• Author / Uploaded
• Fabiola Jimnz

Citation preview

ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA

FECHA:

____/_____/_______

NOMBRE:

___________________________________

EDAD:

___________________________________

CARGO:

___________________________________

TAREAS:

_______________________________________________________

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ La siguiente encuentra es personal y se dirige a usted con el fin de conocer su opinión acerca de las condiciones de trabajo que puedan presentar un riesgo para su seguridad o salud. El objetivo es mejorar la manera de realizar nuestra tarea y lograr que su puesto de trabajo sea seguro. Diligencie con un X la opción correspondiente a cada pregunta N.

PREGUNTA

1

¿Está en sobrepeso?

2

¿Ha tenido dolores de cabeza por lo menos dos veces a la semana?

3

¿Ha tenido ardor, irritación, enrojecimiento en los ojos?

4

¿Tiene problemas para ver de lejos y/o cerca?

5

¿Ha tenido gripas frecuentes?

6

¿Ha tenido dolores de muela?

7

¿Frecuentemente le dan ataques de tos?

8

¿Ha tenido perdida de la audición por algún oído?

SI

NO

9

¿Ha tenido alteraciones de la voz (ronquera) frecuentemente?

10 ¿Se le hinchan las piernas, tobillos o pies al finalizar el día? 11 ¿Ha tenido ardor al orinar? 12 ¿Orina frecuentemente y en forma escasa? 13 ¿Ha tenido dolor fuerte o rigidez en el algún hombro, brazo o mano y que le dure varios días? 14 ¿Ha tenido dolor fuerte o rigidez en cadera, rodilla, piernas o pies y que le dure varios días? 15 ¿Ha tenido dolor e hinchazón y enrojecimiento en alguna articulación por más de 5 días? 16 ¿Ha tenido dolor en la parte inferior de la espalda que le dificulte o impida realizar su trabajo? 17 ¿Ha tenido dolor en la parte superior de la espalda? 18 ¿Ha tenido heridas, lesiones musculares? 19 ¿Ha sufrido accidentes de trabajo (lesiones físicas a causa del trabajo que realiza)? 20 ¿Tiene varices en las piernas? 21 ¿Ha tenido ulceras o llagas que no sanan en las piernas o pies? 22 ¿Ha tenido algún tipo de roncha o alergia en la piel? 23 ¿Ha tenido rasquiña o resequedad en la piel? 24 ¿Tiene temporadas de agotamiento o fatiga? 25 ¿Pierde la paciencia o se enfurece fácilmente?

¡Muchas gracias por su participación!