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CARRERA: Médico Cirujano Rebollar Pichardo Marco Antonio. Diciembre del 2003 Tenorio Fernández Javier Salvador

HIGADO

FUNCIONES HOMEOSTATICAS DEL HIGADO El hígado es una glándula que forma parte del sistema digestivo, pero no solo cumple con funciones digestivas, es un órgano con funciones sumamente importantes para el organismo, las funciones homeostáticas del hígado son: Digestión Esta función la cumple al secretar bilis, la cual contiene sales biliares que son las encargadas de emulsificar a las grasas, esto es una acción detergente sobre las grasas, lo que disminuye la tensión superficial de estas y permitir a

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partículas pequeñas que puedan ser digeridas por la lipasa. Las sales biliares también ayudan a la absorción de ácidos grasos, colesterol y otras sustancias liposolubles, en la ausencia de sales biliares solo se llega a absorber el 60% de las grasas ingeridas. Regulación del estado nutricional El hígado actúa como un órgano aceptor de los nutrimentos que se absorben en intestino delgado y llegan por la vena porta; iniciándose aquí la etapa de utilización la cual se efectúa a través del metabolismo. Según los requerimientos del organismo, el hígado almacena los nutrimentos que no son necesarios en ese momento, por ejemplo la glucosa la almacena en este en forma de glicógeno a este paso se le denomina glucogenogenesis o también la síntesis de grasas que se denomina lipólisis y liberarlos hacia la circulación, dependiendo de los nutrimentos que necesite el organismo, para ser captados y aceptados por las células. El hígado constituye una gran reserva química, puesto que es donde se efectúan una gran variedad de vías metabólicas reguladas por hormonas. El hígado almacena vitaminas A, D y B12, así como hierro en forma de ferritita que se libera hacia el organismo, cuando este lo necesita. Equilibrio hídrico y ácido-base Esta función la cumple al sintetizar proteínas plasmáticas: albúmina y globulina, que son secretadas al plasma sanguíneo en donde participan en el mantenimiento de la presión oncotica dentro de los vasos sanguíneos y así mantener constante la cantidad de agua. La disminución de proteínas plasmáticas debido a una insuficiencia hepática o a una desnutrición, traerá como consecuencia la salida de agua de los vasos sanguíneos, al espacio intersticial provocando edema. Además las proteínas tienen la propiedad de anfoterismo, que consiste en la capacitada de poder comportarse como un ácido o como una base, dependiendo directamente del pH en el que se encuentren, así les permiten actuar como amortiguadores del pH impidiendo cambios bruscos. Mantenimiento de volemia

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El hígado tiene la capacidad de almacenar sangre en sus sinusoides, teniendo una capacidad de almacenamiento de hasta 500mL. Por lo que actúa como reservorio de sangre y suplirla cuando el volumen sanguíneo disminuya. Al sintetizar proteínas plasmáticas participa en el equilibrio hídrico y así mantiene constante el volumen sanguíneo, otra de las características del hígado es que participa en la formación de los factores de coagulación dependiendo directamente de la vitamina K, además durante la vida intrauterina funciona como un órgano hematopoyetico. Destoxificacion del organismo Como productos del metabolismo se producen compuestos tóxicos, como el amoniaco que puede ser muy nocivo para el organismo, además el hígado es donde se llevan los compuestos tóxicos exógenos como fármacos y alcohol. Las reacciones químicas que se efectúan para este fin son de oxido reducción o de conjugación con ácido glucoronico o metilo, para así ser transportado por sangre hasta los sitios de eliminación, además de que por la bilis también se excretan catabólicos. ASPECTOS ANATOMICOS UBICACIÓN Se ubica en la cavidad abdominal, en la porción superior derecha, inmediatamente por debajo del diafragma y por encima del estomago, y de las asas del intestino delgado, corresponde por detrás a las tres ultimas vértebras dorsales, y se extiende de la 5ta. A la 12va costillas. FORMA El hígado del adulto se ha comparado desde hace mucho tiempo al segmento superior de un ovoide de eje mayor transversal y de extremo grueso dirigido a la derecha, Es un órgano asimétrico y de forma irregular. DIMENSIONES Las dimensiones del hígado se expresan en tres diámetros:

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El diámetro transversal máximo o longitudinal del hígado, tomado del extremo derecho al extremo izquierdo, mide 28 cm. por término medio. El diámetro vertical, o espesor del hígado, es por término medio de 8 cm. pudiendo oscilar entre 5 y 12cm. El diámetro anteroposterior o anchura del hígado, es por término medio de 20 cm., con diferencias de 15 a 27cm PESO Llegando al término de su completo desarrollo, el hígado pesa por término medio, de 1400 a 1500gr (cadáver casi vacío de sangre). El hígado del vivo debe ser aún más pesado, porque es asiento de una circulación muy intensa, estimado en 500gr el peso líquido contenido en el hígado del individuo vivo. El peso fisiológico sería de 700 a 900gr más elevado en el vivo, pudiéndose estimar el peso entre uno 2300 a 2500gr. CONSISTENCIA El hígado tiene una gran consistencia es friable y se deja desgarrar o aplastar con la mayor facilidad, como órgano maleable, se amolda exactamente al espacio que le está reservado. COLOR El hígado tiene un color rojo pardo. No obstante este color no es enteramente uniforme, esta desigualdad de color se explica por una repleción desigual de sus vasos centrales y de sus vasos periféricos, siendo naturalmente la parte mas oscura aquella en que la sangre se ha acumulado. PROYECCION ANATOMOCLINICA A LA PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN Se proyecta en el hipocondrio derecho, epigastrio y en ocasiones llega hasta el hipocondrio izquierdo CARAS HEPATICAS IMPRESIONES DE ESTRUCTURAS ANATOMICAS

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Siguiendo la Nómina Anatómica Internacional describiremos Cara diafragmática: comprende las caras tradicionalmente designadas; anterosuperior y la parte extraperitoneal de la cara posterior. Cara visceral: comprende la cara inferior y la porción revestida de peritoneo de la cara posterior. Cara diafragmática: (cara anterosuperior) Es convexa, orientada hacia arriba y adelante: se estrecha hacia la izquierda. Esta dividida en dos superficies, derecha e izquierda, por la implantación del ligamento falciforme del hígado. En ella se distinguen una pars anterior en relación con el diafragma, cruza ambos bordes cartilaginosos que limitan el epigastrio y se dirige a la extremidad del lobo izquierdo del Hígado; y una pars superior con la cual se establece la relación cardiopericárdica a través del diafragma; una pars sinistra, hasta la parte distal del lobo izquierdo: la pars posterior, en la cual se observa la pars nuda, que corresponde al contenido del ligamento coronario por encima de la hoja inferior; vena cava inferior, surco de la vena cava inferior y la fosa del conducto venoso; a ambos lados, la implantación de los ligamentos triangulares. Cara visceral (cara posteroinferior) Esta orientada abajo, a la izquierda y hacia atrás comprendida entre los bordes anterior y posterior del hígado. Presenta tres surcos dispuestos en forma de H, que aíslan cuatro lóbulos.

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BORDES Los bordes del hígado separan las caras unas de las otras. a)Borde anterior: es delgado y cortante, en bisel. Se dirige oblicuamente de abajo arriba y de derecha a izquierda. Esta situado un dedo aproximadamente por debajo de la punta del apéndice xifoides y luego desaparece lejos de las costillas izquierdas sexta y séptima. b)Borde superior: No esta bien limitado. Es redondeado. Situado en la unión de vara superior y la cara posterior, rodea el canal de la vena cava y, más lejos, la escotadura del esófago. c)Borde inferior: es grueso a la derecha de vena cava inferior, está señalado por la impresión de la suprarrenal derecha. 69

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DIVISIONES LOBULOS DE LA CARA INFERIOR Y DE LA CARA SUPERIOR Funcionalmente el hígado se divide en dos lóbulos, derecho e izquierdo, por un plano que pasa a través de la fosa de la vesícula biliar y de la vena cava inferior. El lóbulo derecho del hígado. El lóbulo derecho funcional del hígado está separado de los otros lóbulos por la fosa de la vesícula biliar y la fosa de vena cava inferior localizadas en la cara visceral del hígado así como por una línea imaginaria que pasa por la cara diafragmática desde el fondo de la vesícula biliar hasta la vena cava inferior. El lóbulo caudado del hígado. El lóbulo caudado del hígado se encuentra entre la fisura del ligamento venoso y la fosa de la vena cava inferior. Este lóbulo forma parte del lóbulo izquierdo funcional y limita cranealmente con el hilio hepático. El lóbulo caudado posee un pequeño proceso caudado a la derecha. Este proceso separa la vena porta de la vena cava inferior y forma un puente entre el lóbulo caudado y lóbulo derecho. El lóbulo cuadrado del hígado. Este lóbulo de cuatro caras está comprendido entre la fisura del ligamento redondo y la fosa de la vesícula biliar y limita posteriormente con el hilio hepático. La mayor parte pertenece al lóbulo izquierdo funcional del hígado. La parte del borde inferior comprendida entre la escotadura del ligamento redondo y la fosa de vesícula biliar está representada por el lóbulo cuadrado. El lóbulo izquierdo del hígado. El lóbulo izquierdo funcional comprende el lóbulo caudado y la mayor parte del lóbulo cuadrado y se separa de éstos por la fisura del ligamento redondo y la fisura del ligamento venoso; el límite en la cara diafragmática es la inserción del ligamento redondo.

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FORMACION DE LA “H” HEPATICA ESTRUCTURAS QUE SE LOCALIZAN EN LA “H” HEPATICA

Los lobos de la cara inferior están delimitados por un grupo de cisuras y surcos dispuestos en forma de “H”. La barra transversal de la H es la puerta del hígado (porta hepatis), la cual es el hilio del hígado y contiene los conductos hepáticos y las ramas de vena porta y la arteria hepática propiamente dicha.

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La cisura para el ligamento redondo se extiende desde la escotadura en el borde inferior hasta la rama izquierda de la vena porta en el hilio del hígado. La cisura contiene el ligamento redondo, el cual es el resto obliterado de la vena umbilical izquierda. La cisura para el ligamento venoso se extiende desde el hilio del hígado hasta la vena cava inferior. Esta cisura profunda contiene el ligamento venoso, resto fibroso del conducto venoso embrionario. MEDIOS DE FIJACION En conjunto el hígado está ampliamente tapizado por peritoneo, pero éste se separa: -en la cara diafragmática [anterosuperior], en su parte superior: por el ligamento falciforme; -en la cara diafragmática [posterior]; por la hoja inferior del ligamento coronario. -en la cara visceral [inferior]: el omento [epiplón] menor [ligamento gastrohepático]. Ligamento falciforme (hepatis) El ligamento falciforme [suspensor] del hígado conecta la cara diafragmática del hígado al diafragma y a la pared abdominal anterior Ligamento coronario. Amarra la pars posterior [cara posterior] de la cara diafragmática del hígado al diafragma. Esta representado por la reflexión del peritoneo alrededor de una amplia superficie de adherencia que va disminuyendo a la derecha y a la izquierda, donde se encuentra prolongado por los ligamentos triangulares. C. Omento menor [ligamento gastrohepático, epiplón menor] Presenta: -una porción transversal, en el hilio del hígado. -una porción vertical, sobre los labios de la fisura del ligamento venoso[surco del conducto de Arancio], a la izquierda del lóbulo caudado. A este nivel, las dos hojas se separan tapizando la cara visceral del hígado, por debajo y a la izquierda del ligamento coronario. -el omento menor oculta toda la parte izquierda retrohiliar de la cara visceral, así como el lobo caudado. IRRIGACION NUTRICIA Y FUNCIONAL 72

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El hígado tiene una doble irrigación sanguínea a partir de la arteria hepática y de la vena porta. Las arterias hepáticas derecha e izquierda llevan sangre oxigenada al hígado, mientras que la vena porta transporta sangre venosa con los productos de la digestión que son absorbidos por el tracto GI. La sangre arterial llega hasta la vena central de cada lóbulo hepático. La arteria hepática común procede del tronco celíaco llega a la porción superior del duodeno. Después de dar la arteria gastroduodenal, pasa entre las túnicas del omento menor como arteria hepática propia. La arteria hepática propia se divide en sus ramas terminales derecha e izquierda cerca del hilio hepático; estas arterias son las arterias hepáticas derecha e izquierda. La vena porta que aporta la mayoría de la sangre al hígado, se forma tras la unión de la vena mesentérica superior y esplénica. La vena porta se divide en sus ramas derecha e izquierda que el extremo derecho del hilio hepático; cada una de estas ramas irriga aproximadamente la mitad del hígado.

