• Author / Uploaded
• ClinicaAngloAm

• Categories
• Bilis
• Hepatitis
• Hepatitis B
• Cirrosis
• Hepatitis C

Citation preview

El Higado

Dr. Martín Tagle Arrospide

[1]

[2]

El hígado Dr. Martín Tagle Arróspide

D

e todos los órganos o sistemas del cuerpo humano, tal vez el hígado es el que más ha sido objeto de mitos y creencias populares. Desde la interpretación de síntomas digestivos diversos y su atribución a este órgano, hasta la mención de comidas que hacen “daño al hígado” (en nuestro medio abundan las expresiones como “zapatea el hígado”, “cólico hepático”, “eso me cae mal al hígado”, entre otras), pasando por un sinnúmero de productos herbales e incluso de uso farmacéutico (llamados hepatoprotectores), los especialistas escuchamos a diario nociones erróneas acerca del hígado, sus funciones y sus supuestas dolencias. El objetivo del presente capítulo es, pues, brindar al lector una visión general sobre las verdaderas funciones del hígado, cómo prevenir las enfermedades hepáticas más frecuentes, pero, sobre todo, informarlo acerca de los mitos y realidades de este fascinante órgano. Anatomía y funciones del hígado Localizado en el abdomen, en el cuadrante superior derecho y debajo de las costillas (figura 1), el hígado es el órgano más voluminoso y pesado del cuerpo. Su superficie es lisa y su color, rojo vinoso. Por lo común, no es fácilmente palpable por uno mismo, sino solo por el médico. En condiciones de enfermedad, cuando puede aumentar de volumen, sobresale por debajo de las costillas del lado derecho. Contiene una serie de células especializadas, entre ellas las denominadas hepatocitos, que son

Caja torácica

Hígado

Figura 1. Localización del hígado

las responsables de llevar a cabo las numerosas y sofisticadas funciones de este noble órgano, algunas de las cuales mencionaremos aquí. También existen unas células que tienen la función de formar conductos microscópicos, llamados conductillos biliares, que transportan un líquido llamado bilis, formado por los hepatocitos. Estos conductos pequeños se van uniendo entre sí, formando conductos de calibre cada vez mayor, hasta conformar un conducto único llamado colédoco, que lleva la bilis al intestino delgado para ser utilizada en la digestión de las grasas. De los conductos biliares principales se desprende un conducto pequeño llamado cístico,

[3]

4

| Guía para la salud. Prevención de enfermedades

que deriva la bilis a la vesícula biliar, un órgano hueco en forma de pera que almacena, concentra y administra la bilis según los requerimientos de la digestión (figura 2). La vesícula biliar se encuentra adosada a la cara inferior del hígado y con frecuencia se ve afectada por el acúmulo de cálculos o piedras de tamaño variable que pueden causar severos dolores, llamados cólicos biliares. De ahí la creencia popular que denomina “cólico hepático” a tales dolores, cuando en realidad es la vesícula biliar la que genera cuadros dolorosos y no el hígado. La bilis es un líquido formado en un 97% por agua y contiene las llamadas sales biliares. Estas importantes sustancias son fabricadas por el hígado a partir del colesterol y facilitan la acción de las enzimas pancreáticas e intestinales, de manera que las grasas ingeridas en la dieta sean digeridas por dichas enzimas con mayor facilidad. Además de este papel crucial en la digestión de las grasas, la bilis es un medio a través del cual el hígado elimina sustancias de deshecho o tóxicas, como, por ejemplo, los derivados no utilizables de los medicamentos ingeridos. Dado que el riñón no es

El hígado segrega la bilis y esta se almacena en la vesícula biliar Bilis Vesícula biliar

Figura 2. Hígado, vesícula biliar

capaz de eliminar sustancias que no sean fácilmente solubles en agua (orina), el hígado las capta y las transforma químicamente para eliminarlas en la bilis. Es decir, la bilis tiene al mismo tiempo una función digestiva y de detoxificación del organismo. Además de producir bilis, el hígado es el laboratorio bioquímico del cuerpo por excelencia. La bilirrubina, un pigmento que proviene de la destrucción de la hemoglobina de los glóbulos rojos viejos (los que tienen más de 120 días de vida), es captada por el hígado y eficientemente eliminada a través de la bilis, dándole un característico color verde-amarillento. El hígado es el órgano donde se produce el colesterol, el glucógeno (el principal almacén de glucosa, azúcar que proporciona energía a todas las células del cuerpo) y la albúmina, la proteína más importante del organismo, responsable a su vez de transportar en la sangre a muchas hormonas y medicamentos y de mantener al plasma (líquido de la sangre donde se encuentran diluidos los glóbulos rojos) dentro de los vasos sanguíneos. El hígado también juega un rol preponderante en la coagulación mediante la producción de unas proteínas llamadas factores de coagulación, que dependen de la vitamina K. Por último, el hígado también tiene un rol protector o de defensa del organismo, ya que posee células especializadas en neutralizar algunas toxinas bacterianas que pueden filtrarse desde el intestino. Cuáles no son funciones del hígado El hígado no se encarga de procesar los alimentos propiamente dichos. Cuando ingerimos grasas y proteínas (por ejemplo, huevo frito y carnes rojas), estos alimentos pasan por un proceso de digestión, en el

