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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD D E ODONTOLOGIA AREA DEODONTOLOGÍA RESTAURATIVA DISCIPLINA DE PRÓTESIS TOTAL ELABORADO POR: Dra. NANCY CERVANTES Julio 20018 ADAPTACIÓN DEL RODETE SUPERIOR E INFERIOR, PARA EL REGISTRO DE RELACIONES INTERMAXILARES EN EL PACIENTE EDÉNTULO INTRODUCCIÓN Inicialmente realizaremos una recapitulación acerca de los conocimientos adquiridos en el laboratorio. Escribir en los espacios en blanco las dimensiones estándares de los rodetes de cera.

En este documento describiremos conocimientos básicos para el registro de las relaciones maxilomandibulares, por medio de la adaptación clínica de las bases de registro y rodetes. La adaptación de los rodetes, es la etapa clínica de la rehabilitación, para un paciente edéntulo total en la cual la información acerca de las relaciones maxilomandibulares es transferida al articulador, para poder trabajar la selección, la articulación y la oclusión de los dientes artificiales. Estudiaremos planos guías, líneas guías, parámetros estéticos, marcaremos referencias intraorales y extraorales, importantes en la rehabilitación con una prótesis total.

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Los objetivos de construir bases de registro y rodetes de cera para adaptarlos clínicamente en el paciente edéntulo son los siguientes. 1. Determinar la dirección del plano de orientación oclusal y de las relaciones maxilomandibulares VERTICALES Y HORIZONTALES (ver documento). 2. Realizar registros intermaxilares de diagnóstico o definitivos y valorar el espacio disponible, para la prótesis. 3. Establecer la forma del contorno del arco, ya que se relaciona con la actividad de los músculos, que forman el vestíbulo, ubicando el rodete en la zona neutra. 4. Ubicar los modelos en el articulador. 5. Facilitar la selección del tamaño de los dientes artificiales. 6. Colocar estética y funcionalmente los dientes artificiales. 7. Realizar la prueba en cera. Factores a considerar en la estética y función dentaria con respecto a los rodetes de cera. Factores Biológicos y fisiológicos: La zona neutra: Zona libre de elementos neuromusculares donde deberán colocarse los rodetes y posteriormente los dientes artificiales. Es la zona donde se encuentran los dientes naturales en una posición de balance, entre las fuerzas musculares de los labios, mejillas y lengua. Donde idealmente colocaremos nuestro rodete de cera.

Factores Biomecánicos: Tener en cuenta las palancas que se dan en los diferentes movimientos de la mandíbula por ejemplo cuando la mandíbula hace una protrusión se da el fenómeno de Crhistensen, para contrarrestarla por medio de la curva de compensación. En la oclusión los puntos prematuros que se puedan generar.

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Factores Psicológicos: Es necesario indagar qué es lo que demanda el paciente, a través de los rodetes de cera podemos mostrar al paciente un esbozo de lo que será a futuro la prótesis total, desde este paso pedir a nuestro paciente su opinión acerca de cómo se siente y como se ve, explicarle con detenimiento lo que estamos haciendo, tomar en cuenta su opinión para la selección del color de los dientes. RECORTE Y ADAPTACION DEL RODETE SUPERIOR Planos de orientación, punto de partida que sostiene los rodetes de cera. En los pacientes edéntulos, al no existir piezas dentales deberemos de partir de planos que nos guíen en la rehabilitación, como puntos de referencia anatómicos para el recorte de los rodetes de cera en el paciente, estos planos son los siguientes. La línea interpupilar o bipupilar es una línea horizontal que atraviesa en medio de las pupilas de nuestro paciente en una vista frontal, la línea o plano de Camper el plano que atraviesa del borde inferior del ala de la nariz a la parte media del tragus de la oreja, paralelo al plano de oclusión, en una vista sagital del paciente. El plano oclusal en Prostodoncia total se acepta como tal, al plano donde se apoyan las cúspides de los dientes artificiales superiores. El plano oclusal será la parte oclusal del rodete de cera.

