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EVALUACIÓN

Nombre:

SONIA

Edad:

70 años

Fecha de Nacimiento:

04/02/43

No de documento:

22.xxx de Barranquilla

Estado civil:

Soltera

Escolaridad:

Universitaria

Años de Educación:

13 años

Dominancia Manual:

Ambidiestra

Ocupación Actual:

Cesante

Acompañante:

Martha Isabel a (sobrina)

Remitido por:

Dr. Iván (Neurólogo)

Fecha de Evaluación:

Mayo 15 de 2012

FUNCIONES

COGNITIVAS

Motivo de Consulta La paciente es remitida por el Dr. Iván (neurólogo) para realizar evaluación neuropsicológica que permita determinar su perfil cognitivo actual, se encuentra en estudio para posible cirugía de estimulación cerebral profunda. Antecedentes / Situación actual Paciente con enfermedad de Parkinson de aproximadamente diez años de evolución actualmente en manejo con Madopar y Bromocriptina y quien a pesar del uso de dosis altas ha presentado baja respuesta al manejo farmacológico y quien refiere sensibilidad a la Amatadina por la presencia de alucinaciones, motivo por el cual se encuentra en estudio para posible cirugía de estimulación cerebral profunda. A nivel cognitivo la paciente no manifiesta cambios en su funcionamiento salvo la presencia ocasional de anomias, niega desorientación espacio temporal o fallos en memoria episódica. *

A nivel comportamental, según lo reportado en el Inventario Neuropsiquiátrico (NPI ), por una de sus hermanas, la paciente presenta comportamientos nocturnos, generalmente se despierta temprano en la mañana (2 am). A nivel emocional (Beck II: 3 – Altibajos Considerados Normales), la paciente manifiesta leve pérdida de energía y llanto moderado. A nivel funcional, la paciente vive en Bucaramanga con tres hermanas y una sobrina. En el momento de la evaluación la paciente se muestra independiente en las Actividades de la Vida Diaria (Índice Katz: A) y con compromiso leve en las actividades instrumentales de la Vida Diaria (Índice Lawton) en la capacidad para transportarse. Refiere que debido a la rigidez y el temblor ha presentado limitación en actividades como el manejo de tarjeta debito y cortar alimentos, debido a la imposibilidad para marcar la clave y el uso del cuchillo, a pesar de ello la paciente diariamente borda punto de cruz. Antecedentes Antecedentes Personales: Trastorno de estrés postraumático exacerbado al presenciar el asesinato de una persona mientras se transportaba en un bus, con la presencia posterior de insomnio y fobia que requirió manejo por psiquiatría con recomendación de manejo farmacológico con sinogan y con baja respuesta al medicamento. Se encuentran adicionalmente en la historia clínica antecedentes de derrame pericárdico leve, hipotiroidismo controlado farmacológicamente, HTA leve, bronquitis, extracción de pólipo en la garganta con patología negativa para malignidad, alucinaciones (en el año 2005) secundaria a la amatadina y akineton, que se repitió el año pasado (2011) aparentemente nuevamente debido al uso de amatadina. *

El cuestionario fue enviado con la paciente para ser diligenciado por la hermana, debido a que la acompañante no fue considerada como informante confiable, ya que vive hace aproximadamente un mes con la paciente.

1

Antecedentes Familiares: Madre con temblor en MMII que inició a los 89 años, padre fallecido por paro cardiorespiratorio (65 años). Hermanos (2) fallecidos por CA de estomago, consumo de alcohol en padre y hermano. Hermanas con epoc (2) y CA de útero con histerectomía en tratamiento con radioterapia. Hermana en tratamiento psiquiátrico aparentemente con cuadro depresivo. Medicación -

Madopar y bromocriptina Eutirox Araplus Omeprazol.

Estudios Complementarios: • TAC cerebral simple (4/07/06): NORMAL. • EEG (20/09/04). NORMAL. Observaciones Conductuales La paciente asiste puntualmente a su entrevista, ingresa al consultorio por sus propios medios, adecuadamente arreglada y en compañía de su sobrina. Presentó una actitud colaboradora, se mostró amable y con adecuada motivación por las actividades presentadas. Se observó un lenguaje fluente, sin anomalías en la articulación de las palabras, con construcción sintáctica y prosodia normal. Su visión y audición impresionan ser adecuadas. Se observó fascie hipomímica, enlentecimiento psicomotor y ocasional temblor postural leve en MMSS que se exacerba con las actividades y que en ocasiones hace difícil la ejecución de las mismas. A su vez se observó rigidez en MMII. Pruebas Administradas Minimental (Folstein) Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey (RAVLT) Figura Compleja de Rey (copia, recuerdo y reconocimiento) Span de dígitos directo e inverso Trail Making Test A y B Boston Naming Test Fluencia Verbal Semántica y Fonológica