El hígado / Martín Tagle Arróspide |

que intervienen los ácidos del estómago y diversas enzimas digestivas como la pepsina, la tripsina, la quimotripsina, además de la lipasa pancreática, entre otras. Estas enzimas se encargan de degradar las moléculas de grasa (acción que es facilitada por la bilis excretada por el hígado y regulada por la vesícula biliar) y las proteínas en sustancias muy pequeñas que van a ser absorbidas por el intestino hacia la sangre de la vena porta. La vena porta lleva a los aminoácidos, los ácidos grasos y otras sustancias ya purificados al hígado. Una vez en el hepatocito, estos aminoácidos, ácidos grasos, vitaminas y diversos nutrientes son utilizados para producir nuevas proteínas, colesterol, hormonas y varios compuestos vitales para el organismo. Entonces, el hígado recibe ya los elementos químicos puros provenientes de la digestión y no interviene directamente en el proceso de la digestión, salvo por el hecho de producir constantemente la bilis. Tampoco es función del hígado regular el estado anímico. En nuestro medio, se suele atribuir el mal humor o personalidad colérica a alguna afección hepática. Términos coloquiales como “estoy haciendo bilis”, “me amarga el hígado” o “temperamento bilioso” son tan metafóricos como “tener el corazón partido”. El origen de esta creencia popular data de la época de Hipócrates (460-370 a. de C.), quien sostenía que la salud dependía de un equilibrio entre cuatro humores (líquidos): bilis negra, bilis amarilla, sangre y flema. Al romperse tal equilibrio se producía la enfermedad. Síntomas y signos de enfermedad hepática El signo (manifestación visible o detectable en el examen clínico) más característico de la enfermedad hepática es la ictericia

5

o coloración amarilla de la piel, las mucosas y los ojos. Esto se debe al aumento de la bilirrubina en la sangre, que no puede ser procesada normalmente por el hígado enfermo. Sin embargo, la ictericia también puede ser causada por una destrucción exagerada de glóbulos rojos (produciéndose un exceso de bilirrubina como metabolismo de la hemoglobina). También aparece en personas con hígado sano pero con alguna obstrucción del colédoco o vías biliares, sea por cálculos que migraron desde la vesícula o alguna estrechez o tumoración que afecte el normal flujo de la bilis al intestino. Parte del aumento de esta bilirrubina puede pasar a la orina, produciéndose un característico color “té cargado”, conocido como coluria. En ocasiones, las heces presentan un color exageradamente pálido (acolia). Cuando la enfermedad hepática es crónica, el hígado puede comenzar a dejar de producir albúmina en forma eficiente, y dado que esta proteína es responsable de mantener al plasma sanguíneo dentro de los vasos (como se señala líneas arriba), el plasma puede escaparse de estos, causando hinchazón de pies y piernas (edema) o incluso acumularse en forma masiva en la cavidad abdominal (fenómeno conocido como ascitis). Evidentemente, cuando una persona tiene hinchazón de piernas y/o abdomen hay que considerar otras causas, aunque la enfermedad hepática es una de las principales. Asimismo, si el hígado tiene una falla en sus funciones, no se produce la cantidad suficiente de proteínas de la coagulación, lo que ocasiona “moretones” (equimosis), sangrado nasal o de encías con facilidad. Esto es más dramático cuando el paciente cirrótico presenta várices esofágicas, que son cordones de venas que crecen deba-

