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• Carlos Ramirez Argel

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Código: GA.3.19.04.43 ENCUESTA DE SINTOMAS Y MORBILIDAD SENTIDA

Fecha: 05/07/2013 Versión: 2 Página 1 de 2

Esta información debe ser diligenciada lo más veraz posible. No deje pregunta sin responder. La información suministrada es Confidencial. Si tiene alguna inquietud puede consultar con el programa de Seguridad y Salud en el Trabajo. Gracias por su colaboración. FECHA

DD

MM

AA

Encuesta N° INFORMACIÓN PERSONAL

NOMBRES Y APELLIDOS:

GÉNERO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD No.

EDAD

AREA:

PESO

F

M

Antebrazo Columna Pies

SI SI SI

TALLA

CARGO MARQUE LA RESPUESTA SELECCIONADA

1. Marque SI ó NO, si en los últimos seis (6) meses ha experimentado dolor en alguna de estas partes del cuerpo? Cuello Codos Espalda Alta Dedos Tobillos

SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO

Hombros Espalda Baja Muñecas Rodillas Pies

SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO

2. En los últimos 6 meses en cualquier momento del día ha sentido: Adormecimiento, hormigueo en manos Disminución de fuerza en manos o brazos

SI SI

NO NO

3. Le han diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades: a) Enfermedades de huesos o articulaciones como: Artritis SI NO Osteoporosis SI NO Lupus SI NO Osteoartrosis SI NO Reumatismo SI NO b) Enfermedades de músculo, tendones o ligamentos como: Desgarros SI NO Tendinitis SI NO Bursitis SI NO Esguinces SI NO Dónde? c) Enfermedades de la columna vertebral como: Escoliosis SI NO Hernia Discal SI d) Enfermedades del cerebro Derrames SI NO Trombosis SI Epilepsia SI NO e) Otras Enfermedades del corazón SI Hipertensión Arterial SI Diabetes SI Colesterol alto SI

NO NO

NO NO NO NO

4. Ha sufrido fracturas en: Brazos Manos Piernas

SI SI SI

NO NO NO

NO NO NO

Tiene diagnostico de enfermedad osteomuscular? SI NO Cual? 5. Tiene problemas visuales: 6. Emocionalmente usted siente:  Necesidad de estar solo  Desinterés por las cosas  Cansancio  Aburrimiento  Irritabilidad  Actitud negativa  Angustia al no poder resolver problemas  Inconformidad  Dificultad de comunicación con sus compañeros de trabajo  Distracción  Dificultad para dormir  Mucho sueño durante el trabajo

7. Hábitos Es fumador Ingiere bebidas alcohólicas Realiza alguna actividad física Cual?

Una Administración Universitaria con Sentido Humano

SI

NO

SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO

SI

NO

SI SI SI

NO NO NO

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NO NO NO

Código: GA.3.19.04.43 ENCUESTA DE SINTOMAS Y MORBILIDAD SENTIDA

Fecha: 05/07/2013 Versión: 2 Página 2 de 2

Aprobación del Documento Cargo Docente Contratista Isabel Cristina Selada Seguridad y Salud en el A. Trabajo Vicerrectora de María Isabel Andrade Institución Universitaria García Administrativa Nombre

Elaboró

Revisó

Aprobó

Firma

Fecha 02/07/2013 04/07/2013

05/07/2013

José Fernando Arroyo Rector de Institución Valencia Universitaria

Control de los Cambios Versión No.

2

Fecha de Aprobación

05/07/2013

Descripción de los Cambios

Justificación del cambio

Se hace modificación de Plan Indicativo 2011-2015 y información general de la Sistema Integrado de Gestión de encuesta y ajuste en el eslogan la Calidad. institucional.

Una Administración Universitaria con Sentido Humano