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Parámetros a seguir en el recorte y adaptación del rodete de cera superior. La adaptación del rodete deberá ser guiada por los siguientes parámetros estéticos y funcionales. 1. Contorno: Que el rodete de cera tenga la forma del reborde desdentado, (Verificar la clasificación de la forma de los rebordes desdentados en documento de Ficha clínica de prótesis total.) Revisarlo desde el momento que realizamos el rodete o nos lo entrega el laboratorio. 2. Línea media: La línea media facial del paciente será trasladada al rodete superior. Parámetro importante para realizar el registro de arco ya que la línea media marcada en el rodete superior deberá coincidir con la línea media del tridente del articulador (Whip Mix). Importante para el montaje de los dientes ya que la línea media es una guía en la articulación de los dientes centrales superiores (Leer documento montaje de piezas artificiales). 3. Línea blanca: Es la cantidad de rodete que posteriormente serán los bordes incisales, de los dientes superiores, que se observa cuando el paciente se encuentra con los labios en reposo con la boca semiabierta, se verifica que del borde inferior del labio superior se observe únicamente de 2 a 3 mm. Del rodete de cera.

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4. Línea de la sonrisa: La línea de la sonrisa o despliegue gingival, determina el largo mínimo cervicoincisal que deben tener la piezas dentales en la prótesis, la registramos cuando el paciente sonríe realizamos una marca en los rodetes de cera hasta donde despliegue el labio superior del paciente, la cual nos va a determinar el largo de las piezas artificiales, para que así cuando el paciente sonría no muestre las bases de acrílico, ya que esto es antiestético.

5. Curva de la sonrisa. Línea hipotética (virtual) que corre por los bordes incisales de los rodetes de cera que posteriormente será reemplazado por las piezas dentales artificiales. Debe estar paralela al borde interno del labio inferior. Esto determina una sonrisa armónica.

6. Triángulos negros o corredores bucales. Espacio que aparece entre la cara vestibular de los rodetes a nivel de molares y premolares y mucosa yugal. El vértice estará dado por la comisura. Los triángulos negros deben ser iguales en ambos lados de la boca. Cuando se invaden por la cera durante el proceso de adaptación del rodete se observa una sonrisa antiestética. Son esenciales para crear una sonrisa natural.

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7. Angulo naso-labial: El ángulo naso-labial descrito por Arnett y Bergman está formado por la intersección del labio superior anterior y la columnela en subnasal, es decir, por el plano Cm-Sn (Columnela- Subnasal) y el plano Sn-Ls (Subnasal-labio). Un ángulo naso-labial normal presenta un rango entre 85° y 105°. En las mujeres se aceptan ángulos ligeramente más abiertos que en los hombres. Con el rodete superior observar al paciente en un plano sagital, para observar este ángulo que se conforme estéticamente, esto indica el reposicionamiento correcto de los músculos orbiculares

Pasos para la adaptación del rodete superior: 1. Recorte de la base de registro: Es el primer paso para la adaptación del rodete superior en la boca del paciente, tener cuidado de verificar que los bordes de la base estén en contacto con el surco mucobucal, si los faldones de la base de registro están cortos, en el paciente y en el modelo llegan al fondo del surco, verificar el modelo final y rectificarlo. Luego verificar que la base ajuste en el paciente, liberando frenillos con un fresón en forma de fisura y el motor dental, tener el cuidado de no introducir dentro de la boca del paciente la base de registro con virutas de acrílico después de recortada, ya que puede provocar tos e incomodidad al paciente, lavar la base cada vez que la recortamos y la probamos en la boca del paciente. Considerar que cuando existen demasiado socavado del reborde alveolar superior la base quedara floja en boca, debido a que cuando se construye la base de registro, se obturan con cera de utilidad dichos socavados(Leer documento sobre elaboración de bases de registro) en el modelo final, por lo que usaremos polvos adhesivos de la siguiente forma, con la base de registro y el rodete iremos al dispensario ( No es necesario llenar un vale) a pedir polvos adhesivos, a los cuales se les aplicara agua para formar un Página 6

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gel, luego colocarla dentro de la boca del paciente. Cuando en el reborde anterosuperior existan socavados exagerados (ver figura 10) la base se observara antiestética en el paciente, ya que protruirá exageradamente el labio, por lo que adelgazaremos recortando la base en la parte bucal en el área de canino a canino y si es muy exagerado el socavado podemos realizar una ventana en el acrílico(ver figura 11) eliminando el acrílico de la región de caninos (esto no afectara el procesado de la prótesis total) el objetivo de esto es observar como cae el labio superior de forma natural y que se vea estético, observaremos también que se forme el filtrum del labio superior en el paciente.