6

| Guía para la salud. Prevención de enfermedades

jo de esófago por el aumento de la presión generada por la rigidez del hígado cirrótico. Estas várices pueden romperse espontáneamente y causar una hemorragia que en el 70% de los casos lleva a la muerte del paciente. Existe también la llamada encefalopatía hepática, trastorno global de las funciones cerebrales caracterizado por exceso de sueño o inversión del patrón de sueño (insomnio de noche y somnolencia de día), irritabilidad, alteraciones del juicio, concentración, memoria u orientación, que se ven en personas con enfermedades hepáticas agudas y crónicas severas. Por último, hay manifestaciones muy inespecíficas que pueden no ser reconocidas como síntomas de enfermedad hepática, como cansancio excesivo, disminución del deseo o de la potencia sexual, falta de apetito o astenia (falta de energía). Por último, y como un aspecto muy crítico, debemos señalar que la mayoría de personas con enfermedades hepáticas crónicas no tienen ningún síntoma y son personas aparentemente sanas. El hígado es un órgano con una enorme reserva y cuando el paciente presenta las manifestaciones arriba mencionadas, por lo general la enfermedad se encuentra en una etapa muy avanzada, y muchas veces se detecta solo porque el médico solicita análisis en los que se aprecia alteraciones de la función hepática. Cuáles no son síntomas de enfermedad hepática Comúnmente, algunas personas presentan sensación de boca amarga o mal aliento. Por lo general, estas molestias se deben a problemas de higiene oral o dental o a

factores dietéticos (ingesta de alimentos o medicamentos que producen este efecto), y no a una enfermedad hepática. La dispepsia o digestión difícil (síntomas varios como llenura excesiva, gases, flatulencia) se debe a problemas a veces complejos de la fisiología del estómago o el intestino, pero no a trastornos hepáticos. La acidez o reflujo gastroesofágico (“vinagreras”) se debe a defectos de la unión entre el esófago y el estómago y el pasaje anormal de ácido o contenido gástrico hacia arriba, pero no a trastornos del hígado. De igual manera, la descamación de la piel en las manos, que en nuestro medio es muy popular suponer que es una manifestación de enfermedad hepática, en realidad es un fenómeno puramente dérmico, generalmente asociado a alergias o tensión nerviosa. Si bien la cápsula que recubre al hígado puede distenderse cuando el hígado crece y crear una incomodad, esta es más de tipo “pesadez” como cuando, por ejemplo, una persona está con un cuadro de hepatitis viral. Por tanto, las enfermedades del hígado no se caracterizan por dolor tipo cólico o severo. Cuando esto ocurre se debe pensar en anormalidades de la vesícula, el colon, el estómago o cualquier órgano hueco de la vecindad del hígado. Cirrosis Algunas enfermedades del hígado tienen la característica de convertirse en crónicas y progresivas. Como ya hemos señalado, por lo general durante mucho tiempo no hay síntomas o signos de enfermedad hepática. Cuando la persona presenta edema, ascitis, encefalopatía, ictericia o trastornos en la producción de albúmina o factores de

El hígado / Martín Tagle Arróspide |

7

graso. Esta última es una de las causas más frecuentes de enfermedad hepática crónica que pueden llevar a la cirrosis.

Figura 3. Hígado con cirrosis avanzada Fuente: Dr. Mikel De Uranga. En www.duranga. com

coagulación, se debe sospechar que se ha llegado a la cirrosis avanzada, que consiste en una transformación del hígado en un órgano duro y con formación de nódulos en toda su superficie (figura 3). Sin embargo, una persona puede tener un hígado cirrótico y estar aparentemente sana, descubriéndose la cirrosis a veces de casualidad al someterse a algún examen (tomografía, ecografía, laparoscopía para operación de vesícula, por ejemplo). Es lo que conocemos como “cirrosis compensada”. Pese a la asociación conocida de la cirrosis con el abuso del alcohol, este no es la única causa. La lista de razones por las que una persona puede llegar a la cirrosis es relativamente corta, y vamos a mencionar algunas de las más frecuentes: hepatitis viral crónica B o C, enfermedades hepáticas autoinmunes (auto-ataque del sistema inmunológico a las células hepáticas o de los conductillos), lesiones de las vías biliares post cirugía, trastornos congénitos del metabolismo de hierro (hemocromatosis hereditaria) o del cobre (Enfermedad de Wilson), enfermedad hepática grasa o hígado

En este capítulo intentaremos brindar una orientación acerca de los virus de la hepatitis, el consumo de alcohol y la enfermedad hepática grasa, de lejos las tres causas más importantes de cirrosis en el mundo. Cabe destacar que la cirrosis no es igual al cáncer en el hígado. Es un proceso de transformación nodular que en algunos casos puede predisponer al paciente a un cáncer llamado carcinoma hepatocelular o hepatoma. De hecho, el especialista que evalúa a un paciente cirrótico debe ordenar cada seis meses una ecografía y exámenes de sangre para hacer un constante despistaje de hepatoma, ya que detectado a tiempo puede curarse. ¿Cómo se puede revisar el estado del hígado? Existen las llamadas pruebas de función hepática, disponibles en casi todos los laboratorios. Las transaminasas (AST y ALT) determinan el grado de destrucción o inflamación de las células hepáticas (hepatocitos), que va a variar según la enfermedad. Cuanto más altas están las transaminasas, mayor destrucción o inflamación de las células hepáticas. Sin embargo, puede haber casos de elevaciones muy marcadas pero transitorias y con buen pronóstico. Por otro lado, también existe la posibilidad de tener cirrosis hepática con transaminasas normales. La fosfatasa alcalina, gammaglutamil transpeptidasa, niveles de albúmina, bilirrubina y el tiempo de protrombina son análisis que nos orientan en la evaluación del estado de la función hepática. Un hígado puede sufrir un proceso de inflamación aguda con transaminasas muy