Subtest de Matrices (WAIS III) Subtest Analogías (WAIS III) Subtest de Vocabulario (WAIS III) Subtest Búsqueda de símbolos (WAIS III) Subtest Dígito – símbolo (WAIS III) Subtest Memoria de Textos (WMS III) Subtest Control mental (WMS III) Beck II Inventario Neuropsiquiatrico (Cummings)

Durante la presente evaluación cognitiva se tuvieron en cuenta las siguientes funciones: MEMORIA VERBAL (RAVLT)

WMS III

MEMORIA VISUAL

ATENCIÓN

LENGUAJE

FVes

FUNCIONES EJECUTIVAS

CI Estimado Trial 1 Trial 2 Trial 3 Trial 4 Trial 5 TOTAL Lista B Trial 6 Delayed Reco A Reco B Textos I (Punt total Textos II (Punt total Pendiente de azaje Textos I recuerdo Textos II % de Retención FCR Rec Inm (3 mit) FCR Rec Dif (30 mit) FCR Reconocimiento Span de dig dto Span de dig inv Control Mental Búsqueda de Simbolos Dígito Símbolo TMT A (") Vocabulario Boston Flue Verbal fon Flue Verbal Sem Cubos TMT B Matrices Analogías INECO SF

CI

2 1,5 1 0,5 0 -0,5 -1 -1,5 -2 -2,5

Se consideran bajos aquellos puntajes que se encuentren más de un desvío por debajo de la media (-1) y en déficit aquellos puntajes que se encuentren dos desvíos por debajo de la media (-2)

2

PUNTAJES PACIENTE

PUNTAJE B/ PE

MEDIA

DS

Z

MMSE

29

CI Estimado

111 3

100

15

0,733333333

Trial 1

5,6

1,4

-1,857142857

Trial 2 Trial 3

8 12

6,9 8,9

2,1 1,8

0,523809524 1,722222222

Trial 4

12

10,1

1,9

1

Trial 5

10

10,1

1,2

-0,083333333

TOTAL Lista B

45 4

41,6 4,2

6,6 1,9

0,515151515 -0,105263158

Trial 6

11

7,8

1,8

1,777777778

Delayed

11

8,3

2,1

1,285714286

Reco A Reco B Textos I (Punt total Recuerdo) Textos II (Punt total Recuerdo)

15 7

13,6 7,5

2 3,7

0,7 -0,135135135

10

3

2

10

3

2

Pendiente de azaje Textos I recuerdo

12 10

10 10

3 3

0,666666667 0

Textos II % de Retención

10 50

3 10

0,666666667

FCR Rec Inm (3 mit)

12 39

FCR Rec Dif (30 mit) FCR Reconocimiento

43 55

50 50

10 10

-0,7 0,5

Span de dig dto

6

pc 22

-0,76

Span de dig inv

6

pc 64

0,37

Control Mental Búsqueda de Simbolos

11 6

3 3

0,333333333 -1,333333333

16 16

10 10

-1,1

Dígito Símbolo

8

10

3

-0,666666667

TMT A (")