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En algunas ocasiones la perdida de hueso en la tabla bucal del maxilar superior es cuantiosa por lo que al rodete superior no soporta el labio adecuadamente (A) y el perfil del paciente se ve colapsado (B), para corregir esto es necesario agregarle por la parte bucal una o dos láminas de cera al rodete superior en la región de canino a canino (C y D), en seguida revisar el perfil del paciente y verificar que el rodete le de soporte al labio superior adecuadamente, formándose estéticamente el ángulo nasolabial (E) ver figura 12.

2. Recorte y adaptación del rodete en el paciente: El rodete inicialmente tiene las dimensiones estándares (leer documento de elaboración de rodetes de cera) por lo que en cada paciente hay que recortarlo y adaptarlo a las dimensiones necesarias del caso, recortaremos hasta dejar una longitud donde la línea blanca se pueda observar donde el paciente con la boca semiabierta se pueda ver de 2 a 3 milímetros del rodete (Ver figura 6) que el rodete no se vea demasiado largo, ya que se verá antiestético, ni demasiado corto que no le de soporte al labio y este se vea enrollado. Verificar que se vean los triángulos negros (ver figura 9) que los corredores bucales no estén invadidos, si estos no se observaran, eliminar en la parte Página 8

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posterior del rodete la cera de parte bucal con la espátula ancha. Verificar que el rodete superior cumpla con todos los parámetros estéticos y de función que describimos anteriormente. Durante todo este proceso de recorte y adaptación del rodete superior observar al paciente de frente y de perfil, para verificar la adaptación del rodete y que este se vea estético ya que este es el prospecto de la prótesis total, el estudiante debe de imaginar que toda la cara bucal del rodete posteriormente será la cara bucal de las piezas dentales artificiales a futuro.

3. Verificar los planos de orientación: Después de recortado, adaptado y que el rodete llene todos los parámetros que buscamos, verificar los planos de orientación con el plano de fox, el rodete y la base de registro colocados dentro de la boca del paciente, verificar con el plano de fox para observar, si este está paralelo al plano de Camper (ver fig. 13)

Plano de Fox

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4. Transferir las líneas guía al rodete: La línea media facial del paciente se transfiere del paciente al rodete con un hilo dental que usaremos como auxiliar y la espátula numero 7 (Ay B) luego marcaremos la línea de caninos, esta es una línea imaginaria que inicia en el ángulo interno del ojo y pasa por el ala externa de la nariz hasta marcarla en el rodete, esta línea coincide con la cúspide del canino superior. Para marcar la línea de la sonrisa, pedir al paciente que sonría y marcar donde se pliega el labio, realizar una marca con una espátula No. 7. Las líneas guías son de suma importancia para la selección de piezas y la articulación de las mismas (ver documento selección de piezas y montaje de piezas).Ver fig. 14)

5. Registro con el arco facial y el rodete: El rodete recortado y adaptado al paciente, con las líneas guías marcadas, se realizan en la cera del rodete muescas a nivel de segunda premolar y primera molar de ambos lados, en la horquilla se colocara una lámina de cera para facilitar la fijación de la base con el rodete de cera, fijar el rodete de cera en la horquilla del arco facial para el articulador Whip Mix. Para el articulador Bio Art procederemo a fijar el rodete y adaptarlo a la horquilla por medio de silicona Putty. Teniendo cuidado de fijarlo en la parte más posterior de dicha horquilla (ver figura 15), el rodete deberá estar fijo en la horquilla fuera de la boca del paciente, llevar el rodete fijo con la horquilla dentro de la boca del paciente y tomar el registro del arco para trasferir la posición del maxilar superior en el paciente hacia el articulador.