8

| Guía para la salud. Prevención de enfermedades

elevadas, como por ejemplo una hepatitis viral tipo A, pero la función propiamente dicha estar conservada. También se puede obtener estudios de imágenes como la ecografía abdominal, que nos dará una idea de si hay líquido en la cavidad abdominal (ascitis), o si hay tumores en el hígado. Si hay sospecha de esta última complicación por ecografía, se ordena exámenes de imágenes más sofisticados como la tomografía axial computarizada o la resonancia magnética nuclear. Las hepatitis virales Los virus son seres vivos muy primitivos que poseen una envoltura en cuyo interior existe ADN o ARN, moléculas complejas que contienen toda la información genética para que el virus se reproduzca. Los virus necesitan de una célula viva para poder reproducirse. Los virus que afectan principalmente al hígado (virus de la hepatitis) son designados por letras de la A a la E. Todos ellos tienen características muy peculiares que producen enfermedades con cursos y pronóstico muy distintos una de otra. Comentaremos brevemente acerca de cada uno de ellos. Hepatitis A La hepatitis A es una infección muy común en el mundo, más frecuente en los países en vías de desarrollo, donde las condiciones de salubridad son generalmente deficientes. La transmisión de este virus es por la vía fecal-oral, es decir, por la ingesta de agua o de alimentos contaminados con heces. Están en alto riesgo de contraer esta enfermedad los niños no vacunados, las personas que viajan de países desarrollados a países del tercer mundo, así como los hombres que tienen sexo con hombres y las personas que trabajan en contacto con

heces de niños o en instituciones de retardo mental. En la inmensa mayoría de casos, la infección por el virus de la hepatitis A pasa desapercibida, o con síntomas mínimos que pueden confundirse con una gripe, un cuadro de infección intestinal leve o una fiebre que dura pocos días. Luego de esta fase, la persona queda con inmunidad de por vida. Se puede fácilmente detectar si una persona es o no susceptible de adquirir hepatitis A por medio de un análisis de sangre que mide anticuerpos contra el virus. Otros pacientes desarrollan el cuadro típico de hepatitis viral, caracterizado por malestar general, fiebre, orina oscura y, finalmente, color amarillo de piel y ojos (ictericia). Las transaminasas se elevan a veces a niveles muy altos (en el rango de 1000 unidades o más, siendo lo normal hasta 40 unidades). Después de esta etapa, el paciente suele sentirse bien y el cuadro se resuelve sin dejar secuela crónica alguna. De hecho, hasta el momento no se ha reportado ni un solo caso de hepatitis A que vaya a la cirrosis hepática. Sin embargo, algunos casos pueden demorar un poco más que el promedio en resolverse e incluso puede haber una recaída dentro de las seis a ocho semanas del inicio del cuadro, con un segundo pico de elevación de transaminasas. Esto puede ocurrir hasta en un 20% de los casos. No existe un tratamiento específico para esta enfermedad. El paciente guardará reposo relativo mientras se encuentre con malestar. Hoy se le permite hacer gradual y precozmente sus actividades normales cuando ya se siente bien, no siendo necesario un “reposo absoluto en cama” por un mes o más. Asimismo, la dieta debe ser

El hígado / Martín Tagle Arróspide |

balanceada y no hay ninguna razón científica para someter al paciente a dietas con poca grasa o condimentos. La que sí debe cumplirse estrictamente es la indicación de abstinencia absoluta de alcohol por lo menos cuatro a seis meses; y está permitido el uso racional y juicioso de medicamentos sintomáticos (para la fiebre, náuseas o dolor de cabeza, por ejemplo) mientras dure la fase de los síntomas iniciales. La prevención consiste en una higiene muy cuidadosa en la manipulación de los alimentos, sobre todo de las personas que atienden a un enfermo con hepatitis A, ya que hay un buen porcentaje de contagio dentro de la misma casa. Cuando hay un paciente con hepatitis A, las personas cercanas que no han tenido hepatitis A o no han sido vacunadas, deben chequear si tienen anticuerpos contra hepatitis A y proceder a vacunarse de inmediato. La vacuna es muy efectiva y se puede colocar a partir de los dos años de edad. Se colocan dos dosis, con seis meses de intervalo entre una y otra. Hepatitis B La hepatitis B es una infección que se adquiere de tres formas: (i) por contacto con sangre o secreciones de un enfermo (tatuajes, drogadictos endovenosos que comparten agujas, transfusiones de sangre contaminada o accidentes con agujas en trabajadores de salud, por ejemplo); (ii) por contacto sexual; y (iii) de madre a niño durante el parto. No está demostrado que la hepatitis B se pueda adquirir por picaduras de insectos (como ocurre con la malaria, el dengue y la fiebre amarilla, por ejemplo) ni por contaminación con heces. El Perú es uno de los países del mundo con las más altas tasas de infección por hepa-