36

41,3

15

0,353333333

Vocabulario Boston

15 55

10 55,8

3 3,1

1,666666667 -0,258064516

Flue Verbal fon

21

16,4

4,5

1,022222222

Flue Verbal Sem

19

19,5

5,5

-0,090909091

Cubos TMT B

6 90

10 111,4

3 72,2

-1,333333333 0,296398892 -0,333333333

Matrices

9

10

3

Analogías

13

10

3

1

INECO SF

22,5

24

1,6

-0,9375

3

ALTIBAJOS CONSIDERADOS NORMALES

Beck II

6

Resultados La paciente en el momento de la evaluación se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona (Orientación 10/10). Más allá de esto presentó puntajes normales normal en pruebas de screening general (MMSE: 29/30), con leve dificultad en tareas de evocación (MMSE: 2/3). En pruebas específicamente ejecutivas su puntaje fue normal (SF: 22,5/30). En pruebas que estiman su funcionamiento intelectual actual (CI estimativo: 111) se halla en un rango promedio alto. Atención La atención sostenida evaluada a través de la repetición de dígitos en orden directo fue normal. Sonia logró sostener cinco dígitos de forma directa (el volumen esperado es 7+/-2), no presentó leve dificultad para realizar la tarea de cálculo seriado (operaciones de sustracción). En tareas de control mental, obtuvo puntajes dentro del rango promedio (PE: 11) logrando reproducir de forma correcta series directas e inversa (Ej. Días de la semana, meses del año, conteo de 1-20). La velocidad de procesamiento de la información en la tarea de secuenciación (TMT A: 36 segundos) fue normal. No se evidenció dificultad en tareas de rastreo visual (Búsqueda de símbolos y Dígito – Símbolo), sin embargo, en el subtest de búsqueda de símbolos en un inicio se observo temblor en la mano derecha que hizo difícil para la paciente la ejecución por lo que la paciente intenta ejecutarlo con la mano izquierda. En cálculo escrito y mental su rendimiento fue promedio (normal) logrando ejecutar correctamente operaciones de adición, sustracción, multiplicación y división. Su conocimiento numérico general se encuentra dentro de parámetros de normalidad. Memoria No presentó dificultad para recordar información personal, ni en el recobro de información socio histórica (memoria retrógrada: nombres de personajes famosos). La paciente presentó dificultad en el recuerdo inicial de una lista supraspan de 15 palabras (RAVLT Ensayo 1: 3/15), con la exposición repetida al material, logró retener información adicional presentando una curva de aprendizaje ascendente (Ensayo 5: 10/15) y eficiente (Total 1 - 5: 45/75), según lo esperado para la edad y nivel educativo. Su desempeño en el aprendizaje de una lista distractora fue normal (Lista B: 4/15). A su vez, mostró un desempeño promedio en el recobro de información a corto (Ensayo 6: 11/15) y largo plazo (Diferido: 11/15) y en la tarea de reconocimiento logrando identificar los elementos presentados (Reconocimiento: 14/15), presentó tres contaminaciones (palabras que se encontraban en la lista distractora) en el primer ensayo, no se hallaron fenómenos como falsos positivos.

Controles Serie2

Rec Lista B

Rec Lista A

Lista de Rey

Delayed

Trial 6

Lista B

Trial 5

Trial 4

Trial 3

Trial 2

Paciente Serie1 Trial 1

15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Cuando la memoria fue evaluada por medio del recuerdo de párrafos (Memoria de Textos WMS III), dependiendo en menor grado de las funciones ejecutivas, la paciente obtuvo valores promedios (normales) en la evocación inmediata y a largo plazo, obteniendo un porcentaje de retención del 97%. Se observa identificación de detalles e información acerca de los personajes, así como de sucesos de la historia, y exactitud en las palabras y frases utilizadas respecto de las que componen las versiones originales, de las dos historias presentadas. El perfil de memoria auditivo – verbal se conceptúa como normal, con adecuada capacidad para codificar, recuperar y almacenar información verbal nueva. A pesar de que en pruebas de screening general, se hallaron fallas leves en la evocación inmediata de la información, a lo largo de la evaluación se evidencia que la información logra consolidarse cuando se usa la repetición, alcanzando un rendimiento promedio en la recuperación a largo plazo y en el reconocimiento.

3

Su perfil de memoria visual, evaluado mediante la evocación de una figura compleja, presentó un rendimiento con un deterioro leve en la evocación inmediata (T: 39) y un rendimiento en el límite inferior normal en la recuperación diferida (T: 43), a pesar de ello, su rendimiento mejora en la tarea de reconocimiento (T: 55). A pesar de los hallazgos el patrón de rendimiento se conceptúa como normal, con adecuada capacidad para codificar y almacenar información visual nueva. 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15