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DRENAJE VENOSO Las venas hepáticas que drenan la sangre del hígado se crean por la unión de las venas de los diferentes lóbulos. Las venas hepáticas desembocan en la vena cava inferior, inmediatamente por debajo del diafragma. Existen grupos venosos superiores e inferiores. El grupo superior consta únicamente de las venas derecha e izquierda, aunque en general también recibe una vena central del lóbulo caudado. El grupo inferior se compone de 6 a 18 pequeñas venas que drenan la sangre del lóbulo derecho y de parte del lóbulo caudado.

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DRENAJE LINFATICO Habitualmente se los divide en colectores superficiales y colectores profundos. Colectores superficiales. Son subperitoneales y forman una red en las caras del hígado. B Colectores profundos. Son ascendentes y descendentes Ascendentes: unen los nodos linfáticos de la vena cava inferior y atraviesan el diafragma con la vena, para alcanzar el mediastino. Descendentes: son las más importantes de todas la vías linfáticas del hígado. Se reúnen en el porta hepatis pur una encrucijada nodal que rodea a la vena porta. INERVACION Provienen del vago, nervio gastrohepático y de la porción celiaca del plexo celíaco [solar].Son numerosos y voluminosos y se distinguen dos plexos, anterior y posterior. El plexo anterior se distribuye sobre todo en el hígado izquierdo y en el lobo caudado. El plexo posterior procede de la parte derecha del plexo celíaco aquí se individualiza el nervio posterior colédoco, anastomosado con el plexo anterior. El nervio gastrohepático es una rama del nervio vago izquierdo que se anastomosa con el plexo anterior en el hilio del hígado. HISTOLOGIA HEPATICA ESTROMA Envoltura y armazón de tejido conjuntivo que conforman a una glándula. Está constituido por tejido fibrodenso. CAPSULA El hígado está completamente envuelto por peritoneo, que forma una cubierta de epitelio escamoso simple sobre el de la cápsula (cápsula de Glisson) de la glándula, que es de tejido conectivo denso de distribución irregular. La cápsula de Glisson está unida laxamente sobre toda la circunferencia del 75

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hígado, salvo a nivel del hilio o porta hepatis, sitio en el que se introduce en el hígado y forma un conducto para los vasos sanguíneos y linfáticos y los conductos biliares. PARENQUIMA Epitelio secretor endocrino o exócrino. El Parénquima representa las células funcionales o secretoras de la Glándula.

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CARACTERISTICAS DEL HEPATOCITO Los hepatocitos son las células parenquimatosas del hígado y constituyen aproximadamente el 80 % de las células de este órgano. Los lados del hepatocito expuestos al sinusoide se llaman región sinusoidal del plasmalema, mientras que los lados que permanecen en contacto con los hepatocitos adyacentes son la región lateral. Una porción de la membrana lateral que forma la pared de los canalículos biliares intercelulares es la región canalicular biliar. El núcleo es redondo y contiene acumulaciones de heterocromatina y 1 ó 2 nucleolos prominentes. Los núcleos presentan variaciones de tamaño y entre 40 y 60 % son poliploides. El citoplasma contiene prominentes cuerpos basófilos que se denominaron tradicionalmente ergastoplasma. Existen también elementos tubulares serpenteantes del retículo, así como abundantes polirribosomas libres distribuidos por todo el citoplasma. Las mitocondrias de los hepatocitos son alargadas y presentan crestas tubulares o alargadas que se proyectan hacia su interior El complejo de Golgi de los hepatocitos está formado por múltiples pilas de 5 o 9 cisternas ligeramente expandidas en sus extremos. En el citoplasma se puede observar también peroxisomas que contienen catalasa y otras oxidasas generadoras de peróxido de hidrógeno. El glucogeno alcanza un diámetro de 0.1 micras. Los hepatocitos contienen cantidades variables de lípidos. El citoesqueleto de los hepatocitos consiste en una capa de citoqueratina y de filamentos de actina.

CARACTERISTICAS DEL LOBULILLO HEPATICO El lobulillo hepático es una unidad poligonal de un diámetro aproximado de 0.7 mm y una longitud de 2mm, ha sido considerada la unidad estructural y funcional del hígado. 77

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En la actualidad se denomina lobulillo clásico para diferenciarlo de otras subunidades que se han descrito en interpretaciones más recientes de la arquitectura hepática. Las zonas funcionales del lobulillo hepático son: Zona de función permanente: Es la región de la periferia del lobulillo. Zona de función variable: Región intermedia. Zona de reposo permanente: Región que rodea a la vena central. Las tres zonas concéntricas del lobulillo clásico han sido sustituidas por tres zonas comparables del ácino hepático: Zona 1.-Rodea de forma inmediata a la arteriola hepática y a la vénula portal terminal. Zona 2.- Región intermedia. Zona 3.-Formada por las células que se sitúan en la proximidad de los extremos del ácino. CARACTERISTICAS DEL LOBULILLO PORTAL El lobulillo portal se define como la región triangular cuyo centro es el área portal y cuya periferia está limitada por líneas rectas imaginarias que conectan a las tres venas centrales circundantes que forman los tres vértices del triángulo. CARACTERISTICAS DEL ACINO HEPATICO Los acinos Hepático simple es una pequeña masa parenquimatosa irregular, en forma de mora, dispuesta en derredor de su eje sanguíneo nutricio y del eje excretor biliar que acompaña a éste. El eje nutricio y excretor no es el espacio porta en sí, sino una expansión de calibre inferior que nace en plano perpendicular. Los acinos simple, ocupa, parte de dos lobulillos hexagonales clásicos adyacentes.” Cada acinos simple puede dividirse en tres zonas nutricias concéntricas: la primera, situada muy cerca del eje nutricio, en la que las células están bien 78

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alimentadas; la segunda, intermedia, y la tercera, situada a distancia del eje nutricio, en la que las células no están tan bien alimentadas son, por lo tanto, más frágiles. Los acinos simples se agrupan en acinus complejos y en conglomerados de acinos.

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Fisiología hepática. El hígado tiene una posición estratégica en la circulación; él es el primer órgano que contacta la sangre proveniente del intestino. Esto no sólo implica que la superficie hepática absorba nutrientes, toxinas y microorganismos derivados del intestino, sino que también sugiere el papel hepático en la secreción de compuestos en la luz intestinal. Se puede afirmar que el hígado actúa como una planta preparadora de lo que se va a liberar a otros órganos. Podemos precisar entonces que a este órgano le atañen tres tipos de funciones básicas que son:

1) Funciones vasculares (almacenamiento y filtración) Función Vascular: se refiere al almacenaje y filtración de la sangre, el hígado recibe aproximadamente de 1150cc a 1450 cc desangre por minuto, también hay un reservorio de sangre que representa el 10% del gasto cardiaco, es de aproximadamente 450cc. En el caso de una insuficiencia cardiaca derecha se acumula sangre y ocurre un aumento de presión lo que ocasiona un flujo retrógrado desde las cavas derechas hacia la vena cava inferior y por lo tanto al hígado, lo que podría aumentar el volumen de reserva hasta un litro de sangre.

2) Función Metabólica: el hígado realiza lo que se conoce como metabolismo intermedio, aquí se metabolizan los tres grupos de nutrientes principales: carbohidratos, lípidos y proteínas. En el Metabolismo de los Carbohidratos hay cuatro funciones importantes: a) almacenaje de glucosa en forma de glucógeno, 80

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b) la galactosa y la fructosa es convertida a glucosa, c) gluconeogénesis y d) función amortiguadora de la glucosa por parte del hígado, esto se refiere a que el hígado almacena los excesos de glucosa en sangre y se encarga de liberarla cuando hay una deficiencia de glucosa en sangre.

En el Metabolismo de los Lípidos se producen cuatro pasos importantes: a) oxidación de los ácidos grasos para formar Acetil CoA que será utilizado para obtener energía, cuando hay un exceso de CoA esta será convertida en ácido acetoacético y posteriormente en Acetil CoA que será utilizada para obtener más energía. b) formación de lipoproteinas para el transporte de lípidos a través del torrente sanguíneo hacia los tejidos periféricos. c) síntesis de colesterol y fosfolípidos d) conversión de carbohidratos y proteínas en grasas, la desaminación de aminoácidos para la obtención de energía.

En el metabolismo de las proteínas ocurren cuatro pasos importantes: a) desaminación de los aminoácidos b) formación de urea: en el intestino la flora microbiana produce amoníaco que será metabolizado por el hígado en forma de urea y que posteriormente será excretado por los riñones. c) formación de proteínas plasmáticas como las globulinas d) interconversión de aminoácidos no esenciales, es decir que pueden ser sintetizados por el organismo. 81

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3)Funciones secretoras y excretoras encargadas de formar bilis.

DESARROLLO 1. Funciones vasculares. Las características vasculares del hígado, hacen posible que el mismo se comporte como un reservorio importante de sangre y además, que actúe como un filtro para la sangre procedente del intestino. Función de almacenamiento. El sistema vascular hepático funciona ofreciendo muy baja resistencia al flujo de sangre, especialmente cuando consideramos que 1,45 litro de sangre sigue este camino cada minuto. No obstante, hay ocasiones en que la resistencia al flujo de sangre por el hígado se incrementa, como ocurre en la cirrosis hepática, trastorno éste que se caracteriza por el desarrollo de tejido fibroso en la estructura hepática que da lugar a la destrucción de células parenquimatosas y a estrechamiento de los sinusoides por constricción fibrótica o incluso por bloqueo o destrucción total. Este trastorno aparece como consecuencia de alcoholismo. También es secundario a afecciones virales hepáticas y a procesos infecciosos de los conductos biliares. Entre otras características vasculares, el hecho de que el hígado sea un órgano grande, venoso, con gran capacitancia, le permite formar parte de los grandes reservorios de sangre del organismo; ya que es capaz de almacenar el 10% del volumen total de sangre; de modo que puede albergar hasta un litro de sangre en casos en los que la volemia se vuelve excesiva y también le permite suplir sangre extra cuando la volemia disminuye. Función de filtración. Las superficies internas de todos los sinusoides hepáticos están cubiertas por un elevado número de células de Kupffer o macrófagos residentes en el hígado, cuya función consiste en fagocitar parásitos, virus, bacterias y macromoléculas (como inmunocomplejos y endotoxinas bacterianas) por 82

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endocitosis mediada por receptores. Por tanto, estas células constituyen una poderosa e importante barrera fagocítica para toxinas y microorganismos provenientes del intestino, de modo que cuando la sangre portal es derivada del hígado por anastomosis porto-cava, como ocurre en pacientes con cirrosis, se desarrolla endotoxinemia sistémica. La activación de las células de Kupffer resulta en un incremento de la producción de citoquinas cuyas señales actúan sobre otros tipos de células hepáticas. Las células de Kupffer tienen un importante papel en el procesamiento de antígenos durante la infección y la inflamación, iniciando la inmunidad mediada por células B y T. Además de las células de Kupffer, las células de PIT, que son células perisinusoidales equivalentes a grandes linfocitos granulares y células asesinas; tienen funciones similares y brindan protección contra infecciones virales. 2. Funciones metabólicas. Las funciones metabólicas hepáticas son llevadas a cabo por los hepatocitos, o sea por las células parenquimatosas, y pasaremos a discutir el papel del hígado en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteinas específicamente. Metabolismo de los carbohidratos. Están constituidos por carbono hidrógeno y oxígeno; puede presentarse bajo la forma de polisacáridos (almidones, disacáridos o monosacáridos) que se desdoblan en el tracto digestivo hasta formar glucosa que es la fuente de energía por excelencia. Los carbohidratos proporcionan el calor y energía necesarios para realizar las actividades corporales. Cuando se ingieren en exceso se almacenan en una forma especial llamada glucógeno, en el hígado y en los músculos, aunque si los depósitos están llenos se transforman en lípidos que se almacenan en el tejido adiposo. Cuando baja el nivel de glucosa en la sangre, el glucógeno del hígado se transforma en glucosa; un gramo de carbohidratos proporciona 4 calorías. Abundan en el pan, la tortilla, las pastas, los cereales, las leguminosas, los dulces y las frutas.

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Digestión Desdoblamiento de los grandes compuestos químicos de los alimentos en sustancias más sencillas que pueden llegar al cuerpo.