9

titis B, al igual que Asia, África, Alaska y algunos países de Europa Oriental. Están en riesgo de adquirir la infección las personas con múltiples parejas sexuales, las prostitutas, los drogadictos endovenosos, los trabajadores de salud no vacunados (dentistas, enfermeras, médicos o paramédicos) o los residentes de las regiones mencionadas. Como ocurre con los otros virus de hepatitis, un paciente que se infecta con el virus de la hepatitis B puede no tener ningún síntoma o tener síntomas mínimos que no son reconocidos como hepatitis. Algunos pacientes pueden presentar un cuadro clínico de hepatitis viral que es indistinguible de la hepatitis A, y la única manera de diferenciar entre uno u otro virus es por medio de análisis específicos. Sin embargo, la mayoría de pacientes infectados nunca tendrán un cuadro clínico característico que los lleve a solicitar atención médica, y pueden ser portadores del virus por décadas sin saberlo (portador asintomático). Por este motivo, las personas que son portadoras del virus de hepatitis B son aparentemente sanas (antiguamente se les llamaba portadores sanos) y transmiten el virus por medio de secreciones, relaciones sexuales o de madre a niño. Muchos de estos pacientes pueden acudir al médico porque ya tienen manifestaciones de enfermedad hepática avanzada, y presentarse con un sangrado por várices esofágicas, ascitis, encefalopatía, edemas o ictericia (véase el apartado “Cirrosis”). De hecho, un 3 a 5% de personas que adquieren hepatitis B pueden llegar a una cirrosis hepática. El tratamiento del paciente con infección aguda (recientemente adquirida) es, al igual que en el caso de la hepatitis A, el manejo de los síntomas. No hay razón para

10

| Guía para la salud. Prevención de enfermedades

reposos prolongados y obligados en cama si el paciente se siente bien, y su dieta debe ser balanceada, evitando el consumo de alcohol y de medicamentos que no sean estrictamente necesarios. En algunos casos de hepatitis B con infección crónica, el paciente no se encuentra aún en etapa cirrótica y pueden utilizarse medicamentos antivirales específicos para detener el proceso y evitar una cirrosis o cáncer del hígado. Aun en pacientes con hepatitis B en etapa de cirrosis confirmada se puede utilizar dichos medicamentos, que desaceleran la evolución a la cirrosis y al cáncer. En última instancia, si hay algunas de las manifestaciones de cirrosis mencionadas se debe considerar realizar un transplante hepático. La prevención consiste en evitar las conductas de riesgo como las relaciones sexuales sin protección, la promiscuidad, la colocación de tatuajes y el compartir agujas o utensilios (rasuradoras, cortaúñas o implementos de manicure o pedicure, por citar algunos ejemplos). Existe una vacuna eficaz y afortunadamente nuestro país cuenta con ella para su aplicación a toda la población desde el nacimiento. Se colocan tres dosis, la segunda al mes de la inicial y la tercera a los seis meses. Hepatitis C La hepatitis C es una infección viral que en casi todos los casos pasa desapercibida cuando se contrae. Se transmite de la misma manera que la hepatitis B, con la diferencia de que la vía sexual no es tan frecuente, siendo principalmente de transmisión por contacto con sangre. Este virus fue descubierto recién hacia fines de la década de 1980, de modo que toda persona que haya sido transfundida antes de esos años está en riesgo de ser portadora de hepatitis C.

