? SI

NO

46. ¿Dificultades para dormirse (insomnio)? 47.¿Necesidad de estar solo y desinterés por las cosas? 48.¿Cansancio, aburrimiento o desgano? 49.¿Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos? 50.¿Consumo de algún medicamento para los nervios o para dormir? 51.¿Siente que no puede manejar los problemas de su vida? 52.¿Tiene dificultad en la comunicación con sus compañeros y jefes? 53.¿Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo? 54.¿Tiene problemas con sus familiares? 55.¿Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos intestinales, baja moral, descontento con el trabajo? SI

NO

CUAL? ____________________________

¿HA TENDIO ACCIDENTES DE TRABAJO? ​SI _____ NO _____ ¿CUAL? ____________________________________________________________________________________________ OBSERVACIONES​:

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FIRMA DEL EVALUADO: Nombre: ________________________________ cc: _____________ de ___________ Firma: __________________________