Asimilación. Abarca varias funciones: 1.Absorción de los productos digestivos terminales hacia los líquidos corporales. 2.Transporte de estos hacia células en las que se emplearán. 3.Cambios químicos de algunos en otras sustancias requeridas con diferentes finalidades. Compuestos por Carbono, Hidrogeno, Oxígeno y Nitrógeno; la unidad fundamental básica, un monosacárido, el más común es la glucosa; otros dos monosacáridos importantes son la fructosa y la galactosa. En los alimentos los monosacáridos se polimerizan, formando compuestos químicos de mayor tamaño (almidones, glucógeno y dextrinas). Siendo el carbohidrato más común en la dieta el almidón. La digestión de los carbohidratos desdobla los almidones y otros polímeros en monosacáridos componentes agregando una molécula de agua al compuesto en cada punto donde se encuentran unidos dos monosacáridos sucesivos, así en el tubo digestivo hay enzimas que catalizan este proceso de hidrólisis. Los almidones y otros grandes carbohidratos se digieren por acción de la ptialina de la saliva, amilasa de jugo pancreático, ácido clorhídrico del estómago y amilasa del intestino delgado produciendo disacáridos (maltosa e isomaltosa). Los productos finales de la digestión de los carbohidratos son: glucosa, galactosa y fructosa, como todos los derivados de la maltosa son glucosa, así como el de los otros el producto final más abundante de la digestión de los carbohidratos es la glucosa. 84

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Por lo tanto el 80% es glucosa, el 10 % es galactosa y el resto es fructosa. Absorción: Las sustancias son absorbidas por medio de pliegues mucosos, vellosidades y microvellosidades dirigiéndose estas sustancias hacia los capilares sanguíneos y el vaso quilifero central. Mecanismo (absorción activa, cotransporte de sodio). Monosacáridos más sustancia portadora de células epiteliales más sodio desplazamiento de Na tirando del monosacarido junto a el, por lo tanto las células epiteliales consumen energía. Este mecanismo es importante porque permite que ocurra la absorción en intestino cuando existen concentraciones bajas. Metabolismo de los carbohidratos Glicolisis Se caracteriza por una serie de reacciones que se llevan a cabo en el citoplasma de la célula y permiten la conversión de glucosa a 2 moléculas de piruvato, 2 moléculas de ATP y 2 NADH+H. Esta vía cumple 2 propósitos: el degradar la glucosa proveniente de la dieta para producir piruvato y generar precursores necesarios para la biosíntesis de macromoléculas.La glucosa al pasar del torrente sanguíneo al interior de la célula es fosforilada en el carbono 6, la formación de glucosa 6 fosfato permite: que la glucosa sea atrapada en el interior de la célula y por otra parte presenta las siguientes posibilidades metabólicas: 1.Su inclusión en el ciclo de Krebs 2.Incorporarse al ciclo de las pentosas 3.Acumularse como glucógeno La glucosa 6 fosfato en el carbono 1 dando lugar a un carbohidrato difosfatado, que por acción de la aldosa se convierte en producto de 3 85

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carbonos: gliceraldehido 3 fosfato y dihidroxicetona fosfato; la vía continua por el gliceraldehido 3 fosfato, que sufre modificaciones estructurales permitiendo la formación de 2 moléculas de ATP a partir de 2 moléculas de ADP y la formación final de piruvato (alfacetoácido), el cual es crucial en el metabolismo pues presenta varias posibilidades metabólicas: 1.Su inclusión al ciclo de Krebs 2.La transaminación 3.Formación de lactato Ciclo de Krebs Se trata de una serie de reacciones químicas cuyo resultado es la transformación del grupo acetilo al acetíl CoA en dióxido de carbono y átomos de hidrógeno, todas estas reacciones se llevan a cabo en la mitocondria. Los átomos de hidrógeno liberados se oxidan posteriormente produciendo enormes cantidades de energía para formar ATP. Al inicio del ciclo de la Acetíl CoA es combinada con el ácido oxaloacetico para formar ácido cítrico, liberándose la acetíl coenzimasa A para luego ser usadas nuevamente. El ácido oxaloacético a su vez es el producto final de la cadena de reacciones, por lo que interviene nuevamente al inicio del ciclo con forme se forma; repitiéndose así el ciclo una y otra vez. El ATP obtenido en la glúcolisis y el ciclo del ácido cítrico es poco por lo que se dice que el 90% del ATP final se obtendrá durante la oxidación ulterior de los átomos de hidrógeno liberados en las primeras fases del desdoblamiento de la glucosa. Para esto hay una serie de reacciones que se llevan a cabo, transformandose: 1.Los átomos de hidrógeno en hidrogeniones. 2.El oxígeno disuelto en iones hidroxilo. Luego estos iones se unen y forman agua. Durante el desarrollo de las reacciones de oxidación se liberaran grandes cantidades con lo que elaborara ATP (proceso llamado Fosforilación Oxidativa). Los átomos de hidrógeno se eliminan por pares; uno inmediatamente constituye un ion hidrógeno y el otro se combina con NAD, para formar 86

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NADH, que luego liberara el otro átomo de hidrógeno y reconstituirá el NAD para ser usado una y otra vez. Los electrones eliminados de los átomos de hidrógeno entran en una cadena de transporte de electrones, cuyos miembros incluyen una flavoproteína, citocrómos, etc. al final de la cadena el oxigeno se combina con iones de hidrógeno para formar agua, y durante el transporte de electrones por la cadena se liberara energía para la formación de ATP. Ciclo de las Pentosas Se lleva a cabo en el citoplasma, tiene 2 propósitos fundamentales: 1.La generación de NADPH + H, coenzima que se utiliza en la biosíntesis de ácidos grasos y esteroides. 2.La formación de ribosa 5 fosfato, carbohidrato necesario para la síntesis de nucleotidos. Gluconeogénesis Se refiere a que la glucosa puede ser formada en el hígado y en los riñones a partir de moléculas que no son carbohidratos: como lactato, glicerol y aminoácidos. El piruvato es la molécula inicial de esta vía. Glicogenolisis Es la vía mediante la cual el glucógeno almacenado en el hígado y en el tejido muscular, es fosforilado, para formar finalmente la molécula de glucosa 6 fosfato, la cual tiene varias posibilidades metabólicas. Glucogénesis La glucosa que entra continuamente en las células cuando no se necesita de inmediato para energía se almacena como glucógeno. La glucosa se deposita como glucógeno cuando las células hepáticas y musculares están saturadas de glucógeno, la glucosa entonces se convierte en grasa en el hígado. El requerimiento en el primer año de vida es de 12 a 14 gr por kg de peso. (11)

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Las funciones específicas del hígado en el metabolismo de los carbohidratos son: 1. 2. 3. 4.

Almacenamiento de glucógeno. Conversión de galactosa y fructosa a glucosa. Gluconeogénesis. Formación de compuestos químicos importantes a partir de productos intermedios del metabolismo de los carbohidratos.

El hígado es un órgano de particular importancia en el mantenimiento de concentraciones normales de glucosa en sangre. Cuando la concentración de glucosa se incrementa por encima de los valores normales, el exceso es removido por la vía de la síntesis de glucógeno, glicólisis y lipogénesis. Cuando se produce un déficit de glucosa en sangre, el hígado la libera por la vía de la glucógenolisis y gluconeogénesis. Entre los principales factores controladores de los cambios reversibles entre glucógenolisis/gluconeogénesis en la etapa postabsortiva a síntesis de glucógeno y glicólisis durante la absorción se encuentran: 1. 2. 3. 4. 5.

Concentración de sustratos. Niveles de hormonas. Estado de hidratación hepatocelular. Inervación hepática.. Heterogeneidad zonal de los hepatocitos.

La síntesis de glucógeno es estimulada por un incremento de la concentración de glucosa en sangre portal, insulina y una estimulación parasimpática. La glucógenolisis es activada por el glucagón y la actividad de los nervios simpáticos, pero inhibida por un aumento de las concentraciones de glucosa. La glicólisis es activada por concentraciones altas de glucosa en sangre portal y por insulina, mientras que la gluconeogénesis es activada primariamente por el glucagón.

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Metabolismo de los lípidos. Aunque el metabolismo de las grasas puede ocurrir en casi todas las células de la economía, algunos aspectos del mismo se producen con mayor rapidez en el hígado que en las demás células. Las funciones específicas del hígado en el metabolismo de los lípidos son las siguientes: 1. Un porcentaje elevado de beta-oxidación de ácidos grasos y formación de ácido acetoacético. 2. Formación de la mayor parte de las lipoproteinas. 3. Formación de cantidades considerables de colesterol y fosfolípidos. 4. Conversión de grandes cantidades de carbohidratos y proteinas en grasas. METABOLISMO DE ÁCIDOS GRASOS Los ácidos grasos tienen 3 funciones en la célula: -Estructural (ácidos grasos que forman las membranas: fosfolípidos, glucolípidos...). -Mensajeros secundarios (1,2-DAG tiene características de señalización celular). -Energética (son la mayor reserva de energía en los animales). En los seres vivos pueden haber ácidos grasos saturados o insaturados. Los dobles enlaces tienen casi siempre estereoquímica cis. La mayoría de ácidos grasos naturales tienen un número par de carbonos. A mayor número de carbonos, más sólida es la molécula del ácido graso. A partir de 16-18 C, una molécula es sólida a temperatura ambiente. Conforme más dobles enlaces, más fluida (más líquida es). Una membrana rica en ácidos grasos insaturados es menos fluida. Los ácidos grasos son más ricos en energía que el glucógeno, porque los ácidos grasos son moléculas más reducidas que la glucosa y su oxidación completa a CO2 da más energía. La combustión de 1 gr de grasa produce más calorías (9 Kcal) que 1 gr de azúcar (4 Kcal). El glucógeno se almacena acumulando mucha agua (hay el triple de H2O que de glucógeno). Los ácidos grasos se acumulan como triglicéridos de forma prácticamente anhidra (son muy hidrofóbicos). La eficiencia de

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almacenar energía en forma de ácido graso es 5 o 6 veces más eficiente que en forma de glucógeno. Los dobles enlaces tienen la partícula -en-. Los dobles enlaces se indican mediante una Dx => 1er C donde se establece el doble enlace. La nomenclatura común indica de donde proviene o los tejidos en los que se puede encontrar. METABOLISMO La degradación de los ácidos grasos es la degradación de los triglicéridos porque es así como se almacenan. Implica 3 pasos diferentes: -Movilización de triglicéridos. -Introducción de los ácidos grasos en el orgánulo donde se degradarán (sólo en la mitocondria). -Degradación de la molécula de ácidos grasos (b-oxidación de los ácidos grasos). La movilización de los ácidos grasos es por hidrólisis de los triglicéridos mediante lipasas. Se produce glicerol y los 3 ácidos grasos correspondientes. El glicerol no es un componente grande de los ácidos grasos. Es el único componente del Triglicérido que puede dar glucosa. Los ácidos grasos, en los animales, no pueden dar glucosa. El glicerol es fosforilado en glicerol-3-P mediante la glicerol quinasa. Mediante la glicerol-P deshidrogenasa se convierte el glicerol-3-P en dihidroxiacetona-P, que puede dar glucosa. El acetilo entra en la mitocondria en forma de acetil-co-A. No entra como acetil-co-A pero tiene que activarse. Esta reacción transcurre a través de un intermedio (acil-AMP). Para entrar en la mitocondria requiere un transportador específico. Existe un enzima que transfiere el grupo acilo a la carnitina, que tiene un OH donde es transferido el ácido graso. Esta reacción es catalizada en la cara externa de la mitocondria mediante el acil-carnitina transferasa 2. La translocasa (que está en la membrana interna de la mitocondria) coge acilcarnitina y la entra en la mitocondria. La acil-carnitina transferasa II transfiere el grupo acilo de la carnitina al co-A y da lugar al acil-co-A. La carnitina después vuelve a salir al exterior. El acil-co-A aparece dentro de la mitocondria. En la mitocondria sufre la b-oxidación (proceso en el que se obtiene energía del ácido graso). La b-oxidación de ácidos grasos es estrictamente mitocondrial.