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RECOTE Y ADAPTACION DEL RODETE INFERIOR: Determinación de la dimensión vertical en el paciente edéntulo: Antes de recortar y adaptar el rodete inferior, determinaremos la altura del tercio inferior de nuestro paciente (Dimensión Vertical). Para este fin existen muchos métodos como mocionaremos algunos Willis, Knebelman, Sorenson, Carrera, McGee y muchos más. En la facultad de odontología de la Universidad de San Carlos de Guatemala utilizaremos el método de McGee conjuntamente con pruebas de deglución y la prueba fonética fonética de Myer Silverman. En el método de McGee se utilizan como referencias tres medidas, que se calculan con una regla flexible, que serán medidas en milímetros. Estas medidas son las siguientes: De la glabela (punto más prominente entre las cejas) al subnasión (ángulo formado por el séptun nasal y la superficie del labio superior) luego Mediremos de línea bipupilar a stomion (unión de los labios) y por ultimo medir de comisura a comisura ver figura 16, estas tres medidas se anotan para luego calcular un promedio y el resultado de la suma esta medida es la dimensión vertical en reposo(Leer documento de relaciones maxilomandibulares) a la cual luego le restamos 3 milímetros del espacio libre para obtener la dimensión vertical de oclusión (ilustración figura del documento relaciones maxilomandibulares). Esta medida calculada con el Método de McGee es una guía, que complementamos con pruebas como de la deglución y con la prueba de fonética de Myer Silverman que describiremos posteriormente folleto.

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Parámetros a seguir en el recorte de adaptación de los rodetes de cara inferior. De igual forma que el rodete superior, en el rodete inferior existen parámetros generales que debemos seguir para la adaptación de la base de registro y el recorte del rodete inferior. 1.- Contorno. Que el contorno del rodete siga la forma del reborde desdentado, verificarlo en el modelo final y en boca del paciente. Revisar este cuando construimos la base de registro y el rodete o cuando nos envía este el laboratorio.

2.- Línea media. Que la línea en los rodetes coincida con la línea media facial del paciente, la línea tomada anteriormente en el rodete superior se extiende hasta el inferior.

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3.-Ecuador de la lengua. Que el rodete inferior al recortarlo no sobre pase el ecuador de la lengua.

4.-Nivel del labio inferior. El rodete inferior deberá recortarse 2 milímetros por debajo de este o a nivel del labio inferior.

5.- Nivel de la papila retromolar. En la parte posterior o distal del rodete inferior deberá de recortarse a dos tercios de recorrido de la papila retromolar.

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6.- Las comisuras. Las comisuras de paciente, se marcan en el rodete inferior ya que a ese nivel se articulan las primeras premolares de ambos lados. Y el rodete no deberá sobre pasar las comisuras labiales.

Pasos para la adaptación del rodete inferior: 1. Recorte adaptación de la base de registro: Es el primer paso para la adaptación clínica del rodete inferior, en la boca del paciente, de igual forma que el rodete superior, verificar que la base no tenga espículas de acrílico que puedan lastimar la paciente y revisar que la base ajuste adecuadamente que no quede corta o que no quede demasiado sobre extendida, si eso sucede se deberá de revisar el modelo final. Luego liberar frenillos, para que la base ajuste de mejor forma. Cuando exista la necesidad de utilizar polvos adhesivos aplicarlos. 2. Recorte del rodete de cera: Procedemos al recorte del rodete, verificando la dimensión vertical que calculamos previamente con el método de McGee, mientras recortamos el rodete inferior con la espátula ancha calentada en el mechero tenemos que ir verificando los parámetros estéticos que anteriormente citamos como: Que el rodete inferior al recortarlo no sobre pase el ecuador de la lengua, ver figura 19. El rodete inferior deberá recortarse a nivel de labio inferior de este o 2 milímetros por debajo de este ver figura 20, en la parte posterior o distal del rodete inferior deberá de recortarse a dos tercios de recorrido de la papila retromolar ver figura21. 3.Realizar pruebas de deglución y de fonética: Con los dos rodetes ajustados en la boca del paciente pedirle que trague y preguntarle si se siente cómodo ya que si experimenta dificultad al tragar la dimensión vertical estará aumentada, luego pedirle que repita palabras con la letra S por ejemplo contar del número sesenta al sesenta y nueve y durante está hablando palabras con sonido sibilantes como ¨Misssissippi¨ verificaremos que exista espacio de a 3 milímetros de espacio interincisal ente los rodetes, esta prueba es basada en estudios de Myer Silverman quien en 1953 estudio dicho espacio producido en la función fisiológica del habla. Ver figura 23.Ejercicio: Pronuncie palabras con la letra S y verifique la separación de los bordes incisales de sus dientes anteriores superiores e inferiores.