La transmisión de madre a niño durante el parto no es tan frecuente como con la hepatitis B, excepto si la madre es portadora además del virus de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Las personas con hemofilia (trastorno congénito severo de la coagulación), en hemodiálisis, los drogadictos endovenosos y los trabajadores de salud se encuentran entre los grupos de más riesgo de adquirir esta infección. El paciente puede, en forma similar a lo que ocurre con la hepatitis B, estar aparentemente sano por décadas, y el diagnóstico se hace muchas veces de manera fortuita cuando acude a donar sangre, al hacerse el análisis para una póliza de seguros o cuando tiene transaminasas mínimamente elevadas y el médico investiga la causa. Con frecuencia, el paciente se presenta con algunas de las complicaciones de la cirrosis, es decir, cuando la enfermedad ya está muy avanzada. A veces la cirrosis es descubierta de casualidad durante un acto operatorio, cuando el paciente está aparentemente sano (cirrosis compensada). Existen variantes del virus de hepatitis C —llamados genotipos— que determinan el pronóstico de la infección y sus probabilidades de respuesta al tratamiento. Así, el genotipo 1a y 1b son, al mismo tiempo, los más frecuentes, pero lamentablemente los que menos responden al tratamiento antiviral (aproximadamente solo un 40% de los pacientes con hepatitis C y genotipo 1 logran eliminar al virus luego de un año de tratamiento). En cambio, los pacientes portadores del virus de hepatitis C con genotipo 2 ó 3 necesitan solo seis meses de tratamiento antiviral y el 80% logran erradicar al virus. Al no existir una vacuna efectiva para la prevención de este virus potencialmente

El hígado / Martín Tagle Arróspide |

11

letal, se recomienda evitar las prácticas de riesgo como son los tatuajes, los piercings y el uso de drogas endovenosas. Se recomienda abstinencia absoluta de alcohol, ya que se sabe que el uso incluso moderado o “social” de alcohol puede acelerar el progreso a la cirrosis en forma significativa.

virus, como ratas, cerdos, zorros, mapaches, entre otros. De hecho, hay evidencia de que los manipuladores de animales, los veterinarios, los zootecnistas o los trabajadores de alcantarillas pueden tener anticuerpos contra hepatitis E, señal de que están expuestos.

Hepatitis D

No existe cronicidad con este virus, sin embargo, un grupo que se encuentra en particular riesgo de muerte por hepatitis fulminante son las madres embarazadas en el último trimestre, por mecanismos aún no conocidos. Por este motivo, se les aconseja no viajar a zonas donde existe alta frecuencia de hepatitis E.

El virus de la hepatitis D o Delta es el más primitivo de los virus de las hepatitis virales. Afecta exclusivamente a los que son portadores crónicos de la hepatitis B, y también puede adquirirse en simultáneo con esta última. Los factores de riesgo para dicho virus son los mismos que los mencionados para la hepatitis B. Sin embargo, el cuadro clínico de quienes son portadores de ambos virus suele ser más agresivo, y la incidencia de cáncer hepático mucho mayor. No existe tratamiento específico ni tampoco vacuna eficaz. Se recomienda hacer el despistaje de hepatitis D a todos los portadores conocidos de hepatitis B y aconsejarlos sobre los factores de riesgo, que suelen ser los mismos que los llevaron a adquirir la hepatitis B. Hepatitis E La hepatitis E es, al igual que la hepatitis A, una infección de transmisión fecal-oral. Este virus es muy frecuente en India, Pakistán, China y en general en el sudeste asiático, así como en México y Venezuela. En el Perú aún no se ha reportado un caso de hepatitis E aguda. Los síntomas de esta enfermedad son los mismos que los de cualquier hepatitis, pudiendo hacer también un curso sin síntoma alguno. Una particularidad que la distingue de la hepatitis A es que muchos animales silvestres pueden actuar como reservorio de este

Por el momento no se cuenta con una vacuna eficaz comercialmente disponible, aunque en los siguientes años se espera el lanzamiento de una que ya ha pasado por fases avanzadas de experimentación. El alcohol como causa de enfermedad hepática El riesgo de enfermedad hepática aumenta si se excede cierto nivel de consumo de alcohol, pero aún en personas que lo consumen en grandes cantidades la cirrosis por alcohol es relativamente infrecuente. En general, se acepta que las mujeres que beben alcohol están más predispuestas a daño hepático que los hombres que beben las mismas cantidades. Esta cantidad no está establecida y varía según el individuo, pero se acepta que cantidades mayores a 20 gramos/día de alcohol para las mujeres y 80 gramos/día para los varones son significativas. No existe una cantidad de ingesta alcohólica “segura” y la línea que divide el llamado “consumo socialmente aceptable” y el abuso no siempre es fácil de trazar. Hay