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Llega un ácido graso y se degrada esencialmente cortando la molécula de ácido graso en trozos de 2 C. Los cortes se hacen mediante 4 reacciones cíclicas en cadena: Se oxida un enlace a doble enlace mediante la acil-co-A deshidrogenasa asociado a el paso de FAD a FADH 2. Da lugar al enoilco-A (tiene un doble enlace que siempre tiene una estereoquímica trans). Es sustrato para la enoil-co-A hidratasa, que da lugar siempre al L-hidroxiacil-co-A (porque el sustrato es siempre estereoquímicamente definido). El L-hidroxiacil-co-A es oxidado a cetona mediante la Lhidroxianoil-co-A deshidrogenasa, que requiere una reducción de NAD a NADH, dando el cetoacil-co-A en la posición b. Es susceptible a ser atacado por un co-A (es una tiólisis). Se rompe 1 enlace saltando los electrones de un lado a otro: queda una molécula de acetil-co-A y otra molécula con 2 C menos. Se produce mediante la b-cetotiolasa. Este proceso puede volver a ser reutilizado usando ese acil-co-A 2 C más corto. Se producen roturas discretas de 2 C produciendo en cada ciclo 1 FADH2 y 1 NADH. Estas reacciones también se producen en el ciclo de Krebs desde succinato a OAA. Siempre se forma un doble enlace, hidroxilo, cetona y se acaba obteniendo energía. Si entra una molécula de palmitoil-co-A (16 C), para romperlo hacen falta 7 FAD, 7 NAD y 7 moléculas de H2O y 7 Co-A. Palmitoil-co-A+7FAD+7NAD++7H2O+7Co-A 8Acetil-co+ A+7FADH2+7NADH+7H 7 FADH2 = 7 x 1´5 ATP 7 NADH = 7 x 2´5 ATP total = 28 ATP Los ácidos grasos se degradan donde está la estructura que utiliza estos productos resultantes. Los 8 acetilo-co-A que se encuentran en la mitocondria pueden ser transferidos, cada uno de ellos en: 3 NADH, 1 FADH 2 y 1 GTP. Dan lugar a 80 ATP. En total, dan lugar a 108 ATP, a los que hay que restar 2 ATP que son lo que cuesta formar el palmitoil-co-A. La importancia del glicerol es la formación de glucosa, que es imprescindible para algunos tejidos. 91

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El degradar ácidos grasos insaturados provoca un problema en el animal. Para que un ácido graso dé toda la energía que lleva, hace falta que se de la boxidación y que el acetil-co-A entre en el ciclo de Krebs (es necesario que hayan intermedios que los capturen). A veces, la b-oxidación de tantos acetil-co-A los hace imposible de capturar. También puede ser que sobre acetil-co-A. El organismo responde a esa situación generando cuerpos cetónicos (combustibles alternativos que producen los animales). Para sacar todo el provecho de energía hay que tener un mínimo de carbohidratos para alimentar los intermedios del ciclo de Krebs. Los ácidos grasos que sólo dan acetil-co-A como producto no pueden dar glucosa. La existencia de dobles enlaces en los ácidos grasos se da esencialmente en: cis D9 C16 => ácido palmitoleico

Se metaboliza dando palmitoil-co-a, llegando a la mitocondria. Cuando entra en la b-oxidación, se oxida 2 veces y da 1 acetil-co-A. Cuando queda: Se intentaría colocar un doble enlace, que es imposible. La deshidrogenasa no puede introducir este doble enlace en la posición concreta y, el ácido graso no se podría aprovechar. Este ácido graso es sustrato para una isomerasa que trasloca el doble enlace de la posición 3-4 a la posición 2-3. Además, genera una estereoquímica trans que es la que se genera a consecuencia de la acil-co-A deshidrogenasa. El material que queda es el mismo que el producto de la acil-co-A deshidrogenasa (enoil-co-A). Si el doble enlace está bien situado, pero con la estereoquímica equivocada, a la célula, a priori no le pasa nada porque la hidratasa no es estereoespecífica. Producirá el D-hidroxiacilderivado en vez del Lhidroxiacilderivado. La L-hidroxiacil-co-A deshidrogenasa sí es estereoespecífica. Existe una epimerasa que lo transforma de D a L. El hidroxiacil-co-A producido por la epimerasa es sustrato para la L-hidroxiacil-co-A deshidrogenasa. Un ácido graso con dobles enlaces da un poco menos de energía porque es una molécula menos reducida que sin dobles enlaces. Cuando se oxida, se saca más energía. Los ácidos grasos con dobles enlaces, sea cual sea su situación ,

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entran en uno de los puntos en los que se produce FAD. Rinden menos cuanto más dobles enlaces tienen. La mayoría de ácidos grasos tienen cadena par. Algunos tienen cadena impar. Los de cadena impar se metabolizan igual, cuando se llega a 5 C, producen acetil-co-A y propionil-co-A. Los ácidos grasos, cuando se degradan, no pueden dar glucosa. Se utiliza el propiónico para dar: succinil-co-A=>OAA=>ciclo de Krebs=>PEP=>gluconeogénesis La proporción de ácidos grasos de cadena impar puede ser de un 1%. De ese 1%, muy pocos carbonos tienen la posibilidad de dar la mitad de glucosa. Es una cantidad despreciable de glucosa. Metabólicamente hablando, los ácidos grasos no pueden dar glucosa porque la glucosa que pueden formar es mínima. Los triglicéridos son la fuente de los ácidos grasos. Los ácidos grasos son la fuente de acetil-co-A. El acetil-co-A se utiliza en el ciclo de Krebs para dar energía. La glucosa también puede rellenar moléculas del ciclo de Krebs. La energía se produce siempre que hay suficientes moléculas en los intermedios del ciclo de Krebs, si se requiere la degradación de Triglicéridos (Ej: ayuno prolongado, la ingesta de glucosa está bloqueada). El mecanismo para rellenar el ciclo de Krebs no funciona y se necesita energía. Se acumula mucho acetil-co-A en el hígado porque no puede introducirlo en el ciclo de Krebs (no hay suficientes intermedios del ciclo de Krebs). La utilidad metabólica que se da al acetil-co-A se llama cuerpos cetónicos. Son 1 forma de empaquetar acetil-co-A que no puede utilizar del hígado, para enviarlo a tejidos periféricos. Se produce en las mitocondrias. Este proceso ocurre: 2 moléculas de acetil-co-A se unen mediante la cetotiolasa para dar el acetoacetil-co-A, que capta una tercera molécula de acetil-co-A, para dar el 3-OH-3-metilglutanil-co-A. Es realizado por la HMG-co-A sintasa. En el citosol, también se puede dar la síntesis de HMG-co-A por la síntesis de esteroides. En la mitocondria, el HMG-co-A se escinde para dar el acetoacetato. Es un cuerpo cetónico que puede ir a sangre e ir a hígado y alcanzar corazón o, se puede transformar en acetona (es un b-cetoácido fácilmente descarboxilable).

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Si la disponibilidad de NADH es suficiente, se descarboxila la acetona a OH en 3-D-hidroxibutirato. Es también un cuerpo cetónico. Es la forma de viajar de 2 acetilos en sangre. La acetona también va a sangre y tiene un punto de ebullición muy bajo, al pasar por los alvéolos pulmonares, se intercambia con el aire que se respira y, el aliento, huele a acetona. Se determina en orina. Es una respuesta metabólica normal a una situación de fiebre que ha gastado mucha energía. El organismo responde con una lipólisis exacerbada que produce mucho acetil-co-A y generará cuerpos cetónicos. Muchos síndromes en animales de producción (cetosis bovina) son porque la glándula mamaria succiona mucha glucosa de la circulación. En un animal muy productor puede generar un estado de desnutrición metabólica, a la que el animal responde produciendo cuerpos cetónicos. En los tejidos diana se vuelve a regenerar acetil-co-A. En el tejido receptor del cuerpo cetónico, el acetoacetato se convierte en L-acetil-coA:

El hígado lo exporta porque no tiene transferasa. Se metaboliza regenerando acetil-co-A. Esa circunstancia a veces resulta o es la respuesta a una patología. SÍNTESIS DE ÁCIDOS GRASOS DE HASTA 16 C DE CADENA PAR Y TOTALMENTE SATURADOS El resto de ácidos grasos ha de hacerse bajo estructuras específicas. La degradación es mitocondrial y, la síntesis, es citosólica para no interferir. En la degradación, los ácidos grasos van unidos a co-A. En la síntesis, los ácidos grasos van unidos a ACP (acil carrier protein). Tiene cosas parecidas al co-A. En la degradación de ácidos grasos, los enzimas se transcriben independientemente y están separados. 94

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En la síntesis,l os enzimas forman un complejo multienzimático codificado en 1 único gen (ácidos grasos sintetasa). La degradación consiste en retirar fragmentos de 2 C. En la síntesis se unen fragmentos de 2 C. En la síntesis, la molécula dadora de los 2C tiene 3C. Esa molécula dadora es el malonil-co-a, que descarboxila y deja 2 de sus 3 C en la cadena del ácido graso. La oxidación de ácidos grasos produce cantidades enormes de acetil-co-A. La síntesis de ácidos grasos consume cantidades enormes de NADPH. Para fabricar ácidos grasos, se centra en la producción de malonil-co-A, que se produce:

Es una reacción que implica la incorporación de un C orgánico del CO2 a una molécula orgánica. La acetil-co-A carboxilasa tiene biotina como grupo prostético. Es el factor más importante de la regulación de síntesis de ácidos grasos. Es regulada positivamente por citrato y tiene una regulación negativa por el malonil-co-A y una regulación por fosforilación, que inhibe su función. La fosforilación la hace la AMP-proteina quinasa. EL COMPLEJO DE LA ÁCIDO GRASO SINTETASA La eliminación del P de la carboxilasa está catalizada por una fosfatasa de tipo 2A.

La proteína ACP (transportador proteína acilo) es donde está unido el ácido graso en la síntesis. Es pequeña y tiene un residuo en la serina, que es la fosfopanteteina. El ácido pantoténcio es un extremo del co-A, donde se unen los ácidos grasos en la degradación. La ACP tiene en ese extremo un grupo tiol. Acetil-co-A + ACP => Acetil-ACP + Co-A

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Existen transacilasa que pueden transferir el acetil-co-A intercambiándolo por ACP. También existen transacilasas que pueden transferir el malonil-co-A a la ACP. Malonil-co-A + ACP => Malonil-ACP + Co-A La malonil-co-A transacilasa es muy específica. La acetil-co-A transacilasa no es tan específica. 1 acetil-ACP reacciona con un malonil-ACP en una reacción de condensación. El malonil-ACP descarboxila y permite que el acetil ataque. En la síntesis de malonil-co-A, el C venía del CaCO3. Esa transformación cuesta energía. El malonilo es simplemente una forma activada del acetilo. Se lleva a cabo mediante el enzima b-cetoacil sintasa, porque da lugar a un acetoacetilACP. El b-acetoderivado sufre una reducción que involucra la oxidación de NADPH a NADP, que conlleva la oxidación por la b-cetoacil-ACP reductasa. La b-cetoacil-ACP reductasa genera el OH donde irá la quinona. Se forma siempre el estereoisómero D- (D-3-OHbutiril-ACP). El OH se deshidrata por una hidratasa. Se forma el crotonil-ACP (pero se conoce genéricamente como un enoil-ACP) por la enoil-ACP reductasa. Oxida el NADPH a NADP. Se obtiene butiril-ACP. Este proceso es químicamente la reversión de la degradación. El butiril-ACP no tiene problemas en ser sustrato de la b-cetoacil sintasa, que será procesado hasta ser el derivado de 6C. Luego se vuelve a dar el proceso hasta llegar a los 16 C saturados. Puede dar ácido palmítico o palmitoil-ACP.

Se necesita un acetil-ACP y 7 maloil-ACP 8 que vienen de 7 acetil-co-A) para dar palmítico. 1. 1. 7 acetil-co-A + 7 CO2 + 7 ATP ======> 7 malonil-co-A + 7 ADP + 7 Pi + 7 H+ 2. 2.7malonil-co-A +acetil-co-A+14NADPH+ 7H+=> palmitato + 7CO2 + 14NADP+ + 8Co-A + 6H2O

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Los complejos multienzimáticos son parecidos a cadenas de montaje. La ácidograsossintetasa tiene 7 dominios: -Actividades transacilasa en el 1º dominio y la 1ª actividad enzimática de la cadena b-cetoacilsintasa. -Está las 3 siguientes actividades (2 reductasas e hidratasa). -Está la tioesterasa (libera palmítico). Se necesita acetil-co-A para producir malonilo. El acetil-co-A, principalmente se produce en la mitocondria. El acetil-co-A debe estar en el citosol porque el complejo acidograsosintetasa se necesita en el citosol. La célula tiene que transformar el acetil-co-A en citrato para salir de la mitocondria. El citrato en el citosol puede ser indicativo de exceso de acetilco-A en la mitocondria. El citrato se vuelve a transformar en OAA con gasto de energía. El OAA vuelve a entrar en la mitocondria porque se reduce a malato, que después se oxida mediante el enzima málicodependiente de NADP. El pyr puede pasar a la mitocondria por permeabilidad. La pyruvatodescarboxilasa lo transforma en OAA. Es un proceso que pasa NADH a NAD y regenera NADPH de NADP. Además, permite extraer acetil-co-A: NADP++NADPH+ ATP+ H2O => NADPH + NAD++ADP+Pi+H+ Transforma NADH a NADPH. La misma máquina que extrae la materia prima fabrica el poder reductor que hace falta para oxidar esa materia prima. Se necesita exportar 8 Acetil-co-A. Se fabrica 8 NADPH al extraer los 8 acetil-co-A. Se necesitan 6 NADPH más para formar un palmítico. Los otros NADPH se obtienen de la pentosa fosfato. Hay que quemar 3 pentosas fosfato porque cada oxidación de la pentosa fosfato rinde 2 NADPH. La elongación de la cadena ocurre en el retículo endoplásmico e implica otros enzimas que cogen malonil-co-A y añade bloques de 2 C ala cadena de ácido graso. No se suelen observar ácidos grasos de más de 22-24 C. La oxidación de enlaces sencillos a dobles enlaces lo hacen las oxidasas (emplean O2 y NADH o NADPH). La capacidad de los mamíferos para introducir dobles enlaces en los ácidos grasos es muy limitada. No se puede introducir un doble enlace más allá de D9. Esos enlaces que no se pueden introducir son imprescindibles para los animales. Ej: linoleato (18:2 D9, D12). Lenolenato (18:3 D9, D12, D15). Son ácidos grasos esenciales que se tienen que ingerir en la dieta. Sobretodo para las vainas de mielina.

