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• Manuel Colmenares

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Curso de Ecografia Vascular Periferica Dr. VIDAL E FACENDA P Ecografista Integral’

CENTRO DOCENTE DE ULTRASONIDO EN MEDICINA C.E.D.U.M

Doppler Vascular Miembros Inferiores Sistema Arterial

Sistema Arterial  ANATOMIA

 INDICACIONES  ASPECTOS ECOGRAFICOS  TECNICAS DE EXPLORACION  PATOLOGIAS  IMÁGENES

ANATOMIA DEL SISTEMA ARTERIAL MIEMBROS INFERIORES Aorta abdominal se inicia a nivel del hiato diafragmático.  Descenso hacia la izquierda.  Bifurcación a nivel de la 4ta vertebra lumbar (Iliaca común derecha e izquierda).  Bifurcación de la Iliaca común en interna y externa a nivel a nivel de ultimas lumbares.  Arteria Iliaca interna se divide en: tronco anterior tronco posterior 

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arterias vesicales sup. e inf. arteria rectal media-art. Uterina arteria vaginal- obturatriz- pudenda inter. arterias el pene-uretral y glútea inferior.

ANATOMIA DEL SISTEMA ARTERIAL MIEMBROS INFERIORES  La

iliaca externa desciende hacia el ligamento inguinal psoas mayor ganglios linfáticos vecinos arteria epigástrica inferior iliacas circunflejas profundas

 La iliaca externa se convierte en arteria femoral común.  La femoral común se divide en: Femoral Superficial Femoral Profunda  La arteria Femoral superficial se continua con la arteria Poplítea.

SISTEMA ARTERIAL SECUENCIA DE EVALUACIÓN • • • • • •

1- Arteria Ilíaca Común. 2- Arteria Ilíaca Externa. 3-Arteria Femoral Común. 4-Arteria Femoral Superficial. 5- Arteria femoral Profunda. 6-Arteria poplítea.

ANATOMIA DEL SISTEMA ARTERIAL MIEMBROS INFERIORES  La arteria poplítea comienza a nivel del tercio distal del muslo hacia los aductores se dirige por detrás de la rodilla lateralmente hacia el borde inferior del musculo poplíteo.  La arteria poplítea se divide en: Arteria tibial Tronco Tibioperoneo anterior posterior  La arteria tibial anterior se incurva hacia adelante , pasa a través de membrana interósea, se sitúa hacia el lado de la tibia en la parte inferior de la pierna, cruza el tobillo convirtiéndose en arteria dorsal del pie.

ANATOMIA DEL SISTEMA ARTERIAL MIEMBROS INFERIORES La arteria tibial posterior se divide formando la peronea y continuando su trayecto, al descender se hace mas superficial, por debajo del maléolo interno se divide en ramas plantares internas y externas.  La arteria peronea se localiza profunda, y a nivel del calcáneo da sus ramas terminales. 

INDICACIONES  ENFERMEDADES

AORTO ILIACAS Claudicación, dolor y parestesias Síndrome de Leriche Pulsos atenuados Aneurismas Cambios tróficos Post operatorio de revascularización Progresión de estenosis conocida Evaluación de fístulas A-V y prótesis endovascular

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INDICACIONES 

 ENFERMEDADES VASCULARES DE LOS MIEMBROS INFERIORES - Artropatía obstructiva crónica (claudicación intermitente, dolor de reposo, trastornos tróficos). - Isquemias agudas

- Fistulas arterio venosas - Aneurismas y pseudoaneurismas - Síndrome compartamental agudo

- Isquemia post traumática

TECNICAS DE EXPLORACION  EQUIPO EN TIEMPO REAL

 TRANSDUCTORES LINEALES DE 7.5-13 MHZ  PACIENTE EN DECUBITO DORSAL Y VENTRAL

 UBICACIÓN DE LOS TERRITORIOS ARTERIALES A EXPLORAR EN MODO B, COLOR Y ESPECTRAL. IDENTIFICAR VARIACIONES ANATOMICAS Y/O PATOLOGIAS.