12

| Guía para la salud. Prevención de enfermedades

condiciones médicas que por su propia naturaleza o porque requieren del uso de ciertos medicamentos son mejor tratadas con la abstinencia absoluta del alcohol, para evitar interacciones que pongan en riesgo al paciente o que potencien algunos efectos secundarios de los medicamentos (caso típico de los pacientes que toman warfarina como anticoagulante o medicamentos anticonvulsivantes). En otros casos, si un paciente tiene tendencia al abuso de alcohol o historia de alcoholismo, el médico recomendará la misma conducta. Por ello, no es fácil establecer una cantidad de alcohol que carezca de riesgo, y si existe duda al respecto es mejor consultar con el médico de cabecera o el especialista. ¿Por qué algunas personas consumen grandes cantidades de alcohol y nunca tendrán problemas hepáticos, mientras que otras con consumos mucho menores pueden estar en riesgo de cirrosis hepática? La respuesta parece estar en la susceptibilidad genética de cada individuo. Existen estudios que demuestran que hay algunos genes que determinan la tolerancia al alcohol, así como marcadores genéticos que predicen que un individuo determinado pueda estar en riesgo de convertirse en alcohólico. Para calcular la cantidad de gramos de alcohol que una persona ingiere, hay que tener en cuenta el grado alcohólico y el volumen de la bebida ingerida, además de la densidad del alcohol que es de 0,8 (número constante), aplicándose la fórmula: Gramos de alcohol = Grado alcohólico (%) x volumen en mililitros x 0,8 x 1/100 Ejemplos: • Si se bebe una botella de cerveza (750 ml) de 6 grados (quiere decir 6 gramos

de alcohol por cada 100 mililitros de bebida), la cantidad de gramos ingeridos es de 6 x 750 x 0,8 x 1/100 = 36 gramos. • Una botella de vino (750 ml) de 14 grados proporcionará 14 x 750 x 0,8 x 1/100 = 84 gramos • El whisky, el vodka, el ron y el pisco por lo común tienen 40% de grado alcohólico (40 gramos de alcohol por cada 100 mililitros de bebida). Si una persona toma 3 onzas de whisky (aproximadamente 100 mililitros), estaría ingiriendo: 100 x 40 x 0,8 x 1/100 = 32 gramos Las personas que beben en exceso pueden presentar un cuadro de hepatitis alcohólica, caracterizado por el color amarillo de piel y mucosas (ictericia), malestar general, pérdida de apetito y, muchas veces, hinchazón del abdomen (ascitis) o alteraciones de las funciones cerebrales (encefalopatía). En la mayoría de pacientes con hepatitis alcohólica ya existe un cuadro de cirrosis por el uso prolongado de alcohol, y la hepatitis alcohólica es el evento que marca el inicio de un cuadro más grave. El médico puede establecer el grado de severidad de la hepatitis alcohólica mediante análisis de sangre. En ocasiones es necesaria la hospitalización, ya que un 50% de los pacientes con hepatitis alcohólica severa fallece dentro del mes de diagnosticado el cuadro. Otro problema serio relacionado con el uso de alcohol y el hígado es la interacción con medicamentos. Algunos medicamentos utilizan las mismas vías metabólicas que el alcohol dentro de las células hepáticas. Por lo tanto, los alcohólicos son más propensos a tener toxicidad hepática severa con la ingesta de cantidades “normales” de medicamentos. Esto ocurre típicamente con la

El hígado / Martín Tagle Arróspide |

isoniazida (medicamento antituberculoso) y con el paracetamol o acetaminofen, para citar dos ejemplos conocidos. En general, se aconseja extremo cuidado al ingerir cualquier medicamento en personas que son consumidoras regulares de alcohol. Muchos creen que cuanto más fino es un licor menos dañino es para el hígado. Esto es totalmente falso, pues lo que cuenta es el volumen ingerido y el grado alcohólico de la bebida. Por cierto, los alcoholes adulterados, de fabricación casera o de dudosa procedencia tienen, además de etanol (alcohol etílico), otros alcoholes como metanol, que les confieren una mayor toxicidad. Enfermedad hepática grasa o hígado graso El sobrepeso y la obesidad son dos problemas crecientes y se consideran una epidemia mundial, sobre todo en los países más desarrollados. Además del efecto dañino de la obesidad sobre el sistema cardiovascular, el hígado también sufre un impacto directo. De la misma manera como se acumula grasa en las partes visibles del cuerpo, las células hepáticas de casi todos los obesos se encuentran sobrecargadas de grasa. Por razones aún no completamente esclarecidas, algunos de estos pacientes pueden tener un proceso inflamatorio crónico en el hígado que se llama esteatohepatitis (esteato = grasa, hepatitis = inflamación del hígado), y un 20-25% de ellos puede evolucionar lenta y silenciosamente a una cirrosis con las manifestaciones ya mencionadas. Con mucha frecuencia estos pacientes tienen diabetes, lo que predispone aún más a hacer un cuadro de cirrosis. Está demostrado que si un paciente obeso con hígado graso es además consumidor habitual de alcohol, su riesgo de enfermedad hepática aumenta.