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PUNTOS DE REGULACIÓN DEGRADACIÓN: TG (lipasa) en la movilización. Acceso a la mitocondria (CAT I: acetiltransferasa) inhibida negativamente por malonil-co-A. 2 deshidrogenasas sensibles negativamente por mucho NADH. SÍNTESIS: Esencialmente por la carboxilasa (hace malonil-co-A). Se hace la regulación de acetil-co-A carboxilasa regulada positivamente por el citrato citosólico. A su vez, está inhibida por el producto final de la sintasa (palmítico). Además, está regulada por fosforilación, que puede ser en última instancia inducida por hormonas anabólicas (insulina) o catabólicas (glucagón). Hay puntos sensibles dentro y fuera de la célula.

Metabolismo proteínico. A pesar de que gran parte de los procesos metabólicos de carbohidratos y grasas ocurren en el hígado, el cuerpo probablemente pudiera prescindir de tales funciones hepáticas y sobrevivir. Por otra parte, el cuerpo no puede prescindir de los servicios del hígado en el metabolismo proteínico por más de unos días, sin que se produzca la muerte. Las funciones más importantes del hígado en dicho metabolismo son: 1. Desaminación de aminoácidos. 2. Formación de urea para suprimir el amoniaco de los líquidos corporales. 3. Formación de aproximadamente el 90% de todas las proteinas plasmáticas. 4. Interconversiones entre los diferentes aminoácidos y otros compuestos importantes para los procesos metabólicos de la economía.

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METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS.

La conclusión es que si para todo individuo la proteína constituye un nutriente indispensable por sus funciones de regeneración tisular, compensando las células destruidas con la actividad metabólica normal, para el atleta, por la creación de nuevos tejidos musculares por el ejercicio físico, es imprescindible consumir una ración extra, siendo una cifra aconsejable la de 1,5 a 2 gramos por kilogramo de peso corporal por día; es decir, un atleta de 80 kilos debe ingerir diariamente un promedio de 120 a 160 gramos de proteína, y esta cantidad puede incrementarse en períodos de competición para atletas de fuerza a tres gramos por kilogramo por día. Para poder ingerir estas cantidades de protidos resulta muy conveniente que parte de ellos procedan de productos aislados y no todos de los alimentos, puesto que las cantidades de estos a ingerir serían altas y de difícil digestión. Otro factor muy importante a tener en cuenta es que el máximo de proteínas asimilables en una sola comida no es superior a los 40 o 50 gramos, por lo que toda cantidad superior a esta que se ingiera en una sola toma no será aprovechada, por otro lado, también hemos de tener en cuenta que la proteína una vez digerida e hidrolizada es absorbida a nivel intestinal en forma de aminoácidos, que pasan a sangre circulante, y a partir de esta nutren las células de los distintos tejidos, entre ellos el tejido muscular. Mientras haya aminoácidos en sangre circulante, los tejidos se nutrirán y regeneraran en forma óptima, cosa que no ocurrirá cuando el nivel de aminoácidos baja; esto ocurre aproximadamente a las cuatro horas de haber ingerido los alimentos, y a partir de este momento los aminoácidos que no han sido asimilados se van eliminando o deteriorando y es necesario hacer una nueva ingestión de alimentos proteicos para que el nivel vuelva a subir. Los dos factores anteriormente expuestos (capacidad de asimilación en un solo proceso digestivo y nivel óptimo de aminoácidos en sangre circulante) nos permite establecer unas normas básicas: la ingestión de proteínas debe ser repartida uniformemente en las distintas comidas del día, debiendo ser estas por lo menos cuatro, aunque alguna de ellas consista solo en un batido de algún producto proteico, en agua, leche u otro liquido. Como resumen a todo lo expuesto, podemos establecer las siguientes conclusiones:

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1º_ El atleta debe ingerir diariamente 1,5 a 2 gramos de proteína kilogramo de peso corporal.

por

2º_ Del total de proteínas a ingerir, un máximo de 100 a 120 gs procederán de los alimentos convencionales, el resto, por motivos digestivos y de asimilación, procederán de productos complementarios. 3º_ El máximo de proteínas a ingerir en una sola comida no debe sobrepasar los 60 gs. Siendo la cifra ideal la de 35 a 40 gramos. 4º_ Para mantener un óptimo nivel de aminoácidos en sangre circulante y, por tanto, una mejor nutrición del tejido muscular, es imprescindible ingerir cierta cantidad de proteína cada cuatro horas. El metabolismo de las proteínas es debido al ataque de las mismas por las proteasas, desdoblandolas nuevamente en aminoácidos, que por oxidación dan como productos finales de deshecho CO2, H2O y amoníaco (NH3), este no es tolerado por la sangre, por lo que se transforma en carbonato amonico, que en el hígado es transformado en urea, que se expulsa por la orina. Cuando el riñón no filtra toda la orina formada, esta se acumula en sangre, dando lugar al temido estado uremico. Sobre el metabolismo de los nucleoproteidos, formados por la unión de una proteína y un ácido nucleico, diremos, en síntesis, que mediante acciones metabólicas complejas llegan a convertirse en ácido urico, que se expulsa por la orina, provocando, cuando se acumula en sangre, la uricemia y el artritismo. Cuando el organismo recibe demasiadas proteínas o aminoácidos en forma libre, no es capaz de asimilarlas; en este caso además se inhibe el almacenamiento de glucógeno, que es el combustible de la actividad muscular. Por su parte, los carbohidratos se convierten en glucógeno rápido y fácilmente, por lo que una dieta con alto porcentaje de aminoácidos (en forma de proteínas) y bajo contenido de H.G. No contribuirá con el almacenamiento de glucógeno. Esto quiere decir que las posibilidades de aumento de la resistencia y el volumen con el consecuente incremento de la potencia disminuyen. El bloqueo del ciclo de urea en el hígado es otro de los problemas que las proteínas animales en exceso acarrearan al organismo cuando los aminoácidos

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son procesados. El hígado elimina urea no tóxica (urea-ornitina) que después es filtrada y eliminada por los riñones. Es muy frecuente que los que consumen mucha carne sufran los síntomas característicos de un aumento de amoníaco que se traduce en jaquecas, irritabilidad, mala concentración, nauseas, diarrea, confusión, etc. En los atletas puede ser problematico, ya que un aumento inconveniente del nivel de urea por un exceso de proteínas previo a la competencia le puede acarrear fatiga muscular por intoxicación uremica a nivel sistema nervioso y consecuentemente muscular. En algunos casos esto se podrá corregir con suplementación de manganeso, magnesio o arginina, útiles para activar el ciclo de la urea; también ciertos ácidos como el cítrico y el aspartico suelen utilizarse para detoxificar el amoníaco y generar energía celular. También en estos casos debe cuidarse el equilibrio, puesto que un exceso de estos suplementos puede generar tal aumento de la energía que lleva a irritar el sistema nervioso y el individuo se torna hiperactivo. La carnitina es otro aminoácido importante, que ayuda a los músculos a utilizar la grasa como fuente de energía. El cuerpo la elabora a partir de la lisina y la vitamina C, y su deficiencia se manifiesta con debilidad muscular, fatiga precoz, deseos de comer carnes rojas, altos índices de grasa en sangre e imposibilidad de bajar de peso. Otra posibilidad de caer en desequilibrio se encuentra en el alto consumo de arginina, ya que esta a su vez consume demasiada lisina, provocando así un déficit relativo de carnitina. Debilidad muscular y fatiga son también indicadores de que este fenómeno puede estar ocurriendo. Los análisis de aminoácidos pueden evitar todos estos desequilibrios y delatar desordenes potenciales en los tejidos, alteraciones que podrán afectar la actividad y estabilidad de articulaciones, ligamentos espinales, discos intervertebrales, y consecuentemente el pinzamiento de nervios derivando de esta manera en neuritis, neuralgias, etc. También por medio de los aminogramas se pueden descubrir perdidas de hidroxiprolina e hidroxilina, dos aminoácidos fundamentales en la composición de los ligamentos y tendones; cuando esto se detecta a tiempo se 101

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tomaran las medidas necesarias para evitar lesiones ya que el margen de riesgo es mayor. Todo esto nos da la pauta que para planificar una suplementación alimenticia para un deporte definido, individuo determinado y tipo de entrenamiento especifico, es necesario efectuar aminogramas en forma constante, para de esta manera ir detectando las variantes metabólicas que se producen en el organismo de un individuo en particular que es distinta a las variantes que el mismo estimulo produce en otro individuo.

Otras funciones metabólicas. 1. Almacenamiento de vitaminas. 2. Formación de sustancias que intervienen en el proceso de coagulación. Incluye fibrinógeno, protrombina, factores VII, IX y X. 3. Almacenamiento de hierro. 4. Eliminación o excreción de fármacos, hormonas y otras sustancias.

3. Funciones excretoras y secretoras encargadas de formar bilis.

Una de las tantas funciones hepáticas es la formación y secreción de bilis. La bilis es una secreción acuosa que posee componentes orgánicos e inorgánicos cuya osmolaridad es semejante a la del plasma y normalmente un humano adulto secreta entre 600 y 1200 ml diarios. El hígado secreta bilis en dos etapas, en la etapa inicial los hepatocitos producen una secreción que contiene grandes cantidades de ácidos biliares, colesterol y otros constituyentes orgánicos que se vierten al canalículo biliar, de ahí fluye a conductos biliares terminales continuando por conductos biliares de tamaño progresivamente mayor, y finalmente hacia el conducto hepático y el colédoco, desde el cual se vacía directamente al duodeno o se desvía por el conducto cístico hacia la vesícula biliar. En el curso que sigue la bilis por estos conductos se produce la segunda etapa de la secreción, en la cual se añade una secreción adicional que consiste en una solución acuosa de 102

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sodio y bicarbonato secretada por las células epiteliales del sistema de drenaje biliar. Almacenamiento y concentración de bilis en la vesícula biliar. La bilis es secretada continuamente por los hepatocitos y se almacena en la vesícula, se mantiene almacenada hasta que se necesita en el duodeno. Como pueden secretarse hasta 1200 ml por día de bilis y la vesícula posee un volumen máximo entre 30 y 60 ml, se impone el papel de la mucosa de la vesícula en la reabsorción de agua, sodio, cloro y otros electrolitos, fundamentalmente a través de mecanismos de transporte activo de sodio por las células epiteliales que permiten concentrar, dentro de la vesícula, el resto de los constituyentes biliares tales como: sales biliares, colesterol, lecitina y bilirrubina. Esto explica las diferencias de concentración de los constituyentes biliares en la bilis hepática y en la bilis de la vesícula, que se muestran en la siguiente tabla: CONSTITUYENTES Agua Sales biliares Bilirrubina Colesterol Ácidos grasos Lecitina Sodio Potasio Calcio Cloruros Bicarbonato

BILIS HEPÁTICA 97,5 g/% 1,1 g/%

BILIS DE LA VESÍCULA

0,04 g/% 0,1 g/% 0,12 g/% 0,04 g/% 145 meq/l 5 meq/l 5 meq/l 100 meq/l 28 meq/l

0,3 g/% 0,3 - 9,9 g/% 0,3 - 1,2 g/% 0,3 g/% 130 meq/l 12 meq/l 23 meq/l 25 meq/l 10 meq/l