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4. Marcar las comisuras del paciente en el rodete inferior. Las comisuras se marcan en el rodete inferior, ya que a ese nivel se articularan las primeras premolares que servirán de guía en el montaje de los dientes artificiales, ver figura 22. 5. Obsevar el paciente de perfil y de frente. Observaremos al paciente de perfil verificando que el soporte de los labios sea adecuado y de frente para verificar que se vea estéticamente aceptable. Cuando el operador considera que con ambos rodetes de cera la dimensión vertical esta restablecida. Pediremos al paciente que realice movimientos continuos de apertura y cierre y movimientos laterales con los rodetes puestos, para observar la relación intermaxilar que más repita en una oclusión de máxima intercuspidisación u oclusión habitual y relación céntrica la cual registraremos, se marca la línea media y las líneas de caninos (Líneas guías) , luego extendiéndolas del rodete superior al inferior para que nos sirvan de referencias en la relación que queremos fijar y dentro de la boca del paciente fijamos los rodetes con pasta zinquenólica, mercaptano, silicona o grapas, proteger los tejidos alrededor de la boca del paciente aplicándole vaselina para que la pasta zinquenolica no se le adhiera en la piel alrededor de la boca (ver fig. 25). Luego de fraguada la pasta zinquenólica, vulcanizado el mercaptano o polimerizada la silicona y fijos los dos rodetes dentro de la boca habiendo realizado el reistro de mordida, procedemos a sacarlos los rodetes, juntos para montar el modelo final inferior y proceder a seleccionar los dientes artificiales.

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Fig. 25 CONCLUSION Podemos concluir que los conceptos aquí expuestos son conceptos y principios generales, y que cada paciente tiene características propias, por lo que cada caso será tratado de diferente forma tomando en cuenta estos principios. Se le recomienda al estudiante que para trabajar en la clínica en la adaptación de los rodetes de su paciente cuente con todos los materiales e instrumental necesario y sobre todo con los conocimientos básicos brindados en este documento y en documentos anteriores y en clase.

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BIBLIOGRAFIA Arnett GW, Bergman RT, Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part II. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. Boucher Carl, Prostodoncia total, Editorial Interamericana, McGraw-Hill México, 1994. Cerezo Jorge Arnoldo, Manual Clínico de Prótesis total, Agosto 1938. Clínicas odontológicas de Norteamérica Volumen 1/1996 Prótesis Completas. Clínicas odontológicas de Norteamérica Volumen 1/1997 Prótesis Completas. Gerring, Alfredo H., Kudert, Martin, Atlas de prótesis Total y Sobre dentaduras, Ediciones Científicas y Técnicas, S. A., Masson y Salvat, Barcelona, España, 1993. Kawabe, S. "Dentaduras totales", 1 ed. 1993 ED, Actualidades medicoodontológicas latinoamericana, México. Sheldon Winkler, Prostodoncia Total, Editorial Limusa S.A., México, 1999. Osawa. J, "Prostodoncia total" % ed. UNAM, México, 1995. Okeson Jeffrey P. Oclusión y afecciones temporomandibulares: Tercera Edición, Editorial Mosby, Saint Louis, 1996. Winkler. S., "Prostodoncia total", 2 ed. 2001, ED, Limusa, México.

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