PROTOCOLO DE EXPLORACION

• Realizar

Doppler dúplex y en color: • Realizar cortes longitudinales con análisis espectral de la aorta , femoral común, femoral superficial (en sus tres porciones) y poplítea. • Medir en cada localización las velocidades sistólicas máximas. • Medir velocidades pre oclusivas, oclusivas y post oclusivas. • Analizar el índice tobillo braquial con Doppler en color y análisis espectral en segmentos afectados. • Identificar aneurismas, engrosamientos de pared, calcificaciones o defectos intraluminales. • Valoración quirúrgica de los injertos.

CARACTERISTICAS DE LAS IMÁGENES EN ESCALA DE GRISES  Todas las arterias son localizables en escala de grises.  Presentan mejor resolución las de pequeño diámetro en escala de grises.  Es un buen método para demostrar hiperplasia o calcificaciones.  Se observan como estructuras tubulares anecognicas con una pared ecogénico.  Pueden demostrarse estenosis vasculares y determinar el porcentaje de estenosis .

CARACTERISTICAS DE LA ONDA DOPPLER 1.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 8.

La curva característica es trifásica y velocidad sistólica máxima va disminuyendo distalmente. Durante la sístole cardiaca hay una fase breve de inversión de flujo Durante la fase diastólica final el flujo es anterogrado y lento. La inversión del flujo se debe a altas resistencias vasculares. Falta el componente invertido en la patología oclusiva severa. En la patología oclusiva severa falta el flujo invertido. La estenosis produce una onda de alta velocidad con aumento del pico sistólico y ensanchamiento del espectro. Se observan turbulencias distales a la estenosis.

CARACTERISTICAS DE LA ONDA DOPPLER 9. En caso de oclusión no se detecta flujo en el vaso. 10. En las aneurismas se observa dilatación focal del vaso con un patrón de flujo en ambos sentidos. 11. Señales de alta frecuencia mixtas indican una fistula arteriovenosas.

CARACTERISTICAS DOPPLER EN COLOR  Flujo laminar

.  Permite seguir trayecto arterial.  Identifica segmentos de estenosis que presentan cambios del color en alta velocidad.  En las estenosis se observan un canal estrecho al Doppler color.  En los casos de oclusión total no se detecta flujo.  Identificación de vasos ocluidos.  favorece la visualización de vasos profundos o tortuosos.

PATOLOGIAS ARTERIALES PERIFERICAS ESTENOSIS La oclusión de la arterias periféricas ya sea total o parcial se define como estenosis. Se dividen en tres grandes grupos: • Aortoiliaco • Femoropopliteo • Tibioperoneo

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La estenosis aortoiliaca Flujo colateral lumbar Con ramas glúteas y femoral profunda.

Anastomosis

SINTOMAS DE ESTENOSIS

• La sintomatología aparece generalmente durante el ejercicio. • Se observa dolor en la pantorrilla, el muslo, y región glútea

La causa mas frecuente es por ateroesclerosis y se puede observar mayormente a nivel de la arteria femoral superficial distal. La oclusión de las arterias tíbiales es mas marcada en los diabéticos.

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CARACTERISTICAS DE LA IMÁGENES EN ESCALA DE GRISES • Existe dificultad para explorar las arterias iliacas . • La arteria femoral superficial puede dificultarse su exploración a la altura de los aductores. • se observan como estructuras tubulares pulsátiles anecogenicas. • Los vasos anecogenicas se van adelgazando progresivamente en sentido distal.

CARACTERISTICAS DE LA ONDA DOPPLER • Perdida del flujo trifásico distal a la estenosis. • Pico sistólico disminuido por encima y por debajo de la estenosis.

• A nivel de la estenosis se aprecia aumento de la velocidad sistólica con ensanchamiento espectral. • Turbulencias postestenoticas.