NORMAL

RECUERDO INMEDIATO

RECUERDO DIFERIDO

RECONOCIMIENTO

Lenguaje La paciente presentó un lenguaje fluente, apropiado sin dificultad en la articulación de las palabras o en la comprensión de las consignas. Repitió y leyó frases de moderada longitud y palabras (regulares e irregulares). En escritura emplea letra script con adecuada legibilidad, ocasionalmente se observó alteración inicial en el componente grafomotor debido al temblor. Se observa un desempeño normal en la tarea de denominación por confrontación (BNT: 55/60), presentando errores semánticos en palabras de baja frecuencia de uso, aunque se benefició de la clave fonológica, logrando evocar correctamente la palabras. En la tarea de fluencia verbal fonológica (P: 19) y semántica (Animales: 21) su desempeño fue normal, demostrando una adecuada capacidad para generar palabras a partir de una categoría específica. En la subprueba de Vocabulario del WAIS – III (PE: 15) su rendimiento se halla por encima del promedio, demostrando un adecuado desempeño en memoria semántica y en las habilidades de síntesis. Funciones Visuoespaciales – Visoconstructivas y Praxias Su desempeño en la copia de figuras simples (cubo y pentágonos superpuestos, copia de figuras DRS Mattis) fue normal. Por el contrario, la copia de la Figura Compleja de Rey fue realizada de forma deficitaria (Copia: 21,5/36), dando lugar a una figura poco articulada de las partes, presentó errores por falta de atención a detalles o de precisión en el dibujo, con aplicación de una estrategia inadecuada para la edad demostrando dificultad en planificación y buena velocidad en la copia (139 segundos). A su vez, el rendimiento en el ensamblaje de cubos se encuentra descendido (PE: 6). En la construcción del reloj su rendimiento fue normal, con adecuada localización de los números, longitud de las agujas y ubicación de la hora. No se observó dificultad en el reconocimiento visual de letras o en la ejecución de tareas complejas. Así mismo, su desempeño en la tareas práxicas ideomotoras fue normal. Sonia pudo repetir tres posiciones de la mano luego de una sola presentación y ejecutar movimientos alternados dobles con sus manos. A su vez, no mostró dificultad para realizar seguimiento visual en plano vertical y horizontal. En la ejecución de movimientos axiales se observa rigidez.

Funciones Ejecutivas La paciente presentó valores normales en tareas que involucran la capacidad para responder a instrucciones conflictivas (sensibilidad a la interferencia) y en programación motora (series de Luria) y al inhibir respuestas verbales preponderantes (Hayling Test). A su vez, presentó un rendimiento normal en la alternancia de set atencional (TMT-B: 90 segundos) cometiendo un error perseverativo en la alternancia. La capacidad de razonamiento verbal y visual se encuentran en un rango promedio, evidente en el adecuado rendimiento al establecer semejanzas (Analogías, PE:13), en la interpretación de refranes (2,5/3) y en Matrices (PE: 9). La memoria de trabajo verbal y visual se encuentran conservadas.

4

CONCLUSIONES La paciente es remitida por el Dr. Iván (neurólogo) para realizar evaluación neuropsicológica que permita determinar su perfil cognitivo actual, se encuentra en estudio para posible cirugía de estimulación cerebral profunda. En el momento de la evaluación se encuentra una paciente orientada en tiempo, espacio y persona, niega la presencia de sintomatología afectiva (Beck II), independiente en las actividades de la vida diaria (Índice Katz: A) y con compromiso leve en las actividades instrumentales de la Vida Diaria (Índice Lawton) en la capacidad para transportarse. Se encuentran a su vez que los trastornos motores (rigidez y temblor) la limitan para realizar algunas actividades como el manejo de tarjeta debito y cortar alimentos, debido a la imposibilidad para marcar la clave y el uso del cuchillo, a pesar de ello la paciente diariamente ejecuta tareas motoras finas como bordar punto de cruz. En la presente evaluación se observaron fallas leves en las habilidades visoconstructivas. Los demás dominios cognitivos se encontrarían preservados (Memoria, razonamiento, funciones visoespaciales, praxias y cálculo). Los déficits visoconstructivos se caracterizan por fallas en la copia de figuras complejas y en el ensamblaje de cubos, a su vez ocasionalmente se observó alteración inicial del componente grafomotor debido a la presencia de temblor. Los resultados de la evaluación (preservación de la funcionalidad y perfil cognitivo: ausencia de apraxia, afasia, agnosia o amnesia) no cumplen criterios para considerar en este momento un síndrome demencial o un cuadro de deterioro cognitivo leve. Se sugiere correlacionar los hallazgos con el resto de la clínica de la paciente (enfermedad de Parkinson) y los resultados de estudios estructurales. A partir de la presente evaluación se realizan las siguientes recomendaciones: 1. Re-evaluar neuropsicológicamente en un tiempo prudencial (6 - 12 meses) para trazar la evolución del cuadro. 2. Control en neurología clínica. 3. Fisioterapia. Atenta a cualquier inquietud o comentario adicional. Cordialmente,

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