92,0 g/% 6,0 g/%

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Funciones de la bilis. 1.-Las sales biliares por su acción emulsificante facilitan la digestión de las grasas en el intestino e incrementan el transporte de lípidos a través de la mucosa intestinal. Por tanto, la ausencia de sales biliares perturba la digestión y absorción de líquidos y por consiguiente también se perturba la absorción de vitaminas liposolubles como son la A, D, E y K. Un déficit de vitamina K conlleva una deficiencia en la formación a nivel hepático de diversos factores de la coagulación (protrombina, factores VII, IX y X) que generan grave alteración de dichas funciones. 2.-Constituye una vía de excreción para el colesterol y la bilirrubina, siendo esta última un pigmento tóxico para el organismo. 3.-Amortigua la acidez del quimo presente en el duodeno y favorece la formación de micelas para el transporte de lípidos, gracias a su contenido en bicarbonato. 4.-Tiene una función inmunológica, ya que permite el transporte de inmunoglobulina A a la mucosa intestinal. Por la importancia clínica que posee la excreción de bilirrubina por la bilis, se hace obligatorio discutirla con más detalle. Cuando los eritrocitos han terminado su vida promedio de 120 días y son demasiado frágiles para continuar en el sistema circulatorio, se rompen sus membranas y liberan hemoglobina que es fagocitada por el sistema de macrófagos tisulares, de modo tal, que la hemoglobina se desdobla en globina y grupo hem. Posteriormente el grupo hem se abre y produce hierro libre y una cadena de cuatro núcleos pirrólicos que constituye el sustrato a partir del cual se forman los pigmentos biliares; el primero que se forma se llama biliverdina, que se reduce con gran rapidez hasta bilirrubina libre, la cual se libera desde los macrófagos hacia el plasma. Una vez en el plasma la bilirrubina libre se combina con albúmina y de esa forma se transporta en sangre. Incluso cuando está unida a la albúmina, ésta sigue llamándose “bilirrubina libre”. En plazos de unas horas la bilirrubina libre se absorbe por la membrana de la célula hepática, y en este proceso se libera de la albúmina plasmática y se conjuga con otras sustancias. Aproximadamente el 80% lo hace con ácido glucurónico para formar glucuronido de bilirrubina, un 10% se

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conjuga con sulfato formando sulfato de bilirrubina y el 10% restante se conjuga con gran número de otras sustancias. En estas formas se excreta la bilirrubina desde los hepatocitos por un proceso de transporte activo hacia los canalículos biliares y por el resto de las vías biliares al intestino. Una vez en el intestino cerca de la mitad de la bilirrubina conjugada se convierte por acción bacteriana en urobilinógeno, parte del cual es reabsorbido por la mucosa intestinal hacia la sangre y reexcretado nuevamente por el hígado hacia el intestino, aunque aproximadamente un 5% es excretado por los riñones a la orina. Una vez expuesto el urobilinógeno al aire en la orina se oxida a urobilina y el que está presente en las heces se oxida a estercobilina; concluyendo de esta forma la excreción de bilirrubina en la bilis. Ahora bien, hay ciertas condiciones fisiopatológicas en las que esta función se perturba, como es el caso del íctero, el cual se define como tinte amarillo de tejidos corporales incluyendo la piel y tejidos profundos, causado por un incremento de la bilirrubina libre o conjugada en el líquido extracelular. La concentración normal de bilirrubina en el plasma, la cual es prácticamente a expensas de bilirrubina libre, es como promedio 0,5 mg/dl de plasma; y en condiciones anormales puede ser tan alta como 40 mg/dl de plasma y gran parte de ella puede ser de tipo conjugado. El hígado almacena las vitaminas A, D y B12, esto es importante porque la vitamina que no es utilizada es almacenada para el futuro cuando sea necesario. En el hígado se realiza la síntesis de las proteínas de la coagulación como el fibrinógeno, protrombina, globulina y el Factor VII. Los factores II, VII, IX y X de la coagulación son dependientes de vitamina K para su síntesis en el hígado. El hierro es almacenado en el hígado en forma de ferritina y apoferritina. Otra función del hígado es la destoxificación de substancias químicas {fármacos y hormonas} como la PNC, eritromicina, sulfonamida, tiroxina, estrógeno, cortisol y aldosterona. Hay una serie de substancias como la bilirrubina que son secretadas al intestino y que luego pueden ser reabsorbidos realizando un sistema de economía o reciclaje, esto es gracias a la circulación enterohepática. La bilis está compuesta por colesterol, ácidos biliares, sales biliares, agua, electrolitos y pigmentos como la bilirrubina. La bilis secretada en el intestino es más concentrada que la que se encuentra en la vesícula biliar. Los principales ácidos biliares son colico y quenodesoxicolico. La bilirrubina 105

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es un componente esencial de la bilis, su deficiencia da origen a cálculos biliares.

Las causas comunes de ictericia son: 1. Incremento en la destrucción de glóbulos rojos con rápida liberación de bilirrubina en la sangre. (Íctero hemolítico). 2. Obstrucción de conductos biliares o daño de células hepáticas de forma tal que las cantidades usuales de bilirrubina no pueden ser excretadas al intestino. (Íctero obstructivo).

Diferencias entre el íctero hemolítico y el obstructivo. Ictericia hemolítica: Aquí la hemólisis es tan acelerada que la bilirrubina liberada no puede ser excretada por el hígado tan rápido como es formada, por tanto la concentración de bilirrubina libre en el plasma se eleva por encima de los valores normales. De la misma forma se incrementa la formación de urobilinógeno en el intestino y gran parte de éste es absorbido por la sangre y excretado en la orina de modo que la cantidad de urobilinógeno en la orina también se eleva.

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Ictericia obstructiva: Es causada por obstrucción de conductos biliares (generalmente ocurre por bloqueo del conducto biliar común, por cálculos o por cáncer) o por daño de células hepáticas (hepatitis). Aquí el ritmo de formación de bilirrubina es normal, sólo que ésta no puede excretarse por el hígado, aunque si se conjuga a este nivel. La bilirrubina conjugada retorna a la sangre por rotura de canalículos biliares congestionados y vaciamiento directo de la bilis en la linfa. Por tanto, la bilirrubina conjugada predomina con respecto al tipo libre en el plasma. Además, cuando la obstrucción al flujo de bilis es total la bilirrubina no puede llegar al intestino y convertirse en urobilinógeno por acción de las bacterias; de igual forma, tampoco puede absorberse el urobilinógeno ni excretarse por los riñones con la orina. Los pacientes con este tipo de afección presentan bilirrubina conjugada en la orina, la cual puede excretarse por los riñones por ser muy soluble. Esto último no sucede con la bilirrubina libre. CONCLUSIONES En diferentes capitulos de un texto de fisiología pueden encontrarse alusiones o referencias al hígado pues es este unórgano que desarrolla diferentes funciones en el organismo. A menudo se olvida que el hígado es un órgano con características propias y que muchas de sus funciones se relacionan unas con otras. Esto se hace particularmente evidente en las anormalidades clínicas en las cuales diferentes funciones del hígado se perturban e interrelacionan unas con otras. Hemos visto que las funciones básicas del hígado pueden agruparse en 1.Funciones vasculares, 2.-Funciones metabólicas y 3.-Funciones excretoras. Es de importancia clínica el hecho que la perturbación de las funciones excretoras da lugar a las diferentes manifestaciones conocidas como ictericia. Radicales Libres y Peroxidación Lipídica Los radicales libres también pueden formarse por la oxidación de moléculas orgánicas. Está bien establecido que el tetracloruro de carbono forma el radical triclorometilo, altamente reactivo. La toxicidad de la nitrofurantoína, el paraquat y otros compuestos aromáticos puede también implicar la producción de radicales libres. (1) Uno de los mecanismos propuestos para explicar la toxicidad del halotano implica la formación de especies reactivas con el oxígeno. (3) También es posible que ciertos compuestos pudieran deplecionar

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los antioxidantes esenciales y, por tanto, hacer susceptible al hepatocito a la fuerza. Tal es el caso de la depleción del glutatión reducido por el acetaminofeno y el bromobenzeno. (1)

Metabolismo del alcohol etílico. El metabolismo es el proceso corporal que convertir las substancias ingeridas en otros compuestos. El metabolismo tiene que ver con un número de procesos, uno de los cuales es conocido como la oxidación. A través de la oxidación en el hígado, el alcohol se desentoxica y se elimina de la sangre, evitando así que el alcohol acumule y destruya las células y los órganos. Una cantidad muy pequeña de alcohol evita el metabolismo y se elimina, sin cambios, en el aliento, en el sudor y en la orina. Hasta que todo el alcohol consumido haya sido metabolizado, se distribuye por todo el cuerpo, teniendo efecto sobre el cerébro y otros tejidos. No importa la cantidad que haya sido consumida, el hígado sólo puede metabolizar cierta cantidad de alcohol por hora. La velocidad del metabolismo del alcohol depende parcialmente de la cantidad de encimas metabolizantes en el hígado que varía entre las personas y en general, después de la ingestión de una bebida normal la cantidad de alcohol de la sangre del bebedor alcanza su punto máximo entre 30 y 45 minutos. Una bebida normal se define como 35,4 cl de cerveza, 177 ml de vino o 44,5 ml de licor destilado, los cuales contienen la misma cantidad de alcohol.) El alcohol se metaboliza más lentamente de lo que se absorbe. Ya que el metabolismo del alcohol es lento, la ingestión se tiene que controlar para evitar que se acumule en el cuerpo y cause embriaguez.

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Los Factores Que Influyen Sobre la Absorcion y el Metabolismo La comida Un número de factores influye sobre el proceso de la absorción, como la presencia de comida y el tipo de comida dentro de las vías gastrointestinales cuando se consume alcohol. La velocidad a la cual se absorbe el alcohol depende de lo rápido que el estómago vacía su contenido al intestino. Cuanto más alto sea el contenido de grasas, más tarda el estómago en vaciarse y más largo es el proceso de absorción. Un estudio encontró que los sujetos que bebían alcohol después de una comida que incluía la grasa, la proteína y los hidratos de carbono absorbían el alcohol alrededor de tres veces más lentamente que cuando consumían alcohol con el estómago vacío. El género Las mujeres absorben y metabolizan el alcohol de una manera diferente de los hombres. Tienen concentraciones de alcohol en la sangre más altas después de consumir la misma cantidad de alcohol que los hombres y son más susceptibles a las enfermedades del hígado y daños a los músculos del corazón y al cerébro relacionados con el alcohol. La diferencia entre las concentraciones de alcohol en la sangre de las mujeres y de los hombres ha sido atribuída a la menor cantidad de agua del cuerpo femenino, y es comparable a verter la misma cantidad de alcohol en un cubo de agua más pequeño. Otro factor que contribuye a la diferencia de la concentración de alcohol en la sangre puede ser que las mujeres tienen una actividad más baja de la encima HDA en el estómago, lo cual hace que una proporción más elevada del alcohol ingerido alcance la sangre. La combinación de estos

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factores puede hacer a las mujeres más vulnerables que los hombres a los daños de hígado y corazón relacionados con el alcohol. Si la cantidad de etanol ingerido no es grande, la oxidación del alcohol puede ir a la misma velocidad que el etanol en la corriente sanguínea, y la concentración alcohólica no subirá (la velocidad aproximada de oxidación del etanol de un ser humano de 75 kg es 14,8 ml de etanol por hora, que corresponde a 35,4 cl de cerveza, 177 ml de vino o 44,5 ml de licor). No obstante, si la ingestión de alcohol es mayor que la a la que el bebedor puede metabolizar, subirán las concentraciones alcohólicas de la sangre y del aliento de dicho bebedor.

Cómo el Alcohol pasa de la Sangre al Aliento El etanol es un volátil y, como resultado, una cantidad de alcohol, en proporción a la concentración de la sangre, pasa de la sangre a los sacos de aire alveolar en los pulmones. Ésto ocurre de forma parecida a como el dioxido de carbono sale de la sangre alveolar y entra en los pulmones para ser exhalado del cuerpo. Por lo tanto, es posible analizar una muestra de aire alveolar para determinar la concentración alcohólica del aliento y predecir, con mucha precisión, la concentración en la sangre en ese mismo momento.

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El etanol actúa como una droga, afectando al sistema nervioso central. Sus efectos sobre la conducta son un resultado de su influencia sobre la respuesta de los tejidos nerviosos y no en los músculos ni en los sentidos mismos. El alcohol es un depresivo y, según la dosis, puede tener el efecto de un tranquilizante suave o una anestesia general. Impide ciertas funciones cerebrales. A niveles muy bajos, puede parecer un estimulante que impide ciertas funciones inhibitivas del cerebro. No obstante, según sube la concentración, el impedimiento adicional de las funciones nerviosas produce los síntomas normales de la embriguez: el habla distorsionada, el andar inestable, percepciones distorsionadas y la incapacidad de reaccionar rápidamente. A concentraciones muy altas, el etanol produce un efecto de una anestesia general: una persona muy ebria estará en un estado casi comatoso y es muy difícil despertarle. En los casos extremos, si la concentración alcohólica está suficientemente alta, inhibirá las funciones básicas involuntarias del cuerpo, como la respiración, y puede ocasionar la muerte.

Acidos Biliares. Estructura. Biosíntesis. Función Los ácidos biliares poseen como estructura básica un anillo pentanoperhidro fenantreno al que se le suma una cadena de 5 carbonos con un grupo carboxilo terminal. La diferencia de estos ácidos radica en la incorporación en el anillo esteroidal de uno, dos o tres grupos hidroxilo, uno de los cuales puede estar oxidado a cetona.