CARACTERISTICAS DEL DOPPLER COLOR • Análisis del vaso y obtener ángulo correcto. • En las estenosis leves puede verse un cambio en los tonos del color. • El aliasing se produce en caso de velocidades sistólicas elevadas.

• Patrón típico de mosaico. • Con el aumento de las estenosis, velocidades diastólicas • Distalmente a las estenosis se observa una curva monofásica con flujo continuo. • Se observan vasos colaterales.

OCLUSION ARTERIAL PERIFERICA • Puede ser de tipo aguda o crónica. • La aguda suele deberse a embolias, traumatismos o trombos. • Puede progresar rápidamente a una necrosis isquémica. • Su dx. debe ser precoz y tratarse con rapidez. • Presenta dolor, parálisis, parestesias, palidez y ausencia de pulso • La de tipo crónica suele deberse ateroesclerosis y afecta principalmente a la aorta abdominal, iliacas, femorales y poplíteas. • En pacientes diabéticos suele ser mas distal a nivel de las poplíteas. y tíbiales.

LA TROMBOANGEITIS OBLITERANTE • Es una enfermedad inflamatoria que oblitera los vasos sanguíneos de las extremidades causa isquemia y necrosis. • Es la causa mas frecuente de enfermedad crónica oclusiva. • En relación a las características ecográficas: -Flujo no detectable en un segmento del vaso. -Flujo colateral de salida. -Cambio en el análisis espectral distal a la oclusión cuando se compara con el segmento proximal. • Interrupción del vaso bruscamente. • Se observan calcificaciones o detritus en el vaso ocluido.

CARACTERISTICAS DE LA ONDA DOPPLER • Ausencia de la señal Doppler en el vaso ocluido. • Ausencia de pulsos distales y de curvas espectrales. • Puede observarse circulación colateral. • Si la oclusión de un vaso ocurre en su bifurcación, puede no haber flujo colateral de salida.

CARACTERISTICAS DEL DOPPLER COLOR • No presenta flujo, ausencia total. • Pueden aparecer colaterales. • Vasos distales con onda de baja amplitud y baja resistencia a nivel de colaterales.

ANEURISMAS Y PSEUDOANEURISMAS Se definen como una dilatación localizada en una arteria cuyo diámetro esta aumentado mas del 50% del segmento proximal normal.  La mayoría son de naturaleza ateroesclerótica.  Presentan una alta morbi-mortalidad.  Localizados principalmente en la aorta,iliacas y popliteas.  Todas las capas de la arteria forman parte de la dilatación.  En los pseudo-aneurismas la pared esta formada por estructuras adyacentes.  Mas frecuentes en el sexo masculino en edades entre: 65-74 años.  A menudo son bilaterales y permanecen asintomáticas.

CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS.  El modo B es un estudio bastante sensible para el diagnostico de la dilatación.  Los diámetros deben medirse en modo B y corte transversal.  Pueden identificarse trombos murales y estenosis arteriales asociadas (complicaciones).  El flujo es lento con turbulencias asociadas por la propia dilatación.  Las aneurismas de las arterias poplíteas generalmente son bilaterales, y están asociados a aneurismas de la aorta abdominal.

INJERTOS Y RECONSTRUCCIONES • Las indicaciones de revascularización están directamente en relación con: gangrena, dolor persistente en reposo y ulceras. • Pueden emplearse injertos venosos protésicos o autologos. • La ecografía dúplex permite valorar la permeabilidad y la función del injerto. • Así mismo puede evaluar la flujometria que pueden determinar problemas a nivel de la anastomosis. • Durante el periodo post-quirúrgico el flujo típico es el de la hiperemia. • El flujo es trifásico. • El índice tobillo-braquial debe utilizarse junto a Doppler en color para detectar cambios en el injerto.