13

El hígado graso no presenta síntomas, incluso en fase de esteatohepatitis o cirrosis. En algunos casos, los pacientes pueden tener una sensación vaga de “peso” en la zona costal derecha. El diagnóstico presuntivo de hígado graso se hace mediante el reconocimiento de los factores de riesgo del paciente como obesidad y/o diabetes, acompañados por lo general de elevación de transaminasas en el análisis de sangre. El médico que evalúa al paciente con transaminasas elevadas debe hacer un descarte de otras enfermedades, sobre todo de las hepatitis virales crónicas. Una vez descartadas todas las causas comunes de transaminasas elevadas, se llega al diagnóstico de hígado graso, que es la razón más frecuente de elevación de transaminasas en la práctica médica. Una ecografía abdominal puede mostrar signos de hígado graso, aunque no es capaz de precisar el grado de daño del tejido hepático. Incluso pacientes con hígado graso que han llegado a la cirrosis pueden tener exámenes de imágenes que solo revelan hígado graso (ecografía, tomografía axial computarizada o resonancia magnética nuclear), y en ocasiones es necesario recurrir a la biopsia hepática, procedimiento que consiste en obtener una muestra del hígado con una aguja para estudiarla al microscopio. No existe un tratamiento para el hígado graso fuera de corregir la obesidad o el sobrepeso y controlar la diabetes, de estar presente. En algunos casos, como parte del tratamiento se están empleando medicamentos que ayudan a optimizar la utilización de insulina en el cuerpo (Metformina, Rosiglitazona, Pioglitazona), siempre dentro de un programa de dieta y ejercicios supervisados por el médico especialista. La cirugía bariátrica (procedimientos quirúrgi-

14

| Guía para la salud. Prevención de enfermedades

cos que modifican la anatomía del tracto digestivo de distintas maneras para reducir el peso) también ha demostrado ser útil para revertir el hígado graso, incluso en casos moderadamente avanzados. ¿Cómo cuidar el hígado? Mantener un estilo de vida saludable es clave no solo para cuidar al hígado sino todo el organismo. Conservar un peso saludable a base de una dieta balanceada y de ejercicio minimiza el riesgo de hígado graso. Asimismo, un consumo de alcohol racional (menos de 20 gramos diarios de alcohol) y no exagerado evitará el riesgo de hepatitis alcohólica y de cirrosis. Debemos tener claro nuestro estado de inmunidad para las hepatitis virales que son prevenibles con vacunación, como las hepatitis virales A y B, mediante los análisis de anticuerpos. Toda persona susceptible (sin anticuerpos) debe vacunarse, especialmente si pertenece a un grupo de riesgo. Mientras no se conozca el estado de inmunidad, se aconseja evitar el consumo de alimentos crudos o mal lavados (riesgo de hepatitis A), el sexo sin protección y la promiscuidad (riesgo de hepatitis B o C). El uso de medicamentos debe ser juicioso y controlado por el médico, evitando en lo posible la automedicación. Comer ocasionalmente alguna comida rica en grasas no va a causar daño alguno al hígado. Debemos desestimar aquellos consejos publicitarios orientados al consumo de algún producto “hepatoprotector” para esas comidas “pesadas para el hígado”. No existe tal situación, lo que causa daño al

hígado no es la comida sino el estar con sobrepeso y sobre todo la obesidad. Si una persona come grasas y carbohidratos en exceso acumulará peso y estará en riesgo de hígado graso, pero solo en el mediano y largo plazo. RECOMENDACIONES FINALES 1) Si bien es cierto el internet es una fuente de conocimientos moderna y vital en nuestros tiempos, en materia de salud puede ser un arma de doble filo. Nunca consulte internet por síntomas que pueda sentir. A lo único que va a llegar es a tener más ansiedad (por no decir pánico) que antes de su búsqueda. Es recomendable una vez que su médico le ha hecho un diagnóstico específico como algunos de los que ilustramos en este capítulo (hepatitis viral, cirrosis, hígado graso, etc.) recurrir a fuentes serias y autorizadas en internet , especialmente diseñadas para pacientes como las que recomendamos a continuación: Asociación Americana para el Estudio del

Hígado: http://www.aasld.org/patients/Pages/default. aspx Hepatitis Viral - Red informativa http://www.hepnet.com/

2) Sea consciente que en nuestro medio existen muchas ideas erróneas con respecto al hígado. Comparta la información que tiene en sus manos con su familia y no haga caso a los consejos de amigos y familiares que teniendo la mejor intención pueden llevarlo a confusión.

El hígado / Martín Tagle Arróspide |

15

16

| Guía para la salud. Prevención de enfermedades

Dr. Martín Tagle Arróspide Gastroenterología – Hepatología – Endoscopía Digestiva Clínica Anglo Americana Telfs. 222-8965 (directo) 421-9939 (torre de consultorios) 616-8900 (Clínica) Correo electrónico: [email protected] · [email protected]