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Los ácidos biliares son sintetizados exclusivamente en el hepatocito a partir del colesterol produciendo los dos ácidos primarios, el ácido cólico (trihidroxilado) y el quenodesoxicólico ( di-hidroxilado). Fundamentalmente dos mecanismos 1.La síntesis 2.- La actividad de la enzima 7a hidroxilasa.

regulan de

su

síntesis colesterol

Estos ácidos primarios son conjugados en el hepatocito a través de una unión peptídica con los aminoácidos glicina y taurina para luego ser secretados como bilis en el intestino. En el duodeno y yeyuno es donde desarrollan su función en la digestión y absorción de lípidos. La absorción de los ácidos biliares comienza en el ileon hasta la parte proximal del colon. En este lugar es donde se produce el proceso de 7a deshidroxilación de los ácidos biliares primarios, cólico y quenodesoxicólico, para dar lugar a los ácidos secundarios desoxicólico y litocólico respectivamente Normalmente la cantidad de ácidos biliares secundarios es aproximadamente el 20% del pool de ácidos biliares. Otro ácido encontrado es el Acido Ursodesoxicólico que es la forma epimérica 7-b del quenodesoxicólico y su síntesis hepática comienza a partir de un intermediario (ácido 7 quetolitocólico). Una vez vuelto al hígado el ácido ursodesoxicólico es convertido en quetodesoxicólico. La bilis es absorbida por la mucosa intestinal a través de transportes activos y pasivos y es conducida por el sistema portal al hígado dónde es reciclada para ser secretada nuevamente como bilis. De esta manera, en condiciones fisiológicas normales de un total teórico de 25 g de ácidos biliares que son perfundidos al intestino diariamente, solo 500 mg serían perdidos por materia fecal. Estos ácidos reabsorbidos ejercen un rol regulatorio en la síntesis de nuevos ácidos biliares influenciando en enzimas de la síntesis del colesterol y de los ácidos biliares, la hidroximetilgluconil CoA (HMG CoA) y la 7a hidroxilasa. El hígado es el único órgano responsable de todo el metabolismo, síntesis, conjugación, transporte y excreción de los ácidos biliares. Fundamentalmente la captación hepática es el principal indicador de la integridad de la

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circulación enterohepática. Es claramente evidente que cualquier daño hepático compromete a uno o más pasos del delicado mecanismo de regulación de los de los ácidos biliares, provocando siempre un aumento de sus niveles séricos.

Otro posible mecanismo por el cual se pueden incrementar los niveles de ácidos biliares en suero, además de la reducción del parénquima hepático y la función hepatocelular, es una reducción patológica de la vascularización hepática. Debido a una mayor presión por resistencia del parénquima, se producen "shunts" entre la circulación portal y sistémica, y tiene como consecuencia que sangre portal, con gran cantidad de ácidos biliares, pase a circulación periférica, aumentando de esta manera sus niveles séricos. En condiciones normales existen variaciones rítmicas diarias de estos niveles que están directamente relacionadas con las ingestas de alimentos. Significado Clínico de los Acidos Biliares Séricos

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Como se ha visto previamente, cualquier trastorno hepático puede aumentar los niveles séricos de ácidos biliares. Ningún analito de los que comúnmente se utilizan para la evaluación hepática son órgano específico. Los ácidos biliares son los únicos que reflejan el status hepático sin estar influenciados por otros fenómenos que ocurran en el organismo; por lo tanto su determinación es propuesta como un indicador útil para la exclusión de pacientes asintomáticos de enfermedades hepáticas.

Siempre valores elevados de ácidos biliares en suero están en concordancia con una afección hepática. (Ver tabla). Sólo en la hepatitis crónica persistente sus valores pueden estar cercanos a la normalidad. Los ácidos biliares demuestran su gran utilidad como marcador de abuso crónico de etanol. Varios estudios le otorgan una sensibilidad de más del 97%. También está indicado como marcador hepático cuando se utilizan drogas que presentan cierta hepatotoxicidad. Finalmente y debido a la precocidad de sus alteraciones, se lo ha propuesto como prueba de screening de trabajadores industriales, quienes están expuestos crónicamente a toxinas que pueden desarrollar un daño hepático.

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INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA CONCEPTO La insuficiencia hepática aguda (IHA) se define como un cuadro clínico, sin evidencia de hepatopatía previa caracterizado por una insuficiencia hepatocelular, en la que aparecen signos clínicos de encefalopatía hepática y trastornos graves de la coagulación. En función de su curso la dividimos en IH Fulminante cuando la evolución es inferior a 2 semanas y IH Subfulminante cuya desarrollo se produce entre 2 semanas y 3 meses. El cuadro clínico es de rápida instauración irá acompañado de ictericia, encefalopatía en grado variable, alteraciones importantes de la bioquímica hepática, enlentecimiento de ondas cerebrales y edema cerebral que será la causa de muerte en más del 50% de casos. ETIOLOGÍA Diversas causas pueden implicarse en el desarrollo de esta entidad clínica, así se han descrito asociaciones con: 115

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A/ Hepatitis vírica aguda: Es la causa más frecuente (72%), siendo el virus de la hepatitis B el más importante, puede darse tanto en la primoinfección como en la reactivación y también en la coinfección por el virus D, el riesgo inicial de IHA es del 1%. En el resto de virus hepatotropos la incidencia es menor, siendo 65 años, trombosis portal, enfermedad extrahepática grave, alcoholismo y/o drogodependencias activas así como ante la instauración de un fallo multiorgánico. El manejo de las complicaciones será individualizado en función de la misma. En el área de urgencias el manejo adecuado deberá ser el siguiente: A/ Requerimientos iniciales: - Mantener accesos vasculares central y periférico. - Asegurar una volemia adecuada. Mediante fluidoterapia, mantener un aporte de glucosa de 200-300 gr/24h, soluciones hipertónicas y trasfusiones, si fuesen precisas. - Tratamiento con vitaminas del complejo B - Función renal: Asegurar aporte adecuado de fluidoterapia, pueden requerir dopamina diurética(1-3 mcg/Kg/min) o incluso precisar hemodiálisis. B/ Encefalopatía Hepática: La encefalopatía hepática(EH) puede ser una de las manifestaciones clínicas iniciales del proceso, que puede verse agravada por la presencia del edema cerebral acompañante. Esta contraindicado la administración de fármacos sedantes ( sobre todo benzodiacepinas). La EH no tiene tratamiento específico, pero en algunos casos el empleo de antídotos como el flumazenilo puede ser eficaz. El edema cerebral por el contrario si va a responder adecuadamente al tratamiento con manitol. C/ Coagulopatía: Derivada del fallo de síntesis a nivel hepático. Se puede emplear inicialmente transfusiones de plasma fresco, aunque no han demostrado una mejora en la supervivencia del paciente. Si presenta trombopenia la transfusión de 118

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plaquetas es necesaria, que por el contrario si ha demostrado ser eficaz sobre todo en prevenir complicaciones derivadas. D/ Complicaciones sépticas: Recordar que suelen darse en el contexto de exploraciones invasivas realizadas. Se recomienda el empleo de antibioterapia de amplio espectro, evitando el uso de fármacos potencialmente nefrotóxicos como aminoglucósidos. PRONOSTICO Existen unos parámetros ante los cuales podemos sospechar un peor pronóstico evolutivo del paciente. Estos parámetros son: - Edad inferior a 40 años. - Presencia de encefalopatía grado III-IV ( Supervivencia < 20%). - Presencia de atrofia hepática. - Descenso severo del I. Quick. - Disminución del factor V por debajo del 15%. Conclusiones La IHA es un cuadro grave, de mal pronóstico, cuya sospecha debe tenerse ante un paciente que se presenta en el área de urgencias con una ictericia franca acompañada de alteraciones marcadas de la coagulación y grado variable de encefalopatía hepática. Son enfermos de manejo en UCI, bien sea hepática o no, siendo el tratamiento de mantenimiento la actitud inicial en estos pacientes, así como el manejo de las complicaciones inminentes.

Encefalopatía hepática. Es un daño cerebral y del sistema nervioso que se presenta como una complicación de trastornos hepáticos y se caracteriza por varios síntomas neurológicos, incluyendo cambios en el estado de conciencia y cambios en el comportamiento, que pueden flucturar de leves a graves. Nombres alternativos 119

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Coma hepático Causas, incidencia y factores de riesgo La encefalopatía hepática se produce por trastornos que afectan al hígado como aquellos que reducen la función hepática, tales como la cirrosis o la hepatitis, y por condiciones en las cuales la circulación sanguínea se desvía y no irriga el hígado. La causa exacta del problema se desconoce. Sin embargo, cuando el hígado no puede metabolizar ni destoxificar apropiadamente las sustancias en el cuerpo, se presenta la acumulación de dichas sustancias tóxicas en el torrente sanguíneo. Una sustancia que se cree que es particularmente tóxica para el sistema nervioso central es el amoníaco, el cual se produce en el cuerpo cuando las proteínas son digeridas y por lo general es destoxificado por el hígado. Además, muchas otras sustancias también se pueden acumular en el cuerpo y contribuir a dañar el sistema nervioso. En personas que a excepción de esto presentan trastornos hepáticos estables, la encefalopatía hepática se puede desencadenar debido a episodios de sangrado gastrointestinal, consumo excesivo de proteína dietética, anomalías electrolíticas (especialmente la reducción de potasio, que puede ser consecuencia del vómito o de tratamientos como los diuréticos o la paracentesis), infecciones, enfermedad renal y procedimientos que desvían la sangre más allá del hígado. El trastorno también puede ser provocado por cualquier condición que produzca alcalosis (pH alcalino de la sangre), niveles bajos de oxígeno en el cuerpo, el uso de medicamentos que deprimen el sistema nervioso central (tales como los barbitúricos o los tranquilizantes como la benzodiazepina), la cirugía o cualquier enfermedad coincidente. Los problemas que imitan o enmascaran los síntomas de la encefalopatía hepática son, entre otros, la intoxicación con alcohol, una sobredosis de sedantes, el síndrome de abstinencia del alcohol complicado, el síndrome de Wernicke-Korsakoff, un hematoma subdural, la meningitis y las anomalías metabólicas tales como la glucosa en sangre baja.

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La encefalopatía hepática puede presentarse como un problema agudo y potencialmente reversible o como un problema progresivo y crónico asociado con enfermedad hepática crónica. Síntomas •

• • • • • • • • •

cambios en el estado mental, estado de conciencia, el comportamiento y la personalidad o olvido o confusión, desorientación o delirio (confusión aguda con un nivel fluctuante del estado de conciencia) o demencia (pérdida de memoria, del intelecto, del razonamiento y de otras funciones) o cambios en el temperamento o disminución de la agudeza mental, somnolencia durante el día o disminución de la comprensión, estupor progresivo o coma reducción de la capacidad del autocuidado deterioro de la escritura o pérdida de otros movimientos finos de la mano temblor muscular brusco espasticidad o rigidez muscular convulsiones (raro) deterioro del lenguaje movimiento incontrolable movimiento disfuncional agitación

Signos y exámenes Los síntomas neurológicos pueden variar. El temblor muscular brusco como de aleteo se puede observar durante los movimientos voluntarios, como cuando la persona intenta sostener los brazos al frente del cuerpo (que se muestra también como un signo de Babinski positivo). El examen del estado mental será anormal, en particular en tareas cognitivas como conectar números con líneas.

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Se puede sospechar o conocer la presencia de la enfermedad hepática y se pueden observar signos de dicha enfermedad, como ictericia (ojos y piel amarillos) y ascitis (acumulación de líquidos en el abdomen). Algunas veces, se presenta un olor rancio característico del aliento y la orina. Los exámenes de sangre pueden ser inespecíficos o pueden revelar una insuficiencia hepática: • • • • •

La química sanguínea puede mostrar un nivel bajo de albúmina, aumento de bilirrubina u otras anomalías. Los niveles de amoníaco en el suero por lo general son altos. El tiempo de protrombina puede ser prolongado y no es corregible con vitamina K. Una tomografía computarizada de la cabeza puede mostrar resultados normales o puede revelar una atrofia general (pérdida de tejido). Un EEG (electroencefalograma), que es una lectura de la actividad eléctrica del cerebro, revela anomalías características.