CARACTERISTICAS EN ESCALA DE GRISES Y DOPPLER  Se debe identificar el tipo de injerto para visualizarlo y seguir su trayecto.  Los injertos in situ siguen el trayecto normal del vaso y tienden afilarse distalmente.  Se dilatan hacia las anastomosis.  pueden encontrarse superficiales hasta 2cm de la piel.  Aumento de las velocidades en la zona de hiperplasia neointimal.  Velocidades mayores en zona de anastomosis.  Disminución del flujo en la zona distal al injerto.  Los injertos tortuosos pueden presentar velocidades altas así como turbulencias.  Velocidades bajas indican estenosis proximal.

 Zonas de estenosis se observan velocidades altas.  Turbulencias post estenoticas.  En los aneurismas asociados se observan turbulencias.  Ausencia de flujo = oclusión

 Criterios Dx de fallo de injerto: VS Máxima menor de 45cm/seg. VS Máxima mayor de 120 cm/seg.  Velocidades sistólicas máximas mayor de 200cm/seg. Con ensanchamiento de ventana espectral y reducción de la luz indican estenosis severas.

TRAUMAS o Son frecuentes. o Pueden producirse pseudo-aneurismas por lesiones traumáticas. o La lesión puede ser asintomáticas y el examen físico esta muy limitado. o La ruptura de la pared arterial puede llevar a hemorragias con extensos hematomas, pulsátiles o no.

o Puede observarse isquemia de la extremidad distal por falta de irrigación sanguínea adecuada.

INDICE TOBILLO BRAZO O INDICE DE YAO • La relación entre la presión arterial a nivel maleolar y la presión arterial en el brazo se conoce como índice tobillo brazo (ITB) o índice de Yao. El ITB es un buen indicador del grado de isquemia de la extremidad.

MODO DE REALIZAR EL ITB •Equipo Doppler con una frecuencia de 5-10Mhz. • Esfigmomanómetro para toma manual de presión arterial. • La determinación de la presión arterial se realiza a nivel de la arteria braquial en ambos brazos y en ambos pies, habitualmente nivel de la arteria tibial posterior y/o de la arteria pedía dorsal.

• Aumentar la presión del manguito al menos 20 mm Hg por

encima de la presión arterial sistólica en brazo. •Calculo del índice Tobillo/Brazo Se obtiene con la división de los valores de presión sistólica obtenidos en las EEII, entre el valor mayor de presión sistólica obtenido en las EESS. Índice maléolo/brazo: Presión sistólica maleolar o pedía _____________________________ Presión sistólica radial

ITB O DE YAO El índice tobillo/brazo (índice Doppler o de Yao) se clasifica en función del estado de la enfermedad del siguiente modo: · Grado O: Índices de 1 a 0,9 (Normal) · Grado I: Índices de 0,9 a 0,7 (Claudicación intermitente) · Grado II: Índices de 0,7 a 0,5 (Claudicación intermitente) · Grado III : Índices de 0,5 a 0,3 · Grado IV : Índices < 0,3 (Dolor en reposo)

CONTRAINDICACIONES  Flebitis

 linfangitis  trombosis venosa superficial y profunda.  Heridas abiertas en colocación del transductor.  inmovilizaciones rígidas de las extremidades.

BIBLIOGRAFIA • •

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Rumack,Wilson.Diagnóstico por Ecografía Joseph Polak .Ecografía Doppler cuello y extremidades. Paul L. Allan. Ecografía Doppler clínica. William J. Zwiebel. Ultrasonografia Vascular Carol A. Krebs .Doppler Color. Journal Ultrasound Doppler in Medicine Sauders.Clinical Sonography

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Ridway.Introduction to Vascular Scanning Wolf Heidegger.Atlas de Anatomia Humana Laszlo J. Molnar. Ultrasonografia Vascular de Miembros inferiores. Kenneth J.W.Taylor. Aplicaciones clínicas de la ecografía doppler. www.diagnostico.com.ar www.uroatlas.net www.medspain.org

LAGO TITICACA BOLIVIA