Tratamiento La encefalopatía hepática es una condición médica aguda que puede llegar a representar una emergencia médica y que requiere hospitalización. Los objetivos del tratamiento son, entre otros, brindar una terapia de soporte vital, eliminar o tratar los factores precipitantes y eliminar o neutralizar el amoníaco y otras toxinas. La terapia de soporte vital puede incluir asistencia respiratoria o circulatoria, especialmente cuando se presenta coma. Además, se puede desarrollar un edema cerebral potencialmente mortal. Se deben identificar y tratar los factores precipitantes: el sangrado gastrointestinal debe detenerse y retirar la sangre de esta área, ya que ésta se descompone en elementos proteínicos que se convierten en amoníaco. Es importante tratar las infecciones, la insuficiencia renal y las anomalías en los niveles de electrolitos (especialmente potasio). En pacientes con casos repetitivos y severos de encefalopatía, se recomienda reducir proteína en la dieta para disminuir la producción de amoníaco. Sin embargo, es importante la asesoría dietética, ya que muy poca proteína en la dieta puede contribuir a la desnutrición. Asimismo, puede ser necesaria la

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alimentación con fórmulas especiales por vía intravenosa o entérica para pacientes graves. La lactulosa se puede suministrar para prevenir que las bacterias intestinales produzcan amoníaco y como un laxante que facilita la evacuación de sangre intestinal. La neomicina también se puede utilizar para disminuir la cantidad de amoníaco que producen las bacterias intestinales. En lo posible, se deben evitar los sedantes, los tranquilizantes o cualquier otro medicamento que sea metabolizado o excretado por el hígado, al igual que los medicamentos que contengan amoníaco (como ciertos antiácidos). Finalmente, se pueden recomendar otros medicamentos y tratamientos que ofrecen resultados variables. Expectativas (pronóstico) La encefalopatía hepática aguda puede ser reversible, mientras que las formas crónicas de la enfermedad son a menudo progresivas; ambas pueden ocasionar un coma irreversible y la muerte, con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 80 % si el coma se desarrolla. La recuperación y la recurrencia de esta condición son variables. Complicaciones • • • • •

•

edema cerebral (hinchazón del cerebro). herniación cerebral coma progresivo irreversible. pérdidas neurológicas permanentes (motricidad, sensibilidad o estado mental). aumento del riesgo de: o sepsis o insuficiencia respiratoria o colapso cardiovascular o insuficiencia renal

efectos secundarios específicos).

de

los

medicamentos

(ver

medicamentos

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Situaciones que requieren asistencia médica Se debe buscar asistencia médica si se presenta cualquier cambio en el estado mental o en cualquier otra función neurológica, especialmente si la persona tiene o presume que tiene una enfermedad hepática. La encefalopatía hepática puede progresar rápidamente y convertirse en una condición crítica.

Prevención El tratamiento de los trastornos hepáticos puede prevenir algunos casos de encefalopatía hepática. Muchos de estos trastornos se pueden prevenir evitando el consumo excesivo de alcohol y el uso de drogas intravenosas. Si se sabe o se sospecha que una persona que padece enfermedad hepática presenta algunos síntomas neurológicos, se debe buscar asistencia médica inmediatamente.

Lesión Bacteriana, Viral e Inmunológica Los productos bacterianos como las endotoxinas pueden provocar degeneración y muerte posterior de los hepatocitos. Las endotoxinas son lipopolisacáridos compuestos por una parte hidrofílica de carbohidrato, una cadena bacteriana oxigenada específica de cepa, un núcleo menos variable y el lípido A. La porción lipídica es responsable de las reacciones biológicas comunes a las endotoxinas y de la unión de lipoproteínas de alta densidad (HDL) en sangre y células. En el hígado, la fijación de la endotoxina es mayor para las células de Kupffer que para el hepatocito. Aunque la unión de la endotoxina con el hepatocito podría provocar cierta toxicidad directa, el estímulo de las células de Kupffer para producir eicosanoides y otros mediadores citotóxicos podría llevar a la colestasis y a la lesión hepatocelular. Los virus también pueden desencadenar lesiones hepatocelulares, que pueden ser directas o, más probablemente, indirectas, a través de la producción de citoquinas, generando una citotoxicidad dependiente de linfocitos o de macrófagos. Los mejores ejemplos son los virus de la hepatitis y ciertos herpes virus. (1) Los antígenos de la membrana hepática podrían ser la diana de las lesiones mediadas por células, dado que se encuentran anticuerpos para 124

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estos antígenos en la hepatitis autoinmune (4) y en la cirrosis biliar primaria. Otros antígenos de membrana potenciales para generar la citotoxicidad mediada por células con las lipoproteínas específicas del hígado y la lecitina hepática, antígenos que pueden intervenir en la hepatitis B y en otras enfermedades hepáticas. (1)

Hepatopatías Crónicas Aunque en el análisis previo se ha hecho hincapié en la lesión hepatocelular aguda, casi todos los mecanismos analizados también pueden producir una lesión hepática crónica. En la lesión crónica, el proceso de lesión se ha modificado por cambios adaptativos para la continuación del estímulo nocivo. Pueden inducirse enzimas microsomales, mitocondriales e incluso antioxidantes. Otras modificaciones adaptativas incluyen alteraciones lisosomales, hipertrofia celular, metamorfosis de ácidos grasos, alteraciones de la transcripción y la traslación y alteraciones de la función transportadora y de almacenamiento. El fracaso de las modificaciones adaptativas para compensar la lesión conducen, en último término, a la producción de fibroplasia que rodea a los hepatocitos y a la cirrosis, que interviene con la perfusión del parénquima y conduce a la pérdida de la función hepática. Las enfermedades hepáticas agudas y crónicas pueden ser silentes (subclínicas) o clínicamente evidentes. Las enfermedades subclínicas normalmente se detectan cuando se obtienen pruebas bioquímicas anormales durante exploraciones rutinarias. Las enfermedades clínicamente evidentes, sea cual sea su etiología, se caracterizan en general por hipertensión portal, ictericia, várices sangrantes, ascitis, síndrome hepatorrenal y encefalopatía portosistémica. (1)

Alcohol El abuso de alcohol puede afectar de forma adversa a casi todos los órganos corporales, aunque el hígado es especialmente susceptible a la lesión, dado que es el lugar responsable de la mayor parte del metabolismo del etanol. Gran parte de la toxicidad del etanol puede atribuirse a la oxidación de etanol a acetaldehído por acción de alcohol deshidrogenasa, el sistema microsomal

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oxidante de etanol y el sistema de la catalasa. El acetaldehído puede también incluir sustancias quimiotácticas, quizá leucotrieno B4, que atraen a los neutrófilos citotóxicos al parénquima hepático. El acetaldehído altera la membrana plasmática hepatocelular e incrementa la formación de superóxido, un radical libre citotóxico. La toxicidad del etanol mediada por radicales libres puede acentuarse por la depleción o a la interferencia con la síntesis de glutatión, un antioxidante esencial. El estado hipermetabólico resultante de la oxidación del etanol puede conducir a hipoxia en la zona 3 y provocar un incremento de susceptibilidad a la peroxidación lipídica microsomial. Por último, la inducción del sistema citocromo P – 450 por el etanol puede aumentar la toxicidad de los metabolitos y de las especies que reaccionan con oxígeno.

Lesión Colestásica La colestasis es una alteración (intrahepática) de la secreción biliar o (extrahepática) del flujo biliar desde el hígado hasta el intestino. Las sustancias segregadas normalmente en la bilis, como los ácidos biliares, el colesterol y la bilirrubina, están incrementadas en el suero de forma característica. Las enzimas y las proteínas encontradas normalmente en la bilis (fosfatasa alcalina, gamma – glutamiltranspeptidasa, 5’ – nucleotidasa, leucina aminopeptidasa e inmunoglobulina A) también está aumentadas en el suero en forma general. La bilirrubina es probablemente el componente más tóxico de la bilis e interfiere con muchos sistemas enzimáticos, incluyendo los de la respiración y los de la fosforilación oxidativa, con la glucogénesis y con el ciclo de los ácidos tricarboxílicos. La bilirrubina también interfiere con la síntesis del grupo hemo y con el metabolismo de lípidos, aminoácidos y proteínas. A concentraciones elevadas, la bilirrubina puede interferir también con la función de la membrana.

Hipoxia/Isquemia La lesión por hipoxia es resultado de las alteraciones circulatorias en las que está comprometido el suministro del oxígeno. La hipoxia puede ser la causa más frecuente de muerte celular en la patología humana. Los efectos de la hipoxia sobre el hígado se han estudiado en animales experimentales, en los que la duración y la gravedad de la privación del oxígeno pueden controlarse. En estos estudios, la hipoxia se ha asociado con la disminución del adenosín

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trifosfato (ATP) que estimula la glucólisis, depleciona los depósitos de glucógeno y produce un acúmulo de lactato, con la disminución consiguiente del pH intracelular. La pérdida de fosfatos de alta energía también conduce a la reducción de la síntesis de proteínas e interfiere con las bombas iónicas responsables del mantenimiento de la homeostasis del potasio y del sodio. El resultado final es la tumefacción celular y la pérdida de la integridad de la membrana plasmática, que facilita la liberación de enzimas hepáticas intracelulares al plasma. Recientemente se ha demostrado un gran interés en los efectos de la isquemia e hipoxemia para reducir al mínimo las lesiones hepáticas asociadas con la preservación y el trasplante. Las lesiones por preservación y reperfusión se han expuesto como causas principales del fracaso primario de los trasplantes y de la relativamente elevada tasa de complicaciones y rechazos. Se ha sugerido que el exceso de producción de oxidantes asociado con la depleción de antioxidantes titulares endógenos implica que el hígado preservado sea susceptible a los metabolitos de reacción con el oxígeno formados una vez reperfundido el hígado preservado

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ANATOMÍA E HISTOLOGÍA DE HÍGADO ¿ Qué funciones homeostáticas realiza el hígado? ¿ Qué es el hígado? ¿Qué forma tiene el hígado? ¿ Qué dimensiones tiene el hígado? ¿ Cuál es la proyección anatomoclínica del hígado? ¿Cuantas caras tiene el hígado? ¿Cuantos bordes presenta el hígado? ¿ A quién se toma como referencia para dividir la cara superior del hígado? ¿Cuantos lóbulos presenta la cara superior? ¿ Que es la "H" hepática? ¿Dónde se localiza la "H" hepática? ¿Cuantos lóbulos presenta la cara inferior? ¿ Qué nombres reciben los lóbulos de la cara inferior? ¿Qué estructuras se localizan en el hilio hepático? ¿Que estructuras le hacen impresiones al hígado en su cara superior? ¿Qué estructuras le hacen impresiones al hígado en su cara inferior? ¿Cuantos ligamentos presenta el hígado? ¿Que nombres reciben los ligamentos del hígado? ¿Qué estructuras se localizan en las escotaduras del borde anterior? ¿Qué estructuras se localizan en las escotaduras del borde posterior? ¿Qué partes del hígado carecen de peritoneo? ¿Cuales son las relaciones inmediatas del hígado? ¿Cuales son las relaciones mediatas del hígado? ¿Quién le proporciona la sangre nutricia al hígado? ¿Quién le proporciona la sangre funcional al hígado? ¿Qué porcentaje de sangre es de tipo nutricia del hígado? ¿Qué porcentaje de sangre es de tipo funcional del hígado? ¿Quién le proporciona la inervación parasimpática del hígado? ¿Quién le proporciona la inervación simpática al hígado? ¿Hacia donde drena la linfa del hígado? ¿Qué estructuras del hígado forman su estroma? ¿Quién forma el parénquima hepático? ¿Qué partes del hígado carece de cápsula de Glisson? 128

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¿Qué es el lobulillo hepático? ¿Qué forma tiene el lobulillo hepático? ¿Qué estructuras se localizan en los vértices del lobulillo clásico? ¿ Qué se encuentra en el centro del lobulillo hepático? ¿Qué es el sinusoide hepática? ¿Qué es una trabécula? ¿Que tipo de células se encuentran en las paredes del sinusoide hepática? ¿Qué tipo de células forman las trabéculas? ¿Qué se localiza entre dos columnas de hepatocitos? ¿Qué explica el lobulillo hepático? ¿Qué es el lobulillo portal? ¿Qué forma tiene el lobulillo portal? ¿Qué estructuras se localizan en los vértices del lobulillo portal? ¿ Qué se encuentra en el centro del lobulillo portal? ¿Qué explica el lobulillo portal? ¿Qué es el ácino hepático? ¿Qué forma tiene el ácino hepático? ¿Qué estructuras se localizan en los vértices del ácino hepático? ¿ Qué se encuentra en el centro del ácino hepático? ¿Qué explica el ácino hepático? ¿ En cuantas zonas se divide el ácino hepático? ¿Qué zona tiene mayor actividad anabólica? ¿Qué zona tiene mayor actividad catabólica? ¿Qué tipo de célula hepática tiene actividad fagocitaria? ¿Qué tipo de célula hepática almacena vitaminas liposolubles? ¿ Dónde se origina la linfa? ¿Qué capacidad regenerativa tiene el hígado

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